Aspectos nutricionais do paciente oncológico - parte 1

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Aspectos nutricionais do paciente oncológico - parte 1

  1. 1. 30/03/2012 Breve Aspectos Nutricionais do Paciente Oncológico d P i t O ló i ç Introdução Prof. MSc. Daniel Gurgel Prof. MSc. Daniel Gurgel Etiologia Epidemiologia Fisiopatologia Mais preocupante que a taxa de mortalidade é o sofrimento emocional e físico provocado pelas neoplasias Doenças Cardiovasculares CÂNCERNEOPLASMA Novo Crescimento“Massa anormal de tecido, cujo crescimento é descontrolado ONCOLOGIAe ultrapassa o do tecido normal, persistindo da mesma maneiraexcessiva após o término dos estímulos que provocaram a alteração” Sir Rupert Willis | ONCOLOGISTA BRITÂNICO Neoplasia  N l i Neoplasia  N l i RELATIVA AUTONOMIA Benigna Maligna Replicação continuada Necessidade de suporte endócrino Certeza  TODOS OS NEOPLASMAS DEPENDEM  DO HOSPEDEIRO Essa categorização é baseada no Absoluta PARA SUA NUTRIÇÃO E SUPRIMENTO SANGUÍNEO comportamento clínico potencial do neoplasma Alterações hereditárias (genéticas) 1
  2. 2. 30/03/2012 Um tumor é classificado como benigno quando suas característicasmicroscópicas e macroscópicas são consideradas relativamente inofensivas,sugerindo que permanecerá localizado, não poderá se disseminar pra outros locais e será acessível à remoção cirúrgica; o paciente geralmente sobrevive Os tumores malignos são Os tumores malignos são coletivamente reportados como cânceres coletivamente reportados como cânceres POSSUEM DOIS COMPONENTES BÁSICOS Qual sua Qual sua Quando se emprega a palavra maligna, em relação a uma neoplasia, constituição? constituição? significa que a lesão pode invadir e destruir estruturas adjacentes e se disseminar para locais distantes (metástase) e causar a morte Parênquima Estroma PARÊNQUIMA Determina seu comportamento biológico Componente do qual o tumor tem seu nome derivado Qual sua Qual sua função? função? Relação de TROCA Relação de  Relação de TROCA que influencia o crescimento influencia o crescimento tumoral Constituído de tecido  Constituído de tecido  conjuntivo, vasos  conjuntivo, vasos  ESTROMA Constituídos de  sanguíneos e células  sanguíneos e células  células transformadas  inflamatórias derivadas ESSENCIAL para o crescimento do neoplasma do hospedeiro. ou neoplásicas Proporciona suprimento sanguíneo e suporte Função de sustentação Função de sustentação e não‐ e não‐neoplásico para o crescimento das células parenquimatosas 2
  3. 3. 30/03/2012TUMORES BENIGNOSNome do tipo celular do qual o tumor se origina  +  Sufixo  ...oma ...oma • Tumor benigno que             se origina do tecido  Fibroma Fibroma fibroblástico • Tumor benigno que             se origina do tecido  Condroma Condroma cartilaginoso Figure 7‐2 Colonic polyp. A, This benign glandular tumor (adenoma) is  projecting into the colonic lumen and is attached to the mucosa by a distinct stalk. B, Gross appearance of several colonic polyps.TUMORES MALIGNOS Sarcoma Carcinoma Neoplasia maligna  Neoplasia maligna  originada do tecido  originada de células  mesenquimal i l epiteliais i li i *Adenocarcinoma *Fibrossarcoma *Carcinoma de  *Condrossarcoma células escamosas Condrossarcoma da laringe Adenocarcinoma Gástrico Diferenciação Divergente    TUMORES MISTOS TERATOMAS Contém células maduras ou imaturas reconhecíveis ou tecidos representativosTUMOR MISTO DE GLÂNDULA SALIVAR GLÂNDULA SALIVAR de mais de uma camada celular germinativa, e, algumas vezes, das trêsPossuem componentes  epiteliais evidentes dispersos Surgem a partir de células‐tronco totipotentes (Testículo | Ovário | ...)por todo o estroma fibromixóide, que, algumas vezes,abrigam ilhas de cartilagem ou osso Figure 7‐3 This mixed tumor of the parotid gland contains epithelial cells forming ducts and myxoid stroma that resembles cartilage. (Courtesy of Dr. Trace Worrell, University of Texas Southwestern Medical School, Dallas, TX.) Figure 7‐4 A, Gross appearance of an opened cystic teratoma of the ovary. Note the  ADENOMA PLEOMÓRFICO DA PARÓTIDA presence of hair, sebaceous material, and tooth. B, A microscopic view of a similar  tumor shows skin, sebaceous glands, fat cells, and a tract of neural tissue (arrow). 3
