Anestesiologia 11 monitorização - med resumos (set-2011)

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Anestesiologia 11 monitorização - med resumos (set-2011)

  1. 1. Arlindo Ugulino Netto – ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2MED RESUMOS 2011NETTO, Arlindo Ugulino.ANESTESIOLOGIA MONITORIZAÇÃO ANESTÉSICA Observar e monitorizar o paciente desde a indução da anestesia até arecuperação é ponto fundamental da boa prática anestésica desde os seusprimórdios. No final do século XIX, J. T. Clover já relatava a preocupação emobservar a respiração e pulsação de seu paciente durante a administração declorofórmio. A palavra monitorização, na sua definição original, significaaconselhamento, acompanhamento. Em medicina, monitor significa instrumentodestinado à observação e/ou registro de funções vitais, como pulso e pressãoarteriais. A monitorização do paciente sob anestesia deve ser um prolongamentode seu exame clínico, que pode fornecer importantes informações sobrediferentes órgãos e sistemas. No passado, houve muito óbito em anestesia por falta de uma adequadamonitorização anestésica para avaliação das funções vitais do paciente duranteo procedimento. A falta de tecnologia e a simplicidade analógica da arcaicamonitorização talvez fossem os fatores mais importantes neste grande númerode óbitos. Atualmente, um procedimento anestésico, por mais simples que seja,não deve ser realizado sem utilização de oximetria de pulso. O custo doequipamento é extremamente baixo frente ao custo de uma complicação. Cabe ao anestesiologista atuar junto à direção do hospital ou clínica e apresentar argumentos irrefutáveis de quetal equipamento é fundamental, mesmo em centros médicos pequenos e carentes.OBJETIVOS DA MONITORIZA•‚O A monitorização do doente anestesiado tem os seguintes objetivos principais:  Analisar a resposta do paciente a determinado procedimento, como utilização de anestésicos, reposição volêmica, ventilação, avaliando tanto a eficácia como os efeitos colaterais e a toxicidade.  Diagnosticar um problema ou reconhecer precocemente uma tendência prejudicial, acompanhando alterações produzidas por hemorragia, politransfusão, compressão cirúrgica de coração, vasos sanguíneos, pulmões etc.TIPOS DE MONITORIZA•‚O Quanto ao caráter invasivo, podemos dividir os métodos de monitorização anestésica em duas classes:  Monitroização não-invasiva: é o tipo de monitorização mais moderna, que não necessita da formação de uma solução de continuidade para a aferição de funções vitais do paciente. Podemos realizar uma monitorização não- invasiva por meio dos seguintes métodos: Ausculta cardíaca; Eletrocardiografia; Oximetria; PNI (Pressão Arterial Não Invasiva); Capnografia; Monitorização do índice bispectral (BIS); Analisador de gases (anestésicos); Estimulador de nervo periférico; Eco-transesofágico com dopller; Temperatura corporal; Impedanciometria respiratória.  Monitorização invasiva: é o tipo de monitorização que necessita da formação de uma solução de continuidade para a aferição de dados diretamente em loco, representando, por tanto, uma classe de monitorização bastante precisa. Podemos realizar uma monitorização invasiva por meio dos seguintes métodos: Pressão arterial invasiva; Pressão venosa central; Cateter de Swan-Ganz (aplicado pela artéria jugular ou subclávia, é responsável por aferir a pressão da artéria pulmonar e o débito cardíaco de maneira direta, isto é, em loco); Débito cardíaco (DC); Gasometria arterial contínua; Punção da artéria femural (procedimentos invasivos); Outros.AUSCULTA A ausculta é um parâmetro bastante utilizado para monitorização do sistema cardiorrespiratório, sobretudo aausculta cardíaca (capaz de nos fornecer dados da dinâmica valvular cardíaca e suas possíveis falhas) e a auscultapulmonar (capaz de nos fornecer dados referentes à dinâmica da ventilação e possíveis distúrbios no fluxo aéreopulmonar). O processo da ausculta pode ser realizado facilmente com um estetoscópio precordial para avaliar os sonscardíacos como respiratórios (sobretudo no processo de anestesia pediátrica). O estetoscópio esofágico é utilizadoquando a técnica utilizada não permite o uso do estetoscópio precordial. 1
  2. 2. Arlindo Ugulino Netto – ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2ELETROCARDIOGRAFIA Das monitorizações não-invasivas, a eletrocardiografia habitual tem uma extrema valia para avaliação dosistema cardiovascular. A eletrocardiografia é monitorização básica e obrigatória durante qualquer procedimentoanestésico. Torna-se mais importante com o aumento da idade dos pacientes cirúrgicos e, consequentemente, dasdoenças cardíacas nesses pacientes. A eletrocardiografia está indicada em qualquer paciente submetido a procedimentos anestésico-cirúrgicos,independentemente de ter ou não doença cardíaca. A monitorização da atividade elétrica cardíaca é, portanto, rotina naanestesiologia moderna. A eletrocardiografia tem os seguintes objetivos: • Avaliar a atividade cardíaca: presença de assistolia ou fibrilação ventricular. • Avaliar eventuais arritmias, taquicardia ou bradicardia. • Pesquisar eventuais processos isquêmicos (por meio das derivações V5, V4 e DII). • Avaliar alterações eletrolíticas secundárias aos níveis de concentração de K+ e Ca++. • Avaliar a função de marco-passos artificiais (presença da espícula nas principais derivações e funcionamento adequado do mesmo).MÉTODOS O eletrocardiograma nos propicia a avaliação da ritmicidade elétrica do coração