PROPEDÊUTICA MÉDICA                               AULA PRÁTICA                            EXAME FÍSICO DO TÓRAX        A p...
Na parede anterior – coluna central      Supra-esternal      Esternal superior      Esternal inferiorNa parede anterior...
   Linha curva, contornando a omoplata      Linha curva, contornando o rebordo costalFicam delimitadas as seguintes regi...
horizontalizado, apagamento das fossas supra e infraclaviculares, até abauladas,acentuação da convexidade dorsal da coluna...
No tipo respiratório abdominal ou diafragmático, são mais intensos osmovimentos respiratórios da porção inferior do tórax,...
aumento da amplitude dos movimentos respiratórios; com isto haverá maior       eliminação de CO2 e sua concentração no san...
da maior ou menor dificuldade na passagem do ar pelo brônquio, sendo generalizada seestiver localizada na laringe ou acima...
mais evidente abaixo da 12ª costela. Este sinal também pode estar presente nosprocessos inflamatórios agudos da coluna ver...
dolorosas das regiões apicais do pulmão. A causa mais comum de diminuição daexpansibilidade bilateral é representada pelo ...
homem como na mulher, o frêmito é mais intenso na região infraclavicular direita, localque deve ser considerado como o pon...
Frêmito pleural: é a sensação palpatória de vibrações originadas na pleura.Normalmente os folhetos pleurais são lisos, des...
Sons obtidos na percussão do tórax:      Som claro pulmonar: a percussão do tórax de um individuo normal dá origem a     ...
Percutindo a face anterior do hemitórax direito, de cima para baixo, sobre a linhahemiclavicular, ao som claro pulmonar, p...
Uma quinta variedade de som pode ser percebida no tórax, em condiçõespatológicas, porém: hipersonoridade, na vicariância, ...
Ruídos respiratórios normais:        A ausculta do aparelho respiratório revela a presença de dois ruídos decaracterística...
da parede torácica e da região do tórax; no homem é mais intenso nas regiõesinfraclaviculares e infra-escapulares; na mulh...
Sopros:        Em condições normais, o ruído laringotraqueal é mal transmitido peloparênquima pulmonar. Porém, quando houv...
Os roncos são ruídos intensos, de tonalidade grave, que ocupam as duas fases darespiração podendo, por vezes, ser ouvidos ...
Quando há abundante secreção na traquéia e nos brônquios grossos, tem origemum ruído intenso que pode ser ouvido à distânc...
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Aula teorica do torax

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Aula teorica do torax

  1. 1. PROPEDÊUTICA MÉDICA AULA PRÁTICA EXAME FÍSICO DO TÓRAX A propedêutica do aparelho respiratório permite que se use, com toda a suapotencialidade, a clássica simiotécnica da inspeção, palpação, percussão e ausculta. Parasua metódica execução, e com vantagem de facilitar a localização dos achados doexame físico, é de toda a conveniência recordar as diferentes linhas e regiões torácicas. Há alguns pontos de referência no tórax que merecem ser assinalados: o ângulode Louis, o ângulo de Charpy e a vértebra proeminente. O ângulo de Louis, constituído por uma saliência transversal que se nota najunção do manúbrio com o corpo do esterno, corresponde à articulação da 2ª costela. No dorso, o ângulo de Louis projeta-se na altura da 4ª vértebra dorsal. Abifurcação traqueal e a parte mais alta da aorta também correspondem ao ângulo deLouis. O ângulo de Charpy ou ângulo epigástrico, formado pelas duas rebordas costais,serve para caracterizar o biótipo. A vértebra proeminente, que corresponde à 7ª cervical, marca o local em que osápices pulmonares se projetam na parede torácica. A contagem das costelas e dos espaços intercostais faz-se de cima para baixo,seguindo-se a linha paraesternal. Como o ângulo de Louis sempre corresponde à 2ªcostela, logo abaixo dele está o 2º espaço intercostal.Na parede anterior e lateral:  Linhas esternal, na borda do esterno, prolongando-se até a borda superior do trapézio.  Linha axilar anterior, iniciando-se na prega anterior da axila.  Linha axilar posterior, descendo da prega posterior da axila.Linhas horizontais:  Ao nível da 3ª articulação condroesternal.  Ao nível da 6ª articulação condroesternalLinhas anatômicas:  Linha oblíqua, contornando o bordo superior do trapézio.  Linha oblíqua, contornando o bordo superior da clavícula.  Linha oblíqua, contornando o bordo inferior da clavícula.  Linha curva, contornando a fúrcula esternal.  Linha curva, contornando o bordo interno do deltóide.  Linha curva, contornando o bordo inferior do gradeado costal.As regiões delimitadas:
  2. 2. Na parede anterior – coluna central  Supra-esternal  Esternal superior  Esternal inferiorNa parede anterior – coluna externas  Supraclavicular  Clavicular  Infraclavicular  Mamária  Inframamária ou hipocôndrioParede lateral:  Axilar  Infra-axilarParede posterior:Linha vertical:  Linha espondiléia ou vertebral, ao nível das apófises espinhosas da coluna vertebralLinhas horizontais:  Ao nível da borda superior da omoplata  Ao nível do bordo inferior da omoplataLinhas anatômicas:  Linha oblíqua, contornando o bordo superior do trapézio
  3. 3.  Linha curva, contornando a omoplata  Linha curva, contornando o rebordo costalFicam delimitadas as seguintes regiões:  Supra-escapular  Inter-escápulo-vertebral  Escapular  Infra-escapularPara efeito de referência, mencionam-se ainda as seguintes linhas:Na parede anterior:  Linha médio-esternal, vertical no meio do esterno, entre as linhas esternais.  Linha médio-clavicular, vertical, descendo do meio da clavícula.  Linha paraesternal, vertical, entre a linha esternal e linha hemiclavicular.Na parede lateral:  Linha axilar média, vertical, descendo do meio do côncavo axilar, entre a linha anterior e a linha axilar posterior.Na parede posterior:  Linha ângulo escapular, vertical, passando pelo ângulo inferior da omoplata.  Linha escapular, vertical, ao nível da borda interna da omoplata.  Linha paravertebral ou paraespondiléia, vertical, entre a linha vertebral e a linha escapular.Inspeção estática: A inspeção deve ser realizada, de preferência, com o doente na posição de pé,com o tórax descoberto, em atitude normal, evitando-se distorções de postura econtrações musculares. Nas mulheres, o tórax deve ser descoberto parcialmente,respeitando-se o pudor feminino. Quando o paciente não puder ficar em pé, a inspeçãodeverá ser feita na posição sentada. Para a inspeção das faces laterais, o doente deveráelevar e fletir os braços de modo que as palmas das mãos se apóiem na nuca. Inicia-se a inspeção por uma visão panorâmica do tórax, comparando-se umhemitórax com o outro para surpreender possíveis assimetrias e anormalidades. Desde que o exame do tórax é realizado como parte de um todo, numa seqüênciahabitual da observação clínica, subentende-se que alguns dados já terão sido exploradosno exame físico geral. É importante observar a pele (cicatrizes), tecido celularsubcutâneo e músculos (atrofias, edemas, etc.) e circulação colateral.Forma do tórax: O tórax normal revestirá as características do biótipo normolíneo, longilíneo oubrevilíneo. As deformações bilaterais do tórax podem ser de origem congênita oudevidas as alterações gerais ou a doenças do aparelho respiratório. Neste grupopoderemos considerar as seguintes formas patológicas:Tórax enfisematoso, inspiratório, em tonel, em barril ou globoso: aumento dosdiâmetros antero-posterior e transverso, costelas horizontalizadas, diafragma