  4. 4. 30/03/2012Emprego inapropriado firmemente inserido na terminologia médica Linfoma Mesotelioma Melanoma Seminoma Características dos neoplasmas BENIGNOS e MALIGNOSNa maioria dos casos, o prognóstico tumoral pode ser realizadocom uma precisão singular baseado em critérios anatomoclínicos Certas características podem indicar um caráter inofensivo e outras podem indicar malignidade Existem 4 critérios fundamentais pelos quais os   tumores benignos e malignos podem ser diferenciados g g p Velocidade Diferenciação  Invasão    de  Metástase e Anaplasia Local Crescimento Figure 7‐22 Comparison between a benign tumor of the myometrium (leiomyoma) and a malignant tumor of similar origin (leiomyosarcoma)AspectosEpidemiológicos Contribuição para o entendimento da origem de câncer Estudos  Tabagismo associado Epidemiológicos ao câncer de pulmão Relacionam influências Associação entre ambientais, étnicas gorduras e fibras e culturais à ocorrência dietéticas com de neoplasmas específicos câncer de cólon 4
  5. 5. 30/03/2012 2008 Estimated US Cancer Incidence Men Women 745,180 692,000 Prostate 25% 26% Breast Lung & bronchus 15% 14% Lung & bronchus Colon & rectum 10% 10% Colon & rectum Urinary bladder 7% 6% Uterine corpus Non-Hodgkin 5% 4% Non-Hodgkin lymphoma lymphoma Melanoma of skin 5% 4% Thyroid Kidney & renal pelvis 4% 4% Melanoma of skin Oral cavity 3% 3% Ovary Leukemia 3% 3% Kidney & renal pelvis Pancreas 3% 3% Leukemia All Other Sites 20% 23% All Other Sites *Excludes basal and squamous cell skin cancers and in situ carcinomas except urinary bladder. Source: American Cancer Society, 2008. 2008 Estimated US Cancer Deaths* Men Women 294,120 271,530 Lung & bronchus 31% 26% Lung & bronchus Prostate 10% 15% Breast Colon & rectum 8% 9% Colon & rectum Pancreas 6% 6% Pancreas Liver & intrahepatic 4% 6% Ovary bile duct 3% Non-Hodgkin Leukemia 4% lymphoma Esophagus 4% 3% Leukemia Urinary bladder 3% 3% Uterine corpus Non-Hodgkin 3% 2% Liver & intrahepatic lymphoma bile duct Kidney & renal pelvis 3% 2% Brain/ONS All other sites 24% 25% All other sitesONS=Other nervous system.Source: American Cancer Society, 2008. 5
  6. 6. 30/03/2012 VARIÁVEIS GEOGRÁFICAS E AMBIENTAIS Fatores ambientais que originaram mutações somáticas são a causa predominante dos cânceres esporádicos mais comuns As taxas de mortalidade As taxas de mortalidade por câncer de mama são 4 a 5 vezes maiores nos EUA e na Europa quando comparadas às do Japão Meio Ambiente Lugar de  Comidas TrabalhoAs taxas de mortalidade CARCINOMA GASTRICO INCIPIENTE, PROTRUIDO: Tumor poliposo sésil abollonado de superficie irregular. por adenocarcinoma (El estudio histológico demostró un adenocarcinoma gástrico em homens e  que infiltraba hasta la submucosa) mulheres é cercade 7 vezes mais alta no  Práticas Pessoais Japão do que nos EUA 6
  7. 7. 30/03/2012 Não existe escapatória: parece que tudo o que se faz Não existe escapatória: parece que tudo o que se faz para ganhar a vida, existir ou ter prazer é ilegal, imoral ou engorda ou – pior ainda – possivelmente carcinogênico ou engorda ou – pior ainda –Hábitos alimentares como fatores de riscopara o desenvolvimento de câncer de... Esôfago Estima‐se que 35% das mortes por câncer podem ser prevenidas através de modificações na alimentação, Estômago Mama j q já que há várias evidências de que a alimentação tem q ç um papel importante nos estágios de iniciação, promoção e propagação do câncer Próstata Cólon e reto Garófolo, 2004 Que alimentos se correlacionam com o risco de desenvolver câncer?? 7
