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  • 1. Arlindo Ugulino Netto – SEMIOLOGIA II – MEDICINA P5 – 2009.2 1 MED RESUMOS 2011 NETTO, Arlindo Ugulino. SEMIOLOGIA II ANAMNESE E ECTOSCOPIA Semiologia médica € a parte da medicina relacionada ao estudo dos sinais e sintomas das doen•as humanas. O termo semiologia vem do grego (semeîon, sinal + lógos, tratado, estudo). A semiologia € muito importante para o diagn‚stico da maioria das enfermidades, tendo como base seus sinais e sintomas:  Sinais: caracterƒsticas objetivas da enfermidade, ou seja, que podem ser evidenciadas pelo m€dico sem ser necess„rio a interlocu•…o do doente. Ex: febre, les†es tissulares, edemas, icterƒcia, etc.  Sintomas: caracterƒsticas subjetivas da enfermidade, de modo que s‚ o paciente pode informar ao m€dico a exist‡cia e intensidade, sem que o examinador tenha como comprovar. Ex: dor, irrita•…o, prurido, etc. A segunda parte da disciplina de semiologia médica € importante por detalhar ainda mais os exames fƒsicos correspondentes ao sistema cardiovascular, respirat‚rio e ˆ regi…o abdominal. Contudo, a pr„tica da anamnese e do exame fƒsico geral (ectoscopia) n…o podem ser negligenciados, mas ao contr„rio – uma parte complementa a outra, construindo, assim, uma hist‚ria clƒnica completa e eficaz. Diante desta importŠncia, este capƒtulo faz um apoio ao estudo semiol‚gico dos sistemas orgŠnicos trazendo uma revis…o geral da parte correspondente ˆ anamnese e ˆ ectoscopia, isto €, o exame clínico. O termo “exame clƒnico” compreende, pois, a dois processos fundamentais da observa•…o m€dica: a hist‚ria clƒnica (ou anamnese), relatada pelo doente, e o exame físico, feito pelo m€dico.  Anamnese (do grego ana, trazer de novo; e mnesis, mem‚ria): € uma entrevista realizada por um profissional da „rea da sa•de com um paciente, que tem a inten•…o de ser um ponto inicial no diagn‚stico de uma doen•a. Ž a primeira e fundamental pe•a do exame clƒnico. A anamnese compreende os seguintes t‚picos, cada um apresentando uma fun•…o semiol‚gica especƒfica:(1) Identifica•…o; (2) Queixa principal e dura•…o; (3) Hist‚ria da Doen•a Atual (HDA); (4) Interrogat‚rio Sintomatol‚gico (ou Sistem„tico); (5) Antecedentes Pessoais e Familiares (Fisiol‚gicos e Patol‚gicos); (6) H„bitos de vida e condi•†es socioecon•micas e culturais.  Exame físico: tamb€m representa uma pe•a importante para o exame clƒnico. Sempre realizado depois de uma anamnese, o exame fƒsico pode utilizar aparelhos m€dicos especƒficos, tais como: estetosc‚pio, esfigmoman•metro, term•metro, entre outros, ou por meio de manobras (palpa•…o, auscuta) com o objetivo de melhor avaliar um ‚rg…o ou sistema na busca de mudan•as anat•micas ou funcionais que s…o resultantes da doen•a. A ectoscopia ou exame fƒsico geral compreende um momento em que o m€dico deve avaliar as condi•†es gerais do paciente, tais como nƒvel de consci‡ncia e orienta•…o, hidrata•…o e nutri•…o, fala e linguagem, sinais vitais, etc. O exame fƒsico dos sistemas orgŠnicos ser„ detalhado para cada um dos aparelhos nos pr‚ximos capƒtulos. ANAMNESE A anamnese (do grego aná = trazer de novo e mnesis = mem‚ria) € a parte mais importante da clƒnica m€dica, pois envolve o n•cleo da relação médico-paciente, onde se ap‚ia a parte principal do trabalho m€dico. Al€m disso, preserva o lado humano da medicina e orienta de forma correta o plano diagn‚stico e terap‡utico. A anamnese, em sƒntese, € uma entrevista que tem por objetivo trazer de volta ˆ mente todos os fatos relativos ao doente e ˆ doen•a. Ž a parte mais difƒcil do exame clƒnico. Seu aprendizado € lento, apenas se conseguido ap‚s a realiza•…o de dezenas de entrevistas criticamente avaliadas. A anamnese €, para a na maioria dos pacientes, o fator isolado mais importante para se chegar ao diagn‚stico. Durante a anamnese, ocorre o momento onde se estabelecem as regras subliminares da rela•…o m€dico- paciente, que poder…o vir a determinar o ‡xito futuro: do diagn‚stico e da ader‡ncia ao tratamento, alicer•adas numa rela•…o de respeito e amizade que deveria ocorrer j„ na primeira consulta. Pode-se abreviadamente descrever que em medicina a anamnese € o hist‚rico que vai desde os sintomas iniciais referidos pelo paciente at€ o momento da observa•…o clƒnica, realizado com base nas lembran•as deste. Representa, a nosso ver, o momento da pr„tica m€dica hierarquicamente mais importante onde, atrav€s dos sinais e Sintomas revelados e detalhados pelo paciente e a experi‡ncia do m€dico que realiza a entrevista s…o os instrumentos b„sicos capazes de emitir uma hip‚tese diagn‚stica e estabelecer uma conduta adequada do ponto de vista laboratorial para comprovar sua hip‚tese, encaminhar o paciente a um m€dico especialista em „reas que n…o s…o de sua compet‡ncia ou para iniciar uma solu•…o terap‡utica. Temos a inteira convic•…o que muitos procedimentos invasivos e n…o invasivos e erros terap‡uticos, por vezes onerosos e desnecess„rios, n…o seriam realizados se o m€dico tivesse efetuado parcimoniosamente uma boa anamnese. Existe, pois, uma rela•…o direta entre uma boa anamnese e uma boa pr„tica da medicina.
