CAPITULO NO. 27
BRONQUIOLITIS
Luis Manuel Avalos Chávez DCSP

OBJETIVO TERMINAL:

Al final del capítulo el lector será cap...
INTRODUCCION:

La bronquiolitis es una enfermedad bronquial obstructiva aguda del lactante que se presenta al
final del in...
A la exploración física se encuentra taquipnea de 60/80 respiraciones por minuto, disnea y
cianosis, aleteo nasal y politi...
Así mismo nosotros no encontramos diferencias entre dos grupos tratados uno con salbutamol y
otro sin dicho medicamento, l...
Wang EE, Law BJ, Robenson JL et al : PICNIC ( Pediatric Investigators Collaborative Network on
infections in Canada) study...
BIBLIOGRAFIA:
1.- Nelson, Berman: Tratado de Pediatría. 14ava. edición. Editorial Interamericana.
1992;1310-1312.
2.- Aval...
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  1. 1. CAPITULO NO. 27 BRONQUIOLITIS Luis Manuel Avalos Chávez DCSP OBJETIVO TERMINAL: Al final del capítulo el lector será capaz de describir la etiología, el cuadro clínico, la epidemiología, la fisiopatología, el tratamiento y las complicaciones de la bronquiolitis en el lactante. OBJETIVOS CONDUCTUALES: 1. Describir etiología de la bronquiolitis. 2.- Analizar cuadro clínico bronquiolitis. 3.- Discutir la fisiopatología de la bronquiolitis. 4.- Proponer tratamiento en niños con bronquiolitis. 5.- Describir el diagnóstico diferencial de la bronquiolitis. 6.- Señalar las complicaciones de la bronquiolitis..
  2. 2. INTRODUCCION: La bronquiolitis es una enfermedad bronquial obstructiva aguda del lactante que se presenta al final del invierno y principios de la primavera, en forma aislada o epidémica; inicia como infección de vías aéreas superiores y evidencias clínicas y radiológicas de atrapamiento de aire , ataca lactantes entre 6 meses y menores de 2 años. ETIOLOGIA: La principal etiología está dada por el virus sincicial respiratorio en el 72% de los casos, pero otros virus como el de la parainfluenza, el micoplasma y algunos adenovirus (28%) también pueden causar la enfermedad. EPIDEMIOLOGIA: Se presenta al final del invierno y principios de la primavera (Octubre a Marzo) en menores de 6 meses, la enfermedad aparece en forma esporádica o epidémica, predomina en el área urbana en comparación con el área rural, posiblemente por mayor grado de hacinamiento, la fuente puede ser un miembro de la familia infectado o en la guardería u hospital que es donde más se producen las contaminaciones. Esta incluida en la CIE-10 con la letra J21.0, J21.8 y J21.9 y es muy frecuente se llega a confundir con los procesos asmáticos cuando no se tiene experiencia. Entre las causas de hospitalización la frecuencia varia entre 6.3% en Guatemala hasta 35% en la India en nuestro medio ocupa uno de los principales causas de hospitalización, 48 % en el Hospital General de Zona 89 del IMSS durante 1993. Su tasa de letalidad varia entre 1 y 5% aproximadamente. FACTORES DE RIESGO PARA CONTRAER BRONQUIOLITIS: Edad del paciente, tamaño de la familia, número de habitaciones, tamaño de la casa, grado de hacinamiento, prematurez, bajo peso al nacimiento, falta de lactancia materna, deficiencia de vitamina A, desnutrición grave, exposición al humo del tabaco, estrato socioeconómico bajo, cardiopatía congénita. FISIOPATOLOGIA: Se debe al edema y acumulo de moco en las ramas bronquiales del aparato respiratorio, el edema además causa dificultad sobre el flujo aéreo, la resistencia de las vías respiratorias pequeñas está incrementada, se produce atrapamiento del aire por hiperinsuflación, además, cuando la obstrucción se hace completa, el aire atrapado se absorbe produciendo atelectasias, la disminución de la ventilación causa hipoxemia y la hipercapnea sólo se encontrará cuando la frecuencia respiratoria sea mayor de 60 por minuto, aumentando también la taquipnea. CUADRO CLINICO: La mayoría de los lactantes afectados presentan el antecedente de exposición a niños mayores o adultos con cuadro gripales banales, la semana anterior al cuadro en cuestión, lo primero es una infección respiratoria alta leve con secreción nasal y estornudos. La duración de estos pródromos dura unos días con febrícula generalmente o fiebre en ocasiones hasta de 39ºC y pérdida del apetito, así como adinamia, posterior a este cuadro aparece la franca dificultad respiratoria, con disnea y sibilancias, en ocasiones es difícil que tome biberón por la dificultad para respirar, en los casos leves los síntomas desaparecen en 3 días pero en otros casos se presenta como un lactante grave, no existen vómitos ni diarrea, a veces esta hipotérmico.