  8. 8. 30/03/2012 IDADE CARCINOGÊNESE Em geral, a frequência do câncer aumenta com a idade A maior mortalidade por câncer ocorre entre as idades de 55 a 75 anos Acúmulo de mutações Imuno‐ somáticas incompetência Aumento da  incidência  com a idade As bases moleculares do câncer A lesão genética não‐letal encontra‐se não‐ no centro da carcinogênese centro A hipótese genética do câncer implica Substâncias  Químicas que a massa tumoral resulta da expansão que a massa tumoral resulta da expansão clonal de uma célula progenitora  única de uma célula progenitora única que sofreu uma lesão genética que sofreu uma lesão genética que sofreu uma lesão genética Herdada MUTAÇÃO Radiação OS TUMORES SÃO MONOCLONAIS Vírus Quatro classes de genes reguladores normais constituem os alvos principais da lesão genética Genes  Genes que  Protoncogenes  g supressores    p Genes  regulam a  regulam a promotores do  de tumor  envolvidos no  morte celular  crescimento inibidores do  reparo do DNA programada crescimentoFigure 7‐26 Diagram depicting the use of X‐linked isoenzyme cell markers as evidence of the monoclonality of neoplasms. Because of  Coletivamente, as alterações genéticas nas células tumorais conferem sobrerandom X inactivation, all females are mosaics with two cell populations (with G6PD isoenzyme A or B in this case). When neoplasms elas vantagens de crescimento e sobrevivência em relação às células normaisthat arise in women who are heterozygous for X‐linked markers are analyzed, they are made up of cells that contain the active maternal (XA ) or the paternal (XB ) X chromosome but not both. 8
  9. 9. 30/03/2012 A carcinogênese é um processo de etapas múltiplas p g tanto no nível fenotípico como no nível genético,  , resultado do acúmulo de múltiplas mutações Depois de um determinado período de tempo determinado período de tempo, muitos tumores se tornam mais agressivos e agressivos adquirem um potencial maligno maior potencial maligno maior P R O G R E S S àO    T U M O R A L Embora a maioria dos tumores malignos seja  de origem monoclonal, quando eles se tornam  de origem monoclonal, quando eles se tornam  clinicamente evidentes seus constituintes  celulares são extremamente heterogêneos h ê Figure 7‐12 Biology of tumor growth. The left panel depicts minimal estimates of tumor cell doublings that precede the formation of a clinically  detectable tumor mass. It is evident that by the time a solid tumor is detected, it has already completed a major portion of its life cycle as  measured by cell doublings. The right panel illustrates clonal evolution of tumors and generation of tumor cell heterogeneity. New subclones arise from the descendants of the original transformed cell, and with progressive growth the tumor mass becomes enriched for those variants  that are more adept at evading host defenses and are likely to be more aggressive. (Adapted from Tannock IF: Biology of tumor growth. Hosp  Pract 18:81, 1983.)Figure 7‐27 Flow chart depicting a simplified scheme of the molecular basis of cancer 9
  10. 10. 30/03/2012 Consideremos os genes relacionados ao câncer no contexto de sete alteraçõesfundamentais na fisiologia celular que, JUNTAS, determinam o fenótipo maligno Auto‐ Auto‐suficiência nos sinais de crescimento Insensibilidade aos sinais inibidores do crescimento Evasão da apoptose Potencial replicativo ilimitado Desenvolvimento de angiogênese mantida Capacidade para invadir e metastatizar Instabilidade genômica resultando em defeitos no reparo do DNA 10
