Farmacologia 10 antidepressivos - med resumos (dez-2011)

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  • Eu sofria muito com problemas emocionais, mais preferi os tratamentos alternativos que funcionaram mais do que os metódos tradicionais, um treinamento online que me ajudou bastante o foi o da Meditação Emocional, vou deixar o link aqui, me ajudou muito: http://supercursos.besaba.com/meditacao-emocional
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Farmacologia 10 antidepressivos - med resumos (dez-2011)

  1. 1. Arlindo Ugulino Netto – FARMACOLOGIA – MEDICINA P3 – 2008.2MED RESUMOS 2012NETTO, Arlindo Ugulino.FARMACOLOGIA ANTIDEPRESSIVOS (Professora Edilene Bega) Todo ser humano apresenta periodicamente depress€o do humor; entretantodentro de uma resposta normal do c•rebro. A depressão (tamb•m chamada detranstorno depressivo maior) • um problema m•dico-psiqui‚trico caracterizado pordiversos sinais e sintomas, dentre os quais dois s€o essenciais (duranto, pelo menos,duas semanas): humor persistentemente rebaixado, apresentando-se como tristeza,angƒstia ou sensa„€o de vazio; ou redução na capacidade de sentir satisfação ouvivenciar prazer. A depress€o caracteriza-se por continua altera„€o no humor e falta deinteresse em atividades prazerosas. Diferencia-se do comportamento de "tristeza" oumelancolia por uma condi„€o duradoura, de origem neurol…gica e com sintomasespec†ficos. Dentre os sintomas, destacamos os que seguem:  Emocionas: afli„‡es, apatia, pessimismo, baixa autoestima, indecis€o e perda da motiva„€o.  Biol…gicos: perda da libido, perda do sono, perda do apetite, retardo do pensamento e da a„€o.  Sintomas da depress€o nas crian„as: tristeza persistente; incapacidade de se divertir com suas atividades favoritas; irritabilidade acentuada; queixas freqˆentes dores de cabe„a e c…licas abdominais; mau desempenho escolar; des‰nimo.IMPACTO EPIDEMIOL•GICO  Depress€o afeta 1 em cada 5 pessoas.  Š a segunda maior causa de “anos vividos com incapacita„€o” entre todas as doen„as.  Aumenta a taxa de mortalidade de enfermidades como diabetes, c‰ncer, AVC, fratura do f•mur e doen„as card†acas.  Cerca de 15% dos afetados cometem suic†dio.CLASSIFICA‚ƒO A depress€o pode estar presente, basicamente, em dois quadros psiqui‚tricos distintos: na depress€o maior eno transtorno bipolar, cujo tratamento • diferenciado. Por esta raz€o, a depress€o pode ser classificada de duas formas:  Depressão unipolar ou reativa: flutua„€o do humor que ocorre em “uma ƒnica dire„€o”, manifestando apenas um tipo de sintomas: baixa autoestima, retra„€o do humor, etc. Este quadro depressivo n€o deve ser intercalado por quadros man†acos (que, ao contr‚rio, exalta„€o do humor).  Depressão bipolar ou endógena: • a depress€o que se alterna com momentos man†acos, caracterizados por extrema auto-estima e exuber‰ncia excessiva.FISIOPATOLOGIA As primeiras hip…teses biol…gicas da fisiopatologia dos Transtornos Afetivos nasceram juntamente com o estudodos poss†veis mecanismos de a„€o dos antidepressivos. As primeiras hip…teses biol…gicas foram da defici•ncia de catecolaminas, logo seguida pela hip…teses dadefici•ncia de indolaminas. Esta hip…tese postulava, em s†ntese, que a depress€o seria o resultado de um d•ficit centralde noradrenalina, e que a mania poderia dever-se a um excesso cerebral desse neurotransmissor. Acreditava-se que a depress€o estaria relacionada ao hipofuncionamento bioqu†mico da atividade deneurotransmissores, notadamente da serotonina, noradrenalina e dopamina (Teoria das Monoaminas Cerebrais). E defato, a hip…tese de hipofuncionamento dos sistemas de neurotransmissores passou a ser muito questionada depois quealguns produtos, incluindo os antidepressivos, agiam melhorando a depress€o, concomitante ao aumento dessesneurotransmissores que produziam. Entretanto, estas hip…teses n€o explicavam a falta de efic‚cia imediata dos tratamentos antidepressivos, apesardos r‚pidos efeitos dos antidepressivos no aumento das concentra„‡es sin‚pticas de serotonina e de noradrenalina. Atualmente, a ideia de que o aumento da disponibilidade de neurotransmissores melhora o quadro depressivo •aceita, que • o que fazem os antidepressivos. Entretanto, cada vez mais, parece tamb•m verdadeira a ideia de que adepress€o n€o pode ser atribu†da exclusivamente ao hipofuncionamento desses neurotransmissores ou Ž diminui„€o deseus n†veis no c•rebro. Pode tratar-se de uma fisiopatologia multifatorial. 1
