Anestesiologia 10 anestesia ambulatorial - med resumos (set-2011)

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Anestesiologia 10 anestesia ambulatorial - med resumos (set-2011)

  1. 1. Arlindo Ugulino Netto – ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2MED RESUMOS 2011NETTO, Arlindo Ugulino.ANESTESIOLOGIA ANESTESIA AMBULATORIAL A anestesia ambulatorial compreende o atendimento a pacientes sob anestesia geral, locorregional oucombinada, com indicação de intervenção cirúrgica, exames diagnósticos ou procedimentos terapêuticos, quepermanecem sob controle médico até a plena recuperação das funções físicas e psíquicas, tendo alta para casa (em até12 horas) sem pernoite no hospital. Corresponde a 50-60% dos procedimentos cirúrgico-anestésicos. Essa evolução da taxa de incidência deanestesias em contextos ambulatoriais se deve, principalmente, à diminuição do efeito invasivo das cirurgias. Temposatrás, as grandes cirurgias eram realizadas na vigência de poucos métodos de antissepsia aliado aos atos cirúrgicosextensos e pouco programados. Nos dias atuais, as cirurgias estão ocorrendo em planos de incisão cada vez menores. A anestesia ambulatorial já recebeu outras denominações, como anestesia para pacientes externos, anestesiade curta duração e anestesia para pacientes de curta permanência hospitalar. No entanto, o termo anestesiaambulatorial é mais simples e já está universalmente consagrado, além do que os procedimentos ambulatoriais não sãorealizados exclusivamente em hospitais. Assim, de acordo com este conceito, muitas intervenções cirúrgicas e exames diagnósticos podem serenquadrados no regime ambulatorial. A grande evolução da anestesiologia no que diz respeito às técnicas, aosanestésicos, aos fármacos adjuvantes, à monitorização adequada e eficiente, permitindo a condução do ato anestésicocom segurança, faz com que este não seja um fator limitante para cirurgias, exames diagnósticos ou procedimentosterapêuticos em regime ambulatorial. O atendimento ambulatorial, entretanto, apresenta características próprias e exige o estabelecimento de umaconduta criteriosa na seleção dos pacientes, dos procedimentos, dos fármacos e técnicas anestésicas e do fluxogramada unidade ambulatorial, além de critérios rígidos de alta, possibilitando, assim, um melhor aproveitamento de todas assuas vantagens.EVOLU•‚O A evolução da anestesia em cirurgia ambulatorial ocorreu na vigência de uma maior segurança nas técnicasutilizadas (sejam cirúrgicas, sejam anestésicas), novos fármacos adjuvantes e novos métodos de monitorizaçãoadequados e eficientes. Como exemplo prático da evolução dos métodos anestésicos, temos procedimentos anestésico-cirúrgicos queenvolvem o plexo braquial. No início das cirurgias de plexo braquial, por exemplo, os procedimentos anestésicos erammuito invasivos: utilizavam, por exemplo, agulhas de raquianestesia de ferro (romba) para introduzir o anestésico naregião do plexo braquial. Esta agulha romba gerava lesões nervosas axonais, de modo que os pacientes queixavam-sede dores e formigamento dos membros superiores. Ao longo dos anos, a agulha foi diminuindo seu grau de invasão, demodo que seu diâmetro era cada vez menor, apresentando, mesmo assim, a capacidade alcançar apenas o plexo,evitando estruturas circunjacentes como a pleura (uma das complicações do uso das agulhas rombas de ferro nasanestesias antigas era a perfuração da cúpula pleural e consequente pneumotórax). O bloqueio mais atualizado é o dotipo interescalênica, na qual, conseguiria atingir a porção dos troncos do plexo braquial. Outro fato ainda a seradicionado é de que, a dosagem utilizada no inicio do bloqueio do plexo era de xilocaína à 2%; depois se viu que podiautilizar adrenalina associado à xilocaína. Quando se faz associação destas duas drogas, permite-se avaliar o aumentodo limiar de dose permissível da xilocaína, diminuindo uma possibilidade de toxicidade sistêmica. Desta forma, houveuma melhora da segurança da anestesia, uma vez que descobriu efeitos de fármacos adjuvantes. Para a abordagem do plexo braquial, não se fazia necessário a utilização de agulhas trifacetadas, ou seja,cortantes. Começou a se utilizar agulhas que lesassem o mínimo possível a estrutura nervosa. A agulha nãoapresentava boa transfixação da pele. Nos dias de hoje ainda existem os aparelhos de ultra-sonografia (US) eestimuladores de nervo periférico (ENP) acoplados às agulhas no intuito de aproximar a agulha das estruturas-alvo coma maior segurança possível. Pode-se ainda utilizar a agulha acoplada ao Doppler, que determina a proximidade daagulha com os vasos sanguíneos (uma das principais complicações da anestesia de plexo é a perfuração vascular ecom consequente introdução sistêmica do anestésico). A utilização da associação entre US e Doppler durante oprocedimento anestésico é dado de acordo com a necessidade de diminuir os níveis de complicações durante oprocedimento, uma vez que, implicará em processos penais e processos do conselho.SELE•‚O DOS PACIENTES A caracterização dos pacientes que serão submetidos aos procedimentos anestésicos durante procedimentoscirúrgicos ambulatoriais é dada de acordo com alguns parâmetros:  Características próprias e fatores relacionados ao paciente.  Exige estabelecimento de conduta criteriosa na seleção dos pacientes 1
  2. 2. Arlindo Ugulino Netto – ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2  Escolha nos procedimentos, dos fármacos e técnicas anestésicas  Fluxograma da unidade ambulatorial  Critérios x Desvantagens Os seguintes parâmetros devem ser avaliados quanto à seleção dos pacientes:  Pacientes estado físico ASA I e II  Pacientes estado físico Asa III estável (IIIa) podem ser englobados como pacientes ambulatoriais. Pacientes ASA IIIb devem avaliar a relação custo x benefício devido a tendência de eles poderem converter uma simples cirurgia ambulatorial em cirurgia hospitalar.  Avaliação de patologias pré-existentes (complicações cardiovasculares, pulmonar ou neurológica)  Procedimentos cirúrgicos não devem passar dos 90 minutos de duração. Cirurgias acima de 2h devem ser convertidas em procedimento hospitalar.  Extremo da idade  Complicações cardiovasculares, pulmonares e neurológicas. Estes pacientes devem ter uma monitorização especial, o que não deve ser feito em ambiente ambulatorial.  Paciente diabético: deve-se avaliar se o mesmo é insulino-dependente ou não e se faz uso de medicamentos (hipoglicemiante orais). Mandatoriamente, deve-se medir os níveis de glicose antes e depois da cirurgia. Se for paciente insulino-dependente, requer uma monitorização mais efetiva, devendo, portanto, ser excluso de procedimentos ambulatoriais e incluso em hospitalares.  Avaliação de repercussões orgânicas sistêmica de pacientes diabéticos: aterosclerose, hipertensão arterial, cardiopatia (coronariopatia), miocardiopatia, neuropatia autonômica e nefropatia.  Cuidados especiais com o sistema pulmonar: hiper-reatividade das vias aéreas, asma, bronquite crônica e enfisema. A maioria deve fazer uso de corticóide-terapia antes da cirurgia para minimizar possibilidade de broncoespasmo e um eventual prolongamento tempo de internação.  