  4. 4. horizontalizado, apagamento das fossas supra e infraclaviculares, até abauladas,acentuação da convexidade dorsal da coluna. O ângulo de Charpy tem tem mais de 90º.Dá a impressão do tórax em inspiração permanente. É o tórax do enfisema pulmonarcrônico difuso.Tórax chato, expiratório, paralítico ou tísico: é também chamado de tórax emexpiração permanente; nele observa-se diminuição nítida do diâmetro antero-posteriorcom predominância do diâmetro vertical. O portador desse tipo de tórax apresentapescoço longo, clavículas proeminentes, costelas bem oblíquas, fossas supra einfraclaviculares bem marcadas, espaços intercostais bem visíveis e retraídos, assimcomo a borda interna das omoplatas e as apófises espinhosas da coluna dorsal salientes.O tórax paralítico pode ser de origem congênita ou adquirida, como ocorre nas doençasconsuntivas graves do tipo da tuberculose pulmonar extensa.Tórax raquítico ou em peito de pombo ou cariniforme: caracteriza-se por:1- alterações evidentes dos diâmetros torácicos com achatamento das faces laterais eprojeção do esterno para a frente, dando o aspecto conhecido como “peito de pombo”.2- sulco de Harrison, que é uma depressão situada na altura da inserção diafragmática.3- rosário raquítico, constituído por nódulos que se localizam nas articulaçõescondrocostais.Tórax infundibuliforme: caracteriza-se por uma depressão da metade inferior doesterno, que se estende até o apêndice xifóide, podendo ser encontrado no raquitismo,sendo, porém, na maioria das vezes, congênito. Quando a deformidade atingeexclusivamente o terço inferior do esterno, o tórax é denominado de sapateiro.Tórax cifótico, lordótico e escoliótico: resultam das curvaturas anormais da colunavertebral. Cifose: exagero da convexidade posterior da coluna dorsal; lordose:convexidade anterior da coluna dorsal e escoliose: desvio lateral da coluna dorsal. Deregra, esta anomalia é congênita, podendo, porém, ser encontrada na osteomalácia e nomal de Pott.Tórax piriforme ou em sino: a porção inferior torna-se alargada com a boca de umsino, lembrando um cone de base inferior. Aparece nas grandes hepatoesplenomegaliase na ascite volumosa.Inspeção dinâmica: Para a caracterização do tipo respiratório, o paciente será observado ao natural,sem ser solicitado a ampliar os movimentos respiratórios. A movimentação torácicadurante a respiração em indivíduos normais, tanto no sexo masculino como nofeminino, na posição de pé ou sentada, predomina a respiração costoabdominal oumisto. O tipo respiratório torácico ou costal predominam os movimentos respiratóriosda porção superior do tórax, pela maior atividade dos músculos intercostais. O tipo respiratório costo-abdominal ou misto se caracteriza pelos movimentosrespiratórios de intensidade similar tanto na parte superior (costal) do tórax, como naporção inferior (diafragmática).
  5. 5. No tipo respiratório abdominal ou diafragmático, são mais intensos osmovimentos respiratórios da porção inferior do tórax, pela ampla excursãodiafragmática. Quando ocorrem lesões parenquimatosas das bases pulmonares, afecçõesdolorosas do diafragma ou patologicamente aumento da pressão abdominal (ascite) efisiologicamente na gravidez, o tipo respiratório é torácico ou costal. O contrárioacontece nas alterações patológicas das regiões apicais, nas afecções dolorosas do tórax,como pleuris e fraturas (tipo respiratório abdominal ou diafragmático). Nas paralisias dodiafragma haverá substancial diminuição da expansão das bases pulmonares, enquantoque, na calcificação das cartilagens costais e nas miopatias inflamatórias(polimiosite/dermatomiosite) e espondilite anquilosante haverá intensa diminuição daexpansão de todo tórax. Alguns achados semiológicos são mais específicos, como, por exemplo,movimentação diafragmática visível (fenômeno de Litten), que pode ser encontrada nopaciente acentuadamente emagrecido; respiração paradoxal, que pode ser encontrada notrauma torácico quando, ao invés de expansão, teremos retração do gradil costal àinspiração ou, ainda, na fadiga muscular diafragmática, quando teremos assincronismoentre o movimento abdominal e o torácico com retração abdominal à inspiração (sinalde Hoover).Freqüência respiratória: Em condições básicas normais, a freqüência respiratória é de 16 a 20movimentos por minuto para o homem, de 18 a 24 para a mulher, e de 25 a 30 para ascrianças. Quando a freqüência respiratória aumenta, denomina-se polipnéia e, quando osmovimentos respiratórios se tornam superficiais, além do aumento da freqüência,denomina-se taquipnéia. Várias são as entidades clínicas que determinam à ocorrência de polipnéia:lesões pulmonares ou pleurais que restrinjam o campo da hematose; insuficiênciacardíaca; alterações gerais (febre, anemia e intoxicações); lesões do sistema nervoso eestados psiconeuróticos. Quando a freqüência respiratória diminui, denomina-se bradipnéia, que podeaparecer nas obstruções brônquicas, na hipertensão endocraniana, nas acidosesmetabólicas graves, como a da uremia e a do diabetes.Ritmo respiratório: Normalmente a inspiração dura quase o mesmo tempo que a expiração,sucedendo-se os dois movimentos com a mesma amplitude, intercalados por leve pausa.Quando uma dessas características se modifica, surgem ritmos respiratórios anormais:respiração de Cheyne-Stokes, respiração de Biot, respiração de Kussmaul, respiraçãosuspirosa.  Respiração de Cheyne-Stokes: a respiração de Cheyne-Stokes inicia-se por movimentos respiratórios de diminuta amplitude, que aumentam progressivamente até atingir um máximo para, a seguir, diminuir também de modo progressivo até cessar completamente, surgindo uma fase de apnéia, de duração variável. Isto ocorre devido a variações da tensão de O2 e CO2 no sangue. Assim, o excesso de CO2 durante o período de apnéia obriga os centros respiratórios bulbares a enviarem estímulos mais intensos que resultam num
  6. 6. aumento da amplitude dos movimentos respiratórios; com isto haverá maior eliminação de CO2 e sua concentração no sangue baixa. Consequentemente, não havendo estímulos exagerados dos centros respiratórios, diminui a amplitude dos movimentos respiratórios. E assim sucessivamente. Causas: insuficiência cardíaca, hipertensão intracraniana, acidentes vasculares encefálicos, na insuficiência respiratória grave e nos traumatismos cranioencefálicos.  Respiração de Biot: no ritmo de Biot, a respiração apresenta-se com duas fases. A primeira, de apnéia, seguida de movimentos inspiratórios anárquicos quanto ao ritmo e à amplitude. Observados nos pacientes com traumas cranioencefálicos, hipertensão intracraniana e insuficiência cardiorrespiratória.  Respiração de Kussmaul: a respiração de Kussmaul compõe-se de quatro fases: 1- inspirações ruidosas, gradativamente mais amplas, alternadas com inspirações rápidas e de pequena amplitude; 2- apnéia em inspiração; 3- expirações ruidosas gradativamente mais profundas alternadas com inspirações rápidas e de pequena amplitude; 4- apnéia em expiração. Característica nas acidoses metabólicas, notadamente no diabetes descompensado.  