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Anestesiologia Completa

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  • 1. Arlindo Ugulino Netto –ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2MED RESUMOS 2011NETTO, Arlindo Ugulino.ANESTESIOLOGIA INTRODUÇÃO À ANESTESIOLOGIA E HISTÓRICO Anestesiologia é a especialidade médica que estuda os meios possíveis de proporcionar a ausência ou alívioda dor e/ou outras modalidade sensitivas ao paciente que necessita ser submetido a procedimentos médicos, comocirurgias ou exames diagnósticos, identificando e tratando eventuais alterações das funções vitais. A especialidade vem, a cada dia, ampliando suas áreas de atuação, englobando não só o Período Intra-Operatório, como também os períodos Pré e Pós-Operatórios, realizando atendimento ambulatorial para Avaliação Pré-Anestésica e assumindo um papel fundamental pós-cirúrgico no acompanhamento do paciente tanto nos Serviços derecuperação pós-anestésica e Unidades de Terapia Intensiva quanto no ambiente da enfermaria até o momento da AltaHospitalar. Em razão destas mudanças, existe a tendência atual de se denominar esta especialidade médica comoMedicina Periperatória. No Brasil, sua prática, bem como a discriminação das condições mínimas para a segurança do paciente, e adivisão de responsabilidades entre os profissionais que a exercem, é especificada em resolução do Conselho Federal deMedicina (CFM) número 1802/06.OBJETIVOS DA ANESTESIA A anestesia é o procedimento médico que tem por finalidade promover um bloqueio das modalidades sensitivasde um modo geral. Para realizar tal função, ela pode agir de duas maneiras: com integridade da consciência (anestesialocal) ou ocorrendo inconsciência (anestesia geral).ANESTESIA LOCAL Os anestésicos locais são um grupo de fármacos utilizados para induzir a anestesia em nível local semproduzir inconsciência. Baseia-se na infiltração de anestésicos locais nas proximidades da área a ser operada,usualmente empregada em cirurgias de superfície de pequeno ou médio porte. Auxiliam no tratamento da dor pós-operatória quando utilizada sozinha ou em associação com outras técnicasanestésicas. Para isso, eles bloqueiam a condução nervosa de impulsos sensitivos da periferia para o SNC, bloqueandocanais de sódios de nervos segmentares. São indicados para anestesia de mucosa, anestesia infiltrativa e anestesiaregional, quando não é necessário a perda da consciência.ANESTESIA GERAL Os anestésicos gerais tem como objetivo gerar uma depressão do total do SNC, sem a manutenção daconsciência. Os principais objetivos da anestesia geral é:  Bloqueio ou insensibilidade à dor;  Promover a inconsciência;  Bloquear e evitar reflexos autonômicos (neurovegetativos) indesejáveis;  Promover amnésia anterógrada, isto é, fazer com que tudo que acontece após a anestesia seja esquecido pelo paciente;  Promover o relaxamento muscular. Para realizar todos esses efeitos, os anestésicos gerais contam com o auxílio de diversas classes de fármacoscoadjuvantes (para construir a chamada anestesia balanceada), tais como:  Coadjuvantes pré-anestésicos: o Anticolinérgicos (atropina, copolamina): usam-se bloqueadores muscarínicos para proteger o coração de uma eventual parada durante a indução anestésica (o halotano, por exemplo, é um anestésico inalatório que pode levar a uma parada cardíaca muito facilmente). o Antieméticos: para inibir náusea e vomito durante a anestesia (efeito que pode ser desencadeado por analgésicos opiódes). o Anti-histamínicos: para evitar a reação alérgica e, principalmente, cooperar na sedação (ajudando a minimizar a quantidade de anestésico a ser administrado). o Barbitúricos: tanto ajuda na sedação quanto ajuda na velocidade desta sedação. O tiopental, por exemplo, é um anestésico geral que atua de maneira tão veloz que pula um dos estágios da anestesia. o Benzodiazepínicos: utilizados para tratar a ansiedade, sendo, por muitas vezes administrado 24h antes da anestesia. Apresenta um efeito excelente para amnésia anterógrada. o Opióides: tem um satisfatório efeito anestésico. 1
  • 2. Arlindo Ugulino Netto –ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2  Relaxantes musculares: o Succinilcolina: relaxante muscular despolarizante utilizado em anestesias para a realiza€•o de intuba€•o, apresentando efeito de 1 a 3 minutos. o Atrac‚rio, vicurƒnio: relaxantes musculares n•o-despolarizantes cuja a€•o „ inibida pela anti-AChE.RESUMO HIST•RICO DA A NESTESIA Nos prim…rdios, alguns cirurgi†es consideravam a dor uma consequ‡ncia inevitˆvel do ato cir‚rgico, n•ohavendo uma preocupa€•o, por parte da maioria deles, em empregar t„cnicas que aliviassem o sofrimento relacionadoao procedimento. A hist…ria da Anestesia „ reflexo do homem na busca de uma vida melhor: se n•o pode ser feliz, queao menos a vida seja domada. As primeiras tentativas de al‰vio da dor foram feitas com m„todos puramente f‰sicos como press•o e gelo, bemcomo uso de hipnose, ingest•o de ˆlcool e preparados botŠnicos. Os passos que a anestesiologia seguiu at„ queWilliam Morton, em 1846, demonstrasse em p‚blico o efeito da anestesia em uma cirurgia s•o vˆrios, sendo todos elesimportates. Os passos que mais merecem destaque s•o descritos abaixo:  460-377 a.C.: Hip…crates usa a “esponja sopor‰fera”, impregnada com uma mistura de …pio, mandrˆgora e outras substŠncias. Dizia que “uma vez identificada a les•o, o cirurgi•o devia preparar adequadamente o campo, colocar-se em lugar bem iluminado, ter suas unhas curtas e ser hˆbil no manejo dos dedos, principalmente com o indicador e o polegar.  50 d.C.: Diosc…rides, m„dico grego, usa o termo anestesia no seu significado moderno ao descrever os efeitos da mandrˆgora.  1275: Raymundus Lullius descobre o „ter e chama-o vitr‰olo doce.  1298: no dia 24 de dezembro, morre Theodorico de Lucca, m„dico italiano e bispo. Ele desenvolveu as “Esponjas Supor‰feras”.  1540: Val„rius Cordus descreve a s‰ntese do „ter.  1543: Vesalius realiza as primeiras dissec€†es humanas.  1564: Ambroise Par„ aplica a congela€•o ou o esfriamento na zona operat…ria como anest„sico.  1616: Willian Harvey estuda e descobre a circula€•o sang•‰nea.  1665: Segismund Elsholtz injeta solu€•o de …pio para produzir insensibilidade Ž dor.  1666: Samuel Pepys relata a primeira transfus•o de sangue, em cachorros.  1744: Fothergill publica um relato de ressurrei€•o boca a boca para reavivar os aparentemente mortos.  1771: Joseph Priestley descobre o oxig‡nio.  1772: Priestley sintetiza o …xido nitroso aquecendo nitrato de amƒnia a 240•C em uma retorta de ferro.  1776: Antoine Laurent Lavoisier identifica o oxig‡nio chamando a aten€•o para sua importŠncia na composi€•o do ar e junto ao nitrog‡nio.  1792: Curry, utilizando o tato, realiza intuba€•o traqueal pela primeira vez.  1799: Em Bristol, Inglaterra, Davy se torna a primeira pessoa a respirar …xido nitroso.  1823: O jovem m„dico ingl‡s Henry Hill Hickmann, que n•o suportava os gritos dos pacientes sendo operados, inicia experimentos para levar os animais ao estado de inconsci‡ncia pela inala€•o de gˆs carbƒnico.  1824: Henry Hill Hickman escreve carta para T. A. Knight na qual relata as experi‡ncias com cirurgia indolor cem animais.  1829: Dr. Jules Cloquet realiza mastectomia em paciente adormecido pela hipnose.  1831: Samuel Guthrie (EUA), Eugene Souberrain (Fran€a) e Von de Justus Liebing (Alemanha) sintetizam o clorof…rmio.  1832: Nasce Ephraim Cutter, m„dico americano e inventor do laringosc…pio.  1836: Lafarge, da Fran€a, inventa o primeiro trocar oco para injetar morfina.  1840: John Hutchinson mede a capacidade vital pulmonar pela primeira vez.  1842: Willian E. Clarke administra „ter em uma toˆlia para a Sra. Hobbie, para que o dentista Elijah Pope pudesse extrair-lhe um dente.  1842: Nasce o m„dico alem•o Heinrich Irenaus Quincke, introdutor da pun€•o lombar.  1844: Dr. Smile administra uma mistura de „ter e …pio a um sacerdote tuberculoso que padecia de violentas crises de tosse. Horace Wells, durante demonstra€•o dos efeitos do gˆs hilariante, observou que um dos que inalaram este gˆs machucou a perna sem sentir dor.  1845: Horace Wells tenta demonstrar as propriedades do …xido nitroso e fracassa, em Boston. Francys Rynd „ o primeiro a introduzir flu‰dos no corpo por inje€†es subcutŠneas usando seringa.  1846: O dentista Willian Thomas Green Morton, de Boston, anestesia o paciente Eben Frost para tratamento dentˆrio. No dia 16 de outubro de 1846, Morton realizou a primeira demonstra€•o p‚blica de anestesia para cirurgia. George Hayward remove um tumor grande do bra€o de uma paciente anestesiada com „ter. Henry J. Bigelow relata os quatro casos anestesiados por Morton para a Boston Society for Medical Improvements. Um artigo de Bigelow „ publicado no The Boston Medical and Surgical Journal, divulgando a anestesia com „ter ao mundo. 2
  • 3. Arlindo Ugulino Netto –ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2  1847: Dr. Robert Haddock Lobo administra a primeira anestesia no Rio de Janeiro, Brasil. Simpson descobre as propriedades anest„sicas do clorof…rmio. Em Edimburgo, James Young Simpson usa „ter pela primeira vez para aliviar dor de parto. A primeira cesariana com anestesia geral „ executada. O cirurgi•o foi Skey e o anestesista Tracy. John Snow come€a a administrar „ter em cirurgias principais no St. George•s Hospital, em Londres. O dentista e m„dico Nathan Cooley Keep administra a primeira anestesia geral para a obstetr‰cia nos EUA. Em Edimburgo, Esc…cia, James Young introduz o clorof…rmio na prˆtica cl‰nica.  1848: Uma paciente na Inglaterra torna-se a primeira fatalidade sob a€•o do clorof…rmio.  1851: Charles Gabriel inventa a seringa, na Fran€a.  1853: Alexander Wood melhora a rec„m inventada seringa-hipod„rmica. Dr. John Snow administra clorof…rmio Ž rainha Vit…ria para o nascimento do pr‰ncipe Leopoldo.  1854: Wood inventa a agulha metˆlica oca.  1856: Dr. Marshall Hall descreve a respira€•o artificial em The Lancet. John Snow faz a primeira administra€•o cl‰nica de amileno.  1857: Nasce Carl Coller. Em 1880 ele estudou os efeitos da coca‰na e em 1884 descobriu as propriedades anest„sicas da droga.  1868: T. W. Evans liquidifica …xido nitroso para armazenamento e conserva€•o em cilindros de metal.  1873: Primeira morte documentada ap…s inala€•o de …xido nitroso na Inglaterra, registrada em The Lancet.  1884: Dr. Carl Koller, junto com Sigmund Freud, relat apara o congresso de Oftalmologia de Heidelberg o uso de coca‰na como anest„sico local.  1887: George Thomas Morton, filho de Morton, executa primeira apendicectomia.  1898: Dr. August Bier, cirurgi•o alem•o, realiza o primeiro bloqueio subaracn…ideo.  1898: Henry Hillard descreve a indu€•o e manuten€•o de anestesia com …xido nitroso com mˆscara.  1908: D. C. Waller descreve o aparelho na reuni•o da Physiological Society, em Londres.  1909: Virg‰nia Apgar nasce em Westfield, New Jersey. Em finais, de 1940, ela come€ou a desenvolver o sistema de pontos para avalia€•o dos rec„m-nascidos que recebeu seu nome.  1930: O cirurgi•o russo Sergei Yudin realiza a primeira transfus•o de sangue de cadˆver em um ser humano.  1939: Em Winconsin, Ralph. M. Waters emprega tionembutal pela primeira vez.  1948: Funda€•o da Sociedade Brasileira de Anestesiologia no Rio de Janeiro.OBS: No dia 16 de Outubro, comemora-se o dia do anestesista em homenagem Ž primeirademonstra€•o p‚blica de anestesia para cirurgia por William T. G. Morton, na manh• do dia16 de Outubro de 1846, quando tinha apenas 27 anos. Depois de testar o „ter em alguns deseus pacientes – o que fez a sua fama – Morton escolheu o Massachusetts General Hospital,em Boston para uma demonstra€•o ao mundo m„dico de sua t„cnica anest„sica para aextra€•o de dentes. Diante de vˆrios representantes de profiss†es, m„dicos e estudantes demedicina, Morton anestesiou com „ter sulf‚rico um paciente do Dr. Warren, o qual, depois detecer vˆrios elogios Ž t„cnica descoberta por Morton, publicou o feito no The Boston Medicaland Surgical Journal. 3
  • 4. Arlindo Ugulino Netto –ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2MED RESUMOS 2011NETTO, Arlindo Ugulino.ANESTESIOLOGIA AVALIAÇÃO PRÉ-ANESTÉSICA O objetivo da avalia€•o pr‚-anest‚sica, antes de mais nada, ‚ diminuir a morbidade e a mortalidade durante umeventual procedimento cirƒrgico. Todo paciente encaminhado „ cirurgia, seja eletiva ou de urg…ncia, deve estar namelhor forma f†sica e mental poss†vel. A maneira mais adequada para alcan€ar tal meta ‚ cuidar do paciente de modopessoal, isto ‚, o anestesiologista deve conhecer bem o paciente, estabelecer com ele um v†nculo de confian€a,examin‡-lo detidamente, dirigir o preparo de anestesia e cuid‡-lo durante e apˆs o ato cirƒrgico. Dessa maneira, aequipe cirƒrgica estar‡ preparada e precavida para qualquer intercorr…ncia relacionada com a patologia que levou opaciente „ mesa cirƒrgica e com as demais patologias concomitantes que este paciente apresenta. Em resumo, asfinalidades ou objetivos da avalia€•o pr‚-anest‚sica s•o:  Diminuir a morbidade e mortalidade perioperatˆria;  Diminuir o medo e a ansiedade do paciente diante a anestesia e a cirurgia;  Conhecer e formar um v†nculo m‚dico-paciente  Preparo adequado do paciente para o procedimento anest‚sico-cirƒrgico. O roteiro adequado para a correta avalia€•o pr‚-anest‚sica deve seguir uma histˆria completa e um examef†sico detalhado, analisados junto com os exames laboratoriais. Para isso, o anestesista deve elaborar a seguinte coletacl†nica:  Anamnese direcionada, objetiva e minuciosa, sobretudo acerca dos sistemas org‰nicos mais importantes para a anestesia (cardiorrespiratˆrio e endocrinometabˆlico);  Exame f†sico detalhado mais objetivo e voltado para os pontos considerados mais importantes pelo anestesista;  An‡lise exames pr‚-operatˆrios aos quais o paciente j‡ foi submetido;  Ver possibilidade exames adicionais em fun€•o da especificidade de cada paciente;  Avaliar a possibilidade do uso de algum f‡rmaco pelo paciente que pode, porventura, causar uma poss†vel intera€•o medicamentosa indesejada;  Parecer coadjuvante de outras “especialidades”;  Conhecer os aspectos ‚ticos, m‚dicos e legais, devendo o anestesista responsabilizar-se por manter a avalia€•o pr‚-anest‚sica como um documento que revela o modo de atendimento, op€•o de anestesia e anota€Œes diversas sobre o paciente. Esse tˆpico ‚ importante pois, nos pa†ses de primeiro mundo em que ocorrem fatalidades durante um ato cirƒrgico, a aus…ncia deste documento implica na impossibilidade de defesa do m‚dico. Este documento baseia-se em duas vias: uma que fica com o anestesista e outra no prontu‡rio do paciente.  Realiza€•o de avalia€•o pr‚-anest‚sica no consultˆrio/ambulatˆrio de anestesiologia.C ONSULTA PR• -ANEST•SICA E E XAMES PR• - OPERAT‚RIOS Todo paciente deve ser entrevistado antes da realiza€•o da cirurgia, de prefer…ncia pelo anestesiologia que lheadministrar‡ a anestesia. A consulta, como vimos, estabelece o relacionamento necess‡rio para que o paciente adquiraconfian€a no profissional que estar‡ zelando por sua vitalidade e seguran€a durante a cirurgia.ANAMNESE DIRIGIDA A ficha de anamnese ou de avalia€•o anest‚sica, deve conter os seguintes par‰metros semiolˆgicos referentesao paciente: nome do paciente, idade, sexo, cor, peso, altura, sinais vitais, motivo da cirurgia/ambulatˆrio deanestesiologia com a mensura€•o do risco anest‚sico-cirƒrgico. • dever do anestesiologia ver e avaliar o parecer dom‚dico especialista que previamente atendeu o paciente e, ao final, atribuir uma nota ao paciente de acordo com o seuestado f†sico, segundo a Classifica€•o Internacional da Anestesia elaborada pela Sociedade Americana deAnestesiologia (ASA). Um recurso de valor para o anestesiologista ‚ a revis•o do prontu‡rio m‚dico e de dados importantes, comopeso, altura, sinais vitais de rotina e motivo da interna€•o. Esses relatˆrios de anestesias pr‚vias informam sobref‡rmacos usados e seus efeitos, subst‰ncias e t‚cnicas anest‚sicas empregadas, poss†veis dificuldades t‚cnicas(bloqueios regionais, intuba€•o, venˆclise, etc.). Esses prontu‡rios podem ainda fornecer dados relacionados com umaposs†vel patologia associada que muitas vezes pode implicar no procedimento anest‚sico. Munido do maior nƒmero de dados poss†veis, o anestesista deve realizar sua entrevista com o paciente demaneira profissional e dele obter uma histˆria dirigida, ou seja, orientada objetivamente pela patologia cirƒrgica,considerando tamb‚m doen€as concomitantes e suas implica€Œes na anestesia planejada. Para isso, o anestesista devedar import‰ncia aos seguintes pontos:  Deve-se interrogar sobre alergias. Muitos pacientes relatam rea€Œes al‚rgicas inespec†ficas, enquanto outros referem asma, rinite ou dermatite. Alguns poucos j‡ ter•o apresentado rea€•o al‚rgica do tipo anafilactˆide a 1
  • 5. Arlindo Ugulino Netto –ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2 antibióticos ou anestésicos (se um medicamento provocou reação alérgica, não deve ser repetido). Se o paciente refere reação alérgica a contrastes iodados em exames radiológicos e necessita de novas investigações desse tipo, deve receber anti-histamínicos e corticóides na véspera; acesso venoso durante o exame e o material de ressuscitação devem estar à mão.  Os medicamentos usados pelo paciente para tratar sua doença atual ou outras devem ser avaliados com cuidado, principalmente quanto a doses e regime terapêutico. Deve-se saber quais as substâncias utilizadas, o benefício de seu uso e as possíveis interações com os anestésicos. Deve-se saber, especificamente, sobre fármacos para tratar doenças cardíacas e hipertensão arterial, agentes imunossupressores (corticóides), substâncias psicoterapêuticas e fármacos de substituição endócrina. É necessário conhecer as possíveis reações de sensibilidades aos fármacos e efeitos que podem retardar o despertar da anestesia.  Deve-se perguntar, especificamente, sobre experiências prévias em anestesias. O paciente pode informar sobre acordar muito demorado, consciência no transoperatório, náuseas e vômitos pós-operatório, febre ou dor de garganta pós-operatória, até dados mais drásticos como internação em UTI pós-parada cardíaca ou insuficiência respiratória.  Interrogar o paciente sobre transfusões de sangue prévias e reações que tenham provocado.  O paciente deve ser interrogado sobre o abuso de drogas e adições a elas (fumo, álcool, barbitúricos, diazepínicos, opiódes). Pesquisar ainda sobre o uso de drogas ilícitas como maconha, cocaína, etc.  É necessário pesquisar ainda patologias como hipertensão arterial, dislipidemias, obesidade ou sedentarismo.  A pesquisa da presença de dor no período transoperatório ou no período pós-operatório imediato é bastante significante.  Avaliar intercorrências graves como paradas cardíacas ou qualquer outro fator que tenha necessitado de uma terapia intensiva em UTI. 1OBS : Ao realizar a história em pacientes do sexo feminino, deve-se abrir espaço para a história menstrual e obstétrica.Se a mulher está em idade fértil, deve-se interrogar sobre a data da última menstruação, para evitar o risco de anestesiarum paciente no primeiro trimestre de gestação. O uso de anticoncepcionais deve fazer lembrar da possibilidade detromboembolismo. A história obstétrica informa sobre doenças próprias dessa situação (doença hipertensiva específicada gestação, posições anômalas da placenta levando a sangramentos exagerados) e também sobre anestesiasrealizadas para partos e cesarianas. A história deve começar por uma avaliação global do paciente: seu estado geral atual, sua atividade física etolerância ao exercício, sua atitude mental em relação à doença e à cirurgia. Após a história, realiza-se o exame físico.Como a história, deve ser bem objetivo e consiste em várias etapas:  Determinar peso e altura do paciente;  Determinar pressão arterial do paciente;  Examinar pulsos periféricos;  Examinar os pulsos carotídeos e jugulares;  Examinar os prováveis locais para futuras punções venosas e arteriais;  Examinar o tórax, verificando possíveis alterações;  Fazer ausculta cardíaca e pulmonar atenta, dando atenção especial à ausculta das bases pulmonares para verificar estertores indicativos de insuficiência cardíaca e ausculta cuidadosa para roncos, sibilos e outros sons indicativos de doença pulmonar.AVALIAƒ„O DO SISTEMAS E SPEC…FICOS Depois desta introdução sobre avaliação pré-anestésica, faz-se uma revisão geral de algumas doenças de maiorinteresse para o anestesista.AVALIAÇÃO DO SISTEMA CARDIOVASCULAR  Angina ou infarto do miocárdio: a isquemia coronariana ocorre sempre que há desequilíbrio entre o suprimento e a demanda de oxigênio no miocárdio. O suprimento de oxigênio ao miocárdio é determinado pelo conteúdo de oxigênio e pelo fluxo sanguíneo coronariano. A demanda de oxigênio é determinada por frequência cardíaca, contratilidade e tensão da parede. Os fatores de risco para doença cardíaca coronariana são idade, sexo masculino, mulheres em menopausa, história familiar positiva, hipertensão arterial, fumo, hipercolesterolemia. A angina ou dor torácica pode ser instável e estável, e deve ser avaliada quando ao fator desencadeante: pequenos, médios ou grandes esforços.  Hipertensão arterial: é a doença cardíaca mais prevalente. Estatísticas mostram que a expectativa de vida está inversamente relacionada com a elevação das pressões sistólica e diastólica. Os anestesistas devem estar atentos aos fármacos usados no tratamento da hipertensão, devido à sua interação com os anestésicos. Em geral, devem ser mantidos pelo paciente até a véspera ou a manhã da cirurgia.  Síncopes: tonturas e desmaios podem estar relacionados a doenças cardiovasculares que devem ser pesquisadas. 2
  • 6. Arlindo Ugulino Netto –ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2  Alterações na fonese das bulhas cardíacas: sopros ou qualquer outro ruído adventício cardíaco devem ser pesquisados pela ausculta e sua etiogenia comprovada por exames complementares.  Distúrbios na condução elétrica do coração: os pacientes com arritmias cardíacas devem ser avaliados quanto à etiologia de seu problema: se está relacionada com alterações hemodinâmicas ou se o paciente está fazendo uso de antiarrítmicos. Deve-se avaliar a integridade do nódulo sinusal (nódulo de Keith-Flack). Os pacientes com marca-passos exigem do anestesiologista, além da avaliação global incluindo sistema cardiovascular e fármacos usados, conhecimento específico sobre estes aparelhos. O manejo de um paciente com marca-passo inclui a avaliação e otimização da doença existente. É importante saber a indicação e o início do uso do marca-passo (bloqueio atrioventricular, bloqueio bi ou trifascicular, disfunção do nó sinusal, etc), o tipo (de demanda ou definitivo), a última avaliação do marca-passo e sua bateria (se funciona adequadamente), bem como obter informações sobre o programa do marca-passo, verificar, pela palpação do pulso enquanto se observa ECG adequado, se a descarga do gerador corresponde à sístole mecânica, e verificar se o marca-passo pode ser programável.SISTEMA RESPIRATÓRIO As metas no cuidado do paciente com doenças pulmonares são evitar a hipoxemia e hipercarbiatransoperatórias, prevenir broncoespasmo e aumentos na pressão intratorácica e minimizar complicações pós-operatórias. Deve-se pesquisar, durante o exame clínico, os seguintes achados:  Dispnéia: avaliar ver freqüência quanto aos esforços (pequenos, médios ou grandes esforços).  Tosses e sintomas concomitantes: avaliar o tipo de tosse (se produtiva ou não) e se há presença de febre.  Secreção: avaliar os aspectos da secreção (textura, cheiro, quantidade, consistência) e a presença de um processo infeccioso.  Expansibilidades torácicas: avaliar o grau da capacidade expansiva pulmonar.  Presença dos sinais frênicos:  Asma brônquica: é uma doença definida por (1) trocas inflamatórias crônicas na submucosa das vias aéreas; (2) resposta aumentada das vias aéreas (hiper-reatividade) a vários estímulos e (3) obstrução reversível ao fluxo aéreo expiratório. A tosse também característica da asma, pode variar de não-produtiva até aquela com produção copiosa de secreção. O tratamento é feito com antiinflamatórios esteroidais.  Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC): esse termo engloba várias doenças que têm em comum resistência aumentada ao fluxo respiratório nas vias aéreas. Geralmente, esse aumento de resistência ocorre durante a expiração e vários fatores estão envolvidos em sua produção. Estão incluídas na doença pulmonar obstrutiva crônica a bronquite crônica, enfisema pulmonar e a bronquite asmática. Todas essas patologias podem cursar com sibilos e roncos que devem ser avaliados pelo anestesista para que ele identifique a origem dessas alterações. A anestesia nos pneumopatas requer algumas peculiaridades. Quanto a pré-medicação, recomenda-se sedaçãoleve, estando indicado o uso de benzodiazepínicos (como o diazepam). Os opióides devem ser evitados, principalmentenos pneumopatas com broncoconstrição ou com retenção de CO2. Os barbitúricos podem desencadearbroncoconstrição.FÍGADO E VIAS BILIARES O fígado recebe 25% do débito cardíaco. Durante uma anestesia, vários fatores alteram o fluxo sanguíneo:alterações no débito cardíaco, alterações produzidas por fármacos a anestésicos, ventilação com pressão positiva,trocas na pressão parcial do CO2, estímulos simpáticos e trauma cirúrgico. Todos os anestésicos, inclusive osadministrados por via espinhal e peridural, reduzem o fluxo sanguíneo hepático por queda na pressão arterial sistêmicae, assim, reduzem a absorção de oxigênio pelo fígado. Entre as funções hepáticas, temos: síntese de proteínas (como a albumina); síntese de enzimas (como acolinesterase hepática); secreção de bile (cerca de 1 L por dia); síntese de fatores de coagulação; biotransformação eeliminação de substancias como a bilirrubina; metabolismo dos fármacos. Deve-se avaliar os seguintes parâmetros comrelação ao fígado e vias biliares:  Hepatite: caso o paciente apresente esta doença parenquimatosa, é de fundamental importância o seu diagnóstico, uma vez que está associada com mortalidade e morbidade elevadas em casos de cirurgia. O anestesista deve avaliar o padrão histológico da doença e o tipo de hepatite encontrada.  Icterícia: avaliar, por meio da coloração da pele, da urina e das fezes, aumento das bilirrubinas direta ou indireta.  Cólicas biliares: podem indicar inflamações da vesícula.  Alcoolismo: avaliar o consumo do álcool feito pelo paciente.  Cirrose hepática: é caracterizada por morte difusa das células hepáticas, com formação de tecido fibroso e regeneração nodular do tecido hepático. É necessário avaliar a função hepática por meio de exames adequados para esta finalidade. Pacientes cirrórticos podem necessitar de anestesia para anastomoses porto-sistêmicas (anastomose porto-cava, esplenorrenal) ou correção de varizes esofágicas sangrantes. 3
  • 7. Arlindo Ugulino Netto –ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2SISTEMA ENDÓCRINO Todo distúrbio hormonal pode alterar a resposta aos fármacos e aos procedimentos anestésicos, assim como aanestesia e a cirurgia são, muitas vezes, responsáveis por alterações no equilíbrio hormonal. Entre as alteraçõeshormonais importantes para o anestesiologista, deve-se enfatizar doenças da tireóide, das paratireóides, do pâncreas,do córtex supra-renal e da medula supra-renal.  Doenças da tireóide: em casos de hipertireoidismo, os maiores riscos estão associados ao sistema cardiovascular. Pacientes com hipotireoidismo grave sem tratamento podem apresentar coma por mixedema, que pode ser fatal. O ideal para a anestesia desses pacientes é que eles estejam devidamente compensados. Quando descompensados, os riscos maiores estão ligados aos sistemas cardiovascular e respiratório.  Doenças das paratireóides: a conduta pré-operatória nos pacientes portadores de hiperparatireoidismo é tentar aumentar a excreção de cálcio por via urinária, mediante hidratação e uso de diuréticos.  Doenças do córtex supra-renal: atentar para a síndrome de Cushing (excesso de glicocorticóides), que pode ocorrer por hipersecreção endógena (por adenoma pituitário produtor de ACTH ou produção não-endócrina ectópica de alguns tumores de pulmão) ou uso crônico de altas doses de corticosteróides. O excesso de produção de glicocorticóides também pode ser causado por adenoma ou carcinoma de supra-renal. Nessas situações, o paciente em preparo cirúrgico deve receber suplementação com glicocorticóides.  Doenças da medula supra-renal: de maior importância, são os tumores de tecido cromafim da medula supra- renal que produzem secreção excessiva de catecolaminas (epinefrina e norepinefrina), que na circulação vão produzir quadro clínico característico: crises paroxísticas de hipertensão arterial, sudorese, cefaléia, tremores, nervosismo, taquicardia e arritmias, intolerância a glicose, perda de peso e alterações psicológicas. Em relação à anestesia, não existe preferência específica por fármacos ou técnicas. Acredita-se que uma boa sedação pré- anestésica, uma indução em plano adequado (evitando estimulação simpática na indução, laringoscopia e incisão da pele) e uma boa comunicação entre o anestesista e o cirurgião são muito importantes para a boa evolução desses casos.  Doenças do pâncreas: o diabetes melito (hipofunção pancreática) é a doença endócrina mais comum e de importante avaliação do anestesista. A hiperfunção pancreática resulta em hipoglicemia e pode ocorrer em várias situações (como no insulinoma).SISTEMA RENAL A anestesia e a cirurgia frequentemente complicam o manejo dos pacientes com doenças renais. A existência dedoenças que causam um déficit na função renal exige adequação da técnica anestésica. Entre as principais funções dosrins, temos: regulação do volume e da composição dos líquidos corporais; balanço ácido-básico; desintoxicação eexcreção de várias substâncias, incluindo fármacos; produção de renina; funções endócrinas, como a secreção deeritropoietina, conversão dos metabólitos da vitamina D, homeostasia do cálcio e fosfatos. Devemos avaliar os seguintes pontos:  Infecções urinárias: avaliar a etiologia e o eventual tratamento do quadro, pesquisando possíveis repetições.  Cálculos renais: avaliar a presença de cólicas renais por cálculo e hidronefrose.  Lesões renais: saber se o paciente é portador de lesão (insuficiência) renal aguda ou crônica.  Diálise peritoneal ou hemodiálise: avaliar se o paciente necessita a realização de hemodiálise (pacientes diálise- dependentes) ou não (pacientes com disfunção renal sem diálise).  Função renal: além da histórica clínica (em que o paciente pode relatar poliúria, disúria, hematúria, fadiga, etc), deve-se avaliar a função renal do paciente por meio dos seguintes exames: exame qualitativo de urina; densidade urinária; eletrólitos; concentração sérica de uréia e creatinina; depuração de creatinina.  Pacientes com rins transplantados: são pacientes suscetíveis a infecções, em que monitorização invasiva deve ser a mínima necessária e os cuidados em prevenir infecção bacteriana devem ser redobrados.TRATO GASTRINTESTINAL As doenças gastrintestinais podem produzir extensas alterações nos volumes líquidos, nos eletrólitos e noestado de nutrição dos pacientes.  Vômitos ou náuseas: avaliar a aparência dos vômitos e o fator desencadeante.  Diarréia: avaliar se a diarréia é aguda ou crônica e a consistência das fezes.  Diabetes mellitus: também deve ser avaliada nas funções endócrinas.  Gastrite ou úlceras: o tratamento destas afecções pode ser feito pela introdução dos antagonistas dos receptores H2 (cimetidina, ranitidina). No entanto, quando o manejo clínico falha e o paciente sangrante precisa de cirurgia, o procedimento é de emergência e envolve riscos maiores.  Refluxo gastroesofágico / esofagite com refluxo:  Sangramentos oculto nas fezesSISTEMA HEMATOLÓGICO Para avaliação do sistema hematológico, devemos observar os seguintes parâmetros:  Presença de anemia. 4
  • 8. Arlindo Ugulino Netto –ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2  Avaliar coagulograma: buscar histórias de sangramento gengival, o que pode determinar doenças na cascata da coagulação. Caso haja algum distúrbio como plaquetopenias, algumas das técnicas anestésicas (como os bloqueios regionais) não podem ser utilizados.  Avaliar a presença de petéquias ou equimoses.  Fatores da coagulação x discrasias sangüínea.  Avaliar a imunologia sorológica, pesquisando doenças como AIDS e hepatite C.SISTEMA MÚSCULO ESQUELÉTICO É necessário avaliar a presença de afecções osteoarticulares e musculares que aumentaram a sua prevalêncianos últimos anos. Esta avaliação é importante não só para o conhecimento específico de patologias que acometam estesistema, mas também para avaliar condições cirúrgicas como a própria posição do paciente na mesa de cirurgia. Muitasvezes, um paciente mal entrevistado é submetido a uma cirurgia, aparentemente sem problema algum, mas sai com umalesão nervosa importante secundária a um mau posicionamento do paciente em seu leito.  Avaliar a presença de paresias e parestesias e seus respectivos fatores desencadeantes.  Avaliar a presença de lesões por esforços repetitivos (LER).  Pesquisar anomalias osteo-articulares que acometam a coluna vertebral, o osso do quadril ou os membros.SISTEMA NEUROLÓGICO A anamnese do sistema neurológico deve ser feita de maneira adequada e, de preferência, pelo especialistacompetente nesta área. Deve-se realizar, portanto, uma anamnese objetiva e subjetiva, pesquisando os seguintesparâmetros:  Presença de cefaléia  Ocorrências de convulsões (febril na infância) e de epilepsia  Distúrbios comportamentais  Avaliar um quadro de coma (escala de coma de Glasgow)VIA AÉREA SUPERIOR Para avaliar a acessibilidade da via aérea superior, são necessários alguns parâmetros técnicos fornecidos pelaClassificação de Mallampatti, que determina, por meio de classes, o grau de dificuldade que o anestesista irá encontrarao tentar intubar aquele paciente. Observe o quadro a seguir: Classificação das vias aéreas conforme Mallampatii Classe Visualização direta (com o Laringoscopia paciente sentado e de boca aberta) Classe I Palato mole, úvula, pilares Toda a glote amigdalianos Classe II Palato mole, úvula Comissura posterior Classe III Palato mole, base da úvula Ponta da epiglote Classe IV Apenas palato duro Nenhuma estrutura da glote Além desta classificação, a distância tireomentoniana também é utilizada como referência. Este tema serámelhor abordado no capítulo referente à intubação traqueal.CLASSIFICAƒ„O DO ESTADO F…SICO DO P ACIENTE Em 1941, Saklad, Rovenstine e Taylor propuseram uma classificação para os pacientes que seriam submetidosa algum procedimento cirúrgico, de acordo com o seu estado geral de saúde e grau de severidade da doença. Umarevisão dessa escala deu origem à Escala do Estado Físico da American Society of Anesthesiologistis (ASA). Elespropuseram um sistema com seis classificações, em função da doença sistêmica (definitiva, severa ou extrema) ounenhuma doença. 5
  • 9. Arlindo Ugulino Netto –ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2Classificação Descrição do paciente Mortalidade ASA I Paciente hígido, saudável. Sem distƒrbios fisiolˆgicos, bioqu†micos ou psiqu‡tricos. 0,06 - 0,08 Paciente com doença sistêmica leve ou moderada, sem limitação funcional. Leve a 0,27 - 0,4 ASA II moderado distƒrbio fisiolˆgico, controlado. Sem comprometimento da atividade normal. A condi€•o pode afetar a cirurgia ou a anestesia. Paciente com doença sistêmica grave com limitação funcional, mas não incapacitante. Distƒrbio sist…mico importante, de dif†cil controle, com comprometimento ASA III da atividade normal e com impacto sobre a anestesia e cirurgia. Seria um paciente que 1,8 - 4,3 se enquadraria no ASA II, mas, no momento, n•o apresenta seu distƒrbio controlado. Paciente com doença sistêmica grave e incapacitante. Desordem sist…mica severa, potencialmente letal, com grande impacto sobre a anestesia e cirurgia. Geralmente, ASA IV trata-se de um paciente que j‡ est‡ internado no hospital com alguma desordem que, se n•o corrigida ou amenizada, traz um grande risco de morte ao paciente durante o ato 7,8 - 23 cirƒrgico ou anest‚sico. O procedimento deve ser adiado at‚ que sua desordem seja controlada. Paciente moribundo, sem esperança de vida por mais de 24 horas, com ou sem ASA V cirurgia. Ele sˆ ‚ operado se a cirurgia ainda for o ƒnico modo de salvar a sua vida. 9,4 - 51 ASA VI Paciente com morte cerebral, doador de órgãos. Paciente doador de ˆrg•os com - diagnˆstico de morte encef‡lica Deve ser adicionado à qualquer classificação do ASA em caso de emergências / dobrar o E urgências. riscoOBS²: Emerg…ncia ‚ qualquer procedimento m‚dico que deve ser feito de imediato, em at‚ 60 minutos no m‡ximo.Geralmente, considera-se emerg…ncia afec€Œes do sistema cardiovascular e respiratˆrio. Urg…ncia, por sua vez, ‚ umasitua€•o m‚dica que, embora seja grave (ou n•o), pode esperar at‚ que haja o preparo fisiolˆgico do doente (como umaapendicite, por exemplo).EXAMES C OMPLEMENTARES Caso seja necess‡rio, os seguintes exames complementares devem ser realizados para complementar a histˆriacl†nica, justificando o risco ou n•o da realiza€•o da anestesia:  Hematolˆgicos  Bioqu†mica sangŽ†nea  Coagulogama  Glicemia  Urina  Fun€•o renal, hep‡tica e demais  Rx de tˆrax  Fun€Œes de acordo com a patologia de cada  ECG paciente O anestesista deve verificar todos os exames realizados at‚ 06 (seis) meses antes da data da cirurgia e ospareceres de especialistas. O anestesista deve avaliar, por meio de todos os meios cab†veis, o risco cirƒrgico e o riscoanest‚sico.ORIENTAƒ„O SOBRE O JEJUM DIETA TEMPO DE ESPERA PARA A CIRURGIA L†quidos claros ou sem res†duos 3h (s/ a€ƒcar) – 4h (c/ a€ƒcar) Leite materno 4h Fˆrmula infantil 6h Leite n•o humano 6h Refei€•o leve 6h Refei€•o completa 8hMEDICAƒ„O PR• - ANEST•SICA A medica€•o pr‚-anest‚sica tem por finalidade:  Redu€•o da ansiedade  Seda€•o  Amn‚sia (anterˆgrada e retrˆgrada) 6
  • 10. Arlindo Ugulino Netto –ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2  Analgesia  Redu€•o das secre€Œes das vias a‚reas  Preven€•o de respostas simp‡ticas e parassimp‡ticas aos reflexos auton•micos  Redu€•o do volume do conteƒdo g‡strico, aumento do pH e t•nus do esf†ncter esof‡gico do 1/3 inferior  Anti-…mese (por meio de bloqueadores de receptores H2)  Facilita€•o na indu€•o (suave) da anestesia  Profilaxia de rea€Œes al‚rgicas (rea€Œes anafilactˆides x anafil‡ticas)ORIENTAƒ„O E C ONSIDERAƒ†ES F INAIS  Classifica€•o de acordo com ASA  Libera€•o para cirurgia programada (eletiva)  Melhor indica€•o da anestesia proposta  Esclarecimentos da t‚cnica anest‚sica  Dƒvidas (relacionamento m‚dico – paciente)  Confiabilidade da t‚cnica proposta  Consentimento m‚dico-legal do ato anest‚sico Para concluir, pode se dizer que apesar do enorme avan€o tecnolˆgico da medicina e da anestesiologia, dadisponibilidade de exames especializados, da possibilidade do uso de monitoriza€•o sofisticada e complexa, oanestesista n•o pode deixar de lado uma avalia€•o global do paciente, a qual necessariamente envolve um estreitocanal entre ele. A melhor avalia€•o pr‚-anest‚sica ser‡ sempre uma histˆria e exame f†sico minucioso norelacionamento m‚dico-paciente. A melhor medica€•o pr‚-anest‚sica ‚ a confian€a depositada naquele que minimiza o “sofrimento” e a “dor” doseu semelhante. 7
  • 11. Arlindo Ugulino Netto –ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2MED RESUMOS 2011NETTO, Arlindo Ugulino.ANESTESIOLOGIA ENTUBAÇÃO TRAQUEAL A entuba€•o/intuba€•o traqueal ‚ uma manobra que permite ao anestesista o manejo apropriado das viasa‚reas, sendo parte essencial da tarefa do anestesiologista, com o objetivo de garantir adequada troca de gases emtodas as circunstƒncias, necessitando, para isso, mant„-las patentes constantemente. A entuba€•o consiste nacoloca€•o translar…ngea de um tubo dentro da traqu‚ia, atrav‚s do nariz (nasotraqueal) ou da boca (orotraqueal). Os problemas com as vias a‚reas est•o entre as causas mais frequentes dentre as cat†strofes anest‚sicas.Uma vez interrompida a ventila€•o e a oxigena€•o dos pulm‡es por alguns minutos, podem ocorrer les•o cerebral oumorte. Por esta raz•o, ‚ de fundamental importƒncia o m‚dico – em especial o anestesista e os intensivistas – conhecera t‚cnica da entuba€•o para garantir, ao menos, uma ventila€•o artificial ao paciente incapaz de respirar. Isso porquemuitos estudos catastr‰ficos comprovam a importƒncia do manejo adequado das vias a‚reas na morbimortalidade depacientes. Na maior parte desses estudos, com rela€•o a levantamentos de reclamat‰rias feitas por acidentes emanestesia, um ter€o de todos eles envolvia sequelas de cunho respirat‰rio.HIST•RICO  1792: Curry, utilizando o tato, realiza intuba€•o traqueal pela primeira vez. As primeiras entuba€‡es foram feitas com t‚cnicas deficientes, Šs cegas, sem instrumenta€•o adequada, guiando-se apenas pelo tato e pelo estetosc‰pio.  1832: Nasce Ephraim Cutter, m‚dico americano e inventor do laringosc‰pio.  1910: Dorrance adaptou a sonda de entuba€•o endotraqual ao balonete.AVALIA‚ƒO DAS VIAS A„REAS A avalia€•o das vias a‚reas ‚ uma conduta indispens†vel, devendo ser realizada sempre que poss…vel, pois afalha na identifica€•o de uma via a‚rea potencialmente dif…cil pode levar a situa€‡es em que n•o se pode nem intubar,nem ventilar um paciente.ANAMNESE O objetivo da hist‰ria ‚ detectar fatores m‚dicos, cir‹rgicos e anest‚sicos que possam indicar a presen€a de uma via a‚readif…cil. O exame de registros de procedimentos pr‚vios, se dispon…veis, tamb‚m pode contribuir na avalia€•o. Informa€‡es trazidaspelo paciente sobre dificuldade pr‚via na intuba€•o orotraqueal nunca devem ser menosprezadas, mesmo que ao exame f…sico n•o sedestaque nenhuma altera€•o. O m‚dico deve dar a devida aten€•o Š faixa et†ria do paciente: a abordagem de um adulto ‚ diferente da abordagem de umacrian€a. Isto porque as refer„ncias anatŒmicas entre as vias a‚reas dessas faixas et†rias s•o diferentes: embora n•o aparente, oconduto e estruturas da via a‚rea superior da crian€a ‚ maior que a do adulto (cabe€a, l…ngua e epiglote s•o maiores, relativamente).Al‚m disso, o pr‰prio formato da epiglote ‚ diferente: apresenta uma conforma€•o em “U” (corniculada) na crian€a at‚ 2 anos deidade; e em “V” (vermiculada) no adulto. Depois dos 2 anos, considera-se a crian€a como um adulto jovem.EXAME FÍSICO  Pesco€o: comprimento, hipertrofia muscular, cicatrizes.  Avalia€•o da morbidade: em condi€‡es normais, a flex•o do mento ao esterno ‚ de 45o, e a extens•o de 55o, com redu€•o de 20% em indiv…duos com mais de 70 anos.  Mento: hipoplasia de mand…bula (menos de 6 cm entre o bordo da mand…bula e o osso hi‰ide);  Distƒncia esternomentoniana: com o paciente sentado, pesco€o em m†xima extens•o, boca fechada, mede-se a distƒncia entre o bordo superior do esterno (man‹brio) e o queixo (mento). Uma distƒncia igual ou menor que 12,5 cm ‚ considerada sugestiva de um intuba€•o dif…cil. Distancia entre o mento e a proemin„ncia lar…ngea menor que 6,5 cm tamb‚m imp‡e dificuldades Š t‚cnica.  Cavidade oral: macroglossia, avalia€•o de Mallampatti (exames complementares), capacidade de movimenta€•o da l…ngua.  Dentes: aus„ncia, protrusos, s‚pticos, doen€a periodontal, pr‰teses. Uma arcada dent†ria incompleta fornece dificuldades t‚cnicas no processo da entuba€•o. A fratura ou quebra de dentes tamb‚m dificulta o procedimento e pode complicar caso o dente acesse a via a‚rea.  Mobilidade mandibular: na presen€a da osteoartrite da articula€•o temporomandibular (ATM), h† risco se a abertura da boca seja menor que 60 mm ou tr„s dedos.  Face anterior do pesco€o (laringe): desvios, hematomas, tumores (m‰veis ou fixos Š palpa€•o?);  Pregas vocais: cornagem, edema, paralisia, disfonia.  Nariz: hipertrofia de cornetos, desvio de septo. 1
  • 12. Arlindo Ugulino Netto –ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2EXAMES COMPLEMENTARES Para facilitar e padronizar a avaliação das vias aéreas, vários autores têm desenvolvido escalas; entre elas, asmais utilizadas são as de Mallampatii e a escala de Cormack e Lehane (1984), a qual exige a realização delaringoscopia.  Escala de Mallampatti: baseia-se no grau da abertura de boca e de visualização das estruturas da orofaringe, sustentando que a dificuldade de intubação está relacionada à largura da base da língua. É bastante utilizada por sua praticidade. A análise é feita com o paciente sentado, com a cabeça em posição neutra, a boca aberta ao máximo e a língua protrusa ao máximo. O observador deve estar sentado, com os olhos à mesma altura do paciente. O teste deve ser repetido alguns minutos após o descanso do paciente, para confirmar a classificação. As classes III e IV são sugestivas de intubação difícil. o Classe I: palato mole, pilares, úvula e tonsilas palatinas anterior e posterior visíveis. o Classe II: palato mole, pilares e úvulas visíveis. o Classe III: palato mole e úvula visíveis. o Classe IV: palato mole parcialmente visível.  Escala de Cormack e Lehane: corresponde à avaliação do grau de visualização da glote à laringoscopia. A classe I de Mallampatii corresponde ao grau I de visualização da laringe em 99 a 100% das vezes. A classe IV, aos graus III ou IV em quase 100% das vezes.E QUIPAMENTOS UTILIZADOS EM INTUBA‚ƒO TRAQUEAL  Laringoscópio: é o instrumento utilizado para visualização da glote. O laringoscópio convencional é o instrumento mais frequentemente utilizado para realizar laringoscopia direta e auxiliar a intubação traqueal. É constituído por um cabo que contém baterias, ao qual é conectada uma lâmina que pode ser curva ou reta. Existe uma grande variedade de desenhos para as lâminas tanto curvas quanto retas. Atualmente, estão disponíveis novos modelos de laringoscópios convencionais e lâminas, todos objetivando maior facilidade técnica, assim como menor trauma e menores exigências quanto ao posicionamento do paciente. o A lâmina curva (de Macintosh) traumatiza menos os dentes, dá maior espaço para a passagem do tubo endotraqueal através da orofaringe, lesa menos a epiglote, provoca menos tosse e laringoespasmo do que a lâmina reta. o A lâmina reta com ponta curva (de Miller) expõe melhor a abertura glótica quando a laringe é muito anterior, havendo menor necessidade do uso de guia.  Tubos endotraqueais: cânulas inseridas diretamente na traquéia ou através da via aérea superior constituem a melhor maneira de manter a via aérea segura, isolando a traquéia do trato gastrintestinal e permitindo altas pressões de insuflação dos pulmões. Os tubos endotraqueais convencionais podem ser de borracha, natural ou sintética, ou de plástico. Os tubos plásticos, por serem transparentes, facilitam a limpeza e permitem a visualização de secreções, mas endurecem com o tempo. Os tubos endotraqueais descartáveis devem ter preferência sempre que disponíveis. Seu diâmetro interno é marcado por fora, em milímetros. Os tubos apresentam uma espécie de fio guia radiopaco que, através de exames de imagem, auxilia na justificativa da posição do tubo. 2