  • 2. Arlindo Ugulino Netto – SEMIOLOGIA II – MEDICINA P5 – 2009.2 2 Os objetivos da anamnese s…o, em resumo:  Estabelecer condi•†es para a rela•…o m€dico-paciente;  Fazer a hist‚ria clƒnica e conhecer os fatores pessoais, familiares e s‚cio-ambientais relacionados com o paciente;  Estabelecer os aspectos do exame fƒsico que merecem mais investiga•…o;  Definir a estrat€gia seguida em cada paciente quanto aos exames complementares. Ž necess„rio ao m€dico ainda saber optar por exames com alta sensibilidade e especificidade;  Escolher procedimentos terap‡uticos mais adequados em fun•…o dos diagn‚sticos e do conhecimento global do paciente. Para conseguir tal intento, o m€dico deve fazer uso das seguintes t€cnicas: facilitação (facilitar o relato do paciente por meio da postura m€dica), reflexão, esclarecimento (m€dico deve procurar definir de maneira mais clara o que o paciente est„ relatando), confrontação (mostrar ao paciente algo acerca de suas pr‚prias palavras ou comportamento), interpretação (observa•…o do m€dico a partir do que vai anotando sobre o relato do paciente) e respostas empáticas (interven•…o do m€dico mostrando “empatia”, ou seja, compreens…o e aceita•…o sobre os relatos). A anamnese € classicamente desdobrada nas seguintes partes: 1. Identifica•…o 2. Queixa principal 3. Hist‚ria da doen•a atual, doen•as preexistentes e medicamentos em uso 4. Interrogat‚rio sintomatol‚gico ou anamnese especial 5. Antecedentes pessoais e familiares 6. H„bitos de vida e condi•†es socioecon•micas e culturais do paciente 1. Identificação A identifica•…o possui m•ltiplos interesses. O primeiro deles € de iniciar o relacionamento com o paciente. Saber o nome de uma paciente € indispens„vel para que se comece um processo de comunica•…o em nƒvel afetivo. S…o obrigat‚rios os seguintes interesses: “Nome, idade, sexo, cor (ra•a: branca, parda, preta), estado civil, profiss‚o (atual e anteriores), local de trabalho, naturalidade, residƒncia. Data da interna•‚o, enfermaria, leito, Hospital.” Ex: Francisco Dantas, 58 anos, masculino, branco, casado, comerciante, natural e residente em Pombal-PB. Data da interna•…o: 28/01/2009, Enfermaria 01, leito 08, Hospital Edson Ramalho. 2. Queixa Principal Em poucas palavras, registra-se a queixa principal que levou o paciente a procurar o m€dico, repetindo se possƒvel as express†es por ele utilizadas. N…o se deve esquecer de p•r, como informa•…o, a dura•…o do sinal. A queixa principal €, portanto, o motivo que levou o paciente a procurar o m€dico. Ž a resposta da seguinte pergunta: “Qual o problema que o (a) trouxe ao hospital? H… quanto tempo o(a) senhor(a) sente isso?”. A resposta deve ser reescrita pelo m€dico buscando seguir os seguintes pontos:  Repetir as express†es utilizadas pelo paciente;  Incluir sempre a dura•…o da queixa. Ex: Dor no peito h„ 2 dias; Ex²: Tosse h„ 15 dias. 3. História da Doença Atual Ž a parte principal da anamnese e costuma ser a chave-mestra para se chegar ao diagn‚stico. Tudo que foi dito, quando analisamos o m€todo clƒnico e a anamnese, encontra sua melhor aplica•…o na feitura da história da doença atual (HDA). Para se obter uma HDA simples, deve-se lembrar de algumas regras fundamentais a seguir:  Determine o sintoma-guia;  Explore: inƒcio do sintoma (€poca, modo, fator desencadeante), dura•…o, caracterƒsticas do sintoma na €poca em que teve inƒcio (car„ter do sintoma; localiza•…o corporal e irradia•…o; intensidade; fatores desencadeantes, de piora ou de melhora; rela•…o da queixa com fun•†es do organismo), evolu•…o, repercuss†es do problema sobre a vida do paciente, rela•…o com outras queixas, situa•…o do sintoma no momento atual;  Use o sintoma-guia como fio condutor da hist‚ria e estabele•a as rela•†es das outras queixas com ele. Use a ordem cronol‚gica;  As perguntas formuladas devem ser simples, acessƒveis e de acordo com o nƒvel cultural de cada doente;  As informa•†es prestadas devem ser transcritas preferentemente em termos t€cnicos (m€dicos), mas, em certas ocasi†es, ser„ lƒcito transcrever para a HDA as palavras leigas (entre aspas), especialmente se elas referirem a um sintoma permanentemente enfatizado pelo paciente;
  • 3. Arlindo Ugulino Netto – SEMIOLOGIA II – MEDICINA P5 – 2009.2 3  Anote tamb€m nomes e resultados de exames laboratoriais realizados no decurso da doen•a;  Quando possƒvel, permita que o paciente conte sua hist‚ria como deseja e saliente os aspectos que ele considera importante. Evite perguntas sugestivas, que fornecem as respostas para as perguntas. A hist‚ria deve ser narrada pelo pr‚prio doente, sempre que possƒvel, ou por interm€dio de um respons„vel, no caso de doentes impossibilitados de falar, fato esse que dever„ ser anotado. A dura•…o total de um sintoma refere-se ao intervalo do tempo entre a primeira ocorr‡ncia do sintoma at€ a consulta atual e inclui todos os perƒodos assintom„ticos que possam ocorrer numa doen•a recorrente. Muitas vezes, a data assinalada como inƒcio, corresponde, na verdade, ˆ exacerba•…o de um sintoma preexistente. O inƒcio refere-se n…o somente ˆ ocasi…o da primeira ocorr‡ncia do sintoma (ou ocasi…o de aparecimento de crise), mas tamb€m ˆ maneira do inƒcio e ˆs circunstŠncias relacionadas com esse inƒcio. A data do inƒcio deve ser obtida com precis…o. “Quando sentiu pela primeira vez esse problema?” €, com frequ‡ncia, uma pergunta •til, para se fixar a data da primeira ocorr‡ncia do sintoma. A ocasi…o da primeira ocorr‡ncia deve ser anotada, pelo n•mero de dias, semanas, meses ou anos, antes do atendimento atual. Nos casos agudos € importante anotar a hora do inƒcio. O modo de inƒcio, gradual ou s•bito, pode fornecer uma chave quanto ao tipo de processo patol‚gico respons„vel pelo sintoma. Ž importante tamb€m o conhecimento de fatores ou eventualidades que precedem (ou coincidem) com o inƒcio do(s), como, por exemplo, perturba•†es emocionais, esfor•o fƒsico, fadiga, movimentos musculoesquel€ticos, traumatismos, fatores ambientais (m„s condi•†es de trabalho ou do ambiente onde vive, altera•†es clim„ticas, etc.), fun•†es orgŠnicas (sono, alimenta•…o, evacua•…o, mic•…o, perƒodo menstrual), gravidez, etc. Pergunte ao paciente como estava sua vida quando do inƒcio dos sintomas. O curso de um sintoma refere-se ˆ natureza contƒnua, recorrente ou rƒtmica do mesmo. Cada sintoma apresenta seu curso, podendo regredir e desaparecer, ou ent…o, desenvolver-se, progredir. Algumas doen•as caracteristicamente evoluem em crise, por perƒodos, com surtos e remiss†es, outras seguem uma evolu•…o contƒnua, com melhoras ou pioras parciais, ou n…o. Em rela•…o a epis‚dios agudos recorrentes, considere seu epis‚dio mais recente (inƒcio, caracterƒsticas, evolu•…o), visto que este •ltimo €, em geral, o que € mais claramente lembrado (note a frequ‡ncia e a dura•…o das crises, bem como a dura•…o dos perƒodos livres de sintomas). Pergunte: “Quando esse sintoma surge, ele € constante ou altera?” Se as ocorr‡ncias forem di„rias, pergunte quantas vezes o sintoma ocorre durante um perƒodo de 24 horas. O sintoma assume um padr…o rƒtmico em rela•…o a alguma fun•…o orgŠnica? Se as ocorr‡ncias forem peri‚dicas, o sintoma ocorre com intervalos de semanas, meses ou anos? E a dura•…o dos perƒodos sintom„ticos? Neste momento, deve-se questionar quais s…o as caracterƒsticas do sintoma (esta € a an„lise do sintoma). A an„lise do sintoma principal pode ser feita do seguinte modo: a) Car„ter do sintoma: descri•…o subjetiva da queixa feita pelo paciente, que pode, por exemplo, descrever a sua dor como uma sensa•…o de queima•…o, facada press…o, c‚lica, pontada etc. pergunte: “com que a dor se parece? b) Localiza•…o corporal e irradia•…o (este •ltimo, se o sintoma for dor): o paciente pode descrever a sua dor como localizada no meio do peito, irradiando-se (estendendo-se) para o bra•o esquerdo. Sugira que o paciente aponte com o dedo a localiza•…o e a irradia•…o da dor. Pergunte: “Onde d‚i?” e “Voc‡ a sente em algum outro lugar?” c) Intensidade: relaciona-se ˆ sua severidade como € expressa pelo paciente (fraca, moderada, intensa). N…o € uma medida quantitativa exata do grau de perturba•…o da fun•…o, porque, em geral, os indivƒduos diferem em seus limiares de rea•…o aos estƒmulos, de acordo com a sua personalidade, idade, ra•a e nƒvel social. d) Fatores de melhora e de piora: a origem e o significado do sintoma em estudo podem ser parcialmente determinados dirigindo-se o interrogat‚rio para fatores que podem agravar ou aliviar o sintoma. Exemplo: dor retroesternal precipitada pelo esfor•o fƒsico e aliviada pela cessa•…o da atividade € um forte indƒcio de angina do peito; dor epig„strica aliviada por um alcalino ou alimento, sugere doen•a ulcerosa; dor tor„cica agravada pela tosse e pela inspira•…o profunda sugere origem pleurƒtica. e) Sintomas associados: o sintoma em estudo pode estar associado a outros sintomas num mesmo ou em outro sintoma do corpo. Esta associa•…o pode indicar a origem do sintoma. Exemplo: uma s•bita dor tor„cica com febre e calafrios sugere infec•…o pulmonar ou pleural; dor no quadrante superior do abdome associada a icterƒcia sugere comprometimento biliar;dor no Šngulo costovertebral direito ou esquerdo associado ˆ mic•…o (dis•ria, polaci•ria) sugere comprometimento do aparelho urin„rio. f) Efeitos de tratamento (s): considere o nome da medica•…o usada, se a droga aliviou o sintoma, a dura•…o do uso e qual foi a dose usada. Se o paciente n…o souber informar o nome e/ou a dosagem da medica•…o em uso, registre o fato. g) Progress…o: determine se o sintoma, durante a sua evolu•…o particular, est„ melhorando,piorando ou permanece inalterado desde o momento em que surgiu at€ o est„gio atual, ou seja, € fa•a a an„lise atual do sintoma (progress…o, regress…o, inalterabilidade). Esta informa•…o € de particular valor na an„lise dos sintomas caracterizados por crises, de modo a se saber se as crises est…o aumentando, diminuindo de freq•‡ncia ou gravidade, ou se est…o na mesma intensidade, mas tamb€m no problema cr•nico e contƒnuo € relevante determinar se o sintoma permanece inalterado, exacerba-se, regride parcialmente ou torna-se progressivamente pior.