através de derivações, taiscomo: DI, DII, DIII, aVR, aVL, aVF e V. É clássica a monitorização da derivação DII para avaliação do ritmo sinusal ediagnóstico de arritmias nos pacientes durante a anestesia. Sabe-se também que a monitorização de V5 seria maisindicada para o diagnóstico de isquemia, tendo uma sensibilidade de 75% no intra-operatório e 89% durantes testes deesforço. V4 e V5 tem sensibilidade de 90%, e a combinação DII, V4 e V5 tem sensibilidade de 96% para o diagnósticode eventos isquêmicos durante a anestesia.COMPLICAÇÕES Por se tratar de um equipamento de monitorização não-invasiva, não há complicações com a monitorizaçãoeletrocardiográfica, a não ser o diagnóstico de arritmias inexistentes (devido à interferência com outros aparelhoseletrocirúrgicos) e a dificuldade no diagnóstico de eventos isquêmicos (devido à sensibilidade limitada de algunsaparelhos).OXIMETRIA DE PULSO É um método não-invasivo de monitorização do sistema cardiovascular. O oxímetro de pulso é um monitor quefornece medidas contínuas, não-invasivas, da saturação da hemoglobina pelo oxigênio no sangue arterial durante o seutransporte até os tecidos, para sua utilização nos processos oxidativos intracelulares. Antes de entender o funcionamento do oxímetro de pulso, é preciso compreender como ocorre o transporte deoxigênio. O oxigênio pode circular dissolvido no plasma ou ligar-se quimicamente à molécula de hemoglobina de formareversível, o que aumenta a solubilidade deste gás no sangue. A soma de oxigênio dissolvida no plasma e transportadopela hemoglobina constitui o conteúdo arterial de oxigênio (CaO2), cujo valor normal de 17 a 20 mL de O2/100 mL desangue. Apesar de quantitativamente existir uma participação bastante diferentes entre as duas formas de transporte deoxigênio, é a PaO2 que determina a quantidade de oxigênio que se liga à hemoglobina.PRINCÍPIO DE FUNCIONAMENTO O oxímetro de pulso é um aparelho que combina princípios de duas modalidades tecnológicas:espectrofotometria e pletismografia. A espectrofotometria é usada para quantificar a luz transmitida através dos tecidos,e a pletismografia, para determinar a amplitude e a forma da onda de pulso. O sensor do oxímetro de pulso consiste em dois diodos emissores de luz (LEDs) de baixa voltagem e umfotorreceptor. Os diodos emissores de luz emitem luz em ciclos pulsáteis, alternando luz vermelha, luz infravermelha e,posteriormente, nenhuma luz. A hemoglobina desoxigenada (desoxiHb) absorve 10 vezes mais luz vermelha que ahemoglobina oxigenada (HbO2). Esta última transmite luz vermelha e absorve a luz infravermelha. O oxímetro capta as ondas de luz oriundas destes dois tiposde hemoglobina (corrigindo, concomitantemente, a interferência dostecidos na absorção de luz, separando o componente pulsátil daabsorção do componente estático não pulsátil). O microprocessador doaparelho calcula a saturação arterial da hemoglobina em relação aooxigênio (SaO2), tendo como base as diferenças no espectro deabsorção de luz do componente pulsátil na extremidade onde o sensorencontra-se locado. Este método baseia-se na Lei de Lambert-Beer,que estabelece que a concentração de um soluto dissolvido em umsolvente pode ser determinada pelo seu grau de absorção luminosa. 2
  3. 3. Arlindo Ugulino Netto – ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2 A satura€•o de hemoglobina determinada pelo ox‚metro de pulso, tambƒm chamada de satura€•o arterial deoxig„nio funcional, pode n•o ser igual … satura€•o real da hemoglobina no sangue (sobretudo quando h† variedades dehemoglobina, tais como a carboxihemoglobina – COHb – e a metahemoglobina – metaHb – que se ligam de formairrevers‚vel ao oxig„nio). Se essas variedades de hemoglobina estiverem ausentes no sangue, a SaO2 pelo funcional efracional ser•o teoricamente iguais. Fˆrmulas matem†ticas calibradas pelo prˆprio aparelho auxilia na determina€•o dasatura€•o de oxig„nio funcional e fracional.  SaO2 Funcional = (HbO2/ HbO2 + desoxiHb) x 100%  SaO2 Fracional = (HbO 2/ HbO2 + desoxiHb + MetaHb + COHb) x 100%RESUMO DE OXIMETRIA DE PULSO Em resumo, o ox‚metro ƒ um monitor capaz de captar os diferentes comprimentos de ondas gerados peloespectro de cor da hemoglobina desoxigenada e da hemoglobina oxigenada, convertendo estes valores f‚sicos emvalores quantitativos. A oximetria de pulso avalia por leitura ˆptica, portanto, um fen‰meno f‚sico-qu‚mico que dizrespeito ao estudo da espectrofotometria das ondas geradas pela hemoglobina ligada ao oxig„nio e pela n•o ligada.Este valor ƒ ent•o convertido para nŠmeros que designam, em porcentagem, a quantidade de hemoglobina n•o-ligadaao oxig„nio, realizando, logo em seguida, um c†lculo matem†tico simples que, por amostragem, designa a quantidadepercentual da satura€•o de hemoglobina oxigenada. Em outras palavras, a leitura do ox‚metro ƒ capaz de converter osespectros de luz gerados pelos diferentes tipos de hemoglobina para valores qu‹nticos de satura€•o de oxig„nio nosangue da regi•o monitorizada. O ox‚metro apresenta acoplado a ele um display com leds que determinam ondas equivalentes …s ondas R e R`do eletrocardiograma. Com isso, alƒm de fazer a leitura ˆptica que determina a quantidade de oxig„nio no sangue(satura€•o), o ox‚metro avalia as dist‹ncias entre as duas ondas R e determina a frequ„ncia card‚aca. O ox‚metro de pulso faz uso de dois fundamentos: a oscilometria e a dopplerfluxometria.  