  • 13. Arlindo Ugulino Netto –ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2 o Os tubos endotraqueais possuem balonetes. Distendido com ar, o balonete cria um fechamento contra a mucosa traqueal circunjacente, evitando a aspira€•o pulmonar maci€a e facilitando a ventila€•o dos pulm‡es com press•o positiva. Os balonetes de baixo volume residual devem ser distendidos at‚ elevadas press‡es intraluminais para criar uma veda€•o entre o tubo endotraqual e a mucosa traqueal. Essa press•o ‚ transmitida Š mucosa traqueal, podendo causar isquemia e les‡es da traqu‚ia. Portanto, a press•o dentro do balonete deve ser a m…nima necess†ria para evitar aspira€•o, permitindo o fluxo sangu…neo capilar na †rea em contato com a traqu‚ia. Realizada a intuba€•o traqueal, o balonete ‚ insuflado e a intensidade da insufla€•o ‚ testada pela compress•o da bolsa de reserva do sistema simultaneamente Š audi€•o de algum escape de ar na boca ou no nariz. A f‰rmula para o c†lculo do tamanho do tubo endotraqueal com ou sem balonete em crian€a acima de 2 anos s•o estas; o Conectores: conectam o tubo endotraqual ao sistema respirat‰rio. Podem ser de pl†stico ou metal em v†rios desenhos. Conectores para uso em intuba€•o nasotraqueal possuem angula€•o mais aguda do que os usados para intuba€•o orotraqueal.T„CNICAS DE MANUTEN‚ƒO DAS VIAS A„REAS COM INTUBA‚ƒO TRAQUEAL A defini€•o de intuba€•o endotraqueal ‚ a coloca€•o translar…ngea de um tubo dentro da traqu‚ia, atrav‚s donariz ou da boca. S•o indica€‡es de intuba€•o traqueal:  Seguran€a da via a‚rea em pacientes com risco de aspira€•o;  Dificuldade na manuten€•o da via a‚rea na ventila€•o por m†scara facial;  Per…odos prolongados de ventila€•o controlada;  Procedimentos espec…ficos como cirurgias de cabe€a e pesco€o; intrator†cicas e intra-abdominais;  Oxigena€•o inadequada;  Defici„ncia dos mecanismos de prote€•o da laringe;  Trauma das vias a‚reas. A t‚cnica de intuba€•o traqueal ser† escolhida em fun€•o das respostas a essas quest‡es: “Este pacienteprecisa ser intubado? H† condi€‡es de ventil†-lo adequadamente? Existe alguma altera€•o em sua via a‚rea? Faz usode anticoagulante?”INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL A intuba€•o orotraqueal ‚ realizada com o uso de um laringosc‰pio, cujas lƒminas mais comumente utilizadass•o as de Macintosh (ou curva) e a de Miller (ou reta). Independente de qual tipo ser† utilizado, o primeiro passo a ser realizado ‚ apoiar o paciente em uma superf…cier…gida, n•o s‰ para facilitar o procedimento da intuba€•o, mas para permitir uma condi€•o adequada caso sejanecess†ria uma reanima€•o cardiopulmonar. Depois disso, a cabe€a do paciente deve ser elevada em 10 cm, usandoum coxim e adotando a posi€•o de sniffing, a qual alinha os tr„s eixos de refer„ncia para este procedimento: oral(transpassa a boca axialmente, dividindo-a em duas partes), far…ngeo (origina-se na base da hipofaringe oularingofaringe) e lar…ngeo (se origina no centro da laringe). Ao alinharmos os tr„s eixos, haver† um encurtamento entreas estruturas orais, far…ngeas e lar…ngeas, o que facilitar† o processo da entuba€•o, evidenciando as estruturas dalaringofaringe. Depois da primeira manobra, em que se faz ‚ a eleva€•o da regi•o do occip…cio (em torno de 6 a 10 cm)com o aux…lio de um coxim, deve-se realizar uma hiperextens•o da cabe€a (chin lift). Ao se fazer isso, temos umaretifica€•o dos eixos far…ngeo e lar…ngeo com rela€•o ao eixo oral. 3
  • 14. Arlindo Ugulino Netto –ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2OBS: Devido Šs diferen€as anatŒmicas e dimensionais entre a crian€a e o adulto, n•o ser† necess†rio aplicar o coximde apoio no occip…cio da crian€a, uma vez que o pr‰prio osso occipital desta faixa et†ria serviria como tal equipamento(devido Šs maiores propor€‡es da cabe€a).OBS²: Por diferen€as no formato da epiglote em crian€as (principalmente, rec‚m-nascidas), a lƒmina do laringosc‰piodeve ser diferente da usada para o adulto. Para a crian€a, geralmente se faz uso da lƒmina reta (de Miller) e, para oadulto, a lƒmina curva (Macintosh). Al‚m disso, a t‚cnica, como veremos, ‚ diferente: a lƒmina reta deve fixar a epiglotepor cima, e n•o por traz (isto ‚, nas val‚culas) como se faz tradicionalmente com a cƒnula curva.  Intubação com lâmina curva (Macintosh): depois de posicionado o paciente, a lamina deve ser introduzida pelo ƒngulo direito da boca, com a m•o esquerda, e avan€ada gradualmente, empurrando a l…ngua para a esquerda (colocando-a sobre a ranhura presente na lƒmina), sendo a lƒmina inserida na val‚cula (espa€o existente entre a epiglote e a base da l…ngua). A l…ngua e os tecidos da faringe s•o ent•o levantados por movimento para cima do laringosc‰pio convencional, proporcionando uma boa vis•o da orofaringe. O laringosc‰pio n•o deve ser utilizado como alavanca para evitar trauma dent†rio. O movimento que deve ser feito ‚: para frente e para cima. Visualizadas as pregas vocais, escolhe-se o tubo endotraqueal, que depender† do tamanho da abertura gl‰tica. A introdu€•o do tubo n•o deve ser traum†tica, devendo-se introduzir at‚ que o balonete ultrapasse a glote. Caso o m‚dico encontre alguma resist„ncia durante a introdu€•o, ele deve evitar movimentos de vai e vem ou movimentos de cima para baixo – o simples ato de girar o tubo facilita a sua introdu€•o. Infla-se o balonete at‚ n•o haver mais escape de gases Š compress•o da bolsa respirat‰ria.  Intubação com lâmina reta (Miller): tamb‚m ‚ introduzida no ƒngulo direito da boca e avan€ada para baixo da superf…cie lar…ngea da epiglote (e n•o na val‚cula); com um movimento para frente e para cima, eleva-se a epiglote e exp‡e-se a abertura gl‰tica. A depress•o ou o movimento lateral da cartilagem tire‰ide, externamente, com a m•o direita, podem facilitar a exposi€•o. • o m‚todo mais utilizado para crian€as menores de 2 anos, sobretudo para menores de 6 meses de vida, principalmente devido ao maior tamanho proporcional da l…ngua e da epiglote.OBS³: Pacientes que n•o apresentam os dentes incisivos anteriores (clinicamente designados como “1001”), imp‡emdificuldades no movimento da manobra de intuba€•o (para cima e para frente), sendo necess†rio, na maioria das vezes,a utiliza€•o de um guia dentro da sonda para facilitar a intuba€•o. De fato, todas as vezes que um paciente ‚encaminhado a uma cirurgia de car†ter eletivo, ele deve ser devidamente examinado por meio da ectoscopia. 4OBS : Mand…bula progn†tica (mais evidenciada), geralmente, n•o ‚ barreira para a intuba€•o. Diferentemente damand…bula retrogn†tica ‚ um tipo de situa€•o adversa da intuba€•o por diminuir a distancia esternomentoniana.INTUBAÇÃO NASOTRAQUEAL Tem as mesmas indica€‡es da intuba€•o orotraqueal, sendo particularmenteindicada nos procedimentos que requerem a cavidade oral livre. Tem como vantagensa menor necessidade de manipula€•o cervical e o maior conforto para o paciente emventila€•o mecƒnica prolongada. Est† contra-indicada em fraturas da base do crƒnio (em especial o ossoetm‰ide), fratura de nariz, epistaxe, coagulopatia, desvio acentuado do septo epolipose nasal (contra-indica€•o relativa). Ap‰s a anestesia t‰pica da mucosa nasal e uso de vasoconstrictor t‰pico,introduz-se o tubo endotraqueal pela narina at‚ a rinofaringe. Opta-se sempre queposs…vel pela narina direita, pois est† relacionada com menor trauma dos cornetos. 4
  • 15. Arlindo Ugulino Netto –ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2Sob laringoscopia, visualiza-se a glote, e com o auxílio da pinça de Magill, direciona-se o tubo endotraqueal,introduzindo-o até o balonete ultrapassar as pregas vocais.INTUBAÇÃO TRAQUEAL NÃO-CONVENCIONAL Existem dois principais tipos de intubação traqueal não-convencional:  Intubação com o tubo de duplo lúmen: sonda utilizada para cirurgias torácicas que ventila um pulmão por vez, a critério médico. A laringoscopia com lâmina curva é usualmente preferida, por deixar uma área maior para a passagem do tubo de duplo lúmen. Entretanto,a lâmina reta é mais útil em pacientes dentes protusos e laringe anterior. O tubo de duplo lúmen com esporão é inserido através das pregas vocais com a concavidade de sua curva distal dirigida anteriormente (como um tubo convencional), ficando o esporão para trás. Após a extremidade do tubo passar as pregas vocais, ele deve ser rotado 180 graus, de modo que o esporão se localize anteriormente ao passar a glote. A seguir, o tubo de duplo lúmen deve ser novamente rotado em 90 graus, para que sua extremidade curva vá em direção ao brônquio, penetrando-o e encaixando o esporão na carina da traquéia (quando é sentida resistência que impede maior progressão do tubo). Após a inserção do tubo de duplo lúmen, inflam-se os balonetes traqueal e brônquico. A seguir, a conexão em Y deve ser usada para ligar o tubo de duplo lúmen ao sistema ventilatório. Para avaliar a posição dos tubos, realiza a ausculta pulmonar clampeando um ramo e depois o outro. As indicações absolutas para a separação dos pulmões são:  Isolamento de um pulmão para evitar inundação ou contaminação  Infecção de um pulmão  Hemorragia maciça  Controle de disfribilação da ventilação  Fístula barogênica  Fístula broncopleural cutânea  Abertura cirúrgica da via aérea  Cisto ou bolha pulmonar gigante unilateral  Ruptura da árvore traqueobrônquica  Hipoxemia com risco de infecção causada por doença pulmonar unilateral  Lavagem pulmonal unilateral  Proteinose pulmonar alveolar Os principais tipos de tubos de duplo-lúmen são: o Carlens: presença do esporão, sendo mais traumático. o Robertshaw: não apresenta esporão, sendo menos traumático (ambos servem para entubação seletiva direita e esquerda) o Whitten: entubação seletiva ao pulmão direito  Intubação com o paciente consciente: tanto para intubação oral ou nasotraqueal, esta técnica é indicada quando se prevê: intubação difícil; dificuldade na ventilação sob máscara facial no período pré-intubação; necessidade de manutenção da consciência para avaliação neurológica; risco de aspiração de conteúdo gástrico para a árvore traqueobrônquica. A técnica orotraqueal é realizada da seguinte maneira: quando existe risco de regurgitação do conteúdo gástrico, deve-se usar somente a nebulização tópica com anestésico local, preservando os reflexos protetores laríngeo e faríngeo. Não havendo este risco, faz-se o bloqueio do nervo laríngeo superior através da injeção transtraqueal de anestésico local para evitar a dor e a tosse. O anestésico local de escolha é a lidocaína (2 a 5%), associada a fenilefrina (0,005%) por sua ação vasoconstrictora, diminuindo a chance de sangramento. A dose máxima de lidocaína (tópica paciente hígido de 5 a 7mg/kg). Após pré-oxigenar o paciente, realiza-se a laringoscopia direta e introduz o tubo endotraqueal na glote. Induz-se a anestesia após confirmação adequada de entubação traqueal.C ONFIRMA‚ƒO DA INTUBA‚ƒO É de fundamental importância que o profissional que realiza a intubação traqueal conheça esses métodos e osutilize sempre, nunca deixando de considerar, também, os sinais clínicos (os métodos destacados com * são os maisfidedignos):  Ausculta ruídos respiratórios  Movimento simétrico do tórax  Ausência de ruídos ventilatórios no epigástrico  Presença de condensação de ar no tubo endotraqueal devido à expiração  Visualização da extremidade do tubo passado através das pregas vocais  Ausência de distensão abdominal  Movimentação da bolsa-reservatório em ventilação espontânea 5
  • 16. Arlindo Ugulino Netto –ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2  Iluminação transtraqueal  Laringoscopia com fibroscopia*  Oximetria  Detecção de cor exalado por capnografia*  Raio X de tóraxRESPOSTAS FISIOL•GICAS E FISIOPATOL•GICAS … INTUBA‚ƒO A entubação, como qualquer procedimento invasivo que tenha a cavidade oral como acesso, desencadeiarespostas fisiológicas. O reflexo da ânsia é o principal deles. Ao se tocar a região a base da língua ou a região do pilarfaucial anterior com um objeto, ocorre uma constrição e elevação do palato mole e fechamento da glote. O componenteaferente deste reflexo se faz pelo N. glossofaríngeo (IX par de nervos cranianos, através dos nervos laríngeossuperiores), levando impulsos até o centro reflexo do bulbo. As fibras eferentes se fazem pelo N. glossofaríngeo e N.vago, estabelecendo três respostas motoras: elevação do palato mole para fechar a nasofaringe, fechamento da glotepara proteger a via aérea e constrição da faringe para impedir a entrada da substância. O reflexo da ânsia é protetor: elevisa a impedir que substâncias nocivas ou objetos estranhos avancem além da cavidade oral. O reflexo da tossetambém pode ser desencadeado. Como se pode observar, a via aérea superior é uma área estritamente reflexogênica. Portanto, é contra-indicadaa realização da técnica em indivíduos não anestesiados, em virtude dos reflexos autonômicos e da dor desencadeadapelo procedimento. Daí o motivo de preparar o paciente, não só com relação ao seu posicionamento correto, comotambém, realizar um procedimento anestésico adequado para realizar a intubação sob condições ideais, que pode serpor uma anestesia tópica, por infiltração transfaríngea ou transcricotireoidiana. O uso de analgésicos e de bloqueadoresneuromusculares auxilia no procedimento e diminuem a dor após o procedimento. Além dos reflexos, o manejo das vias aéreas provoca alterações na fisiologia dos sistemas cardiovascular erespiratório. Os sistemas simpático e parassimpático medeiam respostas à intubação traqueal. A bradicardia, frequenteem recém-nascidos e crianças pequenas, resulta de um aumento do tônus vagal no nódulo sinoatrial, como um respostamonossimpática ao estímulo nocivo na via aérea. Em adultos e adolescentes, as respostas mais comuns são taquicardiae hipertensão, mediadas pela via eferentes simpáticas, via nervos cardioaceleradores e cadeia ganglionar simpática.Algumas respostas hipertensivas resultam também da ativação do sistema renina-angiotensina. Pacientescoronariopatas são especialmente sensíveis a essas repercussões, sendo eles propensos à isquemia miocárdica. Os efeitos fisiológicos sobre o sistema respiratório são igualmente importantes. Uma das mais importantes é opróprio reflexo da ânsia, que, quando hiperestimulado, pode causar laringoespasmo, tosse, espirro e deglutição. Alémdisso, a ocorrência de broncoespamo após a intubação não é infrequente, não estando necessariamente ligada ahistória prévia de asma ou doença pulmonar obstrutiva crônica. A intubação traqueal ativa ainda o sistema nervoso central como um todo, como foi evidenciado pelos aumentosda atividade eletroencefalográfica, da taxa metabólica cerebral e do fluxo sanguíneo cerebral. As medidas e os fármacos utilizados para minimizar os efeitos fisiológicos da intubação traqueal são discutidos aseguir.C ONTROLE DO DESCONFORTO Os agentes farmacológicos possuem papel importante no manejo das vias aéreas, sendo indicados para facilitare diminuir o desconforto nas manobras para sua obtenção, atenuar os efeitos fisiopatológicos e sedar e promoveranalgesia de pacientes que necessitam ser mantidos intubados ou sob ventilação artificial. Os principais fármacos são:  Agentes específicos: o Tiopental: barbitúrico utilizado na dose de 2 a 5 mg/kg que aumenta a capacitância venosa e diminui a pré-carga, o débito cardíaco e a pressão arterial. o Propofol: sua dose para indução é de 1 a 2,5 mg/kg; a dose de infusão para sedação é de 1 a 6 mg/kg/h. Apresenta despertar mais rápido e completo comparado aos barbitúricos. Diminui a pressão arterial mais do que o tiopental.  Benzodiazepínicos: possuem efeitos amnésicos, anticonvulsivante, hipnótico e sedativo. o Midazolam: utilizam-se incrementos de 0,5 a 1mg para sedação; para infusão contínua, usam-se 2 a 7 mg/h. Para amnésia, a dose é de 50 µg/Kg. o Diazepam: a dose para sedação é de 2 a 10 mg em adultos. O tempo para início de ação e de 1 a 2 minutos, e para recuperação, acima de 2 a 4 horas. É inadequado para infusão contínua resultando em sedação prolongada.  Opióides: são indicados para analgesia e sedação, e podem ser usados por diversas vias e em vários esquemas de administração. Produzem depressão respiratória dose-dependente, a qual pode ser benéfica em pacientes em ventilação mecânica, porém retardam o desmame. 6
  • 17. Arlindo Ugulino Netto –ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2 o Morfina: fármaco de baixo preço, com início de ação lento e duração prolongada. A dose para infusão é de 2 a 4 mg/h. o Fentanil: é um fármaco cem vezes mais potente que a morfina, com rápido início e duração de ação intermediária.  Bloqueadores neuromusculares: não promovem sedação, amnésia ou analgesia, mas facilitam a intubação por diminuir o tônus muscular do paciente. Pacientes conscientes devem receber terapia adjuvante com sedativos. o Succinilcolina: é um relaxante muscular despolarizante, com indicações na facilitação da intubação traqueal, relaxamento da musculatura esquelética durante cirurgia ou ventilação mecânica. A dose para intubação é de 0,5 a 1,5 mg/kg. o Vecurônio: é um análogo esteróide do pancurônio. A dose para intubação é de 0,08 a 1 mg/kg.  Anest€sicos locais: a lidocaína é utilizada para anestesia tópica, controle hemodinâmico e facilitação da intubação oro ou nasotraqueal. É um anestésico local do grupo amida, metabolizado pelo fígado. Para intubação nasotraqueal eletiva, usam-se 3 a 5 ml de lidocaína a 2% em atomizador para cada inalação em cada narina, ou 4 ml de lidocaína a 4% por nebulizador na orofaringe.  β-bloqueadores: impedem os efeitos das catecolaminas e dos simpatomiméticos sobre o coração. São indicados para prevenir taquicardia e hipertensão em pacientes com baixa reserva coronariana, principalmente quando não é autorizado o uso de agentes hipnóticos ou sedativos (estomago cheio), podendo ser associados à anestesia tópica. Estão contra-indicados em bloqueio atrioventricular ou insuficiência cardíaca não causada por taquicardia. Os mais utilizados são: esmolol e metoprolol.  Agentes vasoativos: utilizados em casos de emergência em pacientes gravemente hipertensos, nos quais não se pode realizar indução anestésica com profundidade apropriada para impedir o agravamento do quadro cardiovascular.EXTUBA‚ƒO TRAQUEAL Em anestesia, a extubação pode ser realizada com o paciente profundamente anestesiado ou acordado.Pacientes em planos superficiais de anestesia têm reflexos laríngeos ativos e são propensos a desenvolverlaringoespasmo após a extubação. A escolha do melhor momento da extubação vai depender das características dopaciente, do tipo de cirurgia ou procedimento realizados e da experiência do profissional. Os critérios para extubaçãoincluem:  Ausência de hipóxia, hipercabia ou desequilíbrio ácido-básico importante  Ausência de instabilidade cardiopulmonar  Ausência de curarização residual  Ausência de movimento de báscula do tórax na inspiração  Ausência de distensão abdominalC OMPLICA‚†ES  Complica‚ƒes durante a laringoscopia e a intuba‚„o:  Traumatismos: podem ocorrer desde os lábios até a glote.  Deslocamento de mandíbula.  Hipertensão arterial, taquicardia, arritmias, hipertensão intracraniana e intra-ocular.  Hipoxemia e hipercabia.  Trauma de coluna cervical.  Lesões ou perfurações das vias aéreas esôfago;  Intubação esofágica: é uma das maiores causas da parada cardíaca e lesão cerebral associadas à intubação traqueal, de difícil diagnóstico em várias situações, exceto quando se dispõe de capnografia.  Regurgitação e aspiração.  Presença de corpos estranhos na via aérea.  Complica‚ƒes enquanto o tubo endotraqueal est… instalado:  Obstrução por secreções, acotovelamento, corpo estranho, etc.  Intubação endobronquica.  Extubação acidental.  Isquemia da mucosa traqueal.  Broncoespamos.  Ruptura do balonete. 7
  • 18. Arlindo Ugulino Netto –ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2  Complicações após a extubação:  Laringoespasmo  Aspiração  Faringite  Laringite  Edema laríngeo e subglótico  Ulceração da laringe e/ou de mucosa traqueal  Pneumonia  Paralisia das pregas vocais  Luxação da cartilagem aritenóideLARINGOSCOPIA •TIMA A experiência clínica do médico e a técnica proposta para o procedimento de laringoscopia e Intubação estãoacima da força do homem. No treinamento e aperfeiçoamento da técnica proposta, mais de 50% dos pacientes não sãoentubados por falta de posicionamento adequado do paciente (posição de sniffing). Os sinais clínicos do paciente para a técnica referendada, estão sempre em primeiro plano frente àmonitorização, sendo esta coadjuvante no diagnóstico e tratamento adequado da VAS. Em resumo, temos os seguintes parâmetros para se conseguir uma laringoscopia perfeita:  Operador com experiência maior que dois anos;  Bom relaxamento muscular;  Sniffing position;  Ótima manipulação externa da laringe;  Duas opções de tratamento da lâmina de laringoscópio;  Duas opções de tipo de lâmina do laringoscópio. 8
  • 19. Arlindo Ugulino Netto – ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2MED RESUMOS 2011NETTO, Arlindo Ugulino.ANESTESIOLOGIA BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES Os bloqueadores neuromusculares s€o compostos de am•nio quatern‚rio que apresentam uma estrutura similarƒ acetilcolina. Esta semelhan„a conformacional garante que esses compostos ocupem os receptores de acetilcolina dajun„€o neuromuscular. Como vimos em cap…tulos anteriores, a fun„€o da anestesia, al†m da analgesia, † o bloqueio de reflexosauton•micos. Este †, portanto, a principal fun„€o dos bloqueadores neuromusculares: obter, de forma coadjuvante ƒanestesia (conhecida como “balanceada”), o bloqueio neuromuscular e, com isso, a aboli„€o dos reflexos auton•micos eo relaxamento muscular, sem que haja uma depress€o importante do sistema cardiovascular. Esta depress€ocardiovascular, como sabemos, † uma a„€o adversa da maioria dos anest†sicos: eles reduzem o cronotropismo, oinotropismo e o barinotropismo card…aco (diminuindo, assim, a frequ‰ncia card…aca); al†m de promover umavasodilata„€o perif†rica (diminuindo assim, a resist‰ncia vascular perif†rica). Esses fatores, quando associados,reduzem o d†bito card…aco e podem gerar uma hipovolemia importante quando a anestesia † administrada em altasdoses. Com isso, o uso de uma anestesia balanceada (que apresente em sua receita um bloqueador muscular efetivo)promove um estado anest†sico sem que essa depress€o cardiovascular aconte„a. O uso desses bloqueadores pode ser Štil, por exemplo, no caso de cirurgias onde o pr‹prio t•nus basal muscularseja impr‹prio para a realiza„€o de certos procedimentos. Nestes casos, o relaxamento pode representar um objetivocl…nico-terap‰utico, coadjuvante para a determinada t†cnica a ser realizada. Para tanto, como principais drogas queagem no sistema nervoso motor, temos: relaxantes neuromusculares não-despolarizantes e relaxantes muscularesdespolarizantes. Estes dois grupos se diferem bem tanto quanto as suas caracter…sticas de mecanismo de a„€o,revers€o, de tempo de a„€o e de indica„€o.ANATOMIA E FISIOLOGIA DA JUN•‚O N EURO -MUSCULAR As fibras que inervam os mŠsculos estriados esquel†ticos partem diretamente do sistema nervoso central, semser necess‚ria a forma„€o de gŒnglios (como ocorre no sistema nervoso aut•nomo). Bioquimicamente, essas fibras s€oclassificadas como colinérgicas, pois liberam como neurotransmissor a acetilcolina (ACh) na placa neuro-motora (cujoreceptor colin†rgico † do tipo nicotínico), o que desencadear‚ uma resposta muscular – a contra„€o. A junção neuro-muscular consiste, portanto, na jun„€o de um bot€o nervoso motor terminal separado de umaplaca motora por meio de uma fenda sin‚ptica. A placa motora (ou placa terminal) apresenta fendas juncionaisdensamente povoadas por receptores colin†rgicos do tipo nicot…nico e se liga diretamente aos tŠbulos T da fibramuscular. Observa a figura ao lado. Acontra„€o muscular †, portanto,desencadeada por uma descarga deacetilcolina na placa motora (1), queestimular€o receptores nicot…nicos (2).Como sabemos, esses receptores s€ocanais i•nicos que permitem a entradade s‹dio (2 e 3), gerando umadespolariza„€o da membrana, o quedesencadeia uma abertura dos canaisde c‚lcio de membrana e dos tŠbulos T(4), favorecendo o aumentocitoplasm‚tico deste …on, fundamentalpara a mudan„a conformacional dosfilamentos de actina e miosina,respons‚veis pela contra„€o. 1OBS : Despolarização celular. Ž v‚lido lembrar, neste momento, o mecanismo bioqu…mico da despolariza„€o da fibramuscular: ao receber um est…mulo nervoso, abrem-se os canais de s‹dio (…on que entra na c†lula) e os canais depot‚ssio (…on que deixa a c†lula). Este fen•meno garante uma mudan„a el†trica na membrana celular respons‚vel por 2+ativar canais de c‚lcio voltagem dependentes que facilitam a entrada de c‚lcio (e de Mg ) do meio extracelular para omeio intracelular. O aumento de c‚lcio intracelular ainda † respons‚vel por abrir os canais de c‚lcio dos tŠbulos T,aumentando ainda mais as concentra„•es deste …on no citoplasma. A intera„€o do c‚lcio com a troponina C (presentenos filamentos de actina que, uma vez ligada ao c‚lcio, exp•e o s…tio de liga„€o na actina para a cabe„a da miosina)permite a intera„€o da actina e da miosina, causando, com isso, a contra„€o muscular. 1
  • 20. Arlindo Ugulino Netto – ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2HISTƒRICO Como sabemos, no passado, muitas pessoas que eram submetidas à anestesia morriam. Uma das principaisrazões que levavam esses pacientes à morte era a dose de anestésico necessária para conseguir, com um só agente, aanalgesia total e o bloqueio neuromuscular. Daí, nota-se a importância desses fármacos para a anestesia: hoje, graçasaos modernos bloqueadores neuromusculares, a anestesia profunda e letal não é mais necessária, fato que faz daanestesia moderna um procedimento mais seguro, de modo que a recuperação pós-operatória seja mais rápida e eficaz.  Curare é um nome comum a vários compostos orgânicos venenosos conhecidos como venenos de flecha, extraídos de plantas da América do Sul. Possuem intensa e letal ação paralisante, e eram utilizados por índios dessa região para paralisar as suas presas. Por não ser absorvido no trato gastrintestinal, não se contaminavam com os venenos.  A primeira referência escrita que existe sobre o curare aparece nas cartas do historiador e médico italiano Pietro Martire dAnghiera (1457 - 1526). Essas cartas foram impressas parcialmente em 1504, 1507 e 1508. A obra completa de dAnghiera, publicada em 1516 com o nome De Orbe Novo, relata que um soldado havia sido mortalmente ferido por flechas envenenadas pelos índios durante uma expedição ao Novo Mundo. Espécie Alcalóide ativo Tipo de curare nativo Estrychnos toxifera toxiferinas cabaça Chondodendron tomentosun D-tubocurarina tubo Erythrina americana eritroidina pote  1516: Monardes realiza os primeiros relatos curares.  1596: Walter Raligh realizam as primeiras publicações sobre os curares.  1780: Abade Fontana realizou o primeiro experimento científico (dose ev letal)  1811: Benjamin Brodie (Inglaterra) verificou que os curares matam por paralisia respiratória  1851: Claude Bernard publica o primeiro artigo sobre efeitos dos curares  1886: Boehm realiza a primeira classificação curares  1935: King realiza, de maneira sintética, a tubocurarina, e passa a estudá-la detalhadamente.  1936: Dale mostrou cientificamente a ação competitiva da tubocurarina.  1940: McIntyre (EUA) realizou a preparação comercial tubocurarina e realizou o primeiro emprego clínico na eletroconvulsoterapia, um tipo de terapia psiquiátrica que previne o ataque convulsivo do paciente psiquiátrico sob eletrochoqueterapia.  1942: Grifith e Jonson: introdução na prática anestésica. Os bloqueadores neuromusculares foram introduzidos na prática clínica em 1942, durante a realização de uma apendicectomia no Hospital Homeopático de Montreal. Os responsáveis foram Harold Griffith e seu residente Enid Johnson. Eles utilizaram um extrato purificado de curare (Intocostrin®), que mais tarde originaria a D-tubocurarina, revolucionando a prática da anestesia e dando início à era moderna da cirurgia.TIPOS DE BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES E BLOQUEIO NEUROMUSCULAR Os bloqueadores neuromusculares (BNM) são, portanto, substâncias capazes de interromper a transmissãonervosa entre o terminal nervoso motor e a fibra muscular esquelética, induzindo relaxamento da musculatura, que podechegar à paralisia. De acordo com o seu mecanismo de ação, os bloqueadores neuromusculares podem ser divididosem dois grupos:  Os bloqueadores neuromusculares adespolarizantes (não-despolarizantes/competitivos/despolarizantes do tipo 2) evitam a ativação do receptor pela acetilcolina, agindo, portanto, de forma antagonista. Ex: tubocurarina, galamina, pancurônio, alcurônio, atracúrio, vecurônio e cisatracúrio  Os bloqueadores neuromusculares despolarizantes (não-competitivos/despolarizantes do tipo 1) ativam esses receptores de maneira semelhante à acetilcolina, agindo, portanto, de forma agonista. O mecanismo de relaxamento muscular se dá depois da ativação passageira dos receptores de acetilcolina. Ex: succinilcolina e decametônio.BLOQUEIO ADESPOLARIZANTE É um bloqueio competitivo causado por fármacos que se ligam por ação principal aos receptores de acetilcolina,impedindo a abertura do canal iônico e o surgimento do potencial de placa terminal. Eles competem com a acetilcolinapelo receptor e o resultado depende da concentração e da afinidade de cada um pelo receptor. Os relaxantes musculares não-despolarizantes, como a sua própria classificação sugere, têm como mecanismode ação o bloqueio de receptores nicotínicos (antagonistas nicotínicos ou colinolíticos de ação direta), impedindo aação da fibra muscular antes mesmo que esta se despolarize. Quando a ACh é liberada na fenda da junçãoneuromuscular (JNM), sua ação fisiológica seria estimular o receptor nicotínico e este, por sua vez, realiza umadespolarização por meio de trocas iônicas. Contudo, o relaxante muscular não-despolarizante age competindo com aACh por uma ligação no receptor nicotínico e o fator determinante da preferência nesta competição seria a concentraçãodo ligante, isto é, a substância (acetilcolina ou bloqueador adespolarizante) que estiver em maior concentração na fenda,interage com o receptor nicotínico. Como qualquer antagonista, o bloqueador tem afinidade pelo receptor nicotínico, mas 2
  • 21. Arlindo Ugulino Netto – ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2não desencadeia uma atividade intrínseca, impedindo, assim, a abertura do canal nicotínico, a troca iônica e aconsequente contração muscular, causando um relaxamento muscular. A ação desses relaxantes se dá em uma faseapenas, diferentemente do outro grupo de relaxantes. Além dessa ação principal, os bloqueadores adespolarizantes têm ações secundárias, tais como:  Podem ocupar receptores pré-sinápticos localizados no terminal nervoso, os quais regulam a liberação de acetilcolina, prejudicando a mobilização desta dos locais de síntese para os locais de liberação (ação pré- sináptica). O resultado é uma diminução na quantidade de acetilcolina liberada.  Podem causar o bloqueio de canais abertos: o canal previamente aberto pela acetilcolina é ocupado e obstruído pela molécula do BNM adespolarizante, que é muito grande e não consegue atravessá-lo. De um modo geral, o bloqueio adespolarizante tem as seguintes características:  Ausência de fasciculação (suave espasmo muscular que precede o bloqueio neuromuscular dos despolarizantes).  É um processo reversível farmacologicamente, por meio da administração de anticolinesterásicos (anti-AChE), fármacos colinomiméticos de ação indireta.  Geram relaxamento muscular flácido.  Fadiga (declínio gradual na resposta) em baixas ou altas frequências de estimulação em razão do prejuízo na mobilização da acetilcolina (ação pré-sináptica do bloqueador adespolarizante), que tem como consequência uma diminuição gradual da quantidade de neurotransmissor liberado por impulso. A diminuição na quantidade de acetilcolina liberada, associada ao bloqueio dos receptores pós-sinápticos, é a responsável pela fadiga.  Presença de potenciação pós-tetânica. O tétano (termo técnico utilizado para uma estimulação de alta frequência do estimulador de nervos periféricos) acelera o processo de mobilização da acetilcolina no terminal nervoso, antagonizando a ação pré-sináptica do bloqueador adespolarizante. Esse fenômeno permanece durante um curto período de após cessar a estimulação tetânica. Qualquer estímulo aplicado nesse período vai liberar uma quantidade de acetilcolina maior do que a normal, pois o processo de mobilização está ativado. Isso permite que o bloqueador adespolarizante seja deslocado do receptor de ACh, gerando uma resposta de maior intensidade, chamada potenciação pós-tetânica. Contudo, a fadiga faz com que o músculo deixe de se contrair com o estímulo.  Antagonismo do bloqueio por bloqueador despolarizante, que desloca o BNM adespolarizante do receptor, ativando-o ou permitindo que a acetilcolina o ative.  Relaxamento muscular máximo alcançado de forma mais lenta (cerca de 3 a 4 minutos depois de administrado) quando comparados aos BNM despolarizantes. Este nível máximo é o momento oportuno para a realização de laringoscopias ou intubações. 2OBS : Os diversos grupos musculares apresentam sensibilidade diferentes aos bloqueadores neuromusculares. Odiafragma é o músculo mais resistente ao bloqueio. É necessário quase 90% dos receptores bloqueados para que suaforça contrátil comece a diminuir. O músculo adutor do polegar começa a ter sua força diminuída com 75% de receptoresocupados. A musculatura palpebral é a mais sensível aos bloqueadores neuromusculares. Na ordem da musculaturamais resistente para a menos resistente, temos: Diafragma  laringe, intercostais, orbicular ocular  Membros superiore inferior, musculatura abdominal  Adutor do polegar  Face, faringe, mastigação, deglutição, pálpebras. Essainformação é importante para determinar, com a contração do adutor do polegar, a função normal do diafragma com ofim do bloqueio.BLOQUEADOR NEUROMUSCULAR DESPOLARIZANTE É um bloqueio não-competitivo causado pela succinilcolina (protótipo) e decametônio. Esses fármacosmimetizam a ação da acetilcolina. O bloqueador despolarizante, atuando no receptor de acetilcolina, abre os canaisiônicos, gerando um potencial de ação no músculo e, com isso, uma contração passageira da fibra muscular (a chamadafasciculação). Ao contrário da acetilcolina, contudo, o bloqueador despolarizante não é metabolizado pelaacetilcolinesterase da fenda sináptica (mas sim, pelas pseudocolinesterases plasmáticas), e permanece ocupando oreceptor. Isso faz com que a placa terminal permaneça despolarizada por um tempo prolongado. Os canais de sódio damembrana muscular perijuncional se acomodam a essa situação, se dessensibilizam e se fecham. O potencial de açãodesaparece e a membrana muscular retorna ao seu estado de repouso, resultado, enfim, no relaxamento muscular. Sópoderá ocorrer nova contração muscular se o bloqueador despolarizante tiver saído da placa terminal e esta também serepolarizar. Nesse instante, acaba o relaxamento muscular. Em resumo, diferentemente do bloqueio monofásico realizado pelos bloqueadores adespolarizantes, os BNMdespolarizantes realizam o relaxamento muscular em duas fases:  1ª Fase: fase colinomimética. A droga, inicialmente, age despolarizando o receptor de maneira desorganizada, cria uma pequena contração (fasciulação), mas causa uma desensibilização desses receptores nicotínicos, impedindo o transito de íons.  2ª Fase: fase colinolítica. Nessa fase, há o efeito relaxante ou colinolítico, em que os canais de sódio dessensibilizam-se (down regulation) e se fecham, causando o relaxamento espástico. 3
  • 22. Arlindo Ugulino Netto – ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2 O bloqueio despolarizante tem as seguintes características:  Presença de fasciculação muscular precedendo o início do bloqueio. Esta fasciculação, contudo, não é um efeito 3 desejado e deve ser evitada por meio da chamada dose de preparação ou priming dose (ver OBS ). A fasciculação é indesejada por ser responsável por causar a chamada mialgia pós-operatória.  Promovem um relaxamento espástico.  O bloqueio é irreversível, ao ponto em que um anti-AChE acentua ainda mais o relaxamento por inibir a enzima pseudocolinesterase, responsável por degradar a succinilcolina.  Ausência de fadiga em baixas ou altas freqüências de estimulação. O bloqueador despolarizante, atuando nos receptores pré-sinapticos, ativa o processo de mobilização de acetilcolina. Esse fenômeno impede a fadiga, pois a quantidade de acetilcolina liberada não diminui. Devido ao bloqueio dos receptores pós-sinápticos pelo bloqueador despolarizante, a resposta ao estímulo tetânico será diminuída de maneira uniforme. Em outras palavras, a fadiga depende da ação pré-sináptica dos bloqueadores neuromusculares, ou seja, da quantidade de acetilcolina liberada. Como os bloqueadores neuromusculares despolarizantes ativam o processo de mobilização e liberação de acetilcolina, não ocorre fadiga. Já os BNM adespolarizantes diminuem a liberação de acetilcolina e, por isso, ocorre fadiga.  Ausência de potencialização pós-tetânica. Ao contrário dos BNM adespolarizantes, o processo de mobilização de acetilcolina encontra-se ativado pelo bloqueador despolarizante. Como esse bloqueio não tem característica competitiva, o aumento na acetilcolina não desloca o bloqueador despolarizante. Por conseguinte, os estímulos subsequentes ao tétano não terão uma resposta de maior intensidade.  Potencialização do bloqueio por anticolinesterásicos. Esses fármacos inibem a psudocolinesterase, prolongado a ação da succinilcolina.  Relaxamento muscular máximo mais rapidamente alcançado (cerca de 1 a 2 minutos depois de administrados) com relação aos BNM adespolarizantes. Este nível máximo é o momento oportuno para a realização de laringoscopias ou intubações.OBS³: Dose de preparação ou priming dose é um artifício utilizado pelo anestesista para evitar o efeito da fasciculaçãonos indivíduos que serão submetidos a um bloqueio muscular por succinilcolina, minimizando os efeitos indesejados dosBNM despolarizantes. Este método consiste na aplicação de 1/10 da dose normal de um BNM adespolarizante(competitivo) no paciente cerca de 3 a 5 minutos antes de administrar a succinilcolina. Isso faz com que, ao seadministrar este BNM despolarizante, a despolarização será dada de forma lenta (e não rápida, como acontecia sem apriming dose), uma vez que 10 a 20% dos receptores neuromusculares já estariam bloqueados por BNMadespolarizantes. Essa despolarização lenta causada pela administração da priming dose e da succinilcolina resulta emuma minimização no processo de fasciculação, pois a despolarização e a eventual repolarização se dará de maneiramais lenta. A priming dose é sempre utilizada quando o anestesista desconfia que os resultados indesejados dafasciculação serão muito prejudiciais ao paciente e, portanto, não necessita ser utilizada em pacientes hígidos. 4OBS : Tendo conhecimento do conceito de dose de preparação, podemos listar, em resumo, o tempo necessário pararealizar um bloqueio neuromuscular máximo (mais de 75% dos receptores ocupados) com os seguintes agentes:  Uso de succinilcolina (BNM despolarizante): relaxamento máximo em 1 minuto, mas com fasciculações.  Uso de succinilcolina associado ao uso prévio de priming dose: relaxamento máximo em 2 minutos, com mínimas fasciculações.  Uso de despolarizantes: relaxamento máximo em 3 ou 4 minutos.BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES ADESPOLARIZANTES São chamados, ainda, de BNM não-despolarizantes, BNM do tipo 2 e BNM competitivos, tendo como protótipo aD-tubocurarina. Os BNM adespolarizantes são compostos que apresentam dois tipos de estrutura química básica. Opancurônio, pipecurônio, vecurônio, rocurônio e rapacurônio são aminoesteróides; a D-tubocurarina, metocurina,doxacúrio, atracúrio, cisatracúrio e mivacúrio são benzilisoquinolinas, que potencialmente podem estimular a liberaçãode histamina. A galamina (éter fenólico) e o alcurônio (alcalóide) não pertencem a nenhum dos dois grupos. A resposta aos BNM despolarizantes varia com diversos fatores, como idade, função renal e anestésicos usadosno transoperatório. Por isso, é importante que as dosagens administradas sejam ajustadas para cada paciente, com ouso do estimulador de nervos periféricos (ver Monitorização da transmissão neuromuscular). Por meio deste aparelho,podemos avaliar o grau de bloqueio neuromuscular do paciente. Os BNM adespolarizantes podem ser classificados de acordo com a duração do tempo efetivo de relaxamentomuscular.BLOQUEADORES ADESPOLARIZANTES DE LONGA DURAÇÃO  D-tubocurarina: foi o primeiro bloqueador usado na prática clínica. Chama-se assim porque é obtida do extrato da planta chamada curare, que era armazenada em tubos pelos índios da América do Sul, que utilizavam em dardos para caçar animais. O seu pico de ação é lento e a duração prolongada. Para intubação, a dose recomendada é de 0,5 a 0,6 mg/kg; se a traquéia já está intubada, a dose inicial é de 0,2 a 0,4 mg/kg. A Apresenta efeitos colaterais como hipertensão e taquicardia, devido à liberação de histamina (ação principal), e bloqueio ganglionar, que são dose-dependentes. 4
  • 23. Arlindo Ugulino Netto – ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2  Pancurônio: † um dos mais utilizados. Ž apresentado em ampolas de 2mL contendo 2mg/mL. O pico de a„€o † lento e dura„€o prolongada. Para intuba„€o traqueal, a dose recomendada † de 0,08 a 0,12 mg/kg. Apresenta como efeitos colaterais: bloqueio vagal discreto, com aumento m†dio de 20% na frequ‰ncia card…aca e 10% na press€o arterial. Outro poss…vel mecanismo para essas altera„•es † o efeito simpaticomim†tico, por meio da estimula„€o simp‚tica por libera„€o de norepinefrina do terminal adren†rgico, causando arritmias importantes.  Galamina: composto sint†tico que se apresenta em ampolas de 2mL contendo 20mg/mL. Por ser uma substŒncia pouco potente, o pico de a„€o † r‚pido, permitindo intubar em m†dia em 2 minutos. Apresenta como efeito colateral um bloqueio vagal importante.  Alcurônio: † um derivado semisint†tico da toxiferina, apresentando-se em ampolas de 2mL contendo 5mg/mL. O pico de a„€o † lento e a dura„€o prolongada. A dose para intuba„€o † 0,2 a 0,3 mg/kg. Apresenta como efeito colateral um leve bloqueio vagal.  Doxacúrio: † o bloqueador adespolarizante mais potente. Por este motivo, seu pico de a„€o † muito longo (6 a 10 minutos), n€o sendo uma boa op„€o para intuba„€o. N€o apresenta efeitos colaterais para sistema cardiovascular quando administrado em doses cl…nicas; doses altas podem causar libera„€o de histamina.  Pipecúrio: derivado do pancur•nio, com in…cio lento e longa dura„€o. N€o apresenta efeitos colaterais no sistema cardiovascular, mesmo em altas doses. Seria um “pancur•nio” que n€o causa taquicardia.BLOQUEADORES ADESPOLARIZANTES DE DURAÇÃO INTERMEDIÁRIA  Vecurônio: para intuba„€o, a dose † de 0,1 a 0,15 mg/kg, que permite intubar em 2 a 3 minutos. Este bloqueador sofre metabolismo hep‚tico. N€o apresenta efeitos colaterais no sistema cardiovascular, sendo o mais indicado para pacientes cardiopatas.  Atracúrio: † apresentado em ampolas de 2,5 ou 5 mL contendo 10 mg/mL. N€o apresenta metaboliza„€o hep‚tica ou elimina„€o renal. O atracŠrio † degradado por elimina„€o de Hoffman (degrada„€o qu…mica espontŒnea que ocorre no plasma, em pH e temperatura fisiol‹gica), e por hidr‹lise ester‚stica, isto †, n€o depende nem do f…gado nem do rim para a sua excre„€o. Efeitos colaterais em doses acima de 0,5 mg/kg: libera„€o de histamina, hipotens€o arterial, taquicardia e eritema cutŒneo. Ž bastante indicado para pacientes com d†ficit na fun„€o hep‚tica e/ou renal.  Cisatracúrio: tem pico de a„€o e dura„€o um pouco mais longos do que o atracŠrio. Para intuba„€o traqueal, † recomendada a dose de 0,1 a 0,15 mg/kg, o que permite intubar em 2 a 3 minutos. Ž degradado pela elimina„€o de Hoffman (de modo semelhante ao atracŠrio, mas n€o igual ƒ cascata de Hoffman que acontece com o atracŠrio). Deve, muitas vezes, substituir o atracŠrio por ter propriedades semelhantes a ele mas n€o provocar a libera„€o de histamina.  Rocurônio: apresenta pico de a„€o mais curto, permitindo boas condi„•es de intuba„€o em 60 a 90 segundos, na dose recomendada de 0,6 a 1mg/kg. N€o apresenta efeitos sobre o sistema cardiovascular quando administrado em doses cl…nicas.BLOQUEADORES ADESPOLARIZANTES DE DURAÇÃO CURTA  Mivacúrio: relaxante de curta a„€o e pico de a„€o intermedi‚rio. Pode ser usado para intuba„€o em situa„•es eletivas e para manuten„€o do relaxamento muscular em procedimentos curtos (15 a 45 minutos).  Rapacurônio: † um novo bloqueador e an‚logo ao vecur•nio, por†m de a„€o curta, com pico de a„€o r‚pido e de f‚cil revers€o. Permite a realiza„€o de intuba„€o traqueal em 60 a 90 segundos, em condi„•es semelhantes ƒ succinilcolina.EFEITOS COLATERAIS DOS BNM ADESPOLARIZANTES Drogas Liberação de histamina Efeitos gaglionares Atividade vagolítica Estimulação simpática Alcur•nio 0 + + 0 Pancur•nio 0 0 + + Vecur•nio 0 0 0 0 AtracŠrio + 0 0 0 Galamina 0 0 ++ + D-tubocurari ++ bloqueio 0 + CisatracŠrio 0 0 0 0BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES DESPOLARIZANTES Tem como sin•nimos BNM do tipo 1 e BNM n€o-competitivos. Existem dois representantes, que s€o asuccinilcolina e o decamet•nio. Este Šltimo causa um bloqueio de caracter…sticas semelhantes ƒs da succinilcolina,por†m com in…cio mais lento e dura„€o mais prolongada. Sua elimina„€o † totalmente feita pelos rins, e j‚ deixou de serutilizado h‚ muitos anos. A succinilcolina † o prot‹tipo dos BNM despolarizantes. Possui uma curta dura„€o de a„€o porque †rapidamente hidrolisada pelas pseudocolinesterases (tamb†m chamadas de colinestarases plasm‚ticas oubutirilcolinesterase), uma enzima produzida pelo f…gado. 80% da dose injetada s€o metabolizados no plasma, antes dealcan„ar a jun„€o neuromuscular. O t†rmino da a„€o dos 20% da succinilcolina que chegam ƒ jun„€o ocorre por difus€opara o plasma, pois a pseudocolinesterase n€o existe na jun„€o neuromuscular. Ela † metabolizada rapidamente emsuccinilmonocolina e, depois, mais lentamente, em ‚cido succ…nico e colina. 5