  • 4. Arlindo Ugulino Netto – SEMIOLOGIA II – MEDICINA P5 – 2009.2 4 Agora, ao finalizar, indique o efeito da doen•a sobre o bem estar geral do paciente, a julgar pela presen•a de sintomas gerais ou por uma altera•…o dos seus h„bitos pessoais, isto €, alimenta•…o, sono, trabalho, lazer ou atividades sociais. Registre tamb€m a rea•…o psicol‚gica do paciente ˆ sua doen•a, isto €, a compreens…o que ele tem de sua doen•a e a atitude em rela•…o a ela. O que o paciente pensa sobre seus sintomas? Quais os sentimentos que ele tem em decorr‡ncia do que ele pensa? Lembre-se ainda dos seguintes pontos: (1) Coloque cada sintoma em sua ordem cronol‚gica. A cronologia € a estrutura mais pr„tica para organizar a hist‚ria e possibilita que se compreenda melhor a seq•‡ncia de desenvolvimento do processo patol‚gico subjacente. O paciente geralmente n…o apresenta a hist‚ria de seus males em uma seq•‡ncia l‚gica; portanto, todos os aspectos da hist‚ria, com exce•…o da HDA, podem ser diretamente anotados ˆ medida que o paciente os relata, porque a t€cnica de obten•…o desta fase da hist‚ria,em geral n…o corresponde ˆ ordem cronol‚gica em que € escrita. Assim, na obten•…o da hist‚ria, € aconselh„vel tomar breves notas durante a HDA e organizar a forma final depois de completadas as outras fases da hist‚ria. Este m€todo fornece uma oportunidade para que se obtenham fatos adicionais de importŠncia ˆ HDA. (2) As perguntas formuladas devem ser simples, acessƒveis e de acordo com o nƒvel cultural de cada doente. (3) As informa•†es prestadas devem ser transcritas preferentemente em termos t€cnicos (m€dicos), mas em certas ocasi†es ser„ lƒcito transcrever para a HDA as palavras leigas (entre aspas), especialmente se elas referirem a um sintoma permanentemente enfatizado pelo paciente. (4) Anote tamb€m nomes e resultados de exames laboratoriais realizados no decurso da doen•a. Quando possƒvel, permita que o paciente conte sua hist‚ria como deseja e saliente os aspectos que ele considera importante. Evite perguntas sugestivas, que fornecem as respostas para as perguntas. A hist‚ria deve ser narrada pelo pr‚prio doente, sempre que possƒvel, ou por interm€dio de um respons„vel, no caso de doentes impossibilitados de falar, fato esse que dever„ ser anotado 4. Interrogatório Sintomatológico (Sistemático) Nesta parte da observa•…o clƒnica, que complementa a HDA, € feito um interrogat‚rio sistem„tico em busca de possƒveis sintomas que n…o foram nela diretamente localizados. Ž um interrogat‚rio dirigido, indagando-se sobre sintomas e sinais mais freq•entes em cada um dos sistemas e seguindo-se uma seq•‡ncia progressiva “da cabe•a aos p€s”. Os sintomas e sinais interrogados, por€m negados, podem ajudar a confirmar ou afastar possibilidades diagn‚sticas sugeridas pelos sintomas presentes. Anote dados positivos e negativos: este relato poder„ ser •til em situa•†es posteriores. A sistematiza•…o proposta € a seguinte: a) Sintomas gerais: febre (aumento de temperatura corporal); astenia (sensa•…o de fraqueza); alterações do peso (ganho ou perda, tempo); sudorese (elimina•…o abundante de suor); calafrios (sensa•…o momentŠnea de frio com ere•…o de p‡los; relacionado com febre); prurido (sensa•…o de coceira); alterações do revestimento cutâneo („reas hipo- ou anestesiadas, altera•†es da temperatura, les†es); alterações do desenvolvimento físico (nanismo, gigantismo, acromegalia, infantilismo, puberdade precoce, puberdade atrasada). b) Cabeça e pescoço:  Crânio, face e pescoço: dor, alterações dos movimentos (paralisias, tiques, movimentos involunt„rios), alterações do pescoço (dor, tumora•†es cervicais, altera•†es no movimento).  Olhos: acuidade visual (boa ou m„), dor, sensação de corpo estranho (sensa•…o desagrad„vel), queimação ou ardência (acompanhado ou n…o de dor), lacrimejamento (elimina•…o constante de lagrimas), sensação de olho seco (sensa•…o de secura), diplopia (vis…o dupla), fotofobia (hipersensibilidade ˆ luz), escotomas (manchas ou pontos escuros no campo visual), secreção (lƒquido purulento recobrindo as estruturas do olho), nistagmo (movimentos repetitivos rƒtmicos dos olhos); xantopsia, iantopsia e cloropsia (vis…o amarela, violeta e verde, respectivamente)  Ouvidos: acuidade auditiva (boa ou m„), dor, otorréia (vasamento de secre•…o pelo ouvido), otorragia (perda de sangue pelo canal audituvo), zumbidos (sensa•…o subjetiva de diferentes ruƒdos), vertigem (sensa•…o subjetiva de estar girando em torno dos objetos);  Nariz e seios paranasais: obstrução nasal (nariz “entupido”), dor, rinorréia (corrimento nasal), espirros (isolados ou em crises), prurido (coceira interna ou externa), epistaxe (hemorragia nasal), alterações do olfato (hiposmia; anosmia; parosmia – pervers…o do olfato; cacosmia – sensa•…o de mau cheiro), drenagem nasal posterior (escorrimento de catarro pelas coanas);  Cavidade oral e faringe: sialorréia (produ•…o excessiva e escorrimento de saliva), xerostose (sensa•…o de boca seca), halitose (mau h„lito), dor, gengivorragias (sangramento gengival), lesões de mucosa, glossodínea (hipersensibilidade dolorosa da lƒngua), odinofagia (degluti•…o dolorosa), disfagia (dificuldade de deglutir), pigarro (ato de raspar a garganta), tosse (seca ou produtiva), vômica (eliminar pus pela boca).
