Anestesiologia 03   entubação orotraqueal - med resumos (set-2011)
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Anestesiologia 03 entubação orotraqueal - med resumos (set-2011)

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Anestesiologia 03 entubação orotraqueal - med resumos (set-2011) Document Transcript

  • 1. Arlindo Ugulino Netto –ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2MED RESUMOS 2011NETTO, Arlindo Ugulino.ANESTESIOLOGIA ENTUBAÇÃO TRAQUEAL A entuba€•o/intuba€•o traqueal ‚ uma manobra que permite ao anestesista o manejo apropriado das viasa‚reas, sendo parte essencial da tarefa do anestesiologista, com o objetivo de garantir adequada troca de gases emtodas as circunstƒncias, necessitando, para isso, mant„-las patentes constantemente. A entuba€•o consiste nacoloca€•o translar…ngea de um tubo dentro da traqu‚ia, atrav‚s do nariz (nasotraqueal) ou da boca (orotraqueal). Os problemas com as vias a‚reas est•o entre as causas mais frequentes dentre as cat†strofes anest‚sicas.Uma vez interrompida a ventila€•o e a oxigena€•o dos pulm‡es por alguns minutos, podem ocorrer les•o cerebral oumorte. Por esta raz•o, ‚ de fundamental importƒncia o m‚dico – em especial o anestesista e os intensivistas – conhecera t‚cnica da entuba€•o para garantir, ao menos, uma ventila€•o artificial ao paciente incapaz de respirar. Isso porquemuitos estudos catastr‰ficos comprovam a importƒncia do manejo adequado das vias a‚reas na morbimortalidade depacientes. Na maior parte desses estudos, com rela€•o a levantamentos de reclamat‰rias feitas por acidentes emanestesia, um ter€o de todos eles envolvia sequelas de cunho respirat‰rio.HIST•RICO  1792: Curry, utilizando o tato, realiza intuba€•o traqueal pela primeira vez. As primeiras entuba€‡es foram feitas com t‚cnicas deficientes, Šs cegas, sem instrumenta€•o adequada, guiando-se apenas pelo tato e pelo estetosc‰pio.  1832: Nasce Ephraim Cutter, m‚dico americano e inventor do laringosc‰pio.  1910: Dorrance adaptou a sonda de entuba€•o endotraqual ao balonete.AVALIA‚ƒO DAS VIAS A„REAS A avalia€•o das vias a‚reas ‚ uma conduta indispens†vel, devendo ser realizada sempre que poss…vel, pois afalha na identifica€•o de uma via a‚rea potencialmente dif…cil pode levar a situa€‡es em que n•o se pode nem intubar,nem ventilar um paciente.ANAMNESE O objetivo da hist‰ria ‚ detectar fatores m‚dicos, cir‹rgicos e anest‚sicos que possam indicar a presen€a de uma via a‚readif…cil. O exame de registros de procedimentos pr‚vios, se dispon…veis, tamb‚m pode contribuir na avalia€•o. Informa€‡es trazidaspelo paciente sobre dificuldade pr‚via na intuba€•o orotraqueal nunca devem ser menosprezadas, mesmo que ao exame f…sico n•o sedestaque nenhuma altera€•o. O m‚dico deve dar a devida aten€•o Š faixa et†ria do paciente: a abordagem de um adulto ‚ diferente da abordagem de umacrian€a. Isto porque as refer„ncias anatŒmicas entre as vias a‚reas dessas faixas et†rias s•o diferentes: embora n•o aparente, oconduto e estruturas da via a‚rea superior da crian€a ‚ maior que a do adulto (cabe€a, l…ngua e epiglote s•o maiores, relativamente).Al‚m disso, o pr‰prio formato da epiglote ‚ diferente: apresenta uma conforma€•o em “U” (corniculada) na crian€a at‚ 2 anos deidade; e em “V” (vermiculada) no adulto. Depois dos 2 anos, considera-se a crian€a como um adulto jovem.EXAME FÍSICO  Pesco€o: comprimento, hipertrofia muscular, cicatrizes.  Avalia€•o da morbidade: em condi€‡es normais, a flex•o do mento ao esterno ‚ de 45o, e a extens•o de 55o, com redu€•o de 20% em indiv…duos com mais de 70 anos.  