Respiração suspirosa: na respiração suspirosa, o paciente executa uma série de movimentos inspiratórios de amplitude crescente seguidos de expiração breve rápida. Outras vezes, os movimentos respiratórios normais são interrompidos por suspiros isolados ou agrupados. Traduz tensão emocional e ansiedade.Retração inspiratória fisiológica: Observa-se à inspeção dinâmica, a retração inspiratória fisiológica dos espaçosintercostais, que consiste numa ligeira retração dos espaços intercostais, sobretudo osinferiores, a qual ocorre apenas no início da inspiração. Essa retração inspiratória édecorrente do vazio pleural que se processa no intervalo entre a expansão da caixatorácica e a expansão do pulmão, só aparece no início da inspiração. Quando a expansão pulmonar se atrasa ou não se efetua a um obstáculo quedificulta ou impede a penetração do ar nos brônquios, a retração dos espaçosintercostais torna-se mais nítida e é progressiva durante toda inspiração. Essa depressãoinspiratória denomina-se “tiragem”.Tiragem: A tiragem é um fenômeno patológico caracterizado por retração inspiratória quepode ser observada nos espaços intercostais, nas fossas supraclaviculares,infraclaviculares, subesternal, de grau variável, às vezes muito acentuada, com aparticularidade de persistir durante toda a inspiração. Resulta da predominância dapressão atmosférica em relação à pressão intratorácica, que se acha diminuída pelaredução do volume de ar inspirado. A tiragem é mais visível na face lateral do tórax dos indivíduos longilíneos eresulta do aumento da pressão negativa, na cavidade pleural, durante a fase deinspiração. A tiragem pode ser difusa ou localizada, isto é, supraclavicular, infraclavicular,interscostal ou epigástrica. A extensão e a intensidade da tiragem dependerão da sede e
  7. 7. da maior ou menor dificuldade na passagem do ar pelo brônquio, sendo generalizada seestiver localizada na laringe ou acima da bifurcação da traquéia. O obstáculo poderáestar localizado em toda a árvore brônquica e, desse modo, produzir tiragem bilateral,como é o caso da asma brônquica e certos tipos de comprometimento bronquiolar. Nasretrações unilaterais as causas que interferem no livre trânsito da corrente aérea atravésda árvore brônquica decorrem de obstruções tanto intrínsecas (espasmos, tumores,processos inflamatórios ou corpos estranhos) como extrínsecas (compressões tumorais). A tiragem ocasionada por obstrução parcial da traquéia é acompanhada de umruído característico denominado “cornagem”, uma respiração estridente e ruidosa, quepode ser ouvida à distância.Abaulamentos expiratórios: Em condições normais, podemos observar abaulamentos expiratórios das fossassupraclaviculares. Tal fato ocorre no enfisema pulmonar durante a expiração com aglote fechada ou no decorrer da tosse, indicando aumento súbito da pressãointrapulmonar. Outro tipo de abaulamento expiratório é o chamado “sinal de Lemos Torres”.Trata-se de abaulamento expiratório localizado nos últimos espaços intercostais, queultrapassa o plano tangencial das costelas, que visível nas faces posterior e lateral dotórax na extensão de 3 a 5 cm, abrangendo de um a três espaços intercostais (9º, 10º e11º). Desaparece quando o paciente ocupa o decúbito lateral oposto devido aodeslocamento do líquido por ação da gravidade. A verificação do “sinal de TorresLemos” é um índice seguro de derrame líquido na cavidade pleural. Ocorre nospequenos e médios derrames, deixando de existir nos volumosos, pois nessaeventualidade o líquido comprime o parênquima pulmonar subjacente, impedindo aação da pressão intrapulmonar, que é um dos fatores determinantes do referidoabaulamento.Palpação: A palpação é feita com uma ou duas mãos, colocando-se a palma de uma delassobre a parede torácica descoberta, mantendo-se o paciente, de preferência, na posiçãode pé ou sentado. Entre seus vários objetivos, destaca-se a sondagem das partes moles eósseas da parede torácica, suas alterações, a presença de atrofias da pele e do tecidocelular subcutâneo, de edemas e a avaliação da expansibilidade torácica.Enfisema subcutâneo: Esta alteração indica a infiltração de ar no tecido celular subcutâneo, em maiorou menor extensão. A palpação desperta a sensação de crepitação igual àquela que seobtém quando se aperta entre dois dedos uma esponja úmida. O enfisema subcutâneoaparece nos casos de pneumotórax com perfuração da pleura parietal (ferimentopenetrantes do tórax).Contraturas e atrofias musculares: Nas afecções pleuropulmonares dolorosas pode aparecer, por um reflexovisceromotor, contratura dos músculos espinhais (longo dorsal e íleo-costal) do ladoafetado, caracterizando o chamado sinal de Ramond ou sinal dos espinhais. Esse sinal é
  8. 8. mais evidente abaixo da 12ª costela. Este sinal também pode estar presente nosprocessos inflamatórios agudos da coluna vertebral (contusões lombares), cólica renal eprocessos ósteo-articulares vizinhos. Nas inflamações agudas são mais evidentes ascontraturas, ao passo que, nos processos crônicos, predominam as atrofias musculares,que também são devidas a um mecanismo reflexo.Sensibilidade torácica: Outro propósito da exploração manual do tórax é pesquisar a existência depontos dolorosos esparsos pela caixa torácica. Em geral não há dor à palpação, e apresença dela indica sempre processo patológico dos tecidos moles ou dos ossos.Elasticidade torácica: Para se avaliar a elasticidade torácica, devem-se comprimir diferentes regiões dotórax com ambas as mãos, colocando-se uma na parede anterior e outra na paredeposterior em uma zona diametralmente oposta. A elasticidade é maior nas porçõesinferiores e laterais. O tórax da criança é bastante elástico, enquanto nas pessoas idosasapresenta-se rígido pela ossificação das cartilagens costais. A diminuição unilateral da elasticidade é causada, de ordinário, por alteraçõespleuropulmonares, como, por exemplo, os grandes derrames pleurais, as grandescondensações e as sínfises pleurais extensas com retração. A diminuição bilateral daelasticidade é causada pelo raquitismo e pelo enfisema pulmonar.Expansão torácica – amplitude respiratória: È avaliada pela palpação bimanual, que permite apreciar alterações da expansãoda caixa torácica no decorrer dos movimentos respiratórios. Em condições normais, aexpansão torácica respiratória é igual em regiões simétricas. Pode-se apresentar commaior ou menor amplitude, dependendo da elasticidade torácica e da eficiência damassa muscular respiratória, assim é uniformemente diminuída no enfisema pulmonar. A expansão torácica varia com o sexo, sendo mais nítida nas bases do tórax naspessoas do sexo masculino, e nos ápices, nas do sexo feminino. Deve ser pesquisada deacordo com a devida técnica, fazendo-se isoladamente para os ápices, bases e regiõesinfraclaviculares, já que cada uma dessas regiões exige manobra especial. Nos ápices é realizada colocando-se o médico atrás do paciente, que deverá estarsentado, e cobrindo, com as palmas das mãos, ambas as regiões supraclaviculares, comas pontas dos polegares unidas na altura da apófise espinhosa da 7ª vértebra cervical. A expansibilidade das bases é realizada anteriormente e posteriormente.Anteriormente, as mãos são colocadas obliquamente, estendendo-se às porções laterais,com os polegares em contato na linha esternal, ao nível da 6ª articualaçãocondroesternal. Posteriormente, as mãos abraçarão as bases obliquamente, nas porçõesínfero-laterais. Na face anterior, pesquisa-se a expansão das regiões infraclaviculares emamárias, colocando-se ambas as mãos espalmadas e ligeiramente oblíquas sobreaquelas regiões, de modo que a ponta do dedo médio atinja as clavículas, e as pontasdos polegares se unam na linha medioesternal. Em condições patológicas a expansão respiratória estará aumentadabilateralmente na parte superior do tórax, quando da existência de processos abdominaisque impeçam uma boa excursão diafragmática. O contrário ocorrerá nas afecções