  • 5. Arlindo Ugulino Netto – SEMIOLOGIA II – MEDICINA P5 – 2009.2 5 c) Tórax:  Mamas: mastalgia (dor nas mamas), secreção mamilar (corrimento de lƒquido; perguntar a colora•…o), nódulos palpáveis (relatar localiza•…o e morfologia)  Sistema cardiorespiratório: precordialgia (dor referente nas costelas), palpitações (percep•…o inc•moda de batimentos cardƒacos), dispnéia (dificuldade respirat‚ria), cianose (colora•…o azulada da pele causada por hip‚xia), edemas (localiza•…o, morfologia, €poca quando surgiu), dor torácica (localiza•…o e caracterƒsticas semiol‚gicas), tosse (seca ou com expectora•…o), expectoração (volume, cor, odor e consist‡ncia), disfonia (dificuldade de falar), hemoptise (escarrar sangue), chiado (rela•…o com dispn€ia e tosse), vômica (elimina•…o de pus oriundo das viras respirat‚rias). d) Abdome:  Parede abdominal: dor, alterações da forma e do volume (crescimento do abdome, h€rnias, tumora•†es, edemas, etc.).  Sistema gastrintestinal: disfagia, odinogafia, epigastralgia (dor no epig„sto ou “boca do est•mago”, segundo os leigos), dor, pirose (sensa•…o de queima•…o retroesternal), regurgitação (v•mito: freq•‡ncia e aspecto), eructação (arrotos), soluço, hematêmese (v•mito com sangue: hemorragia digestiva alta), náuseas e vômitos, dispepsia (desconforto epig„strico, na forma de “pachamento”), hábito intestinal (n‘. de evacua•†es di„rias, aspecto das fezes – cor e consist‡ncia, presen•a de elementos anormais – sangue, muco e/ou pus), diarréia (dura•…o, volume e consist‡ncia das fezes), esteatorréia (gordura nas fezes), cólicas, distensão abdominal, flatulência, hemorragia digestiva (alta ou baixa), icterícia, obstipação intestinal, sangramento anal (hemorragia digestiva baixa); e) Sistema genitourinário: dor, incontinência urinária, retenção, modificações do jato urinário, alterações do volume e do ritmo urinário (olig•ria, an•ria, poli•ria, noct•ria, polaci•ria, urg‡ncia), disúria (condi•…o dolorosa ao urinar), alterações da cor e odor da urina (urina turva, hemat•ria, mau cheiro).  Para homens: lesões genitais, corrimento uretral, disfunções sexuais (impot‡ncia, ejacula•…o precoce, diminui•…o da libido).  Para mulheres: distúrbios menstruais (polimenorr€ia, oligomenorr€ia, amenorr€ia, hipermenorr€ia, hipomenorr€ia, menorragia, dismenorr€ia), corrimento, prurido, disnfunções sexuais (dispareunia: dor no ato sexual; frigidez, diminuição da libido), menopausa e climatério (perƒodo de transi•…o entre o perƒodo reprodutivo e o n…o reprodutivo da mulher). f) Sistema hemolinfopoiético: palidez, hemorragias (presen•a de pet€quias: pontos vermelhos na pele), adenomegalias; esplenomegalia e hepatomegalia. g) Sistema endócrino e metabolismo: hipersensibilidade ao calor ou frio, aumento ou diminuição da sudorese, tremores, irritabilidade ou apatia, insônia ou sonolência, parestesia ou tetania, cãibras, convulsões, poliúria, polifagia, polidipsia; h) Sistema musculoesquelético: artralgias, sinais inflamatórios (edema, calor, rubor e dor), limitação de movimentos, deformidades, rigidez matinal; i) Sistema nervoso: distúrbios de consciência ou memória, tontura e vertigem, convulsões, ausências, distúrbios da motricidade voluntária e da sensibilidade (paresias, paralisias, parestesias, anestesias), distúrbios da marcha, do sono e das funções cerebrais superiores; j) Exame psíquico e avaliação das condições emocionais: consciência, atenção, orientação, humor, pensamento (normal, fant„stico, manƒaco, inibido, esquizofr‡nico, incoerente, prolixo, oligofr‡nico, compuls†es, etc), ansiedade, choro freqüente, irritabilidade, melancolia, sentimento de culpa e perda de interesse, perda de energia e desânimo. 5. Antecedentes Pessoais e Familiares A investiga•…o dos antecedentes n…o pode ser esquematizada rigorosamente. Ž possƒvel e •til, uma sistematiza•…o que sirva como roteiro e diretriz de pesquisa. a. Antecedentes pessoais fisiológicos  Gestação e nascimento: como decorreu a gravidez (quando o paciente n…o sabe relatar, subtende-se que foi normal, uma vez que, se ele soubesse de algo, seria alguma patologia); se foi feito pr€-natal; uso de medicamentos ou irradia•†es sofridas; viroses; condi•†es de parto (normal, f‚rceps, cesariana; a termo ou pr€-termo); estado da crian•a ao nascer; ordem do nascimento (com rela•…o aos irm…os).
  • 6. Arlindo Ugulino Netto – SEMIOLOGIA II – MEDICINA P5 – 2009.2 6  Desenvolvimento neuropsicomotor (DNPM):  Dentição: informa•†es gerais sobre a primeira e segunda denti•…o  Engatinhar e andar: anotando as idades em que estas atividades tiveram inƒcio  Fala: quando come•ou a pronunciar as primeiras palavras;  Controle dos esfíncteres: quando deixou de urinar a cama  Aproveitamento escolar: rendimento e grau de escolaridade.  Desenvolvimento físico: peso e tamanho ao nascer e posteriores medidas; desenvolvimento compatƒvel com o dos irm…os?  Imunizações: vacina•…o compuls‚ria na infŠncia (BCG, Hepatite B, DPT, Anti-p‚lio, Hib, trƒplice viral) e na vida adulta (vacina antitetŠnica, vacina para gripe);  Puberdade: €poca de seu inƒcio;  Menarca: €poca do aparecimento  Características do ciclo menstrual: dura•…o do ciclo; dura•…o e intensidade do fluxo menstrual, altera•…o na quantidade (menorragia); data da •ltima menstrua•…o; hist‚ria obst€trica - n•mero de gesta•…o e partos (normais? cir•rgicos?); peso dos filhos ao nascer;  Sexualidade e vida reprodutiva: €poca do primeiro contato sexual; n•mero de parceiros (as); freq•‡ncia das rela•†es sexuais; uso do condon (camisinha); libido;  Climatério: idade da menopausa (natural ou cir•rgica); sintomas de insufici‡ncia estrog‡nica (fogachos, sensa•…o de ressecamento vaginal). b. Antecedentes pessoais patológicos. Por sua vez, compreendem os seguintes itens que dizem respeito ao hist‚rico de possƒveis patologias que tenham acometido o paciente no passado:  Doenças sofridas pelo paciente:  Doen•as da infŠncia: sarampo, varicela, coqueluche, parotidite, mol€stia reum„tica, amigdalites, rub€ola;  Doen•as apresentadas na vida adulta: tuberculose (“mancha no pulm…o”, raios X do t‚rax anormais, tratamento para doen•as no pulm…o por 6 meses); DST (antigamente denominadas doen•as ven€reas, “doen•as do mundo”), incluindo AIDS e hepatite viral; diabetes mellitus; hipertens…o arterial; cardiopatias; febre reum„tica; asma br•nquica; Sexo feminino: abortamentos (espontŠneos? provocados? de repeti•…o?);  Alergia: quando se depara com um caso de doen•a al€rgica, esta investiga•…o passa a ter relevŠncia especial, principalmente se tratando da exist‡ncia de alergia a alimentos, drogas ou outras substŠncias. Pesquisa-se, portanto, o seguinte: alergias ambientais, alimentares e medicamentosas; afec•†es de fundo al€rgico (eczema, urtic„ria, rinite al€rgica e asma);  Cirurgias: anotar o tipo da interven•…o, diagn‚stico, data, resultados, nome do cirurgi…o e do hospital onde foram realizadas;  Traumatismos: data, acidente em si e suas consequ‡ncias. Ž necess„rio indagar sobre o acidente e sobre as consequ‡ncias deste.  