Mento: hipoplasia de mand…bula (menos de 6 cm entre o bordo da mand…bula e o osso hi‰ide);  Distƒncia esternomentoniana: com o paciente sentado, pesco€o em m†xima extens•o, boca fechada, mede-se a distƒncia entre o bordo superior do esterno (man‹brio) e o queixo (mento). Uma distƒncia igual ou menor que 12,5 cm ‚ considerada sugestiva de um intuba€•o dif…cil. Distancia entre o mento e a proemin„ncia lar…ngea menor que 6,5 cm tamb‚m imp‡e dificuldades Š t‚cnica.  Cavidade oral: macroglossia, avalia€•o de Mallampatti (exames complementares), capacidade de movimenta€•o da l…ngua.  Dentes: aus„ncia, protrusos, s‚pticos, doen€a periodontal, pr‰teses. Uma arcada dent†ria incompleta fornece dificuldades t‚cnicas no processo da entuba€•o. A fratura ou quebra de dentes tamb‚m dificulta o procedimento e pode complicar caso o dente acesse a via a‚rea.  Mobilidade mandibular: na presen€a da osteoartrite da articula€•o temporomandibular (ATM), h† risco se a abertura da boca seja menor que 60 mm ou tr„s dedos.  Face anterior do pesco€o (laringe): desvios, hematomas, tumores (m‰veis ou fixos Š palpa€•o?);  Pregas vocais: cornagem, edema, paralisia, disfonia.  Nariz: hipertrofia de cornetos, desvio de septo. 1
  • 2. Arlindo Ugulino Netto –ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2EXAMES COMPLEMENTARES Para facilitar e padronizar a avaliação das vias aéreas, vários autores têm desenvolvido escalas; entre elas, asmais utilizadas são as de Mallampatii e a escala de Cormack e Lehane (1984), a qual exige a realização delaringoscopia.  Escala de Mallampatti: baseia-se no grau da abertura de boca e de visualização das estruturas da orofaringe, sustentando que a dificuldade de intubação está relacionada à largura da base da língua. É bastante utilizada por sua praticidade. A análise é feita com o paciente sentado, com a cabeça em posição neutra, a boca aberta ao máximo e a língua protrusa ao máximo. O observador deve estar sentado, com os olhos à mesma altura do paciente. O teste deve ser repetido alguns minutos após o descanso do paciente, para confirmar a classificação. As classes III e IV são sugestivas de intubação difícil. o Classe I: palato mole, pilares, úvula e tonsilas palatinas anterior e posterior visíveis. o Classe II: palato mole, pilares e úvulas visíveis. o Classe III: palato mole e úvula visíveis. o Classe IV: palato mole parcialmente visível.  Escala de Cormack e Lehane: corresponde à avaliação do grau de visualização da glote à laringoscopia. A classe I de Mallampatii corresponde ao grau I de visualização da laringe em 99 a 100% das vezes. A classe IV, aos graus III ou IV em quase 100% das vezes.E QUIPAMENTOS UTILIZADOS EM INTUBA‚ƒO TRAQUEAL  Laringoscópio: é o instrumento utilizado para visualização da glote. O laringoscópio convencional é o instrumento mais frequentemente utilizado para realizar laringoscopia direta e auxiliar a intubação traqueal. É constituído por um cabo que contém baterias, ao qual é conectada uma lâmina que pode ser curva ou reta. Existe uma grande variedade de desenhos para as lâminas tanto curvas quanto retas. Atualmente, estão disponíveis novos modelos de laringoscópios convencionais e lâminas, todos objetivando maior facilidade técnica, assim como menor trauma e menores exigências quanto ao posicionamento do paciente. o A lâmina curva (de Macintosh) traumatiza menos os dentes, dá maior espaço para a passagem do tubo endotraqueal através da orofaringe, lesa menos a epiglote, provoca menos tosse e laringoespasmo do que a lâmina reta. o A lâmina reta com ponta curva (de Miller) expõe melhor a abertura glótica quando a laringe é muito anterior, havendo menor necessidade do uso de guia.  