  11. 11. 30/03/2012 Auto‐ Auto‐suficiência nos sinais de crescimento Insensibilidade aos sinais inibidores do crescimento Mutações no RAS favorecem sua ativação ininterrupta e a célula é forçada a permanecer no estado proliferativo continuamenteFigure 7‐32 Model for action of RAS genes. When a normal cell is stimulated through a growth factor receptor, inactive (GDP‐bound) RAS is activated to a GTP‐bound state. Activated RAS recruits RAF and stimulates the MAP‐kinase pathway to transmit growth‐promoting signals to the nucleus. The mutant RAS protein is permanently activated because of inability to hydrolyze GTP, leading to continuous stimulation of cells without any external trigger. The anchoring of RAS to the cell membrane by the farnesyl moiety is essential for its action. 11
  12. 12. 30/03/2012 Gene p53 GUARDIÃO DO GENOMA Em síntese, o p53 percebe a lesão do DNA e auxilia o reparo do DNA, causando a interrupção em G₁ e induzindo os genes de reparo do DNA Mais de 70% dos cânceres humanos M i d 70% d â h possuem defeito neste gene Indivíduos que herdam o alelo mutante do p53 SÍNDROME DE Direciona as células estressadas a uma resposta adequada! Apresentam 25 vezes mais chance de desenvolver 25 Por controlar a resposta à lesão do DNA, o p53 executa um Li‐Fraumeni um tumor maligno em torno dos 50 anos de idade, quando comparados com a população geral papel central na manutenção da integridade do genoma Figure 1‐28 Mechanisms of apoptosis. Labeled (1) are some of the major inducers of apoptosis. These include specific death ligands (tumor necrosis factor [TNF] and Fas ligand), withdrawal  of growth factors or hormones, and injurious agents (e.g., radiation). Some stimuli (such as cytotoxic cells) directly activate execution caspases (right). Others act by way of adapter proteins  Evasão da Apoptose and initiator caspases, or by mitochondrial events involving cytochrome c. (2) Control and regulation are influenced by members of the Bcl‐2 family of proteins, which can either inhibit or  promote the cells death. (3) Executioner caspases activate latent cytoplasmic endonucleases and proteases that degrade nuclear and cytoskeletal proteins. This results in a cascade of  intracellular degradation, including fragmentation of nuclear chromatin and breakdown of the cytoskeleton. (4) The end result is formation of apoptotic bodies containing intracellular  organelles and other cytosolic components; these bodies also express new ligands for binding and uptake by phagocytic cells.1 Nível de CD95 reduzido2 Inativação do complexo de sinalização induzido pela morte Potencial replicativo ilimitado Egresso reduzido do citocromo c a partir da mitocôndria3 como resultado da supra‐regulação de BCL2 Níveis reduzidos de BAX pró‐apoptótico4 resultado da perda da p535 Perda de APAF‐1 Supra‐regulação dos6 inibidores da apoptose 12
  13. 13. 30/03/2012 Maioria  das células  humanas 60 a 70 du 60 a 70 du ENCURTAMENTO DOS TELÔMEROS NAS uplicações uplicações EXTREMIDADES DOS CROMOSSOMOS A manutenção do  telômero é vista em  Em 85% a 95% dos cânceres, virtualmente todos isso é devido à supra‐regulação Senescência da enzima telomerase os tipos de cânceres Oxigênio Nutrientes Remoção dos produtos residuais Mesmo com todas as anormalidades genéticas discutidas anteriormente, os tumores não podem aumentar os tumores nãoDesenvolvimento de mais de 1 a 2 mm de diâmetro, a mais de 1 a 2 mm de diâmetro, a menos que eles sejam vascularizados menos que eles sejam vascularizadosangiogênese mantida Efeito duplo da  neovascularização  sobre o crescimento  tumoral Células endoteliais  PDGF * Oxigênio * Oxigênio recém‐ recém‐formadas  * Nutrientes * Nutrientes estimulam o  IGF * Remoção residual * Remoção residual ç crescimento das células  tumorais adjacentes t i dj t GM‐ GM‐CSFA angiogênese é necessária não somente para o crescimento continuado do tumor,A angiogênese é necessária não somente para o  , mas também para o acesso à vasculatura e consequentemente para a metástase mas também para o acesso à vasculatura e consequentemente para a  3D Simulation of tumor  induced angiogenesis 13