  9. 9. dolorosas das regiões apicais do pulmão. A causa mais comum de diminuição daexpansibilidade bilateral é representada pelo enfisema pulmonar. As alterações localizadas da expansão respiratória aparecem em processospleuropulmonares localizados. Assim, haverá nítida diminuição da expansão emcondensações, atelectasias, pleuris agudo, derrames pleurais e paquipleuris.Frêmitos: Denomina-se frêmito torácico uma sensação vibratória que se percebe ao palpara superfície do tórax de um indivíduo. Quando a vibração é produzida no momento emque ele fala, chama-se frêmito toracovocal ou no momento em que ele respira (frêmitopleural e frêmito brônquico). Estes últimos só aparecem quando há afecções brônquicasou pleurais. Ainda temos o frêmito pericárdico e o catáreo.Frêmito toracovocal: com a fala, originam-se, as cordas vocais, vibrações que setransmitem até a superfície do tórax, através da árvore brônquica, pulmões e pleuras. De acordo com as leis da acústica, sabe-se que a transmissão do som é facilitadaquando sua freqüência se aproxima da freqüência específica do corpo que o conduz,sendo dificultada quando diferente. A freqüência específica do pulmão é de 100 vibrações por segundo, razão pelaqual o parênquima pulmonar transmite bem a voz masculina, cuja freqüência está emtorno de 130 vibrações por segundo, e transmite mal a voz feminina, cuja freqüênciaestá em torno de 260 vibrações por segundo. Num indivíduo normal, os sons produzidos pela articulação da palavra chegam àparede torácica diminuídos de intensidade, em virtude de terem que atravessar meios dedensidade diferentes, o que causa reflexão, refração e dispersão do som. Toda vez que processos patológicos tornam o meio ainda mais heterogêneo(derrames pleurais, pneumotórax e enfisema), a transmissão do som será dificultada, oque ocasiona diminuição do frêmito. A homogenização do parênquima pulmonar,causada por certas entidades patológicas (consolidações/condensações pulmonares nasquais o parênquima está “hepatinizado”, mas com brônquios permeáveis), favorece atransmissão dos sons tanto grave como agudos, causando assim um aumento deintensidade do frêmito. A pesquisa do frêmito toracovocal é realizada colocando-se somente uma dasmãos, e sempre a mesma, espalmada sobre a superfície do tórax, enquanto o indivíduopronuncia a expressão “trinta-e-três”. Essa pesquisa é feita de cima para baixo nas regiões anterior, posterior e lateraisdo tórax, comparando-se sempre regiões simétricas entre si, estando o paciente, quandopossível, na posição sentada ou em pé. O frêmito toracovocal varia com a intensidade e tonalidade da voz, sendo maisevidente quando a mesma é mais intensa, mais nítido quando a voz for grave (homem) emais tênue quando for mais aguda (mulher). De um modo geral, o frêmito toracovocal é ligeiramente mais intenso nohemitórax direito, em virtude de o brônquio principal direito ser mais calibroso que oesquerdo. Além das variações gerais, existem variações locais, apresentando-se o frêmitotoracovocal mais intenso, onde a caixa torácica tiver maior amplitude, como aconteceno homem, onde as vibrações são muito intensas nas bases. Na mulher, o frêmitotoracovocal é menos intenso nas bases, porque o pulmão transmite mal a voz aguda, emais nítido nos ápices, devido à proximidade da fonte de vibrações. Porém, tanto no
  10. 10. homem como na mulher, o frêmito é mais intenso na região infraclavicular direita, localque deve ser considerado como o ponto de partida para a comparação com as demaisregiões. Na face posterior, o frêmito toracovocal no homem é mais intenso nas bases doque nas regiões interescapulovertebrais, e mais intenso nestas do que nos ápices. Namulher ocorre o inverso, isto é, maior intensidade de vibrações nos ápices do que nasregiões interescapulovertebrais, sendo que estas, por sua vez, apresentam maiorintensidade do que nas bases. Nas faces laterais do tórax masculino haverá maior intensidade de vibrações nasregiões axilares inferiores, e na mulher, nas superiores. Patologicamente, o frêmito toracovocal pode-se apresentar aumentado,diminuído ou abolido. O aumento do frêmito aparecerá sempre que o processopatológico homogenizar o meio a ser percorrido pelo som emitido, favorecendo suatransmissão e facilitando a percepção das vibrações na superfície do tórax. Duas são aseventualidades em que isso ocorre: nas condensações e nas cavidades. Para que ofrêmito aumente nas condensações, é necessário que elas sejam de tamanhorelativamente grande, superficiais e ligadas a brônquios permeáveis de mais de 5 mm decalibre. O frêmito toracovocal estará aumentado nas cavidades pulmonares, quando elasforem de tamanho maior do que 4 cm de diâmetro, localizadas superficialmente,rodeadas de tecido condensado e com brônquios permeáveis.As causas que originam diminuição do frêmito toracovocal são as seguintes:  Defeito na emissão do som (afonia)  Deficiência na transmissão das vibrações (estenose dos brônquios)  Frêmito toracovocal poderá estar diminuído por causas pulmonares propriamente ditas, como no enfisema e nas cavidades pulmonares não rodeadas por tecido pulmonar condensado.  O frêmito toracovocal poderá ainda estar diminuído quando houver interposição entre o pulmão e a parede torácica de um meio estranho, de densidade diferente, que provoque reflexão das ondas sonoras, como é o caso dos derrames líquidos, pneumotórax e grandes espessamentos pleurais.  Finalmente, o frêmito toracovocal poderá estar diminuído nos indivíduos obesos ou em anasarca.Semiotécnica: a maneira correta de pesquisá-lo é colocar a mão direita espalmada sobrea superfície do tórax, comparando-se em regiões homólogas a intensidade dasvibrações. O frêmito toracovocal é mais acentuado à direita e nas bases, e melhor sensaçãose obtém quando se coloca apenas a face palmar correspondente ao 2º, 3º e 4ºquiroadáctilos. Para a palpação da face posterior do tórax, o médico deve colocar-se à esquerdado paciente usando sua mão direita, que vai sendo deslocada de cima para baixo. Aindaestando atrás do paciente, o examinador pesquisa o frêmito toracovocal nas fossassupraclaviculares. A seguir, passando para diante e à direita do paciente, o médico apóiasua mão, alternadamente, sobre o hemitórax esquerdo e o direito, seguindo a linhamédio-esternal de cima para baixo. Para pesquisar as faces laterais do tórax, o médico permanece à frente dopaciente e vai palpando ora o lado esquerdo, alternadamente, de cima para baixo.