Tubos endotraqueais: cânulas inseridas diretamente na traquéia ou através da via aérea superior constituem a melhor maneira de manter a via aérea segura, isolando a traquéia do trato gastrintestinal e permitindo altas pressões de insuflação dos pulmões. Os tubos endotraqueais convencionais podem ser de borracha, natural ou sintética, ou de plástico. Os tubos plásticos, por serem transparentes, facilitam a limpeza e permitem a visualização de secreções, mas endurecem com o tempo. Os tubos endotraqueais descartáveis devem ter preferência sempre que disponíveis. Seu diâmetro interno é marcado por fora, em milímetros. Os tubos apresentam uma espécie de fio guia radiopaco que, através de exames de imagem, auxilia na justificativa da posição do tubo. 2
  • 3. Arlindo Ugulino Netto –ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2 o Os tubos endotraqueais possuem balonetes. Distendido com ar, o balonete cria um fechamento contra a mucosa traqueal circunjacente, evitando a aspira€•o pulmonar maci€a e facilitando a ventila€•o dos pulm‡es com press•o positiva. Os balonetes de baixo volume residual devem ser distendidos at‚ elevadas press‡es intraluminais para criar uma veda€•o entre o tubo endotraqual e a mucosa traqueal. Essa press•o ‚ transmitida Š mucosa traqueal, podendo causar isquemia e les‡es da traqu‚ia. Portanto, a press•o dentro do balonete deve ser a m…nima necess†ria para evitar aspira€•o, permitindo o fluxo sangu…neo capilar na †rea em contato com a traqu‚ia. Realizada a intuba€•o traqueal, o balonete ‚ insuflado e a intensidade da insufla€•o ‚ testada pela compress•o da bolsa de reserva do sistema simultaneamente Š audi€•o de algum escape de ar na boca ou no nariz. A f‰rmula para o c†lculo do tamanho do tubo endotraqueal com ou sem balonete em crian€a acima de 2 anos s•o estas; o Conectores: conectam o tubo endotraqual ao sistema respirat‰rio. Podem ser de pl†stico ou metal em v†rios desenhos. Conectores para uso em intuba€•o nasotraqueal possuem angula€•o mais aguda do que os usados para intuba€•o orotraqueal.T„CNICAS DE MANUTEN‚ƒO DAS VIAS A„REAS COM INTUBA‚ƒO TRAQUEAL A defini€•o de intuba€•o endotraqueal ‚ a coloca€•o translar…ngea de um tubo dentro da traqu‚ia, atrav‚s donariz ou da boca. S•o indica€‡es de intuba€•o traqueal:  Seguran€a da via a‚rea em pacientes com risco de aspira€•o;  Dificuldade na manuten€•o da via a‚rea na ventila€•o por m†scara facial;  Per…odos prolongados de ventila€•o controlada;  Procedimentos espec…ficos como cirurgias de cabe€a e pesco€o; intrator†cicas e intra-abdominais;  Oxigena€•o inadequada;  Defici„ncia dos mecanismos de prote€•o da laringe;  Trauma das vias a‚reas. A t‚cnica de intuba€•o traqueal ser† escolhida em fun€•o das respostas a essas quest‡es: “Este pacienteprecisa ser intubado? H† condi€‡es de ventil†-lo adequadamente? Existe alguma altera€•o em sua via a‚rea? Faz usode anticoagulante?”INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL A intuba€•o orotraqueal ‚ realizada com o uso de um laringosc‰pio, cujas lƒminas mais comumente utilizadass•o as de Macintosh (ou curva) e a de Miller (ou reta). Independente de qual tipo ser† utilizado, o primeiro passo a ser realizado ‚ apoiar o paciente em uma superf…cier…gida, n•o s‰ para facilitar o procedimento da intuba€•o, mas para permitir uma condi€•o adequada caso sejanecess†ria uma reanima€•o cardiopulmonar. Depois disso, a cabe€a do paciente deve ser elevada em 10 cm, usandoum coxim e adotando a posi€•o de sniffing, a qual alinha os tr„s eixos de refer„ncia para este procedimento: oral(transpassa a boca