  2. 2. Arlindo Ugulino Netto – FARMACOLOGIA – MEDICINA P3 – 2008.2CLASSIFICA‚ƒO DOS A NTIDEPRESSIVOS Baseado na teoria de monoaminas, pressupõe-se que as drogas de escolha para um tratamento que minimizeesses efeitos depressivos são drogas que favoreçam a elevação das taxas da noradrenalina e da serotonina (5-hidroxitriptamina ou 5-HT). Como agentes antidepressivos, temos:  Antidepressivos Tricíclicos (ADT): foram os protótipos dos medicamentos antidepressivos unipolares. Tem como mecanismo de ação a inibição da recaptação neuronal dos neurotransmissores noradrenalina e serotonina. Ex: Imipramina (Tofranil®, Imipra®, Clomipran®); Clomipramina (Anafranil®, Clo®); Amitriptilina (Amytril®, Limbitrol®, Trisomatol®); Nortriptilina (Pamelor®).  Inibidores Seletivos da Recaptação da Serotonina (ISRS): representam uma classe de fármacos utilizada no tratamento da síndromes depressivas, ansiedade e alguns tipos de transtorno de personalidade. Eles bloqueiam a recaptação de aminas pelas terminações nervosas através de sua competição pelo sítio de ligação das proteínas transportadoras, priorizando e potencializando a transmissão realizada pela 5-HT (a recaptação de NA não é insenta na administração destes inibidores). Ex: Citalopram (Alcytam®, Cipramil®, Citta®); Fluoxetina (Prozac®, Daforin®, Depress®); Paroxetina (Aropax®, Arotin®, Parox®, Ponderar); Sertralina (Assert®, Dieloftr, Zoloft®).  Inibidores da Monoamina Oxidase (iMAO): atuam bloqueando a ação da enzima monoamina oxidase, sendo, desta forma, utilizados no tratamento da depressão. Os iMAOs causam uma inibição que é irreversível e não- seletiva, pelo que bloqueiam a ação dos dois subtipos da enzima (MAO-A: responsável por degradar 5-HT e NA; MAO-B: degrada, preferencialmente, a dopamina). Esta característica confere-lhes uma longa duração de ação, mas está também relacionada com os seus efeitos adversos, uma vez que a inibição não-seletiva (e irreversível) leva à acumulação e consequente toxicidade de vários dos subtratos da MAO, sobretudo a serotonina. Ex: Selegilina (Deprilan®, Jumexil®, Niar®); Moclobemida (Aurorix®); Tranilcipromida (Parnate®).  Antidepressivos Atípicos: são mais novos e não apresentam um mecanismo de ação bem elucidado. Ex: Bupropiona (Zyban®, Zetron®, Wellbutrin®); Maprotilina (Ludiomil®); Venlafaxina (Efexor®, Novidat®); Mirtazapina (Remeron®).ANTIDEPRESSVISO TRICÍCLIOS Os antidepressivos tricíclicos (ADT) são uma classe de fármacos usados notratamento sintomático da depressão e outros síndromes depressivos. São assimdenominados devido a presença de três anéis aromáticos em sua estrutura. Eles bloqueiam os transportadores membranares dos neurônios pré-sinapticos querecolhem monoaminas neurotransmissoras do exterior e, portanto, maximizam a duraçãoda sua ação nos neurônios pós-sinápticos, ao permitir que atuem na biofase durante maistempo. A maioria dos tricíclicos bloqueia os transportadores de noradrenalina, dopamina eserotonina. Os ADT são usados no tratamento da depressão crônica ou profunda, e das fasesdepressivas na doença bipolar. Também usados no tratamento de dor neuropática (dor pordisfunção nos neurônios das vias da dor) que não responde a opióides.Representantes. Os principais representantes são:  Imipramina: protótipo dos ADT, apresentando efeito sedativo moderado. É indicada nos quadros depressivos, síndrome do pânico, transtorno obsessivo-compulsivo e pode ser usada em alguns casos de hiperatividade e déficit de atenção. O efeito é notado após duas a oito semanas.  