  • 24. Arlindo Ugulino Netto – ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2 Apesar de ser o único bloqueador neuromuscular de rápido início e duração ultracurta, seu uso está bastantelimitado devido aos inúmeros efeitos colaterais. É o fármaco de escolha para casos de intubação rápida, tratamento dolaringoespasmo e controle de convulsões por anestésicos locais. Em média, a succinilcolina leva à despolarizaçãomuscular em torno de 1 a 2 minutos após administrada e, em 6 minutos, ela tem sua molécula quebrada e inativadapelas colinesterases plasmáticas. Isso garante uma média de 5 minutos de relaxamento muscular. Deficiência de pseudocolinesterases. A succinilcolina ainda é ideal em situações onde se prevê dificuldades para a intubação traqueal, em pacientes com estômago cheio e em procedimentos de curta duração, onde a ventilação espontânea é desejada. Sua atividade se inicia rapidamente, produzindo relaxamento adequado e de curta duração. No entanto, nas situações onde a atividade desta enzima pseudocolinesterase está diminuída, seja por causa genética, por estados patológicos e/ou toxicológicos, pode ocorrer prolongamento da duração do bloqueio neuromuscular. Contudo, são situações raras. Nos indivíduos com atividade normal da pseudocolinesterase, a duração de ação da succinilcolina após administração de doses clínicas fica entre 3 e 5 minutos. Porém, naqueles indivíduos em que a atividade desta enzima está diminuída, a duração do bloqueio neuromuscular é mais prolongada, variando de 10 a 14 minutos, podendo mesmo atingir até 2 horas de paralisia, o que pode gerar quadros de apnéia prolongada se esta condição rara não for notificada rapidamente. O tratamento para esta condição é a plasmaferese (infusão de plasma fresco istotipo e isogrupo), transferindo colinesterases plasmáticas de um indivíduo sadio para o paciente nesta condição. Enquanto isso, o paciente permanece em respirador artificial.EFEITOS COLATERAIS DOS BNM DESPOLARIZANTES  Fasciculação e mialgia pós-operatória, principalmente nos grandes músculos, como os peitorais e os abdominais.  Estímulo ganglionar: pela semelhança estrutural com a acetilcolina, a succinilcolina pode estimular outros receptores colinérgicos, além daqueles situados na junção neuromuscular. Ele estimula os receptores muscarínicos cardíacos, os receptores nicotínicos ganglionares, e aumenta a liberação de catecolaminas pela adrenal. Em nível ganglionar, ocorre estimulação simpática e parassimpática, prevalecendo o lado não- dominante: em crianças simpatotônicas, ocorre bradicardia; nos adultos, em geral vagotônicos, são mais propensos à taquicardia. Com isso, em um primeiro momento, pode ocorrer um aumento da frequência cardíaca e da pressão arterial. Contudo, devido a estimulação muscarínica do nó sinusal, em um segundo momento, temos bradicardia, com diminuição da frequência cardíaca e da pressão arterial (sobretudo quando se fazem doses repetidas).  Hipercalemia: no paciente normal, a fasciculação causada pela succinilcolina gera um aumento de 0,5 mEq/L a 1 + mEq/L (este aumento ocorre pela passagem do K para o plasma sanguíneo durante a despolarização). No entanto, pode ocorrer um aumento exagerado na liberação de potássio (até 13 mEq/L), que pode levar alterações cardíacas importantes (como parada cardíaca de difícil reversão). Esta resposta exagerada acontece em grande queimados, politraumatizados, tetanismos, etc.  Aumento da pressão intra-ocular: devido à contração tônica das fibras que respondem à succinilcolina com uma contração duradoura. Esse mecanismo, associado à dilatação de vasos sanguíneos da coróide e a alterações na taxa de formação e absorção do humor aquoso (por obstrução temporária do canal de Schlemm devido a contração da musculatura da íris e cristalino), são os prováveis causadores do aumento da pressão intra-ocular após o uso de succinilcolina. Portanto, pacientes com glaucoma ou com lesões na câmara anterior do olho devem evitar esta condição.  Aumento da pressão intragástrica: a fasciculação da musculatura abdominal faz com que haja um aumento variável na pressão intra-gástrica, que pode ir de 0 até 40 cmH2O. Esse fato é importante em pacientes com estômago cheio, pois uma pressão intragástrica maior que 30 cmH2O pode causar regurgitação, facilitando o processo de aspiração do conteúdo gástrico (causando a chamada síndrome de pneumonite aspirativa, com péssimo prognóstico).  Bloqueio de fase II: é um bloqueio causado pela administração contínua ou de doses repetidas de succinilcolina. Nesse bloqueio, ao contrário do bloqueio despolarizante (fase I), a placa terminal repolariza-se e teoricamente estaria outra vez responsiva à acetilcolina. Entretanto, o receptor pode sofrer alterações transitórias que o tornam insensível ao neurotransmissor, e por isso, o bloqueio também é chamado de dessensibilização. Esse bloqueio pode ocorrer também em casos de pseudocolinesterases atípicas.  Hipertermia maligna: é um dos problemas mais importantes associados ao uso de succinilcolina. É uma complicação rara, mas que pode ser fatal, e é desencadeada pela succinilcolina em pacientes suscetíveis, principalmente precedida pelo uso de uma gente inalatório.  Aumento da pressão intracraniana em alguns pacientes.USO CL„NICO DOS BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES  Intubação traqueal de urgência: pode ser feita com succinilcolina, rocurônio e rapacurônio. Para a realização de uma intubação sem maiores intercorrências, é necessário esperar o grau máximo de relaxamento muscular desses BNM (isto é, o tempo necessário para mais de 75% dos receptores serem ocupados): 1 minuto para a 6
  • 25. Arlindo Ugulino Netto – ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2 succinilcolina; 2 minutos para a succinilcolina com dose de prepara„€o; 3 minutos para bloqueio com adespolarizantes. Essa observa„€o † importante pois o diafragma, por ser o mŠsculo mais resiste ao bloqueio, † o ultimo a relaxar. Antes dele, existem os mŠsculos protetores da via a†rea superior, que tamb†m devem estar relaxados. Caso contr‚rio, o anestesista encontrar‚ maiores dificuldades e o paciente, em resposta ƒ agress€o, poder‚ desenvolver um laringobroncoespasmo.  Intubação eletiva e relaxamento muscular intra-operatório: a escolha do bloqueador adespolarizante a ser utilizado em cada caso ir‚ depender de uma s†rie de fatores, como dura„€o do procedimento cirŠrgico, efeitos colaterais do bloqueador adespolarizante, fun„€o renal e fun„€o hep‚tica do paciente.INTERA•‚O DOS BNM COM OUTROS F…RMACOS  Anestésicos inalatórios: † uma das intera„•es mais importantes. Os anest†sicos inalat‹rios aumentam a potencia e prolongam a dura„€o dos bloqueadores neuromusculares. Esses efeitos s€o concentra„€o e tempo- dependentes. O grau de potencializa„€o depende da combina„€o anest†sico inalat‹rio-bloqueador neuromuscular utilizada, mas em geral † enflurano > isoflurano = sevoflurano = †ter = desflurano > halotano > ‹xido nitroso.  Antibióticos: a maioria tem a„€o pr†-sin‚ptica, diminuindo a libera„€o de acetilcolina, mas tamb†m pode atuar por meio de a„€o p‹s-sinaptica. Os antibi‹ticos que mais potencializam o bloqueio neuromuscular s€o as polimixinas, as lincosaminas (clindamicina, lincomicina), os aminoglicos…deos e as tetraciclinas, por apresentarem estrutura molecular semelhante aos BNM competitivos.  Cálcio e magnésio: o sulfato de magn†sio usado em obstetr…cia potencializa os bloqueadores neuromusculares, que podem ter sua dura„€o muito aumentada. Ele atua diminuindo a libera„€o da acetilcolina (a„€o pr†- sin‚ptica), diminuindo a excitabilidade da membrana muscular (a„€o p‹s-sin‚ptica). O c‚lcio aumenta a libera„€o de acetilcolina pelo terminal nervoso, diminuindo o tempo de a„€o dos BNM competitivos. Por esta raz€o, † utilizado para reverter as intera„•es de f‚rmacos que potencializam o bloqueio neuromuscular.  Anestésicos locais: potencializam o bloqueio por meio de uma a„€o pr† e p‹s-sin‚ptica.  Anticolinesterásicos: antagonizam o bloqueio adespolarizante, pois aumentam a concentra„€o de Ach na fenda sin‚ptica e prolongam o bloqueio despolarizante por inibirem a a„€o da pseudocolinesterase plasm‚tica.SITUA•†ES E SPECIAIS  Sexo: as mulheres s€o 25 a 30% mais sens…veis do que os homens ƒ a„€o do vicuronio e rocu•nio.  Obesidade: pacientes obesos devem ter a dose de bloqueador calculada utilizando-se o peso real. Para pacientes com obesidade m‹rbida, a dose deve basear-se no peso ideal, pois a dura„€o pode ser prolongada caso se utilize o peso real.  Temperatura: a hipotermia prolonga a dura„€o do bloqueio adespolarizante por diminuir o metabolismo ou retardar a elimina„€o renal e biliar desses f‚rmacos.  Idosos: o pico de a„€o pode ser mais lento em fun„€o de uma diminui„€o do d†bito card…aco.  Doen„a hep‚tica: o f…gado tem papel secund‚rio na elimina„€o da maioria dos bloqueadores neuromusculares, com exce„€o do vecur•nio e do rocur•nio. Para pacientes hepatopatas, indica-se o uso de atracŠrio ou cisatracŠrio, que sofrem metabolismo plasm‚tico.  Doen„as neuromusculares: pacientes com este tipo de doen„a respondem de maneira anormal aos BNM, especialmente doen„as como miastenia grave, miotonias e distrofias musculares.  Equil…brio ‚cido-b‚sico: a acidose respirat‹ria potencializa o BNM e dificulta o seu antagonismo.  Desequil…brio hidroeletrolitico: a hipopotassemia aguda produz um estado de hiperpolariza„€o, ou seja, o potencial de repouso † mais negativo, o que dificulta a despolariza„€o.M ONITORIZA•‚O DA TRANSMISS‚O NEUROMUSCULAR Em geral, os bloqueadores neuromusculares em nosso meio s€o utilizadosem dose-padr€o, de acordo com o peso do paciente. Durante o ato cirŠrgico, sinaisde relaxamento inadequado podem ser: movimento do paciente, “conflito” com orespirador, aumento na press€o inspirat‹ria, ou abd•men tenso na opini€o docirurgi€o. Contudo, o m†todo mais satisfat‹rio para avaliar a a„€o dos bloqueadoresneuromusculares † o estimulador de nervo periférico (ENP), que consiste naestimula„€o el†trica de um nervo motor e na avalia„€o da resposta do mŠsculodistal. Este consiste em um aparelho de monitoriza„€o que † aplicado na regi€o dosnervos mediano, ulnar e radial do antebra„o do paciente e, por meio de uma cargaaplicada por ele sobre estes nervos, passa a informa„€o ao anestesista se opaciente est‚ parcialmente ou totalmente relaxado. Em geral, estimula-se o nervoulnar em n…vel do punho e avalia-se a resposta do M. adutor do polegar. 7
  • 26. Arlindo Ugulino Netto – ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2 Este dispositivo tem controles que realizam uma estimulação máxima de 50 Hz, média de 25 Hz e outras querealizam estímulos de 12,5 Hz, 5 Hz e 2,5 Hz. A partir do estímulo gerado pelo aparelho, a resposta pode ser medidapela força contrátil do músculo (mecanomiografia), pelos potenciais elétricos (eletromiografia) ou pelo movimento deaceleração do músculo (aceleromiografia, técnica baseada na 2ª Lei de Newton, que diz que força = massa xaceleração). Como já foi dito, o método mais usado para a monitorização da função neuromuscular é a estimulação do nervoulnar no punho e avaliação da resposta do músculo adutor do polegar. Entretanto, os resultados obtidos nesse músculonão podem ser extrapolados automaticamente para outros grupos musculares, pois a sensibilidade aos bloqueadoresneuromusculares é diferente entre os diversos músculos. A sensibilidade reflete diretamente a velocidade com que omúsculo se recupera do bloqueio: quanto mais sensível aos BNM, mais lenta é a recuperação; quanto mais resistenteaos BNM, mais rápida a recuperação. O diafragma (responsável por 80% da capacidade respiratória), por exemplo, é o músculo mais resistente aobloqueio e, portanto, se recupera mais rapidamente, retornando a sua função normal bem antes do adutor do polegar.Um pouco menos resistentes que o diafragma são os outros músculos que participam da ventilação, a musculatura dalaringe, a musculatura abdominal e o músculo orbicular do olho; estes recuperam-se um pouco antes do que o M. adutordo polegar. A musculatura pelpebral, o masseter e a musculatura da faringe e do pescoço (que participam da proteçãodas vias aéreas) são os mais sensíveis e, portanto, recuperam-se depois que o adutor do polegar. Isso significa que,durante a fase de recuperação do bloqueio, o paciente pode estar ventilando adequadamente (devido a rapidez derecuperação do diafragma) e ainda não ter recuperado a capacidade de proteção da via aérea. Já o início do bloqueio de todos esses músculos, por sua vez, está relacionado com a localização de cada um ea circulação sanguínea: como o diafragma e os músculos da laringe estão na circulação central, o bloqueio se instalamais rápido nesses músculos do que no adutor do polegar. Esse fato tem dois significados:  A recuperação do músculo adutor do polegar assegura a recuperação dos músculos responsáveis pela ventilação (que se recuperam mais rapidamente que o adutor do polegar), demonstrando a necessidade de extubar o paciente;  A intubação pode ser realizada em boas condições, antes da completa ausência de resposta do músculo adutor do polegar (pois a musculatura protetora das vias aéreas são mais rapidamente bloqueadas). Em conclusão, temos que a avaliação da resposta ao estimulador de nervos periféricos nos permite: (1)determinar o momento mais adequado para intubação; (2) ajustar a dose mais adequada de BNM para cada paciente,evitando doses excessivas; (3) determinar o momento de administrar uma dose suplementar; (4) ajustar a dose noscasos de infusão contínua; (5) determinar o momento para reversão e a dose mais adequada de anticolinesterásico; (6)avaliar a recuperação do bloqueio neuromuscular, quando associado a critérios clínicos; (7) detectar uma possívelpresença de pseudocolinesterases atípicas; (8) auxilia na percepção do momento certo de extubar o paciente (quandoele tiver resposta à frequência de 2,5 Hz, o que indica menos de 25% dos receptores ocupados). 5OBS : É possível identificar qual o tipo de BNM utilizado na anestesia por meio deste aparelho. Por exemplo, se depoisde um ou dois minutos da administração de um BNM despolarizante, aplica-se sobre os nervos distais do membrosuperior uma descarga de 50 Hz mas não se observa nenhuma contração muscular, significa dizer que o paciente estáem total bloqueio neuromuscular. Consequentemente, não se observará contração muscular por meio das demaisfrequências em caso de bloqueio por este tipo de BNM. Isso acontece porque, como vimos, é necessário 1 a 2 minutospara que o BNM despolarizante realize seu nível máximo de bloqueio neuromuscular. De modo contrário, se o pacientetiver uma estimulação muscular proporcional às frequências aplicadas pelo ENP (isto é, uma contração considerável porestímulo de 50 Hz e, gradativamente, contrações menores ao estímulo de 25, 12,5, 5 e 2,5 Hz), significa dizer que opaciente recebeu doses de BNM adespolarizante, que caracteriza-se por um bloqueio neuromuscular gradativo (demodo lento, devido a competição dos BNM adespolarizantes pela acetilcolina). Isso acontece porque, diferentementedos despolarizantes, o BNM adespolarizantes necessitam cerca de 3 a 4 minutos para atingirem seu nível máximo debloqueio neuromuscular. 6OBS : Quando 75% dos receptores nicotínicos estão bloqueados, tem-se um relaxamento muscular quase que total, demodo que nenhum estímulo do ENP pode desencadear resposta. Contudo, quando cerca de 25% dos receptores estãobloqueados, o ENP já produz resposta motora, até mesmo para os menores valores do train of four (isto é, as 4 menoresfrequências do ENP). Respostas motoras à frequência de 2,5 Hz e ausência nos demais estímulos significa dizer, naprática, que menos de 25% dos receptores estão ocupados com os BNM.ESTÍMULO SIMPLES Consiste na aplicação de estímulos únicos, de intensidade supramáxima, em uma frequência de 0,1 Hz (1estímulo a cada 10 segundos) e 1 Hz (1 estímulo por segundo). A resposta é uma contração simples. 8
  • 27. Arlindo Ugulino Netto – ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2 A amplitude da resposta é expressa como porcentagemem relação a uma resposta-controle, obtida previamente nopaciente não bloqueado. Quanto mais intenso o bloqueio, menora resposta. Até que 75% dos receptores estejam bloqueados, aresposta motora ainda é igual ao controle (100% do controle). Apartir daí, o índice começa a diminuir e atinge o 0% do controle(ausência de contração) quando 95% ou mais dos receptoresestiverem bloqueados. Portanto, ele mede a intensidade dobloqueio entre 75% de receptores bloqueados (T1/Tc=100%) e95% de receptores bloqueados (T1/Tc=0%). Para relaxamentocirúrgico transoperatório, o ideal é um índice (T1/Tc) menor doque 25%. Portanto, o estímulo simples é usado para determinar opico de ação (T1/Tc=0%), duração clínica (T1/Tc=25%), duraçãode ação (T1/Tc=95%) e índice de recuperação dosbloqueadores neuromusculares. Não é um bom índice paraavaliar a resposta do bloqueio neuromuscular, pois volta aonormal com apenas 25% dos receptores livres.ESTÍMULO TETÂNICO No ENP, o estímulo tetânico consiste na aplicação de estímulos em alta frequência (igual ou superior a 30 Hz),resultando em uma contração mantida do músculo. A frequência de 50 Hz com duração de 5 segundos é a maisfisiológica, e é a que mais se aproxima da frequência desenvolvida por um esforço voluntário. O intervalo entre doisestímulos tetânicos não deve ser menor do que 2 minutos, pois este é o tempo que o músculo leva pra recuperar-se. A resposta depende da frequência de estimulação, da intensidade do bloqueio e do tipo de bloqueio. A aplicaçãode estímulos de alta frequência gera uma diminuição na quantidade de acetilcolina liberada a cada estímulo. Naausência de bloqueio neuromuscular, a resposta é uma contração sustentada (o polegar fica aduzido por 5 segundos),pois apesar da diminuição na liberação de acetilcolina, a margem de segurança da transmissão neuromuscular é alta. Na presença de bloqueio despolarizante, não ocorre fadiga, mas uma diminuição uniforme na amplitude daresposta proporcional à intensidade do bloqueio. Na presença de bloqueio adespolarizante, ocorre uma resposta nãosustentada, chamada fadiga tetânica (o dedo se contrai, mas gradativamente relaxa ainda dentro dos 5 segundos deestímulo). Quanto maior a frequência de estimulação ou maior a intensidade do bloqueio, mais pronunciada é a fadiga. Observe a figura à cima, que representa a resposta muscular registrada na mecanomiografia com diferentestipos de bloqueio. Os estímulos são de 1 Hz e o tétano (T) de 50 Hz aplicados por 5 segundos. Em (A) temos a ausênciado bloqueio, onde o tétano e sustentado em amplitude elevada de contração. Em (B), temos um bloqueio despolarizantemoderado, mostrando a diminuição das respostas em baixas frequências (1Hz) e o tétano não mostra fadiga, mas umadiminuição uniforme na resposta. Em (C), temos o bloqueio adespolarizante moderado, mostrando a diminuição dasrespostas em baixas frequências (1Hz). O tétano mostra fadiga (curva em T), seguido por um aumento na amplitude daresposta, chamada de potenciação pós-tetânica (PTT). A fadiga começa a ocorrer quando um determinado número de receptores está bloqueado: 30 Hz produzemfadiga quando há mais de 75% de receptores bloqueados; 50 Hz produzem fadiga quando há mais de 70% dosreceptores bloqueados; 100 Hz produzem fadiga quando há mais de 50% de receptores bloqueados; 200 Hz produzemfadiga quando há mais de 30% de receptores bloqueados. Um tétano sustentado por 50 Hz por 5 segundos significa mais de 30% dos receptores livres e capacidade demanter a ventilação.POTENCIAÇÃO PÓS-TETÂNICA Consiste em um estímulo muscular exacerbado obtido depois da combinação de um estímulo tetânico de 50 Hzpor 5 segundos, com estímulos simples (singles twitch) aplicados 3 segundos após o estímulo tetânico. 9
  • 28. Arlindo Ugulino Netto – ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2 O tétano causa uma diminuição na liberação de acetilcolina e umaumento na síntese e mobilização. Esse fenômeno permanece durante umcurto período depois de cessado o estímulo tetânico feito pelo ENP. Aaplicação de estímulos de baixa frequência durante esse período libera maiorquantidade de acetilcolina, antagonizando, temporariamente, o bloqueio dosadespolarizantes e gerando uma resposta de maior intensidade. Estefenômeno é conhecido como facilitação pós-tetânica, típica do bloqueioadespolarizante. Na presença de bloqueio despolarizante, não ocorre potenciação pós-tetânica (também chamada de facilitação pós-tetânica) pois a acetilcolina nãocompete com os BNM despolarizantes. A potenciação pós-tetânica serve como base para a contagem pós-tetânica (CPT), um teste muito útil na avaliação de bloqueio neuromuscularprofundo (mais de 95% dos receptores bloqueados) quando as respostas aotétano, estímulo simples, ou sequência de quatro estímulos não aparece.Consiste na aplicação de estímulos isolados após uma estimulação tetânica. A CPT consiste justamente na quantidadede resposta aos estímulos isolados (Ex: passados de 3 segundos depois de um estimulo tetânico, o polegar aduziu duasvezes depois de estímulos isolados; temos aí um CPT=2). Portanto, à medida que o bloqueio se torna menos profundo,maior número de respostas visíveis no pós-tétano. Quanto menor for o número do CPT, maior será o bloqueio (e oinverso é verdadeiro).SEQUÊNCIA DE QUATRO ESTÍMULOS SIMPLES (TRAIN OF FOUR) Consiste na aplicação de quatro estímulos seguidos, em umafrequência de 2 Hz. São utilizados quatro estímulos, porque na presença debloqueio adespolarizante parcial, a quarta resposta é a que mais diminui. Apósisso, ocorre estabilização das respostas. Avalia-se a amplitude da quartaresposta em relação à primeira (T4/T1). A resposta vai depender da intensidade e do tipo de bloqueio. Naausência de bloqueio, as quatro respostas têm a mesma amplitude a 10segundos:  Na presença de bloqueio despolarizante, a sequência de quatro estímulos é mostrada na mecanomiografia com as quatro respostas diminuídas, mas de igual amplitude, de forma que T4/T1=1.  Na presença de bloqueio adespolarizante, ocorre diminuição gradativa nas quatro respostas. À medida que o bloqueio se intensifica, T4/T1 vai diminuindo até ocorrer o desaparecimento das quatro respostas. Por tanto, quanto mais intenso o bloqueio, menor T4/T1, até que todas as quatro respostas desapareçam.ANT„DOTOS E R EVERS‚O DO BLOQUEIO NEUROMUSCULAR A recuperação do efeito dos BNM pode ocorrer espontaneamente (por meio de seu metabolismo e excreção) oupela administração de antagonistas farmacológicos (anticolinesterásicos). O principal objetivo da reversão do bloqueio érestabelecer a força muscular para que o paciente seja capaz de ventilar adequadamente, e também proteger a viaaérea contra aspiração e obstrução. Os principais antídotos são os anticolinesterásicos, que, ao inibir a enzima que degrada a acetilcolina,restabelecem os níveis de ACh na fenda, a qual torna-se capaz de competir com BNM adespolarizantes.  Neostigmina: mais utilizado no Brasil. Serve de substrato para a acetilcolinesterase. O seu pico de ação acontece em torno de 7 minutos. Seu efeito dura de 1 a 2 horas e sua eliminação é renal. Tem como vantagens o baixo custo e capacidade de reverter de maneira eficaz e previsível tanto bloqueios intensos e superficiais.  Edrofônio: tem ação mais rápida e efeitos colaterais menos intensos que a neostigmina. O seu pico de ação acontece em torno de 1 minuto. Não é uma boa opção para a reversão dos BNM adespolarizantes de longa duração.  Piridostigmina: o seu pico de ação acontece em torno de 10-13 minutos. 7OBS : Esses antídotos reversores aumentam as concentrações da acetilcolina em vários outros locais, inclusive nassinapses pós-ganglionares parassimpáticas. Isso gera efeitos colaterais muscarínicos (aumento da salivação, sudorese,lacrimejamento, broncoespasmo, miose, bradicardia, aumento na motilidade intestinal, etc.) que devem ser amenizadospela atropinização (por meio do uso do bloqueador muscarínico atropina) realizada antes da reversão poranticolinesterásicos. 10
  • 29. Arlindo Ugulino Netto – ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2 8OBS : Como regra, o bloqueio sempre deve ser revertido ao final da cirurgia, a n€o ser que existam sinais inequ…vocosde recupera„€o, ou quando se planeje deixar o paciente intubado e em respirador no p‹s-operat‹rio.C ONCLUS†ES E IMPORT‡NCIA DO ESTUDO DOS BNM  A importŒncia do conhecimento da fisiologia e farmacologia dos BNM  Indica„€o adequada do tipo do BNM para cada tipo de paciente e de cirurgia  Efeitos colaterais e intera„€o medicamentosa com os BNM’s  Novos BNM’s com uso cl…nico seguro, nos cardiopatas e nefropatas  Uso criteriosos da monitariza„€o no intra e p‹s operat‹rio imediato (estimulador de nervos perif†ricos) 11
  • 30. Arlindo Ugulino Netto – ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2MED RESUMOS 2011NETTO, Arlindo Ugulino.ANESTESIOLOGIA ANESTÉSICOS LOCAIS Os anestésicos locais são estudados no conjunto compreendido pela anestesia regional, juntamente àanestesia peridural e subaracnóidea. Anestésicos locais são substâncias que em concentrações apropriadas bloqueiam, de forma totalmentereversível, a geração e a propagação de impulsos elétricos em tecidos excitáveis, bloqueando, inicialmente, ocomponente sensitivo e, logo depois, o motor. Os anestésicos locais são bases fracas poucos solúveis e instáveis.Apresentados como sais ácidos (cloridratos), tornam-se mais solúveis, com maior estabilidade em solução com pH de 5a 6. Existem três características que interessam para uso clínico: ação, a potência e a duração.HIST•RICO  1884: Köller utilizou a cocaína para anestesia tópica do olho.  1884: Hasltead e Hall, no mesmo ano do experimento de Koller, fizeram uso de cocaína para bloqueio periférico.  1890: Ritsert realizou a sítnese de benzocaína, a partir da cocaína.  1898: Bier fez administração via subaracnóidea destes anestésicos.  1905: Einhron e Braun sintetizaram o primeiro anestésico local sintético: a procaína, derivada do ácido para- amino-benzóico.  1943: Löefgren sintetizou a lidocaína, derivada do ácido dietilaminoacético, com maior estabilidade e menor potencial alergogênico.  1996: síntese da ropivacaína.  2000: síntese da levobupivacaína.ESTRUTURA E PROPRIEDADES Q U‚MICAS Os anestésicos locais são bases fracas com pKa acima de 7,4, razão pela qual são parcialmente ionizados empH fisiológico, apresentando uma boa capacidade de penetração na membrana axônica e bainha nervosa. Em solução,os anestésicos locais estão em equilíbrio na forma ionizada e não-ionizada. Todo o mecanismo de ação dos anestésicos locais, assim como as diferenças farmacológicas observadas entreos diferentes agentes, estão intimamente relacionados à sua estrutura química. Reconhece-se na fórmula geral dosanestésicos locais três partes fundamentais: RADICAL AROMÁTICO HIDROFÓBICO + CADEIA INTERMEDIÁRIA + GRUPO AMINA TERCIÁRIA HIDROFÍLCA  Radical aromático: é a porção lipossolúvel do fármaco, responsável pela sua penetração no nervo. Entre os exemplos de radicais aromáticos estão o ácido benzóico (cocaína, benzocaína), o ácido para-aminobenzóico ou PABA (procaína, cloroprocarína) e a xilidina (lidocaína, bupivacarina e outras amidas). Esse radical aromático apresenta uma ação alergênica, com exceção do grupo xilidina, que praticamente não determina reação.  Cadeia intermediária: é o esqueleto do anestésico. Variações da cadeia intermediária levam a variações tanto da potencia como da toxicidade. A ligação dessa cadeia com um grupo amida ou com um grupo éster determina o tipo químico da molécula de anestésico local.  Grupo amina: é a porção ionizável da molécula, que vai sofrer a influência do pH do meio e, portanto, é a única que pode ser manipulada pelo anestesiologista. Determina a velocidade de ação do anestésico local. De acordo com a natureza química da ligação entre o anel aromático e o grupamento amina, os anestésicoslocais em dois grandes grupos: ésteres e amidas.  Amino-ésteres: são biotransformados rapidamente no plasma pela colinesterase plasmática. Ex: Procaína, Tetracaína, Benzocaína.  Amino-amidas: dependem da biotransformação hepática pelo sistema da P450. Ex: Lidocaína (Xilocaína®), Prilocaína, Etidocaína, Mepivacaína, Bupivacaína, Dibucaína.FARMACODINƒMICA Como sabemos, os impulsos nervosos propagam-se dos receptores localizados perifericamente para o sistemanervoso central, pela despolarização das membranas axonais e subsequente liberação de transmissores sinápticos. Osanestésicos locais evitam essa despolarização da membrana bloqueando a condução nervosa de forma reversível,sendo seu uso seguido de recuperação completa da função do nervo. Os sítios de ação são, de fato, os canais de sódio,que são os próprios receptores das moléculas dos anestésicos locais. 1
  • 31. Arlindo Ugulino Netto – ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2 Uma célula em repouso apresenta seu interior maisnegativo em relação ao exterior. A essa diferença,convencionou-se chamar de potencial de repouso, que éestabelecido principalmente pela bomba de sódio depotássio, transportando sódio para o extracelular e potássiopara o intracelular, com o consumo de energia (por lutarconta a difusão natural que faz com que estes íons tendam ase comportar de maneira contrária ao normal). Nessascondições, a membrana é totalmente permeável ao potássioe praticamente impermeável ao sódio. A concentração desódio extracelular é maior que a intracelular e o contrário éobservado com o potássio. Com a ativação da membrana por qualquer estímulofísico, químico ou elétrico, a permeabilidade ao sódioaumenta progressivamente e o potencial transmembrana setorna menos negativo, até atingir o potencial de potencial dedeflagração, quando a permeabilidade ao sódio aumentaprogressivamente e o potencial transmembrana se tornamenos negativo, até atingir o potencial de deflagração,quando a permeabilidade ao sódio aumenta dramaticamente.A partir de então, a membrana torna-se novamenteimpermeável ao sódio e a bomba de sódio restaura oequilíbrio eletroquímico normal. A passagem de sódio através da membrana, ou seja, a condutância dos canais de sódio a este íon, depende daconformação do canal que, por sua vez, depende da variação de voltagem existente através da membrana. Osanestésicos locais interrompem a condução do estímulo nervoso por bloquear a condutância dos canais de sódio econsequentemente impedir a deflagração do potencial de ação. Além desse mecanismos de ação explicado pela farmacodinâmica dos anestésicos locais, outras teorias tentamexplicar o seu modo de atuação. Ver Mecanismo de ação mais adiante.PROPRIEDADES F ‚SICO- QU‚MICAS DOS ANEST„SICOS LOCAIS  Potência: guarda relação direta com a lipossolubilidade do fármaco. Eventualmente, a alta lipossolubilidade de um agente pode diminuir sua potência in vivo devido a perda de anestésico para sítios inespecíficos, diminuindo a quantidade de fármaco disponível para exercer o bloqueio neural.  Peso molecular: está relacionado com a movimentação dos anestésicos locais no canal de sódio da membrana nervosa e apresenta influência na taxa de dissociação dos anestésicos locais de seus sítios receptores.  Grau de lipossolubilidade: é o principal determinante da potência anestésica intrínseca. Quanto maior a lipossolubilidade, maior a toxicidade e menor a margem de segurança do anestésico local.  Grau de ionização (pKa): a velocidade de ação dos anestésicos locais guarda relação inversa com seu grau de ionização que, por sua vez, depende do pKa do fármaco e do pH do meio em que é dissolvida. Para que o anestésico local exerça sua ação, é necessário que ele ultrapasse uma série da barreiras biológicas até chegarem à membrana celular. Por isso, necessitam de sua forma não-ionizada para se difundir e, depois, de sua forma ionizada para interagir com os seus sítios de ligação. Para isso, aplica-se o fármaco em uma solução de forma que parte do anestésico esteja na forma ionizada e parte na forma não ionizada. Vale lembrar que o grau de ionização do anestésico depende de seu pKa e do pH em que está dissolvido. Como o pH das soluções de anestésico local é acido (3,5 a 5,5), a maior parte do anestésico no frasco está na forma ionizada (ligada a íons H+). Ao ser injetado no organismo, é tamponado pelos sistemas-tampão teciduais. A equação é então desviada no sentido de aumento da forma não-ionizada (a base perde íons H+ para o meio), e assim o anestésico local pode penetrar através dos tecidos. Ao chegar à membrana axonal, encontra um território mais ácido, ioniza-se (recebe íons H+) novamente e desse modo tem condições de agir, fazendo interação de cargas com sítios específicos do canal de sódio. Para uma melhor exemplificação, veja o exemplo a seguir: Ex: A lidocaína, cujo pKa é 7,7, tem, no pH fisiológico, maior concentração de forma não-ionizada (sem íons H+) que a bupivacaína, cujo pH é 8,1. Isso acontece porque a bupivacaína é uma base mais forte que a lidocaína e se ioniza (recebe íons H+) mais facilmente. Assim sendo, a instalação do bloqueio com a lidocaína é mais rápida.  Início e Duração: tem relação direta com o grau de ligação à proteína plasmática. Quanto mais afinidade por proteínas tem o fármaco, menor será a sua fração livre no plasma, o que diminui a sua ação. Quanto ao início de ação dos fármacos, temos: o Início rápido: lidocaína, mepivacaína, prilocaína e etidocaína. o Início intermediário: bupivacaína, levobupivacaína e ropivacaína. o Início lento: procaína e tetracaína. 2
  • 32. Arlindo Ugulino Netto – ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2 1OBS : Na obstetr€cica, • aconselh‚vel o uso de anest•sicos locais com a maior afinidade por prote€nas plasm‚ticasposs€vel para que menor fraƒ„o n„o-ligada circule na corrente sangu€nea da m„e e, eventualmente, uma concentraƒ„om€nima ultrapasse a barreira hematoplacent‚ria, diminuindo os riscos ao concepto.MECANISMO DE A…†O Os diversos autores divergem quanto ao mecanismo espec€fico de aƒ„o dos anest•sicos locais. Contudo,abordaremos aqui as quatro principais e mais aceitas teorias: 1… Teoria: os anest•sicos locais agem inibindo a conduƒ„o nervosa dos nervos perif•ricos, diminuindo a permeabilidade do Na+ e, deste modo, impedindo a despolarizaƒ„o da membrana. 2… Teoria: a fraƒ„o lipossol†vel do anest•sico local expande a membrana celular, interferindo com a condut‡ncia el•trica dependente das concentraƒˆes de Na+. 3… Teoria: os anest•sicos locais geram alteraƒˆes das cargas na superf€cie da membrana, em especial, nos n‰dulos de Ranvier. 4… Teoria: os anest•sicos locais, em uma segunda fase, causaria uma deslocaƒ„o dos €ons c‚lcio, diminuindo a condut‡ncia ao Na+ e a propagaƒ„o do potencial de aƒ„o.FARMACOCIN„TICA No sitio de deposiƒ„o dos anest•sicos locais, diferentes compartimentos competem pelo f‚rmaco: o tecidonervoso e o adiposo, os vasos sangu€neos e os linf‚ticos. O que resta no tecido nervoso • apenas uma pequena parte.Para garantir boa qualidade e duraƒ„o adequada do bloqueio de menor toxicidade sistŠmica dos anest•sicos locais, •fundamental que se controle a absorƒ„o a partir do s€tio de aplicaƒ„o, o que exige cuidados especiais. Os fatores maisimportantes relacionados ‹ absorƒ„o dos anest•sicos locais s„o: (1) local de injeƒ„o; (2) presenƒa de vasoconstrictor;(3) dose; (4) caracter€sticas farmacol‰gicas do agente.LOCAL DE INJEÇÃO E ABSORÇÃO Quanto mais vascularizado for o s€tio de aplicaƒ„o do anest•sico local, maior o n€vel plasm‚tico esperado. Aaplicaƒ„o de anest•sico local na mucosa traqueobrŒnquica, por exemplo, deve ser feita com muito crit•rio, j‚ que amucosa n„o oferece dificuldade ‹ passagem do anest•sico, equivalendo esta situaƒ„o praticamente a uma injeƒ„ovenosa. Em ordem descrescente segundo as concentraƒˆes plasm‚ticas resultantes das diferentes t•cnicas, est„o obloqueio intercostal, a anestesia peridural sacral, a peridural lombar, o bloqueio do plexo braquial, o nervoisqui‚tico/femoral e a anestesia subaracn‰idea. Uma vez que o anest•sico local seja absorvido, dois fenŒmenos acontecem simultaneamente no processo desua distribuiƒ„o: a ligaƒ„o com as prote€nas plasm‚ticas e a distribuiƒ„o para os tecidos. A α1-globulina representa os€tio de maior afinidade para a maioria dos agentes, por•m, quantitativamente, a albumina • o sitio mais importante.Como vimos, a ligaƒ„o prot•ica dos anest•sicos locais diminui a sua aƒ„o farmacol‰gica; contudo, esta ligaƒ„o •diminu€da ‹ medida que a concentraƒ„o plasm‚tica dos anest•sicos aumenta. Anest•sicos locais de grande ligaƒ„oprot•ica ter„o sua fraƒ„o livre muito aumentada com pequenas reduƒˆes de proteinemia, diferentemente daqueles depequena ligaƒ„o prot•ica. A fraƒ„o livre determina, via de regra, a fraƒ„o tecidual do f‚rmaco que vai exercer os efeitost‰xicos. Dessa forma, pacientes hipoproteinŠmicos ter„o maior chance de se intoxicar com bupivaca€na do que comlidoca€na. 3
  • 33. Arlindo Ugulino Netto – ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2PRESENÇA DO VASOCONSTRICTOR O principal vasoconstrictor associado aos anestésicos locais é a epinefrina (na concentração de 5µg/mL ou1:200.000). Nas ampolas, quando o vasoconstrictor está presente, tem-se uma faixa ou tampa vermelha indicativa. Casocontrário, a tampa do frasco apresenta-se branca, amarela ou de cor laranja. Quando não houver contra-indicação (presença de circulação terminal, problemas cardiovasculares graves, etc),o vasoconstrictor deve ser utilizado para aumentar a duração do anestésico no parênquima e diminuir a sua absorçãosanguínea, diminuindo assim, a incidência de fenômenos de intoxicação. A epinefrina, além de reduzir a velocidade de absorção do anestésico local, possui ação anestésica local,melhorando, dessa forma, a qualidade do bloqueio. A adição de epinefrina à lidocaína pode aumentar o tempo daanestesia em pelo menos 50%.DOSE A lidocaína deve ser utilizada na faixa pediátrica em doses de 7 a 10 mg/kg quando são utilizadas com soluçõessem e com epinefrina (vasoconstrictor), respectivamente; no adulto, não deve ser ultrapassada a dose de 500 mg,utilizando-se sempre que possível, associação com epinefrina. No caso da bupivacaína, recomenda-se doses pediátricas na faixa de 2 a 3 mg/kg, caso se usem soluções semou com epinefrina, respectivamente. Existe, sim, uma correlação direta entre a dose utilizada e a concentração plasmática, independentemente dopeso do paciente.Ex: Aplicação clínica com a lidocaína. Utilizaremos a lidocaína (Xilocaína®), anestésico local mais utilizado no meiomédico, como protótipo para fins didáticos. A Xilocaína® é comumente comercializada em ampolas de 20 mL 2%. Comovimos anteriormente, a dose tóxica de Xilocaína® com vasoconstrictor é 10 mg/kg e sem vasoconstrictor é 7 mg/Kg.Sabendo esses dados, pergunta-se: até quantos mL de lidocaína sem vasoconstrictor podem ser injetados em umpaciente com 50 kg? Resposta: Lembrando dos preceitos de dosimetria, temos: Desse modo, temos a seguinte solu€•o: i. Quantos grama de lidoca‚na temos em uma ampola de 20 mL a 2%? 20 mL x 2% = 0,4g = 400 mg  Hƒ 400 mg de lidoca‚na no frasco de 20 mL a 2%. ii. Qual a dose t„xica para o paciente de 50 kg? Se a dose t„xica s/ vasoconstrictor … 7mg/kg, temos: 50 kg x 7 mg = 350 mg  dose t„xica para paciente de 50 kg. iii. Sabendo quantos grama de lidoca‚na temos em um frasco de 20 mL (400mg) e sabendo que a dose t„xica de lidoca‚na para um paciente de 50 kg … 350 mg temos, por meio de uma regra de tr†s simples: 20 mL – 400 mg x – 350 mg x=17,5 mL; isto …, podemos administrar at… 17,5 mL de lidoca‚na em paciente de 50 kg sem causar toxicidade.OBS: Para aumentar a margem de segurança de aplicação do anestésico e diminuir a sua eventual toxicidade, podemosdiluir ainda mais o anestésico, diminuindo assim, a sua massa relativa no recipiente.OBS: Concentração Plasmática Mínima (CEM). CEM é a concentração plasmática mínima de anestésico local capazde efetivar bloqueio na condução de impulsos nervosos. Esta concentração varia de acordo com os seguintesparâmetros: (1) diâmetro das fibras nervosas; (2) tamanho das fibras; (3) localização anatômica das fibras; (4) frequênciade estimulação nervosa; (5) natureza motora ou sensitiva da fibra (geralmente, para bloquear as fibras motorasprimeiramente, utiliza-se o dobro da CEM).CARACTERÍSTICAS FARMACOLÓGICAS Duas características são importantes dos anestésicos locais interagem para determinar o seu nível plasmático: alipossolubilidade e a ação vasodilatadora. A ação dos anestésicos locais sobre os vasos sanguíneos é bifásica, nadependência de sua concentração: em baixas concentrações, são vasoconstrictores e, em altas, vasodilatadores. Até oadvento da ropivacaína, a cocaína era a exceção a essa regra, já que sempre determinava vasoconstricção.METABOLISMO E ELIMINAÇÃO Os anestésicos locais do grupo éster são metabolizados pelas pseudocolinesterases (colinesterasesplasmáticas), enquanto que os anestésicos locais do tipo amida são metabolizados por enzimas microssomais do fígado. 4
  • 34. Arlindo Ugulino Netto – ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2 A eliminação dos anestésicos locais depende de um efeito combinado de seu clearance e de seu volume dedistribuição. Anestésicos com meia vida de eliminação longa, se acumulam no organismo e podem levar à intoxicaçãosistêmica no caso de doses subsequentes.APLICA…†O C L‚NICA E T IPOS DE ANEST„SICOS L OCAISANESTÉSICOS LOCAIS DO GRUPO AMINO-ÉSTER São metabolizados por pseudocolinesterases plasmáticas e, consequentemente, pacientes com doençahepática, em portadores de pseudocolinesterase atípica e em neonatos, sua toxicidade e duração de ação podem estaraumentadas. Neste grupo, estão enquadradas:  Benzocaína: é quase insolúvel em água e tem indicações tópicas e orotraqueal.  Cocaína: de uso tópico, pode ser aplicada também na mucosa nasal, para intubação e cirurgias. A dose máxima não pode exceder 3mg/dia. Sensibiliza o miocárdio às catecolaminas e podendo causar hipertensão.  Procaína: apresenta baixa potência, início rápido e curta duração. Pode ser utilizada nas infiltrações de pele e bloqueios espinhais.  Tetracaína: é um fármaco popular na anestesia subaracnóidea, apresentando uma potência 10 a 15 vezes maior que a procaína. Tem início de ação rápido (com bloqueio motor intenso, maior que o sensitivo) e de duração prolongada quando administrado com epinefrina.  Cloroprocaína: apresenta uma baixa toxicidade e rápido início de ação.ANESTÉSICOS LOCAIS DO GRUPO AMINO-AMIDA São metabolizados por enzimas microssomais no fígado. A diminuição no fluxo sanguíneo hepático ou na funçãohepática pode predispor à intoxicação sistêmica. Vários fármacos pertencem a este grupo:  Lidocaína: bastante difundido por sua versatilidade, potencia e moderada duração de ação. Pode ser usada para infiltração periférica ou para bloqueio do neuroeixo. Em raquianestesia, produz bloqueio motor e sensitivo bem acentuado.  Mepivacaína: aplicação semelhante à lidocaína, apresentando uma duração maior quando usada no espaço peridural.  Etidocaína: tem início da ação mais rápido que a bupivacaína, devido à sua alta lipossolubilidade.  Bupivacaína: seu tempo de ação é mais prolongado.  Ropivacaína: apresenta como peculiaridade por ser comercializada na forma de isômero puro. É responsável por excelente analgesia no pós-operatório, quando utilizada no espaço peridural e para infiltração em bloqueios periféricos apresenta tempo de ação longo.  Levobupivacaína: ação analgésica semelhante à da bupivacaína racêmica, com vantagem ser menos tóxica.A…‡ES FARMACOL•GICAS E TOXICIDADE Os principais alvos da toxicidade sistêmica do anestésico local são o sistema nervoso central e menosfrequentemente o sistema cardiovascular. A toxicidade geralmente é dose-dependente, por isso a importância de aplicaros anestésicos sempre de maneira diluída, realizando aspirações para ter o cuidado de não injetar dentro da vaso,injetar de maneira lenta e conversando com o paciente.TOXICIDADE NO SISTEMA NERVOSO CENTRAL Os anestésicos locais apresentam uma grande afinidade pelo sistema nervoso central. Aliás, os anestésicoslocais apresentam grande afinidade por órgãos bem irrigados. Os sinais e sintomas de intoxicação pelo anestésico local dependem não apenas de sua concentraçãoplasmática, mas também da velocidade com que se estabelece essa concentração. Os principais são: formigamento delábios e língua, zumbidos, distúrbios visuais, abalos musculares, convulsões, inconsciência, parada respiratória edepressão cardiovascular. A inibição do reflexo da tosse acontece com a administração de doses elevadas de lidocaína(2mg/kg). É importante lembrar que o anestésico local é sempre um depressor da membrana celular e que, apesar depresentes no quadro de intoxicação, os fenômenos excitatórios traduzem sempre depressão do sistema nervoso central.À medida que se eleva a concentração do anestésico no SNC, existe uma depressão desses circuitos, tanto exictatóriosquanto inibitórios, mas a depressão dos inibitórios predomina; nesse momento, manifestam-se sinais de excitação, entreos quais pode aparecer a convulsão. É importante observar, entretanto, que essa aparente excitação reflete, na verdade, uma depressão generalizadaem que predominam os circuitos inibitórios. Por isso, ao usar um depressor do SNC no tratamento de intoxicação peloanestésico local, contribui-se para a intensificação dessa depressão. As medidas terapêuticas adequadas devem visar à oxigenação do tecido cerebral e à correção da acidose(gerada pelo consumo exagerado de glicose das células em virtude da excitação). 5
  • 35. Arlindo Ugulino Netto – ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2TOXICIDADE NO SISTEMA CARDIOVASCULAR Assim como no SNC, os efeitos tóxicos dos anestésicos locais fazem sentir no aparelho cardiovascular. Emgeral, os anestésicos locais só produzem toxicidade no sistema cardiovascular em doses maiores que as utilizadas noSNC. Tanto a força contrátil como a condução do estímulo no coração são deprimidas. Os anestésicos locais bloqueiam os canais rápidos de sódio e afetam a despolarização do miocárdio, diminuindoa velocidade de condução. Apesar disso, o período refratário celular é aumentado, principalmente na presença deanestésicos com maior tropismo pelo canal rápido, devido a chamada refratariedade pós-despolarização, ou seja, pelacaracterística do canal rápido de continuar bloqueado pelo anestésico local, mesmo após o fim da inscrição do potencialde ação. A bradicardia por inativação do nódulo sinoatrial pode complicar com uma parada cardíaca. Contudo, ataquicardia, a hipoxia e a acidose, que despolarizam a célula miocárdica, agravam o quadro de intoxicação, poispromovem mais ciclos cardíacos e fornecem mais canais inativados para a impregnação pelo anestésico local. Alémdisso, a acidose local retém o anestésico dentro da fibra, pois, sendo um fármaco básico, tende a se acumular emterritórios de maior acidez (por se acoplar a íons H+ presentes no local, tornarem-se hidrossolúveis e, assim, ficaremaprisionados em compartimentos de membranas lipídicas). A bupivacaína, 70 vezes mais tóxica que a lidocaína no coração, diminui a fase rápida da despolarização ediminuem o intervalo PR, alargando o intervalo QRS do ECG. É muito provável, portanto, que a depressão cardiovascular do anestésico local dependa tanto da ação diretacomo de um efeito indireto, via SNC.CUIDADOS COM RELAÇÃO À TOXICIDADE  Cuidados com as regiões anatômicas apropriadas, seja as infiltrações cutâneas, bloqueios do neuroeixo e dos plexos nervosos.  Aplicar dosagens adequadas  Atentar e evitar injeções intravasculares inadvertidas, realizando aspirações sucessivas e lentas para avaliar a presença ou não de sangue na seringa.  Evitar injeção peridural ou subaracnóidea inadvertida  Avaliar as doses plasmáticas de anestésicos locais, principalmente em casos de hipoalbuminemia.  Principais sinais clínicos toxicidade: inquietação, vertigem , gosto metálico na boca, alterações visuais (foco), dislalia, abalos musculares (extremidades), convulsões tônico-clônicas. As convulsões acontecem em quadros de neurotoxicidade mais avançada, cursando com alterações cárdio-respiratória, hipotensão arterial e apnéia.N OVOS AVAN…OS Desde que começaram os estudos dos anestésicos locais, houve uma melhora gradativa na sua estruturamolecular. A este processo, damos o nome de quiralidade, determinado pelo avanço na síntese de isômeros levógiros edextrógiros desses anestésicos locais, cada um com uma ação específica para cada situação. Os dextrórrotatórios sãomenos cardiotóxicos e os levrorrotatórios apresentam maior atividade vasoconstrictora e uma maior duração de ação,diminuindo assim, a sua toxicidade sistêmica. Novas pespectivas para os anestésicos estão sendo exaustivamente estudadas. A levobupivacaína eropivacaíona, pelo grande bloqueio diferencial motor e sensitivo, apresentam uma grande aplicação na clínicaobstétrica. Novas misturas da levobupivacaína (75% levógiro e 25% dextrógiro) estariam ampliando suas indicações,acentuando seu efeito na intensificação do bloqueio motor. 6