axialmente, dividindo-a em duas partes), far…ngeo (origina-se na base da hipofaringe oularingofaringe) e lar…ngeo (se origina no centro da laringe). Ao alinharmos os tr„s eixos, haver† um encurtamento entreas estruturas orais, far…ngeas e lar…ngeas, o que facilitar† o processo da entuba€•o, evidenciando as estruturas dalaringofaringe. Depois da primeira manobra, em que se faz ‚ a eleva€•o da regi•o do occip…cio (em torno de 6 a 10 cm)com o aux…lio de um coxim, deve-se realizar uma hiperextens•o da cabe€a (chin lift). Ao se fazer isso, temos umaretifica€•o dos eixos far…ngeo e lar…ngeo com rela€•o ao eixo oral. 3
  • 4. Arlindo Ugulino Netto –ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2OBS: Devido Šs diferen€as anatŒmicas e dimensionais entre a crian€a e o adulto, n•o ser† necess†rio aplicar o coximde apoio no occip…cio da crian€a, uma vez que o pr‰prio osso occipital desta faixa et†ria serviria como tal equipamento(devido Šs maiores propor€‡es da cabe€a).OBS²: Por diferen€as no formato da epiglote em crian€as (principalmente, rec‚m-nascidas), a lƒmina do laringosc‰piodeve ser diferente da usada para o adulto. Para a crian€a, geralmente se faz uso da lƒmina reta (de Miller) e, para oadulto, a lƒmina curva (Macintosh). Al‚m disso, a t‚cnica, como veremos, ‚ diferente: a lƒmina reta deve fixar a epiglotepor cima, e n•o por traz (isto ‚, nas val‚culas) como se faz tradicionalmente com a cƒnula curva.  Intubação com lâmina curva (Macintosh): depois de posicionado o paciente, a lamina deve ser introduzida pelo ƒngulo direito da boca, com a m•o esquerda, e avan€ada gradualmente, empurrando a l…ngua para a esquerda (colocando-a sobre a ranhura presente na lƒmina), sendo a lƒmina inserida na val‚cula (espa€o existente entre a epiglote e a base da l…ngua). A l…ngua e os tecidos da faringe s•o ent•o levantados por movimento para cima do laringosc‰pio convencional, proporcionando uma boa vis•o da orofaringe. O laringosc‰pio n•o deve ser utilizado como alavanca para evitar trauma dent†rio. O movimento que deve ser feito ‚: para frente e para cima. Visualizadas as pregas vocais, escolhe-se o tubo endotraqueal, que depender† do tamanho da abertura gl‰tica. A introdu€•o do tubo n•o deve ser traum†tica, devendo-se introduzir at‚ que o balonete ultrapasse a glote. Caso o m‚dico encontre alguma resist„ncia durante a introdu€•o, ele deve evitar movimentos de vai e vem ou movimentos de cima para baixo – o simples ato de girar o tubo facilita a sua introdu€•o. Infla-se o balonete at‚ n•o haver mais escape de gases Š compress•o da bolsa respirat‰ria.  Intubação com lâmina reta (Miller): tamb‚m ‚ introduzida no ƒngulo direito da boca e avan€ada para baixo da superf…cie lar…ngea da epiglote (e n•o na val‚cula); com um movimento para frente e para cima, eleva-se a epiglote e exp‡e-se a abertura gl‰tica. A depress•o ou o movimento lateral da cartilagem tire‰ide, externamente, com a m•o direita, podem facilitar a exposi€•o. • o m‚todo mais utilizado para crian€as menores de 2 anos, sobretudo para menores de 6 meses de vida, principalmente devido ao maior tamanho proporcional da l…ngua e da epiglote.OBS³: Pacientes que n•o apresentam os dentes incisivos anteriores (clinicamente designados como “1001”), imp‡emdificuldades no movimento da manobra de intuba€•o (para cima e para frente), sendo necess†rio, na maioria das vezes,a utiliza€•o de um guia dentro da sonda para facilitar a intuba€•o. De fato, todas as vezes que um paciente ‚encaminhado a uma cirurgia de car†ter eletivo, ele deve ser devidamente examinado por meio da ectoscopia. 