Crianças com fatores limitantes anestesia ambulatorial: com história de prematuridade, com idade menor que seis meses, história de S.A.R. (síndrome da angústia respiratória), ou com cardiopatia congênita e disritmias cardíacas. A partir da perfeita sintonia do anestesiologista, do cirurgião e eventualmente do clínico, e observando-se ascondições de segurança e o fluxograma da unidade ambulatorial, deve-se proceder à seleção de pacientes,procedimentos, fármacos e técnicas anestésicas. Existe consenso sobre a inclusão de pacientes com estado físico ASA Ie II no esquema de atendimento ambulatorial, restando o ato cirúrgico como fator limitante. Todavia, há discussãoquanto aos pacientes nos extremos de idade ou com estado físico ASA III. Poucos são os trabalhos que mostram aevolução e as complicações perioperatórias em pacientes com estado físico ASA III em regime ambulatorial. Algunsautores relatam que doenças preexistentes contribuíram para alguma complicação cardiovascular, pulmonar ouneurológica. A maioria dos eventos ocorreu em 48 horas após o ato anestésico-cirúrgico, mostrando relação com adoença e a idade avançada. Outros dados demonstram que as maiores complicações, como infarto do miocárdio, déficitdo sistema nervoso central e embolia pulmonar, ocorridos até 30 dias de pós-operatório, tiveram incidência menor emcomparação com a população geral de idosos que não se submeteu a cirurgia ambulatorial. Os autores atribuem isso àadequada seleção e preparo pré-operatórío dos pacientes submetidos a anestesia e cirurgia ambulatorial com rigorosaobservação dos critérios de exclusão. Na realidade, os estudos epidemiológicos mostram que a cirurgia ambulatorial não precisa ficar restrita apacientes jovens e saudáveis. Os pacientes idosos e com estado físico ASA III podem ser enquadrados no esquemaambulatorial, desde que as doenças sistêmicas preexistentes sejam adequadamente controladas no período pré-operatório. Deve-se levar em conta também o caráter invasivo da cirurgia e as condições para os cuidados pós-operatórios no lar, especialmente em pessoas com baixo nível socioeconôrnico. Aos pacientes com estado físico ASAIII, com grave doença preexistente, não se lhes pode assegurar a sua liberação dentro da rotina ambulatorial, devendo-se sempre prever a possibilidade de permanência no hospital. Alguns autores ainda descrevem que a classificação daASA III é subdividida em ASA IIIa e ASA IIIb, em que a primeira significa que o paciente apresenta mais de umapatologia sistêmica que não repercute em uma incapacidade por parte do paciente. Se estiver em quadro estável,apresentará uma prescrição para que possa ser realizado o procedimento cirúrgico ambulatorial. Em critérios literários,deve-se proceder a realização de cirurgia ambulatorial somente em pacientes ASA I e ASA II, porém, na literatura maismoderna, se executa ainda a adição do grupo dos pacientes ASA IIIa, que são os que apresentam patologia estável,como sendo eleitos para a cirurgia ambulatorial. Em casos de pacientes que apresentem patologias pré-existentes,incluem-se: complicações cardiovasculares, pulmonares e neurológicas, deverá observar se poderá implicar emcomplicações transoperatórias. Os procedimentos cirúrgicos ambulatoriais só devem ocorrer até 90 minutos de duração.Todas as anestesias gerais não devem ser ultrapassadas além dos 45 minutos. Em casos de pacientes com extremosde idade (pré-maturos e idosos), deve-se atentar às condições de saúde, pois, são os que mais apresentam tendênciade que ocorram processos mórbidos pós-operatorio. A liberação do paciente para cirurgia ambulatorial depende de uma eficiente avaliação pré-operatória que incluihistória, exame físico e exames laboratoriais relevantes. Ao liberar um paciente com importante doença preexistentepara cirurgia ambulatorial, é necessário saber se ele está nas melhores condições para submeter-se ao procedimento 2
  3. 3. Arlindo Ugulino Netto – ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2proposto, se sua doen€a est• controlada, se ‚ possƒvel realizar uma t‚cnica anest‚sica com mƒnimo impacto sobre oorganismo e quais os cuidados pr‚ e p„s-operat„rios que devem ser seguidos para que ele realmente se beneficie dotratamento em regime ambulatorial. As doen€as cardiovasculares (isquemia, infarto do mioc•rdio. valvopatias,hipertens…o arterial), as doen€as respirat„rias e o diabete melito, por sua freq†‡ncia e morbimortalidade, merecematen€…o especial. Est• demonstrado que o infarto do mioc•rdio perioperat„rio est• associado a fenˆmenos isqu‡micospr‚-operat„rios em pacientes com doen€a da art‚ria coron•ria. Epis„dios de isquemia no perioperat„rio ocorrem com amesma freq†‡ncia que em pacientes com padr…o anginoso. Ao se detectar o fenˆmeno isqu‡mico ‚ necess•rio manter opaciente em observa€…o mais prolongada no perƒodo p„s-operat„rio. Se houver mudan€as no tra€adoeletrocardiogr•fico ou epis„dios isqu‡micos prolongados, que exijam interven€…o, o paciente deve passar a noite nohospital. As causas mais frequentes de isquemia coronariana no perioperat„rio s…o a hipertens…o arterial e a taquicardia.Nestes casos, o uso de β-bloqueadores adren‚rgico tem demonstrado redu€…o do fenˆmeno isqu‡mico. O uso denitroglicerina tem-se mostrado eficiente no tratamento de isquemia coronariana. No entanto, o uso profil•tico ‚controverso. Parece que a sua efic•cia tem rela€…o direta com a t‚cnica anest‚sica empregada. A libera€…o de pacientes com lesŠes valvares cardƒacas depende da localiza€…o da les…o, da sua gravidade e doestado funcional dos ventrƒculos. Uma hist„ria de insufici‡ncia cardƒaca est• associada a lesŠes graves. Pacientes com hipertens…o arterial apresentam alto risco de isquemia coronariana e infarto do rnioc•rdio. Ascomplica€Šes est…o diretamente relacionadas ao grau de altera€Šes org‹nicas que a hipertens…o causou. Assim, ahipertrofia ventricular esquerda aparece como principal indicador de aumento da morbidade cardiovascular. O comportamento da press…o arterial ‚ vari•vel nos pacientes hipertensos. Muitos mant‡m uma press…o arterialnormal durante o sono (natural ou induzido) e apresentam hipertens…o arterial quando acordados. O estresse pr‚-operat„rƒo freq†entemente aumenta a press…o arterial, muitas vezes para nƒveis perigosos. Contudo, ela retoma aosseus nƒveis normais ou habituais ap„s a saƒda do paciente do ambiente hospitalar. Alguns pacientes, mesmo em tratamento, mant‡m nƒveis press„ricos acima do normal, e a redu€…o em 20% dapress…o diast„lica pode resultar em isquemia tecidual. Uma investiga€…o adequada do comportamento press„ricodesses pacientes deve ser realizada. O adiamento da cirurgia e uma avalia€…o minuciosa s…o recomend•veis sempreque a press…o diast„lica for igual ou superior a 110mmHg. Com rela€…o aos pacientes diab‚ticos, existem, em princƒpio, dois aspectos que devem ser considerados: o usode hipoglicemiantes e a manifesta€…o sist‡mica da doen€a. Quanto ao uso de hipoglicemiantes orais ou insulina, ‚ perfeitamente possƒvel programar o ato anest‚sico-cirŒrgico ambulatorial, geralmente de pequeno porte, sem interferir no atual esquema de tratamento. O grande problema do paciente diab‚tico ‚ a repercuss…o org‹nica da doen€a, como aterosclerose,coronariopatia, hipertens…o arterial, miocardiopatia, neuropatia autonˆmica e nefropatia. Sua sele€…o para cirurgiaambulatorial depende do grau de comprometimento org‹nico que ele apresenta. A neuropatia autoriˆmica cominstabilidade hemodin‹mica, hipotens…o postural e sƒncope contra-indica procedimentos em regime ambulatorial. Quanto •s doen€as respirat„rias, exigem cuidados especiais aquelas que se manifestam por hiper-reatividadedas vias a‚reas, como asma, bronquite crˆnica e