A oscilometria determina pequenas ondas paralelas (R e R` subsequentes) que, atravƒs de um processo de oscila€•o, isto ƒ, aumentando ou diminuindo a sua amplitude, consegue demonstrar o enchimento capilar com rela€•o … s‚stole e … di†stole. O normal seria 5 a 6 LEDs de amplitude constante. Em casos de enchimento capilar diminu‚do, a amplitude dos LEDs diminui. Em casos de frequ„ncia card‚aca aumentada, a dist‹ncia entre os LEDs diminui.  A dopplerfluxometria faz uso do recurso tecnolˆgico da pletismografia, fornecendo gr†ficos n•o na forma de linhas paralelas cont‚nuas, mas na forma de ondas (curvas pletismogr†ficas) cuja crista representa o ponto R (e o R’) enquanto que a altura da onda representa o enchimento capilar. Atualmente, nas salas de cirŠrgicas mais equipadas, a maioria dos gr†ficos segue este modelo da dopplerfluxometria, por se tratar de uma descri€•o mais fiel do momento circulatˆrio do paciente.APLICAÇÕES E LIMITAÇÕES Algumas situa€•es, cl‚nicas ou n•o, podem interferir na capta€•o do sinal luminoso, levando a erros na avalia€•oda oxigena€•o da hemoglobina realizada pelo ox‚metro de pulso, tais como meta-hemoglobina, carboxiemoglobina,redu€•o da perfus•o da extremidade, hipˆxia, anemia, presen€a de certos compostos qu‚micos na corrente sangu‚nea ea luz ambiente excessiva (como a do foco cirŠrgico) sobre o aparelho ou shunt ˆptico.PRESS‚O A RTERIAL A press•o arterial ƒ um bom mƒtodo de monitoriza€•o do sistema cardiovascular que pode ser invasiva ou n•o-invasiva. A utiliza€•o deste tipo de monitoriza€•o ƒ constante em qualquer tipo de anestesia por ser um dos sinais vitaisque podem indicar precocemente altera€•es da fun€•o cardiovascular.PRESSÃO ARTERIAL NÃO-INVASIVA A monitoriza€•o da press•o arterial n•o- invasiva ƒ b†sica e obrigatˆria durante qualquer procedimentoanestƒsico. Sua import‹ncia ƒ indiscut‚vel como forma de aferi€•o indireta do desempenho card‚aco, altera€•es daresist„ncia vascular sist„mica, podendo ser expressa como PA = DC x RVS, onde PA significa press•o arterial, DCsignifica dƒbito card‚aco e RVS significa resist„ncia vascular sist„mica. Alƒm das press•es sistˆlica (reflexo da contra€•o do ventr‚culo esquerdo) e diastˆlica (relacionada … perfus•o doventr‚culo esquerdo), pode-se express†-Ia como press•o arterial mƒdia (PAM), onde PAM=(PAS+2PAD)/3, com PAS 3
  4. 4. Arlindo Ugulino Netto – ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2sendo a pressão arterial sistólica e PAD sendo a pressão arterial diastólica. Alguns autores referem-se ao duplo produto(multiplicação da PAS pela FC [freqüência cardíaca]) como forma de monitorar o consumo de oxigênio pelo miocárdio,sendo desejável que este valor seja inferior a 12.000 em pacientes com cardiopatias. A monitorização da pressão arterial não-invasiva está indicada em qualquer paciente submetido aprocedimentos anestésico-cirúrgicos, independentemente de ter ou não doenças intercorrentes. Os métodos mais conhecidos para aferição da pressão arterial são palpação. ausculta, oscilométrico, Doppler eo método de Riva-Rocci.  O método de Riva-Rocci é a forma clássica de medida de pressão arterial, também conhecido como técnica da ausculta. Insufla-se um manguito de pressão (p. ex., no braço do paciente) até que não seja possível a palpação do pulso na artéria distal ao manguito (artéria braquial). A partir desse momento, inicia-se a desinsuflação lenta do manguito, com o estetoscópio colocado sobre a artéria. Durante esse procedimento, deverão ser auscultados os sons de Korotkoff, que refletem o início do fluxo turbulento de sangue através da artéria que está sendo descomprimida e terminam quando a artéria não está sofrendo mais nenhum tipo de compressão, determinando dessa forma os valores da pressão arterial sistólica e diastólica, respectivamente.  O método da palpação consiste na insuflação do manguito de pressão e na palpação do aparecimento do pulso distal ao manguito durante sua lenta desinsuflação, obtendo-se somente a pressão sistólica.  O método oscilométrico é aquele utilizado pelos aparelhos automáticos de medida de pressão. De forma análoga ao método da ausculta, o fluxo turbilhonar através da artéria, antes comprimida, causa oscilações em um sensor do aparelho, que através de um microprocessador fornece a pressão sistólica; quando essas oscilações não são mais percebidas, o aparelho fornece a pressão diastólica.  O método Doppler é muito semelhante ao método da ausculta, trocando-se o estetoscópio pelo transdutor do Doppler. As ondas sonoras emitidas pelo cristal do Doppler são refletidas pelos elementos sanguíneos, sendo recebidas pelo sensor de uma maneira que guarda relação com a velocidade do fluxo sangüíneo e suas variações. As complicações com a monitorização não-invasiva da pressão arterial podem ser resumidas como lesãoisquêmica de nervo, quando as medidas automáticas são realizadas com intervalos inferiores a três minutos, e falsasmedidas, devido à inadequação do tamanho do manguito utilizado, sendo que a largura deste deve ser 20 a 50% acimado diâmetro transverso do braço. Manguitos com largura inferior podem ser responsáveis por medidas falsamenteelevadas (20%); manguitos muito grandes podem subestimar a pressão arterial (50%). Em pacientes com doenças vasculares em extremidades, hipertensão ou hipotensão graves, pode-se obtermedidas falsas. Deve-se evitar também a utilização dos manguitos em braços com acessos venosos ou com fístulasarteriovenosas para diálise.PRESSÃO ARTERIAL INVASIVA A necessidade de monitorização invasiva da pressão arterial é simples conseqüência da evolução