Hospitalizações: motivo, diagn‚stico(s), nome do hospital;  Hemotransfusões: €poca, local, causa;  Medicações atuais e passadas c. Antecedentes familiares  Estado de sa•de (quando vivos) dos pais e irm…os do paciente; c•njuge, filhos (se houver). Se houver algu€m doente na famƒlia, esclarecer a natureza da enfermidade; falecimento (causa e idade).  Hist‚rico familiar de enxaqueca, DM, tuberculose, hipertens…o arterial sist‡mica, cŠncer, doen•as al€rgicas, doen•a arterial coron„ria (IAM, angina), AVC, dislipidemia, •lcera p€ptica, colelitƒase e varizes, doen•a de car„ter heredit„rio: hemofilia, rins policƒsticos etc. 6. Hábitos de Vida e Condições Socioeconômicas e Culturais do Paciente A medicina est„ se tornando cada vez mais uma ci‡ncia social, e o interesse do m€dico vai ultrapassando as fronteiras biol‚gicas para atingir os aspectos sociais relacionados com o doente e com a doen•a. Este item, muito amplo e heterog‡neo, est„ desdobrado nos seguintes dados: alimenta•…o, habita•…o, ocupa•…o atual e anteriores, atividades fƒsicas, h„bitos, condi•†es socioecon•micas, condi•†es culturais, vida conjugal e ajustamento familiar.  Alimentação: como no exame fƒsico ser…o estudados os parŠmetros para avaliar o estado nutricional do paciente, faz-se necess„rio a anamnese alimentar: h„bitos alimentares, alimenta•…o adequada em fun•…o do sexo, idade e trabalho desempenhado; avalia•…o qualitativa e quantitativa. Ex: “alimenta•…o qualitativa e quantitativamente adequada”; “redu•…o equilibrada na quantidade e na qualidade dos alimentos”; “reduzido consumo de carboidratos”; “alimenta•…o puramente vegetariana”, “consumo de calorias acima das necessidades”, “alimenta•…o l„ctea exclusiva”, etc.;
  • 7. Arlindo Ugulino Netto – SEMIOLOGIA II – MEDICINA P5 – 2009.2 7  Habitação: anote o tipo de casa (atual e anterior); n•mero de moradores e n•mero de c•modos da casa; se h„ saneamento b„sico (esgoto, fossa s€ptica, „gua encanada, tratamento da „gua consumida); qual o destino do lixo (lixo acumulado na „rea peridomiciliar ou submetido a coleta p•blica). Pergunte se o paciente j„ morou perto de f„bricas ou de outros locais potencialmente prejudiciais ˆ sa•de. A falta de condi•†es sanit„rias mƒnimas, tais como a aus‡ncia de fossa e uso de po•o ou ribeir…o propicia uma estreita correla•…o entre a elevada incid‡ncia de parasitoses intestinais e as p€ssimas condi•†es habitacionais.  Ocupações anteriores e ocupação atual: natureza do trabalho, caracterƒsticas do meio ambiente, substŠncias que entram em contato e grau de ajustamento ao trabalho;  Atividades físicas: sedentarismo; atividades fƒsicas moderadas, intensas e constantes ou ocasionais;  Padrão de sono: (n•mero de horas/dia)  Lazer: tipo e freq•‡ncia  Hábitos  Tabagismo: Tempo de dura•…o, natureza e quantidade; Unidade: anos/ma•o de cigarro  Consumo de álcool: Abst‡mios (n…o usam definitivamente qualquer tipo de bebida alco‚lica), uso ocasional, uso freq•ente, uso di„rio. Tipo de bebida, volume e freq•‡ncia de ingest…o. Para reconhecimento dos pacientes que abusam de bebidas alco‚licas, est„ se tornando bastante difundido o seguinte question„rio, de modo que duas respostas positivas identificam 75% dos alco‚latras com uma especificidade de 95%: (1) Acha necess„rio diminuir o consumo de bebidas alco‚licas? (2) Sente-se incomodado por crƒticas ˆ bebida? (3) Apresenta sensa•…o de culpa ao beber? (4) Necessita beber ao acordar para iniciar bem o dia  Uso de drogas ilícitas: maconha, cocaƒna, anfetaminas, sedativos e estimulantes;  Banhos de rios, açudes e lagoas (localidades, €poca)  Contato com o triatomídeo/triatomíneo (“barbeiro”, “procot‚”)  Contato com animais domésticos (gato, c…o, p„ssaro)  Condições socioeconômicas: rendimento mensal; situa•…o profissional; depend‡ncia econ•mica;  Condições culturais: nƒvel cultural baixo, m€dio ou alto  Religião: importante conhecer qual a religi…o do paciente e quais as pr„ticas com as quais o paciente se envolve. Tais dados, podem ser de fundamental importŠncia para o estudo semiol‚gico do caso.  Vida conjugal e ajustamento familiar: investiga-se, de maneira sucinta, o relacionamento entre pais e filhos, entre irm…os e entre marido e mulher. REQUISITOS BÁSICOS PARA UMA ANAMNESE BEM REALIZADA E INTERPRETADA A realiza•…o adequada da anamnese pressup†e a obedi‡ncia a uma s€rie de requisitos b„sicos. A medicina moderna, embora baseada em um grupo de ci‡ncias te‚ricas (biologia, bioquƒmica, biofƒsica, etc.), € essencialmente uma ci‡ncia pr„tica cujo objetivo principal € ajudar pessoas doentes a se sentirem melhor; neste contexto entender as doen•as € secund„rio. Como em toda ci‡ncia a medicina tamb€m t‡m suas unidades b„sicas de observa•…o que s…o os sintomas e os sinais. As quantidades b„sicas de medida s…o as palavras e o instrumento de observa•…o mais importante € o m€dico. O m€dico, como qualquer outro instrumento cientƒfico, deve ser objetivo, preciso, sensƒvel, especƒfico e reprodutƒvel quando realiza suas observa•†es a respeito da doen•a do paciente. A anamnese tem como inƒcio a queixa principal ou queixa dura•…o, mas ela tem por objeto n…o nos desviarmos do motivo que levou o paciente a procurar o servi•o. Por exemplo, se durante a entrevista de uma paciente com queixa de uma possƒvel virose respirat‚ria aparecer queixa de dor precordial, € evidente que uma possƒvel doen•a coronariana poder„ ser mais importante que um resfriado, no entanto, a queixa principal deve ser respeitada inicialmente e em seguida podemos at€ fazer uma outra hist‚ria clƒnica baseada na dor precordial. N…o € recomend„vel e nem respeitoso com o paciente n…o atend‡-lo em sua queixa principal, at€ porque a dor precordial poderia ser secund„ria a uma pericardite aguda associada ao problema viral. Interpretação e observação. Ž muito f„cil confundir observa•…o com interpreta•…o. Observa•…o € aquilo que o paciente realmente diz ou faz; as palavras do paciente s…o os dados prim„rios dos sintomas. N…o € incomum encontrarmos no ambiente m€dico termos que s…o interpreta•†es e n…o descri•†es, por exemplo: o termo angina significa certo tipo de dor tor„cica devido ˆ insufici‡ncia coronariana. O dado prim„rio deveria ser algo como: desconforto ou dor subesternal de natureza opressiva com dura•…o de cerca de 3 minutos, iniciada pelo exercƒcio fƒsico e aliviada pelo repouso, no caso da angina est„vel.. Quando se produz a interpreta•…o prematuramente perde-se a objetividade do dado e formula-se um diagn‚stico que pode n…o estar correto. Objetividade significa n…o somente separar a nossa interpreta•…o do dado objetivo, mas tamb€m separar a interpreta•…o do paciente. Ž importante lembrarmos este ponto quando o paciente chega contando-nos que a sua •lcera esta doendo ou que seu cora•…o esta causando s€rios problemas em sua vida. Nesta situa•…o o paciente esta interpretando certos sintomas ou reportando um diagn‚stico ao inv€s de fornecer o dado objetivo.