  • 36. Arlindo Ugulino Netto – ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2MED RESUMOS 2011NETTO, Arlindo Ugulino.ANESTESIOLOGIA ANESTESIA SUBARACNÓIDEA A anestesia subaracn€idea e a anestesia peridural consistem em m•todos anest•sicos para bloqueio regional doneuroeixo. A anestesia subaracnóidea • tamb•m denominada de bloqueio subaracn€ideo, anestesia raquidiana ouraquianestesia. A l‚ngua inglesa utiliza a expressƒo spinal anesthesia para denominar a anestesia subaracn€idea. Nal‚ngua portuguesa, utiliza-se a expressƒo “anestesia espinhal” para ambas as anestesias no neuroeixo: a anestesiasubaracn€idea e a anestesia peridural. Este tipo de anestesia consiste na inje†ƒo de anest•sicos espec‚ficos no espa†osubaracn€ide, isto •, entre a pia-m‡ter e a aracn€ide espinhal.HIST•RICO  1891: Quincke realiza a primeira descri†ƒo sobre a pun†ƒo lombar.  1885: Corning, antes mesmo de Quincke, j‡ havia realizado Inje†ƒo casual de coca‚na no l‚quido cefalorraquidiano de um cƒo atrav•s de experiˆncias.  1898: A paternidade t•cnica • atribu‚da a August Bier e a seu assistente Hildebrandt, que injetaram-se, mutuamente, 20mg de coca‚na no l‚quido cefalorraquidiano. Na noite que fizeram esta experiˆncia, achando que tinham feito uma grande descoberta, comemoraram com bastante vinho. Contudo, por efeito da pr€pria pun†ƒo lombar, tiveram cefal•ia intensa ao longo da semana. Atribu‚ram este quadro ‰ ressaca do vinho.  1898: Coube a Augusto Paes Leme a primeira raquianestesia latino-americana na Santa Casa de Miseric€rdia do Rio de Janeiro.  1900: Baisridge salientou a superioridade da t•cnica subaracn€idea sobre o uso de clorof€rmio em anestesia pedi‡trica.  1900: Kreis mostrou sua utilidade para a cl‚nica obst•trica.  1900 – 1902: Tuffier descreveu a linha imagin‡ria de uma crista il‚aca ‰ outra (linha de Tuffier) para detec†ƒo do espa†o intervertebral L3 – L4. Tuffier sugeriu ainda a inje†ƒo do anest•sico local somente ap€s franco 1 gotejamento do l‚quido cefalarraquiano (ver OBS ).  1905: Dixon descreveu a sequˆncia de bloqueio das diferentes fibras nervosas.  1907 - 1909: Novas t•cnicas foram lan†adas: a hiperb‡rica por Chaput, a cont‚nua por Dean e a hipob‡rica por Babcock.  1920: Stout citou fatores que influenciaram a extensƒo da raquianestesia.  1940: Ap€s a II Guerra Mundial, com o aparecimento dos bloqueadores neuromusculares, houve a prevalˆncia do uso da “anestesia geral” em detrimento da subaracn€idea.OBS1: Estudos mostram que o cone medular se estende at• L1 nos brancos e L2 nos negros, sendo vi‡vel, portanto, a inje†ƒo paraanestesia subaracn€idea em espa†os ap€s estas v•rtebras: L2-L3 ou L3-L4. Estes espa†os sƒo obtidos seguindo a linha de Tuffier,tra†ada entre as cristas il‚acas e demarcando o espa†o anat‹mico ideal para administra†ƒo da anestesia.ANATOMIACOLUNA VERTEBRAL A coluna vertebral • uma estrutura segmentar queabrange a regiƒo cervical, o dorso (por†ƒo tor‡cica e lombar dacoluna vertebral), o sacro e o c€ccix. Œ definida por umasucessƒo de ossos (v•rtebras) no eixo supero-inferior quesuporta parte do peso corporal, protege a medula espinal eparticipa no movimento do corpo e na postura, sustenta ocr•nio. A coluna vertebral de um adulto • formada peloempilhamento de 33 vertebras organizadas em cinco regiŽes:7 cervicais, 12 tor‡cicas, 5 lombares, 5 sacrais e 4 coccic‚geas.Destas, alguns pontos anat‹micos devem ser destacados:  O processo espinhoso de C7 mostra-se proeminente na base posterior do pesco†o.  As espinhas das esc‡pulas sinalizam, que a esta altura, na linha mediana, localiza-se o processo espinhoso de T3. 1
  • 37. Arlindo Ugulino Netto – ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2  A ponta inferior da escapula, mantendo-se o membro superior homolateral ao longo do corpo, corresponde a uma linha horizontal passando pelo processo espinhoso de T7.  A borda superior da crista il‚aca indica o processo espinhoso de L4, e a fossa lombar, o processo espinhoso de L5. Entre L3 e L4, partindo das cristas il‚acas, temos a linha imaginária de Tuffier.  A espinha il‚aca p€stero-superior indica que a esta altura, na linha mediana, est‡ localizado o processo espinhoso de S2.LIGAMENTOS E ESTRUTURAS QUE ENVOLVEM A COLUNA VERTEBRAL As v•rtebras se unem por meio de cincoligamentos superpostos:  Ligamento supra-espinhoso: liga as pontas dos processos transversos;  Ligamento interespinhoso: liga os processos espinhosos entre si;  Ligamento amarelo (ou flavo), que se fixa ‰ parte anterior das l•minas vertebrais. Œ formado por fibras el‡sticas verticais, que lhe conferem a colora†ƒo amarela. Partindo da regiƒo cervical, o ligamento se torna endurecido de cima a baixo, sendo mais espesso no n‚vel lombar (3 a 5 mm de espessura nos n‚veis L2 e L3) para compensar esfor†os e tensŽes da regiƒo.  Longitudinal posterior (posteriormente ao corpo das v•rtebras);  Ligamento longitudinal anterior: fixa-se anteriormente ao corpo das v•rtebras.OBS²: Em virtude disso, fica claro as camadas que uma agulha deve atravessar para realizar uma anestesiasubaracn€idea ou uma peridural por um acesso mediano e paramediano. Em resumo, temos: o Acesso mediano (70 – 90% de todos os acessos): PELE (1• resistˆncia)  TECIDO CELULAR SUBCUT•NEO (TCSC)  LIG. SUPRAESPINHOSO (2• Resistˆncia)  LIG. INTERESPINHOSO  LIG. AMARELO (3• e maior resistˆncia)  ESPAÇO EPIDURAL  DURA-M‘TER E ARACN’IDE  ESPAÇO SUBARACNÓIDEO. o Acesso paramediano (10% dos acessos): PELE (1• resistˆncia)  TCSC  MUSCULATURA PARAVERTEBRAL  LIG. AMARELO (2• e maior resistˆncia)  ESPAÇO EPIDURAL  DURA-M‘TER E ARACN’IDE  ESPAÇO SUBARACNÓIDEO.CONTEÚDO DO CANAL VERTEBRAL O canal osteoligamentar vertebral • formado pelo espa†o entre os corpos vertebrais e os arcos vertebraisquando empilhados entre si. Dentro desse canal, al•m de tecido gorduroso e vascular, temos a presen†a das meningese da pr€pria medula espinhal.  Meninges: sƒo membranas que envolvem todo o tecido nervoso sendo constitu‚das por trˆs envolt€rios conjuntivos derivados de duas forma†Žes embriol€gicas: paquimeninge (d‡ origem ‰ dura-m‡ter) e leptomeninge (d‡ origem ‰ aracn€ide e pia-m‡ter). o Duram‡ter: membrana mais externa e mais resistente, sendo formada por fibras col‡genas e poucas fibras el‡sticas. Estende-se do forame magno at• S2. o Aracn€ide: membrana delicada, avascular composta superposi†ƒo de c•lulas com fibras conjuntivas (principal barreira men‚ngea) o Pia-m‡ter: fina e vascularizada, recobre toda a superf‚cie da medula, aderindo a ela imediatamente, constitundo seu limite externo.  Espaços raquidianos: sƒo os intervalos formados entre as meninges ou entre a meninge mais externa (dura- m‡ter) e o peri€steo do canal vertebral. o Espa†o peridural (ou epidural): separa os componentes osteoligamentares raquidianos da dura-m‡ter, meninge mais externa. Œ este espa†o que se busca para administra†ƒo da anestesia peridural. Œ composto por gordura, um importante plexo venoso, art•rias, linf‡ticos e expansŽes fibrosas, principalmente na por†ƒo anterior, os quais participam da sustenta†ƒo da dura-m‡ter. Seu volume • de aproximadamente 80 a 100 mL, sofrendo diminui†ƒo com aumento da pressƒo abdominal, devido ‰ 2
  • 38. Arlindo Ugulino Netto – ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2 congestƒo e ingurgitamento do plexo venoso. Isso significa que, paciente gr‡vidas necessitam de menos anest•sico no advento da anestesia peridural (cerca de 10 a 20% a menos que um paciente normal). A largura do espa†o peridural varia inversamente com o di•metro da medula espinhal. Sua largura posterior aumenta em dire†ƒo caudal, medindo de 1 a 1,5 mm no n‚vel do espa†o C5-C6, chegando a 5 a 6 mm no n‚vel do espa†o L2-L3. o Espa†o subdural: o contato da superf‚cie interna da dura- m‡ter com a aracn€ide cria um espa†o entre as duas membranas, denominado espa†o subdural. Apesar de sua existˆncia em geral virtual, ocasionalmente os f‡rmacos direcionados aos espa†os peridural ou subaracn€ideo podem ser injetados nesse local, na propor†ƒo de 0,82% e a te 10% respectivamente. Al•m disso, o desenvolvimento excessivo desse espa†o em indiv‚duos adultos propicia o ac“mulo de l‚quido seroso em seu conte“do, podendo causar confusŽes com a identifica†ƒo do l‚quido cefaloraquidiano. o Espa†o subaracn€ideo: compreendido entre a pia-m‡ter e a aracn€ide, cont•m o l‚quido cefalorraquidiano, sendo atravessado por v‡rias expansŽes men‚ngeas em rede. Œ fechado lateralmente no n‚vel dos forames intervertebrais pela fusƒo pia-m‡ter-aracn€ide na bainha dos elementos nervosos. Abaixo de L2, o espa†o subaracn€ideo cont•m as ra‚zes nervosas em forma de cauda equina e o filamento terminal, permitindo a pun†ƒo lombar sem risco para a medula. Œ neste espa†o onde se administra a anestesia subaracn€ide.SISTEMATIZAÇÃO NEUROLÓGICA No primeiro trimestre de gesta†ƒo, a medula espinhal se estende desde o forame magno ao final da colunavertebral. A partir dessa fase, a coluna vertebral aumenta em extensƒo mais do que a medula, ao ponto em que, nonascimento, a medula se posicionar‡ no n‚vel de L3 e, na fase adulta, no n‚vel de L1 em 70% dos pacientes dos brancose em L2 em pacientes negros.OBS³: A raquianestesia • respons‡vel por um bloqueio de condu†ƒo das estruturas nervosas, essencialmente no n‚velde ra‚zes raquidianas. O anest•sico local tende a bloquear inicialmente as fibras nƒo mielinizadas do tipo C, que temcom fun†ƒo o transporte de est‚mulos ligados ‰ dor, temperatura e nocicep†ƒo. Na sequˆncia, bloqueia as fibrasmielinizadas mais finas do tipo B (fibras pr•-ganglionares auton‹micas), e, progressivamente, atinge as fibras maisgrossas e mielinizadas do tipo A em ordem crescente, com seus respectivos est‚mulos transportados: δ = dor,temperatura e nocicep†ƒo; γ = t‹nus muscular e reflexos; β = motor, tato e pressƒo; α = motor e propriocep†ƒo. Dessemodo, as fibras auton‹micas sƒo as primeiras a serem bloqueadas, seguidas pelas fibras condutoras da sensa†ƒo decalor, dor, propriocep†ƒo, pressƒo e tato, sendo as fibras motoras as “ltimas atingidas. 4OBS : Tomando como referˆncia dos derm‡tomos correspondentes a cada segmento medular, lembremos dosprincipais pontos de referˆncia: os derm‡tomos pertinentes ‰ inerva†ƒo da faixa acima e abaixo dos mamilos •,respectivamente, T4 e T5. J‡ em n‚vel do umbigo, temos T10. 5OBS : Ainda com rela†ƒo aos derm‡tomos, para se fazer uma anestesia local adequada quando se quer abordar umdeterminando segmento, sugere-se bloquear, al•m desse derm‡tomo correspondente, os dois derm‡tomos acima e doisa baixo, para garantir uma boa margem de seguran†a.FISIOLOGIALÍQUIDO CEFELORRAQUIDIANO (LCR) O LCR apresenta-se com um volume entre 90 a 150 mL (2mL/kg), secretado em sua maior parte pelo plexocori€ide dos ventr‚culos encef‡licos III, IV e laterais. Dos ventr‚culos laterais, passa atrav•s dos foramesinterventriculares (de Monro) e junta-se no dienc•falo com o volume produzido no III ventr‚culo. Da‚, segue peloaqueduto cerebral (de Sylvius) no mesenc•falo e IV ventr‚culo, onde se comunica com o espa†o subaracn€ideo pelasaberturas mediana (de Magendie) e laterais (de Luschka). Cerca de 25% do volume estƒo contidos no sistemaventricular e o restante distribui-se no espa†o subaracn€ideo, sendo separado do tecido nervoso pela pia-m‡ter. 3
  • 39. Arlindo Ugulino Netto – ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2 O anestésico da raquianestesia, após a sua injeção, é diluído pelo liquido cefalorraquidiano, diminuindo suaconcentração antes de atingir os sítios efetores do sistema nervoso central. Secretado de maneira contínua, o LCR é incolor, claro, cristalino e não-coagulável, ligeiramente alcalino eproveniente do plasma. Sua produção total gira em torno de 500 mL, cerca de 20mL/h.NEUROFISIOLOGIA Os anestésicos locais agem onde apresentam maior afinidade. Após administração intratecal, são encontradosem todos os sítios entre os ramos nervosos espinhais e o interior da medula. Desse modo, o bloqueio poderia ocorrerem quaisquer pontos ao longo dos os trajetos nervosos, localizados entre o local da administração da substância até ointerior da medula espinhal. As vias de condução nervosas se mantém intactas durante anestesia subaracnóidea e os ramos nervososespinhais são os principais sítios de bloqueio.FISIOLOGIA CARDIOVASCULAR Os efeitos cardiovasculares da anestesiasubaracnóidea dependem primariamente da extensãorostral do bloqueio simpático e, secundariamente, dograu de sedação. Hipotensão e bradicardia são osefeitos colaterais mais comuns após bloqueiossubaracnóideos. Efeitos cardiovasculares da anestesiasubaracnóidea incluem basicamente redução dapressão arterial sistêmica e pressão venosa central,com diminuição em menor grau da frequência cardíaca,do volume sistólico ou do débito cardíaco. Apreservação do débito cardíaco permite a manutençãoda oferta de oxigênio aos órgãos vitais. A diminuição daatividade simpática e o bloqueio motor levam à quedano consumo total de oxigênio, que se correlaciona coma extensão da anestesia subaracnóidea. Esses efeitospodem ser amenizados se o paciente tiver sidosubmetido a uma atropinização prévia (a atropinaconstitui parte da chamada anestesia balanceada). Fisiologicamente, os episódios de hipotensão ocorrem por causa da diminuição na resistência vascular sistêmicae na pressão venosa central ocasionada pelo bloqueio simpático. Ocorre vasodilatação abaixo do nível do bloqueio eredistribuição do volume sanguíneo central para extremidades inferiores e leito esplênico. Esses fatores geram umadiminuição da pré-carga cardíaca e, consequentemente, segundo a Lei de Frank-Starlling, diminuição da pós-carga,diminuindo, assim, o débito cardíaco. A bradicardia pode ocorrer por alteração no balanço autonômico cardíaco, compredomínio no sistema parassimpático, principalmente pelo bloqueio das fibras cardioaceleradoras. Sabendo que, anatomicamente, o sistema nervoso simpático é tóraco-lombar, justifica-se o bloqueio simpáticocausada pela administração medular de anestésicos. 6OBS : Quanto a fisiologia cardíaca, devemos lembrar que a sístole (0,15 segundos de duração) é mais rápida que adiástole (0,30 segundos). Essa diferença de tempo ocorre em virtude do atraso fisiológico da condução nervosa entre onódulo sinoatrial (ou Keith-Flack) e o nódulo atrioventricular. Contudo, pacientes inerentes a um bloqueio simpático,depois da diminuição da pré-carga, da pós-carga e do débito cardíaco, apresentam um efeito secundário de taquicardia,em que o coração sadio aumenta a frequência cardíaca para aumentar o débito cardíaco (lembrando que Débito sistólico= volume sistólico x frequência cardíaca). Isso faz com que a sístole aconteça de maneira mais rápida do que antes,enquanto que a diástole torna-se ainda mais lenta. A diminuição no aporte sanguíneo cardíaco consequente, faz com afibra miocárdica entre em fadiga por excesso de ácido láctico, de forma que o coração possa entrar em falência porhipóxia. Esta é a fisiopatologia do infarto do miocárdio secundário a um procedimento anestésico. Há, contudo, métodosanestésicos que realizam o mesmo bloqueio mas com a menor repercussão cardiovascular possível. 7OBS : Quando o anestesista realiza um bloqueio dos segmentos T2, T3 e T4 (medula torácica alta), pode ocorrer umbloqueio exagerado do nódulo sinoatrial, pois são destes segmentos de onde surgem as fibras simpáticascardioaceleradoras. Para evitar o efeito do sistema nervoso parassimpático sobre as fibras cardíacas, é necessáriorealizar uma simples atropinização, administrando doses clínicas de atropina (parassimpatolítico) antes da realização daanestesia. 8OBS : Em casos de hipovolemia e hipotensão, pode-se realizar os seguintes procedimentos: (1) infusão de sorofisiológico para aumentar a volemia; (2) administração de norepinefrina; (3) atropinização, caso a pressão esteja abaixode 50mmHg. 4
  • 40. Arlindo Ugulino Netto – ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2FISIOLOGIA RESPIRATÓRIA A anestesia subaracnóidea com bloqueio de níveis torácicos médios apresenta pequeno efeito na funçãopulmonar de pacientes sem doenças pulmonares preexistentes. As substâncias usadas para sedação perioperatória, ascondições clínicas, idade, fumo, tipo de cirurgia e destreza do cirurgião têm maior impacto na função pulmonar do que obloqueio por si mesmo. Dentre as causas de morte imputados à anestesia, a hipóxia é a mais importante, decorrente normalmente dedepressão respiratória ou de inadequada concentração inspirada de oxigênio. A depressão respiratória é uma ocorrência incomum após anestesia subaracnóidea. No caso de bloqueios maisbaixos, o bloqueio sensitivo se associa a pequeno ou ausente bloqueio motor dos músculos da respiração. Nassituações de bloqueios torácicos altos ou cervicais baixos, não há alteração dos valores gasométricos, pois o diafragmaage de forma compensatória, ampliando suas incursões (paralisia do diafragma é um incidente raro, pois dificilmente oanestésico atinge a região cervical em altas concentrações). Além disso, o bloqueio das fibras autonômicas simpáticasnão afeta a respiração. Em particular, a frequência respiratória, o espaço morto, a gasometria arterial e a fração de shunt apresentampequena ou nenhuma alteração durante anestesia subaracnóidea. A capacidade vital diminui devido à queda do volumede reserva expiratório (que pode acontecer até mesmo devido a posição do paciente). As alterações das funçõesventilatórias dependentes de expiração ativa e depressão do reflexo da tosse observa das se devem à paralisia dosmúsculos da parede abdominal, incapazes de promover aumentos das pressões intra-abdominal e intrapulmonar. Amagnitude do impacto sobre a expiração guarda relação com a extensão do bloqueio, dependendo do maior ou menornúmero de músculos respiratórios afetados. Portanto, o déficit ventilatório apresentado pelos pacientes está relacionado com a sua posição no leito e com obloqueio da inervação da musculatura acessória. Esses pacientes, quando em regime de hipotensão ou de bradicardia,podem desenvolver uma hipóxia importante, o que diminui ainda mais a frequência e amplitude respiratória, gerandouma acidose respiratória e, consequentemente, uma acidose metabólica. Essas considerações significam que, ao se realizar cirurgias em que sejam necessárias posições anômalas(cirurgias de loja renal, do abdome superior, da região torácica, etc.) utilizando apenas a técnica de bloqueio doneuroeixo, a função ventilatória do paciente será especialmente afetada. O mínimo que se deve fazer é uma anestesiacombinada para se preservar a ventilação do paciente. É aconselhável, antes de posicionar o paciente, anestesiá-lo(com peridural contínua e anestesia geral, em menor concentração) e, logo em seguida, intubá-lo, garantindo acesso àsvias aéreas.FISIOLOGIA GASTRINTESTINAL Náuseas e vômitos são complicações comuns. O fluxo sanguíneo hepático se mantém diretamente proporcionalà pressão arterial média. O efeito gastrintestinal da anestesia subaracnóidea se relaciona diretamente com o grau de bloqueio simpático.Os órgãos abdominais recebem sua inervação simpática das raízes nervosas de T6 a L2 (nervos esplâncnicos). Obloqueio dessas fibras resulta em atividade parassimpática sem restrições, por ação vagal. Consequentemente,aumentam as secreções, os esfíncteres se relaxam, o tempo de esvaziamento gástrico torna-se mais rápido e ocorremelhor perfusão intestinal, o que facilita a recuperação do paciente, quando se compara esse tipo de anestesia àanestesia geral. De um modo geral, portanto, os bloqueios regionais cursam com aumento do peristaltismo intestinal. É por estemotivo que, em algumas cirurgias intestinais, alguns cirurgiões evitam o bloqueio regional (exceto para aquelassituações denominadas de incipientes, como apendicectomia).FISIOLGIA GENITURINÁRIA A inervação simpática renal tem sua origem nos segmentos T10 a L1 da medula espinhal. Mantendo-se níveispressóricos sistólicos maiores que 80mmHg, a filtração glomerular não se altera. Contudo, os rins são os órgãos que mais sofrem com a diminuição da pressão arterial, que pode chegar a50mmHg, diminuindo, de forma importante, a taxa de filtração glomerular. Devido a isso, pacientes de idade avançadapodem apresentar quadros de isquemia renal e, posteriormente, insuficiência renal.FISIOLOGIA ENDOCRINOMETABÓLICA A anestesia subaracnóidea inibe a resposta metabólica ao estresse cirúrgico, havendo diminuição na liberaçãode catecolaminas, cortisol, insulina, hormônios de crescimento e tireóide-estimulantes, renina, aldosterona e glicose emconsequência da incisão cutânea. Importante mesmo é a diminuição de catecolaminas endógenas pelo paciente, o que é um fator de proteção parao mesmo. Tal proteção é decorrente do bloqueio da informação aferente, desencadeador da resposta ao estresse.TERMORREGULAÇÃO A hipotermia perioperatória moderada está associada com aumento da incidência de isquemia miocárdica,morbidade cardíaca, infecção na ferida operatória, perda sanguínea, etc. As técnicas de anestesia geral alteram ahomeostase da temperatura corporal em grau semelhante. 5
  • 41. Arlindo Ugulino Netto – ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2 Fisiologicamente, h‡ trˆs mecanismos capazes de causar hipotermia central: (1) redistribui†ƒo do calor central ‰periferia em razƒo da vasodilata†ƒo provocada pelo bloqueio simp‡tico; (2) perda da capacidade termorreguladoraconsequente ‰ impossibilidade de tremer e de contrair vasos perif•ricos (devido ‰ anestesia subaracn€ide); (3) perda davasoconstric†ƒo termorregulat€ria abaixo do n‚vel bloqueado simp‡tico.FARMACOLOGIA A distribui†ƒo das solu†Žes no LCR, representada pela altura e dura†ƒo do bloqueio, a partir de determinadadose de anest•sico local, depende de vari‡veis individuais e, por isso, pode nƒo ser previs‚vel.  Fatores relacionados ao LCR: aumento da pressƒo liqu€rica; diminui†ƒo do volume liqu€rico.  Fatores relacionados ‰ solu†ƒo injetada: volume injetado; baricidade; temperatura; concentra†ƒo do anest•sico.  Fatores relacionados com a t•cnica de inje†ƒo: n‚vel da inje†ƒo; posi†ƒo do paciente; dire†ƒo da agulha; velocidade de inje†ƒo.  Fatores relacionados com o paciente: caracter‚sticas antropom•tricas; idade; peso; extensƒo da coluna vertebral.T‚CNICA PARA ANESTESIA SUBARACN•IDEAPREPARAÇÃO DO PACIENTE A consulta pr•-anest•sica permite a escolha da t•cnica anest•sica mais adequada ao ato operat€rio, valorizandodados cl‚nicos e laboratoriais do paciente, tipo de interven†ƒo cir“rgica e sua dura†ƒo. Ap€s a entrada do paciente no ambiente operat€rio, procede-se a monitoriza†ƒo necess‡ria e a pun†ƒo venosaperif•rica. Os materiais e medicamentos para reanima†ƒo cardiorrespirat€ria e cerebral devem estar presentes echecados, bem como os f‡rmacos necess‡rios ao tratamento das repercussŽes fisiol€gicas.ESCOLHA DO MATERIAL Antes do posicionamento para o bloqueio, todo o material para a pun†ƒosubaracn€idea deve estar pronto, visando ‰ qualidade da t•cnica e maior conforto dopaciente.  Agulhas de raquianestesia: sƒo v‡rios os tipos de agulha utilizadas na anestesia subaracn€idea, diferindo por seu calibre e forma do bisel. As agulhas de Greene e Quincke possuem pontas biseladas com lados cortantes. As agulhas de Whitacre e Sprotte possuem bisel em “ponta de l‡pis”, com orif‚cio para fora da ponta da agulha. Estas requerem mais for†a para serem inseridas do que as de ponta cortante, por•m fornecem maior sensibilidade t‡til na passagem dos tecidos at• o espa†o subaracn€ideo. A numera†ƒo das agulhas utiliza a escala brit•nica de gauge (G), que leva em considera†ƒo o seu di•metro externo: quanto maior o G, menor o di•metro externo, menor a incidˆncia de cefal•ia e mais facilmente a agulha se deforma ‰ introdu†ƒo nos tecidos.  Microcateteres para anestesia contínua: a introdu†ƒo de um cateter no espa†o subaracn€ideo acrescenta as vantagens da anestesia subaracn€idea a possibilidade de doses repetidas e extensƒo no n‚vel e dura†ƒo do bloqueio. Trˆs tipos de cateteres foram usados no decorrer do tempo: os mesmos usados para anestesia peridural cont‚nua, os microcateteres e os cateteres montados por fora da agulha.REALIZAÇÃO DA ANESTESIA SUBARACNÓIDEA A anestesia subaracn€idea deve ser realizada em condi†Žes de assepsia rigorosa como toda anestesia regional.O local da pun†ƒo deve ser submetido ‰ solu†ƒo anti-s•ptica 3 minutos antes da inje†ƒo da agulha, devendo-se removero excesso para evitar meningite qu‚mica. O bloqueio pode ser realizado nas posi†Žes sentada, em dec“bito lateral ou ventral.  Posi†ƒo sentada: o paciente • colocado na borda da mesa, com os p•s repousando sobre um suporte e, se poss‚vel, com os joelhos flexionados. Tem sua cabe†a flexionada sobre o peito, corrigindo lordose de coluna, para que haja abertura dos espa†os interespinhosos. Œ a posi†ƒo mais adequada para pacientes obesos, gestantes e em bloqueios baixos.  Dec“bito lateral: o lado • escolhido em fun†ƒo do local da interven†ƒo e da densidade da solu†ƒo anest•sica. Essa posi†ƒo, de certa forma, diminui as lipot‚mias que ocorrem com maior frequˆncia com o paciente sentado. A coluna • entƒo flexionada para melhor abertura dos espa†os intercostais.  Dec“bito ventral: • pouco empregada, colocando-se a mesa cir“rgica em posi†ƒo de prona em canivete, para diminui†ƒo da concavidade lombar. A vantagem dessa posi†ƒo • permitir a realiza†ƒo do ato cir“rgico sem movimentar o paciente ap€s a indu†ƒo do bloqueio. 6
  • 42. Arlindo Ugulino Netto – ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2 Para administração do anestésico, podemos adotar várias vias de abordagem do espaço subaracnóideo. Paratodas elas, a punção lombar deve ser praticada habitualmente nos espaços L2-L3, L3-L4 ou L4-L5. As vias são asseguintes:  A via mediana é a mais utilizada. A agulha é introduzida no plano sagital mediano, a fim de evitar o plexo venoso peridural, entre dois processos espinhosos, perpendicular à pele e em direção ligeiramente ascendente. Com sua progressão, temos: pele, TCSC, lig. Supra e interespinhoso, ligamento amarelo (momento em que se é possível perceber a passagem da agulha), espaço peridural e dura-máter e aracnóide. É possível perceber um pequeno refluxo de LCR pela agulha, confirmando seu correto posicionamento.  A via de acesso paramediana minimiza as taxas de falhas da abordagem mediana, não necessitando de flexão da coluna e sendo adequada nas situações de deformidades, calcificações na linha mediana e para pacientes com vícios posturais anômalos. A punção é feita com cerca de 1 a 2 cm da linha mediana, em direção ao grande eixo da coluna, com uma inclinação medial de 10 a 15 graus. Após penetrar na pele e TCSC, atravessa a musculatura paravertebral e atinge o ligamento amarelo na linha mediana. Em caso de contato ósseo, a direção da agulha deve ser orientada cefalicamente até que se encontre o ligamento amarelo. Quanto as particularidades de administração por via subaracnóidea, os anestésicos locais agem essencialmentesobre as raízes raquidianas e sobre as estruturas da superfície da medula espinhal. Em ambos os níveis, promoveminterrupção temporária da condução nervosa quando se utilizam concentrações e doses efetivas. A sequência dobloqueio anestésico compreende, após a injeção do anestésico local no espaço subaracnóideo, a difusão no LCR (capazde diminuir rapidamente sua concentração e absorção) e absorção de parte do anestésico pela membrana. Os anestésicos locais são bases fracas pouco solúveis e instáveis. O seu local de ação é exclusivamenteespinhal, sem haver migração cefálica extensa devido ao pequeno volume empregado e à sua lipossolubilidade elevada.Os anestésicos locais mais utilizados são lidocaína, bupivacaína e ropivacaína.INDICAÇÕES Não há indicação absoluta para o uso da técnica de anestesia subaracnóidea. Porém, as vantagens de utilizaçãoda raquianestesia (facilidade de execução, bom bloqueio motor e relaxamento abdominal, latência curta, bloqueio deresposta ao estresse cirúrgico, diminuição da perda sanguínea transoperatória, etc.) tornam a técnica indispensável naprática anestésica moderna.  Pediatria: a anestesia subaracnóidea é bem aceita neste grupo de pacientes, associando-se às técnicas de sedação para facilitação de punção lombar.  Pacientes ambulatoriais: o fato de ser capaz de diminuir a incidência de complicações foi fundamental para o incremento do seu uso em pacientes ambulatoriais, tornando-a apropriada para reparo de hérnias abdominais e cirurgias de joelho e pé.  Obstetrícia: os relatos de alta incidência de cefaléias pós-punção da dura-máter em parturientes desencorajam muitos anestesiologistas a adotar a raquianestesia como técnica de eleição nesse grupo de pacientes até meados dos anos 80. Contudo, o desenvolvimento de agulhas finas e descartáveis reduziu as complicações para valores aceitáveis entre essas pacientes. Em relação à anestesia peridural, a raquianestesia para cesáreas apresenta como vantagens a simplicidade de identificação do espaço subaracnóideo e a rapidez do início de ação. Além disso, o uso de pequenas quantidades de anestésicos locais reduz a toxicidade nos sistemas cardiovasculares e nervoso central, diminuindo a exposição materno-fetal. A utilização de opióides na raquianestesia para controle da dor pós-operatória permite deambulação precoce (em razão da ausência do bloqueio motor), amamentação nas primeiras horas e maior contato mãe-filho. No entanto, a anestesia geral balanceada pode ser utilizada, sobretudo nas contra-indicações da anestesia espinal, como recusa da paciente, hipovolemia, sepse, cardiopatia descompensada, coma, discrasia, deformidade da coluna, processo inflamatório no local de punção, etc. Para a indução desta anestesia geral, faz-se necessário o uso concomitante e balanceado da anestesia inalatória e venosa complementar  Técnica contínua: pode ser recomendada para cirurgia em pacientes idosos, no estado hemodinâmico instável e quando a peridural é tecnicamente difícil. A principal vantagem é o controle do nível, intensidade e duração da anestesia.  Cirurgia cardíaca: o uso de anestesia regional à anestesia geral em cirurgias cardíacas já foi descrito em vários estudos. Os benefícios desta técnica incluem analgesia adequada no pós-operatório, com extubação precoce, controle da pressão arterial sanguínea e atenuação do aumento das taxas de troponina sérica.  Diminuição na morbimortalidade de pacientes cirúrgicos de alto-risco  Extensão na analgesia pós-operatória  Terapia da dor aguda ou não  Baixo custo  Diminuição das complicações (avanços tecnológicos) 7
  • 43. Arlindo Ugulino Netto – ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2CONTRA-INDICAÇÕES A única contra-indicação absoluta para a anestesia subaracnóidea é a recusa do paciente. Contudo, entre ascondições que merecem ser analisadas, encontram-se:  Hipovolemia, pelo risco de hipotensão arterial sistêmica;  Hipertensão craniana, pelo risco de herniação cerebral pelo forame magno após perda de LCR pela agulha;  Coagulopatia ou trombocitopenia: por maior risco de hematoma peridural;  Sepse, pelo risco de meningite;  Infecção no sítio de punção;  Recusa do paciente (contra-indicação absoluta).COMPLICAÇÕES  Complicações neurológicas como acidentes medulares mecânicos por trauma direto, como as lesões de estruturas osteoligamentares e nervosas. É comum o aparecimento de parestesias no membro da punção, causado pelo contato da agulha com a raiz nervosa.  Lesões de estruturas osteoligamentares, causando lombalgia.  Fístula liquórica e cefaléia pós-anestésica. A cefaléia resulta da perda de LCR através do orifício na dura-máter criado após sua punção. A intensidade da cefaléia está diretamente ligada ao tamanho da fístula liquórica. O gradiente de pressão entre os espaços subaracnóideo e peridural, em torno de 40 a 50 cmH2O em posição sentada, prova perda de LCR proprocional ao diâmetro do orifício e à pressão hidrostática. As diminuições do volume de LCR e da pressão intratecal, secundárias à perda, são responsáveis por tracionar as estruturas cefálicas contra a base do crânio quando o paciente está em posição ortostática. Ocorre então tração dos folhetos meníngeos e das estruturas vasculares, originando os fenômenos dolorosos. A cefaléia é incrementada por uma vasodilatação reflexa local, visando restaurar o volume intracraniano. Esta cefaléia é intensa, bifrontal e occipital, podendo irradiar-se para o pescoço e ombros. Agrava-se com ortostatismo, posição sentada e defecação, aliviando em posição supina, característica diagnóstico deste tipo de cefaléia.  Aparecimento de hematoma intracerebral por tração vascular secundária a uma fístula liquórica.  Complicações infecciosas como meningite séptica, abscesso peridural ou na medula espinhal que podem ocorrer após punção descuidada.  Síndrome da cauda equina: dor e disestesia em nádegas e pernas, dor lombar baixa associada.  Hematomas compressivos espinhais, causando dor intensa do tipo radicular e paraparesia com incontinência dos esfíncteres. 8OBS : Esta cefaléia pós-punção pode ser amenizada ou até mesmo evitada realizando uma manobra simples: ao seinclinar a agulha para baixo, formando com o plano paramediano um ângulo agudo (de 15 a 30 graus), observa-se que aperfuração da dura-máter vai ocorrer em um plano ligeiramente mais baixo do que a perfuração da aracnóide. Ao seretirar a agulha, tem-se a formação de um mecanismo valvular que diminui a fístula liquórica e, consequentemente,diminui a perda do LCR. Além disso, a inserção do bisel da agulha feita paralelamente às fibras da dura-máter parecefacilitar o fechamento da meninge. A agulha deve ser mais fina e menos romba. 9OBS : No mais, o tratamento disponível da cefaléia pós-punção consiste em repouso em decúbito, hidratação,analgésicos, cafeína, cloridrato de tiaprida, ansiolíticos, injeção peridural de cristalóides, etc. No caso de fracasso dessasmodalidades de tratamento, podemos utilizar tampão sanguíneo (blood patch) por via peridural. Para isso, faz-se ainjeção de 10 a 15 mL de sangue autólogo na altura da punção anterior. Seu uso causa oclusão do orifício da dura-máter, com interrupção da perda do LCR, e a simultânea diminuição do espaço subaracnóideo pela expansão do espaçoperidural. Em conclusão, entre todas as técnicas anestésicas, a anestesia subaracnóidea consegue encantar por suasimplicidade, guardando grande eficiência. A associação de opióides e outras substâncias adjuvantes vem ampliando aspossibilidades da prática clínica cotidiana do anestesiologista. 8
  • 44. Arlindo Ugulino Netto – ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2MED RESUMOS 2011NETTO, Arlindo Ugulino.ANESTESIOLOGIA ANESTESIA PERIDURAL A anestesia subaracn€idea e a anestesia peridural consistem em m•todos anest•sicos para bloqueio regional doneuroeixo. A anestesia peridural tamb•m pode ser chamada de epidural, e resulta da administra‚ƒo de anest•sico local noespa‚o peridural da coluna vertebral. Diferentemente da raquianestesia (que • restritamente indicada para pun‚„eslombares), a anestesia peridural pode ser executada em n…vel cervical, tor†cico, lombar ou sacral (nesse caso,denominada de anestesia caudal), dependendo da experi‡ncia do anestesista.HIST•RICO  1884 Corning, acidentalmente realizou uma anestesia epidural, mas s€ utilizado na cl…nica a partir de 1901.  1901 Cathelin realizou anestesia peridural sacral.  1921 Pag•s quem primeiro realizou uma cirurgia com peridural  1931 Dogliotti estabeleceu e divulgou os princ…pios da t•cnica de anestesia epidural  1949 Curbelo Introduziu a t•cnica cont…nua (peridural) na •poca utilizando cat•ter ureteral atrav•s de uma agulha de Tuohy  D•cada de 50: grandes avan‚os da t•cnica e uso lidoca…na (anest•sico local)ANATOMIA E FISIOLOGIA O espa‚o peridural se situa entre a dura-m†ter e o canalvertebral. ˆ limitado externamente pelo peri€steo do canalvertebral, pelo ligamento longitudinal posterior e pelo ligamentoamarelo, posteriormente. Internamente, • limitado pela dura-m†ter. ˆ preenchido por tecido adiposo frouxo, onde encontramin‰meras veias que drena para a veia †zigos. O espa‚o peridural • mais largo posteriormente queanteriormente, em especial entre L3 – L5, o que favorece aexecu‚ƒo do bloqueio neste n…vel, muito embora o procedimentopossa ser praticado em qualquer altura. 1OBS : A eleva‚ƒo da pressƒo venosa, ingurgitando os vasosperidurais, diminui o espa‚o peridural, aumentando o risco depun‚ƒo vascular. O espa‚o peridural est† diminu…do na gravidez,na grande obesidade e nos pacientes com tumor abdominal,devido ao aumento da presƒo venosa pela eleva‚ƒo da pressƒoabdominal.FARMACOLOGIA V†rios anest•sicos locais podem ser usados na anestesia peridural, dependendo a escolha do agente dascaracter…sticas mais adequadas ‹ cirurgia como efic†cia, lat‡ncia e dura‚ƒo. Pode-se optar por um agente de curtadura‚ƒo como a lidoca…na, ou de mais longa dura‚ƒo, como a bupivaca…na ou a ropivaca…na. Substancias adjuvantespodem ser muito ‰teis, nƒo s€ para prolongar a dura‚ƒo do bloqueio, como a epinefrina, mas tamb•m para melhorar asua qualidade, como os opi€ides. Com a lidoca…na, o bloqueio se estabelece rapidamente, entre 3 a 5 minutos, progredindo at• cerca de 20minutos quando se estabiliza e come‚a a regredir, entre 90 a 120 minutos. A solu‚ƒo anest•sica injetada no espa‚o peridural espalha-se tanto cef†lica quanto caudalmente a partir doponto de administra‚ƒo, assim como escapa pelos orif…cios de conjuga‚ƒo. Parte • absorvida pelos tecidos locais e peloplexo venoso. O local de a‚ƒo do anest•sico local na anestesia peridural • controverso. Mais de um local • alvo do efeitobloqueador da condu‚ƒo dos anest•sicos locais: (1) nervo espinhal em seu segmento intraforaminal; (2) gŒnglio dorsal;(3) ra…zes sensitivas e motora; (4) pr€pria medula. 1
  • 45. Arlindo Ugulino Netto – ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2PREPARO PARA O BLOQUEI O  Como em todo procedimento anestésico que implique risco para o paciente, é necessário preparo clínico adequado, compreendendo história clínica, exame físico, avaliação do estado físico (ASA) e do risco cardiológico.  Assepsia e anti-sepsia: o procedimento deve ser antecedido pelas medidas de assepsia e anti-sepsia cirúrgicas convencionais, a fim de evitar contaminação do espaço peridural ou, potencialmente, do LCR.T‚CNICA PARA ANESTESIA EPIDURALMATERIAL O material para punção deve estar em bandeja esterilizada a ser aberta na hora do procedimento e deve constarde: cuba, seringa de vidro de 10 mL, campo fenestrado e pinça, agulhas de punção tipo Tuohyh ou Weiss calibre 12,gaze e anestésico. Vários tipos de agulhas peridurais foram criados, porém as mais utilizadas são as de Tuohy e Weiss (comborboleta), caracterizadas pela sua ponta arredondada com abertura lateral, que não apenas diminui a chance depunção acidental de dura-máter, mas também facilita a introdução de cateter.MÉTODO O paciente deve estar de preferência em decúbitolateral em flexão forçada (posição fetal). O bloqueio tambémpode ser feito em posição sentada com o tronco fletido, masessa é menos confortável para o paciente. Após identificação do espaço interespinhoso pelapalpação, em geral L3-L4 e L4-L5 procede-se à infiltraçãocuidadosa dos planos de punção com pequeno volume deanestésico local (3 a 4 mL). O processo espinhoso de L4 ouo espaço L4-L5 normalmente está na altura de uma linha queune as duras espinhas póstero-laterais das cristas ilíacas.Embora os locais mais comuns de punção sejam osinterespaços L4-L5 e L3-L4, devido à maior largura doespaço peridural, o bloqueio pode ser feito em qualquer nívelaté C7. A punção pode ser feita por via mediana ouparamediana (a 1cm da linha mediana) no espaçointerespinhoso, e com o bisel da agulha orientado na direçãodas fibras da dura-máter (voltado para o lado), pois no casode perfuração acidental, apenas um pequeno orifício éproduzido.  Na via mediana, a agulha atravessa a pele, TCSC, os ligamentos supra e interespinhosos e amarelo, até atingir o espaço epidural.  Pela via paramediana (de execução mais fácil em pacientes idosos), a agulha não atravessa os ligamentos supra e interespinhosos, mas sim, a musculatura paravertebral para depois atingir o ligamento amarelo e, só então, o espaço peridural. Isto tem como vantagem menor desconforto durante a infiltração (pois não há distensão do ligamentar que causa dor) e menor dificuldade para a passagem da agulha. Após a introdução da agulha no ligamento supraespinhoso, ou sua inserção no plano muscular paravertebral, retira-se o mandril de agulha, conecta-se a seringa de vidro de 10 mL com 3 a 5 mL de ar ou solução salina e, mantendo-se pressão constante no êmbolo, introduz-se a agulha lentamente. 2 OBS : O uso de dose teste é recomendável. Esta consiste na injeção inicial de 3mL de lidocaína a 2% com epinefrina, e somente 2 a 3 minutos de observação, sem que suja sinais de bloqueio subaracnóideo (hipoestesia) ou injeção intravascular (taquicardia e hipertensão pelo efeito sistêmico da epinefrina), é que deve ser completada a dose total. 2
  • 46. Arlindo Ugulino Netto – ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2CARACTERƒSTICAS DO BLOQUEIO O bloqueio peridural, ao contrário do subaracnóideo, é segmentar, espraiando-se tanto caudal quantocefalicamente a partir do ponto de injeção. Este e a quantidade de anestésico administrada são os fatores fundamentaispara determinar a extensão do bloqueio (o primeiro sinal do bloqueio é a sensação de calor na área bloqueada comperda da descriminação térmica). A seguir, observa-se perda da sensação de picada (ao toque com agulha), sem perdado tato. Logo depois, ocorre a perda deste.M ONITORIZA„…O E CONTROLE DO PACIENTE  Intensidade e extensão do bloqueio: antes de dar autorização para o inicio da cirurgia, o anestesista deve pesquisar a extensão e a intensidade do bloqueio.  Monitorização cardiovascular: o acompanhamento da pressão arterial do pulso e do ECG (DII ou CM IV) é essencial, não só pela possibilidade de bloqueio simpático extenso com queda da pressão arterial e do débito cardíaco, mas também pela possibilidade de manifestações hemodinâmicas à injeção intravascular acidental.  Monitorização respiratória: no paciente idoso, no cardiopata, no pneumopata e em todos os pacientes sedados, deve-se manter oxigenação suplementar. A forma mais recomendável é a colocação de máscara de Hudson com fluxo de 3 L/min de oxigênio.C OMPLICA„†ESCOMPLICAÇÕES DEVIDAS AO ANESTÉSICO  Efeitos tóxicos sistêmicos: são consequentes à injeção intravascular inadvertida ou a absorção de doses elevadas de anestésico. Os primeiros sinais de intoxicação são gosto metálico, zumbido e tonteiras. A seguir, surgem dislalia, sonolência e tremores que rapidamente evoluem para convulsão clônica generalizada, insuficiência respiratória, colapso circulatório e parada cardiorrespiratória.  Alergia: é muito rara. Os anestésicos aminoamidas têm baixo potencial antigênica. Não se pode, no entanto, descartar a possibilidade de sua ocorrência. Se manifesta por pruridos, eritemas, broncoespamos, edema de Quincke e hipotensão arterial. É tratada com anti-histamínicos, corticóides e epinefrina.COMPLICAÇÕES DEVIDAS À TECNICA  Raquianestesia total: acontece caso a perfuração da dura-máter não seja detectada e ocorra injeção subaracnóidea de dose elevada de anestésico.  Cefaléia pós-punção de dura-máter. O tratamento é repouso no leito, hidratação forçada, analgésico regular (dipirona, diclofenaco ou algo similar) e diazepam 10mg manhã e noite.  Bloqueio simpático e hipertensão arterial.  Náusea e vomito.  Depressão respiratória em função da sedação e da redução da aferência sensitiva.  Infecção  Sangramento e hematoma peridural.  Peridural total, em consequência da difusão do anestésico até a região cervical com bloqueio sensitivo e motor dos membros superiores e do pescoço.  Síndrome neurológica transitória por compressão durante a cirurgia ou pela posição no leito.INDICA„†ES DO BLOQUEIO PERIDURAL  Anestesia para procedimentos cirúrgicos nos membros inferiores, pelve e abdome. Pode ser usado também, embora não seja usual, para cirurgia da mama.  Analgesia pós-operatória com ou sem opióide (morfina ou fentanil) em técnica contínua, com administração intermitente ou analgesia controlada pelo paciente (PCA).  Tratamento de dor radicular aguda ou crônica com corticóide de depósito e anestésico local.  Analgesia prolongada para tratamento de dor crônica vascular, neoplásica ou neuropática.C ONTRA-INDICA„†ES  Absolutas: Recusa do paciente, infecção no local da punção, hipovolemia e choque circulatório, heparinização plena (com coagulograma alterado), hipertensão intracraniana, alterações liquóricas, tumores cerebrais.  Relativas: Deformidade da coluna vertebral, cirurgia prévia da coluna vertebral, infecção generalizada com bacteremia, hipertensão intracraniana, coagulopatias (<100.000, deve ser evitada a anestesia; <70.000, anestesia proscrita), doença neurológica medular. 3OBS : Embora seja controverso na literatura, recomenda-se que, em pacientes tetraplégicos ou paraplégicos, não serealize bloqueios regionais para evitar qualquer outra complicação desnecessária. 3
  • 47. Arlindo Ugulino Netto – ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2MED RESUMOS 2011NETTO, Arlindo Ugulino.ANESTESIOLOGIA ANESTESIA INALATÓRIA A redu€•o da concentra€•o de oxig‚nio e o aumento da concentra€•o de gƒs carb„nico produzem inconsci‚nciae analgesia. Da mesma forma, a adi€•o de um certo gƒs ou vapor ao ar atmosf…rico pode produzir o mesmo efeito.Assim, no s…culo passado, o †xido nitroso (N2O) e, depois, o …ter diet‡lico e o clorof†rmio foram utilizados comoanest…sicos inalat†rios em fra€ˆes de atmosfera. A administra€•o de um agente terap‚utico tem como objetivo a obten€•o de uma a€•o farmacol†gica com adose eficaz recomendada oferecendo a menor repercuss•o sist‚mica ao paciente. Esta regra deve ser seguida pelosanest…sicos de uma forma geral, sobretudo, os inalat†rios. Contudo, como se sabe, a anestesia moderna tende a ser,cada vez mais, balanceada – raramente se faz anestesia exclusivamente inalat†ria. No entanto, seu uso exclusivo ainda… feito em algumas anestesias pediƒtricas ou procedimentos de curto per‡odo de tempo.OBJETIVOS DO A NESTESIOLOGISTA Equilibrar o sistema pulm•o-circula€•o (DA95). Este fato … importante pois, quando se faz uma indu€•o inalat†ria em uma crian€a, ocorrerƒ indu€•o mais rƒpida do que em um adulto jovem. Isso se dƒ devido a maior velocidade e capacidade metab†lica da crian€a, que … maior do que a do adulto, com freqŠ‚ncia respirat†ria maior. Conhecer os conceitos bƒsicos de farmacocin…tica e farmacodin‹mica dos agentes inalat†rios principais Ter no€ˆes farmacol†gicas da concentra€•o alveolar m‡nima (CAM) de cada anest…sico inalat†rio, constante de tempo, solubilidade dos anest…sicos, capta€•o pelos tecidos, distribui€•o compartimental, metabolismo e excre€•o.FARMACOCIN•TICA DOS A NEST•SICOS I NALAT‚RIOS A farmacocin…tica compreende a absor€•o, distribui€•o e elimina€•o de um fƒrmaco, procurando explicar aentrada das mol…culas no organismo, a seletividade dos seus trajetos nos compartimentos org‹nicos e sua sa‡da atrav…sdas vias naturais. Os anest…sicos inalat†rios desenvolvem suas a€ˆes farmacol†gicas principais no sistema nervoso central, ondeinibem a percep€•o da sensibilidade. Jƒ as a€ˆes secundƒrias, colaterais, s•o exercidas sobre os outros sistemas doorganismo. Seu mecanismo de a€•o (adiantando um pouco da farmacodin‹mica destes anest…sicos) consiste naexpans•o das membranas celulares, desarranjo dos canais i„nicos e sensibiliza€•o de enzimas superficiais.  Ação no sistema nervoso central: Atua na inibi€•o da percep€•o da sensibilidade. Os anest…sicos inalat†rios atuam sobre as sinapses, interferindo na mem†ria e no estado de alerta. A inconsci‚ncia e a amn…sia ocorrem fruto da a€•o do anest…sico no c…rebro, sendo que, para que isto … necessƒrio uma concentra€•o alveolar m‡nima de 25-40%. Hƒ ainda evidencias que tais anest…sicos atuem sobre a subst‹ncia ativadora reticular ascendente (SARA). Como se sabe, o SARA … formado por fibras ascendentes, provenientes da forma€•o reticular (nŒcleos da rafe) e, apresentam como principal a€•o o controle do est•o de vig‡lia. Em estudos experimentais, mostra a import‹ncia dos neur„nios da estrutura CA1 do hipocampo na mem†ria anter†grada e, consequentemente, na amn…sia provocada pelos anest…sicos inalat†rios. Alem disso, deve-se lembrar que o tƒlamo … uma grande subesta€•o das vias sensoriais e, portanto, a a€•o analg…sica dos anest…sicos gerais se relaciona com a inibi€•o da sensibilidade dolorosa em n‡vel do tƒlamo. Quanto a a€•o dos anest…sicos inalat†rios sobre a medula espinhal, os estudos experimentais apontam que o isoflurano dificulta a transmiss•o dos impulsos sensoriais da medula para o c†rtex cerebral.  Ações secundárias ou colaterais: Al…m da inibi€•o da sensibilidade, os fƒrmacos que atuam como anest…sicos inalat†rios tamb…m apresentam efeitos em vƒrios sistemas extra-encefƒlicos, agindo, pois, em sistemƒtica. Excetuando-se os casos de hipersensibilidade e toler‹ncia individual, que s•o muito raros, as a€ˆes colaterais dos anest…sicos inalat†rios s•o dose-dependentes.CONCENTRAÇÃO ALVEOLAR Administrados por via pulmonar, os anest…sicos inalat†rios chegam • corrente circulat†ria atrav…s da absor€•o(capta€•o) nos alv…olos pulmonares. A medida da concentra€•o (fra€•o ou fracional) alveolar … feita por um processorelativamente simples, mediante anƒlise do gƒs expirado final. De um modo geral, os anest…sicos inalat†rios s•o bem tolerados at… a administra€•o da dose anest…sica,expressa pela concentração alveolar mínima (CAM). A CAM … definida pela concentra€•o de anest…sico capaz demanter 50% de uma popula€•o insens‡vel a um est‡mulo doloroso padronizado (como a incis•o da pele com bisturi). Contudo, este conceito n•o deve ser levado para uma anestesia efetiva, uma vez que s•o necessƒrias dosesque garantam a insensibilidade • dor em mais de 50% da popula€•o. Esta dose anest…sica capaz de sensibilizar pelosmenos 90% ou 95% dos pacientes … definida pela CAM-expandida (DA 90 ou DA95), que … a CAM acrescida de 1