enfisema. Ž necess•rio que o paciente esteja na melhor de suascondi€Šes ventilat„rias. Sabe-se que mesmo com os devidos cuidados na indica€…o da t‚cnica anest‚sica e na suaexecu€…o, existe possibilidade de desenvolvimento de broncoespasmo que certamente prolongar• o tempo deperman‡ncia hospitalar, implicando, algumas vezes, interna€…o. Com rela€…o •s crian€as, existem alguns fatores que limitam sua sele€…o para a anestesia ambulatorial. Dentreeles destacam-se os seguintes: a) prematuridade, ou seja, idade conceptual (gestacional + p„s-natal) de at‚ 45semanas; b) idade inferior a seis meses, com hist„ria de irm…os com morte sŒbita na inf‹ncia; c) sƒndrome da angŒstiarespirat„ria, cujos sintomas tenham desaparecido h• menos de seis meses da data da cirurgia; d) cardiopatiacong‡nita e disritmias cardƒacas; e) doen€as neuromusculares. Os pacientes prematuros podem apresentar apn‚ia p„s-operat„ria, situa€…o difƒcil que exige vigil‹nciaconstante. Estudos mostram que lactentes pr‚-termo com idade inferior a 10 semanas freq†entemente apresentamepis„dios de apn‚ia at‚ 12 horas ap„s a anestesia. Outros autores mostram aumento da incid‡ncia de apn‚ia p„s-operat„ria em lactentes pr‚-termo com menos de 46 semanas de idade p„s-conceptual. A intuba€…o traqueal n…o est•relacionada com maior morbidade, mas a hipotermia aumenta a incid‡ncia de apn‚ia. Assim sendo, recomenda-se aobserva€…o da ventila€…o pelo perƒodo de 12 a 24 horas no p„s-operat„rio. Os lactentes com hist„ria de prematuridade, displasia broncopulmonar, apn‚ia ou respira€…o irregular durante aindu€…o anest‚sica s…o aqueles com maior risco de desenvolver complica€Šes respirat„rias no perƒodo p„s-operat„rio. Al‚m das situa€Šes que foram mais detalhadas, ‚ essencial ressaltar que toda doen€a e dados da hist„riafamiliar devem ser investigados para que se conhe€am suas complica€Šes, as quais podem ser um fator limitante narealiza€…o do procedimento ambulatorial. Dentre as complica€Šes cardiovascular, pulmonar e neurol„gica, deve-se atentar de que pacientes com estasdadas complica€Šes devem ser monitorizados durante o procedimento cirŒrgico e ap„s a cirurgia e, para isto, n…o sepode realizar em regime ambulatorial. Pacientes que fazem uso de medicamentos de atividade neurol„gica devem seracompanhados para que n…o ocorra distŒrbios neurol„gicos p„s-cirŒrgicos. Nos casos de pacientes diab‚ticos, deve-seperceber de que se tratam de insulino-dependentes ou n…o. Pacientes que fazem uso de hipoglicemiantes devem sermonitorizados e, •queles que utilizam insulina devem ser alocados em procedimento hospitalar, excluindo-o do 3
  4. 4. Arlindo Ugulino Netto – ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2procedimento ambulatorial. Os pacientes diabéticos apresentam uma série de desordens sistêmica, pois, além dahiperglicemia apresentam problemas secundários (neuropatia, cardiopatia, nefropatia, aterosclerose). Os pacientesdiabéticos têm que ser monitorizados ao extremo e, quando puder, encaminhar ao serviço hospitalar.VANTAGENS E DESVANTAGENS DO PROCESSO ANESTƒSICO EM CIRURGIA AMBULATORIAL Graças à observação e ao estudo de suas vantagens e limitações, a anestesia ambulatorial teve um grandeimpulso e hoje representa, para muitas instituições, a maior parte de suas atividades. Contudo, ao se tratar dasvantagens e desvantagens da anestesia ambulatorial, deve-se considerar alguns fatores ligados ao paciente e outrosligados à unidade de atendimento ambulatorial.VANTAGENS As principais vantagens que os procedimentos ambulatoriais fornecem são:  Permitem breve retorno ao lar  Oferecem maior conforto ao paciente e ao acompanhante  Permitem, em alguns casos, retorno precoce ao trabalho tanto do paciente quanto dos acompanhantes  Oferecem menor risco de infecção hospitalar  Liberam leitos hospitalares  Permitem maior rotatividade do centro cirúrgico  Diminuem o custo para o hospital  Melhoram a relação médico-paciente A maior vantagem de se realizar os procedimentos ambulatoriais é o breve retorno ao lar. Foi demonstrandocientificamente que, as pessoas quando estão em seu convívio familiar apresentam uma melhoria significativa na partepsicológica e na recuperação. O conforto domiciliar sempre será melhor do que o conforto do ambiente hospitalar, sendooutro fator concebido por ser uma vantagem. O paciente volta mais precocemente às suas atividades habituais e, estainclusão, permite (do ponto de vista psicológico) uma melhor recuperação efetiva. Outro fator a ser acrescentando, nãomenos importante, é a menor incidência de risco de infecção hospitalar, pois, o paciente apresentará pouco contato comoutros pacientes. No entanto, é necessário considerar que, na dependência das condições socioeconômicas dopaciente, o retorno à sua residência pode não significar melhor cuidado, menor risco de infecção, menor custo ou maisconforto. Nos dias atuais, um dos maiores problemas da rede hospitalar (sobretudo, hospitais vinculados ao SUS) é a faltade leitos hospitalares. Sendo assim, procedimentos ambulatoriais determinam uma taxa menor de duração dehospitalização e liberam leitos e associam ainda uma maior rotatividade do centro cirúrgico. Do ponto de vistaadministrativo-hospitalar, o custeamento é diminuído na vigência de procedimentos mais rápidos. Alguns autores aindaintitulam a melhoria da relação médico-paciente na vigência deste tipo de anestesia. A unidade ambulatorial, seja ela autônoma, anexada ao hospital ou integrada à atividade interna dele, deveobedecer a todas as normas de segurança e às resoluções do Conselho Federal de Medicina que regulamentam amatéria. Com relação ao custo para o paciente, ele pode ser bastante reduzido se for calculado com base no custo realdo fluxograma da unidade ambulatorial e do procedimento, sem inseri-lo no custo geral do hospital. É importante ressaltar também que a devida orientação ao paciente, com relação ao procedimento e aoscuidados pré e pós-operatórios, propicia uma melhor relação médico-paciente. A fim de proporcionar um bom fluxo pelaunidade ambulatorial, não atrasando o início das cirurgias, é desejável que o paciente seja avaliado nos dias que aprecedem (1 a 7 dias) e, para isso, é necessário que o anestesiologista atenda o paciente em local apropriado(consultório), seja no próprio hospital ou fora dele. Este contato certamente melhora a relação médico-paciente,aumentando o grau de confiança e, conseqüentemente, diminuindo o estresse.DESVANTAGENS Por outro lado, a anestesia ambulatorial também apresenta algumas desvantagens. Por exemplo, estando opaciente distante do ambiente hospitalar, perdem-se alguns controles relativos à evolução pós-operatória, como dor,hemorragia, inflamação, infecção, náuseas, vômitos e febre. A revisão obrigatória, em alguns casos, do curativocirúrgico 24 horas após a realização da cirurgia também força o paciente a se deslocar até o consultório do médico. Outro aspecto a ser considerado é a perda total de controle sobre os pacientes, com relação à sua atividadefísica e intelectual, após a alta. Dentre as principais desvantagens na utilização de uma abordagem cirúrgica ambulatorial, destacam-se: Distância do ambiente hospitalar Controle rigoroso (dor, hemorragias, inflamações, infecção, náusea, vômitos e febre) Revisão obrigatória (curativo cirúrgico) 24h após a realização da cirurgia  deslocamento consultório médico/unidade ambulatorial Perda total de controle sobre os pacientes com relação a sua atividade física e intelectual, após a alta 4