  • 8. Arlindo Ugulino Netto – SEMIOLOGIA II – MEDICINA P5 – 2009.2 8 Exemplo: Paciente do sexo feminino com 68 anos de idade, h„ 6 anos vive com o diagn‚stico de “angina” (doen•a coronariana) porque o seu m€dico n…o ouviu atentamente a sua hist‚ria que foi a seguinte: Dr. Conte-me a respeito da sua dor no peito? Pcte: Ž uma dor em aperto aqui no meio do t‚rax e sobe queimando at€ a minha garganta. ’s vezes d‚i um pouco no bra•o e nas costas. Dr: Quando a dor aparece? Pcte: Aparece nos mais diferentes momentos e situa•†es. Algumas vezes no meio da noite. Dr: A dor tem rela•…o com o exercƒcio fƒsico? Pcte: N…o. A dor aparece mesmo eu estando em repouso. Mesmo tendo em vista que a paciente nunca apresentou dor tor„cica aos exercƒcios, foi realizada investiga•…o cardiol‚gica, completa incluindo angiografia coronariana. Apesar de todos os exames terem sido negativos, a paciente recebeu o diagn‚stico de doen•a arterial coronariana. Posteriormente, outro m€dico foi consultado e tendo achado que a hist‚ria da paciente n…o era compatƒvel com o diagn‚stico, realizou investiga•…o radiol‚gica do es•fago e estomago, tendo sido estabelecida a exist‡ncia de refluxo e espasmo esofagiano. Ap‚s 6 anos de conviv‡ncia com o diagn‚stico de insufici‡ncia coronariana, a paciente n…o acreditou que nada tinha no cora•…o e n…o conseguiu ser reabilitada para uma vida ativa. Portanto, para uma boa pr„tica da medicina, devemos indicar exames complementares com base numa hip‚tese diagn‚stica bem estabelecida e realiz„-los de maneira escalonada, dos mais simples aos mais complexos. N…o € uma boa pr„tica encaminhar pacientes para exames invasivos sem ter um embasamento clƒnico e laboratorial consistente. Se assim fosse, qualquer cefal€ia seria indicativa de uma tomografia do crŠnio, qualquer dor abdominal de uma ultra- sonografia da regi…o ou uma colonoscopia. Ž necess„rio racionalizar a investiga•…o laboratorial dentro do bom senso e de uma an„lise fisiopatol‚gica cuidadosa que atenda a uma hip‚tese clƒnica adequada que deve surgir de uma boa anamnese e um bom conhecimento da medicina. Precisão. Refere-se a quanto a observa•…o se dispersa ao redor do valor "real". Aqui estamos lidando com o erro ao acaso, n…o sistem„tico, induzido pela falta de aten•…o ao detalhe, pela audi•…o desatenta e pela falta de objetividade. As unidades b„sicas de medida quando tiramos uma hist‚ria clƒnica s…o as palavras. Palavras s…o descri•†es de sensa•†es percebidas pelo paciente e comunicadas ao m€dico. Palavras s…o mensura•†es verbais e devem ser entendidas precisamente; devem ser t…o detalhadas quanto possƒvel. O paciente pode se queixar de "cansa•o" e nesta situa•…o € necess„rio esclarecer do que se trata: falta de ar, fraqueza muscular, falta de vontade de realizar atividades fƒsicas, ou falta de repouso adequado. O m€dico precisa esclarecer qual a real sensa•…o que o paciente est„ experimentando fazendo perguntas do tipo: o que voc‡ quer dizer com "cansa•o"? Voc‡ pode-me dizer mais sobre este cansa•o ou como voc‡ descreveria o que voc‡ sente sem utilizar a palavra cansa•o. Toda e qualquer queixa vaga ou inespecƒfica deve ser adequadamente interpretada pelo m€dico, pois ela pode ser coerente dentro de um meio social ou grau de instru•…o do paciente. Existem termos, inclusive, que fazem parte do cotidiano de um regionalismo (variante dialetal) e que tem sentido no local de onde procede o paciente e € de desconhecimento do profissional de outra regi…o ou extra•…o social. Sensibilidade e especificidade. Sensibilidade de um teste expressa a sua capacidade de identificar casos verdadeiros da doen•a (verdadeiros positivos). Quanto maior a sensibilidade, maior a porcentagem de casos que o teste identifica acuradamente como sendo positivo. Especificidade de um teste expressa a sua capacidade de descartar a doen•a em indivƒduos normais (verdadeiros negativos). Quanto maior a especificidade maior a chance de um resultado negativo representar um indivƒduo normal sem doen•a. Em resumo, podemos dizer:  Especificidade: sempre que h„ um sinal/sintoma, h„ uma determinada doen•a. Ex: se tem vegeta•…o no mioc„rdio diagnosticada por ECG, o paciente tem endocardite. Em outras palavras, um sinal/sintoma ou um teste € especƒfico para uma doen•a quando ele, se presente ou ausente, indica o diagn‚stico desta doen•a, at€ que se prove o contr„rio. Por exemplo, uma queixa de elevada especificidade €: na aus‡ncia de dis•ria e polaci•ria existe uma grande chance do paciente n…o ter cistite.  Sensibilidade: sempre que h„ uma doen•a, haver„ determinados sintomas. Em outras palavras, um sinal/sintoma ou um teste € considerado sensƒvel para uma determinada doen•a quando, na presen•a dela, este sinal/sintoma ou o teste, muito possivelmente, estar„ presente. Ex: na meningite e na pielonefrite, tem-se febre. OBS1 : Como analogia pr„tica no que diz respeito ao conceito de sensibilidade e especificidade, podemos utilizar o alarme de um carro. Como se sabe, o alarme de um carro tem o objetivo de identificar o furto ou arrombamento do mesmo por assaltantes, na maioria das vezes. Entretanto, muitos alarmes disparam quando simplesmente encostamos no veƒculo ou quando, eventualmente, alguma outra coisa se move dentro do carro (um inseto, por exemplo). Portanto, podemos dizer que o alarme do carro € muito sensƒvel, mas pouco especƒfico: sensƒvel por que ao simples toque, pode ser acionando; pouco especƒfico porque, nem sempre, identifica um assalto de verdade.