  • 48. Arlindo Ugulino Netto – ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2 2aproximadamente um ter€o (30%) de seu valor (a DA95 vale cerca de 1,3 vezes o valor da CAM; ver OBS ). Esta sim … aCAM terap‚utica capaz de garantir uma anestesia efetiva. O CAM apresenta algumas variƒveis que influenciam direta ou indiretamente no seu valor:  Diretamente: a idade do paciente (sobretudo extremos de idade, sobretudo os idosos, que necessitam de concentra€ˆes anest…sicas menores, diferentemente da crian€a, que necessitam de uma concentra€•o um pouco maior devido ao seu metabolismo aumentado); ciclo circadiano; drogas; fun€•o tireoidiana; temperatura corporal.  Indireta: sexo; tempo de administra€•o da anestesia; concentra€•o de O2; altera€ˆes do pH (equil‡brio ƒcido- bƒsico); PaCO2 (limites compat‡veis com a vida); press•o arterial. Depois da d…cada de 40, foram estudadasalgumas dezenas de novos agentes. Desses,alguns foram usados clinicamente, como ohalotano, fluomar, enflurano e o isoflurano. Os quepermanecem s•o o halotano, enflurano e oisoflurano. Recentemente, foram introduzidos osevoflurano e desflurano. Observe a tabela ao lado, que relaciona aCAM com a idade do paciente, que na maior parteda vida, o CAM do †xido nitroso ultrapassa os100%, enquanto que o halotano apresenta umaCAM menor que 1%, o que prova a sua maiorpot‚ncia com rela€•o aos demais anest…sicosinalat†rios. Contudo, apresenta alguns efeitosindesejados como a hepatotoxicidade. Por esta raz•o, n•o … poss‡vel realizar apenas o †xido nitroso para promover a anestesia, sob pena de levar opaciente • hip†xia difusional. Isto porque no alv…olo, s† haveria concentra€ˆes de †xido nitroso, faltando o oxig‚nio. Ahip†xia difusional … responsƒvel pela maioria dos relatos de cefal…ia, nƒusea e letargia que ocorrem ap†s administra€•odo N 2O – um efeito “ressaca”. Os alv…olos do paciente, que estƒ respirando o ar atmosf…rico se tornam preenchidos comuma mistura de N2, O2 , CO2 , N2O e H2O (em estado de vapor). Durante os primeiros minutos que o paciente respira oar atmosf…rico, grandes volumes de N2O se difundem a partir do sangue e s•o expirados. Isso significa dizer que, n•oocorrerƒ a presen€a de O2 nos alv…olos e, somente N2O. A perfus•o do O 2, portanto, estaria prejudicada, fazendo comque o paciente desenvolva uma acidose respirat†ria com uma consequente morte cerebral. Recomenda-se, portanto,concentra€ˆes m‡nimas de oxig‚nio a 25% e 75% de N2O. Na prƒtica anest…sica, para ter uma maior margem deseguran€a, utiliza-se 1/3 de O2 (33,3%) e 2/3 de N2O (66,6%). Contudo, existem escolas que utilizam concentra€ˆesmeio a meio (50% de O2 e 50% de N2O). O isoflurano, bastante utilizado atualmente, … capaz de diminuir o fluxo sangu‡neo cerebral, sendo bastante Œtilem neurocirurgias. O isoflurano … responsƒvel ainda pelo referido efeito Robin Wood, isto …, realiza um seqŠestro dosangue da circula€•o coronariana e, portanto, o seu uso deve ser repensado em pacientes coronariopatas. Para estes,estƒ indicado o sevoflurano, capaz de realizar os mesmos efeitos do isoflurano em n‡vel de SNC sem promoverseqŠestro de circula€•o coronariana. O sevoflurano …, atualmente, considerado o melhor e mais efetivo anest…sicoinalat†rio no mercado. Jƒ o enflurano vem entrando em desuso por ser responsƒvel por liberar ‡ons fluoretosnefrot†xicos. 1OBS : Fluxômetro. O fluxometro trata-se de um equipamento componente dos aparatos anest…sicos que apresenta ummedidor de fluxo de oxig‚nio, de nitrog‚nio e de ar comprimido. Os flux„metros mais simples apresentam apenas duascolunas, a de nitrog‚nio e de oxig‚nio. Estas colunas medem o fluxo dos respectivos gases que entram no aparelho pormeio de aparelhos valvulares denominados servomax de fluxo e servomax de press•o, que aplicam uma press•o de 3,5 2kpsi sobre o sistema do flux„metro. Caso a press•o seja menor, podem ocorrer interveni‚ncias no funcionamento daanestesia. Contudo, o sistema valvular do servomax de press•o … responsƒvel por impedir qualquer oscila€•o napress•o, garantindo uma boa alimenta€•o e distribui€•o dos gases inalat†rios para os blocos cirŒrgicos. O sistemavalvular de servomax de fluxo … responsƒvel por aferir a concentra€•o de oxig‚nio e, caso a concentra€•o caia paramenos de 25% do ar fornecido ao paciente, o aparelho ativa um sinal sonoro na forma de alarme e corta,automaticamente, o fornecimento de †xido nitroso como um mecanismo de seguran€a. 2OBS : Relação fração alveolar x concentração alveolar mínima. Admitindo que na maioria das anestesias inalat†riasbem conduzidas a concentra€•o alveolar estaria pr†xima • concentra€•o alveolar m‡nima (DA50), ou entre esta e aconcentra€•o m‡nima expandida (DA95), pode-se dizer que a rela€•o Fa/CAM seria de 1-1,3 considerando que a DA95 …cerca de 30% maior do que a DA50. Desse modo, para haver inibi€•o da sensibilidade durante a indu€•o da anestesia, …necessƒrio obter uma concentra€•o alveolar suficiente, que represente a dose anest…sica. No inicio da administra€•o, oanest…sico inalat†rio sofre duas dilui€ˆes: (1) no volume do sistema de inala€•o; (2) no volume a…reo do pulm•o. Porisso, existe uma grande diferen€a entre a concentra€•o administrada (fra€•o inalada ou FI) e a concentra€•o alveolar(fra€•o alveolar ou FA). • medida que o tempo passa, a diferen€a diminui e o equil‡brio cin…tico vai se processando. A 2
  • 49. Arlindo Ugulino Netto – ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2relação FA/FI vai se aproximando de 1. Embora se saiba que, durante uma anestesia clinica clássica, esse equilíbriocinético não se processa, a relação Fa/Fi pode ser suficientemente elevada de forma que a relação Fa/CAM estejapróxima ou pouco abaixo de 1,3 (CAM-expandida, DA95).CONSTANTE TEMPO E MECANISMO DE PRÉ-OXIGENAÇÃO Velocidade em que a CAM alcança o cérebro e prevê o tempo de equilíbrio entre o que foi captado, absorvido edistribuído, de modo que já tenha acontecido 63,2% de substituição de N2O no órgão ou tecido da concentraçãoanestésica (desnitrogenação: processo obtido pela infusão de O2 a 100% durante 5 minutos). Constante tempo (CT) = Volume/Fluxo Quanto maior for o volume, maior será o tempo para induzir o procedimento anestésico. Quanto maior for o fluxo,menor será o tempo necessário para levar o agente anestésico inalatório para dentro do alvéolo. Foi demonstradocientificamente que, no primeiro minuto, é possível retirar 63,2% de concentração de nitrogênio alveolar com o uso deoxigênioterapia a 100%. Dos 33,8% restantes, a cada minuto de oxigênioterapia, mais nitrogênio vai sendo retirado. No6º minuto, 100% do nitrogênio pulmonar deve ter sido retirado, o que significa dizer que, neste 6º minuto, o alvéolo está100% saturado de O2. Este princípio é utilizado no mecanismo de pré-oxigenação do paciente, procedimento capaz de realizar, depoisde 5 minutos de oxigenioterapia a 100% (por meio de uma máscara) antes da indução da anestesia, a desnitrogenaçãodo paciente. Depois de retirado todo o nitrogênio do alvéolo, este estará ávido e extremamente sensível para a infusãode qualquer substância, sobretudo, dos agentes anestésicos de cunho inalatório (mesmo em menor concentração evolume). Estes agentes encontrarão nos alvéolos apenas o O2, gás de alta difusibilidade (só não é maior que a do CO2),e terão maior facilidade para difundir-se ao longo das paredes alveolares.SOLUBILIDADE DOS ANESTÉSICOS De uma forma geral, para obter uma adequada indução anestésica, o profissional deve estabelecer um equilíbriode pressões parciais do anestésico entre o alvéolo e o sangue arterial. Cada agente anestésico específico apresenta determinada estrutura molecular, conseqüentemente, acapacidade de difusão é dada particularizada de acordo com a droga anestésica utilizada. O agente anestésico entra noalvéolo, vai tomando toda a parede interna do alvéolo, aumentando a sua pressão parcial. Por fim, consegue passaratravés dos capilares e conseguem entrar na circulação sistêmica. Na medida em que o gás anestésico toma umapressão parcial alta, consegue fazer sua captação e sua passagem de dentro para fora do alvéolo. Atinge na circulaçãosistêmica, níveis basais sistêmicos. Quanto mais solúvel, mais facilmente o anestésico passará pelo alvéolo e, ocorreráseu efeito mais rapidamente. A solubilidade de um agente é expressa pelos coeficientes de partição. Por definição, o cociente de partição é arelação entre a quantidade (massa) de um agente em dois meios quando se processa o equilíbrio, ou seja, quandonenhuma molécula passa mais de um para outro meio. Deste modo, há o coeficiente de partição sangue/gás e ocoeficiente de partição tecido/gás. Quanto menores estes coeficientes, mais rápido será o aumento da pressão parcialdo anestésico no alvéolo, aumentando a velocidade de sua difusão. Contudo, quanto maior for o coeficiente gordura/gás,menor será a velocidade.EFEITO DO SEGUNDO GÁS Quando administrado em altas concentrações um agente anestésico como N2O promove uma grandetransferência do volume do gás alveolar para o sangue, devido ao elevado gradiente de pressão parcial. Considerandoque o N2O não existe no organismo, o gradiente de pressão alvéolo/sangue é muito alto, permitindo essa rápidacaptação, diferente do oxigênio já existente em nosso organismo (que está saturando a hemoglobina em quase 100% eexerce uma pressão parcial no plasma). 3
  • 50. Arlindo Ugulino Netto – ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2 Em raz•o do rƒpido deslocamento de volume do †xido nitroso, a capacidade residual funcional diminui e osgases alveolares remanescentes aumentam suas concentra€ˆes porque perderam uma parte significativa do maiordiluente, que … o †xido nitroso. Em resumo, o efeito de segundo gƒs … regido pela seguinte lei f‡sico-qu‡mica: quando um vapor se encontra emequil‡brio no alv…olo e um gƒs menor e solŒvel … acrescentado, ocorre aumento na concentra€•o deste vapor. O N2Otransfere-se para o sangue mais rapidamente que o primeiro agente administrado, diminuindo assim a sua concentra€•onos alv…olos e aumentando a dos gases remanescentes. Em exemplos prƒticos, faz-se primeiro a desnitrogena€•o dopaciente (com oxig‚nio a 100%). Logo depois, aplica-se o agente anest…sico inalat†rio (como o halotano) e,concomitantemente, administra-se †xido nitroso, o “segundo gƒs”, responsƒvel por, de maneira didƒtica, empurrar oprimeiro gƒs contra a parede dos alv…olos (aumentando, assim, a press•o parcial do primeiro gƒs, isto …, do anest…sicoinalat†rio), aumentando a velocidade de indu€•o do anest…sico.EFEITO DA CONCENTRAÇÃO Quanto maior a concentra€•o do gƒsinspirado, maior serƒ a velocidade de aumento daconcentra€•o alveolar. A afirma€•o explica o efeitodo segundo gƒs pela concentra€•o elevada doprimeiro gƒs, a exemplo do †xido nitroso comoprimeiro gƒs e do halotano como segundo gƒs.Certamente, a concentra€•o do segundo gƒs s†acontece se o primeiro for transferido em grandesvolumes.CAPTAÇÃO E DISTRIBUIÇÃO DOS ANESTÉSICOS A capta€•o do anest…sico inalat†rio no alv…olo pelo sangue depende da perfus•o sangu‡nea do alv…olo e dasolubilidade do agente no sangue, expressa pelo coeficiente de parti€•o sangue/gƒs. A distribui€•o do anest…sico peloorganismo depende da perfus•o sangu‡nea dos vƒrios †rg•os e da solubilidade do agente no sangue. Hƒ ainda algunsoutros fatores que influenciam na capta€•o e distribui€•o dos anest…sicos: dura€•o da anestesia, massa corporal magrae gorda. Tendo maior massa corporal, o individuo capta mais anest…sico porque tem maior perfus•o tecidual. Por isso,sua concentra€•o alveolar … sempre mais baixa, quando comparado com o individuo normal ou magro. Isso repercute narela€•o Fa/Fi, que ƒ mais baixa, e consequentemente na rela€•o Fa/CAM, que passa a ter um maior tempo para atingir1, significando uma indu€•o anest…sica inalat†ria mais longa. A capta€•o … dependente da retirada do N2 do pulm•o(pela aloca€•o do agente anest…sico atrav…s do processo de respira€•o, a depender da fra€•o inspirada do paciente). A rela€•o entre a fra€•o alveolar (FA) e a fra€•o inspirada (FI) retrata a velocidade que ocorre a eleva€•o daconcentra€•o no alv…olo em rela€•o a fra€•o administrada. A capta€•o e a distribui€•o dos anest…sicos inalat†riossofrem influ‚ncia de vƒrios outros fatores: perfus•o sangu‡nea tecidual, massa corporal magra, massa corporal gorda,dura€•o da administra€•o de anest…sico, etc. O segundo gƒs … responsƒvel por aumentar o FA/FI do primeiroanest…sico.DISTRIBUIÇÃO COMPARTIMENTAL A ordem de distribui€•o compartimental dos anest…sicos inalat†rios … a seguinte: (1) ‘rg•os ricamentevascularizados (c…rebro, cora€•o, pulmˆes, rins e f‡gado); (2) mŒsculos; (3) Gordura; (4) Pobremente vascularizados(Cartilagens e Ossos).EFEITOS NA VENTILAÇÃO E NO DÉBITO CARDÍACO Quanto maior a ventila€•o, maior serƒ a velocidade de concentra€•o alveolar e mais rƒpida a indu€•oanest…sica. Quanto maior o debito card‡aco, menor a velocidade de aumento da concentra€•o alveolar e mais lenta serƒa indu€•o.ELIMINAÇÃO Enquanto o anest…sico vai sendo eliminado, processa-se a regress•o da anestesia. Sendo ela um fen„menorevers‡vel, pode-se falar em sua indica€•o, manuten€•o e regress•o. O termo regress•o refere-se mais especificamente • farmacologia e estƒ relacionado com os n‡veis deconsci‚ncia p†s-anest…sica. O termo recupera€•o … mais gen…rico, mais abrangente, e envolve todos os aspectos dareversibilidade anest…sica, incluindo o estƒgio de regress•o e a estabilidade cardiorrespirat†ria. Na anestesia inalat†ria, sempre que a concentra€•o inspirada … menor do que a concentra€•o alveolar, oanest…sico retorna • boca e ao sistema de anestesia. Consequentemente, passa do sangue para o alv…olo e das c…lulaspara o sangue por diferen€a de press•o parcial, que … dependente da diferen€a de concentra€•o. • medida que o 4
  • 51. Arlindo Ugulino Netto – ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2anestésico do sistema de anestesia vai sendo eliminado, a concentração inspirada e a concentração administrada seaproxima do zero. Passado algum tempo de eliminação do anestésico, aproximadamente 10 minutos, o paciente está quaseacordado, é capaz de obedecer a comandos e abrir os olhos ou a boca quando solicitado. Nesse momento, ele tem noalvéolo uma concentração anestésica equivalente à meia concentração alveolar mínima, que por definição é a CAM-acordado, isto é, concentração alveolar mínima em que o paciente obedece comando. Parte considerável do anestésico foi então eliminado. Para que isso acontecesse, foi necessário um débitocardíaco capaz de perfundir bem todo o organismo e de trazer para o alvéolo pulmonar uma boa porção do anestésicoretido no sistema nervoso central. Completando o processo de eliminação, a ventilação alveolar traz o anestésico doalvéolo para o ambiente. Alguns fatores, além da perfusão sanguínea e ventilação alveolar, podem interferir na regressão da anestesia. Aduração da administração de anestésicos, a massa corporal (especialmente a gordurosa) e a solubilidade do agente sãofatores determinantes importantes. O compartimento gorduroso, sendo pouco perfundido e tendo grande capacidade deestocar anestésico pela alta solubilidade dos agentes nas gorduras, exerce maior influência nos estágios finais deregressão da anestesia, porque elimina os anestésicos lentamente e, por isso, mantém a concentração alveolar apenassubanestésica.FARMACODINƒMICA DOS A NEST•SICOS INALAT‚RIOS A estrutura química dos anestésicos é a responsável por determinar as suas propriedades físicas, sendotambém capazes de explicar a ação farmacológica desses agentes. Existe uma relação entre peso molecular, - - -solubilidade e ponto de ebulição. A halogenização (adição de elementos halogenados: Cl , Fl , Br-, I ) doshidrocarbonetos promoveu os ensaios de um considerável numero de agentes, o que ocorreu após o grandedesenvolvimento da química nuclear, com a preparação do hexafluoreto de urânio na década de 40. Quimicamente,quando se substitui átomos de Hidrogênio de um hidrocarboneto por Flúor, aumenta o peso molecular, solubilidade eponto de ebulição. Atualmente, a tendência é para os menos solúveis, menos potente. A justificativa maior é a baixametabolização. Sendo pouco potentes, com a concentração alveolar mínima elevada, para que esta venha a seratingida, a vaporização do agente é muito grande e, obviamente, o gasto significativamente alto. Dentro das propriedades físico-químicas, destaca-se o tamanho e o peso molecular dos agentes. Alguns agentesanestésicos inalatórios, a depender do tamanho de sua molécula, conseguem ultrapassar a barreira hemato-encéfalica ehemato-placentária (quase todos os agentes inalatórios apresentam tal propriedade). Os que tem peso molecular abaixode 200, passam estas barreiras tranquilamente; os que têm um peso molecular intermediário entre 400 e 600, passammais lentamente; os anestésicos com mais de 600 de peso molecular não passam estas barreiras. Os anestésicos queconseguem difundir-se e chegar ao útero favorecem o relaxamento da musculatura uterina, podendo causar aborto outrabalho de parto prematura em pacientes obstétricas submetidas a cirurgias que não o parto. A recomendação técnica éque se utilize metade dos valores da DA95 dos anestésicos inalatórios juntamente à anestesia venosa para este grupo depacientes. 3OBS : O óxido nitroso, ao contrário da maioria dos anestésicos inalatórios, não interfere na ação da musculatura uterina.Esta particularidade expõe a importância de explorar o efeito de segundo gás do N2O durante a indução anestésicainalatória em pacientes gravídicas. 5
  • 52. Arlindo Ugulino Netto – ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2 4OBS : A paciente grƒvida, por si s†, apresenta uma menor necessidade de subst‹ncias opi†ides (apresentam umaprote€•o da intera€•o das catecolaminas end†genas). A mesma indica€•o deve ser feita para a succinilcolina(bloqueador neuromuscular despolarizante), uma vez que a paciente grƒvida apresenta pouca quantidade depseudocolinesterase (dependendo de doses menores deste bloqueador). Devemos saber ainda que a paciente grƒvidadeve sempre ser considerada um paciente de “estomago cheio”, aumentando a possibilidade de a grƒvida desenvolveruma aspira€•o de conteŒdo gƒstrico regurgitado.MECANISMO DE AÇÃO Duas teorias tentam explicar o mecanismo de a€•o dos agentes inalat†rios:  Teoria de Meyer-Overton: droga lipossolŒvel aumenta o volume da membrana lip‡dica que, por sua vez, distorce as prote‡nas da membrana.  Hipótese do receptor de proteína: o agente inalado liga-se diretamente a parte hidrof†bica da prote‡na de membrana.EFEITOS CARDIOVASCULARES DOS ANESTÉSICOS INALATÓRIOS Os efeitos cardiovasculares dos anest…sicos inalat†rios s•o de grande import‹ncia pois podem alterar oequil‡brio entre a oferta e o consumo de oxig‚nio pelo miocƒrdio. Dentre as propriedades farmacodin‹micas dos anest…sicos inalat†rios, uma das principais caracter‡sticas a serestudada … o impacto destes agentes no sistema cardiovascular. Alguns agentes anest…sicos aumentam a freqŠ‚nciacard‡aca, outros diminuem, outros ainda sensibilizam a produ€•o de catecolaminas end†genas. Todos os agentesanest…sicos inalat†rios s•o cardiodepressores (alguns deprimem mais do que outros). O halotano, por exemplo, diminuia contratilidade miocƒrdica, o debito card‡aco, a press•o arterial m…dia, a frequ‚ncia card‡aca e a resist‚ncia vascular.Alguns agentes anest…sicos aumentam o fluxo sangu‡neo cerebral, excluindo a sua escolha para a realiza€•o deprocedimentos neurocirŒrgicos. O oxido nitroso apresenta capacidade de aumento exagerado da press•o parcial, da‡que, ocorre o preenchimento de determinadas cavidades (propicia o pneumot†rax, distens•o abdominal, dentre outros).Aumenta a possibilidade de que ocorra embolia de fossa posterior. O halotano produz redu€•o dose-dependente da contratilidade miocƒrdica e do d…bito card‡aco, do que resultaaumento da pr…-carga. Hƒ pouca altera€•o da resist‚ncia vascular sist‚mica. Como o d…bito card‡aco estƒ diminu‡do,ocorre diminui€•o dose-dependente da press•o arterial m…dia, sendo a sist†lica mais afetada do que a diast†lica. O fluxosangŠ‡neo cerebral estƒ aumentado, ao passo que o fluxo sangŠ‡neo hepƒtico estƒ dim‡nu‡do. O halotano pareceinfluenciar menos a resist‚ncia vascular coronariana do que o isoflurano. Diferentemente dos demais anest…sicosinalat†rios, a freqŠ‚ncia card‡aca diminui em parte porque as respostas simpƒticas est•o deprimidas (efeito central doanest…sico) e em parte por efeito direto sobre o n†dulo sinoatrial e o sistema de condu€•o, levando • redu€•o davelocidade de gera€•o e condu€•o de impulsos. Ocorre uma importante intera€•o entre o halotano e as catecolarninasend†genas e ex†genas, originando arritmias ventriculares, incluindo taquicardia e fibrila€•o ventriculares. O enflurano possui efeitos cardiovasculares intermediƒrios entre os do halotano e os do isoflurano. Assim, ohalotano e o enflurano possuem maior efeito inotr†pico negativo, ao passo que o isoflurano … o mais potentevasodilatador entre os tr‚s agentes. A diminui€•o da press•o arterial observada durante anestesia com o enfluranoresulta em parte da redu€•o do d…bito card‡aco e em parte da diminui€•o da resist‚ncia vascular sist‚mica. A freqŠ‚nciacard‡aca estƒ comumente aumentada, e as respostas mediadas por barorreflexo est•o deprimidas. Por efeito diretosobre o cora€•o anest…sico reduz a gera€•o e a condu€•o de impulsos e n•o sensibiliza o miocƒrdio •s catecolaminas.A estabilidade do ritmo card‡aco na presen€a de epinefrina circulante (end†gena ou ex†gena) … maior com o isoflurano emenor com o halotano, ocupando o enflurano uma posi€•o intermediƒria. O enflurano causa redu€•o da resist‚nciavascular coronariana, a qual parece ter significado cl‡nico. O enflurano … nefrot†xico. 6
  • 53. Arlindo Ugulino Netto – ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2 O isoflurano produz menor alteração do débito cardíaco, em função do menor efeito inotrópico negativo quandocomparado ao halotano e ao enflurano. Gera aumento da freqüência cardíaca e este efeito parece ter mediação central.Causa a maior redução da resistência vascular sistêmica quando comparado ao halotano e ao enflurano e nãosensibiliza o miocárdio às catecolaminas endógenas e exógenas. O ritmo cardíaco é notavelmente estável, constituindouma vantagem definida sobre o halotano e, em menor extensão enflurano. Essa maior estabilidade do ritmo cardíacoestá ligada provavelmente ao menor efeito do isoflurano sobre a geração e a condução de impulsos, de tal modo que asarritmias causadas por alteração do automatismo e pelo fenômeno de reentrada são raras. Concentrações de isofluranoinferiores a 1 CAM não provocam aumento do fluxo sangüíneo cerebral na presença de PaCO2 normal, ao contrário doque ocorre com halotano e enflurano. Em níveis mais profundos de anestesia, o isoflurano aumenta fluxo sangüíneocerebral e, consequentemente, a pressão craniana, mas ainda assim em menor extensão do que a com o halotano. Estacaracterística do isoflurano é de grande importância em anestesia para neurocirurgia. O isoflurano diminui a resistênciavascular coronariana. Por outro lado, diminui também a resistência vascular sistêmica e, se em conseqüência ocorrequeda da pressão arterial média, pode causar diminuição do fluxo sangüíneo coronariano. Não obstante, a diminuição daresistência vascular coronariana tende a aumentar o fluxo sangüíneo nas áreas com vasculatura coronariana normal. Oglobal do anestésico sobre a perfusão coronariana depende do balanço entre esses dois fatores. Na presença dedoença vascular coronariana, pode haver redistribuição do fluxo sangüíneo levando à redução distal na área daestenose. O termo "roubo do fluxo coronariano" foi proposto para definir esta situação em que o fluxo sanguíneo édesviado de áreas isquêmicas para áreas com vasculatura normal (efeito Robin Hood), piorando a isquemia miocárdica.Este efeito do isoflurano é, até certo ponto, semelhante ao de substâncias utilizadas no tratamento de doença isquêmicado miocárdio, como a nitroglicerina e antagonistas de cálcio. O benefício ou a piora do quadro parecem depender docalibre dos vasos afetados pelo agente vasodilatador, Embora não tenha sido demonstrado agravamento da isquemiapor "roubo" de fluxo sanguíneo de áreas isquêmicas para áreas não-isquêmicas do miocárdio no paciente anestesiadocom ísoflurano, é prudente evitar o uso desse agente em pacientes com doença vascular coronariana atingindo múltiplosvasos, especialmente na presença de insuficiência ventricular esquerda. O desflurano produz diminuição dose-dependente da contratilidade miocárdica e da pressão arterial média, demaneira similar ao que ocorre com o isoflurano. Diminui a resistência vascular sistêmica e eleva a freqüência cardíaca.Associa-se à hiperatividade simpática em concentrações superiores a 6%. Ocasiona pequena alteração da resistênciavascular coronariana, não havendo evidência do fenômeno de "roubo de fluxo coronariano" com este agente. Pode haverpiora da isquemia em coronariopatas quando seu uso é acompanhado de taquicardia e hipertensão arterial, o que éeliminado pela combinação do desflurano com um opióide como o entanil. Não sensibiliza o miocárdio à ação decatecolaminas endógenas ou exógenas, apresentando perfil semelhante ao do isoflurano. O sevoflurano deprime a contratilidade rniocárdica em extensão semelhante do isoflurano, provavelmentedevido ao bloqueio do influxo de íons cálcio. Reduz a pressão arterial de maneira paralela à redução resistência vascularsistêmica. O débito cardíaco é preservado em concentrações de uso clínico. Não altera significativamente a freqüênciacardíaca, o que é benéfico para o portador de doença isquêmica do miocárdio, uma vez que não há aumento doconsumo de oxigênio pelo órgão nem diminuição do tempo disponível para o enchimento coronariano durante aperfusão. ·É um vasodilatador coronariano menos potente que o isoflurano, não tem efeito sobre o diâmetro dos grandesvasos coronarianos nem promove o fenômeno de "roubo de fluxo coronariano" em modelo experimental. Ele nãosensibiliza o miocárdio à ação de catecolaminas endógenas ou exógenas; a dose de epinefrina capaz de produzirectopia ventricular não difere da observada com o isoflurano. O óxido nitroso embora haja relato de propriedades depressoras do miocárdio, elas não parecem ter significadona prática clínica. A freqüência cardíaca não se altera ou diminui ligeiramente, a resistência vascular sistêmica eleva-see não há alteração da pressão arterial média. Ele não sensibiliza o miocárdio à ação de catecolaminas endógenas ouexógenas. 5OBS : Fatores que determinam a oferta de oxigênio para o miocárdio  Fluxo sanguíneo coronário (diretamente proporcional)  Resistência vascular coronariana (inversamente proporcional)  Pressão aórtica diastólica (diretamente proporcional)  Pressão ventricular esquerda em final de diástole (inversamente proporcional)  Tempo diastólico (diretamente proporcional)  Conteúdo de oxigênio no sangue arterial (diretamente proporcional)  Pressão intramural ventricular (inversamente proporcional) 6OBS : Fatores que determinam o consumo de oxigênio pelo o miocárdio  Tensão na parede ventricular durante a sístole (pós-carga)  Pressão ventricular esquerda no final da diástole (pré-carga)  Pressão aórtica diastólica  Espessura da parede do ventrículo  Contratilidade do miocárdio  Frequência cardíaca 7OBS : Uma anestesia ineficiente pode causar, secundário a dor do paciente, a liberação de catecolaminas endógenas(como a adrenalina e a noradrenalina) que aumentam a resistência vascular periférica e, com isso, aumentam a pressãosistólica a pressão diastólica, aumentando assim, o trabalho do miocárdio e o consumo de oxigênio por este músculo, 7
  • 54. Arlindo Ugulino Netto – ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2podendo causar hipóxia e arritmias cardíacas importantes. Em casos mais graves, a isquemia e a parada cardíaca sãoeventos consideráveis.EFEITOS RESPIRATÓRIOS Ocorre, nos primeiros momentos da anestesia, um aumento da frequência respiratória devido à inibição inicialdos neurônios inibitórios, seguida, só depois, da inibição dos neurônios excitatórios. É neste segundo momento queocorre a diminuição da frequência e da amplitude respiratória. Contudo, os efeitos da anestesia sobre as condiçõesrespiratórias dependem muito do estado clínico do paciente durante o procedimento cirúrgico e outros fatores, como aposição e a idade do mesmo. Todos os agentes inalatórios halogenados deprimem a ventilação alveolar de maneira dose-dependente, do queresulta elevação da PaCO2. Em um primeiro momento, há um aumento da freqüência respiratória (inibição dos neurôniosinibitórios e predominância dos neurônios excitatórios) e, em um segundo momento, ocorrerá à diminuição do volumecorrente (diminuição da freqüência respiratória e amplitude). A estimulação cirúrgica diminui o grau de depressão daventilação, provavelmente pelo efeito da liberação de catecolaminas induzida pela cirurgia sobre o mecanismo decontrole central da respiração. Além dessa inibição acima citada, é devido comentar sobre a inibição que ocorre porparte dos agentes anestésicos inalatórios dos centros respiratórios. Na medida em que o CO2 aumenta, ocorrerãoestímulos ao centro respiratório para que o paciente respire. A resposta ventilatória à hipóxia é deprimida pelos agentes inalatórios. Todos possuem efeito broncodilatador, oque pode ser útil em anestesia no paciente asmático. Não obstante há que se considerar que o isoflurano e o desfluranosão irritantes para o trato respiratório, e o halotano é arritmogênico. O odor agradável e a ausência de irritabilidade dotrato respiratório parecem fazer do sevoflurano um agente especialmente indicado não só em anestesia do asmático,mas também na indução inalatória em pacientes pediátricos. Na circulação pulmonar, a resposta vasoconstritora à hipóxia é atenuada, em maior ou menor grau, por todos osagentes inalatórios.EFEITOS SOBRE A TRANSMISSÃO NEUROMUSCULAR Todos os agentes inalatórios halogenados deprimem a transmissão neuromusculares e potencializam osbloqueadores neuromusculares não-despolarizantes, quando administrados em altas concentrações. O enflurano e oisoflurano são mais potentes do que o halotano na intensificação do efeito do pancurônio, ao passo que o enflurano émais potente do que o halotano e o isoflurano na interação com o vicurônio. Esta propriedade dos agentes inalatóriosparece ser devida a um efeito pré-sináptico, e ela é mais pronunciada quando é atingido o estado de equilíbrio entre asconcentrações do agente inalatório nos vários compartimentos. Assim, a potencialização do efeito do bloqueador neuromuscular não-despolarizante é mais intensa com agentescomo o sevoflurano e o desflurano, com os quais o estado de equilíbrio entre as frações alveolar e inspirada é atingidomais rapidamente. O isoflurano consegue potencializar os efeitos dos bloqueadores neuro-musculares aumentando apermanência desses bloqueadores nos receptores colinérgicos.EFEITOS SOBRE O SISTEMA NERVOSO CENTRAL Determinados agentes inalatórios causam aumento ou diminuição do fluxo sanguíneo cerebral e, outros seapresentam indiferentes quanto esse processo. Quanto maior for a PaCO2, maior será a vasodilatação cerebral. Todasas vezes quando se realiza anestesia, deve-se evitar a PaCO2 muito elevada, pois, ocorrendo vasodilatação cerebral, opaciente ficará refratário ao edema cerebral e, posteriormente, poderá ocorrer isquemia e áreas de infarto cerebral. Porvezes, ainda podem ocorrer acidose respiratória e, posteriormente, acidose metabólica que deixa o paciente propenso àarritmias cardíacas, hipóxia, anóxia e infarto agudo do miocárdio. O halotano causa vasodilatação cerebral e aumento dose-dependente do fluxo sanguíneo cerebral (Rice;Sbordone; Mazze, 1980). A auto-regulação do fluxo sangüíneo cerebral é deprimida, e a pressão do líquido cérebro-espinhal aumenta. Esses efeitos levam a um aumento da pressão intracraniana, o qual pode ser reduzido quando sepratica hiperventilação pulmonar para diminuir a PaCO2 antes da instituição do anestésico. O halotano é relativamentecontra-indicado no paciente com hipertensão intracraniana. O enflurano, como o halotano, provoca aumento dose-dependente do fluxo sanguíneo cerebral e deprime omecanismo de auto-regulação do fluxo cerebral levando a aumento da pressão intracraniana. Observa-se um padrãoeletroencefalográfico convulsivante durante anestesia por enflurano, especialmente quando o agente é empregado emconcentrações elevadas e quando coexiste hipocapnia. É, portanto, contra-indicado no paciente com epilepsiapreexistente, até porque há outras opções quando se planeja utilizar anestesia inalatória nesta situação. O isoflurano eleva o fluxo sanguíneo cerebral em uma proporção inferior à observada com o halotano e oenflurano. Ele deprime o metabolismo cerebral e, assim, o consumo cerebral de oxigênio. Não produz atividadeconvulsivante detectável no EEG, mesmo em níveis profundos de anestesia concomitantes com hipocapnia. É assim, umanestésico inalatório adequado para uso em neurocirurgia (assim como o sevoflurano). Não obstante, pode ocorreraumento de pressão intracraniana na presença de grandes tumores cerebrais. O desflurano é um anestésico muito utilizado nos países de primeiro mundo. No Brasil, é pouco utilizado devidoao seu alto custo e CAM bastante elevada. Este anestésico produz redução dose-dependente da resistência vascularcerebral e do consumo cerebral de oxigênio, com aumento do fluxo sangüíneo cerebral e da pressão intracraniana. Na 8
  • 55. Arlindo Ugulino Netto – ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2presen€a de lesˆes expansivas cerebrais, aumenta a press•o intracraniana mais intensamente do que o isoflurano.Parece n•o alterar o mecanismo de auto-regula€•o do fluxo sangŠ‡neo cerebral, a exemplo do que ocorre com oisoflurano, e n•o provoca atividade epileptiforme detectƒvel no EEG. Em fun€•o da sua caracter‡stica de rƒpidarecupera€•o, pode ter lugar em neurocirurgia naqueles casos em que se necessita de rƒpida avalia€•o neurol†gica ap†sa cirurgia. O sevoflurano parece causar menor vasodilata€•o cerebral do que o isoflurano. Administrado • concentra€•ode 1 CAM, diminui o consumo cerebral de oxig‚nio em 50% e n•o altera de maneira significativa o fluxo sangŠ‡neocerebral global, mesmo na vig‚ncia de hipocapnia. O mecanismo de auto-regula€•o do fluxo sangŠ‡neo cerebral …preservado. Hƒ alguns relatos sobre atividade epileptiforme detectƒvel no EEG durante a indu€•o da anestesia emcrian€as, especialmente quando altas concentra€ˆes do agente s•o empregadas. O óxido nitroso provoca aumento do consumo cerebral de oxig‚nio e do fluxo sangŠ‡neo cerebral. A press•ointracraniana tende a aumentar. Todas estas altera€ˆes s•o minimizadas ou eliminadas pela administra€•oconcomitante de barbitŒricos, opi†ides, e pela hipocapnia. Estudos experimentais mostraram piora de isquemia cerebralinduzida em animais anestesiados com isoflurano, pela adi€•o do †xido nitroso (Baughman et al., 1989). Em vista destaspropriedades, … prudente evitar o uso do †xido nitroso em pacientes com hipertens•o intracraniana ou com grausignificativo de isquemia cerebral.EFEITOS GERAIS  Fígado: Todos os agentes inalat†rios apresentam uma parte de seu metabolismo pelo f‡gado. O halotano apresenta 17% de metaboliza€•o hepƒtica. Todos os pacientes que usam este agente anest…sico por vƒrias vezes, apresentar•o lesˆes hepƒticas, podendo trazer altera€ˆes nas transaminases. Tamb…m induz o sistema microssomal hepƒtico, sobretudo o sistema p450, fazendo com que ocorra aumento da indu€•o dessas enzimas. Dessa forma, todas as vezes em que se deparar com o paciente hepatopata, deve-se utilizar agentes anest…sicos que menos sejam metabolizados pelo f‡gado (isoflurano, sevoflurano e desflurano; estes dois Œltimos s•o os menos hepatot†xicos). Tamb…m n•o existe tanta contra-indica€•o quanto ao uso de †xido nitroso para pacientes hepatopatas.  Rins: Alguns agentes anest…sicos inalat†rios sofrem elimina€•o renal, como o enflurano. Pacientes com altera€ˆes na fun€•o renal n•o devem fazer o uso deste agente anest…sico inalat†rio.  Mutagenicidade e teratogenicidade: N•o se existe ainda um estudo especifico que identifique a correla€•o existente entre o uso de anest…sicos inalat†rios e tais altera€ˆes. Alguns estudos experimentais em animais demonstram que pequenos tumores sofrem altera€ˆes de reprodutibilidade quando se utiliza tais drogas. N•o se existe um conceito formado. Foi demonstrado que, durante os 3 primeiros meses, os agentes anest…sicos podem gerar mutagenicidades que levar•o • teratogenicidade fetal, da‡ que, em pa‡ses de primeiro mundo, quando se opera, previamente se faz um exame de teste de gravidez. Caso esteja grƒvida, usa uma medica€•o com DA50.  Útero: Todos os agentes anest…sicos inalat†rios promovem relaxamento do mŒsculo uterino. Inclusive, apresentam uma indica€•o na anestesia geral da grƒvida, que … quando se existe uma hipertonia uterina que dificulte a extra€•o do concepto e extra€•o placentƒria. ’ apenas neste contexto que os anest…sicos inalat†rios s•o indicados. Acima de 1 CAM, todos os anest…sicos promovem por dose-depend‚ncia relaxamento uterinos. At… o 4“ m‚s de gravidez, quando a gestante … exposta ao ambiente em que se t‚m res‡duos de agentes inalat†rios, ocorrerƒ uma suscetibilidade para apresentar trabalhos de abortamento (sobretudo, pacientes grƒvidas que s•o submetidas ao processo cirŒrgico-anest…sico antes dos quatro primeiros meses de gesta€•o). ’ necessƒrio, portanto, utilizar alguns medicamentos que relaxem a musculatura uterina para que a paciente n•o venha a desenvolver contra€ˆes ou relaxamentos uterinos que facilitem um abortamento ou um trabalho de parto prematuro. 8OBS : 99% das anestesias para o parto s•o os bloqueios do neuroeixo (raquianestesia, principalmente, e anestesiaperidural). A anestesia geral … indicada quando hƒ recusa da paciente, quando hƒ algum processo inflamat†rio no localde pun€•o para o bloqueio do neuroeixo, quando hƒ distŒrbios na anatomia dos bloqueios do neuroeixo ou em casos deinstabilidades hemodin‹micas que possam vir a ser complicados em casos de bloqueios simpƒticos (como os queocorrem nos bloqueios de neuroeixo). Para a indu€•o desta anestesia geral, faz-se necessƒrio o uso concomitante ebalanceado da anestesia inalat†ria e venosa complementar. Contudo, como vimos, todas as grƒvidas devem serconsideradas pacientes de “est„mago cheio” e, portanto, est•o inclusas no grupo de risco de aspira€•o de conteŒdogƒstrico regurgitado durante a anestesia geral. Quando hƒ estas intercorr‚ncias, deve-se fazer na paciente grƒvida aindu€•o anest…sica com a t…cnica de sequ‚ncia rƒpida (pr…-oxigena€•o, administra€•o de fƒrmacos adequados;intuba€•o rƒpida com o uso da manobra de Sellick; etc; ver OBS² do cap‡tulo de Anestesia Venosa).PROPRIEDADES DO AGENTE ANEST•SICO I NALAT‚RIO I DEAL As propriedades do agente inalat†rio ideal coincidem com os requisitos bƒsicos para a obten€•o de qualidadetotal em anestesia inalat†ria. As caracter‡sticas de um anest…sico geral ideal s•o (Jones, 1990; Heijke; Smith, 1990): 9
  • 56. Arlindo Ugulino Netto – ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2 Estabilidade molecular. Não deve ser decomposto por luz, álcalis, cal sodada. Deve ser estável sem que haja necessidade de preservativos, podendo ser armazenado por longos períodos nas mais diversas condições climáticas. Não-explosivo. Não deve formar misturar explosivas ou inflamáveis com ar, oxigênio ou óxido nitroso. Elevada potência anestésica. Deve ser razoavelmente potente, permitindo o uso de altas concentrações de oxigênio. Baixa solubilidade sanguínea. Esta propriedade proporciona indução e recuperação rápidas da anestesia, e garante flexibilidade no controle da sua profundidade. Odor não-pungente. Deve ser agradável e não-irritante para as vias aéreas, permitindo suave indução e recuperação rápidas da anestesia, e garante flexibilidade no controle da sua profundidade. Não-tóxico. Não deve sofrer biotransformação no organismo, nem produzir efeitos tóxicos orgânicos específicos, mesmo durante inalação crônica de baixas concentrações como ocorre o pessoal dos centros cirúrgicos. Efeitos colaterais mínimos, especialmente nos sistemas cardiovascular e respiratório. Efeitos sobre o sistema nervoso central reversíveis e não-estimulatórios. Eles devem ser prontamente reversíveis após a interrupção e não devem acompanhar-se de estimulação. O agente deve proporcionar algum grau de analgesia além da hipnose. Interações farmacológicas. Não deve participar de interações adversas com outros fármacos, nem sensibilizar o coração às catecolaminas. 10
  • 57. Arlindo Ugulino Netto – ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2MED RESUMOS 2011NETTO, Arlindo Ugulino.ANESTESIOLOGIA ANESTESIA VENOSA Como se sabe, os objetivos cl€ssicos da anestesia geral s•o: promover o bloqueio ou insensibilidade ‚ dor(analgesia); promover a inconsciƒncia; bloquear e evitar reflexos auton„micos (neurovegetativos) indesej€veis; promoveramn…sia anter†grada, isto …, fazer com que tudo que acontece ap†s a anestesia seja esquecido pelo paciente; promovero relaxamento muscular. Antigamente, estes efeitos eram obtidos pela administra‡•o de uma ˆnica subst‰ncia inalat†ria, como, porexemplo, o …ter. Hoje, para obten‡•o de analgesia, administram-se analg…sicos; para obten‡•o de hipnose, administram-se hipn†ticos; e para obten‡•o de relaxamento muscular, utilizam-se bloqueadores neuromusculares. Todos estesagentes s•o administrados n•o de forma isolada, mas em conjunto, com finalidades bem-especŠficas, por meio dosanest…sicos venosos. Os agentes mais utilizados em anestesia venosa s•o:  Sedativos hipn€ticos: propofol (Diprivan‹, hipn†tico de elei‡•o para as grandes anestesias), midazolam (Dormonid‹, muito utilizado para anestesia pedi€trica), etomidato (Hipnomidato‹, derivado imidaz†lico que apresenta melhor controle hemodin‰mico durante a indu‡•o), metoexital e tiopental (Tiopental S†dico Northia‹, derivado barbitˆrico que serve de prot†tipo para os f€rmacos de sua classe).  F•rmacos com atividade dissociativa: cetamina. A anestesia dissociativa … um tipo de anestesia que favorece a ativa‡•o dos sistemas psicol†gicos e, com isso, o paciente pode apresentar algumas altera‡Œes comportamentais, fazendo com que o paciente, muito frequentemente, passe por experiƒncias como ilusŒes ou pesadelos.  Agonistas α 2: dexmedetomidina e clonidina  Opi€ides (derivados sintƒticos da morfina): devem ser incluŠdos como componentes da t…cnica da anestesia venosa, merecendo destaque os de uso corrente como fentanil (muito potente, com cerca de 100 vezes da potƒncia da morfina), sufentanil (mais potente dos opi†ides, com cerca de 10 vezes da potencia do fentanil), alfentanil (opi†ide de pequena potencia, com cerca de 1/15 da potƒncia da morfina) e, mais recentemente, o remifentanil (tamb…m tem baixa potencia). Essas drogas oferecem uma boa estabilidade hemodin‰mica durante a anestesia. Classicamente, durante a indu‡•o e manuten‡•o da anestesia, os anest…sicos venosos tƒm sidoadministrados tanto em doses ˆnicas elevadas quanto em doses pequenas e intermitentes. A partir da d…cada de 80,com a introdu‡•o do propofol e a possibilidade de sua associa‡•o com opi†ides (como alfentanil, sufentanil e,atualmente, remifentanil), abriu-se a possibilidade da utiliza‡•o de t…cnicas anest…sicas por infus•o venosa contŠnua, j€que estes anest…sicos apresentam um perfil farmacocin…tico favor€vel a essa forma de administra‡•o. Por…m, o uso deinfusŒes contŠnuas, com velocidades e concentra‡Œes no plasma e no sŠtio efetor controladas, possui uma s…rie devantagens em rela‡•o ‚ sua administra‡•o intermitente, tais como:  Possibilidade de ajustes independentes das concentra‡Œes de cada um dos componentes da anestesia (hipnose/analgesia), adaptando-os ‚s modifica‡Œes dos estŠmulos cirˆrgicos;  Manuten‡•o de concentra‡Œes plasm€ticas dos anest…sicos venosos est€veis ao longo do tempo;  Possibilidades de altera‡Œes r€pidas e reais da concentra‡•o no plasma e no sŠtio efetor dos anest…sicos;  Despertar mais r€pido;  Estimativa do tempo do despertar ap†s o t…rmino da infus•o;  Menor incidƒncia de altera‡Œes hemodin‰micas dependentes do estŠmulo cirˆrgico;  Redu‡•o da necessidade de suplementa‡•o com outros anest…sicos ou f€rmacos vasoativos;  Diminui‡•o das necessidades da utiliza‡•o de suporte ventilat†rio no p†s-operat†rio;  Baixa incidƒncia de paraefeitos;  Ausƒncia de polui‡•o ambiental;  Menor dose total administrada, com consequente economia.FARMACOLOGIA B•SICA Devemos considerar o organismo humano como sendo constituŠdo de v€rios pequenos compartimentos cheiosde lŠquido, os quais s•o normalmente estudados em nˆmero de trƒs. Desta forma, foram idealizados os modelosmatemáticos farmacocinéticos multicompartimentais:  O compartimento central (plasm€tico) … composto pelos †rg•os que recebem uma maior fra‡•o do d…bito cardŠaco – cora‡•o, rins, fŠgado, gl‰ndulas end†crinas, c…rebro, ba‡o e pulmŒes. Neste compartimento, est•o os locais de a‡•o dos anest…sicos venosos, denominados sŠtios efetores.  O compartimento 2 … compreendido pelos mˆsculos.  O compartimento 3 … constituŠdo pelo tecido adiposo (onde se agregam os f€rmacos lipofŠlicos, que apresentam, portanto, metabolismo mais lento), sendo este menos vascularizado, mas representando o setor com a maior 1