  14. 14. 30/03/2012 Angiogênese Tumoral: Fatores Angiogênicos Angiogênese é uma Condição Necessáriapara a Manutenção do Crescimento do Tumor He- má- ceas Angiogênese Tumoral Angiogênese TumoralAtivação das Células do Endotélio Vascular Reguladores da expressão do VEGF Cél. Tumoral Cél. Endotelial Pericito Angiogênese Angiogênese Tumoral Angiogênese Tumoral Formação do Broto Vascular Estabilização e Maturação do Novo Vaso Sanguíneo Cél. Tumoral Cél. Endotelial Pericito Luz Vaso vascular Sangüíneo 14
  15. 15. 30/03/2012 Angiogênese Tumoral Angiogênese Tumoral Início do Crescimento Tumoral Crescimento Tumoral e Formação de Metástases Tumor primário Angiogênese Invasão Transmigração Adesão Angiogênese Metástase Invasão da MEC e disseminação vascular Capacidade para invadir e metastatizar Células  Tumorais Muitos tumores metastizam para o órgão que corresponde ao primeiro leito capilar Corrente       que ele encontra após entrar na circulação í sanguínea Após o extravasamento, as células tumorais são dependentes de um tumorais são dependentes de um Formam Êmbolos Formam Êmbolos Circulam como estroma receptivo para crescer Célula tumoral +  células únicas  células únicas plaqueta + leucócitos ‐ MAIORIA ‐ MAIORIA ‐ 15
  16. 16. 30/03/2012 Consideremos os genes relacionados ao câncer no contexto de sete alteraçõesfundamentais na fisiologia celular que, JUNTAS, determinam o fenótipo maligno Auto‐ Auto‐suficiência nos sinais de crescimento Insensibilidade aos sinais inibidores do crescimento Evasão da apoptose Potencial replicativo ilimitado Desenvolvimento de angiogênese mantida Capacidade para invadir e metastatizar Instabilidade genômica resultando em defeitos no reparo do DNA Alimentação x Carcinogênese Alimentos relacionados ao risco de desenvolver câncer... Enlatados e embutidos (salsicha, presunto, mortadela, salame, carnes e peixes salgados, conservas e picles) Churrascos e defumados Alimentos mofados Consumo elevado de gorduras saturadas e pobre em mono e poliinsaturadas CA colorretal A baixa ingestão de fibras (<12g/dia) CA de cólon e de mama A combinação de dietas com muita gordura, pobre em fibras e antioxidantes +   sedentarismo = Risco de CÂNCER aumentado em geral 16
  17. 17. 30/03/2012 Substâncias carcinogênicas em alimentos! Naturalmente Presentes Aditivos Cogumelos Hidrazinas Conservantes Aipo Psoralênicos Estabilizantes Chás Alcalóides Pirrazolidínicos Corantes Milho | Amendoim Aflatoxinas Adoçantes artificiais Espinafre | Alface | Beterraba Nitratos | Nitrosaminas Substâncias carcinogênicas em alimentos! Produzidas durante o processamento Aspergillus Fermentação Etilcarbamato AmendoimDefumação | Salga | Frituras Nitrosaminas Grelhar Carnes Hidrocarbonetos Aromáticos Grelhar Carnes ou Peixes Aminas Heterocíclicas | NitropirenosCARCINOMA HEPATOCELULAR 17
  18. 18. 30/03/2012 Evidências Alguns tipos de alimentos, se consumidos regularmente durante longos períodos de tempo, parecem fornecer o tipo de ambiente que uma célula cancerosa necessita para crescer, se multiplicar e se disseminar. Esses alimentos devem ser evitados ou ingeridos com moderação Alimentos ricos em gorduras: carnes vermelhas,frituras, molhos com maionese, leite integral e derivados, bacon, presuntos, salsichas, lingüiças, mortadelas, dentre outros Existem também os alimentos que contêm níveis significativos de agentes cancerígenos. Por exemplo, os nitritos e nitratos usados para conservar alguns tipos de alimentos, como picles, salsichas e outros embutidos e alguns tipos de enlatados, se transformam em nitrosaminas no estômago Evidências Porque a baixa ingestão de fibras eleva o risco do desenvolvimento de câncer?Os alimentos preservados em sal, como carne‐de‐sol, charque e peixes salgados,também estão relacionados ao desenvolvimento de câncer de estômago em regiões Sem a