damonitorização, do manejo de pacientes graves, do emprego rotineiro de técnicas cirúrgicas cada vez mais refinadas ecomplexas que demandam avaliação sensível das alterações causadas ao paciente, estando diretamente relacionada ànecessidade de condutas rápidas e precisas, com menor margem de erro possível. As indicações da cateterização arterial são pacientes em mau estado geral com instabilidade hemodinâmica,necessidade de coleta frequente de amostras de sangue para realização de gasometrias arteriais seriadas e outrosexames laboratoriais, pacientes que serão submetidos à circulação extracorpórea, cirurgias de grande porte queenvolvam variações rápidas de pressão arterial (cirurgias cardíacas, intracranianas, torácicas, vasculares), utilização detécnica de hipotensão arterial induzida. As contra-indicações se restringem a todos os pacientes que já possuam ou quesejam de alto risco para insuficiência arterial ou trombose. Os seguintes métodos podem ser utilizados para a aferição invasiva da pressão arterial:  Acesso arterial periférico: Os sítios de punção arterial mais comumente utilizados são artéria radial (punção da artéria radial a de maior facilidade técnica), artéria dorsal do pé (na pediatria), artéria femoral e braquial. Alguns autores preferem a punção de artéria axilar em vez da braquial. o Caso a artéria radial seja a escolhida, deve-se optar sempre que possível pelo braço não-dominante do paciente para realização da punção. Antes de se proceder à punção da artéria radial, tornou-se comum a realização do teste de Allen para avaliação de adequado fluxo pela artéria ulnar (circulação colateral) para a irrigação da mão e a formação dos arcos palmares juntamente à artéria radial. O teste de Allen consiste na compressão manual das artérias do punho e elevação do braço para drenagem do sangue venoso (e consequente palidez da mão) seguida de descompressão do fluxo ulnar (buscando observar a ruborização de toda a mão, indicando circulação colateral competente). O tempo necessário para que ocorra o retorno da ruborização da mão normalmente é de 5 a 6 segundos, evitando-se puncionar a artéria caso esse tempo exceda 15 segundos. Em algumas circunstâncias, encontra-se certa dificuldade em avaliar a competência do fluxo arterial pela artéria ulnar (ruborização da mão). Nesses casos, propõe-se a utilização da oximetria de pulso, 4
  5. 5. Arlindo Ugulino Netto – ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2 mantendo o sensor do ox‚metro no dedo indicador ou polegar durante a compress•o manual das artƒrias do punho, observando o desaparecimento da onda de pulso e avaliando seu retorno quando se libera o fluxo pela artƒria ulnar. Para acesso da artƒria radial, procura-se o processo estilˆide do r†dio como estrutura de refer„ncia anat‰mica. o Outras op€•es para canula€•o arterial s•o a artƒria braquial, que pode ser palpada na fossa antecubital, com o bra€o hiperestendido, utilizando-se a mesma tƒcnica descrita para canula€•o da artƒria radial; a artƒria dorsal do pƒ, muito utilizada durante neurocirurgias; e a artƒria femoral, que pode ser cateterizada 1 a 2 cm distalmente ao ligamento inguinal. Os riscos descritos para esse procedimento s•o m‚nimos, comparativamente … facilidade tƒcnica e ao valor dasinforma€•es obtidas. As complica€•es mais freqŽentes s•o insufici„ncia vascular por trombose arterial, forma€•o dehematoma, perda sangu‚nea por desconex•o acidental, emboliza€•o proximal ou distal, pseudo-aneurisma e infec€•o.PRESS‚O V ENOSA CENTRAL A press•o venosa central (PVC) estima a press•o de †trio direito, queequivale … press•o diastˆlica final de ventr‚culo direito. Em cora€•es saud†veis,o desempenho do cora€•o direito reflete indiretamente o desempenho docora€•o esquerdo. A curva de press•o venosa central exibe tra€ado compat‚vel com ascontra€•es card‚acas, evidenciando ondas ascendentes tipo a causadas pelacontra€•o atrial, ondas ascendentes c geradas pela eleva€•o da valvatricŠspide durante a contra€•o ventricular, ondas descendentes x devidas …movimenta€•o do assoalho atrial para baixo durante a s‚stole ventricular, ondasascendentes v causadas pelo novo enchimento atrial com a valva tricŠspidefechada, e ondas descendentes y causadas pela abertura da valva tricŠspidedurante a di†stole ventricular. Os s‚tios de pun€•o para acesso venoso central mais utilizados emanestesia e terapia intensiva s•o veia jugular interna, veia jugular externa e veiasubcl†via. A dist‹ncia mƒdia dos s‚tios de pun€•o atƒ o †trio direito varia entre14 e 18 em para canula€•es … direita e … esquerda, respectivamente.  Veia jugular interna direita: uso geral (medidas de press•o venosa central), passagem de cateter de artƒria pulmonar (Swan-Ganz).  Veia subcl†via: reposi€•o vol„mica, hemodi†lise, nutri€•o parenteral.  Veia femoral ou veia jugular externa: quando ƒ necess†rio o acesso venoso central na vig„ncia de coagulopatia. As indica€•es para o acesso venoso central s•o:  Medidas da Press•o Venosa Central (P.V.C.)  