  3. 3. A la exploración física se encuentra taquipnea de 60/80 respiraciones por minuto, disnea y cianosis, aleteo nasal y politiros, se pueden auscultar estertores finos diseminados al final de la inspiración, así como sibilancias, en los casos más graves existe escasez de sonidos respiratorios debido a la obstrucción presente. En estos casos no se halla relación entre los hallazgos clínicos y paraclínicos con el mal estado general que luce el paciente. En la radiografía de tórax en ocasiones sobre todo en los casos leves suele ser normal en los casos más complicados existe hiperinsuflación de aire, aumento del diámetro anteroposterior, abatimiento de los hemidiafragmas y ensanchamiento de los espacios intercostales, en la lateral se puede confundir con una neumonía incipiente. La citología hemática suele ser normal, o bien, presenta linfocitopenia, o generalmente linfocitosis, los virus se pueden demostrar en las secreciones sólo mediante inmunofluorescencia. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Se hace con asma bronquial, insuficiencia cardiaca congestiva venosa, cuerpo extraño en la tráquea, tos ferina, intoxicaciones por fósforo orgánico, fibrosis quística del páncreas y bronconeumonía bacteriana, asociada con enfisema. EVOLUCION: Las primeras 72 horas es cuando se presenta el periodo más crítico de la enfermedad, el lactante aparece gravemente enfermo, se puede observar hasta acidosis respiratoria, después de las primeras horas si mejora, esta mejoría es espectacular y rápida. La mortalidad es de 1 por 100 y puede ocurrir por crisis de apnea prolongada, acidosis respiratoria grave descompensada y deshidratación secundaria a taquipnea. Los lactantes con cardiopatía o fibrosis quística presentan tasas más altas de mortalidad, son raras las complicaciones bacterianas como bronconeumonía y otitis media, al igual que la insuficiencia cardiaca congestiva venosa. TRATAMIENTO: Los lactantes con bronquiolitis deben hospitalizarse pero sólo para recibir tratamiento de sostén. La fisioterapia pulmonar resulta excelente en este tipo de padecimiento ya sea ofreciendo nebulizaciones con agua, cambios posturales, palmopuñopercusión y en caso de requerir fluidoterapia instalar una venoclisis con objeto de mejorar la hidratación, la posición debe ser semisentado con hiperextensión del cuello para que pueda respirar mejor. Se puede ofrecer oxígeno además, en caso de acidosis respiratoria se puede tratar con bicarbonato de sodio a dosis de dos miliequivalentes por kg. en una sola dosis en caso de requerir mas se debe administrar tomando en cuenta en la gasometría, el exceso de base. No es conveniente sedar a los lactantes ni ofrecer antibiótico terapia o antivirales, sus efectos carecen de valor terapéutico, los broncodilatadores tienen un efecto terapéutico nulo, algunos pacientes pueden evolucionar hasta establecer la necesidad del uso de respiradores automáticos o bien otro tipo de asistencia respiratoria. Hace aproximadamente 3 años pudimos observar que la controversia que existe en cuanto al tratamiento con broncodilatadores, antibióticos y corticoides aunque persiste se debe a la falta de estudios controlados en nuestro medio y en la comunidad médica internacional.
  4. 4. Así mismo nosotros no encontramos diferencias entre dos grupos tratados uno con salbutamol y otro sin dicho medicamento, lo mismo podemos afirmar respecto al uso de antibióticos ya que en este último caso la diferencia entre dos grupos tampoco mostró beneficios en el grupo de antibióticoterapia ya que por el contrario retardo su estancia hospitalaria en dicho grupo. PRONOSTICO: No está clara la relación entre bronquiolitis e hiperreactividad bronquial, por lo que se propone un estudio para tratar de dilucidar este problema. PREVENCION La prevención se efectúa en los hospitales con la técnica de aislamiento de enfermedades respiratorias, uso de cuarto privado, aunque los enfermos con la misma patología pueden compartir la misma habitación, uso de mascarilla para el personal que atiende dichos enfermos, sin olvidar el aseo de manos del personal entre un paciente y otro, así como el aseo de materiales o utensilios comunes entre enfermos y la desinfección terminal al final del tratamiento de la habitación en cuestión. Actualmente están reportando el uso de inmunoglobulinas para disminuir la infección sobre todo en niños inmunocomprometidos, existe también la vacuna antigripal que pude dar resultados en caso de epidemias. RESUMENES BIBLIOGRAFICOS: Kristesen K, Dahm T, Frederiken PS et al: Epidemiology of respiratory syncytial virus infection requiring hospitalization in East Denmark. Pediatrr Infect Dis J 1998;11:996-1000. La enfermedad por virus sincitial respiratorio se debe probablemente a la baja prevalencia de broncodisplasia pulmonar que se presenta en el este de Dinamarca, los autores estiman incidencia en 34/1000 y observan 32/1000 en niños de término y de 66/1000 en niños de pretérmino hospitalizados cuando tenían menos de 6 meses. De los 449 hospitalizados, 73 tenían predisposición de enfermar por los siguientes antecedentes 49 nacieron prematuros, 2 eran enfermos de neumopatía crónica, 7 de cardiopatía, 6 de neurología y 9 otras. Ottlini MG, Hemming VG: Prevention and treatment recomendations for respiratory syncytial virus infection. Background and clinical experience 40 years after discovery. Drugs 1997;54:867-884. Los autores señalan que desde que se descubrió el virus sincitial respiratorio hace 40 años, se reconoce que es la etiología de la principal causa de infección respiratoria en menores de 2 años y consideran como niños de alto riesgo de enfermar por dicho agente a los cardiópatas crónicos , neurópatas, los inmunodeficientes y en los transplantados de médula ósea y proponen el uso de anticuerpos contra inmunoglobulinas antivirus sincitial respiratorio o vacunas contra el virus para protegerlos contra el mismo.