  11. 11. Frêmito pleural: é a sensação palpatória de vibrações originadas na pleura.Normalmente os folhetos pleurais são lisos, deslizando um sobre o outro sem produzirruído algum. Quando as pleuras são acometidas por um processo inflamatório, suasuperfície torna-se rugosa, e o contato entre ambas torna-se doloroso, durante arespiração, dá lugar às vibrações que produzem o frêmito pleural. Quando surgederrame líquido, desaparece o frêmito pleural, que pode reaparecer depois da reabsorçãodo derrame, quando volta o contato entre os folhetos pleurais inflamados. O frêmitopleural manifesta-se nas duas fases respiratórias, porém é mais evidente na inspiração.Localiza-se, de preferência, nas regiões ântero-laterais do tórax e aumenta deintensidade com a compressão da parede torácica.Frêmito brônquico: É a sensação palpatória que tem origem nas vibrações dassecreções acumuladas nos brônquios de médio e grosso calibre, durante a passagem doar na respiração. É percebida tanto na fase inspiratória como na expiratória. Sempre quehá frêmito brônquico há ronco, mas nem sempre o ronco é acompanhado de frêmito.Diagnóstico diferencial entre frêmito brônquico e pleural: 1- O frêmito pleural não se modifica com a tosse, ao passo que o brônquico desaparece, diminui ou muda de localização, em virtude da mobilização das secreções intrabrônquicas. 2- O frêmito pleural aparece na inspiração e no início da expiração, quando o atrito entre as pleuras é mais intenso. O frêmito brônquico pode aparecer em qualquer momento, tanto na fase inspiratória como expiratória. 3- O frêmito pleural localiza-se, de preferência, nas regiões ântero-laterais, ao passo que o brônquico pode ser encontrado em qualquer região do tórax. 4- O frêmito pleural intensifica-se com a compressão da parede torácica pela mão que palpa, ao passo que, o brônquico não sofre alteração com essa manobra.Frêmito catáreo: é o equivalente tátil de um sopro do aparelho cardiovascular. Sempreque há frêmito catáreo, há sopro, mas há sopro sem frêmito catáreo.Percussão: A percussão é o método semiológico que consiste em executar pequenos baquessobre a superfície corporal, com a finalidade de, através das variações de sonoridadeobtidas, deduzir os contornos normais dos órgãos e surpreender modificações quepermitirão diagnosticar alterações do seu estado físico. A percussão é realizada pelo método dígito-digital, que consiste em se colocar odedo indicador da mão esquerda nos espaços intercostais, fazendo-o de plessímetro,enquanto que, os demais dedos não manterão contato com a superfície corporal,situando-se discretamente elevados e flácidos, para que não haja amortecimento do somobtido pelo golpe de percussão. Com o dedo médio da mão direita, se realiza o golpe depercussão – dois toques sucessivos de cada vez na última falange, logo abaixo da unha,com movimento de flexão e extensão da mão que percute, utilizando-se para issosomente a articulação rádio-carpiana, braço junto ao tronco e antebraço imóvel. O dedoque percute deve cair perpendicularmente sobre o dedo plessímetro, devendo o golpe depercussão ser ritmado, sempre na mesma intensidade e breve, a fim de que atinja omáximo de profundidade e o mínimo de extensão.
  12. 12. Sons obtidos na percussão do tórax:  Som claro pulmonar: a percussão do tórax de um individuo normal dá origem a um ruído intenso, grave, de longa duração, denominado “som claro pulmonar”. Esse som causado pela vibração do ar contido nos alvéolos pulmonares é ampliado por ressonância pela caixa torácica. O som característico do pulmão é o som claro, que resulta do parênquimapulmonar arejado. O som é semelhante ao obtido ao percutir um tambor recoberto comum tecido leve de algodão. Os locais em que o som claro é mais evidente sãohabitualmente as regiões infraclaviculares, seguindo-se as regiões axilares e infra-escapulares.  Som submaciço e maciço: quando o som produzido pela percussão do tórax se torna menos intenso, mais agudo e de menor duração do que o som claro pulmonar é denominado som submaciço e, quando menos intenso, mais agudo e de menor duração que o submaciço é denominado maciço.  Som timpânico: quando o som produzido pela percussão do tórax se assemelha ao de um tambor, sendo mais ressonante que o som claro pulmonar, e tendo caráter musical, é denominado som timpânico. Aparece quando se faz vibrar cavidades contendo ar, como acontece na percussão do espaço de Traube ou numa área de tecido pulmonar relaxado. A causa mais freqüente do aparecimento do som timpânico, na percussão dotórax, é o pneumotórax. Quando o pneumotórax for hipertensivo o timpanismo serásubstituído por submacicez ou por um som de timbre “metálico”. O som timpânicotambém pode aparecer nas cavidades pulmonares de diâmetro maior do que 4 cm,vazias e superficiais. Outra eventualidade onde o som timpânico pode aparecer é na percussão deáreas de pulmão relaxado. Surge nas compressões pulmonares de causas variadas.Frequentemente aparece logo acima do limite superior da submacicez dos derramespleurais, fenômeno este denominado “Skodismo”.  Som hipersonoro: quando o som produzido pela percussão do tórax se torna mais intenso, mais grave e mais duradouro do que o som claro pulmonar, é denominado hipersonoro. Surge quando percutimos zonas de parênquima pulmonar com aumento da quantidade de ar normal – ar nos alvéolos pulmonares (enfisema). A percussão sistemática do tórax revela uma variação de sons que aparecem àmedida que diminui a quantidade de ar e aumenta a quantidade de sólidos. Assim sendo,em condições normais, o som submaciço será obtido quando for percutida uma regiãode transição entre o parênquima pulmonar e um órgão sólido; e o maciço, quando forpercutido o próprio órgão sólido. Inicialmente, a percussão deve ser feita de cima para baixo, na face posterior,anterior e lateral, primeiro em um hemitórax, depois no outro e, em seguida, percussãocomparada em regiões simétricas de todo tórax. Para a percussão das faces anterior e laterais, o paciente pode estar sentado oudeitado. Já a percussão da face posterior só é possível estando o paciente na posiçãosentada. Quando se percutem as faces laterais o paciente deve colocar suas mãos nacabeça.