Inser€•o de cateter na artƒria pulmonar  Inser€•o de marca-passo  Nutri€•o parenteral  Hemodi†lise  Quimioterapia  Impossibilidade de acesso venoso perifƒrico  Cirurgias com ocorr„ncia de embolia aƒrea venosa  Administra€•o de f†rmacos vasoativos  Coleta freqŽente de amostras de sangue. As contra-indica€•es para a realiza€•o do acesso venoso central s•o:  Infec€•o no local da pun€•o  Altera€•es anat‰micas no local da pun€•o  Coagulopatias ou anticoagula€•o (contra indica€•o relativa)  S‚ndrome da veia cava superior (cong„nito) A incid„ncia de complica€•es do acesso venoso central em adultos ƒ baixa: pneumotˆrax (0,3%), pun€•oarterial (7,7%), cateteriza€•o arterial (0,8%), infec€•o (2,1 %). Caso seja efetuada pun€•o de artƒria carˆtida, deve-serealizar compress•o manual suave por 10 minutos para evitar forma€•o de hematoma. Caso forme hematoma de umlado da pun€•o, a mesma estar contra-indicado do lado “contr†rio”. Apˆs o sucesso na cateteriza€•o venosa central, ainfec€•o torna-se a complica€•o mais comum. ‘ poss‚vel diminuir a incid„ncia dessa complica€•o com a utiliza€•o deprotocolos e tƒcnicas assƒpticas de inser€•o e manuseio, mantendo o cateter central livre de infec€•o por longo tempo. Outras complica€•es do acesso venoso central incluem: hemotˆrax, hidrotˆrax, embolia aƒrea, embolia docateter, perfura€•o card‚aca, les•o da artƒria carˆtida, les•o da tireˆide, flebite, les•o do ducto tor†cico (quilotˆrax),arritmia card‚aca, hemo ou hidromediastino, pun€•o de traquƒia, hematoma local, les•o nervosa, eros•o vascular. Emcrian€as com menos de 2 anos, o risco de pneumotˆrax ƒ maior nas abordagens pelas vias subcl†via e jugular interna,pois o †pice do pulm•o est† mais elevado no tˆrax. Relatos de uso de Doppler no aux‚lio da pun€•o de veias para 5
  6. 6. Arlindo Ugulino Netto – ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2acesso venoso central tornam-se cada vez mais freqüentes como modo de diminuir os acidentes de punção eaumentar a taxa de sucesso.M ONITORIZA•‚O DE DƒBITO C ARD„ACO A associação entre medida de débito cardíaco e cateter de artéria pulmonar é inevitável, sendo que o segundopossibilitou a aferição do primeiro. Porém, além da termodiluição, técnica utilizada pelo cateter de artéria pulmonarpara aferir o débito cardíaco, outras técnicas podem ser utilizadas: ecocardiografia transesofágica, impedânciatorácica, injeção de corante, princípio de Fick e débito cardíaco não-invasivo por reinalação parcial de gás carbônico.CATÉTER DE ARTÉRIA PULMONAR O cateter de artéria pulmonar (cateter de Swan-Ganz)não é isento de complicações durante sua passagem e suautilização, e fornece dados de monitorização dos pacientesque isoladamente têm pouca validade. Contudo, esses dados,quando interpretados à luz de todo o quadro clínico dopaciente e confrontados com outros exames laboratoriais,possibilitam um controle muito mais refinado do estadohemodinâmico dos pacientes, com possibilidade de melhorentendimento da fisiopatologia e condutas mais apropriadasnos pacientes críticos. As principais indicações do uso do cateter de artériapulmonar são necessidade de medida de pressão de câmarascardíacas direitas, pressão de artéria pulmonar (PAP) epressão de oclusão de artéria pulmonar ou capilar pulmonar,medida de débito cardíaco e obtenção de sangue venosomisto da artéria pulmonar. Para a passagem do cateter de artéria pulmonar, é necessário um acesso venoso central conseguido com umintrodutor desse tipo de cateter. Esse acesso venoso central pode ser obtido tanto em veia jugular interna como em veiasubclávia, preferencialmente à direita, onde a incidência de complicações é menor. Após a passagem do cateter deartéria pulmonar, deverá ser realizada uma radiografia de tórax para avaliar o posicionamento correto do cateter e aausência de complicações. Uma vez posicionado corretamente o cateter, é possível obter as seguintes medidas:  Débito cardíaco (DC=FC x VS) = 4,56 L/min 2  Índice cardíaco (IC=DC/SC) = 2,8=4,2 L/min/m onde SC é superfície corpórea  Volume sistólico (VS=(DC/FC) x 1.000) = 60-90 mL/bat 2  Índice sistólico (IS=VS/DC) = 40-65 mL/bat/m 2  Índice de trabalho sistólico de ventrículo esquerdo (ITSVE = (PAM-PAPO) x IS x 0,0136) = 45-60 g-m/bat/m , onde o fator 0,0136 converte pressão e volume para unidades de trabalho. 2  Índice de trabalho sistólico de ventrículo direito (ITSVD) = (PAP-PVC) x IS x 0,036) = 5-10 g-m/bat/m 5  Resistência vascular sistêmica (RVS = (PAM-PAP) x 80/DC) = 900-1400 dinas.s/cm 5  Resistência vascular pulmonar (RVP=(PAP-PAPO) x 80/DC = 150-300 dinas.s/cm As complicações podem estar relacionadas à passagem do introdutor do cateter (punção acidental de carótida,pneumotórax, hemotórax, lesão de ducto torácico) ou com o próprio cateter de artéria pulmonar, como lesão valvar,rotura de artéria pulmonar, arritmias cardíacas, bloqueio de ramo direito ou bloqueio atrio-ventricular total e localizaçãoincorreta.ECOCARDIOGRAFIA TRANSESOFÁGICA A ecocardiografia transesofágica vem sendo utilizada em sala de cirurgia por mais de 20 anos. Seu princípiobásico consiste na estimulação elétrica de cristais de quartzo, que emitem vibrações e geram imagens, sendo osaparelhos mais utilizados os bidimensionais, com transdutores específicos para colocação esofágica. Com relação à detecção de lesão aórtica. a ecocardiografia transesofágica é mais rápida e superior do que aaortografia e até do que a tomografia computadorizada. Outro diagnóstico importante fornecido pela ecocardiografiatransesofágica é a detecção de placas de ateroma aórticas, influenciando a conduta pós-operatória com relação àanticoagulação e diminuindo os riscos de acidentes isquêmicos cerebrais.DOPPLER ESOFÁGICO Atualmente, este é um dos métodos não-invasivos de aferir o débito cardíaco. Uma sonda flexível com 6 mm dediâmetro e um transdutor de Doppler na ponta é inserida pelo esôfago do paciente, tendo sua posição confirmada pormarcadores externos ou pela curva de fluxo gerada no monitor. São calculados pelo monitor, através do fluxo estimado na aorta descendente, o débito cardíaco, índice cardíacoe volume sistólico a cada batimento cardíaco. Pode ser utilizado em pacientes na terapia intensiva ou durante anestesias, tendo como limitações doençasesofágicas que contra-indiquem a passagem da sonda (varizes de esôfago) ou pacientes com aneurismas de aortatorácica. 6