4OBS : Mand…bula progn†tica (mais evidenciada), geralmente, n•o ‚ barreira para a intuba€•o. Diferentemente damand…bula retrogn†tica ‚ um tipo de situa€•o adversa da intuba€•o por diminuir a distancia esternomentoniana.INTUBAÇÃO NASOTRAQUEAL Tem as mesmas indica€‡es da intuba€•o orotraqueal, sendo particularmenteindicada nos procedimentos que requerem a cavidade oral livre. Tem como vantagensa menor necessidade de manipula€•o cervical e o maior conforto para o paciente emventila€•o mecƒnica prolongada. Est† contra-indicada em fraturas da base do crƒnio (em especial o ossoetm‰ide), fratura de nariz, epistaxe, coagulopatia, desvio acentuado do septo epolipose nasal (contra-indica€•o relativa). Ap‰s a anestesia t‰pica da mucosa nasal e uso de vasoconstrictor t‰pico,introduz-se o tubo endotraqueal pela narina at‚ a rinofaringe. Opta-se sempre queposs…vel pela narina direita, pois est† relacionada com menor trauma dos cornetos. 4
  • 5. Arlindo Ugulino Netto –ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2Sob laringoscopia, visualiza-se a glote, e com o auxílio da pinça de Magill, direciona-se o tubo endotraqueal,introduzindo-o até o balonete ultrapassar as pregas vocais.INTUBAÇÃO TRAQUEAL NÃO-CONVENCIONAL Existem dois principais tipos de intubação traqueal não-convencional:  Intubação com o tubo de duplo lúmen: sonda utilizada para cirurgias torácicas que ventila um pulmão por vez, a critério médico. A laringoscopia com lâmina curva é usualmente preferida, por deixar uma área maior para a passagem do tubo de duplo lúmen. Entretanto,a lâmina reta é mais útil em pacientes dentes protusos e laringe anterior. O tubo de duplo lúmen com esporão é inserido através das pregas vocais com a concavidade de sua curva distal dirigida anteriormente (como um tubo convencional), ficando o esporão para trás. Após a extremidade do tubo passar as pregas vocais, ele deve ser rotado 180 graus, de modo que o esporão se localize anteriormente ao passar a glote. A seguir, o tubo de duplo lúmen deve ser novamente rotado em 90 graus, para que sua extremidade curva vá em direção ao brônquio, penetrando-o e encaixando o esporão na carina da traquéia (quando é sentida resistência que impede maior progressão do tubo). Após a inserção do tubo de duplo lúmen, inflam-se os balonetes traqueal e brônquico. A seguir, a conexão em Y deve ser usada para ligar o tubo de duplo lúmen ao sistema ventilatório. Para avaliar a posição dos tubos, realiza a ausculta pulmonar clampeando um ramo e depois o outro. As indicações absolutas para a separação dos pulmões são:  Isolamento de um pulmão para evitar inundação ou contaminação  Infecção de um pulmão  Hemorragia maciça  Controle de disfribilação da ventilação  Fístula barogênica  Fístula broncopleural cutânea  Abertura cirúrgica da via aérea  Cisto ou bolha pulmonar gigante unilateral  Ruptura da árvore traqueobrônquica  Hipoxemia com risco de infecção causada por doença pulmonar unilateral  Lavagem pulmonal unilateral  Proteinose pulmonar alveolar Os principais tipos de tubos de duplo-lúmen são: o Carlens: presença do esporão, sendo mais traumático. o Robertshaw: não apresenta esporão, sendo menos traumático (ambos servem para entubação seletiva direita e esquerda) o Whitten: entubação seletiva ao pulmão direito  Intubação com o paciente consciente: tanto para intubação oral ou nasotraqueal, esta técnica é indicada quando se prevê: intubação difícil; dificuldade na ventilação sob máscara facial no período pré-intubação; necessidade de manutenção da consciência para avaliação neurológica; risco de aspiração de conteúdo gástrico para a árvore traqueobrônquica. A técnica