  13. 13. Percutindo a face anterior do hemitórax direito, de cima para baixo, sobre a linhahemiclavicular, ao som claro pulmonar, presente até aproximadamente ao quarto espaçointercostal, quando nota-se modificação do som, que passa a submaciço, resultante dasuperposição do pulmão ao fígado, através do diafragma (borda superior do fígadocorresponde à transição do som claro para o som submaciço). A partir do quinto ousexto espaço, dependendo do biótipo, o som torna-se francamente maciço, isto porquenesta região não há mais pulmão interposto entre o fígado e a parede torácica. No hemitórax esquerdo o coração ocupa uma área esquematicamente delimitadapor linhas curvas, de concavidade voltada para dentro, unindo os seguintes pontos:borda superior da 3ª cartilagem costal direita a 1 cm da borda esternal; articulaçãoesternal da 5ª cartilagem costal direita, ponta do coração, 2º espaço interscostalesquerdo a 2 cm da borda esternal e no meio do espaço. A face anterior do coração está em parte recoberta por lâminas pulmonares àdireita e à esquerda, restando inferiormente uma porção triangular, com a base sobre odiafragma, sem cobertura pulmonar: é a área descoberta do coração. A submacicez esplênica é demarcada pela percussão da face lateral esquerda dotórax, de cima para baixo, seguindo as três linhas da região axilar, estando o pacienteem decúbito lateral direito com a mão esquerda na cabeça. O limite superior dasubmacicez esplênica encontra-se habitualmente ao nível do 11º espaço intercostal. No hipocôndrio esquerdo há uma zona chamada espaço de Traube, deconfiguração semilunar, onde se projeta a câmara de ar do estômago, e é assimdelimitada: linha levemente curva, de convexidade voltada para cima, iniciando-se na 6ªarticulação condroesternal esquerda, dirigindo-se em sentido horizontal até a linhahemiclavicular esquerda, onde desenha um ângulo arredondado até a linha axilaranterior, por onde desce até o rebordo costal, que contorna até o ponto inicial de partida. Percutindo o hemitórax esquerdo na linha paraesternal, obtém-se, de cima parabaixo, o som claro pulmonar, som submaciço na área em que a lâmina pulmonarrecobre o coração, som maciço na área descoberta do coração, som timpânico no espaçode Traube. Percutindo entre as linhas hemiclavicular e axilar anterior, superiormente osom será claro e, inferiormente, timpânico. Na região axilar direita e esquerda, somclaro pulmonar. Na região infra-axilar direita, som maciço do fígado. Na região infra-axilar esquerda, som timpânico (câmara de ar do estômago, ângulo cólico esplênico);dificilmente o baço normal deixará perceber som submaciço, envolvendo como se achapor zona timpânica. Na região posterior, inclusive sobre a coluna vertebral, som claro. Na face posterior do tórax, a sonoridade é ligeiramente menor nos ápices do quenas interescapulovertebrais e bases, e de um modo geral, é menor do que na faceanterior e nas faces laterais. A percussão da coluna vertebral revela som claro pulmonardesde a 7ª vértebra cervical até a 11ª vértebra dorsal; acima e abaixo desses pontos,obtém-se som maciço. Os indivíduos obesos, musculosos ou com edema das partes moles do tóraxapresentam menor sonoridade pulmonar, por serem esses fatores obstáculos àpenetração do golpe de percussão. A percussão do tórax de indivíduos idosos produzsom menos intenso que no adulto jovem, devido à menor elasticidade torácica.  Resumindo: verifica-se assim que, em condições normais, no tórax se identificam quatro categorias de sons: som claro pulmonar, som submaciço, som maciço, som timpâncio. O som timpânico é um som muito agudo, de caráter metálico. O som maciço é próprio das estruturas totalmente desprovidas de ar. O som submaciço implica um som maciço mascarado por vibrações de áreas arejadas.
  14. 14. Uma quinta variedade de som pode ser percebida no tórax, em condiçõespatológicas, porém: hipersonoridade, na vicariância, no enfisema pulmonar e em certoscasos de pneumotórax, síndrome cavitária. A hipersonoridade é um som mais intenso,mais grave e mais prolongado que o som claro, desprovido do caráter musical do somtimpânico. Em situações patológicas, os sons submaciço e maciço poderão ser ouvidos napercussão do tórax, toda vez que estiver diminuída a quantidade de ar em relação àquantidade de sólidos ou de líquido intratorácico. Vários processos mórbidos intra-torácicos poderão propiciar a percussão dos sons submaciço e maciço; podem serreunidos em dois grandes grupos: 1- Quando, no pulmão, existe um processo que priva o órgão de ar, tornando-o denso – condensação e atelectasias. 2- Quando há, entre o pulmão e a parede torácica, interposição de um meio líquido ou sólido – derrames e tumores.  Nos casos de broncopenumonia, o som que se obtém à percussão é o submaciço, e nunca o maciço, pois, mesmo que os focos sejam grandes, existe sempre entre eles uma zona de pulmão normal.  A percussão da coluna vertebral dá origem a som claro pulmonar, som este que é substituído, nos casos de derrame pleural, por submacicez e macicez em toda a extensão ocupada pelo líquido intrapleural. Esse achado, denominado sinal de Signorelli, tem grande importância no diagnóstico diferencial do derrame pleural, pois está ausente nos processos de condensações, atelectasia e paquipleuris.Ausculta: A ausculta constitui o método propedêutico mais útil para a exploração doaparelho respiratório. A ausculta do tórax pode ser imediata ou direta e mediata ouindireta. A ausculta direta é feita pela aplicação do pavilhão auricular sobre a paredetorácica, e a ausculta indireta é realizada com o auxílio do estetoscópio. A auscultadireta tem a vantagem de ser mais rápida, pois a área respiratória explorada a cadaaplicação do ouvido é ampla, maior que a atingida pelo método indireto e percebe-semelhor o sopro tubário. Atualmente, a ausculta direta é pouco usada, pois a indiretaapresenta maior comodidade tanto para o médico como para o doente. A ausculta deve ser realizada com o paciente de pé ou sentado, com o tóraxparcialmente ou totalmente descoberto. Não auscultar o paciente com roupa. Naimpossibilidade de auscultar o paciente em pé ou sentado, faz-se o exame em decúbitodorsal e lateral. Para maior facilidade, deve-se solicitar ao doente que respire com aboca entreaberta, sem fazer ruído. Os movimentos respiratórios devem ser regulares ede igual amplitude respiratória, evitando-se movimentos respiratórios muitos amplos oumuito superficiais. Muitas vezes será necessário que o médico respire perante o doentepara mostrar como proceder A ausculta, assim como os outros métodos, deve ser realizada de maneiraordenada, na face posterior, anterior e lateral, primeiramente num hemitórax e depois nooutro e, em seguida, comparativamente.