  7. 7. Arlindo Ugulino Netto – ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2PRINC€PIO DE FICK O princípio de Fick para determinação do débito cardíaco baseia-se no fato de que a quantidade de oxigênioconsumido por um indivíduo é igual à diferença entre o conteúdo arterial e o conteúdo venoso de oxigênio, multiplicadapelo débito cardíaco. Dessa forma, através de um cateter pulmonar e um cateter arterial, obtém-se o conteúdo de ·oxigênio do sanguevenoso misto e do sangue arterial (Ca02= 1,34 . Hb·Sa02 + 0,0031 . Pa02 e Cv02= 1,34 . Hb . Sv02 + 0,0031 . Pv02).O consumo de oxigênio (VO2) pode ser determinado pela diferença de oxigênio inspirado e expirado. Logo, o DC = VO2(CaO2 - CVO2).D•BITO CARD€ACO N‚O-INVASIVO POR REINALAƒ‚O PARCIAL DE CO2 É um método não-invasivo de aferição do débito cardíaco. O monitor é colocado entre o paciente e o respirador,fazendo uma análise dos gases da respiração. Utiliza-se do princípio de Fick, recém-descrito, permitindo cálculo doíndice cardíaco, volume sistólico e resistência vascular sistêmica a cada três minutos. Com essa forma de monitorizaçãodo débito cardíaco, monitoriza-se também oximetria, capnografia e mecânica ventilatória com valores de fluxo, pressão evolume.BIOIMPED„NCIA TOR…CICA É um método não-invasivo de aferição do débito cardíaco. Pode-se aferir o débito cardíaco continuamente,porém com várias limitações. Esse método baseia-se na variação do volume torácico, causando modificações naresistência torácica. Uma corrente elétrica alternada de baixa amplitude (1 mA) e alta freqüência (50- 100 kHz) é aplicada ao tóraxdo paciente através de 8 eletrodos dispostos na região cervical e torácica. O aparelho cria um campo eletromagnéticodeterminando a condutividade, cujo inverso é a impedância. A cada ciclo cardíaco, com a distensão provocada na raizda aorta após a contração ventricular, altera-se a impedância.DILUIƒ‚O DO CORANTE Este método baseia-se na injeção de um corante (cardiogreen) ,medindo-se a diferença de concentração dessecorante injetado entre dois pontos determinados da circulação. Devido a pouca praticidade, é muito pouco utilizado.CAPNOGRAFIA O capnógrafo é um monitor que fornece medidas contínuas, não invasivas, da fração expirada de gás carbônico(PETCO2), refletindo, indiretamente, seus níveis circulantes. O CO2 é formado no organismo a partir das reaçõesmetabólicas intracelulares é então transportado pelo sistema venoso e, através das câmaras direitas do coração, atingea circulação pulmonar. Uma vez nos capilares pulmonares, o CO2 difunde-se para o ar alveolar, de onde é finalmente eliminado com amistura exalada. A quantidade de CO2 que alcança os alvéolos pulmonares é diretamente proporcional ao metabolismocelular, ao débito cardíaco e ao fluxo sanguíneo pulmonar.PRINC€PIOS DE FUNCIONAMENTO A capnometria é a medida da pressão parcial de CO2 na mistura gasosa expirada (mmHg, kPa ou volume %). Acapnografia é a representação gráfica da curva de pressão parcial de CO2 na mistura expirada e inspirada, em relaçãoao tempo, que constitui o capnograma. Os capnógrafos utilizam vários métodos para determinar a pressão parcial de CO2 na mistura exalada. Nocapnógrafo que utiliza a espectrofotometria de Raman, há também a aspiração de uma amostra de gás, a qual ésubmetida à incidência por las er (ultravioleta) em comprimento de 488 nm. Nesse método, partículas de luz (fótons)interagem com as moléculas de gás que, ao absorverem parte da energia cinética dos fótons (na dependência do pesomolecular, da quantidade e da estrutura do gás), serão reemitidas, com menor nível de energia e, conseqüentemente,maior comprimento de onda e em direção perpendicular aos raios ultravioletas incidentes, formando o espectro Raman.Um detector óptico identifica e faz a mensuração da concentração de cada gás. Diferentemente da luz infravermelha, ométodo permite a identificação de outros gases, como oxigênio e nitrogênio, além de agentes anestésicos. O método éacurado e tem tempo de resposta rápido. Por determinar concentrações de nitrogênio, pode detectar desconexões docircuito anestésico e a existência de entrada de ar no sistema de captação da amostra de gás. O método também nãorequer calibração freqüente, sendo necessária, após calibração inicial com múltiplos gases, apenas uma calibraçãomensal com ar ambiente. Entretanto, esse processo continua sendo complexo e há necessidade de aperfeiçoamento dométodo para diminuir o ruído, a produção de calor, o peso e o consumo de energia.APLICAƒ†ES CL€NICAS No capnograma, devem ser identificados quatro fases: I – Linha de base inspiratˆria: expressa a pressão parcial de CO2 no gás inspirado. Deve ter valor zero, ou seja, não deve ter CO2 na mistura inalada. Se não for zero, é porque há reinalação de CO2 ou importante alteração no aparelho de anestesia. II – Linha ascendente do in‰cio da expiraŠ‹o: indica o rápido aumento da pressão parcial de CO2 no início da expiração, representando a transição entre o gás do espaço morto anatômico, que não participa da eliminação do CO2, e o gás proveniente dos bronquíolos respiratórios e alvéolos. 7