orotraqueal é realizada da seguinte maneira: quando existe risco de regurgitação do conteúdo gástrico, deve-se usar somente a nebulização tópica com anestésico local, preservando os reflexos protetores laríngeo e faríngeo. Não havendo este risco, faz-se o bloqueio do nervo laríngeo superior através da injeção transtraqueal de anestésico local para evitar a dor e a tosse. O anestésico local de escolha é a lidocaína (2 a 5%), associada a fenilefrina (0,005%) por sua ação vasoconstrictora, diminuindo a chance de sangramento. A dose máxima de lidocaína (tópica paciente hígido de 5 a 7mg/kg). Após pré-oxigenar o paciente, realiza-se a laringoscopia direta e introduz o tubo endotraqueal na glote. Induz-se a anestesia após confirmação adequada de entubação traqueal.C ONFIRMA‚ƒO DA INTUBA‚ƒO É de fundamental importância que o profissional que realiza a intubação traqueal conheça esses métodos e osutilize sempre, nunca deixando de considerar, também, os sinais clínicos (os métodos destacados com * são os maisfidedignos):  Ausculta ruídos respiratórios  Movimento simétrico do tórax  Ausência de ruídos ventilatórios no epigástrico  Presença de condensação de ar no tubo endotraqueal devido à expiração  Visualização da extremidade do tubo passado através das pregas vocais  Ausência de distensão abdominal  Movimentação da bolsa-reservatório em ventilação espontânea 5
  • 6. Arlindo Ugulino Netto –ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2  Iluminação transtraqueal  Laringoscopia com fibroscopia*  Oximetria  Detecção de cor exalado por capnografia*  Raio X de tóraxRESPOSTAS FISIOL•GICAS E FISIOPATOL•GICAS … INTUBA‚ƒO A entubação, como qualquer procedimento invasivo que tenha a cavidade oral como acesso, desencadeiarespostas fisiológicas. O reflexo da ânsia é o principal deles. Ao se tocar a região a base da língua ou a região do pilarfaucial anterior com um objeto, ocorre uma constrição e elevação do palato mole e fechamento da glote. O componenteaferente deste reflexo se faz pelo N. glossofaríngeo (IX par de nervos cranianos, através dos nervos laríngeossuperiores), levando impulsos até o centro reflexo do bulbo. As fibras eferentes se fazem pelo N. glossofaríngeo e N.vago, estabelecendo três respostas motoras: elevação do palato mole para fechar a nasofaringe, fechamento da glotepara proteger a via aérea e constrição da faringe para impedir a entrada da substância. O reflexo da ânsia é protetor: elevisa a impedir que substâncias nocivas ou objetos estranhos avancem além da cavidade oral. O reflexo da tossetambém pode ser desencadeado. Como se pode observar, a via aérea superior é uma área estritamente reflexogênica. Portanto, é contra-indicadaa realização da técnica em indivíduos não anestesiados, em virtude dos reflexos autonômicos e da dor desencadeadapelo procedimento. Daí o motivo de preparar o paciente, não só com relação ao seu posicionamento correto, comotambém, realizar um procedimento anestésico adequado para realizar a intubação sob condições ideais, que pode serpor uma anestesia tópica, por infiltração transfaríngea ou transcricotireoidiana. O uso de analgésicos e de bloqueadoresneuromusculares auxilia no procedimento e diminuem a dor após o procedimento. Além dos reflexos, o manejo das vias aéreas provoca alterações na fisiologia dos sistemas cardiovascular erespiratório. Os sistemas simpático e parassimpático medeiam respostas à intubação traqueal. A bradicardia, frequenteem recém-nascidos e crianças pequenas, resulta de um aumento do tônus vagal no nódulo sinoatrial, como um respostamonossimpática ao estímulo nocivo na via aérea. Em