  • 58. Arlindo Ugulino Netto – ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2 massa de tecido corporal, ou seja, o maior compartimento do organismo. Por ser pouco vascularizado, o tecido gorduroso faz com que a droga seja eliminada mais vagarosamente, aumentado o efeito residual do f€rmaco, podendo causar, inclusive, efeito de 2Ž fase (… por esta raz•o que se tem utilizado muito mais f€rmacos hidrofŠlicos, participando menos deste 3 compartimento). Os f€rmacos administrados no compartimento central dever•o se ligar ‚s proteŠnas plasm€ticas em certaquantidade e, como sabemos, apenas a por‡•o n•o ligada serve como por‡•o ativa do f€rmaco, que deve passar porprocessos farmacocin…ticos que j€ conhecemos – isto …: absor‡•o, distribui‡•o, redistribui‡•o e, por ˆltimo, a elimina‡•o(biotransforma‡•o) – ao longo dos compartimentos. Esses compartimentos compartilham as subst‰ncias que s•o administradas no compartimento central,geralmente por meio da diferen‡a dos gradientes de concentra‡•o entre cada um deles, de tal forma que, quando aconcentra‡•o de um compartimento aumenta, o f€rmaco … distribuŠdo aos demais. Embora o tr‰nsito seja livre de umpara o outro, existem constantes de velocidade e de tempo de distribui‡•o entre eles. As referidas constantes s•odenominadas de k e ke0 com suas constantes de tempo t1/2k e t1/2ke0, como ser€ visto mais adiante. Quando se administra um f€rmaco venoso, isto … feito dentro do compartimento central. Uma vez em circula‡•oplasm€tica, o f€rmaco … diluŠdo pelo conteˆdo desse compartimento, gerando uma concentra‡•o da subst‰ncia. Quantomaior o volume do compartimento, menor a concentra‡•o obtida, uma vez que a dilui‡•o ser€ mais intensa e vice-versa. A farmacocin…tica engloba todos os fatores envolvidos na rela‡•o temporal entre a administra‡•o do f€rmaco esua concentra‡•o no sŠtio de sua a‡•o (biofase). A farmacodin‰mica quantifica a rela‡•o entre a concentra‡•o do f€rmaco no sŠtio de a‡•o (biofase – sŠtio efetor)e o seu efeito especŠfico. Portanto, … ela quem determina e quantifica a atividade farmacol†gica resultante daadministra‡•o de uma subst‰ncia, como por exemplo, a intensidade da depress•o sensorial ap†s a administra‡•o de umhipn†tico, a repercuss•o hemodin‰mica ap†s a administra‡•o de um opi†ide, etc. • importante ressaltar que os doispar‰metros, farmacocin…ticos e farmacodin‰micos, estabelecem rela‡Œes temporais de a‡•o, ou seja, s•o ambosdependentes de tempo. Embora os conceitos tradicionais de cin…tica e din‰mica sejam filosoficamente atraentes, representam umasitua‡•o ideal, que n•o pode ser aplicada no estudo farmacol†gico de f€rmacos venosos quando administrados ‚esp…cie humana. Isso se deve a dois fatores: 1. O sŠtio prim€rio ou os sŠtios de a‡•o hipn†tica/sedativa, analg…sica e amn…sica dos anest…sicos venosos est•o localizados no interior do sistema nervoso central, embora n•o tenha sido possŠvel medir as concentra‡Œes do f€rmaco no seu sŠtio efetor. Entretanto, est€ amplamente estabelecido que a concentra‡•o do f€rmaco no sŠtio efetor est€ em equilŠbrio constante com a sua pr†pria concentra‡•o no plasma, sendo que esta ˆltima pode ser quantificada, servindo como uma proje‡•o de sua concentra‡•o no referido sŠtio efetor. 2. Est€ estabelecido cientificamente que somente as mol…culas dos f€rmacos n•o ligadas ‚s proteŠnas plasm€ticas ou a outros sŠtios podem atingir os sŠtios efetores. Como consequƒncia disto, a maior parte do conhecimento atual sobre a farmacocin…tica desse grupo de f€rmacos tem sido derivada da caracteriza‡•o da rela‡•o temporal entre administra‡•o venosa do f€rmaco e sua concentra‡•o plasm€tica total (ligada e livre). • importante salientar que, no caso dos anest…sicos venosos, as conceitua‡Œes rec…m-descritas tƒm-semostrado adequadas para a orienta‡•o de sua administra‡•o em anestesia clŠnica. Embora a proposta desta sess•oseja discutir a farmacologia dos anest…sicos venosos de maneira individualizada, … importante introduzir algunsconceitos farmacol†gicos que facilitem o entendimento do anestesiologista clŠnico no que se refere ‚ sua infus•ocontŠnua. O tempo de equilíbrio (ke0), como um dos conceitos necess€rios, … o tempo decorrido entre a administra‡•o dof€rmaco por via venosa e seu efeito m€ximo terapƒutico no sŠtio efetor. O ke0 deve ser o mais r€pido possŠvel para umaboa indu‡•o anest…sica, fazendo com que os efeitos da dose inicial apare‡am logo ap†s a administra‡•o do f€rmaco,evitando a possibilidade da administra‡•o de doses subsequentes por interpreta‡•o errada de que a primeira dose foiinsuficiente, o que pode resultar em superdose, com os seus indesej€veis paraefeitos. Alguns anest…sicos venosos, com exce‡•o do fentanil, sufentanil, etomidato, midazolam e da cetamina, possuemum r€pido ke0, que gira em torno de 1 minuto. Esse tempo pode ser influenciado pela velocidade de inje‡•o. O equilŠbrio entre a concentra‡•o sanguŠnea arterial da subst‰ncia e no seu sŠtio efetor (biofase) … caracterizadopelo par‰metro farmacocin…tico/farmacodin‰mico t1/2ke0, como foi visto antes, sendo essa rela‡•o aferida por meio doestudo concomitante da concentra‡•o plasm€tica e da repercuss•o eletroencefalogr€fica. 1OBS : O remifentanil, o alfentanil e o propofol s•o f€rmacos que est•o indicados para procedimentos de curta dura‡•o(intuba‡•o traqueal, endoscopias, redu‡•o de fraturas), com recupera‡•o r€pida, bem como para abordar com rapidezos distˆrbios hemodin‰micos secund€rios ‚ superficializa‡•o inesperada da anestesia ou por eleva‡•o da intensidadedos estŠmulos cirˆrgicos nociceptivos ou reflex†genos. 2
  • 59. Arlindo Ugulino Netto – ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2 t1/2ke0 e tempo do pico máximo de efeito (após dose em bolus) Fármaco Pico máximo de efeito (min) t1/2ke0 Fentanil 3,6 4,7 Alfentanil 1,4 0,9 Sufentanil 5,6 3 Remifentanil 1,5 1 Propofol 2,2 2,4 Tiopental 1,7 1,5 Midazolam 2,8 4 Etomidato 2 1,5 2OBS : Indução anestésica com a técnica de sequência rápida. A indu‡•o da anestesia por meio da t…cnica desequƒncia r€pida … utilizada, principalmente, para proteger as vias a…reas, quando h€ risco de aspira‡•o do conteˆdog€strico. Esta t…cnica tem sido utilizada amplamente em procedimentos de emergƒncia (todo paciente em emergƒnciadeve ser considerado como “est„mago cheio”, at… que se prove o contr€rio) e na anestesia obst…trica quando aanestesia geral est€ indicada. Tamb…m tem sido empregada em situa‡Œes em que, embora n•o haja emergƒncia, existeo risco de aspira‡•o do conteˆdo g€strico, como nos casos de obesidade, refluxo gastroesof€gico ou diabete melito.Assim, o intervalo entre a perda da consciƒncia e a intuba‡•o traqueal constitui o perŠodo de maior risco para aaspira‡•o do conteˆdo g€strico. A t…cnica envolve oxigena‡•o pr…via, hipnose (com anest…sicos de t 1/2ke0 curto, como otiopental e etomidato), analgesia, relaxamento muscular r€pido (com succinilcolina) e aplica‡•o de press•o na cartilagemcric†ide.  A t…cnica deve ser realizada por duas pessoas: o anestesiologista e um assistente.  An€lise ectosc†pica r€pida e efetiva da via a…rea superior do paciente, atribuindo a ele um grau de dificuldade de intuba‡•o segundo Mallampatti.  Pr…-oxigena‡•o (durante 5 minutos) e desnitrogena‡•o do paciente (no sexto minuto).  Posi‡•o de pr†-clive, com eleva‡•o cranial em 15 a 30’ no leito.  Analgesia com opi†ides de t1/2ke0 curto, como o alfentanil e o remifentanil. O fentanil n•o serve para indu‡•o anest…sica em sequƒncia r€pida.  Seda‡•o com f€rmacos sedativos hipn†ticos com t1/2ke0 mais curto possŠvel (preconiza-se aqueles com t1/2ke0 menores que 2 minutos), como o tiopental e etomidato.  Relaxamento muscular com um bloqueador neuromuscular de a‡•o r€pida, como a succinilcolina, com um tempo de a‡•o em cerca de 1 minuto. Para evitar as fascicula‡Œes, deve-se fazer, previamente, a priming dose (uso pr…vio de 1/10 da dose de bloqueador neuromuscular adespolarizante para que os receptores muscarŠnicos da placa neuro-muscular seja previamente ativada em menos de 25% de seu total).  Uma vez identificada a dificuldade de intuba‡•o (pela escala de Mallampatti), a conduta preconizada … a passagem do tubo oro ou nasotraqueal com o paciente acordado, precedida da devida prepara‡•o (seda‡•o consciente, antissialagogo, anestesia t†pica ou bloqueio do nervo larŠngeo superior e do ramo lingual do nervo glossofarŠngeo). Quando a dificuldade das vias a…reas s† … percebida ap†s indu‡•o da anestesia geral e a ventila‡•o sob m€scara facial n•o … possŠvel, deve-se prontamente colocar m€scara larŠngea ou Combitube‹, iniciar ventila‡•o a jato transtraqueal ou realizar cricotireoidostomia de emergƒncia.  A press•o bidigital da cartilagem cric†ide (manobra de Sellick) por permitir a compress•o do es„fago contra a coluna vertebral, tornou-se pr€tica universal durante a indu‡•o da anestesia em pacientes potencialmente com est„mago cheio. Esta manobra, quando realizada corretamente, previne a insufla‡•o g€strica em crian‡as e em adultos, al…m de aumentar o t„nus do esfŠncter esof€gico superior. Este efeito diminui a probabilidade de aspira‡•o do conteˆdo g€strico em caso de refluxo. Al…m disso, esta manobra, auxiliada pela compress•o do dedo indicador contra a proeminƒncia larŠngea, conduzindo-a em sentido cef€lico e para tr€s da for‡a aplicada sobre a cartilagem, possibilita uma retifica‡•o melhor dos eixos cef€licos, melhorando a visualiza‡•o das estruturas atrav…s da laringoscopia. Somente depois de realizada a entuba‡•o e confirmada a sua correta instala‡•o, o assistente poder€ encerrar a manobra de Sellick. O segundo conceito … o de meia-vida contexto-dependente (context-sensitive half-time). O conceito de meia-vida de elimina‡•o (t1/2β) de um f€rmaco … caracterizado como uma propriedade intrŠnseca dos modelosfarmacocin…ticos monocompartimentais. A meia-vida … muito ˆtil para prever a concentra‡•o plasm€tica de um f€rmacoquando sua farmacocin…tica pode ser descrita em um modelo monocompartimental. Contudo, o organismo dos pacientesque recebem os anest…sicos venosos … considerado um sistema multicompartimental e, portanto, o modelo n•o seencaixa de maneira matem€tica.FARMACOLOGIA DOS ANEST‚SICOS VENOSOSSEDATIVOS HIPNÓTICOS 1. Propofol O propofol … utilizado em anestesiologia clŠnica por muitas razŒes, entre elas o seu inŠcio r€pido de a‡•o,paraefeitos mŠnimos, estabilidade hemodin‰mica e, em algumas situa‡Œes, uma potencial atividade anti-em…tica. Opropofol … o anest…sico venoso que tem o perfil farmacol†gico mais adaptado ‚ administra‡•o de infus•o contŠnua. 3
  • 60. Arlindo Ugulino Netto – ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2 1.1. Características físico-químicas O propofol (2,3-diisopropilfenol) … um alcalifenol com propriedades hipn†ticas. Esse grupo farmacol†gico …composto de subst‰ncias insolˆveis em solu‡•o aquosa, por…m altamente lipossolˆveis em temperatura ambiente. Opropofol … preparado em solu‡•o a 1% em emuls•o leitosa branca, que … constituŠda de 10% de †leo de soja, 2,25% deglicerol e 1,2% de fosfato purificado de ovos. O propofol est€ disponŠvel em ampolas e frasco-ampolas. A diferen‡a entre ambas apresenta‡Œes est€ napresen‡a ou n•o do conservante: apenas o frasco-ampolas apresentam o conservante. Este … respons€vel por preservaro propofol de contamina‡•o bacteriana. Por esta raz•o, o propofol em ampola, por n•o conter subst‰ncias bactericidasnem bacteriost€ticas em sua composi‡•o, deve ser usada apenas individualmente (em no m€ximo 1 hora depois deaberto). O glicerol … o agente respons€vel pela irrita‡•o venosa quando o propofol … administrado por via venosa. Os pacientes al…rgicos a ovos n•o s•o necessariamente al…rgicos ao propofol, porque esse tipo de rea‡•o est€geralmente relacionado com a fra‡•o albumina do ovo. 1.2. Mecanismo de ação Trabalhos recentes propŒem que a inibi‡•o da neurotransmiss•o de atividade excitat†ria e uma ativa‡•o daneurotransmiss•o inibit†ria s•o possŠveis mecanismos de a‡•o desse grupo de anest…sicos. Estudos realizados emmodelos experimentais mostram que o tipopental e o propofol produzem inibi‡•o da libera‡•o de glutamato dependentede pot€ssio pela ativa‡•o de receptores de €cido γ-aminobutŠrico (GABA). Esse dado sugere que o estado de anestesiaresulta de uma intera‡•o entre a transmiss•o glutamin…rgica e libera‡•o de €cido γ-aminobutŠrico. 1.3. Características farmacológicas  pH 7,0 (discretamente viscosa)  Est€vel a luz solar e a temperatura ambiente  Pode ser diluŠdo em solu‡•o glicosada a 5% ou salina a 0,9%.  A ampola n•o cont…m subst‰ncia bactericida e nem bacteriost€tica  Uso individual  Algumas apresenta‡Œes (conservante edetato diss†dico). 1.4. Farmacocinética O propofol pode ser comparado ao tiopental quanto aos seus aspectos farmacocin…ticos. Comparação entre os parâmetros farmacocinéticosVariável Propofol TiopentalMeia-vida de elimina‡•o (h) 6,3 12,7Volume de distribui‡•o (L) 530 190clearence metab†lico (L/min) 1,7 0,2clearence compartimental Compartimento r€pido 1,7 2,6 Compartimento lento 2,1 0,6clearence total 5,5 3,4(metab†lico+compartimental) A t1/2ke0 do propofol … de 2,6 minutos, o que faz com que o seu equilŠbrio entre a contra‡•o plasm€tica e dentrodo sŠtio efetor ocorra de forma relativamente lenta. Conforme defini‡•o farmacol†gica, uma subst‰ncia alcan‡a o seuequilŠbrio entre esses dois compartimentos quando completa 4,32 vezes a sua t 1/2ke0. Assim, no caso do propofol, estetempo est€ situado entre 8 e 10 minutos sempre que o m…todo de infus•o tiver como alvo uma dada concentra‡•oplasm€tica. A dose de indu‡•o … de 2 a 2,5 mg/kg, sendo este valor diminuŠdo para 1,5 mg/kg em pacientes idosos, uma vezque a dose depende das condi‡Œes clŠnicas dos pacientes e,como veremos, os efeitos cardiorrespirat†rios s•o dose-dependentes. Quando o propofol … comparado ao tiopental, nota-se que este ˆltimo apresenta uma t1/2ke0 de 1,17 minutossendo, portanto, mais r€pido que o propofol para igualar as suas concentra‡Œes no plasma e no sŠtio efetor. O clearence metab†lico sistƒmico do propofol … 10 vezes maior que o do tiopental. O cleance compartimental dopropofol e do tiopental gira em torno de 3 a 4L/min/70kg, um valor aproximado de 60 a 80% do d…bito cardŠaco. Opropofol tem um volume de distribui‡•o maior que o do tiopental. A elevada lipossolubilidade dos dois f€rmacos implicagrande deposi‡•o deles nos mˆsculos e gorduras por um mecanismos de redistribui‡•o r€pida. Em resumo, pelo fato deo propofol ter um clearance muito mais otimizado que o do tiopental, temos um tempo de elimina‡•o do propofol muitomais r€pido, resultando em diminui‡•o dos efeitos residuais deste f€rmaco. A meia-vida de elimina‡•o (t1/2β) de um anest…sico venoso … diretamente proporcional ao seu volume dedistribui‡•o e inversamente proporcional ao seu cleance. 4
  • 61. Arlindo Ugulino Netto – ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2 Estudos com cateterização da veia hepática, com o objetivo de avaliar o clearence hepático do propofol,mostram que somente metade do clearance total foi realizada por essa via, sendo que a outra metade é realizada demaneira extra-hepática. As doenças hepáticas parecem implicar um tempo maior para atingir uma situação de equilíbrio concentração dofármaco no compartimento central por causa do maior volume desse compartimento nos hepatopatas. Nessa situaçãoclínica, o cleance do propofol não é alterado e a meia-vida de eliminação é discretamente elevada. As doenças renaisnão alteram a farmacocinética do propofol. 1.5. Farmacodinâmica 1.5.1. Sistema Nervoso Central Uma dose de 1 mg/kg, seguida de uma infusão contínua em dose menor do que 100 µg/kg (dose sedativa) dopropofol, altera o traçado de EEG de um paciente hígido. Os principais efeitos do propofol em nível de SNC são:  Diminui o fluxo sanguíneo cerebral e o consumo cerebral de oxigênio de forma paralela e de maneira dose-dependente, diminuindo o metabolismo cerebral.  Diminui a pressão do líquor e eleva a resistência vascular cerebral em pacientes submetidos a craniotomia, com ou sem hipertensão intracraniana prévia. O tiopental, por causar menor diminuição na pressão arterial sistêmica do que o propofol, mantendo mais estável a pressão de perfusão cerebral, é preferido por muitos neuroanestesistas para procedimentos cirúrgicos intracranianos.  Apresenta uma recuperação rápida após a administração de uma dose em bolus ou por infusão contínua de doses hipnóticas.  Reduz a pressão intra-ocular e previne sua elevação pela administração de uma segunda dose imediatamente antes da realização das manobras de intubação traqueal e da administração de succinilcolina. 1.5.2. Sistema respiratório O propofol é um depressor respiratório de ação central que deprime a frequência e a profundidade da respiração.  Frequentemente, ocorrem períodos de apnéia após a administração de doses de indução de propofol, sendo mais comuns em pacientes com oxigênio a 100% ou hiperventilados.  Doses de 6mg/kg/h em infusão contínua durante ventilação espontânea resultam em depressão de 30% do volume corrente, com consequente elevação da frequência respiratória no mesmo percentual.  Os fármacos depressores respiratórios (opióides) associados ao propofol aumentam o poder depressor respiratório.  Em doses sedativas, o propofol causa depressão do volume corrente e do volume-minuto respiratório, bem como depressão da curva de resposta ventilatória à hipoxemia.  Esse fármaco não causa alteração do tônus da musculatura lisa brônquica, como faz o tiopental (contra- indicado para pacientes asmáticos). 1.5.3. Sistema cardiovascular De uma forma geral, todas as drogas anestésicas são depressoras dose-dependentes do sistemacardiovascular. O propofol é o mais potente depressor cardiovascular de todos os anestésicos venosos aqui estudados,sendo esta a principal desvantagem para sua utilização clínica. Devem ser especialmente acompanhados os pacientescom baixa reserva vascular miocárdica que serão submetidos a esta anestesia. Para eles, deve-se diminuir e fracionar adose. Uma dose de indução de 2 a 2,5 mg/kg produz uma redução de 25 a 40% na pressão arterial sistólica (PAS),independentemente da presença de doença cardíaca. Reduções em níveis similares acontecem na pressão arterialmédia (PAM) e diastólica (PAD). As referidas reduções são acompanhadas de decréscimo na relação débito cardíaco-índice cardíaco (15%), no volume sistólico de ejeção (20%) e na resistência vascular sistêmica (15 a 20%). O trabalhoventricular diminui em 30%.  Diminui o débito cardíaco (em 15%), a resistência vascular sistêmica (em 15 a 20%), a pressão arterial sistêmica (sistólica e diastólica) e o volume sistólico de ejeção.  Deprime a contratilidade miocárdica de maneira dose-dependente.  Diminui a pré e a pós-carga cardíacas por ação direta na musculatura lisa vascular (arterial e venosa) e por diminuição do tônus simpático.  Diminuição da PAS, PAD e PAM: pode provocar hipotensão arterial dose-dependente por causa da depressão miocárdica, da vasodilatação periférica, da inibição simpática e da discreta depressão do reflexo barorreceptor.  O propofol eleva a vagotonicidade, podendo ser a causa de intensa bradicardia, principalmente quando combinado com fármacos vagotônicos, como os opióides e a succinilcolina.  Não tem atividade arritmogênica.  Diminui a demanda de oxigênio pelo miocárdio e o fluxo sanguíneo neste músculo. 5
  • 62. Arlindo Ugulino Netto – ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2 1.6. Efeito antiemético A incidƒncia de n€useas e v„mitos … mais baixa ap†s a utiliza‡•o de propofol do que a utiliza‡•o de qualqueroutro anest…sico venoso. Essa caracterŠstica favorece seu uso em procedimentos que por si s† aumentem a incidƒnciadesses sintomas no perŠodo p†s-operat†rio, como, por exemplo, cirurgia de estrabismo em crian‡as ou cirurgiaambulatorial (principalmente cirurgias laparosc†picas ginecol†gicas em mulheres jovens). Estudos recentes avaliando a potencial atividade anti-em…tica do propofol indicam que a concentra‡•oplasm€tica mŠnima efetiva para esse tipo de a‡•o … de 350ng/mL. Dessa forma, essa atividade … perdida quando ele …utilizado apenas como agente indutor anest…sico em procedimentos de m…dia e longa dura‡•o. Para tornar mais efetivaa atividade anti-em…tica do propofol, faz-se uma dose de indu‡•o e uma dose complementar administradaimediatamente antes da fase de recupera‡•o anest…sica. 1.7. Fase de recuperação A utiliza‡•o de propofol para indu‡•o anest…sica em procedimentos cirˆrgicos curtos resulta em r€pidarecupera‡•o e retorno precoce das fun‡Œes psicomotores, quando comparado ao tiopental e ao metoexital. O propofol,devido ‚s suas caracterŠsticas farmacocin…ticas, promove uma recupera‡•o r€pida, superior ‚ recupera‡•o p†s-anestesia barbitˆrica, embora semelhante ao tempo de recupera‡•o ap†s a utiliza‡•o isolada de enflurano e isoflurano(a recupera‡•o … mais r€pida com estes f€rmacos do que a conferida pelo propofol). 1.8. Outros efeitos O propofol ainda apresenta as seguintes caracterŠsticas:  R€pida recupera‡•o e retorno precoce ‚s fun‡Œes psicomotores  N•o potencializa efeitos bloqueadores neuromusculares adespolarizantes ou despolarizantes  Favorece condi‡Œes para uma “excelente” laringoscopia e entuba‡•o traqueal  N•o desencadeia crise hipertermia maligna  N•o interfere na libera‡•o do horm„nio adrenocorticotr†fico e cortic†ides no organismo  N•o altera fun‡•o hep€tica, hematol†gica, fibrinolŠtica  Baixo poder alergƒnico. 1.9. Contra-indicaçoes e paraefeitos  Dor durante a inje‡•o (mais intensa do que a causada pelo tiopental). A dor pode ser reduzida pela utiliza‡•o de veias de grosso calibre e pela associa‡•o de lidocaŠna ‚ solu‡•o.  Contra‡Œes t„nico-cl„nicas s•o mais frequentes com o propofol do que com o tiopental  Apn…ia ap†s utiliza‡•o de propofol em dose de indu‡•o anest…sica  Hipotens•o arterial (bastante frequente)  Tromboflebites (mais rara) 1.10. Uso clínico O propofol pode ser usado tanto em indu‡•o e manuten‡•o da anestesia, como em seda‡•o durante cirurgia ena unidade de terapia intensiva. Seus usos e doses s•o listados a seguir:  Indução de anestesia geral: 1 – 2,5 mg/kg intra-venoso, reduzindo a partir de 50 anos.  Manutenção de anestesia: 80 – 150 •g/kg/min IV com †xido nitroso ou opi†ides.  Sedação: 10 – 50 •g/kg/min IV. 2. Midazolam (Dormonid®) O midazolam … o primeiro benzodiazepŠnico hidrossolˆvel, preparado em solu‡•o aquosa sob a forma de sal(cloridrato). • est€vel nessa solu‡•o, podendo ser misturado com solu‡•o salina ou Ringer lactato. Estruturalmente,difere do diazepam pela incorpora‡•o de um Šon fluoreto no anel benzƒnico e de um grupamento imidaz†lico no lugar damol…cula de oxigƒnio ligada ao carbono 2 do anel benzodiazepŠnico. A principal caracterŠstica que distingue o midazolam dos outros benzodiazepŠnicos … sua hidrossolubilidadedependente do pH a que est€ submetido, isto …, em pH menor que 4, um f€rmaco hidrossolˆvel que dispensa autiliza‡•o de propilenoglicol para sua solubiliza‡•o. Em pH fisiol†gico, o midazolam torna-se extremamente lipossolˆvel,dessa forma transpondo barreiras lipŠdicas com grande facilidade, o que lhe confere um r€pido inŠcio de a‡•o e umgrande volume de distribui‡•o. Diferentemente do propofol em frasco-ampola, o midazolam n•o apresenta conservante e, quando injetado naveia, n•o causa irrita‡•o. 2.1. Farmacocinética Os trƒs benzodiazepŠnicos utilizados em anestesia podem ser classificados, de acordo com o seu metabolismo eclearance, em f€rmacos de dura‡•o de efeito curta (midazolam), intermedi€ria (lorazepam) e longa (diazepam). 6
  • 63. Arlindo Ugulino Netto – ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2 2.1.1. Metabolismo O midazolam … eliminado do plasma quase exclusivamente pelo metabolismo; menos de 1% apenas … eliminadona forma in natura pelo plasma. Os metab†litos hidroxilados s•o conjugados e, depois, eliminados pela urina. O metab†lito 1-hidroximidazolam …detectado no plasma em concentra‡Œes de 40 a 80% em rela‡•o ‚ concentra‡•o do f€rmaco-m•e, sendofarmacologicamente ativo no nŠvel do receptor benzodiazepŠnico. O 1-hidroximidazolam acima de 60 ng/mL emcircula‡•o pode ter uma atividade muito significativa no complexo receptor-canal i„nico GABA-benzodiazepŠnico. Devidoao seu elevado clearance sistƒmico, os nŠveis plasm€ticos diminuir•o de maneira muito mais r€pida do que os dosoutros benzodiazepŠnicos. Pode ser utilizado, portanto, nos procedimentos de curta e m…dia dura‡•o. As seguintes situa‡Œes clŠnicas podem alterar a farmacocin…tica do midozalam:  Concentração de proteínas plasmáticas: o midozalam, assim como o diazepam, … um f€rmaco muito ligado ‚s proteŠnas plasm€ticas, em especial ‚ albumina. Processos patol†gicos que diminuem a albumina plasm€tica podem ocasionar um aumento dos nŠveis s…ricos do midazolam e, portanto, aumento de seu efeito.  Gestação: o volume de distribui‡•o do midazolam normalmente … maior nas mulheres e fica aumentado durante a gesta‡•o.  Obesidade: a meia-vida de elimina‡•o (t1/2β) desse f€rmaco est€ elevada na obesidade (2,7 para 8,4 horas) devido a um decr…scimo no clearance e a um aumento no volume de distribui‡•o.  Insuficiência rena (IR): a IR aguda eleva o volume de distribui‡•o do midazolam, fazendo com que sua liga‡•o ‚s proteŠnas s…ricas alcance um percentual de 95%. A fra‡•o n•o-ionizada desse f€rmaco eleva-se no paciente renal cr„nico, sem aumento do clearance do midazolam s…rico livre. • necess€rio, neste caso, um pequeno ajuste da dose.  Insuficiência hepática: no caso de cirrose, o clearance hep€tico est€ diminuŠdo.  Cimetidina: o uso de cimetidina reduz o clearance do midazolam pela inibi‡•o enzim€tica causada por este f€rmaco.  Tabagismo: o tabagismo aumenta o clearance do midazolam por indu‡•o enzim€tica.  Uso em pacientes cirúrgicos: o procedimento cirˆrgico em si tem pouca atividade sobre a distribui‡•o, embora possa levar a um aumento na meia-vida de elimina‡•o. 2.2. Farmacodinâmica 2.2.1. Mecanismo de ação Os benzodiazepŠnicos tƒm propriedades hipn†tica-sensitivas, ansiolŠticas, amn…sicas, anticonvulsivantes,,relaxantes musculares (a‡•o central), etc. Essas atividades farmacodin‰micas s•o estabelecidas pela liga‡•o comreceptores especŠficos relacionados espacial e funcionalmente ao receptor GABAA. Foram identificados at… o momentodois subtipos de receptores benzodiazepŠnicos, tipo I e tipo II (tamb…m chamados de BZ1 e BZ2), de acordo com asensibilidade de liga‡•o com diferentes subst‰ncias. Os receptores benzodiazepŠnicos est•o localizados em grandedensidade no bulbo olfat†rio, c†rtex cerebral, cerebelo, hipocampo, subst‰ncia negra, colŠculo inferior e, em menordensidade, no nˆcleo estriado, na regi•o subcortical e na medula. 2.2.2. Início de ação O diazepam (mais lipossolˆvel) apresenta um tempo de inŠcio de a‡•o 3 vezes mais r€pido do que o midazolam(mais hidrossolˆvel), embora os dois agentes venosos apresente um pico m€ximo de efeito dentro dos primeiros minutosap†s sua administra‡•o venosa. O anel diazepina do midazolam abre em solu‡•o €cidas com pH menor que 4, elevando muito a suahidrossolubilidade. Em pH fisiol†gico de 7,4 e uma temperatura de 37’C, o anel diazepina se fecha, resultando em umaelevada lipossolubilidade da estrutura molecular do midazolam, o que facilita sua r€pida difus•o trav…s da barreirahematoencef€lica. Entretanto, o fechamento do anel diazepina … lento, ficando em torno de 10 minutos, o que talvezpossa explicar a diferen‡a de tempo de inŠcio entre o midazolam e o diazepam. 2.2.3. Duração de ação O diazepam tem um tempo de a‡•o longo, o lorazepam, intermedi€rio e o midazolam, curto. O diazepam temuma fase de distribui‡•o r€pida, com meia vida de elimina‡•o de 20 horas. J€ o midazolam apresenta meia vida de 5h (4vezes menor que a do diazepam). Sendo assim, o midazolam tem uma boa indica‡•o para anestesia ambulatorial. 2.2.4. Sistema nervoso central  Sedação-hipnose: … um efeito dose-dependente: a inje‡•o r€pida de 10 mg de midazolam em volunt€rios hŠgidos induz inconsciƒncia em 30 a 97 segundos, a qual tem dura‡•o de 3 a 6 minutos. O midazolam administrado na dose de 2 mg por via venosa antes da infus•o de doses sedativas de propofol eleva a ansi†lise, a sonolƒncia e amn…sia, comparado com a utiliza‡•o de uma infus•o de propofol isolado.  Amnésia: os benzodiazepŠnicos podem n•o produzir amn…sia retr†grada, mas podem produzir amn…ia anter†grada (maior predomin‰ncia). O lorazepam produz uma amn…sia mais intensa e duradoura (6 horas). A amn…sia conferida pelo diazepam … de curta dura‡•o e n•o significativa, a n•o ser em doses eevadas (a partir 7
  • 64. Arlindo Ugulino Netto – ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2 de 20 mg via venosa). O midazolam pode produzir amn…sia anter†grada com doses sub-hipn†ticas, de 0,15 mg/kg por um perŠodo de aproximadamente 40 minutos.  Efeito ansiolítico: a dose para obten‡•o desse tipo de efeito situa-se entre a que propicia amn…sia e a que induz seda‡•o.  Efeito antoconvulsivante: os benzodiazepŠnicos s•o efetivos como anticonvulsivantes, principalmente em intercorrƒncias agudas: o diazepam e o midazolam s•o os eleitos para o tratamento a curto prazo (em infus•o contŠnua), enquanto que o lorazepam … escolhido em caso de tratamento a longo prazo.  Efeito sobre o metabolismo cerebral: os benzodiazepŠnicos exercem um potente efeito sobre o metabolismo cerebral. Doses elevadas (supra-anest…sicas) de diazepam e de midazolam diminuem o fluxo sanguŠneo cerebral, diminuem o metabolismo cerebral e o consumo de oxigƒnio pelo tecido nervoso. 2.2.5. Sistema cardiovascular O midazolam confere uma boa estabilidade hemodin‰mica, apresentando efeitos cardiovasculares muitosemelhantes ao etomidato (que de todas as drogas hipn†tico-sedativas, … a que melhor apresenta estabilidadecardiocirculat†ria durante a indu‡•o da anestesia).  Discreto aumento da frequƒncia cardŠaca (10%).  Maior decr…scimo na press•o arterial m…dia (15 a 25%)  Diminui‡•o n•o significativa na resistƒncia vascular sistƒmica  Diminui‡•o moderada na press•o da art…ria pulmonar  Diminui‡•o no volume sist†lico de eje‡•o e no d…bito cardŠaco direito e esquerdo. 2.2.6. Sistema respiratório A depress•o do sistema respirat†rio tamb…m … dose-dependente: ap†s a administra‡•o de midazolam nas dosesde 50 a 150 •g/kg/min, o volume corrente diminui e a frequƒncia respirat†ria se eleva na mesma propor‡•o, o queresulta em um aumento de apenas 10% na press•o parcial expirada de CO2. Deste modo, ocorre uma pequenaaltera‡•o do volume minuto. Contudo, ao ser administrado juntamente a opi†ides, o midazolam bloqueia a compensa‡•o da frequƒnciarespirat†ria, diminuindo tanto o volume corrente quanto a pr†pria frequƒncia, diminuindo de forma consider€vel o volumeminuto. A associa‡•o de midazolam com fentanil eleva a incidƒncia de fen„menos hip†xicos em 50%. A depress•o respirat†ria causada pela administra‡•o de midazolam … muito intensificada pela presen‡a dedoen‡a broncopulmonar obstrutiva cr„nica, o que resulta em uma significativa depress•o na curva de resposta ‚inala‡•o do CO2. 2.2.7. Tônus muscular Os benzodiazepŠnicos tƒm a propriedade de provocar relaxamento muscular de origem central, a qual tem sidopostulada como uma atividade no nŠvel de receptores de glicina no sistema nervoso central e na medula. O midazolamn•o tem nenhuma intera‡•o com os bloqueadores neuromusculares, despolarizantes nem adespolarizantes. 3OBS : Flumazenil. A libera‡•o para uso clŠnico do antagonista especŠfico e competitivo dos receptores GABAA, oflumazenil, possibilitou a revers•o de todos os efeitos resultantes da administra‡•o de medazolam e de diazepam eminfus•o contŠnua ou em bolus. Existe a possibilidade da revers•o dos seguintes efeitos: seda‡•o-hipnose, amn…sia, vidade elimina‡•o de 1 hora, comparada com a meia-vida de elimina‡•o acima de 3 horas dos benzodiazepŠnicos, podecausar problemas na revers•o dos efeitos depressivos destes em longo prazo. Contudo, apenas uma infus•o deflumazenil (que … hidrofŠlico) pode n•o ser o suficiente para reverter os efeitos do diazepam lipofŠlico, uma vez que estespodem apresentar uma meia-vida longa (20h, quatro vezes maior que a do midazolam), podendo causar efeito de 2Žfase. 3. Etomidato O etomidato … um derivado imidaz†lico carboxilado hidrossolˆvel, constituŠdo por dois is„meros, sendo apenas ois„mero + ativo e com fun‡•o hipn†tica. Apresenta uma certa instabilidade em solu‡Œes neutras. Atualmente, … fornecido em solu‡•o, na concentra‡•o de 2mg/mL com propilenoglicol (conservante) com um pHde 6,9. Contudo, tem sido proposta sua dilui‡•o em um novo solvente, o 2-hidroxipropil-β-ciclodextrina, que resulta emmenor intensidade de dor ‚ infus•o e menor incidƒncia de tromboflebites, sem causar hem†lise, quando comparado aopropilenoglicol. 3.1. Farmacocinética 3.1.1. Volume de distribuição e clearance O etomidato possui volume de distribui‡•o discretamente maior e clearance de elimina‡•o mais elevado, quandocomparado com os barbitˆricos. 8
  • 65. Arlindo Ugulino Netto – ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2 3.1.2. Metabolismo O metabolismo do etomidato … hep€tico, por hidr†lise do …ster. Seu tempo de meia vida … de 2,7 minutos(r€pido), tempo de distribui‡•o de 29 minutos e tempo de elimina‡•o (t1/2β), 2,9 a 5,3 horas. A t1/2β relativamente curta eo clearance r€pido fazem do etomidato um f€rmaco com perfil farmacocin…tico favor€vel para administra‡•o atrav…s deinfus•o contŠnua. 3.2. Farmacodinâmica 3.2.1. Mecanismo de ação A a‡•o prim€ria do etomidato em nŠvel central … a hipnose bastante efetiva. O etomidato potencializa o efeitoinibit†rio do €cido γ-aminobutŠrico (GABA) sobre o receptor GABAA, hiperpolarizando as membranas p†s-sin€pticas peloaumento de condut‰ncia do cloro. 3.2.2. Início e duração de ação de ação O inŠcio de a‡•o ap†s uma dose convencional de indu‡•o de etomidato (0,3 mg/kg) … muito r€pido, isto …, umtempo de circula‡•o bra‡o-c…rebro equivalente ao do tiopental. A dura‡•o da anestesia ap†s uma dose ˆnica deetomidato … linearmente correlacionada com a dose empregada: cada 0,1 mg/kg administrados promovem 100 segundosde sono. Em situa‡Œes onde t1/2β … de 5,5h, os pacientes se recuperam da seda‡•o com etomidato em 40 minutos. 3.2.3. Sistema nervoso central O etomidado, em doses de 0,3 mg/kg, induz a hipnose por a‡•o central, e n•o possui atividade analg…sica.Nesta dose, o etomidato causa uma redu‡•o do fluxo sanguŠneo cerebral e do consumo cerebral de oxigƒnio,diminuindo, com isso, o metabolismo cerebral, mas sem altera‡•o da press•o arterial m…dia. 3.2.4. Sistema cardiovascular De todas as drogas, o etomidato apresenta a melhor estabilidade hemodin‰mica, com mŠnima repercuss•ocardiovascular quando utilizada em doses clŠnicas convencionais. Causa apenas altera‡Œes insignificantes na eleva‡•odo d…bito cardŠaco e uma discreta diminui‡•o na frequƒncia cardŠaca, com baixa interveniƒncia na resistƒncia vascularsistƒmica. O etomidato n•o sensibiliza o mioc€rdio ‚s catecolaminas. O etomidato …, portanto, a droga de escolha para pacientes coronariopatas ou com distˆrbios hemodin‰micos. 3.2.5. Sistema respiratório Em doses equivalentes, utilizadas durante a indu‡•o anest…sica, o etomidato causa menor depress•orespirat†ria do que o propofol e o tiopental. Seus efeitos de depressor respirat†rio s•o dose-dependentes, da velocidadede inje‡•o e da pr…-medica‡•o utilizada (os opi†ides causam maior depress•o respirat†ria). O etomidato pode causar breves perŠodos de solu‡o ou tosse, embora n•o cause libera‡•o de histamina ouaumento da resistƒncia em vias a…reas, podendo ser administrado com seguran‡a em pacientes asm€ticos. Ocasionalmente, a indu‡•o anest…sica com etomidato pode ser acompanhada de um breve perŠodo dehiperventila‡•o seguido de apn…ia (esta … mais prolongada quando h€ efeito do propofol). 3.2.6. Sistema endocrinológico A seda‡•o prolongada com etomidato (por 5 dias, por exemplo) pode causar insuficiƒncia da supra-renal. Aatividade end†crina especŠfica do etomidato que resulta em insuficiƒncia supra-renal … uma inibi‡•o, dose-dependente ereversŠvel (com corticoideterapia), da enzima 11-β-hidroxilase, a qual converte o 11-deoxicortisol em cortisol e, emmenor intensidade, uma atividade inibit†ria sobre a 17-α-hidroxilase. Essa inibi‡•o resulta na diminui‡•o da ressŠntesede €cido asc†rbico, o qual … necess€rio para a sŠntese de ester†ides humanos. 3.3. Contraindicações e paraefeitos  Aumento na incidƒncia de n€usea e v„mitos (30 – 40%). Essa incidƒncia aumenta ainda mais quando h€ associa‡•o com opi†ides ou em casos de cirurgias que, por si s†, aumentem a incidƒncia de n€useas e v„mitos (corre‡•o do estrabismo ou procedimento ambulatorial)  Pode aumentar a incidƒncia flebites e tromboflebites, principalmente em veias de fino calibre.  Dor durante a inje‡•o devido ao seu conservante. A dor pode diminuir com o uso de pr…vio de lidocaŠna associado a uma dose mais diluŠda do etomidato.  Contra‡Œes musculares t„nico-cl„nicas e solu‡o (0 – 70%) s•o sintomas que pode acompanhar a administra‡•o clŠnica do etomidato. 4. Cetamina A cetamina, respons€vel por promover uma anestesia dissociativa, tem peso molecular de 238, sendoparcialmente hidrossolˆvel e apresenta sob a forma de solu‡•o lŠmpida cristalina, com pKa de 7,5. Sua lipossolubilidade… 5 a 10 vezes maior do que a do tiopental. • preparada em uma solu‡•o discretamente €cida (pH 3,5 a 5,5). Tem umefeito anti€lgico que falta ao tiopental. 9
  • 66. Arlindo Ugulino Netto – ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2 4.1. Farmacocinética A administra‡•o venosa de cetamina apresenta uma curva tŠpica de rela‡•o concentra‡•o plasm€tica versustempo. A queda de concentra‡•o desse f€rmaco no plasma tem caracterŠstica bif€sicas: (1) com uma fase de distribui‡•or€pida e com dura‡•o de 45 minutos e (2) outra, de elimina‡•o longa, com dura‡•o de horas. A cetamina n•o se liga intensamente ‚s proteŠnas plasm€ticas: sua liga‡•o com elas oscila entre 27 – 47%. AsproteŠnas de liga‡•o com a cetamina s•o albumina e 1-€cido glicoproteŠna. A cetamina … metabolizada no nŠvel de um sistema enzim€tico microssomal hep€tico. A via metab†lica maisimportante … a que envolve a N-desmetila‡•o, a qual forma a norcetamina (metab†lito I), posteriormente hidroxilada paraoriginar a hidroxinorcetamina. Esses produtos s•o conjugados aos glicuronŠdeos hidrossolˆveis e excretados na urina. 4.2. Farmacodinâmica 4.2.1. Mecanismo de ação A cetamina produz inconsciƒncia e analgesia (o ˆnico sedativo hipn†tico com a‡•o analg…sica) de maneira dose-dependente. A anestesia gerada por sua administra‡•o … denominada de anestesia dissociativa. O principal sŠtio molecular de a‡•o de cetamina … o receptor N-metil-D-aspartato, no qual atua como umantagonista n•o-competitivo. Al…m desse tipo de atividade, tamb…m reduz a libera‡•o pr…-sinpatica de glutamato. Temsido sugerido ainda que a a‡•o sobre os receptores nicotŠnicos pode ser a respons€vel pelos efeitos comportamentaissecund€rios ‚ utiliza‡•o dessa subst‰ncia. 4.2.2. Sistema nervoso central A cetamina produz inconsciƒncia e analgesia (cetamina S+ agindo sobre os receptores MI) de maneira dose-dependente. O estado de anestesia conferido pela administra‡•o desse f€rmaco … denominado de anestesiadissociativa, assemelhando-se a um estado de catalepsia, diferentemente dos outros tipos de anestesia venosa, quesimulam uma situa‡•o de sono normal. A cetamina produz uma situa‡•o clŠnica de intensa analgesia, por…m muitas vezes mantendo os pacientes comos olhos abertos e com alguns reflexos (corneanos, tosse e de degluti‡•o, frequentemente). A cetamina, al…m deatravessar a barreira hemato-encef€lica rapidamente, apresenta ainda um efeito excitat†rio sobre os sistemas extra-piramidais e do sistema lŠmbico (este efeito pode ser bloqueado pelos benzodiazepŠnicos, como o midazolam). Embora a cetamina possa elevar a press•o intracraniana, estudos recentes consideram-na como uma boa op‡•opara anestesia de pacientes com les•o cerebral ou para cirurgia intracraniana. Estudos mostram uma eleva‡•o napress•o arterial m…dia por apresentar efeitos simpatomim…ticos indiretos. Trabalhos mostram tamb…m que a cetamina prejudica a drenagem do humor aquoso pelo canal de Schlemm,sendo contra-indicada para pacientes com glaucoma. 4.2.3. Sistema cardiovascular A cetamina … o ˆnico anest…sico venoso que apresenta caracterŠsticas farmacodin‰micas de estimula‡•ocardiovascular, tais como: aumento da frequƒncia cardŠaca, do d…bito cardŠaco, da press•o sist†lica-ventricular, aumentodo t„nus adren…rgico indireto (libera‡•o de catecolaminas), trabalho cardŠaco e consumo de O2 mioc€rdico. Por estaraz•o, pacientes que apresentam doen‡as cardiovasculares n•o devem fazer uso desta droga. A eleva‡•o desses par‰metros hemodin‰micos est€ associada ‚ eleva‡•o do trabalho e do consumo de oxigƒniopelo mioc€rdio. In vitro, entretanto, a cetamina evidencia um efeito inotr†pico negativo, que parece ser mediado por sua atua‡•ona corrente i„nica atrav…s das membranas das c…lulas musculares e neuronais cardŠacas. Este efeito depressor damusculatura cardŠaca … importante por contrabalencear os efeitos estimulat†rios pr…-citados. Existe, portanto, um efeitode compensa‡•o, tendendo a manter a homeostase. Portanto, a cetamina … depressora direta do sistema cardiovascular e excitat†ria indireta deste sistema. Ela …,enfim, a ˆnica droga cardiodepressora mas simpaticoestimulante. 4.2.4. Sistema respiratório A cetamina utilizada em doses clŠnicas produz uma mŠnima depress•o respirat†ria (… a droga que menos causadepress•o respirat†ria dose-dependente). No entanto, em pacientes respirando espontaneamente ar ambiente, acetamina na dose de 2mg/kg IV, administrada de maneira r€pida em bolus (ou associada com opi†ides), resulta em umadiminui‡•o significativa na PaO2. A administra‡•o de cetamina na dose de 1 mg/kg causa mŠnimo efeito respirat†rio e, durante partos vaginais,n•o alterou significativamente os gases arteriais maternos ou fetais. A anestesia dissociativa com cetamina produz depress•o respirat†ria somente quando administrada em altasdoses ou muito rapidamente. Doses farmacol†gicas causam altera‡Œes mŠnimas na capacidade residual funcional (CRF),no volume minuto, frequƒncia respirat†ria e volume corrente (VC). A administra‡•o de cetamina em pacientes com broncoespasmo aumenta a complacƒncia pulmonar e diminui aresistƒncia das vias a…reas. A droga n•o provoca broncoconstric‡•o e, portanto, pode ser usada pelo asm€tico. 10
  • 67. Arlindo Ugulino Netto – ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2 4.3. Efeitos adversos Aumento das secreções salivares (sialorréia) e brônquicas mucosas com a administração de cetamina, tornando necessário o uso de profilático de atropina. A cetamina produz uma elevação de tônus muscular, com ocasionais espasmos. A cetamina produz discreta elevação na glicemia, mas não altera os níveis de renina. 4.4. Contra-indicações Hipertensão intracraniana Lesões expansivas intracranianas Doença isquêmica coronariana grave Por cursar com aneurisma cerebral Pacientes portadores de doenças psiquiátricas compensadas ou descompensadas 11
  • 68. Arlindo Ugulino Netto – ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2MED RESUMOS 2011NETTO, Arlindo Ugulino.ANESTESIOLOGIA ANESTESIA AMBULATORIAL A anestesia ambulatorial compreende o atendimento a pacientes sob anestesia geral, locorregional oucombinada, com indicação de intervenção cirúrgica, exames diagnósticos ou procedimentos terapêuticos, quepermanecem sob controle médico até a plena recuperação das funções físicas e psíquicas, tendo alta para casa (em até12 horas) sem pernoite no hospital. Corresponde a 50-60% dos procedimentos cirúrgico-anestésicos. Essa evolução da taxa de incidência deanestesias em contextos ambulatoriais se deve, principalmente, à diminuição do efeito invasivo das cirurgias. Temposatrás, as grandes cirurgias eram realizadas na vigência de poucos métodos de antissepsia aliado aos atos cirúrgicosextensos e pouco programados. Nos dias atuais, as cirurgias estão ocorrendo em planos de incisão cada vez menores. A anestesia ambulatorial já recebeu outras denominações, como anestesia para pacientes externos, anestesiade curta duração e anestesia para pacientes de curta permanência hospitalar. No entanto, o termo anestesiaambulatorial é mais simples e já está universalmente consagrado, além do que os procedimentos ambulatoriais não sãorealizados exclusivamente em hospitais. Assim, de acordo com este conceito, muitas intervenções cirúrgicas e exames diagnósticos podem serenquadrados no regime ambulatorial. A grande evolução da anestesiologia no que diz respeito às técnicas, aosanestésicos, aos fármacos adjuvantes, à monitorização adequada e eficiente, permitindo a condução do ato anestésicocom segurança, faz com que este não seja um fator limitante para cirurgias, exames diagnósticos ou procedimentosterapêuticos em regime ambulatorial. O atendimento ambulatorial, entretanto, apresenta características próprias e exige o estabelecimento de umaconduta criteriosa na seleção dos pacientes, dos procedimentos, dos fármacos e técnicas anestésicas e do fluxogramada unidade ambulatorial, além de critérios rígidos de alta, possibilitando, assim, um melhor aproveitamento de todas assuas vantagens.EVOLU•‚O A evolução da anestesia em cirurgia ambulatorial ocorreu na vigência de uma maior segurança nas técnicasutilizadas (sejam cirúrgicas, sejam anestésicas), novos fármacos adjuvantes e novos métodos de monitorizaçãoadequados e eficientes. Como exemplo prático da evolução dos métodos anestésicos, temos procedimentos anestésico-cirúrgicos queenvolvem o plexo braquial. No início das cirurgias de plexo braquial, por exemplo, os procedimentos anestésicos erammuito invasivos: utilizavam, por exemplo, agulhas de raquianestesia de ferro (romba) para introduzir o anestésico naregião do plexo braquial. Esta agulha romba gerava lesões nervosas axonais, de modo que os pacientes queixavam-sede dores e formigamento dos membros superiores. Ao longo dos anos, a agulha foi diminuindo seu grau de invasão, demodo que seu diâmetro era cada vez menor, apresentando, mesmo assim, a capacidade alcançar apenas o plexo,evitando estruturas circunjacentes como a pleura (uma das complicações do uso das agulhas rombas de ferro nasanestesias antigas era a perfuração da cúpula pleural e consequente pneumotórax). O bloqueio mais atualizado é o dotipo interescalênica, na qual, conseguiria atingir a porção dos troncos do plexo braquial. Outro fato ainda a seradicionado é de que, a dosagem utilizada no inicio do bloqueio do plexo era de xilocaína à 2%; depois se viu que podiautilizar adrenalina associado à xilocaína. Quando se faz associação destas duas drogas, permite-se avaliar o aumentodo limiar de dose permissível da xilocaína, diminuindo uma possibilidade de toxicidade sistêmica. Desta forma, houveuma melhora da segurança da anestesia, uma vez que descobriu efeitos de fármacos adjuvantes. Para a abordagem do plexo braquial, não se fazia necessário a utilização de agulhas trifacetadas, ou seja,cortantes. Começou a se utilizar agulhas que lesassem o mínimo possível a estrutura nervosa. A agulha nãoapresentava boa transfixação da pele. Nos dias de hoje ainda existem os aparelhos de ultra-sonografia (US) eestimuladores de nervo periférico (ENP) acoplados às agulhas no intuito de aproximar a agulha das estruturas-alvo coma maior segurança possível. Pode-se ainda utilizar a agulha acoplada ao Doppler, que determina a proximidade daagulha com os vasos sanguíneos (uma das principais complicações da anestesia de plexo é a perfuração vascular ecom consequente introdução sistêmica do anestésico). A utilização da associação entre US e Doppler durante oprocedimento anestésico é dado de acordo com a necessidade de diminuir os níveis de complicações durante oprocedimento, uma vez que, implicará em processos penais e processos do conselho.SELE•‚O DOS PACIENTES A caracterização dos pacientes que serão submetidos aos procedimentos anestésicos durante procedimentoscirúrgicos ambulatoriais é dada de acordo com alguns parâmetros:  Características próprias e fatores relacionados ao paciente.  Exige estabelecimento de conduta criteriosa na seleção dos pacientes 1