ingestão de fibras, o ritmo intestinal onde é comum o consumo desses alimentos desacelera, favorecendo uma exposição mais  demorada da mucosa aos agentes cancerígenos  demorada da mucosa aos agentes cancerígenos encontrados no conteúdo intestinal O tipo de preparo do alimento também influencia no risco de câncer. Ao fritar,grelhar ou preparar carnes na brasa a temperaturas muito elevadas, podem sercriados compostos que aumentam o risco de câncer de estômago e colorretalPor isso, métodos de cozimento que usam baixas temperaturas são escolhas maissaudáveis, como vapor, fervura, pochê, ensopado, guisado, cozido ou assado O paciente com câncer sofre... Que alterações o câncer gera ao organismo que interferem no estado nutricional? ALTERAÇÕES NO PALADAR Limiar para sabor amargo Limiar para sabor doce Paladar para azedo e salgado 18
  19. 19. 30/03/2012O paciente com câncer sofre... Comprometimento Aumento da do estado nutricional morbimortalidade ALTERAÇÕES NO OLFATO A desnutrição protéico‐calórica é bastante comum no paciente com câncer 30% a 80% dos pacientes 30% a 80% dos pacientes Síndrome da Anorexia‐Caquexia A intensidade depende: Localização anatômica Disosmia Tipo de tumor Disgeusia TNM DESNUTRIÇÃO E CÂNCER EstudosLOCALIZAÇÃO E FREQUÊNCIA n = 145 38% com DPC Estômago 65 a 85% 65 a 85% Acompanhamento de crianças e adolescentes na fase A h t d i d l t f Pâncreas 80 a 83% de indução da remissão do tratamento oncológico Esôfago 60 a 80% Cabeça e pescoço 65 a 75% Pulmão 45 a 60% risco de desnutrição durante o tratamento está Cólon e reto 45 a 60% associado a terapia com múltiplas drogas em altas Neoplasias urológicas 10% doses e sua combinação com radioterapia Ginecológicas 15% Estado Nutricional da crianças e adolescentes com câncer; UNIFESP, 2000DESNUTRIÇÃO E CÂNCER Estudos Etiologia da Depleção Nutricional 20 adolescentes portadores Efeitos clínico gerais Anorexia,mal estar, fadiga, febre, prostração de osteossarcomas Produção de citocinas, Aberrações bioquímicas hipermetabolismo, ciclos Comparado o 1ª e o 3ª mês de tratamento metabólicos futéis Disfagia, vômitos, Transtornos gastrintestinais dor abdominal, Prevalência de 10% de DEP através do IMC e DCT obstrução Intestinal 15% pela Circunferência Muscular do Braço (CMB) Perdas externas e internas Sangramento, ascite, edemas Significativa na média de adequação sobre peso ideal apesar da intervenção dietética. O uso de drogas prejudicam a  ingestão alimentar e promovem perdas nutricionais importantes,  Anormalidades psicológicas Ansiedade, depressão toxidade renal e gastrointestinal ‐ vômitos intensos Acta Oncol Bras. 2002; 22(1): 233‐7 19
  20. 20. 30/03/2012Alterações que conduzem a caquexia... CÂNCER Células Citocinas e  do Sistema  Quimiocinas Imunológico * TNF Efeitos do tratamento Efeitos do tumor + * IL‐ * IL‐1 Tumor * IL‐ * IL‐6 Anorexia + alterações Déficit energético + alterações físicas e psicológicas p g de macronutrientes de macronutrientes Redução de ingestão Distúrbios de nutrientes metabólicosProteólise • Gliconeogênese • Inibição LPL Anorexia • Redução do metabolismo   • Ativação da LHS da glicose • Alteração no  CAQUEXIA NO CÂNCER • Liberação de proteínas de  metabolismo dos lipídios fase aguda • Hiperlipidemia • Astenia Eur J Oncol Nutrs, 2005 (35) Perfil Metabólico da Caquexia no Câncer Fatores locais que levam a caquexia Redução da  Anorexia, naúseas, vômitos,  ingestão alimentar alteração de paladar e olfato • Tumores do trato gastrointestinal podem causar: Efeitos locais Odinofagia, disfagia , saciedade precoce,  • Obstrução, náuseas e vômitos do tumor mal absorção • Má absorção e alterações no trânsito intestinalFatores psicossociais Depressão, ansiedade, aversão alimentar • Ascite volumosa (comum nos tumores ovarianos,  geniturinários) Radioterapia Anorexia, náuseas vômitos, alteração de paladar  e