  15. 15. Ruídos respiratórios normais: A ausculta do aparelho respiratório revela a presença de dois ruídos decaracterísticas diversas, de acordo com a região examinada. Assim, sobre a laringe etraquéia, ouve-se um ruído de grande intensidade constituído por vibrações defreqüência relativamente alta, no qual predomina a fase expiratória, que é mais aguda,mais intensa e mais duradoura do que a fase inspiratória, denominado ruídolaringotraqueal. O som traqueal é audível na região de projeção da traquéia, no pescoçoe na região esternal. O som traqueal é caracterizado por ter dois componentes: um ruídosoproso inspiratório, mais ou menos rude e o expiratório mais forte e prolongado. A respiração brônquica corresponde ao som traqueal audível na zona de projeçãode brônquios de maior calibre, na face anterior do tórax, nas proximidades do esterno.Ela se diferencia da traqueal por ter componente respiratório menos intenso. Na superfície torácica, ouve-se um ruído mais suave, onde predomina a faseinspiratória, que é mais aguda, mais intensa e mais duradoura do que a expiratória,denominado murmúrio vesicular. Nas seguintes regiões: infraclavicular direita, supra-espinhosa direita,interescapulovertebrais, ao nível da bifurcação da traquéia e na coluna vertebral, logoabaixo da 7ª vértebra cervical, ausculta-se normalmente outro tipo de respiração,resultante da soma da respiração brônquica e do murmúrio vesicular, denominadorespiração broncovesicular. Nela, há apenas um leve predomínio da duração da faseexpiratória.Gênese dos ruídos respiratórios: A fase inspiratória do ruído laringotraqueal tem origem nas vibrações produzidaspela entrada brusca do ar através da fenda glótica e pelo choque da corrente aérea contraa bifurcação da traquéia. Durante a expiração, o ar é expulso com grande velocidade deum brônquio de menor para um de maior calibre, indo a corrente aérea chocar-se contraa parede do brônquio maior, formando um rodamoinho que é responsável pelo ruído dafase expiratória. O fato de não se ouvir o ruído laringotraqueal em zonas de parênquimapulmonar normal deve-se à perda considerável da intensidade do ruído, que étransmitida pelos condutos aéreos apenas até os brônquios de 3 mm de diâmetro e daí,pelo parênquima pulmonar, que, sabidamente, transmite mal o ruídos de freqüênciasuperior à sua freqüência especifica, que se situa ao redor de 100 ciclos por segundo. Os autores divergem no modo de explicar a origem do murmúrio vesicular. Paraalguns, a fase inspiratória seria devida às vibrações dos sacos alveolares durante suadistensão sendo, portanto, autóctone. Para outros, o murmúrio vesicular nada mais seriado que o próprio ruído laringotraqueal, que, ao se propagar através dos brônquios e doparênquima pulmonar, perderia suas características próprias. Acreditamos que omurmúrio vesicular seja autóctone, já que continua sendo ouvido nos indivíduostraqueotomizados (condição que perturba a formação do ruído laringotraqueal). A fase expiratória do murmúrio vesicular parece provir da transmissão da faseexpiratória do ruído laringotraqueal através do parênquima pulmonar, onde sofrediminuição de sua intensidade por refração, reflexão e dispersão.Variações do murmúrio vesicular: Em condições normais, o murmúrio vesicular pode apresentar variações de suaintensidade na dependência da amplitude dos movimentos respiratórios, da elasticidade
  16. 16. da parede torácica e da região do tórax; no homem é mais intenso nas regiõesinfraclaviculares e infra-escapulares; na mulher predomina nas regiões antero-superiores. Na criança, o murmúrio vesicular é mais intenso e de tonalidade maiselevada do que no adulto, sendo também chamado de respiração pueril. Em condições patológicas, o murmúrio vesicular pode-se alterar através demodificações de sua intensidade timbre, tonalidade, continuidade e duração.Modificações da intensidade: O murmúrio vesicular pode estar aumentado, diminuído ou abolido. Suaintensidade aumenta em relação direta com a amplitude dos movimentos respiratórios(hiperpnéia e vicariância). Sua diminuição pode ser devida a lesões dos bronquíolosterminais ou dos alvéolos, que impedem a penetração do ar no seu interior. É o queacontece nos processos congestivos (transudatos), nas alveolites (exsudatos) e nosprocessos obstrutivos (inflamatórios ou tumorais). Outras vezes, a diminuição domurmúrio é ocasionada por obstáculo ao livre trânsito do ar na árvore brônquica ou peladistensão alveolar permanente, como no enfisema pulmonar, ou pela existência demeios estranhos interpostos entre a caixa torácica e o pulmão (derrames pleurais oupneumotórax) ou, ainda pela diminuição da expansibilidade do tórax (pleuris, nevralgiaintercostal, fratura de costela) ou mesmo por paralisia do diafragma e dos músculosinspiratórios.Modificações do timbre e da tonalidade: Quando o murmúrio vesicular perde o caráter de ruído suave, tornando-se maisalto e áspero, ganha o nome de respiração rude, que pode parecer nas inflamaçõesbrônquicas e que, de regra, precede o aparecimento dos chamados ruídos adventícios.Modificações da continuidade: Em determinadas condições, o murmúrio vesicular, em vez de ser contínuo, éinterrompido por uma série de pausas, caracterizando a chamada respiraçãoentrecortada. Quando ela é generalizada, pode ser devida ao nervosismo, tremores ouafecções dolorosas do tórax. Quando localizada, indica uma dificuldade na distensãoregional do parênquima pulmonar, por processos inflamatórios crônicos do pulmão ouda pleura.Modificações da duração: Por vezes, a fase expiratória do murmúrio vesicular torna-se mais duradoura emais intensa do que a fase inspiratória, continuando, porém, de tonalidade mais baixa. Éa chamada expiração prolongada. Essa modalidade de ruído respiratório pode aparecerem indivíduos magros, sendo ouvida nas regiões próximas aos grandes brônquios(respiração broncovesicular). Em condições patológicas, a expiração prolongada podeocorrer em três eventualidades: nos pulmões com perda de elasticidade (enfisema), noespasmo brônquico difuso (asma brônquica) ou quando existem alterações quefavoreçam a propagação do ruído laringotraqueal (condensação pulmonar).
  17. 17. Sopros: Em condições normais, o ruído laringotraqueal é mal transmitido peloparênquima pulmonar. Porém, quando houver condições que favoreçam sua transmissãoaté a superfície torácica, poderemos auscultar um ruído caracterizado por uma faseexpiratória mais aguda, mais intensa e mais duradoura do que a inspiratória, o chamadosopro. O sopro, portanto, nada mais é do que o próprio ruído laringotraqueal que,devido a especiais condições de transmissibilidade do parênquima pulmonar, passa a serouvido na superfície do tórax. As alterações pulmonares que favorecem a transmissãodo ruído laringotraqueal acima referidas são constituídas pelas condensações ecavidades pulmonares. Para que as condensações possam originar sopros é necessário que sejamsuperficiais, tenham certa extensão e profundidade suficiente para alcançar os brônquiosde mais de 3 mm de diâmetro, e que haja permeabilidade das vias aéreas. Em relação àscavidades, elas também devem ser superficiais, vazias, de mais de 4 cm de diâmetro,devem ter tecido condensado ao redor de si e estar em comunicação com um brônquio. Os sopros, segundo as variações de sua intensidade, altura e timbre podem serclassificados em:  Sopro tubário ou tubárico: ocorre quando o ar passa por brônquio pérvio situado no seio da consolidação parenquimatosa – aparece nas grandes condensações.  Sopro cavitário: é um sopro de tonalidade grave, tem timbre especial devido à presença da cavidade que funciona como um ressoador (ocorre pelo turbilhonamento do ar ao entrar dentro de uma cavitação no parênquima).  Sopro anfórico: constituído por um som fundamental grave sobre o qual se assestam sobretons agudos, o que lhe confere um timbre musical característico. Pode ser encontrado no pneumotórax e em grandes cavidades vazias, de mais de 7 cm de diâmetro, de paredes lisas e tensas.  Sopro pleural: é devido à condensação decorrente do colapso pulmonar, causada pelo líquido pleural e pela compressão dos brônquios que tornam a forma de “bico de clarineta”.Ruídos adventícios: São ruídos assim denominados porque só aparecem em condições patológicas.Compreendem:Estertores: são assim chamados os ruídos que aparecem quando existe secreção notubo traqueobrônquico ou nos alvéolos ou ainda quando existe espasmo brônquico.Estertores roncantes e sibilantes: ambos possuem a mesma origem, traduzindo umaobstrução parcial dos brônquios. Quando houver secreções espessas nos grandesbrônquios, teremos os roncos. Quando localizadas nos pequenos brônquios,acompanhadas ou não de espasmo da musculatura, como no caso das bronquites e dascrises asmáticas, teremos os sibilos. Quando, porém, a obstrução se localiza na traquéia,temos o aparecimento de um ruído chamado cornagem, que é um ruído bastante intenso,que pode ser ouvido a distância e que ocorre principalmente nos casos de tumores quediminuem a luz da traquéia.