adultos e adolescentes, as respostas mais comuns são taquicardiae hipertensão, mediadas pela via eferentes simpáticas, via nervos cardioaceleradores e cadeia ganglionar simpática.Algumas respostas hipertensivas resultam também da ativação do sistema renina-angiotensina. Pacientescoronariopatas são especialmente sensíveis a essas repercussões, sendo eles propensos à isquemia miocárdica. Os efeitos fisiológicos sobre o sistema respiratório são igualmente importantes. Uma das mais importantes é opróprio reflexo da ânsia, que, quando hiperestimulado, pode causar laringoespasmo, tosse, espirro e deglutição. Alémdisso, a ocorrência de broncoespamo após a intubação não é infrequente, não estando necessariamente ligada ahistória prévia de asma ou doença pulmonar obstrutiva crônica. A intubação traqueal ativa ainda o sistema nervoso central como um todo, como foi evidenciado pelos aumentosda atividade eletroencefalográfica, da taxa metabólica cerebral e do fluxo sanguíneo cerebral. As medidas e os fármacos utilizados para minimizar os efeitos fisiológicos da intubação traqueal são discutidos aseguir.C ONTROLE DO DESCONFORTO Os agentes farmacológicos possuem papel importante no manejo das vias aéreas, sendo indicados para facilitare diminuir o desconforto nas manobras para sua obtenção, atenuar os efeitos fisiopatológicos e sedar e promoveranalgesia de pacientes que necessitam ser mantidos intubados ou sob ventilação artificial. Os principais fármacos são:  Agentes específicos: o Tiopental: barbitúrico utilizado na dose de 2 a 5 mg/kg que aumenta a capacitância venosa e diminui a pré-carga, o débito cardíaco e a pressão arterial. o Propofol: sua dose para indução é de 1 a 2,5 mg/kg; a dose de infusão para sedação é de 1 a 6 mg/kg/h. Apresenta despertar mais rápido e completo comparado aos barbitúricos. Diminui a pressão arterial mais do que o tiopental.  Benzodiazepínicos: possuem efeitos amnésicos, anticonvulsivante, hipnótico e sedativo. o Midazolam: utilizam-se incrementos de 0,5 a 1mg para sedação; para infusão contínua, usam-se 2 a 7 mg/h. Para amnésia, a dose é de 50 µg/Kg. o Diazepam: a dose para sedação é de 2 a 10 mg em adultos. O tempo para início de ação e de 1 a 2 minutos, e para recuperação, acima de 2 a 4 horas. É inadequado para infusão contínua resultando em sedação prolongada.  Opióides: são indicados para analgesia e sedação, e podem ser usados por diversas vias e em vários esquemas de administração. Produzem depressão respiratória dose-dependente, a qual pode ser benéfica em pacientes em ventilação mecânica, porém retardam o desmame. 6
  • 7. Arlindo Ugulino Netto –ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2 o Morfina: fármaco de baixo preço, com início de ação lento e duração prolongada. A dose para infusão é de 2 a 4 mg/h. o Fentanil: é um fármaco cem vezes mais potente que a morfina, com rápido início e duração de ação intermediária.  Bloqueadores neuromusculares: não promovem sedação, amnésia ou analgesia, mas facilitam a intubação por diminuir o tônus muscular do paciente. Pacientes conscientes devem receber terapia adjuvante com sedativos. o Succinilcolina: é um relaxante muscular despolarizante, com indicações na facilitação da intubação traqueal, relaxamento da musculatura esquelética durante cirurgia ou ventilação mecânica. A dose para intubação é de 0,5 a 1,5 mg/kg. o Vecurônio: é um análogo esteróide do pancurônio. A dose para intubação é de 0,08 a 1 mg/kg.  