olfato, estomatite, mucosite e diarréia • Pode levar a saciedade precoce, desnutrição protéica  progressiva pela perda de albumina nas paracenteses e  Cirurgia Alterações na mastigação e deglutição distúrbios hidroeletrolíticos Quimioterapia Odinofagia, disfagia, xerostomia, mucosite, fístulas Fatores locais que levam a caquexia Fatores locais que levam a caquexia • Tumores do sistema nervoso central: • Pode causar rebaixamento do nível de consciência e  • Substâncias secretadas pelo tumor (oligopeptídeos): decréscimo na ingestão alimentar • Podem alterar o paladar do paciente: Podem alterar o paladar do paciente: • Outro aspecto importante é a dor! • Levando à aversão à carne Na sua forma crônica, pode causar: • ou ao decréscimo do paladar •Depressão  •Anorexia 20
  21. 21. 30/03/2012 Síndrome da Anorexia‐Caquexia Síndrome da Anorexia‐Caquexia Perda maciça e progressiva (80%) do tecido adiposo e muscular, com perda do apetite e Complicação freqüente em paciente c/ neoplasia maligna em estado avançado saciedade precoce que vai resultar muitas vezes em jejum prolongado A caquexia é responsável pela alta mortalidade dos pacientes com CA (20%) • Consumo intenso de tecido muscular e adiposo Está associada a alguns tipos específicos • Perda involuntária de peso involuntá de CA, especialmente de TGI e pulmão • Anemia, astenia, balanço nitrogenado negativo balanç Manifestações bioquímicas: anemia, hipoalbuminemia, hiperlipidemia e intolerância à glicose Nutrição e CâncerAlterações metabólicase caquexia em câncer Desnutrição De longe, este é o diagnóstico mais comum nos hospitais brasileiros E 43 Desnutrição protéico‐ Desnutrição protéico‐grave não especificada CID 10 E 44 Desnutrição protéico‐ Desnutrição protéico‐grave de graus moderado e leve E 64 Sequelas de desnutrição e de outras deficiências nutricionais Sinais e sintomas associados a anorexia e Incidência de desnutrição conforme a origem do tumor perda ponderal em pacientes com câncer S Í T I O INCIDÊNCIA DE DESNUTRIÇÃO % Alterações no metabolismo intermediário Testículo 25 ALTERAÇÕES GASTRINTESTINAIS  Mama 36 Diarréia, vômitos, constipação, náusea, obstrução do TGI, síndrome de má‐absorção Sarcoma 39‐ 39‐66 ALTERAÇÕES DO APETITE Redução da fome | Redução da percepção do sabor e cheiro do alimento | Satisfação precoce Cólon 54‐ 54‐60 a ingestão alimentar | Aversão alimentar (êmese pós‐QT) | Alterações no paladar (RT | QT) | Aversão específica a determinado alimento Aversão específica a determinado alimento Próstata ó 56 Efeitos adversos de intervenções cirúrgicas Pulmão 60‐ 60‐66 Dieta hospitalar inadequada Esôfago 79 Alterações psíquicas – Depressão, ansiedade ou dor Estômago 83 Pacientes idosos e crianças Pâncreas  83 Doenças crônicas associadas Cabeça e Pescoço 72 DPOC | DM | Insuficiência renal, hepática e cardíaca Linfoma Difuso 56 Nível sócio‐econômico reduzido 21
  22. 22. 30/03/2012 CLINICAMENTE A prevalência  ALTERAÇÕES  desses sintomas é  Manifesta‐se por: LABORATORIAIS alta e subestimada e subestimada |Mais Frequentes| Mais Frequentes| grau variável de anorexia alterações da sensibilidade do paladar Está presente em 50% de  Está presente em 50% de  saciedade precoce todos os pacientes com  ANEMIA câncer e constitui  astenia complicação clínica  HIPOALBUMINEMIA perda ponderal reconhecida como fator de má prognóstico há HIPOGLICEMIA mais de 2000 anos LACTACIDEMIA atrofia muscular esquelética miopatia HIPERLIPIDEMIA perda rápida de tecido gorduroso INTOLERÂNCIA À GLICOSE atrofia de órgãos viscerais A prevalência de perda ponderal é VARIÁVEL VARIÁVEL, As alterações metabólicas da caquexia do câncer se parecem, pois depende do tipo de tumor em parte, com aquelas que ocorrem em trauma e estresse metabólico, também denominadas  resposta de fase aguda metabólico, também denominadas resposta de fase aguda Grande risco de perda