Clomipramina: é um antidepressivo tricíclico, sedativo moderado, podendo ser utilizado para distúrbio obsessivo-compulsivo e como auxiliar na dor crônica. É muito utilizado, atualmente, no tratamento do transtorno do pânico.  Amitriptilina: antidepressivo tricíclico com forte efeito sedativo e antienxaqueca. Pode ser utilizado no tratamento da depressão, dor crônica, enxaqueca e da neuropatia diabética dolorosa.  Nortriptilina: antidepressivo tricíclico de efeito sedativo suave, podendo ser utilizado tanto na depressão quanto na profilaxia da enxaqueca. É importante frisar que este fármaco apresenta menos ação colinérgica e, portanto, é mais indicado para os idosos.Efeitos-Adversos.  Disfunção sexual;  Sedação;  Efeitos anticolinérgicos (constipação, boca seca, retenção urinária);  Mania (ilusões de grandiosidade e otimismo irrealista devido a uma excessiva elevação dos neurotransmissores), principalmente quando utilizados para tratar depressão bipolar; 2
  3. 3. Arlindo Ugulino Netto – FARMACOLOGIA – MEDICINA P3 – 2008.2  Possibilidade de suic†dio no in†cio da terapia (desespero devido Ž continua„€o dos sintomas);  Depend•ncia e s†ndrome de priva„€o.  Super-dosagem: arritmias ventriculares (devido ao excesso de catecolaminas que podem desencadear um t•nus simp‚tico) e alto risco com depressores do SNC.INIBIDORES SELETIVOS DA RECAPTAÇÃO DA SEROTONINA (ISRS) Ao inv•s de atuar como os ADT, bloqueando toda a recepta„€o de neurotransmissores em n†vel sin‚ptico, osISRS atuam bloqueando especificamente a prote†na receptadora de serotonina (5-HT). Por esta raz€o, eles s€o menosperigosos que os tric†clicos e n€o causam efeitos secund‚rios auton•micos, mas s€o possivelmente menos eficazes emcasos de depress€o profunda.Representantes. Os principais representantes desta classe s€o:  Fluoxetina: antidepressivo de terceira gera„€o, inibidor seletivo da recapta„€o da serotonina, ƒtil no tratamento da depress€o associada a distƒrbios compulsivos, hiperfagia (compuls€o alimentar) e da bulimia nervosa. Muitos endocrinologistas utilizam esta droga para aproveitar-se de seu efeito anorex†geno. Š classicamente conhecida pelo seu nome comercial Prozac•, tamb•m conhecido como “p†lula da felicidade”.  Paroxetina: inibidor da recepta„€o da serotonina que tamb•m apresenta vida m•dia longa, e que tamb•m pode cursar com intera„‡es medicamentosas. Š ƒtil na depress€o, no distƒrbio obsessivo-compulsivo, fobias e no transtorno do p‰nico. A Paroxetina pode ser associada com o Alprazolam em casos de depress€o com idea„€o suicida.  Sertralina: inibidor da recepta„€o da serotonina ƒtil no tratamento da depress€o, distƒrbio obsessivo compulsivo e p‰nico. Š considerado o iMAO mais seguro, podendo ser utilizado para idosos e pacientes cardiopatas, por apresentar menos intera„‡es medicamentosas e por possuir vida m•dia curta.  Citalopram: inibidor da recepta„€o da serotonina mais moderno, inclusive, que a Sertralina. O Escitalopram (Lexapro• 10mg) • um derivado do Citalopram de efic‚cia ainda melhor.Efeitos adversos.  N‚useas;  Diarreia;  Anorgasmia;  Perda de apetite;  Agita„€o;  Ins•nia;  Aumento no tempo de sangramento do paciente  Aumento na secre„€o de prolactina  Depend•ncia e s†ndrome de priva„€o.  Super-dosagem: baixo risco. Pode ocorrer síndrome serotoninérgica (excesso de serotonina na fenda sin‚ptica) quando em associa„€o com inibidores da MAO. A tr†ade cl‚ssica das manifesta„‡es cl†nicas inclui altera„‡es do estado mental, motor e auton•mico. 1OBS : Efeito adaptativo ao ISRS:  Tratamento inicial: autorreceptores inibit…rios 5-HT1A expostos a altas concentra„‡es de 5-HT; Diminui„€o do disparo neuronal e na libera„€o de 5-HT.  