  • 9. Arlindo Ugulino Netto – SEMIOLOGIA II – MEDICINA P5 – 2009.2 9 Poucos testes em medicina apresentam 100% de sensibilidade e 100% de especificidade. A entrevista clínica encontra-se longe destes valores. Um sintoma pode ser muito sensível (tosse em casos de pneumonia) e bastante específica pois na ausência de tosse são grandes as chances de não ter pneumonia, mas nem todos os sintomas são assim, existem doenças graves no seu início que não tem sintomas relevantes. Dor epigástrica noturna aliviada pela alimentação em casos de úlcera duodenal é um sintoma bastante sensível, porém com baixa especificidade pois muitas pessoas com úlcera duodenal não apresentam este sintoma. Entretanto, sintomas individuais não são as unidades apropriadas nas quais nos possamos basear para a tomada de decisão; devemos nos basear em conjuntos de sintomas, padrões ou quadros clínicos. Devemos considerar a reconstrução detalhada da doença no lugar de valorizarmos um sintoma isolado. Um complexo sintomático (conjunto de sintomas que caracterizam uma doença) é suficientemente sensível e específico para permitir a realização do diagnóstico e da terapêutica. A história clínica obtida com objetividade e precisão fornece um conjunto de dados que permitem delinear um eficiente (e pequeno) plano diagnóstico. Precisão (acurácia) é, de fato, a somatória dos sintomas verdadeiramente positivos com os sintomas verdadeiramente negativos; dividido pela população em geral. Reprodutibilidade. A reprodutibilidade é outra importante característica dos procedimentos científicos, incluindo a entrevista clínica. Não é raro observarmos um grau significativo de variabilidade quando a mesma história clínica é obtida por médicos diferentes. Parte das discrepâncias pode ser explicada pelo fato de que os indivíduos apresentam diferentes níveis de precisão (acurácia) quando realizam a observação clínica. Outros fatores envolvidos podem ser atribuídos ao processo de reconstrução da história que melhora à medida que são obtidas histórias ou mesmo ao processo de aprendizado a que o paciente é submetido à medida que interage com a equipe de saúde. Por fim, parte pode ser debitada às diferentes capacidades dos médicos em interagir de forma empática com o paciente, obtendo as informações sem dificuldades maiores. Entendendo e sendo entendido corretamente, respeito, sinceridade e empatia. Entender o paciente e ao mesmo ser entendido por ele é absolutamente indispensável para a obtenção de uma história clínica adequada. Inúmeros fatores podem interferir com o entendimento perfeito. As diferenças culturais, religiosas, raciais, de idade e etc. entre médico e paciente constituem as dificuldades normais que tem que ser constantemente avaliadas para serem superadas. Outras dificuldades decorrem da técnica de entrevista. Para que ocorra entendimento perfeito entre médico e paciente é necessário que os dois estejam sintonizados na mesma freqüência emocional. Neste contexto podemos destacar três qualidades que o médico deve desenvolver para melhorar a comunicação entre ele e o paciente: respeito, sinceridade e empatia. A capacidade de ter respeito é conseguir separar os sentimentos pessoais sobre o comportamento, as atitudes ou as crenças do paciente, da tarefa fundamental do médico que é auxiliar o paciente a ficar melhor. Pequenos procedimentos devem ser utilizados para demonstrar respeito ao paciente: 1. Apresentar-se com clareza e deixar claro por qual motivo você esta ali. 2. Não demonstre intimidade que você não tem com o paciente. Utilize sempre o nome do paciente e nunca utilize apelidos genéricos como "tia", "mãe", "avó" etc. 3. Garanta o conforto e a privacidade do paciente. 4. Sente-se próximo, mas não excessivamente, e no mesmo nível do paciente. Evite a presença de barreira física entre você e o paciente (mesas, macas, etc.) 5. Avise sempre que for realizar uma mudança na condução da entrevista ou uma manobra nova ou dolorosa no exame físico. 6. Responda ao paciente de forma a deixar registrado que você o esta ouvindo atentamente. A sinceridade significa não pretender ser alguém ou algo diferente daquilo que você é. Significa ser exatamente quem você é pessoal e profissionalmente. O estudante deve sempre se apresentar como tal e nunca pretender assumir o papel do médico que ele ainda não é. A empatia significa compreensão. Significa colocar-se no lugar do paciente e realizar um esforço para compreendê-lo de forma integral. Para que o relacionamento empático se estabeleça é necessário que preste atenção em todos os aspectos da comunicação com o paciente: palavras, sentimentos, gestos, etc. Uma vez estabelecida a comunicação empática o paciente fornecerá, não somente dados relevantes, mas permitirá a emersão de sentimentos e crenças. O atendimento na sala de emergência nem sempre permite, pelas circunstancias e os procedimentos técnicos imediatos, uma longa observação e pouco diálogo interpessoal, no entanto, tão logo a situação crítica for resolvida, estas mesmas atitudes que ocorrem no consultório devem aparecer tanto para o paciente quanto para os familiares. NÍVEIS DE RESPOSTA Para que o médico mantenha a comunicação empática com o paciente é importante que as respostas, principalmente a relativa aos sentimentos que o paciente expõe, sejam adequadas. Quatro categorias ou níveis de resposta devem ser considerados:
  • 10. Arlindo Ugulino Netto – SEMIOLOGIA II – MEDICINA P5 – 2009.2 10 1. Ignorando – quando o m€dico n…o ouve o que o paciente disse ou age como se n…o tivesse ouvido. N…o existe resposta aos sintomas ou sentimentos expostos pelo paciente. 2. Minimizando – o m€dico responde aos sintomas ou sentimentos expostos pelo paciente diminuindo a sua importŠncia ou intensidade. 3. Intercambiando – o m€dico reconhece os sintomas e sentimentos expressos pelo paciente de forma adequada e responde no mesmo nƒvel de intensidade. A resposta de intercŠmbio € um objetivo importante no processo de obten•…o da hist‚ria clƒnica. Em termos pr„ticos significa a repeti•…o das palavras do pr‚prio paciente de forma a demonstrar que o m€dico esta entendendo o que o paciente esta tentando dizer. 4. Adicionando – o m€dico reconhece o que o paciente esta tentando expressar e tamb€m aquilo que o paciente pode estar sentindo mas n…o consegue expressar Alonso Augusto Moreira Filho citando Dewal no diz em seu livro sobre rela•…o m€dico paciente “o fato de ter algu€m que o escute com aten•…o, respeito e interesse €, por si mesmo, um fen•meno •nico que propicia ao paciente uma satisfa•…o importante que raramente lhe oferecem outras rela•†es humanas”. ECTOSCOPIA O exame fƒsico geral € realizado pela inspeção e palpação. Alguns aspectos s…o fundamentais, destacando-se as f„cies, o nƒvel de consci‡ncia, o estado nutricional, o estado de hidrata•…o e o desenvolvimento fƒsico, com especial aten•…o ˆ harmonia entre os diversos segmentos do corpo. O paciente deve ser examinado nas posi•†es de dec•bito, sentada, de p€ e andando. Para o conforto do paciente e melhor sistematiza•…o do exame fƒsico geral, deve-se examin„-lo primeiramente em dec•bito, anotando os dados necess„rios; a seguir, continuando com as posi•†es, de p€ e andando. Ž sugerida que seja seguida a seguinte ordem: estado geral, nƒvel de consci‡ncia, fala e linguagem, estado de hidrata•…o, estado de nutri•…o, desenvolvimento fƒsico, f„cies, atitude e dec•bito, mucosas, pele e fŠneros, tecido celular subcutŠneo e panƒculo adiposo, linfonodos, medidas antropom€tricas, bi‚tipo, sinais vitais. 1. Estado geral: € a impress…o que se tem do doente, descrita da seguinte forma: estado geral bom, estado geral regular ou estado geral ruim. Ž uma avalia•…o subjetiva no conjunto de dados exibidos pelo doente e interpretados de acordo com a experi‡ncia de cada um. Em outras palavras, € o que aparenta o doente, visto em sua totalidade. 2. Nível de consciência: avalia-se pela perceptividade, reatividade, degluti•…o e reflexos. Os extremos de varia•…o s…o o estado de vigƒlia e o estado de coma (grau IV). Nesta parte do exame, temos possibilidade de, usando recursos pr‚prios do exame fƒsico, completar o estudo do nƒvel de consci‡ncia do paciente. Com fins pr„ticos, devem ser usados quatro parŠmetros para uma avalia•…o do nƒvel de consci‡ncia:  Perceptividade: referente a capacidade de responder perguntas simples, como por exemplo: “Ol„! Como vai?”, ou ainda, atender algumas ordens como “Tire a camisa”. Deve-se avaliar a percep•…o que o paciente tem do mundo que o cerca e de si mesmo, podendo avaliar se o mesmo est„ lúcido e orientado no tempo e no espaço (LOTE).  Reatividade: significa a capacidade de reagir a estƒmulos inespecƒficos, como desviar os olhos e a cabe•a para um ponto onde se fala barulho.  Degluti•…o: al€m de ter sido avaliada na anamnese, pode ser testada ao se oferecer um copo d’„gua, devendo- se observar bem o comportamento do paciente.  Reflexos: pode-se fazer a pesquisa de alguns reflexos tendinosos. A partir destes dados, € possƒvel caracterizar o estado de com dentro da seguinte gradua•…o:  Grau I (coma leve): o comprometimento da consci‡ncia € leve e o paciente € capaz de atender a ordens simples do tipo abrir e fechar o olho. Reage bem e de modo apropriado ˆ estimula•…o dolorosa. A degluti•…o se faz normalmente.  Grau II (coma m€dio): perda da consci‡ncia € quase total, estando o paciente com sua perceptividade bastante reduzida. Responde apenas ˆ estimula•…o dolorosa en€rgica e o faz desapropriadamente. A degluti•…o € feita com dificuldade. Est…o preservados os reflexos tendinosos, cutŠneos e pupilar.  Grau III (coma profundo): perda da consci‡ncia € completa e o paciente n…o responde ˆs solicita•†es externas por mais intensas que sejam. Sua perceptividade € igual a zero. Nem o estƒmulo doloroso € perceptƒvel. Al€m disso, observam-se arreflexia tendinosa, cutŠnea e pupilar, relaxamento completo da musculatura e incontin‡ncia esfinct€rica.  Grau IV (coma Depassé): al€m dos elementos j„ referidos ao coma de grau III, aqui h„ ainda o comprometimento das fun•†es vitais, como parada respirat‚ria (sendo necess„ria a ventila•…o artificial). Ž quase sempre um estado irreversƒvel e o EEG revela silêncio elétrico cerebral.