ponderal Risco mais baixo para a  e subsequente desnutrição redução ponderal H TNF‐ TNF‐α Leptina O S Glicocor Gli T P IL‐ IL‐6 ticóides U E D FIP FML M E Catecol IL‐ IL‐1β O I aminas R R O Cortisol IFN‐ IFN‐ɣ Mama * Leucemia Pulmão * TGI * Pâncreas Sarcoma * Linfoma Alterações metabólicas que ocorrem na anorexia e caquexia primárias ou no jejumA perda ponderal em pacientes com câncer difere daquela encontrada Modificado de Picker al, 2000 Modificado de Picker et al, 2000em doentes com jejum simples prolongado, em que ocorre, Característica Anorexia/caquexia primária Jejumpredominantemente, consumo de gordura corporal consumo de gordura corporal Turnover de glicose câncer, a perda ponderal se deve ao consumo muscular e No câncer Corpos cetônicos gorduroso na mesma intensidade e a vigência de aumento do gasto energético Síntese protéica de fase aguda MANUTENÇÃO Síntese protéica muscular Proteólise muscular Pior  prognóstico  Lipogênese Câncer Jejum Custos  elevados Lipólise Gasto energético/ massa corpórea magra 22
  23. 23. 30/03/2012 HIPERMETABOLISMOA captação de glicose pelas células neoplásicas é CÂNCERcerca de 10 a 50 vezes maior que em células normais Na caquexia, a energia disponível para o gasto Tal fato se correlaciona fortemente Tal fato se correlaciona fortemente com o grau de malignidade voluntariamente pode l t i t d e poder de invasão celular estar diminuída, sendo clinicamente manifesta como apatia, fadiga e depressão Grande turnover de glicose resultando em importantes alterações secundárias no metabolismo da glicose Alterações metabólicas associadas à caquexia Alterações Metabólicas Redução do uso da glicose pelo tecido muscular GLICOSE Utilização de glicose por via anaeróbica Alta taxa de glicólise anaeróbia e aumento da expressão de genes Aumento da produção de lactato 1 reguladores do transporte da glicose e enzimas glicolíticas Aumento do ciclo de Cori e de Felig Aumento de 40% na produção de glicose hepática Aumento de 40% na produção de glicose hepática 2 Aumento da taxa de captação de glicose pelas células tumorais, diretamente relacionado com o grau de malignidade e poder de invasão celular do câncer Acidose metabólica Maior utilização de glicose por via anaeróbica, com aumento da liberação Intolerância à glicose 3 de lactato na circulação sanguínea e consequente estímulo ao ciclo de Cori Resposta anormal à insulina Priorização de glicose para ciclos anabólicos (síntese de DNA e RNA), em detrimento Perda de proteína corpórea 4 de reações oxidativas para obtenção de energia e síntese de lipídios e proteínas Aumento da excreção de nitrogênio urinário Superexpressão do FIH‐1 devido a hipóxia intratumoral, relacionada Balanço nitrogenado negativo 5 com aumento da angiogênese e proliferação das células neoplásicas Alterações Metabólicas Alterações Metabólicas LIPÍDIOS PROTEÍNAS Diminuição das taxas de lipogênese e aumento de lipólise no tecido adiposo pela ação Aumento da degradação de proteínas miofibrilares e liberação de aminoácidos 1 de citocinas catabólicas na presença de tumor e produção de FML pela célula tumoral 1 para o fígado iniciar ou regular a síntese de proteínas de fase aguda e gliconeogênese 2 Menor uso de ácidos graxos para a síntese de energia com relação à glicose pelas células neoplásicas 2 Ação da ubiquitina como sinalizadora das proteínas intracelulares que serão degradadas pelo complexo enzimático proteassoma 26S Menor incorporação de AGPI, modificando a fluidez e peroxidação lipídica na membrana Ação do FIP, que estimula a via ubiquitina‐proteassoma nas células musculares, 3 de células transformadas de alguns tumores de crescimento rápido 3 induzindo catabolismo protéico na caquexia do câncer 4 Utilização de eicosanóides do metabolismo de AGPI da família ômega‐6 para angiogênese 23

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