Tratamento prolongado: dessensibiliza„€o dos autorreceptores inibit…rios 5-HT1A; aumento de libera„€o de 5-HT.INIBIDORES DA MONOAMINO-OXIDASE Os f‚rmacos inibidores da MAO inibem a enzima monoamina oxidase (MAO), respons‚vel por metabolizarmonoaminas como a noradrenalina, dopamina e serotonina, aumentando assim a concentra„€o sin‚ptica destas econdicionando maior excita„€o dos neur•nios que possuem receptores para estes mediadores. Existe dois subtiposespec†ficos de MAO:  MAO-A: possui como substrato essencial a noradrenalina (NA) e serotonina (5-HT). Seu bloqueio • desejado para o tratamento espec†fico da depress€o.  MAO-B: possui como substrato essencial a dopamina. Seu bloqueio • desejado para o tratamento espec†fico da Doen„a de Parkinson. Os IMAO nunca s€o a droga de primeira escolha para o tratamento da depress€o, sendo aconselh‚vel o seu usoem ƒltima inst‰ncia, uma vez que apresentam efeitos t…xicos e adversos bastante eminentes. Os iMAOs causam umainibi„€o que • irrevers†vel e n€o-seletiva, pelo que bloqueiam a a„€o dos dois subtipos da enzima (MAO-A e MAO-B).Esta caracter†stica confere-lhes uma longa dura„€o de a„€o, mas est‚ tamb•m relacionada com os seus efeitos 3
  4. 4. Arlindo Ugulino Netto – FARMACOLOGIA – MEDICINA P3 – 2008.2adversos, uma vez que a inibi„€o n€o-seletiva (e irrevers†vel), levando ao acƒmulo e consequente toxicidade de v‚riosdos subtratos da MAO, sobretudo a serotonina. Por este motivo, • muitas vezes necess‚ria a institui„€o de uma dietaalimentar espec†fica para reduzir o consumo de substratos da enzima, para evitar, por exemplo, a chamada reação doQueijo, caracterizada por sinais e sintomas simp‚ticos (como hipertens€o arterial) depois da ingest€o de derivados datirosina.Representantes.  Fenelzina, Iproniazida,Tranilcipromina: s€o bloqueadores tanto da MAO-A como da MAO-B, ligando-se a estas enzimas de maneira irrevers†vel. Est€o em desuso por apresentar efeitos colaterais mais intensos.  Clorgilina: inibidor irrevers†vel da MAO-A utilizado para o tratamento da depress€o, uma vez que MAO-A tem como substrato a NA e 5-HT.  Moclobemida: inibidor revers†vel da MAO-A. Š um antidepressivo muito seguro, mas pouco efetivo.  Seleginina: inibidor irrevers†vel da MAO-B, sendo assim, um antidepressivo que tamb•m pode ser utilizado para o tratamento da doen„a de Parkinson (uma vez que esta doen„a est‚ relacionada com a deple„€o da dopamina na via nigro-estriatal).Efeitos colaterais. Aumentam consideravelmente os n†veis de 5-HT e NA, cujo efeito central gera euforia e excita„€o, e como efeitoperif•rico, uma exacerba„€o da a„€o do SN simp‚tico. De um modo geral, seus principais efeitos colaterais s€o:  Aumento do peso corporal  Estimula„€o do SNC  Inquieta„€o, ins•nia  Convuls‡es com superdosagem  Resposta hipertensiva grave a alimentos contendo tiramina (“rea„€o do queijo”), como o queijo, a soja, ervilhas, etc., que promovem o aumento de precursores de adrenalina em n†vel do SN.ANTIDEPRESSIVOS ATÍPICOS Š um grupo representado por f‚rmacos que n€o se enquadram nas propriedades dos ADT, dos iMAO ou dosISRS. Na realidade, eles n€o t•m nenhum mecanismo de a„€o comum (alguns s€o bloqueadores fracos da capta„€o demonoamina). De um modo geral, apresentam resposta terap•utica demorada como ADT e IMAO, mas com a„€o curta.Apresentam efeitos colaterais indesej‚veis e toxicidade aguda vari‚veis, por•m mais fracas que dos ADT. Os principais representantes a serem citados s€o:  Mianserina: promove o bloqueio dos receptores 2, 5-HT2 e H1, embora n€o tenha nenhum efeito sobre a capta„€o de monoamina. Seus principais efeitos adversos s€o seda„€o, convuls‡es, rea„‡es de hipersensibilidade; n€o apresenta efeitos da atropina ou cardiovasculares.  Bupropiona: • um antidepressivo inibidor da recapta„€o de dopamina que pode ser utilizado como adjuvante no tratamento do tabagismo, sendo mais seguro em superdosagens. Seus principais efeitos adversos s€o vertigem, ansiedade e convuls‡es. Š utilizado principalmente quando o indiv†duo n€o responde bem ao uso de ISRS, uma vez que seu mecanismo de a„€o est‚ relacionado com um receptor diferente. Tem uma vantagem por n€o interferir na libido do paciente, evitando disfun„‡es sexuais. Em contrapartida, est‚ mais associada com aumento dos riscos de crises convulsivas.  