  • 69. Arlindo Ugulino Netto – ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2  Escolha nos procedimentos, dos fármacos e técnicas anestésicas  Fluxograma da unidade ambulatorial  Critérios x Desvantagens Os seguintes parâmetros devem ser avaliados quanto à seleção dos pacientes:  Pacientes estado físico ASA I e II  Pacientes estado físico Asa III estável (IIIa) podem ser englobados como pacientes ambulatoriais. Pacientes ASA IIIb devem avaliar a relação custo x benefício devido a tendência de eles poderem converter uma simples cirurgia ambulatorial em cirurgia hospitalar.  Avaliação de patologias pré-existentes (complicações cardiovasculares, pulmonar ou neurológica)  Procedimentos cirúrgicos não devem passar dos 90 minutos de duração. Cirurgias acima de 2h devem ser convertidas em procedimento hospitalar.  Extremo da idade  Complicações cardiovasculares, pulmonares e neurológicas. Estes pacientes devem ter uma monitorização especial, o que não deve ser feito em ambiente ambulatorial.  Paciente diabético: deve-se avaliar se o mesmo é insulino-dependente ou não e se faz uso de medicamentos (hipoglicemiante orais). Mandatoriamente, deve-se medir os níveis de glicose antes e depois da cirurgia. Se for paciente insulino-dependente, requer uma monitorização mais efetiva, devendo, portanto, ser excluso de procedimentos ambulatoriais e incluso em hospitalares.  Avaliação de repercussões orgânicas sistêmica de pacientes diabéticos: aterosclerose, hipertensão arterial, cardiopatia (coronariopatia), miocardiopatia, neuropatia autonômica e nefropatia.  Cuidados especiais com o sistema pulmonar: hiper-reatividade das vias aéreas, asma, bronquite crônica e enfisema. A maioria deve fazer uso de corticóide-terapia antes da cirurgia para minimizar possibilidade de broncoespasmo e um eventual prolongamento tempo de internação.  Crianças com fatores limitantes anestesia ambulatorial: com história de prematuridade, com idade menor que seis meses, história de S.A.R. (síndrome da angústia respiratória), ou com cardiopatia congênita e disritmias cardíacas. A partir da perfeita sintonia do anestesiologista, do cirurgião e eventualmente do clínico, e observando-se ascondições de segurança e o fluxograma da unidade ambulatorial, deve-se proceder à seleção de pacientes,procedimentos, fármacos e técnicas anestésicas. Existe consenso sobre a inclusão de pacientes com estado físico ASA Ie II no esquema de atendimento ambulatorial, restando o ato cirúrgico como fator limitante. Todavia, há discussãoquanto aos pacientes nos extremos de idade ou com estado físico ASA III. Poucos são os trabalhos que mostram aevolução e as complicações perioperatórias em pacientes com estado físico ASA III em regime ambulatorial. Algunsautores relatam que doenças preexistentes contribuíram para alguma complicação cardiovascular, pulmonar ouneurológica. A maioria dos eventos ocorreu em 48 horas após o ato anestésico-cirúrgico, mostrando relação com adoença e a idade avançada. Outros dados demonstram que as maiores complicações, como infarto do miocárdio, déficitdo sistema nervoso central e embolia pulmonar, ocorridos até 30 dias de pós-operatório, tiveram incidência menor emcomparação com a população geral de idosos que não se submeteu a cirurgia ambulatorial. Os autores atribuem isso àadequada seleção e preparo pré-operatórío dos pacientes submetidos a anestesia e cirurgia ambulatorial com rigorosaobservação dos critérios de exclusão. Na realidade, os estudos epidemiológicos mostram que a cirurgia ambulatorial não precisa ficar restrita apacientes jovens e saudáveis. Os pacientes idosos e com estado físico ASA III podem ser enquadrados no esquemaambulatorial, desde que as doenças sistêmicas preexistentes sejam adequadamente controladas no período pré-operatório. Deve-se levar em conta também o caráter invasivo da cirurgia e as condições para os cuidados pós-operatórios no lar, especialmente em pessoas com baixo nível socioeconôrnico. Aos pacientes com estado físico ASAIII, com grave doença preexistente, não se lhes pode assegurar a sua liberação dentro da rotina ambulatorial, devendo-se sempre prever a possibilidade de permanência no hospital. Alguns autores ainda descrevem que a classificação daASA III é subdividida em ASA IIIa e ASA IIIb, em que a primeira significa que o paciente apresenta mais de umapatologia sistêmica que não repercute em uma incapacidade por parte do paciente. Se estiver em quadro estável,apresentará uma prescrição para que possa ser realizado o procedimento cirúrgico ambulatorial. Em critérios literários,deve-se proceder a realização de cirurgia ambulatorial somente em pacientes ASA I e ASA II, porém, na literatura maismoderna, se executa ainda a adição do grupo dos pacientes ASA IIIa, que são os que apresentam patologia estável,como sendo eleitos para a cirurgia ambulatorial. Em casos de pacientes que apresentem patologias pré-existentes,incluem-se: complicações cardiovasculares, pulmonares e neurológicas, deverá observar se poderá implicar emcomplicações transoperatórias. Os procedimentos cirúrgicos ambulatoriais só devem ocorrer até 90 minutos de duração.Todas as anestesias gerais não devem ser ultrapassadas além dos 45 minutos. Em casos de pacientes com extremosde idade (pré-maturos e idosos), deve-se atentar às condições de saúde, pois, são os que mais apresentam tendênciade que ocorram processos mórbidos pós-operatorio. A liberação do paciente para cirurgia ambulatorial depende de uma eficiente avaliação pré-operatória que incluihistória, exame físico e exames laboratoriais relevantes. Ao liberar um paciente com importante doença preexistentepara cirurgia ambulatorial, é necessário saber se ele está nas melhores condições para submeter-se ao procedimento 2
  • 70. Arlindo Ugulino Netto – ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2proposto, se sua doen€a est• controlada, se ‚ possƒvel realizar uma t‚cnica anest‚sica com mƒnimo impacto sobre oorganismo e quais os cuidados pr‚ e p„s-operat„rios que devem ser seguidos para que ele realmente se beneficie dotratamento em regime ambulatorial. As doen€as cardiovasculares (isquemia, infarto do mioc•rdio. valvopatias,hipertens…o arterial), as doen€as respirat„rias e o diabete melito, por sua freq†‡ncia e morbimortalidade, merecematen€…o especial. Est• demonstrado que o infarto do mioc•rdio perioperat„rio est• associado a fenˆmenos isqu‡micospr‚-operat„rios em pacientes com doen€a da art‚ria coron•ria. Epis„dios de isquemia no perioperat„rio ocorrem com amesma freq†‡ncia que em pacientes com padr…o anginoso. Ao se detectar o fenˆmeno isqu‡mico ‚ necess•rio manter opaciente em observa€…o mais prolongada no perƒodo p„s-operat„rio. Se houver mudan€as no tra€adoeletrocardiogr•fico ou epis„dios isqu‡micos prolongados, que exijam interven€…o, o paciente deve passar a noite nohospital. As causas mais frequentes de isquemia coronariana no perioperat„rio s…o a hipertens…o arterial e a taquicardia.Nestes casos, o uso de β-bloqueadores adren‚rgico tem demonstrado redu€…o do fenˆmeno isqu‡mico. O uso denitroglicerina tem-se mostrado eficiente no tratamento de isquemia coronariana. No entanto, o uso profil•tico ‚controverso. Parece que a sua efic•cia tem rela€…o direta com a t‚cnica anest‚sica empregada. A libera€…o de pacientes com lesŠes valvares cardƒacas depende da localiza€…o da les…o, da sua gravidade e doestado funcional dos ventrƒculos. Uma hist„ria de insufici‡ncia cardƒaca est• associada a lesŠes graves. Pacientes com hipertens…o arterial apresentam alto risco de isquemia coronariana e infarto do rnioc•rdio. Ascomplica€Šes est…o diretamente relacionadas ao grau de altera€Šes org‹nicas que a hipertens…o causou. Assim, ahipertrofia ventricular esquerda aparece como principal indicador de aumento da morbidade cardiovascular. O comportamento da press…o arterial ‚ vari•vel nos pacientes hipertensos. Muitos mant‡m uma press…o arterialnormal durante o sono (natural ou induzido) e apresentam hipertens…o arterial quando acordados. O estresse pr‚-operat„rƒo freq†entemente aumenta a press…o arterial, muitas vezes para nƒveis perigosos. Contudo, ela retoma aosseus nƒveis normais ou habituais ap„s a saƒda do paciente do ambiente hospitalar. Alguns pacientes, mesmo em tratamento, mant‡m nƒveis press„ricos acima do normal, e a redu€…o em 20% dapress…o diast„lica pode resultar em isquemia tecidual. Uma investiga€…o adequada do comportamento press„ricodesses pacientes deve ser realizada. O adiamento da cirurgia e uma avalia€…o minuciosa s…o recomend•veis sempreque a press…o diast„lica for igual ou superior a 110mmHg. Com rela€…o aos pacientes diab‚ticos, existem, em princƒpio, dois aspectos que devem ser considerados: o usode hipoglicemiantes e a manifesta€…o sist‡mica da doen€a. Quanto ao uso de hipoglicemiantes orais ou insulina, ‚ perfeitamente possƒvel programar o ato anest‚sico-cirŒrgico ambulatorial, geralmente de pequeno porte, sem interferir no atual esquema de tratamento. O grande problema do paciente diab‚tico ‚ a repercuss…o org‹nica da doen€a, como aterosclerose,coronariopatia, hipertens…o arterial, miocardiopatia, neuropatia autonˆmica e nefropatia. Sua sele€…o para cirurgiaambulatorial depende do grau de comprometimento org‹nico que ele apresenta. A neuropatia autoriˆmica cominstabilidade hemodin‹mica, hipotens…o postural e sƒncope contra-indica procedimentos em regime ambulatorial. Quanto •s doen€as respirat„rias, exigem cuidados especiais aquelas que se manifestam por hiper-reatividadedas vias a‚reas, como asma, bronquite crˆnica e enfisema. Ž necess•rio que o paciente esteja na melhor de suascondi€Šes ventilat„rias. Sabe-se que mesmo com os devidos cuidados na indica€…o da t‚cnica anest‚sica e na suaexecu€…o, existe possibilidade de desenvolvimento de broncoespasmo que certamente prolongar• o tempo deperman‡ncia hospitalar, implicando, algumas vezes, interna€…o. Com rela€…o •s crian€as, existem alguns fatores que limitam sua sele€…o para a anestesia ambulatorial. Dentreeles destacam-se os seguintes: a) prematuridade, ou seja, idade conceptual (gestacional + p„s-natal) de at‚ 45semanas; b) idade inferior a seis meses, com hist„ria de irm…os com morte sŒbita na inf‹ncia; c) sƒndrome da angŒstiarespirat„ria, cujos sintomas tenham desaparecido h• menos de seis meses da data da cirurgia; d) cardiopatiacong‡nita e disritmias cardƒacas; e) doen€as neuromusculares. Os pacientes prematuros podem apresentar apn‚ia p„s-operat„ria, situa€…o difƒcil que exige vigil‹nciaconstante. Estudos mostram que lactentes pr‚-termo com idade inferior a 10 semanas freq†entemente apresentamepis„dios de apn‚ia at‚ 12 horas ap„s a anestesia. Outros autores mostram aumento da incid‡ncia de apn‚ia p„s-operat„ria em lactentes pr‚-termo com menos de 46 semanas de idade p„s-conceptual. A intuba€…o traqueal n…o est•relacionada com maior morbidade, mas a hipotermia aumenta a incid‡ncia de apn‚ia. Assim sendo, recomenda-se aobserva€…o da ventila€…o pelo perƒodo de 12 a 24 horas no p„s-operat„rio. Os lactentes com hist„ria de prematuridade, displasia broncopulmonar, apn‚ia ou respira€…o irregular durante aindu€…o anest‚sica s…o aqueles com maior risco de desenvolver complica€Šes respirat„rias no perƒodo p„s-operat„rio. Al‚m das situa€Šes que foram mais detalhadas, ‚ essencial ressaltar que toda doen€a e dados da hist„riafamiliar devem ser investigados para que se conhe€am suas complica€Šes, as quais podem ser um fator limitante narealiza€…o do procedimento ambulatorial. Dentre as complica€Šes cardiovascular, pulmonar e neurol„gica, deve-se atentar de que pacientes com estasdadas complica€Šes devem ser monitorizados durante o procedimento cirŒrgico e ap„s a cirurgia e, para isto, n…o sepode realizar em regime ambulatorial. Pacientes que fazem uso de medicamentos de atividade neurol„gica devem seracompanhados para que n…o ocorra distŒrbios neurol„gicos p„s-cirŒrgicos. Nos casos de pacientes diab‚ticos, deve-seperceber de que se tratam de insulino-dependentes ou n…o. Pacientes que fazem uso de hipoglicemiantes devem sermonitorizados e, •queles que utilizam insulina devem ser alocados em procedimento hospitalar, excluindo-o do 3
  • 71. Arlindo Ugulino Netto – ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2procedimento ambulatorial. Os pacientes diabéticos apresentam uma série de desordens sistêmica, pois, além dahiperglicemia apresentam problemas secundários (neuropatia, cardiopatia, nefropatia, aterosclerose). Os pacientesdiabéticos têm que ser monitorizados ao extremo e, quando puder, encaminhar ao serviço hospitalar.VANTAGENS E DESVANTAGENS DO PROCESSO ANESTƒSICO EM CIRURGIA AMBULATORIAL Graças à observação e ao estudo de suas vantagens e limitações, a anestesia ambulatorial teve um grandeimpulso e hoje representa, para muitas instituições, a maior parte de suas atividades. Contudo, ao se tratar dasvantagens e desvantagens da anestesia ambulatorial, deve-se considerar alguns fatores ligados ao paciente e outrosligados à unidade de atendimento ambulatorial.VANTAGENS As principais vantagens que os procedimentos ambulatoriais fornecem são:  Permitem breve retorno ao lar  Oferecem maior conforto ao paciente e ao acompanhante  Permitem, em alguns casos, retorno precoce ao trabalho tanto do paciente quanto dos acompanhantes  Oferecem menor risco de infecção hospitalar  Liberam leitos hospitalares  Permitem maior rotatividade do centro cirúrgico  Diminuem o custo para o hospital  Melhoram a relação médico-paciente A maior vantagem de se realizar os procedimentos ambulatoriais é o breve retorno ao lar. Foi demonstrandocientificamente que, as pessoas quando estão em seu convívio familiar apresentam uma melhoria significativa na partepsicológica e na recuperação. O conforto domiciliar sempre será melhor do que o conforto do ambiente hospitalar, sendooutro fator concebido por ser uma vantagem. O paciente volta mais precocemente às suas atividades habituais e, estainclusão, permite (do ponto de vista psicológico) uma melhor recuperação efetiva. Outro fator a ser acrescentando, nãomenos importante, é a menor incidência de risco de infecção hospitalar, pois, o paciente apresentará pouco contato comoutros pacientes. No entanto, é necessário considerar que, na dependência das condições socioeconômicas dopaciente, o retorno à sua residência pode não significar melhor cuidado, menor risco de infecção, menor custo ou maisconforto. Nos dias atuais, um dos maiores problemas da rede hospitalar (sobretudo, hospitais vinculados ao SUS) é a faltade leitos hospitalares. Sendo assim, procedimentos ambulatoriais determinam uma taxa menor de duração dehospitalização e liberam leitos e associam ainda uma maior rotatividade do centro cirúrgico. Do ponto de vistaadministrativo-hospitalar, o custeamento é diminuído na vigência de procedimentos mais rápidos. Alguns autores aindaintitulam a melhoria da relação médico-paciente na vigência deste tipo de anestesia. A unidade ambulatorial, seja ela autônoma, anexada ao hospital ou integrada à atividade interna dele, deveobedecer a todas as normas de segurança e às resoluções do Conselho Federal de Medicina que regulamentam amatéria. Com relação ao custo para o paciente, ele pode ser bastante reduzido se for calculado com base no custo realdo fluxograma da unidade ambulatorial e do procedimento, sem inseri-lo no custo geral do hospital. É importante ressaltar também que a devida orientação ao paciente, com relação ao procedimento e aoscuidados pré e pós-operatórios, propicia uma melhor relação médico-paciente. A fim de proporcionar um bom fluxo pelaunidade ambulatorial, não atrasando o início das cirurgias, é desejável que o paciente seja avaliado nos dias que aprecedem (1 a 7 dias) e, para isso, é necessário que o anestesiologista atenda o paciente em local apropriado(consultório), seja no próprio hospital ou fora dele. Este contato certamente melhora a relação médico-paciente,aumentando o grau de confiança e, conseqüentemente, diminuindo o estresse.DESVANTAGENS Por outro lado, a anestesia ambulatorial também apresenta algumas desvantagens. Por exemplo, estando opaciente distante do ambiente hospitalar, perdem-se alguns controles relativos à evolução pós-operatória, como dor,hemorragia, inflamação, infecção, náuseas, vômitos e febre. A revisão obrigatória, em alguns casos, do curativocirúrgico 24 horas após a realização da cirurgia também força o paciente a se deslocar até o consultório do médico. Outro aspecto a ser considerado é a perda total de controle sobre os pacientes, com relação à sua atividadefísica e intelectual, após a alta. Dentre as principais desvantagens na utilização de uma abordagem cirúrgica ambulatorial, destacam-se: Distância do ambiente hospitalar Controle rigoroso (dor, hemorragias, inflamações, infecção, náusea, vômitos e febre) Revisão obrigatória (curativo cirúrgico) 24h após a realização da cirurgia  deslocamento consultório médico/unidade ambulatorial Perda total de controle sobre os pacientes com relação a sua atividade física e intelectual, após a alta 4
  • 72. Arlindo Ugulino Netto – ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2REQUISI•‚O DE EXAMES E CRITƒRIO DE SELE•‚OEXAMES COMPLEMENTARES Est…o inclusos, geralmente, nos regimes ambulat„rias os pacientes ASA I, ASA II e, raramente, os ASA III (adepender de suas condi€Šes clƒnicas, avaliando as rela€Šes custo-benefƒcio). Este deve ter toda a aten€…o possƒvel paraevitar a convers…o do evento ambulatorial para um de cunho hospitalar. Muito dificilmente – quase nunca – os pacientesASA IV e ASA V ser…o submetidos a procedimentos ambulatoriais. No passado, os exames pr‚-operat„rios eramrealizados de modo padronizado, e muitos deles eramsolicitados com o objetivo de detectar tamb‚m doen€asassociadas e n…o diagnosticadas. Hoje, a tend‡ncia ‚ arealiza€…o de exames somente nas seguintes situa€Šes: (a)presen€a de dados positivos da hist„ria clƒnica ou examefƒsico; (b) necessidade de valores pr‚-operat„rƒos de algunsexames que possam sofrer altera€Šes durante a realiza€…odo ato anest‚sico-cirŒrgico ou de procedimentosdiagn„sticos ou terap‡uticos; c) condi€…o especƒfica quepossa incluir o paciente em grupo de risco, mesmo semdado positivo de hist„ria clƒnica ou exame fƒsico. Assimsendo, os exames complementares s„ devem sersolicitados quando forem necess•rios. Na verdade, a realiza€…o rotineira de uma bateria deexame pr‚-operat„rios n…o supre a falta de uma avalia€…opr‚-operat„ria bem-realizada e s„ aumenta custos, sembenefƒcio para o paciente e, muitas vezes, sem modifica€…odo planejamento anest‚sico- cirŒrgico. De fato, um pacientecom estado fƒsico ASA I, sem antecedente m„rbido, a sersubmetido a uma cirurgia de pequeno porte ou a umprocedimento diagn„stico, com mƒnimo trauma, a rigor n…onecessita de exames complementares. No entanto, existeum temor com rela€…o a problemas legais frente a umincidente, acidente ou complica€…o, de modo que se admiteuma rotina baseada no estado fƒsico do paciente. Um aspecto a ser considerado na rotina proposta ‚ que n…o se est• levando em conta o tipo de procedimento aoqual o paciente vai ser submetido. Considerando que somente s…o liberados para cirurgia pacientes com estado fƒsicoASA I, ASA II e ASA III, que tenham suas doen€as compensadas, essa rotina proposta pode ser revista de acordo comas condi€Šes clƒnicas do paciente e com o tipo de procedimento. Assim, em pacientes com estado fƒsico ASA I, averifica€…o do hemat„crito e da hemoglobina em pessoas jovens e saud•veis, o eletrocardiograma em indivƒduos at‚ 60anos, a dosagem da creatinina e, principalmente, a radiografia de t„rax podem ser questionados. Alguns estudos t‡mmostrado que a radiografia de t„rax n…o apresenta utilidade na identifica€…o de doen€as pulmonares oucardiovasculares em pacientes clinicamente normais. Nos pacientes com estado fƒsico ASA II, os exames complementares diagn„sticos para verificar o estado real dadoen€a, sua evolu€…o ou a repercuss…o da terap‡utica atual s…o mais importantes do que os exames rotineiros.CRITÉRIOS DE SELEÇÃO Nos critérios de inclusão para a anestesia ambulatorial consequente ao ato operat„rio ambulatorial, temos:  Presen€a de acompanhante adulto  Exista uma f•cil comunica€…o com a unidade ambulatorial  F•cil locomo€…o at‚ a unidade ambulatorial  Condi€Šes de cumprir os cuidados p„s-operat„rio  Nƒvel intelectual adequado  Os pacientes com estado fƒsico ASA I podem ser liberados para regime ambulatorial. Deve-se atentar para a exist‡ncia de pr„dromos de afec€Šes agudas, mesmo que leves, especialmente respirat„rias.  Os pacientes com estado fƒsico ASA II tamb‚m podem ser liberados, com as mesmas recomenda€Šes anteriores e com a certeza de que a doen€a est• realmente sob controle e de que o ato anest‚sico- cirŒrgico n…o vai interferir com ela.  Os pacientes com estado fƒsico ASA III s„ podem ser liberados se o procedimento anest‚sico-cirŒrgico for de pequeno impacto para o organismo, se suas doen€as estiverem controladas e se realmente houver benefƒcio para o paciente. Alguns fatores determinam a sele€…o de pacientes para o regime ambulatorial. Esses fatores podem serclassificados em gerais e especƒficos, como a idade e o estado fƒsico. A presença de acompanhante adulto, 5
  • 73. Arlindo Ugulino Netto – ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2responsável e idôneo é imprescindível. No caso de crianças, recomendam-se dois acompanhantes. Além disso, éaconselhável que a pessoa que acompanha o paciente no dia da consulta seja a mesma a acompanhá-lo no dia doprocedimento. A fácil comunicação com a unidade ambulatorial e a fácil locomoção até ela são importantes para oscasos de complicações ou para simples esclarecimentos de dúvidas no período pós-operatório. O paciente também deve apresentar condições para cumprir todos os cuidados pós-operatórios, a fim de quenão haja complicações. Assim, o nível intelectual e as condições socioeconômicas do paciente são importantes. Oprimeiro, para entender e cumprir corretamente as instruções pré e pós-operatórias que o procedimento exige, e osegundo, para que se tenha acesso a material e medicamentos necessários ao tratamento. Dentro da multiplicidade de fatores que envolvem o procedimento, a recusa do paciente também é um aspectoque deve ser considerado. Os critérios específicos como idade e estado físico, já abordados, evidenciam que aprematuridade e a concomitância de algumas doenças aumentam o risco. A coexistência de doenças respiratóriasassociadas a doenças cardiovasculares constitui um grande fator limitante para o regime ambulatorial. Considerando-se que para procedimentos minimamente invasivos a grande variável é o paciente, pode-seestabelecer critérios de inclusão e exclusão no regime ambulatorial de acordo com o estado físico.SELEÇÃO DOS PROCEDIMENTOS AMBULATORIAIS Desde a primeira publicação abrangente sobre anestesia ambulatorial em nosso meio até hoje, a lista de procedimentos que podem ser realizados em regime ambulatorial aumentou muito, sendo que vários fatores contribuíram para isso. Realmente, o surgimento de novos equipamentos, monitores adequados e novos fármacos melhorou muito a segurança do ato anestésico, a ponto de hoje a anestesia não ser um alto fator limitante para realização de procedimentos cirúrgicos, diagnósticos e terapêuticos em regime ambulatorial. A adequação de fármacos e técnicas, a seleção de pacientes, a disponibilidade de monitores e um ambiente propício, somados à qualificação profissional do pessoal que atende o paciente, permitem que o ato anestésico seja realizado com segurança e qualidade. Outro aspecto importante é a evolução dos conceitos em anestesiologia, que inclui a programação otimizada do alívio da dor no período pós-operatório. O surgimento de novas substâncias e de condutas rotineiras com essa finalidade também contribuiu para incluir muitos procedimentos em regime de curta permanência hospitalar. A evolução dos equipamentos permite hoje a realização de procedimentos cirúrgicos e diagnósticos minimamente invasivos, com conseqüente diminuição da morbidade. Os cuidados do pessoal que atende o paciente e a responsabilidade por sua liberação para casa, onde ficará aos próprios cuidados, exigem um bom relacionamento da equipe anestésico-cirúrgica e uma perfeita adequação dos hospitais para o cumprimento do fluxograma e das exigências relativas às normas de segurança. A extensão do procedimento é um fator importante envolvido na sua liberação para o regime ambulatorial.Assim, o procedimento deve ser minimamente invasivo. O conceito de procedimento minimamente invasivo surgiu com odesenvolvimento de equipamentos e técnicas que permitiram sua realização com mínimo trauma local e para oorganismo como um todo. Exemplos disso são algumas vídeo-cirurgias, nas quais o acesso é feito por pequenasincisões, havendo mínima manipulação dos tecidos. Outros exemplos são as endoscopias e o diagnóstico por imagens,como a tomografia computadorizada e a ressonância nuclear magnética Admitia-se que, para procedimentos de curta permanência hospitalar, o tempo não deveria ultrapassar 90minutos. De fato, caso se pretenda incluir o tempo de admissão e preparo e o tempo de recuperação pós-anestésíca otempo de 90 minutos para realização do procedimento cirúrgico ou diagnóstico seria ideal. No entanto, se não houverimplicação de maior trauma, perda sangüínea, modificação de técnicas ou maior cuidado pós-operatório, o tempopoderá ser prolongado, e a alta hospitalar vai depender da recuperação plena do paciente. Um exemplo disso é otratamento dentário (restaurações múltiplas), que pode demandar tempo com mínimo trauma. Esta condição éespecialmente importante em pacientes com retardo mental, como crianças portadoras da síndrome de Down, que sesubmetem a tratamento dentário sob anestesia geral em uma única sessão. Essa situação deve ser considerada mesmonaquelas crianças portadoras dessa síndrome que se submeteram a programas de estimulação precoce e que sãoacompanhadas por um esquema multidisciplinar (ou seja, que estão perfeitamente integradas à sociedade), poiscertamente elas serão mais beneficiadas com o retorno ao lar do que se ficarem no ambiente agressivo e estranho deum quarto hospitalar. De qualquer forma, é necessário verificar por que o tempo se prolongou. Se o prolongamento dotempo deveu-se a incidente, 6
  • 74. Arlindo Ugulino Netto – ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2 A presença de dor forte não controlável com analgésicos não-opióides é um dos fatores mais importantes eque limita a alta do paciente. Quando for necessário o uso de opióides, sedação ou outras formas mais complexas parao alivio da dor, o paciente deve ficar internado. A rapidez de um procedimento não significa necessariamente que eleprovoque dor menos intensa. Um exemplo disso é a manipulação de joelho operado e que não apresenta movimento deflexão adequado por fibrose e aderência. O movimento de flexão forçada na tentativa de desfazer as aderências éextremamente doloroso tanto durante como após o procedimento. Nesses pacientes, também é desejável instituirtratamento fisioterápico após a manipulação e manter o joelho em flexão. Assim, é necessário programar um esquemade analgesia, que nem sempre pode ser obtido com analgésicos comuns e em regime ambulatorial. Na seleção de umacirurgia para o regime ambulatorial, é indispensável saber se a dor no período pós-operatório pode ser controlada comanalgésicos não-opióides e, de preferência, por via oral. A possibilidade de hemorragia é outro fator limitante importante na seleção de cirurgias ambulatoriais. Umagrande hemorragia durante a cirurgia e a possibilidade de sangramento no período pós-operatório exige vigilânciacontinuada e controles rigorosos, implicando permanência hospitalar. Um exemplo típico dessa situação é aadenoamigdalectomia, cirurgia muito frequente em crianças, que apresenta risco potencial de hemorragia tanto no transcomo no pós-operatório imediato. Mesmo em uma situação em que a recuperação foi rápida, a realimentação foiprecoce e o controle da dor esteja ótimo, a observação deve continuar na recuperação 2 da unidade ambulatorial. A drenagem de pequenos abscessos em pacientes afebris pode ser realizada em regime ambulatorial apósadequada observação do estado geral do paciente. No entanto, situações que envolvam observação continuada dosfenômenos flogísticos, administração de antibióticos por via venosa, hidratação e troca freqüente de / curativos exigemmaior tempo de permanência hospitalar. a verdade, não se trata apenas de drenar o abscesso, mas cuidar do estadofísico do paciente. Um bom exemplo são os abscessos periamigdalianos que causam febre, dor, impedem a adequadaalimentação e levam invariavelmente à prostração.CIRURGIAS QUE PODEM SER REALIZADAS EM AMBIENTE AMBULATORIAL Em quase todas as especialidades cirúrgicas existem procedimentos que podem ser realizados em regimeambulatorial. Cirurgias de pequeno e médio portes realizadas em crianças, por cirurgiões pediátricos, ou porespecialistas, constituem um campo fértil para inclusão no regime ambulatorial. A maioria das cirurgias oftalmológicassão realizadas em regime ambulatorial. As características dos procedimentos e o caráter minimamente invasivo têm feitoproliferar as clínicas autônomas, voltadas inteiramente para o atendimento desses pacientes. Ficam excluídas doesquema as cirurgias vitreorretinianas, especialmente em diabéticos, as orbitotomias.  Cirurgias pediátricas: biópsia de linfonodos; cistos e fístulas cervicais; colocação e remoção de cateteres; extirpação de tumores superficiais; hemangiomas; hérnia inguinal; hérnia umbilical; hidrocele; hipospádia; postectomia; remoção de corpo estranho; testículo inguinal; torção testicular.  Cirurgias oftalmológicas: biópsia (esclera, íris e conjuntiva), blefarorrafia definitiva, capsulotomia, ciclodiatermia, cirurgia antiglaucomatosa, coloboma (com plástica), criocicloterapia, discissão da catarata secundária, epicanto, epilação, estrabismo, evisceração com/sem implante, exérese de tumor escleral, facectomia com/sem implante de lente intra-ocular, fechamento de pontos lacrimais, fototrabeculoplastia (laser), implante secundário de lente intra-ocular, injeção retrobulbar, iridectomia, paracentese, ptose palpebral, recobrimento conjuntival, remoção de hifema, simbléfaro, sutura da conjuntiva, tasorrafia, transplante conjuntival, xantelasma.  Cirurgias otorrinolaringológicas: abscessos, adenoidectomia, adenoamigdalectomia, antrotomia maxilar intranasal, biópsia de hipofaringe, cisto nasoalveolar e globular, corpo estranho de faringe, epistaxe (tamponamento ântero-posterior), fístula oroantral, fenotomia lingual ou labial, polipectomia nasal, sinéquias nasais, timpanotomia exploradora, tumor benigno de faringe e língua, tumor benigno intranasal, etc.  Cirurgias ortopédicas: abertura de bainha tendinosa, alongamento do tendão, amputação de dedo, ressecção de aponeurose plantar, artroscopia para diagnóstico, biópsia de músculo, biópsia óssea, bursectomia, cisto sinovial, dedo em gatilho, dedo em martelo, encurtamento de tendão, luxação de joelho, miorrafia, osteotomia ou ressecção de ossos do pé, rotura do tendão de Aquiles, síndrome do túnel do carpo, tenorrafia, tenotomia, etc.  Cirurgias ginecológicas: abscessos de mama, biópsias (colo uterino, endométrio, mama, vagina, vulva), cerclagem uterina, curetagem uterina, dilatação do colo uterino, exérese de cisto vaginal, exérese de pólipo uterino, exérese de nódulo de mama, extirpação de mamilo, histeroscopia cirúrgica, incisão e drenagem da glândula de Bartholin, marsupialização da glândula de Bartholin, perineoplastia anterior, etc.  Cirurgias urológicas: abcessos periuretral, amputação peniana parcial, cálculo (extirpação por endoscopia), cistoscopia, cistostomia, dilatação uretral, doença de Peyronie, drenagem de abscesso, espematocelectomia, hidrocelectomia, orquidectomia, orquiopexia, postectomia, varicolcele, etc.  Cirurgias gerais e proctológicas: abscessos (anais, isquiorretais e de parede), biópsias, cisto sacrococcígeo, dilatação anal, estenose anal, hemorroidectomia, hérnia inguinal, herniorrafia umbilical, trombose hemorroidária, tumor anorretal.  Cirurgias plásticas: exérese de cicatriz, exérese de nervos e hemangiomas, inclusão de prótese de silicone, lopoaspiração, mamoplastia, orelha em abano, pálpebras, ptose palpebral, rinoplastia sem fratura, etc.  Procedimentos odontológicos: apicectomia, extração dentária, gengivectomia, restaurações.  Procedimentos terapêuticos não-cirúrgicos: bloqueio de nervos periféricos, bloqueio do gânglio estrelado, 7
  • 75. Arlindo Ugulino Netto – ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2 bloqueio simpático lombar, bloqueio neurolítico, eletroconvulsoterapia, litotripsia, psicoterapia com hipnóticos, radioterapia.ANESTESIOLOGIA NA CIRURGIA AMBULATORIAL__ANESTÉSICOS LOCAIS Os anestésicos locais são agentes especialmente úteis para a anestesia ambulatorial. A proparacaína, alidocaína, a bupivacaína e a ropivacaína são os mais utilizados na prática anestesiológica. A proparacaína é utilizada naforma de colírio, sendo empregada para analgesia da córnea e da conjuntiva ocular. Apresenta curto tempo de ação epor esse motivo é utilizada apenas para procedimentos pequenos e rápidos. A lidocaína é empregada por todas as viase tem apresentação variada em forma de solução a 1 ou 5% e na forma de gel a 10% para uso tópico. A bupivacaína racêmica (0,25%, 0,5% e 0,75%) tem sido amplamente empregada em todos os bloqueiosanestésicos. É especialmente útil quando se deseja analgesia prolongada no período pós-operatório. O problema dabupivacaína racêmica é a sua cardiotoxicidade. A forma levógira é menos cardiotóxica, mas em concentrações até 0,5%causa menos bloqueio motor do que a forma racêmica. A mistura enantiomérica (S75-R25) de bupivacaína tem efeitoanalgésico potente, com bloqueio motor e menor cardiotoxicidade. A ropivacaína é menos cardiotóxica do que a bupivacaína e, por esse motivo, vem sendo mais empregada. Elacausa vasoconstrição, propriedade esta que pode ser útil em vários tipos de bloqueios. O seu tempo de açãoprolongado também é vantajoso para a analgesia pós-operatória.ANESTESIA VENOSA TOTAL Considerando a farmacocinética dos agentes venosos, especialmente o propofol e os opióides (rernífentaníl,alfentanil, ferizaíl e sufentaníl), a anestesia venosa total pode ser empregada à pacientes em regime ambulatorial. Ohipnótico de escolha é o propofol pela possibilidade de manutenção em infusão contínua sem efeito cumulativo. A doseinicial recomendada é de 1 a 5 mg/kg, e a dose de manutenção de 75 a 200 ug-kgL/min. A anestesia venosa totalenvolve necessariamente o uso combinado de analgésicos potentes, como remifentanil, alfentanil, tanil e sufentanil. As características antieméticas do propofol podem diminuir as náuseas e os vômitos provocados pelos opióides.Além do rápido espertar, a analgesia no pós-operatório imediato, conferida pelos opióides, pode ser de grande valia,dependendo do procedimento utilizado. Quando necessário, os bloqueadores neuromusculares podem ser empregadosem infusão contínua, sendo que nesta última opção a monitorização da função neuromuscular deve ser realizada.BLOQUEADOR NEUROMUSCULAR Todos os bloqueadores neuromusculares, de ação curta ou intermediária, sempre que necessário, podem serempregados como adjuvantes da anestesia ambulatorial. A succinilcolina tem como inconveniência a presença de miofasciculações, que levam à dor muscular no períodopós-operatório. Este fato é particularmente importante nos pacientes ambulatoriais que não ficam acamados por muitotempo. A incidência e o grau de miofasciculações podem ser diminuídos por indução anestésica adequada ou por pré-curarização com um bloqueador neuromuscular adespolarizante (priming dose). O mivacúrio é um bloqueador neuromuscular de curta duração que pode ser útil como adjuvante em anestesiaambulatorial. Seu inconveniente é a liberação de histamina, que dependem da dose e da velocidade de injeção.ANESTESIA INALATÓRIA Todos os agentes anestésicos inalatórios podem ser empregados em anestesia ambulatorial. As diferenças nostempos de recuperação não influenciam a alta hospitalar. O óxido nitroso, por seu rápido equilíbrio no organismo e porpossuir a concentração alveolar mínima dos agentes halogenados é amplamente utilizado em anestesia ambulatorial.Neste aspecto, existe um fato importante com relação à associação de óxido nitroso e sevoflurano. Alguns estudos têmdemonstrado que o óxido nitroso aumenta incidência de náuseas e vômitos no período pós-operatório. Assunto écontroverso, visto que o óxido nitroso é sempre administrado em associação com outros agentes. O halotano, pelo seu baixo custo, odor não irritante ainda é muito empregado em anestesia pediátricaambulatorial. Comparado ao isoflurano, apresenta menor incidência de tosse e Iaringoespasmo, tanto na indução comona recuperação pós-anestésica. No entanto, a incidência é maior quando comparado sevoflurano. O halotano temapresentado bons resultados na anestesia ambulatorial em pacientes com grave hiper-reatividade das vias aéreas. É umanestésico potente que deprime rapidamente a ventilação, diminui a pressão arterial e a freqüência cardíaca, e podeprovocar disritmias cardíacas, especialmente na presença de catecolaminas (endógena ou exógena) ou quando existehipercarbia. O sevoflurano é um anestésico inalatório que vem gradativamente ocupando o lugar do halotano na anestesiaambulatorial pediátrica, bem como na indução inalatória em adultos. Apresenta indução e recuperação rápidas, com boaestabilidade cardiovascular. Tem odor menos desagradável, não é irritante para as vias aéreas, e apresenta menorincidência de laringoespasmo e tosse quando em plano superficial. Também tem pequena incidência de náuseas evômitos no pós-operatório. Vários estudos têm comparado o emprego do halotano e do sevoflurano em cirurgia ambulatorial. Algunsautores não encontram diferenças entre o tempo de indução do halotano e do sevoflurano; outros, todavia, identificam 8
  • 76. Arlindo Ugulino Netto – ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2indução mais rápida com o sevoflurano. A velocidade de administração do anestésico e a adição do óxido nitrosopodem ter influenciado esses resultados. Em crianças o acréscimo de 60% de óxido nitroso diminui a concentraçãoalveolar mínima do halotano. Na criança com mais de seis meses, a concentração alveolar mínima do sevoflurano emoxigênio (100%) é 2,5%, e a do halotano, 0,9%. Assim, a indução com concentrações iguais produzirá resultadosdiferentes, sendo necessária a comparação com múltiplos da concentração alveolar mínima. Os tempos de emergência, de resposta ao comando e de orientação são significativamente menores com osevoflurano do que com o halotano. O rápido despertar leva precocemente à percepção da dor, com conseqüenteagitação no período pós-operatório imediato. Os problemas relativos ao sevoflurano são seu alto custo, o pouco tempo de que se dispõe para a intubaçãotraqueal (o paciente sai rapidamente do plano anestésico) e a ausência de analgesia pós-operatória. A injeção depropofol (1 mg/kg) ou de lidocaína (1 mg/kg) melhora o tempo e as condições para a intubação traqueal. A associaçãocom bloqueios não apenas proporciona analgesia pós-operatória, mas também despertar tranqüilo, diminuição daconcentração para manutenção da anestesia e conseqüente diminuição de consumo e custo. Na realidade, sempre quese utiliza algum anestésico inalatório, deve-se empregar uma forma de analgesia pós-operatória, já que o tempo deanalgesia após a cirurgia conferido por esses agentes é curto e, na maioria das vezes, ineficaz, causando agitação nospacientes. O isoflurano mostra também boa estabilidade cardiovascular, é pouco metabolizado e tem baixa incidência dedisritmias cardíacas. Apresenta tempo de despertar mais prolongado do que os outros agentes inalatórios, o que nãoinviabiliza seu uso em anestesia ambulatorial. No entanto, seu cheiro forte, pungente e a irritabilidade para as viasaéreas limitam seu emprego na indução inalatória pura, especialmente em crianças. O enflurano é o mais potente depressor do miocárdio, não é eficaz para indução inalatória pura, necessitandosempre de substâncias adjuvantes para indução e manutenção da anestesia, É um halogenado que pode ser utilizadoem pacientes ambulatoriais associado ao óxido nitroso e a agentes venosos quando a opção for uma técnica deanestesia balanceada, com indução por via venosa.BLOQUEIOS REGIONAIS Muitos estudos têm demonstrado uma significativa diminuição da incidência de cefaléia pós-raquíanestesia como uso de agulhas de fino calibre o que tem possibilitado seu uso em anestesia ambulatorial. Alguns estudos mostramuma incidência de cefaléia de 1 a 2%, em sua maioria leve ou moderada. Considerando esses aspectos, a agulha decalibre 27G parece ser a melhor escolha para a prática da raquianestesia ambulatorial, especialmente em pacientesjovens, reservando as agulhas de calibre 25G para os pacientes acima de 60 anos, nos quais sabidamente a incidênciade cefaléia é menor, mesmo com agulhas de maior calibre. Alguns autores defendem o uso da agulha de Quincke, preconizando a punção com o bisel paralelo às fibras dadura-máter, entendendo com isso que o orifício possa ser menor. Outros preconizam o emprego da agulha Whitacre,que possui bisel em ponta de lápis. Alguns artigos mostram que não existe diferença significativa da incidência decefaléia com o uso das duas agulhas. Os pacientes em regime ambulatorial devem ser orientados para a ocorrência de cefaléia, devendo retomar aohospital para serem examinados e para que a conduta terapêutica seja instituída. Um estudo mostrou que pacientescom cefaléia grave, para a qual foi indicado tampão sangüíneo peridural (injeção de 10 mL de sangue autólogo),permaneceram em repouso por quatro horas e tiveram remissão total dos sintomas, podendo deambular após esseperíodo. A anestesia subaracnóidea tem várias vantagens: é uma técnica simples, demanda menor dose de anestésicolocal, é de fácil controle, tem baixo custo, apresenta curto tempo de latência, produz bom relaxamento muscular, requerpequeno volume de solução, causa baixa incidência de náuseas e vômitos, e tem menor taxa de morbidade. Tanto alidocaína como a bupivacaína têm sido empregadas para o bloqueio subaracnóideo. A lidocaína hiperbárica a 5% deveser diluída em líquido cefalorraquidiano, evitando com isso a injeção concentrada, que pode causar a síndrome dacauda eqüina. Soluções a 1,5% ou 2%, com glicose ou sem ela, têm sido empregadas com bons resultados, sendo que asformas hiperbáricas têm mostrado mais rápida reversão do bloqueio, fato que também é observado com a bupivacaína. O tempo de permanência hospitalar varia com o tempo necessário para a reversão dos bloqueios motor esimpático. Contudo, mesmo o paciente que recebeu lidocaína, a qual apresenta rápida reversão, deve ser observado eficar em repouso pelo tempo mínimo de quatro horas. A anestesia subaracnóidea tem como desvantagens a ausênciade analgesia pós-operatória e a cefaléia. Quando possível, a infiltração local da ferida operatória, com bupivacaína ouropivacaína, poderá oferecer analgesia pós-operatória. A anestesia peridural pode ser realizada em regime ambulatorial. Em relação à raquianestesía, apresenta maiortempo de latência, menor relaxamento muscular com baixas concentrações de solução anestésica e maiores volumes edose de anestésico local. Seu problema é a possibilidade de perfuração acidental da dura-máter, quando então opaciente deve ficar internado, em repouso e convenientemente hidratado. O emprego de tampãosangüíneo peridural profilático é controverso, até porque nem todos apresentam cefaléia pós-punção da dura-máter.Outro problema é o tempo de permanência hospitalar, pois a reversão do bloqueio, especialmente com soluções debupivacaína e ropivacaína, é irregular, dificultando uma previsão de alta. Por esse motivo, a preferência recai sobre alidocaína, devendo-se salientar que a analgesia pós-operatória também ficará prejudicada. A anestesia peridural sacra em associação com anestesia geral ou sedação por via venosa, está indicadaespecialmente em crianças, para cirurgias ortopédicas, urológicas e abdominais superficiais. O bloqueio motor 9
  • 77. Arlindo Ugulino Netto – ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2prolongado e a retenção urinária aumentam o tempo de permanência na unidade ambulatorial. Assim, seu uso érecomendado com baixas concentrações de anestésico local.BLOQUEIOS PERIFÉRICOS Observadas as indicações, as contra-indicações e as características técnicas, todos os bloqueios periféricospodem ser realizados em pacientes de regime ambulatorial. Os bloqueios do plexo braquial pelas vias interescalênica, perivascular subclávia ou perivascular axilar têmindicação nas cirurgias de membros superiores. Uma adequada avaliação da região a ser operada indica a melhor via.Quando a dor não é um importante sintoma de grave complicação pós-operatória, os anestésicos de longa duraçãopodem ser utilizados. O paciente deve ser instruído quanto à provável duração da analgesia e principalmente dobloqueio motor, para que não fique angustiado no período pós-operatório. Quando a indicação for o uso de anestésicoslocais de curta duração, deve-se instituir analgesia sistêmica para o pós- operatório imediato, especialmente nascirurgias ortopédicas, freqüentemente muito dolorosas. Se não for possível aliviar a dor ou se o procedimento necessitar de observação constante, a internação deveser providenciada. A anestesia venosa regional voltou a ganhar grande impulso com o aumento dos procedimentos emregime ambulatorial. Ela tem como vantagem um baixo índice de complicações e como desvantagem a ausência deanalgesia pós-operatória, que aparece dentro de 20 minutos após da soltura do garrote. Este problema pode ser contornado se, ao final da cirurgia, a ferida operatória for infiltrada entre os pontos dasutura. Bloqueios de nervos periféricos específicos da região operada também podem ajudar a contornar o problema.TÉCNICAS ANESTÉSICAS COMBINADAS As associações de técnicas de anestesia condutiva com a anestesia venosa, ou inalatória, ou ambas, constituemboas indicações em muitos procedimentos ambulatoriais. A analgesia de base conferida pelos bloqueios anestésicos, pela infiltração da ferida operatória, ou tópica, emcaso de mucosas, além de propiciar diminuição do consumo de agentes venosos e inalatórios, confere analgesia noperíodo pós-operatório imediato. Assim, é possível manter a anestesia de modo uniforme, proporcionar um despertartranqüilo, o que se constitui em um fator importante na evolução pós-operatória. A anestesia infiltrativa, a tópica e os bloqueios de nervos periféricos não retardam a alta da unidadeambulatorial. No entanto, os bloqueios subaracnóideo e peridural determinam o tempo de permanência na unidade, vistoque os agentes venosos e inalatórios, administrados em baixas concentrações, não o prolongariam.RECUPERA•‚O DA A NESTESIA O termo recuperação anestésica significa voltar ao estado pré-anestésico. No entanto, para a recuperação bem-sucedida de pacientes que se submetem a anestesia ambulatorial. interessam tanto a recuperação física como avelocidade e a suavidade com que ela se processa. Assim sendo, na prática da anestesia ambulatorial. Oanestesioiogista deve ter uma visão diferente quanto ao planejamento anestésico, objetivando cumprir duas metas:segurança e conforto para o paciente, e recuperação da anestesia com alta para casa no menor tempo possível. Otempo de alta de quatro horas após o término da operação tem sido preconizado como ideal. Efeitos colaterais como sonolência, mal-estar, escotomas, confusão, náuseas, vômitos, dor muscular e cefaléia,que podem ser considerados aceitáveis nos pacientes internados, não são bem aceitos nos procedimentosambulatoriais. Nem todos os efeitos colaterais são efeitos residuais dos fármacos. A cirurgia também pode provocaralterações funcionais que podem retardar o processo de alta hospitalar.ESTÁGIOS DA RECUPERAÇÃO Nos procedimentos realizados sob anestesia geral, o anestesiologista deve considerar quatro estágios derecuperação. O estágio I ocorre na sala de operação, alguns minutos após o final da cirurgia. Tal estágio é caracterizado pelodespertar do paciente, devendo este responder a comandos verbais, ser capaz de manter as vias aéreas desobstruídas,ter as funções hemodinâmicas e respiratórias estáveis e manter a saturação da hemoglobina pelo oxigênio (Sp02)normal, com administração ou não oxigênio suplementar. Satisfeitos esses critérios, o paciente ser encaminhado para asala de recuperação pós-anestésica. O estágio II (recuperação precoce ou imediata) se inicia quando o paciente está acordado e alerta, podendocomunicar-se com a enfermagem da sala de recuperação pós-anestésica. Suas funções vitais estão próximas às doperíodo pré-operatório, as vias aéreas estão pérvias, os reflexos de proteção (tosse e deglutição) estão normais, a Sp02está normal (ar ambiente) e os efeitos colaterais são mínimos (sonolência, tontura, dor, náuseas, vômitos esangramento). 10