  5. 5. Arlindo Ugulino Netto – ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2REQUISI•‚O DE EXAMES E CRITƒRIO DE SELE•‚OEXAMES COMPLEMENTARES Est…o inclusos, geralmente, nos regimes ambulat„rias os pacientes ASA I, ASA II e, raramente, os ASA III (adepender de suas condi€Šes clƒnicas, avaliando as rela€Šes custo-benefƒcio). Este deve ter toda a aten€…o possƒvel paraevitar a convers…o do evento ambulatorial para um de cunho hospitalar. Muito dificilmente – quase nunca – os pacientesASA IV e ASA V ser…o submetidos a procedimentos ambulatoriais. No passado, os exames pr‚-operat„rios eramrealizados de modo padronizado, e muitos deles eramsolicitados com o objetivo de detectar tamb‚m doen€asassociadas e n…o diagnosticadas. Hoje, a tend‡ncia ‚ arealiza€…o de exames somente nas seguintes situa€Šes: (a)presen€a de dados positivos da hist„ria clƒnica ou examefƒsico; (b) necessidade de valores pr‚-operat„rƒos de algunsexames que possam sofrer altera€Šes durante a realiza€…odo ato anest‚sico-cirŒrgico ou de procedimentosdiagn„sticos ou terap‡uticos; c) condi€…o especƒfica quepossa incluir o paciente em grupo de risco, mesmo semdado positivo de hist„ria clƒnica ou exame fƒsico. Assimsendo, os exames complementares s„ devem sersolicitados quando forem necess•rios. Na verdade, a realiza€…o rotineira de uma bateria deexame pr‚-operat„rios n…o supre a falta de uma avalia€…opr‚-operat„ria bem-realizada e s„ aumenta custos, sembenefƒcio para o paciente e, muitas vezes, sem modifica€…odo planejamento anest‚sico- cirŒrgico. De fato, um pacientecom estado fƒsico ASA I, sem antecedente m„rbido, a sersubmetido a uma cirurgia de pequeno porte ou a umprocedimento diagn„stico, com mƒnimo trauma, a rigor n…onecessita de exames complementares. No entanto, existeum temor com rela€…o a problemas legais frente a umincidente, acidente ou complica€…o, de modo que se admiteuma rotina baseada no estado fƒsico do paciente. Um aspecto a ser considerado na rotina proposta ‚ que n…o se est• levando em conta o tipo de procedimento aoqual o paciente vai ser submetido. Considerando que somente s…o liberados para cirurgia pacientes com estado fƒsicoASA I, ASA II e ASA III, que tenham suas doen€as compensadas, essa rotina proposta pode ser revista de acordo comas condi€Šes clƒnicas do paciente e com o tipo de procedimento. Assim, em pacientes com estado fƒsico ASA I, averifica€…o do hemat„crito e da hemoglobina em pessoas jovens e saud•veis, o eletrocardiograma em indivƒduos at‚ 60anos, a dosagem da creatinina e, principalmente, a radiografia de t„rax podem ser questionados. Alguns estudos t‡mmostrado que a radiografia de t„rax n…o apresenta utilidade na identifica€…o de doen€as pulmonares oucardiovasculares em pacientes clinicamente normais. Nos pacientes com estado fƒsico ASA II, os exames complementares diagn„sticos para verificar o estado real dadoen€a, sua evolu€…o ou a repercuss…o da terap‡utica atual s…o mais importantes do que os exames rotineiros.CRITÉRIOS DE SELEÇÃO Nos critérios de inclusão para a anestesia ambulatorial consequente ao ato operat„rio ambulatorial, temos:  Presen€a de acompanhante adulto  Exista uma f•cil comunica€…o com a unidade ambulatorial  F•cil locomo€…o at‚ a unidade ambulatorial  Condi€Šes de cumprir os cuidados p„s-operat„rio  Nƒvel intelectual adequado  Os pacientes com estado fƒsico ASA I podem ser liberados para regime ambulatorial. Deve-se atentar para a exist‡ncia de pr„dromos de afec€Šes agudas, mesmo que leves, especialmente respirat„rias.  Os pacientes com estado fƒsico ASA II tamb‚m podem ser liberados, com as mesmas recomenda€Šes anteriores e com a certeza de que a doen€a est• realmente sob controle e de que o ato anest‚sico- cirŒrgico n…o vai interferir com ela.  Os pacientes com estado fƒsico ASA III s„ podem ser liberados se o procedimento anest‚sico-cirŒrgico for de pequeno impacto para o organismo, se suas doen€as estiverem controladas e se realmente houver benefƒcio para o paciente. Alguns fatores determinam a sele€…o de pacientes para o regime ambulatorial. Esses fatores podem serclassificados em gerais e especƒficos, como a idade e o estado fƒsico. A presença de acompanhante adulto, 5
  6. 6. Arlindo Ugulino Netto – ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2responsável e idôneo é imprescindível. No caso de crianças, recomendam-se dois acompanhantes. Além disso, éaconselhável que a pessoa que acompanha o paciente no dia da consulta seja a mesma a acompanhá-lo no dia doprocedimento. A fácil comunicação com a unidade ambulatorial e a fácil locomoção até ela são importantes para oscasos de complicações ou para simples esclarecimentos de dúvidas no período pós-operatório. O paciente também deve apresentar condições para cumprir todos os cuidados pós-operatórios, a fim de quenão haja complicações. Assim, o nível intelectual e as condições socioeconômicas do paciente são importantes. Oprimeiro, para entender e cumprir corretamente as instruções pré e pós-operatórias que o procedimento exige, e osegundo, para que se tenha acesso a material e medicamentos necessários ao tratamento. Dentro da multiplicidade de fatores que envolvem o procedimento, a recusa do paciente também é um aspectoque deve ser considerado. Os critérios específicos como idade e estado físico, já abordados, evidenciam que aprematuridade e a concomitância de algumas doenças aumentam o risco. A coexistência de doenças respiratóriasassociadas a doenças cardiovasculares constitui um grande fator limitante para o regime ambulatorial. Considerando-se que para procedimentos minimamente invasivos a grande variável é o paciente, pode-seestabelecer critérios de inclusão e exclusão no regime ambulatorial de acordo com o estado físico.SELEÇÃO DOS PROCEDIMENTOS AMBULATORIAIS Desde a primeira publicação abrangente sobre anestesia ambulatorial em nosso meio até hoje, a lista de procedimentos que podem ser realizados em regime ambulatorial aumentou muito, sendo que vários fatores contribuíram para isso. Realmente, o surgimento de novos equipamentos, monitores adequados e novos fármacos melhorou muito a segurança do ato anestésico, a ponto de hoje a anestesia não ser um alto fator limitante para realização de procedimentos cirúrgicos, diagnósticos e terapêuticos em regime ambulatorial. A adequação de fármacos e técnicas, a seleção de pacientes, a disponibilidade de monitores e um ambiente propício, somados à qualificação profissional do pessoal que atende o paciente, permitem que o ato anestésico seja realizado com segurança e qualidade. Outro aspecto importante é a evolução dos conceitos em anestesiologia, que inclui a programação otimizada do alívio da dor no período pós-operatório. O surgimento de novas substâncias e de condutas rotineiras com essa finalidade também contribuiu para incluir muitos procedimentos em regime de curta permanência hospitalar. A evolução dos equipamentos permite hoje a realização de procedimentos cirúrgicos e diagnósticos minimamente invasivos, com conseqüente diminuição da morbidade. Os cuidados do pessoal que atende o paciente e a responsabilidade por sua liberação para casa, onde ficará aos próprios cuidados, exigem um bom relacionamento da equipe anestésico-cirúrgica e uma perfeita adequação dos hospitais para o cumprimento do fluxograma e das exigências relativas às normas de segurança. A extensão do procedimento é um fator importante envolvido na sua