  8. 8. Arlindo Ugulino Netto – ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2 III – PlatŒ expiratˆrio (apn•ia): expressa a pressão parcial de CO2 na mistura exalada. Seu aspecto, normalmente horizontal, pode estar alterado em algumas situações, como obstrução, seja do equipamento ou das vias aéreas, movimentação da caixa torácica, ou ainda por oscilações cardiogênicas, devido à circulação do sangue nos capilares pulmonares durante a sístole. IV – Linha descendente inspiratˆria: mostra a queda abrupta da pressão parcial da CO2, que marca o início da inspiração e de um novo ciclo respiratório. A lentificação dessa fase, ou o prolongamento da linha descendente, pode ocorrer em situações de obstrução inspiratória (obstrução do tubo traqueal, válvula inspiratória defeituosa), doença pulmonar restritiva, restrição à expanção torácica ou capnógrafo com tempo de resposta lento.OUTROS MƒTODOS DE MONITORIZA•‚O  Analisador de gases: é um monitor capaz de mensurar a concentração ou pressão parcial de todos os agentes anestésicos (óxido nitroso, halotano, enflurano, isoflurano, sevoflurano e desflurano) e do oxigênio presente na mistura gasosa inalada ou exalada por um paciente. A concentração do gás é captada por transmissores e convertida em valores por um chip do aparelho. Geralmente, estes monitores são acoplados a capnógrafos, pois os princípios de funcionamento são similares. Informam também a frequência respiratória e, alguns aparelhos, a pressão das vias aéreas, volume corrente e volume minuto. Assim, são muito úteis no controle da profundidade anestésica, na indicação de vaporizador vazio, na existência de erros na contração liberada de anestésicos, bem como na observação da farmacocinética dos halogenados, como a solubilidade sanguínea, o efeito do segundo gás e a hipóxia de difusão. Existem ainda equipamentos de anestesia que são os fluxômetros acoplados a vaporizadores que, a partir da característica das borbulhas que faz o gás em um aparelho receptor do equipamento, a concentração do gás é determinada.  MonitorizaŠ‹o da temperatura: a temperatura corporal pode informar características fisiológicas importantes do paciente. As alterações na temperatura corporal podem evoluir para hipertermia ou hipotermia. A hipertermia é definida como temperatura corporal maior ou igual a 37,8ºC, e pode ser classificada como benigna ou maligna. A hipertermia benigna é a que ocorre pela liberação de pirogênios (endotoxinas ou outras substâncias secretadas por agentes microbianos) que alteram o centro regulador do hipotálamo. A hipertermia maligna é determinada por gene autossômico dominante de penetrância variável, localizado no cromossomo 19, e tem como principais fatores desencadeantes a succinilcolina, o halotano, além de outros halogenados, e o estresse. A hipertermia causada por superaquecimento do paciente pela infusão de soluções muito aquecidas, colchão 8
  9. 9. Arlindo Ugulino Netto – ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2 térmico regulado para temperaturas superiores a 40ºC ou circulação extracorpórea talvez fosse melhor chamada de acidental. Ao contrário da hipertermia, a hipotermia (temperatura inferior a 35ºC) é muito mais frequente durante os procedimentos anestésico-cirúrgicos. O organismo pode perder calor basicamente a partir de quatro processos físicos: radiação, condução, convecção e evaporação (suor). Vários são os métodos para obtenção da temperatura. A temperatura medida na membrana timpânica reflete a temperatura do sangue que perfunde o cérebro, uma vez que ela é irrigada por ramos da artéria carótida externa e está próxima à carótida interna. A temperatura retal reflete a temperatura central, porém, geralmente, é 0,5 a 1ºC superior a ele por sofrer influência da produção de calor pela flora bacteriana intestinal. A temperatura do sangue da artéria pulmonar pelo cateter de Swan-Ganz é possível devido à presença de um sensor térmico em sua extremidade distal. A temperatura cutânea, geralmente axilar, reflete a temperatura em um único ponto e, portanto, oferece pouca informação além da temperatura naquele local. Conclui-se, portanto, que a monitorização da temperatura é de fundamental importância, não só em razão da hipertermia maligna, de raríssima incidência, mas, principalmente, em função da frequente hipotermia que acompanha os procedimentos anestésicos-cirúgicos.  Monitorização do plano anestésico: a anestesia geral é um estado complexo que inclui hipnose, supressão da resposta orgânica ao estresse cirúrgico e produção de campo operatório silencioso. A dose de anestésicos é usualmente ajustada para controle de respostas motoras, respiratórias, cardiovasculares ou outras respostas autonômicas, como lacrimejamento ou sudorese. Esta abordagem tem várias vantagens:  Estabilidade hemodinâmica e respiratória são fundamentais durante um processo anestésico.  A manutenção de analgesia adequada é essencial para obter-se relaxamento muscular e, consequentemente, um campo operatório silencioso.  A quantidade de anestésico necessária para uma analgesia adequada é geralmente superior à necessária para manutenção do paciente inconsciente. Em geral, a concentração alveolar mínima é maior que a CAM-acordado. Existem algumas observações quanto à movimentação do paciente que podem advir desses fatos:  Se o paciente se movimenta, não está necessariamente acordado. Porém, movimentação sugere necessidade de aprofundamento da anestesia.  