Anest€sicos locais: a lidocaína é utilizada para anestesia tópica, controle hemodinâmico e facilitação da intubação oro ou nasotraqueal. É um anestésico local do grupo amida, metabolizado pelo fígado. Para intubação nasotraqueal eletiva, usam-se 3 a 5 ml de lidocaína a 2% em atomizador para cada inalação em cada narina, ou 4 ml de lidocaína a 4% por nebulizador na orofaringe.  β-bloqueadores: impedem os efeitos das catecolaminas e dos simpatomiméticos sobre o coração. São indicados para prevenir taquicardia e hipertensão em pacientes com baixa reserva coronariana, principalmente quando não é autorizado o uso de agentes hipnóticos ou sedativos (estomago cheio), podendo ser associados à anestesia tópica. Estão contra-indicados em bloqueio atrioventricular ou insuficiência cardíaca não causada por taquicardia. Os mais utilizados são: esmolol e metoprolol.  Agentes vasoativos: utilizados em casos de emergência em pacientes gravemente hipertensos, nos quais não se pode realizar indução anestésica com profundidade apropriada para impedir o agravamento do quadro cardiovascular.EXTUBA‚ƒO TRAQUEAL Em anestesia, a extubação pode ser realizada com o paciente profundamente anestesiado ou acordado.Pacientes em planos superficiais de anestesia têm reflexos laríngeos ativos e são propensos a desenvolverlaringoespasmo após a extubação. A escolha do melhor momento da extubação vai depender das características dopaciente, do tipo de cirurgia ou procedimento realizados e da experiência do profissional. Os critérios para extubaçãoincluem:  Ausência de hipóxia, hipercabia ou desequilíbrio ácido-básico importante  Ausência de instabilidade cardiopulmonar  Ausência de curarização residual  Ausência de movimento de báscula do tórax na inspiração  Ausência de distensão abdominalC OMPLICA‚†ES  Complica‚ƒes durante a laringoscopia e a intuba‚„o:  Traumatismos: podem ocorrer desde os lábios até a glote.  Deslocamento de mandíbula.  Hipertensão arterial, taquicardia, arritmias, hipertensão intracraniana e intra-ocular.  Hipoxemia e hipercabia.  Trauma de coluna cervical.  Lesões ou perfurações das vias aéreas esôfago;  Intubação esofágica: é uma das maiores causas da parada cardíaca e lesão cerebral associadas à intubação traqueal, de difícil diagnóstico em várias situações, exceto quando se dispõe de capnografia.  Regurgitação e aspiração.  Presença de corpos estranhos na via aérea.  Complica‚ƒes enquanto o tubo endotraqueal est… instalado:  Obstrução por secreções, acotovelamento, corpo estranho, etc.  Intubação endobronquica.  Extubação acidental.  Isquemia da mucosa traqueal.  Broncoespamos.  Ruptura do balonete. 7
  • 8. Arlindo Ugulino Netto –ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2  Complicações após a extubação:  Laringoespasmo  Aspiração  Faringite  Laringite  Edema laríngeo e subglótico  Ulceração da laringe e/ou de mucosa traqueal  Pneumonia  Paralisia das pregas vocais  Luxação da cartilagem aritenóideLARINGOSCOPIA •TIMA A experiência clínica do médico e a técnica proposta para o procedimento de laringoscopia e Intubação estãoacima da força do homem. No treinamento e aperfeiçoamento da técnica proposta, mais de 50% dos pacientes não sãoentubados por falta de posicionamento adequado do paciente (posição de sniffing). Os sinais clínicos do paciente para a técnica referendada, estão sempre em primeiro plano frente àmonitorização, sendo esta coadjuvante no diagnóstico e tratamento adequado da VAS. Em resumo, temos os seguintes parâmetros para se conseguir uma laringoscopia perfeita:  Operador com experiência maior que dois anos;  Bom relaxamento muscular;  Sniffing position;  Ótima manipulação externa da laringe;  Duas opções de tratamento da lâmina de laringoscópio;  Duas opções de tipo de lâmina do laringoscópio. 8