liberação para o regime ambulatorial.Assim, o procedimento deve ser minimamente invasivo. O conceito de procedimento minimamente invasivo surgiu com odesenvolvimento de equipamentos e técnicas que permitiram sua realização com mínimo trauma local e para oorganismo como um todo. Exemplos disso são algumas vídeo-cirurgias, nas quais o acesso é feito por pequenasincisões, havendo mínima manipulação dos tecidos. Outros exemplos são as endoscopias e o diagnóstico por imagens,como a tomografia computadorizada e a ressonância nuclear magnética Admitia-se que, para procedimentos de curta permanência hospitalar, o tempo não deveria ultrapassar 90minutos. De fato, caso se pretenda incluir o tempo de admissão e preparo e o tempo de recuperação pós-anestésíca otempo de 90 minutos para realização do procedimento cirúrgico ou diagnóstico seria ideal. No entanto, se não houverimplicação de maior trauma, perda sangüínea, modificação de técnicas ou maior cuidado pós-operatório, o tempopoderá ser prolongado, e a alta hospitalar vai depender da recuperação plena do paciente. Um exemplo disso é otratamento dentário (restaurações múltiplas), que pode demandar tempo com mínimo trauma. Esta condição éespecialmente importante em pacientes com retardo mental, como crianças portadoras da síndrome de Down, que sesubmetem a tratamento dentário sob anestesia geral em uma única sessão. Essa situação deve ser considerada mesmonaquelas crianças portadoras dessa síndrome que se submeteram a programas de estimulação precoce e que sãoacompanhadas por um esquema multidisciplinar (ou seja, que estão perfeitamente integradas à sociedade), poiscertamente elas serão mais beneficiadas com o retorno ao lar do que se ficarem no ambiente agressivo e estranho deum quarto hospitalar. De qualquer forma, é necessário verificar por que o tempo se prolongou. Se o prolongamento dotempo deveu-se a incidente, 6
  7. 7. Arlindo Ugulino Netto – ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2 A presença de dor forte não controlável com analgésicos não-opióides é um dos fatores mais importantes eque limita a alta do paciente. Quando for necessário o uso de opióides, sedação ou outras formas mais complexas parao alivio da dor, o paciente deve ficar internado. A rapidez de um procedimento não significa necessariamente que eleprovoque dor menos intensa. Um exemplo disso é a manipulação de joelho operado e que não apresenta movimento deflexão adequado por fibrose e aderência. O movimento de flexão forçada na tentativa de desfazer as aderências éextremamente doloroso tanto durante como após o procedimento. Nesses pacientes, também é desejável instituirtratamento fisioterápico após a manipulação e manter o joelho em flexão. Assim, é necessário programar um esquemade analgesia, que nem sempre pode ser obtido com analgésicos comuns e em regime ambulatorial. Na seleção de umacirurgia para o regime ambulatorial, é indispensável saber se a dor no período pós-operatório pode ser controlada comanalgésicos não-opióides e, de preferência, por via oral. A possibilidade de hemorragia é outro fator limitante importante na seleção de cirurgias ambulatoriais. Umagrande hemorragia durante a cirurgia e a possibilidade de sangramento no período pós-operatório exige vigilânciacontinuada e controles rigorosos, implicando permanência hospitalar. Um exemplo típico dessa situação é aadenoamigdalectomia, cirurgia muito frequente em crianças, que apresenta risco potencial de hemorragia tanto no transcomo no pós-operatório imediato. Mesmo em uma situação em que a recuperação foi rápida, a realimentação foiprecoce e o controle da dor esteja ótimo, a observação deve continuar na recuperação 2 da unidade ambulatorial. A drenagem de pequenos abscessos em pacientes afebris pode ser realizada em regime ambulatorial apósadequada observação do estado geral do paciente. No entanto, situações que envolvam observação continuada dosfenômenos flogísticos, administração de antibióticos por via venosa, hidratação e troca freqüente de / curativos exigemmaior tempo de permanência hospitalar. a verdade, não se trata apenas de drenar o abscesso, mas cuidar do estadofísico do paciente. Um bom exemplo são os abscessos periamigdalianos que causam febre, dor, impedem a adequadaalimentação e levam invariavelmente à prostração.CIRURGIAS QUE PODEM SER REALIZADAS EM AMBIENTE AMBULATORIAL Em quase todas as especialidades cirúrgicas existem procedimentos que podem ser realizados em regimeambulatorial. Cirurgias de pequeno e médio portes realizadas em crianças, por cirurgiões pediátricos, ou porespecialistas, constituem um campo fértil para inclusão no regime ambulatorial. A maioria das cirurgias oftalmológicassão realizadas em regime ambulatorial. As características dos procedimentos e o caráter minimamente invasivo têm feitoproliferar as clínicas autônomas, voltadas inteiramente para o atendimento desses pacientes. Ficam excluídas doesquema as cirurgias vitreorretinianas, especialmente em diabéticos, as orbitotomias.  Cirurgias pediátricas: biópsia de linfonodos; cistos e fístulas cervicais; colocação e remoção de cateteres; extirpação de tumores superficiais; hemangiomas; hérnia inguinal; hérnia umbilical; hidrocele; hipospádia; postectomia; remoção de corpo estranho; testículo inguinal; torção testicular.  Cirurgias oftalmológicas: biópsia (esclera, íris e conjuntiva), blefarorrafia definitiva, capsulotomia, ciclodiatermia, cirurgia antiglaucomatosa, coloboma (com plástica), criocicloterapia, discissão da catarata secundária, epicanto, epilação, estrabismo, evisceração com/sem implante, exérese de tumor escleral, facectomia com/sem implante de lente intra-ocular, fechamento de pontos lacrimais, fototrabeculoplastia (laser), implante secundário de lente intra-ocular, injeção retrobulbar, iridectomia, paracentese, ptose palpebral, recobrimento conjuntival, remoção de hifema, simbléfaro, sutura da conjuntiva, tasorrafia, transplante conjuntival, xantelasma.  Cirurgias otorrinolaringológicas: abscessos, adenoidectomia, adenoamigdalectomia, antrotomia maxilar intranasal, biópsia de hipofaringe, cisto nasoalveolar e globular, corpo estranho de faringe, epistaxe (tamponamento ântero-posterior), fístula oroantral, fenotomia lingual ou labial, polipectomia nasal, sinéquias nasais, timpanotomia exploradora, tumor benigno de faringe e língua, tumor benigno intranasal, etc.  Cirurgias ortopédicas: abertura de bainha tendinosa, alongamento do tendão, amputação de dedo, ressecção de aponeurose plantar, artroscopia para diagnóstico, biópsia de músculo, biópsia óssea, bursectomia, cisto sinovial, dedo em gatilho, dedo em martelo, encurtamento de tendão, luxação de joelho, miorrafia, osteotomia ou ressecção de ossos do pé, rotura do tendão de Aquiles, síndrome do túnel do carpo, tenorrafia, tenotomia, etc.  Cirurgias ginecológicas: abscessos de mama, biópsias (colo uterino, endométrio, mama, vagina, vulva), cerclagem uterina, curetagem uterina, dilatação do colo uterino, exérese de cisto vaginal, exérese de pólipo uterino, exérese de nódulo de mama, extirpação de mamilo, histeroscopia cirúrgica, incisão e drenagem da glândula de Bartholin, marsupialização da glândula de Bartholin, perineoplastia anterior, etc.  Cirurgias urológicas: abcessos periuretral, amputação peniana parcial, cálculo (extirpação por endoscopia), cistoscopia, cistostomia, dilatação uretral, doença de Peyronie, drenagem de abscesso, espematocelectomia, hidrocelectomia, orquidectomia, orquiopexia, postectomia, varicolcele, etc.  Cirurgias gerais e proctológicas: abscessos (anais, isquiorretais e de parede), biópsias, cisto sacrococcígeo, dilatação anal, estenose anal, hemorroidectomia, hérnia inguinal, herniorrafia umbilical, trombose hemorroidária, tumor anorretal.  Cirurgias plásticas: exérese de cicatriz, exérese de nervos e hemangiomas, inclusão de prótese de silicone, lopoaspiração, mamoplastia, orelha em abano, pálpebras, ptose palpebral, rinoplastia sem fratura, etc.  Procedimentos odontológicos: apicectomia, extração dentária, gengivectomia, restaurações.  Procedimentos terapêuticos não-cirúrgicos: bloqueio de nervos periféricos, bloqueio do gânglio estrelado, 7