Venlafaxina: • um inibidor fraco da capta„€o de 5-HT. Promove n‚usea, ansiedade e disfun„€o sexual (semelhante ISRS), al•m de hipertens€o arterial (ocorre aumento da press€o arterial com o aumento da dosagem deste medicamento). Š considerado um potente antidepressivo, podendo ser utilizado em depress€o refrat‚ria, isto •, que n€o responde Žs outras medica„‡es.  Mirtazapina: • um antidepressivo noradren•rgico-serotonin•rgico seletivo (realiza o bloqueio dos receptores α2- adren•rgicos, 5-HT2 e 5-HT3), apresentando um mecanismo de a„€o particular, que consiste no bloqueio de receptores serotonin•rgicos p…s-sin‚pticos. Š ƒtil em casos de depress€o ansiosa, por apresentar efeito sedativo e regulador do sono. Al•m da sonol•ncia, est‚ envolvido com o aumento do apetite e ganho de peso.  Trazodona: sup‡e-se que inibem a recapta„€o de 5-HT  Maprotilina e Reboxitina: inibem a recapta„€o de NA.VISƒO GERAL DO TRATAMENTO DA D EPRESSƒO U NIPOLAR O tratamento antidepressivo deve ser entendido de uma forma globalizada, incluindo as dimens‡es biol…gicas,psicol…gicas e sociais. As interven„‡es psicoter‚picas podem ser de diferentes formatos, como psicoterapia de apoio,psicodin‰mica breve, terapia interpessoal, terapia comportamental, terapia cognitiva comportamental de grupo, de casaise de fam†lia. Os antidepressivos produzem, em m•dia, uma melhora de 60 a 70% dos sintomas depressivos no prazo de umm•s. A melhor maneira de escolher o antidepressivo seria responder Ž seguinte pergunta: qual o melhor antidepressivo 4
  5. 5. Arlindo Ugulino Netto – FARMACOLOGIA – MEDICINA P3 – 2008.2pra quem? A escolha, portanto, deve ser baseada nas caracter†sticas da depress€o, nos efeitos colaterais, no risco desuic†dio, em outros distƒrbios cl†nicos, etc. Atualmente, duas classes mais utilizadas para tratar a depress€o s€o osantidepressivos tricíclicos (Amitriptilina, Nortriptilina, Imipramina, Clomipramina) e os inibidores seletivos darecaptação de serotonina (Fluoxetina, Sertralina, Paroxetina, Citalopram).VISƒO GERAL DO TRATAMENTO DA D EPRESSƒO BIPOLAR O tratamento da depress€o bipolar • a parte mais desafiadora durante a abordagem terap•utica do transtorno dehumor bipolar, pois, como se sabe, os antidepressivos (principalmente os tric†clicos) induzem Ž instabilidade ealtern‰ncia r‚pida do humor, fazendo com que o paciente com depress€o bipolar evolua para a sua fase man†aca deforma mais r‚pida. De fato, • comum que pacientes com transtorno bipolar apresentem transi„€o de depress€o paramania induzida ap…s o in†cio de um antidepressivo. No entanto, o uso cuidadoso dessas drogas • muitas vezes necess‚rio, pois o efeito antidepressivo da maioriados estabilizadores de humor • fraco demais. Podemos optar pelo uso de Paroxetina 20mg/dia. Estes f‚rmacos, porquest‡es …bvias, n€o s€o necess‚rios durante a fase man†aca da doen„a. 2OBS : Ação do Lítio no transtorno de humorbipolar. Os sais de l†tio funcionam comoestabilizadores do humor (assim como algunsanticonvulsivantes) e, por esta raz€o, aindarepresentam o tratamento de escolha para a maioriados casos de mania aguda e para a profilaxia derecorr•ncias das fases man†aco-depressivas. O l†tio• administrado via oral na forma de Carbonato deLítio. Embora seja bastante t…xico em doses s•ricaselevadas (causando n‚useas, v•mitos e diarreias), •uma op„€o extremamente v‚lida para o tratamentoda depress€o bipolar. Apresenta um mecanismo dea„€o complexo: inibi„€o da libera„€o decatecolaminas; deple„€o de Fosfatidilinositol (IP); e +redu„€o da produ„€o de AMPc. Portanto, o Li •respons‚vel por controlar a mania e a depress€o(bipolar), e seus n†veis s•ricos devem serconstantemente avaliados e mantidos na faixaterap•utica entre 0,6 – 1,2mEq/L durante o seu uso. 5

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