  5. 5. Wang EE, Law BJ, Robenson JL et al : PICNIC ( Pediatric Investigators Collaborative Network on infections in Canada) study of the role of age and respiratoty syncytial virus illnes in patients with underlying heart or lung disease. Pediatrics 1997 99: Se realizó dicho estudio mediante una encuesta por teléfono donde se preguntó a los padres de niños menores de tres años sobre infecciones por virus sincicial respiratorio tanto clínicamente como con determinación de anticuerpos contra el mismo en niños que estuvieron previamente hospitalizados, de los 427 que cumplieron los criterios 160 tenían enfermedad pulmonar, 253 cardiopatías congénitas y 14 niños ambas enfermedades, encontraron que se redujo la tasa de enfermedad en relación a la edad y a los títulos altos de anticuerpos contra virus sincicial respiratorio y dedujeron que es probable que se beneficien los niños que usan profilaxis con inmunoglobulina antivirus sincicial respiratorio. En el Pediatrics de 1998 recientemente apareció que el uso de una preparación de anticuerpos monoclonales llamado (palivirunab) medicamento que se probó mediante un estudio clínico controlado demostró una reducción del 55% del riesgo de hospitalización por enfermedad aguda causada por el virus sincicial respiratorio. Se administró por vía intramuscular, disminuyendo también la hospitalización por bronco displasia broncopulmonar, además en el mismo estudio se reportó que la tasa de efectos adversos fue igual en el grupo placebo 11% contra 10% en el grupo control o de estudio. Pisacane A, Graziano L, Zona G, et al: Breast feeding and acute lower respiratory infection. Acta Paediatr 1994;83:714-718. Los resultados del estudio de casos y controles sugieren que la lactancia tiene un efecto protector en los niños con enfermedades respiratorias agudas. No se observó la misma protección en enfermedades por otros agentes. Sung RY, Chan RC, Tam JS et al: Epidemiology and etiology of acute bronchiolitis in Hong Kong infants. Epidemiol Infect 1992;108:147. Se estudiaron 1220 niños admitidos al hospital Principe de Gales en Hong Kong, aproximadamente 21/1000 de los admitidos tenían bonquiolitis aguda y eran menores de 24 meses, la etiología correspondió en su mayoría al virus sincicial respiratorio, otros agentes fueron los virus parainfluenza y el virus de la influenza, los días estancia fueron 5 días en promedio , la mayoría se presentó durante el verano por lo que se discuten estos hallazgos. Saijo M Takahashi S Kokubo M et al: Tha role of respitatory syncytial virus in acute bronchiolitis in small children in northern Japan. acta Paediatr Jpn 1994;36: 371-374. De los 162 niños estudiados y hospitalizados con diagnóstico de bronquiolitis aguda en menores de 3 años se encontró que en el 76% de los mismos su etiología correspondía a virus sincicial respiratorio, de ellos 44.5% eran menores de 6 meses, la epidemia inicio en Octubre y su pico máximo fue en Diciembre, concluyendo que el virus sincicial respiratorio es prevalente en el norte del Japón.
  6. 6. BIBLIOGRAFIA: 1.- Nelson, Berman: Tratado de Pediatría. 14ava. edición. Editorial Interamericana. 1992;1310-1312. 2.- Avalos-Chávez LM: Comparación entre dos grupos de lactantes con diagnóstico de bronquiolitis tratados con y sin salbutamol. Sin publicar. 3.- Wohl M.E: Bronquiolitis. En Kendig E, Chemick V: Patología Respiratoria. 1987; 351-362. 4.- Mei-JyJeng, Lemen RJ: Respiratoty Syncytial Virus Bronchiolitis. American Family Physician 1997;1139-1145. 5.- Lemen RJ: Respiratory syncytial virus and brochiolitis. Acta Paediatr Sin 1995;78-85. 6.- Hortal de Peluffo M: Infecciones respiratorias agudas aitratoráxicas en niños hospitalizados. Uruguay 1984-1984.Bol Med Hosp Infant Mex 1990; 624. 7.- Navarrete S, Muñoz O, Santos-Preciado I: Infecciones intrahospitalarias en Pediatría. McGraw Hill InterAmericana. 1988:205. 8.- Benenson AS: El control de enfermedades transmisibles en le hombre. 15 ava ed.OPS 1992. 9.- Cane PA, Pringue CR: Molecular epidemiology of respiratory syncytial virus: a review of the use of reverse transcription-polymerase chain reaction in ther analysis of genetic variability. Electrophoresis 1995;16:329-333.

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