  8. 8. Arlindo Ugulino Netto – ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2 bloqueio simpático lombar, bloqueio neurolítico, eletroconvulsoterapia, litotripsia, psicoterapia com hipnóticos, radioterapia.ANESTESIOLOGIA NA CIRURGIA AMBULATORIAL__ANESTÉSICOS LOCAIS Os anestésicos locais são agentes especialmente úteis para a anestesia ambulatorial. A proparacaína, alidocaína, a bupivacaína e a ropivacaína são os mais utilizados na prática anestesiológica. A proparacaína é utilizada naforma de colírio, sendo empregada para analgesia da córnea e da conjuntiva ocular. Apresenta curto tempo de ação epor esse motivo é utilizada apenas para procedimentos pequenos e rápidos. A lidocaína é empregada por todas as viase tem apresentação variada em forma de solução a 1 ou 5% e na forma de gel a 10% para uso tópico. A bupivacaína racêmica (0,25%, 0,5% e 0,75%) tem sido amplamente empregada em todos os bloqueiosanestésicos. É especialmente útil quando se deseja analgesia prolongada no período pós-operatório. O problema dabupivacaína racêmica é a sua cardiotoxicidade. A forma levógira é menos cardiotóxica, mas em concentrações até 0,5%causa menos bloqueio motor do que a forma racêmica. A mistura enantiomérica (S75-R25) de bupivacaína tem efeitoanalgésico potente, com bloqueio motor e menor cardiotoxicidade. A ropivacaína é menos cardiotóxica do que a bupivacaína e, por esse motivo, vem sendo mais empregada. Elacausa vasoconstrição, propriedade esta que pode ser útil em vários tipos de bloqueios. O seu tempo de açãoprolongado também é vantajoso para a analgesia pós-operatória.ANESTESIA VENOSA TOTAL Considerando a farmacocinética dos agentes venosos, especialmente o propofol e os opióides (rernífentaníl,alfentanil, ferizaíl e sufentaníl), a anestesia venosa total pode ser empregada à pacientes em regime ambulatorial. Ohipnótico de escolha é o propofol pela possibilidade de manutenção em infusão contínua sem efeito cumulativo. A doseinicial recomendada é de 1 a 5 mg/kg, e a dose de manutenção de 75 a 200 ug-kgL/min. A anestesia venosa totalenvolve necessariamente o uso combinado de analgésicos potentes, como remifentanil, alfentanil, tanil e sufentanil. As características antieméticas do propofol podem diminuir as náuseas e os vômitos provocados pelos opióides.Além do rápido espertar, a analgesia no pós-operatório imediato, conferida pelos opióides, pode ser de grande valia,dependendo do procedimento utilizado. Quando necessário, os bloqueadores neuromusculares podem ser empregadosem infusão contínua, sendo que nesta última opção a monitorização da função neuromuscular deve ser realizada.BLOQUEADOR NEUROMUSCULAR Todos os bloqueadores neuromusculares, de ação curta ou intermediária, sempre que necessário, podem serempregados como adjuvantes da anestesia ambulatorial. A succinilcolina tem como inconveniência a presença de miofasciculações, que levam à dor muscular no períodopós-operatório. Este fato é particularmente importante nos pacientes ambulatoriais que não ficam acamados por muitotempo. A incidência e o grau de miofasciculações podem ser diminuídos por indução anestésica adequada ou por pré-curarização com um bloqueador neuromuscular adespolarizante (priming dose). O mivacúrio é um bloqueador neuromuscular de curta duração que pode ser útil como adjuvante em anestesiaambulatorial. Seu inconveniente é a liberação de histamina, que dependem da dose e da velocidade de injeção.ANESTESIA INALATÓRIA Todos os agentes anestésicos inalatórios podem ser empregados em anestesia ambulatorial. As diferenças nostempos de recuperação não influenciam a alta hospitalar. O óxido nitroso, por seu rápido equilíbrio no organismo e porpossuir a concentração alveolar mínima dos agentes halogenados é amplamente utilizado em anestesia ambulatorial.Neste aspecto, existe um fato importante com relação à associação de óxido nitroso e sevoflurano. Alguns estudos têmdemonstrado que o óxido nitroso aumenta incidência de náuseas e vômitos no período pós-operatório. Assunto écontroverso, visto que o óxido nitroso é sempre administrado em associação com outros agentes. O halotano, pelo seu baixo custo, odor não irritante ainda é muito empregado em anestesia pediátricaambulatorial. Comparado ao isoflurano, apresenta menor incidência de tosse e Iaringoespasmo, tanto na indução comona recuperação pós-anestésica. No entanto, a incidência é maior quando comparado sevoflurano. O halotano temapresentado bons resultados na anestesia ambulatorial em pacientes com grave hiper-reatividade das vias aéreas. É umanestésico potente que deprime rapidamente a ventilação, diminui a pressão arterial e a freqüência cardíaca, e podeprovocar disritmias cardíacas, especialmente na presença de catecolaminas (endógena ou exógena) ou quando existehipercarbia. O sevoflurano é um anestésico inalatório que vem gradativamente ocupando o lugar do halotano na anestesiaambulatorial pediátrica, bem como na indução inalatória em adultos. Apresenta indução e recuperação rápidas, com boaestabilidade cardiovascular. Tem odor menos desagradável, não é irritante para as vias aéreas, e apresenta menorincidência de laringoespasmo e tosse quando em plano superficial. Também tem pequena incidência de náuseas evômitos no pós-operatório. Vários estudos têm comparado o emprego do halotano e do sevoflurano em cirurgia ambulatorial. Algunsautores não encontram diferenças entre o tempo de indução do halotano e do sevoflurano; outros, todavia, identificam 8
  9. 9. Arlindo Ugulino Netto – ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2indução mais rápida com o sevoflurano. A velocidade de administração do anestésico e a adição do óxido nitrosopodem ter influenciado esses resultados. Em crianças o acréscimo de 60% de óxido nitroso diminui a concentraçãoalveolar mínima do halotano. Na criança com mais de seis meses, a concentração alveolar mínima do sevoflurano emoxigênio (100%) é 2,5%, e a do halotano, 0,9%. Assim, a indução com concentrações iguais produzirá resultadosdiferentes, sendo necessária a comparação com múltiplos da concentração alveolar mínima. Os tempos de emergência, de resposta ao comando e de orientação são significativamente menores com osevoflurano do que com o halotano. O rápido despertar leva precocemente à percepção da dor, com conseqüenteagitação no período pós-operatório imediato. Os problemas relativos ao sevoflurano são seu alto custo, o pouco tempo de que se dispõe para a intubaçãotraqueal (o paciente sai rapidamente do plano anestésico) e a ausência de analgesia pós-operatória. A injeção depropofol (1 mg/kg) ou de lidocaína (1 mg/kg) melhora o tempo e as condições para a intubação traqueal. A associaçãocom bloqueios não apenas