Substâncias pouco hipnóticas, como opióides, podem, entretanto, ser efetivas na supressão de respostas motoras durante procedimentos cirúrgicos.  Em procedimentos anestésicos em que substâncias com ação cerebral e medular são empregadas, a monitorização cerebral é menos qualificada na previsão da respostas motoras.  Monitorização do índice biespectral: entre os métodos para avaliação os efeitos hipnóticos dos anestésicos sobre o sistema nervoso central, talvez seja o mais utilizado e o que mais qualidades apresente, apesar de ainda não ser o ideal, é a monitorização do índice biespectral (BIS). Este realiza o processamento de ondas cerebrais e foi especificamente desenvolvido para medir a resposta dos pacientes à administração de anestésicos e sedativos. Tal processamento transforma um complexo e numeroso padrão de ondas cerebrais em valores numéricos correlacionados com o nível de consciência dos pacientes. Uma das vantagens do BIS é a facilidade de instalação do equipamento: três eletrodos acoplados entre si são fixados na região frontal do paciente; alguns segundos depois, pode-se visualizar um valor numérico com variação de 0 a 100.N ORMATIZA•‚O DA RESOLU•‚O CFM N… 1393/93O CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA, no uso das atribuições que lhe confere a Lei nº 3.268, de 30 de setembro de 1957,regulamentada pelo Decreto 44.045, de 19 de julho de 1958, eCONSIDERANDO que é dever do médico guardar absoluto respeito pela vida humana, não podendo, seja qual for a circunstância,praticar atos que a afetem ou concorram para prejudicá-la;CONSIDERANDO que o alvo de toda a atenção do médico é a saúde do ser humano, em benefício da qual deverá agir com omáximo de zelo e o melhor de sua capacidade profissional;CONSIDERANDO que não é permitido ao médico deixar de ministrar tratamento ou assistência ao paciente, salvo nas condições 9
  10. 10. Arlindo Ugulino Netto – ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2previstas pelo Código de Ética Médica; anestesista deve estar sempre junto a este paciente;CONSIDERANDO que a Portaria nº 400, de 06 de dezembro de 1977, do Ministério da Saúde, prevê sala de recuperação pós-anestésica para a Unidade do Centro Cirúrgico;CONSIDERANDO o que foi proposto pela Comissão Especial conjunta do Conselho Federal de Medicina e da Sociedade Brasileirade Anestesiologia;CONSIDERANDO, finalmente, o que ficou decidido em Sessão Plenária de 12 de março de 1993.RESOLVE:Art. 1º - Determinar aos médicos que praticam anestesia que: I - Antes da realização de qualquer anestesia é indispensável conhecer, com a devida antecedência, as condições clínicas do paciente a ser submetido à mesma, cabendo ao anestesista decidir da conveniência ou não da prática do ato anestésico, de modo soberano e intransferível; II - Para conduzir as anestesias gerais ou regionais com segurança, assim como manter a vigilância permanente ao paciente anestesiado durante o ato operatório, o médico anestesista deve estar sempre junto a este paciente; III - Os sinais vitais do paciente serão verificados e registrados em ficha própria durante o ato anestésico, assim como a ventilação, oxigenação e circulação serão avaliadas intermitentemente; IV - É ato atentatório à Ética Médica a realização simultânea de anestesias em pacientes distintos pelo mesmo profissional, ainda que seja no mesmo ambiente cirúrgico; V - Todas as conseqüências decorrentes do ato anestésico são da responsabilidade direta e pessoal do médico anestesista; VI - Para a prática da anestesia deve o médico anestesista avaliar previamente as situações de segurança do ambiente hospitalar, somente praticando o ato anestésico se estiverem asseguradas as condições mínimas para a sua realização, cabendo ao diretor técnico da instituição garantir tais condições.Art. 2º - Entende-se por condições mínimas de segurança para a prática de anestesia as a seguir relacionadas: I - Monitorização dos pacientes com esfigmomanômetro, estetoscópio pré-cordial ou esofágico e cardioscópio. II - Monitorização do CO2 expirado e da saturação da hemoglobina, nas situações tecnicamente indicadas; III - Monitorização da saturação de hemoglobina, de forma obrigatória, nos hospitais que utilizam usinas concentradoras de oxigênio; IV - Deverão estar à disposição do anestesista equipamentos, gases e drogas que permitam a realização de qualquer ato anestésico com segurança e desfibrilador, cardioscópio, sistema ventilatório e medicações essenciais para utilização imediata, caso haja necessidade de procedimento de manobras de recuperação cardiorespiratória; V - O equipamento básico para administração de anestesia deverá ser constituído por secção de fluxo contínuo de gases, sistema respiratório completo, tubos traqueais, guia e pinça condutora de tubos traqueais, laringoscópio, cânulas orofarígeas, aspirador, agulhas e material para bloqueios anestésicos; VI - Todo paciente após a cirurgia deverá ser removido para a sala de recuperação pós-anestésica, cuja capacidade operativa deve guardar relação direta com a programação do centro cirúrgico. VII - Enquanto não estiver disponível a sala de recuperação pós-anestésica, o paciente deverá permanecer na sala de cirurgia até a sua liberação pelo anestesista. VIII - Os critérios de alta do paciente no período de recuperação pós-anestésica são de responsabilidade intransferível do anestesista.Art. 3º - A presente Resolução entrará em vigor na data de sua publicação, revogada a Resolução CFM nº 851/78, de 04 de setembrode 1978. 10

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