  18. 18. Os roncos são ruídos intensos, de tonalidade grave, que ocupam as duas fases darespiração podendo, por vezes, ser ouvidos a distâncias, não só pelo médico, comotambém pelo próprio paciente. Corresponde às vibrações que, na palpação, sedenominam frêmito brônquico. Os roncos podem alterar-se, desaparecer ou mudar delugar tanto com a respiração como com a tosse devido à mobilização das secreçõesintrabrônquicas. Os sibilos são ruídos bastante agudos, muitas vezes também ouvidos a distância,que podem ser localizados ou generalizados. Nesta última eventualidade, acompanham-se de intensa dispnéia, como ocorre no acesso de asma brônquica. São mais intensos naexpiração, devido à dificuldade que o ar encontra para sair.Estertores crepitantes: são ruídos finos, homogêneos, de mesma altura, timbre eintensidade, sendo auscultados apenas na fase inspiratória. São, também, denominadosestertores alveolares, justamente porque são produzidos pelo deslocamento das paredesdos alvéolos, causados pela entrada de ar no seu interior. Em virtude do local onde sãoproduzidos, não são modificados pela tosse. O estertor crepitante indica sempre umcomprometimento alveolar, tal como ocorre na pneumonia, no infarto pulmonar e nafase inicial do edema agudo do pulmão. Em condições fisiológicas, é possível aparecerem estertores crepitantes nasregiões inferiores do pulmão de pessoas acamadas, que permanecem muito tempo numamesma posição. São chamados “estertores de decúbito ou marginais”, desaparecemrapidamente com a mudança da posição do doente, não tem significado patológico e sãodevidos ao colabamento das paredes dos alvéolos, causado pela prolongada imobilidaderespiratória.Estertores subcrepitantes: são ruídos mais grossos e de tonalidade mais grave do queos estertores crepitantes, assemelhando-se ao arrebentamento de pequenas bolas.Diferem entre si quanto à altura, intensidade e timbre, e são encontrados o fim dainspiração e começo da expiração. Originam-se no conflito entre a corrente aérea e assecreções líquidas existentes na luz bronquiolar, podendo ser modificados pela tosse. Podem-se distinguir estertores subcrepitantes de bolhas finas, médias e grossas,conforme o diâmetro dos brônquios onde eles têm origem. Assim, o tamanho das bolhasdos estertores subcrepitantes tem importância para a localização do processo na árvorebrônquica e, às vezes, até para o seu prognóstico. Nas bronquites, por exemplo, apresença de estertores subcrepitantes de grossas bolhas indica um comprometimentopredominante dos grandes brônquios, bronquite esta muito mais benigna do que aquelaque compromete os bronquíolos. Além da bronquite, o estertor subcrepitante podeocorrer nas pneumonias, broncopneumonias, congestão passiva da insuficiênciacardíaca e no edema agudo de pulmonar. Nesta última entidade, o número de estertoressubcrepitantes e o nível que alcançam, das bases para os ápices, têm capital, importânciapara a avaliação do processo, que será tanto mais grave quanto mais numerosos foremos estertores e quanto maior a área de parênquima atingido. Quando os estertores subcrepitantes têm origem em regiões pulmonarescondensadas, em cavidades ou nas suas vizinhanças, as condições favoráveis detransmissão fazem com que eles apresentem maior intensidade e timbre musical. Nessescasos, são denominados estertores consonantes. Quando produzidos em cavidades ounas proximidades, os estertores adquirem um timbre particular denominado cavernosoou anfórico, dependendo do tamanho da cavidade, exatamente como acontece emrelação aos sopros cavernosos e anfóricos. Os estertores de bolhas grossas formadasdentro de cavernas tomam a denominação particular de gargarejo.
  19. 19. Quando há abundante secreção na traquéia e nos brônquios grossos, tem origemum ruído intenso que pode ser ouvido à distância, constituído por uma mistura deroncos e estertores de grossas bolhas, conhecido como “sororoca”. É observado nosestado nos estados agônicos de doentes cardíacos e pulmonares crônicos e, também, noedema agudo de pulmão.Atrito pleural: nas inflamações da pleura, como esta se torna rugosa, o seudeslizamento torna-se doloroso, originando vibrações que podem ser percebidas pelapalpação e pela ausculta (atrito pleural). O atrito pleural localiza-se comumente nasregiões laterais do tórax, é mais audível no fim da inspiração e no começo da expiração,acentua-se com a pressão do estetoscópio sobre o tórax e com a inspiração profunda enão é influenciado pela tosse.Ausculta da voz: A ausculta da voz deve ser realizada comparando-se regiões simétricas do tórax,de maneira ordenada e sistemática, enquanto o paciente pronuncia, em voz natural, aexpressão trinta-e-três. Em condições normais, ouve-se um ruído indistinto, não seconseguindo identificar a articulação da palavra. Esse ruído é denominado broncofonianormal. Varia de intensidade conforme a região e a tonalidade da voz. Assim, é maisevidente nas proximidades da laringe, da traquéia e dos grandes brônquios. É maisintenso no homem do que mulher e criança, pelo fato de a voz masculina ser de baixafreqüência e, portanto, mais próxima da freqüência especifica de vibração do pulmão. A broncofonia aumentada é reconhecida pela percepção de um ruído maisintenso, mais agudo, que ocorre quando o parênquima pulmonar adquire melhorescondições de condutibilidade do som, pela homogenização do meio, como acontece nascondensações e nas cavidades. A broncofonia poderá estar diminuída ou abolida sempre que houver dificuldadena produção e na transmissão da voz. É o que acontece nas seguintes eventualidades:afonia, rouquidão, obstrução das vias aéreas (atelectasias), aumento da heterogeneidadedo parênquima pulmonar (enfisema), derrames pleurais líquidos ou gasosos,espessamento pleural (paquipleuris) e aumento da espessura da parede torácica(obesidade, anasarca). Pectorilóquia: quando na ausculta da superfície torácica ouvimos a palavraarticulada com nitidez e com maior intensidade, dizemos que há pectorilóquia. Elaindica que há boas condições de transmissão do som, como ocorre nas condensaçõespulmonares ou cavidades com condensação pericavitária. Há dois tipos de pectorilóquia: a pectorilóquia fônica, que é evidenciada quandoo paciente fala com voz normal e a pectorilóquia afônica ou áfona, quando as palavrassão pronunciadas com voz cochichada.

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