proporciona analgesia pós-operatória, mas também despertar tranqüilo, diminuição daconcentração para manutenção da anestesia e conseqüente diminuição de consumo e custo. Na realidade, sempre quese utiliza algum anestésico inalatório, deve-se empregar uma forma de analgesia pós-operatória, já que o tempo deanalgesia após a cirurgia conferido por esses agentes é curto e, na maioria das vezes, ineficaz, causando agitação nospacientes. O isoflurano mostra também boa estabilidade cardiovascular, é pouco metabolizado e tem baixa incidência dedisritmias cardíacas. Apresenta tempo de despertar mais prolongado do que os outros agentes inalatórios, o que nãoinviabiliza seu uso em anestesia ambulatorial. No entanto, seu cheiro forte, pungente e a irritabilidade para as viasaéreas limitam seu emprego na indução inalatória pura, especialmente em crianças. O enflurano é o mais potente depressor do miocárdio, não é eficaz para indução inalatória pura, necessitandosempre de substâncias adjuvantes para indução e manutenção da anestesia, É um halogenado que pode ser utilizadoem pacientes ambulatoriais associado ao óxido nitroso e a agentes venosos quando a opção for uma técnica deanestesia balanceada, com indução por via venosa.BLOQUEIOS REGIONAIS Muitos estudos têm demonstrado uma significativa diminuição da incidência de cefaléia pós-raquíanestesia como uso de agulhas de fino calibre o que tem possibilitado seu uso em anestesia ambulatorial. Alguns estudos mostramuma incidência de cefaléia de 1 a 2%, em sua maioria leve ou moderada. Considerando esses aspectos, a agulha decalibre 27G parece ser a melhor escolha para a prática da raquianestesia ambulatorial, especialmente em pacientesjovens, reservando as agulhas de calibre 25G para os pacientes acima de 60 anos, nos quais sabidamente a incidênciade cefaléia é menor, mesmo com agulhas de maior calibre. Alguns autores defendem o uso da agulha de Quincke, preconizando a punção com o bisel paralelo às fibras dadura-máter, entendendo com isso que o orifício possa ser menor. Outros preconizam o emprego da agulha Whitacre,que possui bisel em ponta de lápis. Alguns artigos mostram que não existe diferença significativa da incidência decefaléia com o uso das duas agulhas. Os pacientes em regime ambulatorial devem ser orientados para a ocorrência de cefaléia, devendo retomar aohospital para serem examinados e para que a conduta terapêutica seja instituída. Um estudo mostrou que pacientescom cefaléia grave, para a qual foi indicado tampão sangüíneo peridural (injeção de 10 mL de sangue autólogo),permaneceram em repouso por quatro horas e tiveram remissão total dos sintomas, podendo deambular após esseperíodo. A anestesia subaracnóidea tem várias vantagens: é uma técnica simples, demanda menor dose de anestésicolocal, é de fácil controle, tem baixo custo, apresenta curto tempo de latência, produz bom relaxamento muscular, requerpequeno volume de solução, causa baixa incidência de náuseas e vômitos, e tem menor taxa de morbidade. Tanto alidocaína como a bupivacaína têm sido empregadas para o bloqueio subaracnóideo. A lidocaína hiperbárica a 5% deveser diluída em líquido cefalorraquidiano, evitando com isso a injeção concentrada, que pode causar a síndrome dacauda eqüina. Soluções a 1,5% ou 2%, com glicose ou sem ela, têm sido empregadas com bons resultados, sendo que asformas hiperbáricas têm mostrado mais rápida reversão do bloqueio, fato que também é observado com a bupivacaína. O tempo de permanência hospitalar varia com o tempo necessário para a reversão dos bloqueios motor esimpático. Contudo, mesmo o paciente que recebeu lidocaína, a qual apresenta rápida reversão, deve ser observado eficar em repouso pelo tempo mínimo de quatro horas. A anestesia subaracnóidea tem como desvantagens a ausênciade analgesia pós-operatória e a cefaléia. Quando possível, a infiltração local da ferida operatória, com bupivacaína ouropivacaína, poderá oferecer analgesia pós-operatória. A anestesia peridural pode ser realizada em regime ambulatorial. Em relação à raquianestesía, apresenta maiortempo de latência, menor relaxamento muscular com baixas concentrações de solução anestésica e maiores volumes edose de anestésico local. Seu problema é a possibilidade de perfuração acidental da dura-máter, quando então opaciente deve ficar internado, em repouso e convenientemente hidratado. O emprego de tampãosangüíneo peridural profilático é controverso, até porque nem todos apresentam cefaléia pós-punção da dura-máter.Outro problema é o tempo de permanência hospitalar, pois a reversão do bloqueio, especialmente com soluções debupivacaína e ropivacaína, é irregular, dificultando uma previsão de alta. Por esse motivo, a preferência recai sobre alidocaína, devendo-se salientar que a analgesia pós-operatória também ficará prejudicada. A anestesia peridural sacra em associação com anestesia geral ou sedação por via venosa, está indicadaespecialmente em crianças, para cirurgias ortopédicas, urológicas e abdominais superficiais. O bloqueio motor 9
  10. 10. Arlindo Ugulino Netto – ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2prolongado e a retenção urinária aumentam o tempo de permanência na unidade ambulatorial. Assim, seu uso érecomendado com baixas concentrações de anestésico local.BLOQUEIOS PERIFÉRICOS Observadas as indicações, as contra-indicações e as características técnicas, todos os bloqueios periféricospodem ser realizados em pacientes de regime ambulatorial. Os bloqueios do plexo braquial pelas vias interescalênica, perivascular subclávia ou perivascular axilar têmindicação nas cirurgias de membros superiores. Uma adequada avaliação da região a ser operada indica a melhor via.Quando a dor não é um importante sintoma de grave complicação pós-operatória, os anestésicos de longa duraçãopodem ser utilizados. O paciente deve ser instruído quanto à provável duração da analgesia e principalmente dobloqueio motor, para que não fique angustiado no período pós-operatório. Quando a indicação for o uso de anestésicoslocais de curta duração, deve-se instituir analgesia sistêmica para o pós- operatório imediato, especialmente nascirurgias ortopédicas, freqüentemente muito dolorosas. Se não for possível aliviar a dor ou se o procedimento necessitar de observação constante, a internação deveser providenciada. A anestesia venosa regional voltou a ganhar grande impulso com o aumento dos procedimentos emregime ambulatorial. Ela tem como vantagem um baixo índice de complicações e como desvantagem a ausência deanalgesia pós-operatória, que aparece dentro de 20 minutos após da soltura do garrote. Este problema pode ser contornado se, ao final da cirurgia, a ferida operatória for infiltrada entre os pontos dasutura. Bloqueios de nervos periféricos específicos da região operada também podem ajudar a contornar o problema.TÉCNICAS ANESTÉSICAS COMBINADAS As associações de técnicas de anestesia condutiva com a anestesia venosa, ou inalatória, ou ambas, constituemboas indicações em muitos procedimentos ambulatoriais. A analgesia de base conferida pelos bloqueios anestésicos, pela infiltração da ferida operatória, ou tópica, emcaso de mucosas, além de propiciar diminuição do consumo de agentes venosos e inalatórios, confere analgesia noperíodo pós-operatório imediato. Assim, é possível manter a anestesia de modo uniforme, proporcionar um despertartranqüilo, o que se constitui em um fator importante na evolução