  • 78. Arlindo Ugulino Netto – ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2 Ao final da recuperação precoce, o paciente está aptopara ter alta da sala de recuperação pós-anestésica, podendoser encaminhado para a ala ambulatorial, onde ficará maisconfortável, ocasião em que o acompanhante pode participar darecuperação. O paciente pode ter alta da sala de recuperaçãopós-anestésica assim que os critérios clínicos sejam alcançados.No caso de pequenos procedimentos com anestesia geral,cirurgias com anestesia local mais monitorização, alguns tipos debloqueios periférico, estando os critérios clínicos já preenchidosna sala de operação, o paciente pode ser transferido diretamentepara a ala ambulatorial sem passar pela sala de recuperaçãopós-anestésica. O estágio III inicia na ala ambulatorial e termina quandoo paciente está apto a se levantar e andar sem ajuda. Os efeitoscolaterais devem estar ausentes e a realimentação, já instituídacom sucesso. No fim desse período, o paciente pode ter alta paracasa, desde que acompanhado de um adulto. A decisão da alta deve ser tomada quando os pacientespreencherem os critérios de alta estabelecidos pelos médicosresponsáveis pela unidade ambulatorial. Cada hospital devedesenvolver seus próprios critérios baseados nos hábitos locais,de modo a manter a segurança do paciente. O estágio IV(recuperação completa) demanda mais tempo e completa emcasa. Nesta fase, o organismo elimina os resídus anestésicos.As funções psicológicas e psicomotoras voltam ao padrãonormal, podendo o paciente retomar às suas atividades diáriasnormais.CRITƒRIOS DE A LTA H OSPITALAR Os critérios de alta devem ser observados e rigorosamente cumpridos. Entre os critérios gerais, é necessárioavaliar a recuperação física e a recuperação da psicomotricidade, verificar a ocorrência de complicações e a prescriçãode medicamentos para o período pós-operatório e orientar adequadamente o paciente ou seu responsável. São cuidados para a alta hospitalar:  Sinais vitais estáveis por pelo menos 1 hora.  Ausência de sinais de depressão respiratória.  Boa orientação no tempo e no espaço; o paciente aceita bem a administração de líquidos, está apto a urinar, a se vestir e andar sem ajuda.  O paciente não deve apresentar dor excessiva, náuseas e vômitos de difícil controle, ou sangramentos.  A alta deve ser dada pelo anestesiologista ou pelo cirurgião, ou por pessoas por eles designadas.  Deve-se fornecer instruções por escrito para o período pós-operatório, incluindo um local e pessoa para contato.  O paciente deve estar acompanhado por um adulto responsável e permanecer em sua companhia em casa. Os critérios para uma alta hospitalar segura após procedimento ambulatorial: 1. Sinais vitais estáveis, incluindo temperatura, pulso, respiração e pressão arterial: os sinais vitais devem estar estáveis por pelo menos uma hora e ser condizentes com a idade e os níveis pré-operatórios. 2. Capacidade para deglutição e tosse: o paciente deve mostrar-se apto a ingerir líquidos e tossir. 3. Capacidade de andar e realizar movimentos condizentes com a sua idade e capacidade mental. 4. Mínimas náuseas, vômitos ou tonturas. 5. Ausência de sofrimento respiratório: o paciente não apresenta sinais de ruídos, obstrução, estridor, retrações ou tosse produtiva. 6. Paciente alerta e orientado: o paciente está ciente do lugar onde se encontra, do que está acontecendo e deseja voltar para casa.ÍNDICE DE ALDRETE-KROULIK A tabela de Aldrete e Kroulik é um guia extremamente útil na avaliação da recuperação física. Ao se atingir 9 ou10 pontos nessa tabela, deve-se proceder a avaliação final com o paciente em posição sentada ou em pé, verificando-seas condições cardio-circulatórias e ventilatórias. Em 1991, Chung et al criaram uma tabela para avaliar a recuperaçãofísica de pacientes submetidos a cirurgia em regime ambulatorial. Com uma pontuação maior que ou igual a 9, opaciente tem condições de receber alta. 11
  • 79. Arlindo Ugulino Netto – ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2ASPECTOS LEGAIS Os aspectos legais da cirurgia ambulatorial no que se diz respeito aos aspectos anestésicos está intrínseca àresolução CFM 1409/09, publicada no diário oficial da união em 14.junho/1994. Foi demonstrado que, esta resoluçãonada mais seria do que uma adição da CFM 1363/93. O ambiente cirúrgico ambulatorial deverá ser o mesmo dohospitalar e, deverá realizar sempre o ato no intuito de pensar que possam ocorrer complicações durante o atooperatório.RESOLUÇÃO CFM 1409/94 Diário Oficial da União em 14 de junho de 1994. Inserida a resolução CFM 1363/93 + uso de AL (anestésicos locais em regime ambulatório) + critérios de seleção + critérios de alta dos pacientes Comissão de normas técnicas da S.B.A. Obrigatório o conhecimento por parte dos anestesiologista, como a sua prática utilizando os critérios de inclusão x alta do paciente em regime ambulatorial. 12
  • 80. Arlindo Ugulino Netto – ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2MED RESUMOS 2011NETTO, Arlindo Ugulino.ANESTESIOLOGIA MONITORIZAÇÃO ANESTÉSICA Observar e monitorizar o paciente desde a indução da anestesia até arecuperação é ponto fundamental da boa prática anestésica desde os seusprimórdios. No final do século XIX, J. T. Clover já relatava a preocupação emobservar a respiração e pulsação de seu paciente durante a administração declorofórmio. A palavra monitorização, na sua definição original, significaaconselhamento, acompanhamento. Em medicina, monitor significa instrumentodestinado à observação e/ou registro de funções vitais, como pulso e pressãoarteriais. A monitorização do paciente sob anestesia deve ser um prolongamentode seu exame clínico, que pode fornecer importantes informações sobrediferentes órgãos e sistemas. No passado, houve muito óbito em anestesia por falta de uma adequadamonitorização anestésica para avaliação das funções vitais do paciente duranteo procedimento. A falta de tecnologia e a simplicidade analógica da arcaicamonitorização talvez fossem os fatores mais importantes neste grande númerode óbitos. Atualmente, um procedimento anestésico, por mais simples que seja,não deve ser realizado sem utilização de oximetria de pulso. O custo doequipamento é extremamente baixo frente ao custo de uma complicação. Cabe ao anestesiologista atuar junto à direção do hospital ou clínica e apresentar argumentos irrefutáveis de quetal equipamento é fundamental, mesmo em centros médicos pequenos e carentes.OBJETIVOS DA MONITORIZA•‚O A monitorização do doente anestesiado tem os seguintes objetivos principais:  Analisar a resposta do paciente a determinado procedimento, como utilização de anestésicos, reposição volêmica, ventilação, avaliando tanto a eficácia como os efeitos colaterais e a toxicidade.  Diagnosticar um problema ou reconhecer precocemente uma tendência prejudicial, acompanhando alterações produzidas por hemorragia, politransfusão, compressão cirúrgica de coração, vasos sanguíneos, pulmões etc.TIPOS DE MONITORIZA•‚O Quanto ao caráter invasivo, podemos dividir os métodos de monitorização anestésica em duas classes:  Monitroização não-invasiva: é o tipo de monitorização mais moderna, que não necessita da formação de uma solução de continuidade para a aferição de funções vitais do paciente. Podemos realizar uma monitorização não- invasiva por meio dos seguintes métodos: Ausculta cardíaca; Eletrocardiografia; Oximetria; PNI (Pressão Arterial Não Invasiva); Capnografia; Monitorização do índice bispectral (BIS); Analisador de gases (anestésicos); Estimulador de nervo periférico; Eco-transesofágico com dopller; Temperatura corporal; Impedanciometria respiratória.  Monitorização invasiva: é o tipo de monitorização que necessita da formação de uma solução de continuidade para a aferição de dados diretamente em loco, representando, por tanto, uma classe de monitorização bastante precisa. Podemos realizar uma monitorização invasiva por meio dos seguintes métodos: Pressão arterial invasiva; Pressão venosa central; Cateter de Swan-Ganz (aplicado pela artéria jugular ou subclávia, é responsável por aferir a pressão da artéria pulmonar e o débito cardíaco de maneira direta, isto é, em loco); Débito cardíaco (DC); Gasometria arterial contínua; Punção da artéria femural (procedimentos invasivos); Outros.AUSCULTA A ausculta é um parâmetro bastante utilizado para monitorização do sistema cardiorrespiratório, sobretudo aausculta cardíaca (capaz de nos fornecer dados da dinâmica valvular cardíaca e suas possíveis falhas) e a auscultapulmonar (capaz de nos fornecer dados referentes à dinâmica da ventilação e possíveis distúrbios no fluxo aéreopulmonar). O processo da ausculta pode ser realizado facilmente com um estetoscópio precordial para avaliar os sonscardíacos como respiratórios (sobretudo no processo de anestesia pediátrica). O estetoscópio esofágico é utilizadoquando a técnica utilizada não permite o uso do estetoscópio precordial. 1
  • 81. Arlindo Ugulino Netto – ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2ELETROCARDIOGRAFIA Das monitorizações não-invasivas, a eletrocardiografia habitual tem uma extrema valia para avaliação dosistema cardiovascular. A eletrocardiografia é monitorização básica e obrigatória durante qualquer procedimentoanestésico. Torna-se mais importante com o aumento da idade dos pacientes cirúrgicos e, consequentemente, dasdoenças cardíacas nesses pacientes. A eletrocardiografia está indicada em qualquer paciente submetido a procedimentos anestésico-cirúrgicos,independentemente de ter ou não doença cardíaca. A monitorização da atividade elétrica cardíaca é, portanto, rotina naanestesiologia moderna. A eletrocardiografia tem os seguintes objetivos: • Avaliar a atividade cardíaca: presença de assistolia ou fibrilação ventricular. • Avaliar eventuais arritmias, taquicardia ou bradicardia. • Pesquisar eventuais processos isquêmicos (por meio das derivações V5, V4 e DII). • Avaliar alterações eletrolíticas secundárias aos níveis de concentração de K+ e Ca++. • Avaliar a função de marco-passos artificiais (presença da espícula nas principais derivações e funcionamento adequado do mesmo).MÉTODOS O eletrocardiograma nos propicia a avaliação da ritmicidade elétrica do coração através de derivações, taiscomo: DI, DII, DIII, aVR, aVL, aVF e V. É clássica a monitorização da derivação DII para avaliação do ritmo sinusal ediagnóstico de arritmias nos pacientes durante a anestesia. Sabe-se também que a monitorização de V5 seria maisindicada para o diagnóstico de isquemia, tendo uma sensibilidade de 75% no intra-operatório e 89% durantes testes deesforço. V4 e V5 tem sensibilidade de 90%, e a combinação DII, V4 e V5 tem sensibilidade de 96% para o diagnósticode eventos isquêmicos durante a anestesia.COMPLICAÇÕES Por se tratar de um equipamento de monitorização não-invasiva, não há complicações com a monitorizaçãoeletrocardiográfica, a não ser o diagnóstico de arritmias inexistentes (devido à interferência com outros aparelhoseletrocirúrgicos) e a dificuldade no diagnóstico de eventos isquêmicos (devido à sensibilidade limitada de algunsaparelhos).OXIMETRIA DE PULSO É um método não-invasivo de monitorização do sistema cardiovascular. O oxímetro de pulso é um monitor quefornece medidas contínuas, não-invasivas, da saturação da hemoglobina pelo oxigênio no sangue arterial durante o seutransporte até os tecidos, para sua utilização nos processos oxidativos intracelulares. Antes de entender o funcionamento do oxímetro de pulso, é preciso compreender como ocorre o transporte deoxigênio. O oxigênio pode circular dissolvido no plasma ou ligar-se quimicamente à molécula de hemoglobina de formareversível, o que aumenta a solubilidade deste gás no sangue. A soma de oxigênio dissolvida no plasma e transportadopela hemoglobina constitui o conteúdo arterial de oxigênio (CaO2), cujo valor normal de 17 a 20 mL de O2/100 mL desangue. Apesar de quantitativamente existir uma participação bastante diferentes entre as duas formas de transporte deoxigênio, é a PaO2 que determina a quantidade de oxigênio que se liga à hemoglobina.PRINCÍPIO DE FUNCIONAMENTO O oxímetro de pulso é um aparelho que combina princípios de duas modalidades tecnológicas:espectrofotometria e pletismografia. A espectrofotometria é usada para quantificar a luz transmitida através dos tecidos,e a pletismografia, para determinar a amplitude e a forma da onda de pulso. O sensor do oxímetro de pulso consiste em dois diodos emissores de luz (LEDs) de baixa voltagem e umfotorreceptor. Os diodos emissores de luz emitem luz em ciclos pulsáteis, alternando luz vermelha, luz infravermelha e,posteriormente, nenhuma luz. A hemoglobina desoxigenada (desoxiHb) absorve 10 vezes mais luz vermelha que ahemoglobina oxigenada (HbO2). Esta última transmite luz vermelha e absorve a luz infravermelha. O oxímetro capta as ondas de luz oriundas destes dois tiposde hemoglobina (corrigindo, concomitantemente, a interferência dostecidos na absorção de luz, separando o componente pulsátil daabsorção do componente estático não pulsátil). O microprocessador doaparelho calcula a saturação arterial da hemoglobina em relação aooxigênio (SaO2), tendo como base as diferenças no espectro deabsorção de luz do componente pulsátil na extremidade onde o sensorencontra-se locado. Este método baseia-se na Lei de Lambert-Beer,que estabelece que a concentração de um soluto dissolvido em umsolvente pode ser determinada pelo seu grau de absorção luminosa. 2
  • 82. Arlindo Ugulino Netto – ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2 A satura€•o de hemoglobina determinada pelo ox‚metro de pulso, tambƒm chamada de satura€•o arterial deoxig„nio funcional, pode n•o ser igual … satura€•o real da hemoglobina no sangue (sobretudo quando h† variedades dehemoglobina, tais como a carboxihemoglobina – COHb – e a metahemoglobina – metaHb – que se ligam de formairrevers‚vel ao oxig„nio). Se essas variedades de hemoglobina estiverem ausentes no sangue, a SaO2 pelo funcional efracional ser•o teoricamente iguais. Fˆrmulas matem†ticas calibradas pelo prˆprio aparelho auxilia na determina€•o dasatura€•o de oxig„nio funcional e fracional.  SaO2 Funcional = (HbO2/ HbO2 + desoxiHb) x 100%  SaO2 Fracional = (HbO 2/ HbO2 + desoxiHb + MetaHb + COHb) x 100%RESUMO DE OXIMETRIA DE PULSO Em resumo, o ox‚metro ƒ um monitor capaz de captar os diferentes comprimentos de ondas gerados peloespectro de cor da hemoglobina desoxigenada e da hemoglobina oxigenada, convertendo estes valores f‚sicos emvalores quantitativos. A oximetria de pulso avalia por leitura ˆptica, portanto, um fen‰meno f‚sico-qu‚mico que dizrespeito ao estudo da espectrofotometria das ondas geradas pela hemoglobina ligada ao oxig„nio e pela n•o ligada.Este valor ƒ ent•o convertido para nŠmeros que designam, em porcentagem, a quantidade de hemoglobina n•o-ligadaao oxig„nio, realizando, logo em seguida, um c†lculo matem†tico simples que, por amostragem, designa a quantidadepercentual da satura€•o de hemoglobina oxigenada. Em outras palavras, a leitura do ox‚metro ƒ capaz de converter osespectros de luz gerados pelos diferentes tipos de hemoglobina para valores qu‹nticos de satura€•o de oxig„nio nosangue da regi•o monitorizada. O ox‚metro apresenta acoplado a ele um display com leds que determinam ondas equivalentes …s ondas R e R`do eletrocardiograma. Com isso, alƒm de fazer a leitura ˆptica que determina a quantidade de oxig„nio no sangue(satura€•o), o ox‚metro avalia as dist‹ncias entre as duas ondas R e determina a frequ„ncia card‚aca. O ox‚metro de pulso faz uso de dois fundamentos: a oscilometria e a dopplerfluxometria.  A oscilometria determina pequenas ondas paralelas (R e R` subsequentes) que, atravƒs de um processo de oscila€•o, isto ƒ, aumentando ou diminuindo a sua amplitude, consegue demonstrar o enchimento capilar com rela€•o … s‚stole e … di†stole. O normal seria 5 a 6 LEDs de amplitude constante. Em casos de enchimento capilar diminu‚do, a amplitude dos LEDs diminui. Em casos de frequ„ncia card‚aca aumentada, a dist‹ncia entre os LEDs diminui.  A dopplerfluxometria faz uso do recurso tecnolˆgico da pletismografia, fornecendo gr†ficos n•o na forma de linhas paralelas cont‚nuas, mas na forma de ondas (curvas pletismogr†ficas) cuja crista representa o ponto R (e o R’) enquanto que a altura da onda representa o enchimento capilar. Atualmente, nas salas de cirŠrgicas mais equipadas, a maioria dos gr†ficos segue este modelo da dopplerfluxometria, por se tratar de uma descri€•o mais fiel do momento circulatˆrio do paciente.APLICAÇÕES E LIMITAÇÕES Algumas situa€•es, cl‚nicas ou n•o, podem interferir na capta€•o do sinal luminoso, levando a erros na avalia€•oda oxigena€•o da hemoglobina realizada pelo ox‚metro de pulso, tais como meta-hemoglobina, carboxiemoglobina,redu€•o da perfus•o da extremidade, hipˆxia, anemia, presen€a de certos compostos qu‚micos na corrente sangu‚nea ea luz ambiente excessiva (como a do foco cirŠrgico) sobre o aparelho ou shunt ˆptico.PRESS‚O A RTERIAL A press•o arterial ƒ um bom mƒtodo de monitoriza€•o do sistema cardiovascular que pode ser invasiva ou n•o-invasiva. A utiliza€•o deste tipo de monitoriza€•o ƒ constante em qualquer tipo de anestesia por ser um dos sinais vitaisque podem indicar precocemente altera€•es da fun€•o cardiovascular.PRESSÃO ARTERIAL NÃO-INVASIVA A monitoriza€•o da press•o arterial n•o- invasiva ƒ b†sica e obrigatˆria durante qualquer procedimentoanestƒsico. Sua import‹ncia ƒ indiscut‚vel como forma de aferi€•o indireta do desempenho card‚aco, altera€•es daresist„ncia vascular sist„mica, podendo ser expressa como PA = DC x RVS, onde PA significa press•o arterial, DCsignifica dƒbito card‚aco e RVS significa resist„ncia vascular sist„mica. Alƒm das press•es sistˆlica (reflexo da contra€•o do ventr‚culo esquerdo) e diastˆlica (relacionada … perfus•o doventr‚culo esquerdo), pode-se express†-Ia como press•o arterial mƒdia (PAM), onde PAM=(PAS+2PAD)/3, com PAS 3
  • 83. Arlindo Ugulino Netto – ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2sendo a pressão arterial sistólica e PAD sendo a pressão arterial diastólica. Alguns autores referem-se ao duplo produto(multiplicação da PAS pela FC [freqüência cardíaca]) como forma de monitorar o consumo de oxigênio pelo miocárdio,sendo desejável que este valor seja inferior a 12.000 em pacientes com cardiopatias. A monitorização da pressão arterial não-invasiva está indicada em qualquer paciente submetido aprocedimentos anestésico-cirúrgicos, independentemente de ter ou não doenças intercorrentes. Os métodos mais conhecidos para aferição da pressão arterial são palpação. ausculta, oscilométrico, Doppler eo método de Riva-Rocci.  O método de Riva-Rocci é a forma clássica de medida de pressão arterial, também conhecido como técnica da ausculta. Insufla-se um manguito de pressão (p. ex., no braço do paciente) até que não seja possível a palpação do pulso na artéria distal ao manguito (artéria braquial). A partir desse momento, inicia-se a desinsuflação lenta do manguito, com o estetoscópio colocado sobre a artéria. Durante esse procedimento, deverão ser auscultados os sons de Korotkoff, que refletem o início do fluxo turbulento de sangue através da artéria que está sendo descomprimida e terminam quando a artéria não está sofrendo mais nenhum tipo de compressão, determinando dessa forma os valores da pressão arterial sistólica e diastólica, respectivamente.  O método da palpação consiste na insuflação do manguito de pressão e na palpação do aparecimento do pulso distal ao manguito durante sua lenta desinsuflação, obtendo-se somente a pressão sistólica.  O método oscilométrico é aquele utilizado pelos aparelhos automáticos de medida de pressão. De forma análoga ao método da ausculta, o fluxo turbilhonar através da artéria, antes comprimida, causa oscilações em um sensor do aparelho, que através de um microprocessador fornece a pressão sistólica; quando essas oscilações não são mais percebidas, o aparelho fornece a pressão diastólica.  O método Doppler é muito semelhante ao método da ausculta, trocando-se o estetoscópio pelo transdutor do Doppler. As ondas sonoras emitidas pelo cristal do Doppler são refletidas pelos elementos sanguíneos, sendo recebidas pelo sensor de uma maneira que guarda relação com a velocidade do fluxo sangüíneo e suas variações. As complicações com a monitorização não-invasiva da pressão arterial podem ser resumidas como lesãoisquêmica de nervo, quando as medidas automáticas são realizadas com intervalos inferiores a três minutos, e falsasmedidas, devido à inadequação do tamanho do manguito utilizado, sendo que a largura deste deve ser 20 a 50% acimado diâmetro transverso do braço. Manguitos com largura inferior podem ser responsáveis por medidas falsamenteelevadas (20%); manguitos muito grandes podem subestimar a pressão arterial (50%). Em pacientes com doenças vasculares em extremidades, hipertensão ou hipotensão graves, pode-se obtermedidas falsas. Deve-se evitar também a utilização dos manguitos em braços com acessos venosos ou com fístulasarteriovenosas para diálise.PRESSÃO ARTERIAL INVASIVA A necessidade de monitorização invasiva da pressão arterial é simples conseqüência da evolução damonitorização, do manejo de pacientes graves, do emprego rotineiro de técnicas cirúrgicas cada vez mais refinadas ecomplexas que demandam avaliação sensível das alterações causadas ao paciente, estando diretamente relacionada ànecessidade de condutas rápidas e precisas, com menor margem de erro possível. As indicações da cateterização arterial são pacientes em mau estado geral com instabilidade hemodinâmica,necessidade de coleta frequente de amostras de sangue para realização de gasometrias arteriais seriadas e outrosexames laboratoriais, pacientes que serão submetidos à circulação extracorpórea, cirurgias de grande porte queenvolvam variações rápidas de pressão arterial (cirurgias cardíacas, intracranianas, torácicas, vasculares), utilização detécnica de hipotensão arterial induzida. As contra-indicações se restringem a todos os pacientes que já possuam ou quesejam de alto risco para insuficiência arterial ou trombose. Os seguintes métodos podem ser utilizados para a aferição invasiva da pressão arterial:  Acesso arterial periférico: Os sítios de punção arterial mais comumente utilizados são artéria radial (punção da artéria radial a de maior facilidade técnica), artéria dorsal do pé (na pediatria), artéria femoral e braquial. Alguns autores preferem a punção de artéria axilar em vez da braquial. o Caso a artéria radial seja a escolhida, deve-se optar sempre que possível pelo braço não-dominante do paciente para realização da punção. Antes de se proceder à punção da artéria radial, tornou-se comum a realização do teste de Allen para avaliação de adequado fluxo pela artéria ulnar (circulação colateral) para a irrigação da mão e a formação dos arcos palmares juntamente à artéria radial. O teste de Allen consiste na compressão manual das artérias do punho e elevação do braço para drenagem do sangue venoso (e consequente palidez da mão) seguida de descompressão do fluxo ulnar (buscando observar a ruborização de toda a mão, indicando circulação colateral competente). O tempo necessário para que ocorra o retorno da ruborização da mão normalmente é de 5 a 6 segundos, evitando-se puncionar a artéria caso esse tempo exceda 15 segundos. Em algumas circunstâncias, encontra-se certa dificuldade em avaliar a competência do fluxo arterial pela artéria ulnar (ruborização da mão). Nesses casos, propõe-se a utilização da oximetria de pulso, 4
  • 84. Arlindo Ugulino Netto – ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2 mantendo o sensor do ox‚metro no dedo indicador ou polegar durante a compress•o manual das artƒrias do punho, observando o desaparecimento da onda de pulso e avaliando seu retorno quando se libera o fluxo pela artƒria ulnar. Para acesso da artƒria radial, procura-se o processo estilˆide do r†dio como estrutura de refer„ncia anat‰mica. o Outras op€•es para canula€•o arterial s•o a artƒria braquial, que pode ser palpada na fossa antecubital, com o bra€o hiperestendido, utilizando-se a mesma tƒcnica descrita para canula€•o da artƒria radial; a artƒria dorsal do pƒ, muito utilizada durante neurocirurgias; e a artƒria femoral, que pode ser cateterizada 1 a 2 cm distalmente ao ligamento inguinal. Os riscos descritos para esse procedimento s•o m‚nimos, comparativamente … facilidade tƒcnica e ao valor dasinforma€•es obtidas. As complica€•es mais freqŽentes s•o insufici„ncia vascular por trombose arterial, forma€•o dehematoma, perda sangu‚nea por desconex•o acidental, emboliza€•o proximal ou distal, pseudo-aneurisma e infec€•o.PRESS‚O V ENOSA CENTRAL A press•o venosa central (PVC) estima a press•o de †trio direito, queequivale … press•o diastˆlica final de ventr‚culo direito. Em cora€•es saud†veis,o desempenho do cora€•o direito reflete indiretamente o desempenho docora€•o esquerdo. A curva de press•o venosa central exibe tra€ado compat‚vel com ascontra€•es card‚acas, evidenciando ondas ascendentes tipo a causadas pelacontra€•o atrial, ondas ascendentes c geradas pela eleva€•o da valvatricŠspide durante a contra€•o ventricular, ondas descendentes x devidas …movimenta€•o do assoalho atrial para baixo durante a s‚stole ventricular, ondasascendentes v causadas pelo novo enchimento atrial com a valva tricŠspidefechada, e ondas descendentes y causadas pela abertura da valva tricŠspidedurante a di†stole ventricular. Os s‚tios de pun€•o para acesso venoso central mais utilizados emanestesia e terapia intensiva s•o veia jugular interna, veia jugular externa e veiasubcl†via. A dist‹ncia mƒdia dos s‚tios de pun€•o atƒ o †trio direito varia entre14 e 18 em para canula€•es … direita e … esquerda, respectivamente.  Veia jugular interna direita: uso geral (medidas de press•o venosa central), passagem de cateter de artƒria pulmonar (Swan-Ganz).  Veia subcl†via: reposi€•o vol„mica, hemodi†lise, nutri€•o parenteral.  Veia femoral ou veia jugular externa: quando ƒ necess†rio o acesso venoso central na vig„ncia de coagulopatia. As indica€•es para o acesso venoso central s•o:  Medidas da Press•o Venosa Central (P.V.C.)  Inser€•o de cateter na artƒria pulmonar  Inser€•o de marca-passo  Nutri€•o parenteral  Hemodi†lise  Quimioterapia  Impossibilidade de acesso venoso perifƒrico  Cirurgias com ocorr„ncia de embolia aƒrea venosa  Administra€•o de f†rmacos vasoativos  Coleta freqŽente de amostras de sangue. As contra-indica€•es para a realiza€•o do acesso venoso central s•o:  Infec€•o no local da pun€•o  Altera€•es anat‰micas no local da pun€•o  Coagulopatias ou anticoagula€•o (contra indica€•o relativa)  S‚ndrome da veia cava superior (cong„nito) A incid„ncia de complica€•es do acesso venoso central em adultos ƒ baixa: pneumotˆrax (0,3%), pun€•oarterial (7,7%), cateteriza€•o arterial (0,8%), infec€•o (2,1 %). Caso seja efetuada pun€•o de artƒria carˆtida, deve-serealizar compress•o manual suave por 10 minutos para evitar forma€•o de hematoma. Caso forme hematoma de umlado da pun€•o, a mesma estar contra-indicado do lado “contr†rio”. Apˆs o sucesso na cateteriza€•o venosa central, ainfec€•o torna-se a complica€•o mais comum. ‘ poss‚vel diminuir a incid„ncia dessa complica€•o com a utiliza€•o deprotocolos e tƒcnicas assƒpticas de inser€•o e manuseio, mantendo o cateter central livre de infec€•o por longo tempo. Outras complica€•es do acesso venoso central incluem: hemotˆrax, hidrotˆrax, embolia aƒrea, embolia docateter, perfura€•o card‚aca, les•o da artƒria carˆtida, les•o da tireˆide, flebite, les•o do ducto tor†cico (quilotˆrax),arritmia card‚aca, hemo ou hidromediastino, pun€•o de traquƒia, hematoma local, les•o nervosa, eros•o vascular. Emcrian€as com menos de 2 anos, o risco de pneumotˆrax ƒ maior nas abordagens pelas vias subcl†via e jugular interna,pois o †pice do pulm•o est† mais elevado no tˆrax. Relatos de uso de Doppler no aux‚lio da pun€•o de veias para 5
  • 85. Arlindo Ugulino Netto – ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2acesso venoso central tornam-se cada vez mais freqüentes como modo de diminuir os acidentes de punção eaumentar a taxa de sucesso.M ONITORIZA•‚O DE DƒBITO C ARD„ACO A associação entre medida de débito cardíaco e cateter de artéria pulmonar é inevitável, sendo que o segundopossibilitou a aferição do primeiro. Porém, além da termodiluição, técnica utilizada pelo cateter de artéria pulmonarpara aferir o débito cardíaco, outras técnicas podem ser utilizadas: ecocardiografia transesofágica, impedânciatorácica, injeção de corante, princípio de Fick e débito cardíaco não-invasivo por reinalação parcial de gás carbônico.CATÉTER DE ARTÉRIA PULMONAR O cateter de artéria pulmonar (cateter de Swan-Ganz)não é isento de complicações durante sua passagem e suautilização, e fornece dados de monitorização dos pacientesque isoladamente têm pouca validade. Contudo, esses dados,quando interpretados à luz de todo o quadro clínico dopaciente e confrontados com outros exames laboratoriais,possibilitam um controle muito mais refinado do estadohemodinâmico dos pacientes, com possibilidade de melhorentendimento da fisiopatologia e condutas mais apropriadasnos pacientes críticos. As principais indicações do uso do cateter de artériapulmonar são necessidade de medida de pressão de câmarascardíacas direitas, pressão de artéria pulmonar (PAP) epressão de oclusão de artéria pulmonar ou capilar pulmonar,medida de débito cardíaco e obtenção de sangue venosomisto da artéria pulmonar. Para a passagem do cateter de artéria pulmonar, é necessário um acesso venoso central conseguido com umintrodutor desse tipo de cateter. Esse acesso venoso central pode ser obtido tanto em veia jugular interna como em veiasubclávia, preferencialmente à direita, onde a incidência de complicações é menor. Após a passagem do cateter deartéria pulmonar, deverá ser realizada uma radiografia de tórax para avaliar o posicionamento correto do cateter e aausência de complicações. Uma vez posicionado corretamente o cateter, é possível obter as seguintes medidas:  Débito cardíaco (DC=FC x VS) = 4,56 L/min 2  Índice cardíaco (IC=DC/SC) = 2,8=4,2 L/min/m onde SC é superfície corpórea  Volume sistólico (VS=(DC/FC) x 1.000) = 60-90 mL/bat 2  Índice sistólico (IS=VS/DC) = 40-65 mL/bat/m 2  Índice de trabalho sistólico de ventrículo esquerdo (ITSVE = (PAM-PAPO) x IS x 0,0136) = 45-60 g-m/bat/m , onde o fator 0,0136 converte pressão e volume para unidades de trabalho. 2  Índice de trabalho sistólico de ventrículo direito (ITSVD) = (PAP-PVC) x IS x 0,036) = 5-10 g-m/bat/m 5  Resistência vascular sistêmica (RVS = (PAM-PAP) x 80/DC) = 900-1400 dinas.s/cm 5  Resistência vascular pulmonar (RVP=(PAP-PAPO) x 80/DC = 150-300 dinas.s/cm As complicações podem estar relacionadas à passagem do introdutor do cateter (punção acidental de carótida,pneumotórax, hemotórax, lesão de ducto torácico) ou com o próprio cateter de artéria pulmonar, como lesão valvar,rotura de artéria pulmonar, arritmias cardíacas, bloqueio de ramo direito ou bloqueio atrio-ventricular total e localizaçãoincorreta.ECOCARDIOGRAFIA TRANSESOFÁGICA A ecocardiografia transesofágica vem sendo utilizada em sala de cirurgia por mais de 20 anos. Seu princípiobásico consiste na estimulação elétrica de cristais de quartzo, que emitem vibrações e geram imagens, sendo osaparelhos mais utilizados os bidimensionais, com transdutores específicos para colocação esofágica. Com relação à detecção de lesão aórtica. a ecocardiografia transesofágica é mais rápida e superior do que aaortografia e até do que a tomografia computadorizada. Outro diagnóstico importante fornecido pela ecocardiografiatransesofágica é a detecção de placas de ateroma aórticas, influenciando a conduta pós-operatória com relação àanticoagulação e diminuindo os riscos de acidentes isquêmicos cerebrais.DOPPLER ESOFÁGICO Atualmente, este é um dos métodos não-invasivos de aferir o débito cardíaco. Uma sonda flexível com 6 mm dediâmetro e um transdutor de Doppler na ponta é inserida pelo esôfago do paciente, tendo sua posição confirmada pormarcadores externos ou pela curva de fluxo gerada no monitor. São calculados pelo monitor, através do fluxo estimado na aorta descendente, o débito cardíaco, índice cardíacoe volume sistólico a cada batimento cardíaco. Pode ser utilizado em pacientes na terapia intensiva ou durante anestesias, tendo como limitações doençasesofágicas que contra-indiquem a passagem da sonda (varizes de esôfago) ou pacientes com aneurismas de aortatorácica. 6
  • 86. Arlindo Ugulino Netto – ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2PRINC€PIO DE FICK O princípio de Fick para determinação do débito cardíaco baseia-se no fato de que a quantidade de oxigênioconsumido por um indivíduo é igual à diferença entre o conteúdo arterial e o conteúdo venoso de oxigênio, multiplicadapelo débito cardíaco. Dessa forma, através de um cateter pulmonar e um cateter arterial, obtém-se o conteúdo de ·oxigênio do sanguevenoso misto e do sangue arterial (Ca02= 1,34 . Hb·Sa02 + 0,0031 . Pa02 e Cv02= 1,34 . Hb . Sv02 + 0,0031 . Pv02).O consumo de oxigênio (VO2) pode ser determinado pela diferença de oxigênio inspirado e expirado. Logo, o DC = VO2(CaO2 - CVO2).D•BITO CARD€ACO N‚O-INVASIVO POR REINALAƒ‚O PARCIAL DE CO2 É um método não-invasivo de aferição do débito cardíaco. O monitor é colocado entre o paciente e o respirador,fazendo uma análise dos gases da respiração. Utiliza-se do princípio de Fick, recém-descrito, permitindo cálculo doíndice cardíaco, volume sistólico e resistência vascular sistêmica a cada três minutos. Com essa forma de monitorizaçãodo débito cardíaco, monitoriza-se também oximetria, capnografia e mecânica ventilatória com valores de fluxo, pressão evolume.BIOIMPED„NCIA TOR…CICA É um método não-invasivo de aferição do débito cardíaco. Pode-se aferir o débito cardíaco continuamente,porém com várias limitações. Esse método baseia-se na variação do volume torácico, causando modificações naresistência torácica. Uma corrente elétrica alternada de baixa amplitude (1 mA) e alta freqüência (50- 100 kHz) é aplicada ao tóraxdo paciente através de 8 eletrodos dispostos na região cervical e torácica. O aparelho cria um campo eletromagnéticodeterminando a condutividade, cujo inverso é a impedância. A cada ciclo cardíaco, com a distensão provocada na raizda aorta após a contração ventricular, altera-se a impedância.DILUIƒ‚O DO CORANTE Este método baseia-se na injeção de um corante (cardiogreen) ,medindo-se a diferença de concentração dessecorante injetado entre dois pontos determinados da circulação. Devido a pouca praticidade, é muito pouco utilizado.CAPNOGRAFIA O capnógrafo é um monitor que fornece medidas contínuas, não invasivas, da fração expirada de gás carbônico(PETCO2), refletindo, indiretamente, seus níveis circulantes. O CO2 é formado no organismo a partir das reaçõesmetabólicas intracelulares é então transportado pelo sistema venoso e, através das câmaras direitas do coração, atingea circulação pulmonar. Uma vez nos capilares pulmonares, o CO2 difunde-se para o ar alveolar, de onde é finalmente eliminado com amistura exalada. A quantidade de CO2 que alcança os alvéolos pulmonares é diretamente proporcional ao metabolismocelular, ao débito cardíaco e ao fluxo sanguíneo pulmonar.PRINC€PIOS DE FUNCIONAMENTO A capnometria é a medida da pressão parcial de CO2 na mistura gasosa expirada (mmHg, kPa ou volume %). Acapnografia é a representação gráfica da curva de pressão parcial de CO2 na mistura expirada e inspirada, em relaçãoao tempo, que constitui o capnograma. Os capnógrafos utilizam vários métodos para determinar a pressão parcial de CO2 na mistura exalada. Nocapnógrafo que utiliza a espectrofotometria de Raman, há também a aspiração de uma amostra de gás, a qual ésubmetida à incidência por las er (ultravioleta) em comprimento de 488 nm. Nesse método, partículas de luz (fótons)interagem com as moléculas de gás que, ao absorverem parte da energia cinética dos fótons (na dependência do pesomolecular, da quantidade e da estrutura do gás), serão reemitidas, com menor nível de energia e, conseqüentemente,maior comprimento de onda e em direção perpendicular aos raios ultravioletas incidentes, formando o espectro Raman.Um detector óptico identifica e faz a mensuração da concentração de cada gás. Diferentemente da luz infravermelha, ométodo permite a identificação de outros gases, como oxigênio e nitrogênio, além de agentes anestésicos. O método éacurado e tem tempo de resposta rápido. Por determinar concentrações de nitrogênio, pode detectar desconexões docircuito anestésico e a existência de entrada de ar no sistema de captação da amostra de gás. O método também nãorequer calibração freqüente, sendo necessária, após calibração inicial com múltiplos gases, apenas uma calibraçãomensal com ar ambiente. Entretanto, esse processo continua sendo complexo e há necessidade de aperfeiçoamento dométodo para diminuir o ruído, a produção de calor, o peso e o consumo de energia.APLICAƒ†ES CL€NICAS No capnograma, devem ser identificados quatro fases: I – Linha de base inspiratˆria: expressa a pressão parcial de CO2 no gás inspirado. Deve ter valor zero, ou seja, não deve ter CO2 na mistura inalada. Se não for zero, é porque há reinalação de CO2 ou importante alteração no aparelho de anestesia. II – Linha ascendente do in‰cio da expiraŠ‹o: indica o rápido aumento da pressão parcial de CO2 no início da expiração, representando a transição entre o gás do espaço morto anatômico, que não participa da eliminação do CO2, e o gás proveniente dos bronquíolos respiratórios e alvéolos. 7
  • 87. Arlindo Ugulino Netto – ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2 III – PlatŒ expiratˆrio (apn•ia): expressa a pressão parcial de CO2 na mistura exalada. Seu aspecto, normalmente horizontal, pode estar alterado em algumas situações, como obstrução, seja do equipamento ou das vias aéreas, movimentação da caixa torácica, ou ainda por oscilações cardiogênicas, devido à circulação do sangue nos capilares pulmonares durante a sístole. IV – Linha descendente inspiratˆria: mostra a queda abrupta da pressão parcial da CO2, que marca o início da inspiração e de um novo ciclo respiratório. A lentificação dessa fase, ou o prolongamento da linha descendente, pode ocorrer em situações de obstrução inspiratória (obstrução do tubo traqueal, válvula inspiratória defeituosa), doença pulmonar restritiva, restrição à expanção torácica ou capnógrafo com tempo de resposta lento.OUTROS MƒTODOS DE MONITORIZA•‚O  Analisador de gases: é um monitor capaz de mensurar a concentração ou pressão parcial de todos os agentes anestésicos (óxido nitroso, halotano, enflurano, isoflurano, sevoflurano e desflurano) e do oxigênio presente na mistura gasosa inalada ou exalada por um paciente. A concentração do gás é captada por transmissores e convertida em valores por um chip do aparelho. Geralmente, estes monitores são acoplados a capnógrafos, pois os princípios de funcionamento são similares. Informam também a frequência respiratória e, alguns aparelhos, a pressão das vias aéreas, volume corrente e volume minuto. Assim, são muito úteis no controle da profundidade anestésica, na indicação de vaporizador vazio, na existência de erros na contração liberada de anestésicos, bem como na observação da farmacocinética dos halogenados, como a solubilidade sanguínea, o efeito do segundo gás e a hipóxia de difusão. Existem ainda equipamentos de anestesia que são os fluxômetros acoplados a vaporizadores que, a partir da característica das borbulhas que faz o gás em um aparelho receptor do equipamento, a concentração do gás é determinada.  MonitorizaŠ‹o da temperatura: a temperatura corporal pode informar características fisiológicas importantes do paciente. As alterações na temperatura corporal podem evoluir para hipertermia ou hipotermia. A hipertermia é definida como temperatura corporal maior ou igual a 37,8ºC, e pode ser classificada como benigna ou maligna. A hipertermia benigna é a que ocorre pela liberação de pirogênios (endotoxinas ou outras substâncias secretadas por agentes microbianos) que alteram o centro regulador do hipotálamo. A hipertermia maligna é determinada por gene autossômico dominante de penetrância variável, localizado no cromossomo 19, e tem como principais fatores desencadeantes a succinilcolina, o halotano, além de outros halogenados, e o estresse. A hipertermia causada por superaquecimento do paciente pela infusão de soluções muito aquecidas, colchão 8
  • 88. Arlindo Ugulino Netto – ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2 térmico regulado para temperaturas superiores a 40ºC ou circulação extracorpórea talvez fosse melhor chamada de acidental. Ao contrário da hipertermia, a hipotermia (temperatura inferior a 35ºC) é muito mais frequente durante os procedimentos anestésico-cirúrgicos. O organismo pode perder calor basicamente a partir de quatro processos físicos: radiação, condução, convecção e evaporação (suor). Vários são os métodos para obtenção da temperatura. A temperatura medida na membrana timpânica reflete a temperatura do sangue que perfunde o cérebro, uma vez que ela é irrigada por ramos da artéria carótida externa e está próxima à carótida interna. A temperatura retal reflete a temperatura central, porém, geralmente, é 0,5 a 1ºC superior a ele por sofrer influência da produção de calor pela flora bacteriana intestinal. A temperatura do sangue da artéria pulmonar pelo cateter de Swan-Ganz é possível devido à presença de um sensor térmico em sua extremidade distal. A temperatura cutânea, geralmente axilar, reflete a temperatura em um único ponto e, portanto, oferece pouca informação além da temperatura naquele local. Conclui-se, portanto, que a monitorização da temperatura é de fundamental importância, não só em razão da hipertermia maligna, de raríssima incidência, mas, principalmente, em função da frequente hipotermia que acompanha os procedimentos anestésicos-cirúgicos.  Monitorização do plano anestésico: a anestesia geral é um estado complexo que inclui hipnose, supressão da resposta orgânica ao estresse cirúrgico e produção de campo operatório silencioso. A dose de anestésicos é usualmente ajustada para controle de respostas motoras, respiratórias, cardiovasculares ou outras respostas autonômicas, como lacrimejamento ou sudorese. Esta abordagem tem várias vantagens:  Estabilidade hemodinâmica e respiratória são fundamentais durante um processo anestésico.  A manutenção de analgesia adequada é essencial para obter-se relaxamento muscular e, consequentemente, um campo operatório silencioso.  A quantidade de anestésico necessária para uma analgesia adequada é geralmente superior à necessária para manutenção do paciente inconsciente. Em geral, a concentração alveolar mínima é maior que a CAM-acordado. Existem algumas observações quanto à movimentação do paciente que podem advir desses fatos:  Se o paciente se movimenta, não está necessariamente acordado. Porém, movimentação sugere necessidade de aprofundamento da anestesia.  Substâncias pouco hipnóticas, como opióides, podem, entretanto, ser efetivas na supressão de respostas motoras durante procedimentos cirúrgicos.  Em procedimentos anestésicos em que substâncias com ação cerebral e medular são empregadas, a monitorização cerebral é menos qualificada na previsão da respostas motoras.  Monitorização do índice biespectral: entre os métodos para avaliação os efeitos hipnóticos dos anestésicos sobre o sistema nervoso central, talvez seja o mais utilizado e o que mais qualidades apresente, apesar de ainda não ser o ideal, é a monitorização do índice biespectral (BIS). Este realiza o processamento de ondas cerebrais e foi especificamente desenvolvido para medir a resposta dos pacientes à administração de anestésicos e sedativos. Tal processamento transforma um complexo e numeroso padrão de ondas cerebrais em valores numéricos correlacionados com o nível de consciência dos pacientes. Uma das vantagens do BIS é a facilidade de instalação do equipamento: três eletrodos acoplados entre si são fixados na região frontal do paciente; alguns segundos depois, pode-se visualizar um valor numérico com variação de 0 a 100.N ORMATIZA•‚O DA RESOLU•‚O CFM N… 1393/93O CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA, no uso das atribuições que lhe confere a Lei nº 3.268, de 30 de setembro de 1957,regulamentada pelo Decreto 44.045, de 19 de julho de 1958, eCONSIDERANDO que é dever do médico guardar absoluto respeito pela vida humana, não podendo, seja qual for a circunstância,praticar atos que a afetem ou concorram para prejudicá-la;CONSIDERANDO que o alvo de toda a atenção do médico é a saúde do ser humano, em benefício da qual deverá agir com omáximo de zelo e o melhor de sua capacidade profissional;CONSIDERANDO que não é permitido ao médico deixar de ministrar tratamento ou assistência ao paciente, salvo nas condições 9
  • 89. Arlindo Ugulino Netto – ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2previstas pelo Código de Ética Médica; anestesista deve estar sempre junto a este paciente;CONSIDERANDO que a Portaria nº 400, de 06 de dezembro de 1977, do Ministério da Saúde, prevê sala de recuperação pós-anestésica para a Unidade do Centro Cirúrgico;CONSIDERANDO o que foi proposto pela Comissão Especial conjunta do Conselho Federal de Medicina e da Sociedade Brasileirade Anestesiologia;CONSIDERANDO, finalmente, o que ficou decidido em Sessão Plenária de 12 de março de 1993.RESOLVE:Art. 1º - Determinar aos médicos que praticam anestesia que: I - Antes da realização de qualquer anestesia é indispensável conhecer, com a devida antecedência, as condições clínicas do paciente a ser submetido à mesma, cabendo ao anestesista decidir da conveniência ou não da prática do ato anestésico, de modo soberano e intransferível; II - Para conduzir as anestesias gerais ou regionais com segurança, assim como manter a vigilância permanente ao paciente anestesiado durante o ato operatório, o médico anestesista deve estar sempre junto a este paciente; III - Os sinais vitais do paciente serão verificados e registrados em ficha própria durante o ato anestésico, assim como a ventilação, oxigenação e circulação serão avaliadas intermitentemente; IV - É ato atentatório à Ética Médica a realização simultânea de anestesias em pacientes distintos pelo mesmo profissional, ainda que seja no mesmo ambiente cirúrgico; V - Todas as conseqüências decorrentes do ato anestésico são da responsabilidade direta e pessoal do médico anestesista; VI - Para a prática da anestesia deve o médico anestesista avaliar previamente as situações de segurança do ambiente hospitalar, somente praticando o ato anestésico se estiverem asseguradas as condições mínimas para a sua realização, cabendo ao diretor técnico da instituição garantir tais condições.Art. 2º - Entende-se por condições mínimas de segurança para a prática de anestesia as a seguir relacionadas: I - Monitorização dos pacientes com esfigmomanômetro, estetoscópio pré-cordial ou esofágico e cardioscópio. II - Monitorização do CO2 expirado e da saturação da hemoglobina, nas situações tecnicamente indicadas; III - Monitorização da saturação de hemoglobina, de forma obrigatória, nos hospitais que utilizam usinas concentradoras de oxigênio; IV - Deverão estar à disposição do anestesista equipamentos, gases e drogas que permitam a realização de qualquer ato anestésico com segurança e desfibrilador, cardioscópio, sistema ventilatório e medicações essenciais para utilização imediata, caso haja necessidade de procedimento de manobras de recuperação cardiorespiratória; V - O equipamento básico para administração de anestesia deverá ser constituído por secção de fluxo contínuo de gases, sistema respiratório completo, tubos traqueais, guia e pinça condutora de tubos traqueais, laringoscópio, cânulas orofarígeas, aspirador, agulhas e material para bloqueios anestésicos; VI - Todo paciente após a cirurgia deverá ser removido para a sala de recuperação pós-anestésica, cuja capacidade operativa deve guardar relação direta com a programação do centro cirúrgico. VII - Enquanto não estiver disponível a sala de recuperação pós-anestésica, o paciente deverá permanecer na sala de cirurgia até a sua liberação pelo anestesista. VIII - Os critérios de alta do paciente no período de recuperação pós-anestésica são de responsabilidade intransferível do anestesista.Art. 3º - A presente Resolução entrará em vigor na data de sua publicação, revogada a Resolução CFM nº 851/78, de 04 de setembrode 1978. 10

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