pós-operatória. A anestesia infiltrativa, a tópica e os bloqueios de nervos periféricos não retardam a alta da unidadeambulatorial. No entanto, os bloqueios subaracnóideo e peridural determinam o tempo de permanência na unidade, vistoque os agentes venosos e inalatórios, administrados em baixas concentrações, não o prolongariam.RECUPERA•‚O DA A NESTESIA O termo recuperação anestésica significa voltar ao estado pré-anestésico. No entanto, para a recuperação bem-sucedida de pacientes que se submetem a anestesia ambulatorial. interessam tanto a recuperação física como avelocidade e a suavidade com que ela se processa. Assim sendo, na prática da anestesia ambulatorial. Oanestesioiogista deve ter uma visão diferente quanto ao planejamento anestésico, objetivando cumprir duas metas:segurança e conforto para o paciente, e recuperação da anestesia com alta para casa no menor tempo possível. Otempo de alta de quatro horas após o término da operação tem sido preconizado como ideal. Efeitos colaterais como sonolência, mal-estar, escotomas, confusão, náuseas, vômitos, dor muscular e cefaléia,que podem ser considerados aceitáveis nos pacientes internados, não são bem aceitos nos procedimentosambulatoriais. Nem todos os efeitos colaterais são efeitos residuais dos fármacos. A cirurgia também pode provocaralterações funcionais que podem retardar o processo de alta hospitalar.ESTÁGIOS DA RECUPERAÇÃO Nos procedimentos realizados sob anestesia geral, o anestesiologista deve considerar quatro estágios derecuperação. O estágio I ocorre na sala de operação, alguns minutos após o final da cirurgia. Tal estágio é caracterizado pelodespertar do paciente, devendo este responder a comandos verbais, ser capaz de manter as vias aéreas desobstruídas,ter as funções hemodinâmicas e respiratórias estáveis e manter a saturação da hemoglobina pelo oxigênio (Sp02)normal, com administração ou não oxigênio suplementar. Satisfeitos esses critérios, o paciente ser encaminhado para asala de recuperação pós-anestésica. O estágio II (recuperação precoce ou imediata) se inicia quando o paciente está acordado e alerta, podendocomunicar-se com a enfermagem da sala de recuperação pós-anestésica. Suas funções vitais estão próximas às doperíodo pré-operatório, as vias aéreas estão pérvias, os reflexos de proteção (tosse e deglutição) estão normais, a Sp02está normal (ar ambiente) e os efeitos colaterais são mínimos (sonolência, tontura, dor, náuseas, vômitos esangramento). 10
  11. 11. Arlindo Ugulino Netto – ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2 Ao final da recuperação precoce, o paciente está aptopara ter alta da sala de recuperação pós-anestésica, podendoser encaminhado para a ala ambulatorial, onde ficará maisconfortável, ocasião em que o acompanhante pode participar darecuperação. O paciente pode ter alta da sala de recuperaçãopós-anestésica assim que os critérios clínicos sejam alcançados.No caso de pequenos procedimentos com anestesia geral,cirurgias com anestesia local mais monitorização, alguns tipos debloqueios periférico, estando os critérios clínicos já preenchidosna sala de operação, o paciente pode ser transferido diretamentepara a ala ambulatorial sem passar pela sala de recuperaçãopós-anestésica. O estágio III inicia na ala ambulatorial e termina quandoo paciente está apto a se levantar e andar sem ajuda. Os efeitoscolaterais devem estar ausentes e a realimentação, já instituídacom sucesso. No fim desse período, o paciente pode ter alta paracasa, desde que acompanhado de um adulto. A decisão da alta deve ser tomada quando os pacientespreencherem os critérios de alta estabelecidos pelos médicosresponsáveis pela unidade ambulatorial. Cada hospital devedesenvolver seus próprios critérios baseados nos hábitos locais,de modo a manter a segurança do paciente. O estágio IV(recuperação completa) demanda mais tempo e completa emcasa. Nesta fase, o organismo elimina os resídus anestésicos.As funções psicológicas e psicomotoras voltam ao padrãonormal, podendo o paciente retomar às suas atividades diáriasnormais.CRITƒRIOS DE A LTA H OSPITALAR Os critérios de alta devem ser observados e rigorosamente cumpridos. Entre os critérios gerais, é necessárioavaliar a recuperação física e a recuperação da psicomotricidade, verificar a ocorrência de complicações e a prescriçãode medicamentos para o período pós-operatório e orientar adequadamente o paciente ou seu responsável. São cuidados para a alta hospitalar:  Sinais vitais estáveis por pelo menos 1 hora.  Ausência de sinais de depressão respiratória.  Boa orientação no tempo e no espaço; o paciente aceita bem a administração de líquidos, está apto a urinar, a se vestir e andar sem ajuda.  O paciente não deve apresentar dor excessiva, náuseas e vômitos de difícil controle, ou sangramentos.  A alta deve ser dada pelo anestesiologista ou pelo cirurgião, ou por pessoas por eles designadas.  Deve-se fornecer instruções por escrito para o período pós-operatório, incluindo um local e pessoa para contato.  O paciente deve estar acompanhado por um adulto responsável e permanecer em sua companhia em casa. Os critérios para uma alta hospitalar segura após procedimento ambulatorial: 1. Sinais vitais estáveis, incluindo temperatura, pulso, respiração e pressão arterial: os sinais vitais devem estar estáveis por pelo menos uma hora e ser condizentes com a idade e os níveis pré-operatórios. 2. Capacidade para deglutição e tosse: o paciente deve mostrar-se apto a ingerir líquidos e tossir. 3. Capacidade de andar e realizar movimentos condizentes com a sua idade e capacidade mental. 4. Mínimas náuseas, vômitos ou tonturas. 5. Ausência de sofrimento respiratório: o paciente não apresenta sinais de ruídos, obstrução, estridor, retrações ou tosse produtiva. 6. Paciente alerta e orientado: o paciente está ciente do lugar onde se encontra, do que está acontecendo e deseja voltar para casa.ÍNDICE DE ALDRETE-KROULIK A tabela de Aldrete e Kroulik é um guia extremamente útil na avaliação da recuperação física. Ao se atingir 9 ou10 pontos nessa tabela, deve-se proceder a avaliação final com o paciente em posição sentada ou em pé, verificando-seas condições cardio-circulatórias e ventilatórias. Em 1991, Chung et al criaram uma tabela para avaliar a recuperaçãofísica de pacientes submetidos a cirurgia em regime ambulatorial. Com uma pontuação maior que ou igual a 9, opaciente tem condições de receber alta. 11
  12. 12. Arlindo Ugulino Netto – ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2ASPECTOS LEGAIS Os aspectos legais da cirurgia ambulatorial no que se diz respeito aos aspectos anestésicos está intrínseca àresolução CFM 1409/09, publicada no diário oficial da união em 14.junho/1994. Foi demonstrado que, esta resoluçãonada mais seria do que uma adição da CFM 1363/93. O ambiente cirúrgico ambulatorial deverá ser o mesmo dohospitalar e, deverá realizar sempre o ato no intuito de pensar que possam ocorrer complicações durante o atooperatório.RESOLUÇÃO CFM 1409/94 Diário Oficial da União em 14 de junho de 1994. Inserida a resolução CFM 1363/93 + uso de AL (anestésicos locais em regime ambulatório) + critérios de seleção + critérios de alta dos pacientes Comissão de normas técnicas da S.B.A. Obrigatório o conhecimento por parte dos anestesiologista, como a sua prática utilizando os critérios de inclusão x alta do paciente em regime ambulatorial. 12

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