  • 11. Arlindo Ugulino Netto – SEMIOLOGIA II – MEDICINA P5 – 2009.2 11 A Escala de Coma de Glasgow também é largamente utilizada. É uma forma de caracterizar s estados de consciência através de uma escala numérica baseada na avaliação de 3 características: abertura dos olhos (4 pontos), resposta motora (6 pontos) e resposta verbal (5 pontos). Cada uma delas vale uma pontuação específica. O escore 15 representa indivíduo lúcido e consciente, enquanto que o escore 3 representa indivíduo em coma.
  • 12. Arlindo Ugulino Netto – SEMIOLOGIA II – MEDICINA P5 – 2009.2 12 3. Fala e linguagem: avalia-se a presen•a de altera•†es como: disfonia, dist•rbios na flu‡ncia da fala (taquilalia, gagueira), dist•rbios fonoarticulat‚rios (como as substitui•†es, as adi•†es e as omiss†es de fonemas), disartria, disfasia (de recep•…o ou de express…o). Durante a entrevista, o examinador deve prestar aten•…o na linguagem do paciente, particularmente na linguagem falada. Deve-se lembrar que a fala n…o s‚ depende do ‚rg…o fonador (laringe) e da lƒngua, mas de „reas de elabora•…o cerebral superior. As principais altera•†es da fala s…o:  Disfonia ou afonia: altera•…o no timbre da voz causada por problema no ‚rg…o fonador. Ex: voz rouca, fanhosa ou bitonal.  Dislalia: altera•†es menores na fala (comum em crian•as), como a troca de letras (“casa” por “tasa”).  Disritmolalia: dist•rbios no ritmo da fala, como gagueira e a taquilalia.  Disartria: altera•†es nos m•sculos da fona•…o, incoordena•…o cerebral (voz arrastada), de hipertonia do parkinsonismo (voz baixa, mon‚tona e lenta) ou perda do controle piramidal (paralisia pseudobulbar).  Disfasia: aparece com completa normalidade do ‚rg…o fonador e dos m•sculos da fona•…o, mas est„ relacionada com uma perturba•…o na elabora•…o cortical da fala. Representa uma descoordena•…o da fala e incapacidade de dispor as palavras de modo compreensƒvel.  Disgrafia: perda da capacidade de escrever  Dislexia: perda da capacidade de ler. 4. Estado de hidratação: deve-se observar o consumo ou ingesta de „gua: hidratado, hiperidratado e desidratado. Deve-se pesquisar ainda a pele, mucosa oral e conjuntiva, diurese, estado geral, sudorese, saliva•…o, fontanelas (se estiverem fundas, pode indicar desidrata•…o). O estado de hidrata•…o do paciente € avaliado tendo-se em conta os seguintes parŠmetros principais: altera•…o abrupta do peso; da pele quanto ˆ umidade, elasticidade e turgor; das mucosas quanto ˆ umidade; fontanelas (em casos de crian•as); altera•†es oculares; estado geral. Um paciente est„ normalmente hidratado quando a oferta de lƒquidos e eletr‚litos for feita de acordo com as necessidades do organismo e quando n…o houver perdas extras (diarr€ias, v•mitos, taquipn€ia). 5. Estado de nutrição: por meio do Crit€rio de Gomez (d€ficit de peso em rela•…o ao padr…o normal para a idade e o sexo), pesquisa-se desnutri•…o, subnutri•…o, m„-nutri•…o prot€ica; obesidade. O estado de nutri•…o deve ser sistematicamente avaliado lan•ando-se m…o dos seguintes parŠmetros: peso, musculatura, panƒculo adiposo, desenvolvimento fƒsico, estado geral, pele, p‡los e olhos. No estado de nutri•…o normal, os elementos antes referidos se encontram dentro dos limites normais. 6. Desenvolvimento físico: desenvolvimento fƒsico normal, hiperdesenvolvimento, hipodesenvolvimento, h„bito gr„cil, infantilismo. Uma determina•…o exata do desenvolvimento fƒsico de um indivƒduo requer um estudo antropom€trico rigoroso. Contudo, na pr„tica, € suficiente uma avalia•…o levando-se em conta a idade e o sexo. Os achados podem ser enquadrados nas seguintes caracterƒsticas:  H„bito gr„cil: constitui•…o corporal fr„gil e delgada, caracterizada por ossatura fina, musculatura pouco desenvolvida, juntamente com uma altura e um peso abaixo dos nƒveis normais.  Infantilismo: persist‡ncia anormal das caracterƒsticas infantis na idade adulta.  Hiperdesenvolvimento: embora confunda-se com gigantismo, n…o € a mesma coisa. O reconhecimento do gigantismo (assim como o nanismo) tem a altura como fundamento principal.  Acromeg„licos: s…o casos de gigantismo que decorrem da hiperfun•…o da hip‚fise anterior na adolesc‡ncia ou na vida adulta. Al€m da estatura elevada, apresentam cabe•a maior que a m€dia, mento pronunciante, nariz aumentado, pele grossa, m…o e p€s enormes.  Gigantes infantis: resultado de uma hiperfun•…o de hip‚fise anterior que tenha come•ado antes da soldadura das epƒfises com o corpo dos ossos longos. Apresentam extremidades inferiores muito longas.  An…o acondropl„sico: desigualdade entre o tamanho da cabe•a e do tronco e o comprimento dos membros. As pernas s…o curtas e arqueadas. A musculatura € bem desenvolvida, e os ‚rg…os genitais s…o normais.  Cretinos: caracterizado pela falta de desenvolvimento em todas as partes do corpo (cabe•a, tronco e membros), causado pela hipofun•…o cong‡nita da glŠndula tire‚ide. Os cretinos s…o sempre de baixo nƒvel mental e chegam, com frequ‡ncia, ˆ idiotia.  An…o hipofis„rio: tem a cabe•a e o tronco normalmente proporcionados, mas pequenos. Apresentam membros desproporcionalmente longos em rela•…o ao corpo.  An…o raquƒtico: depende do mau desenvolvimento e deformidades da coluna e dos ossos, destacando uma escoliose e o encurvamento dos ossos das pernas.
  • 13. Arlindo Ugulino Netto – SEMIOLOGIA II – MEDICINA P5 – 2009.2 13 7. Fácies: € o conjunto de dados exibidos na face do paciente, sendo ela resultante de tra•os anat•micos, express…o fision•mica e elementos patol‚gicos. Os principais tipos de f„cies s…o:  Fácies normal: nenhuma altera•…o, normal.  Fácies hipocrática: portadores de doen•as cr•nicas terminais e irreversƒveis; aspecto pr‚ximo a agonia: falta de gordura facial, pele de colora•…o escurecida, boca entreaberta, l„bios afilados, olhos fundos e parados.  Fácies renal: € o caso das nefropatias: rosto p„lido, edemaciado, predominando o edema palpebral (edema que predomina ao redor dos olhos – tƒpico da nefropatia edematosa).  Fácies leonina: grosseira, tƒpica de hansenianos: pele espessa, lepromas de tamanhos vari„veis, sem supercƒlios, nariz espesso e largo, barba escassa, semelhante a um le…o.  Fácies adenoidiana: geralmente, acontece com crian•as com hipertrofia das aden‚ides (que deste modo, dificultam a respira•…o): nariz pequeno e afilado, boca entreaberta.  Fácies parkinsoniana: portadores da Sƒndrome de Parkinson: olhar fixo, supercƒlios elevados, fronte enrugada, express…o de espanto, fisionomia facial semelhante a uma m„scara,  Fácies basedowiana ou do hipertireoidismo: rosto magro, com olhos salientes (exoftalmia) e brilhantes, express…o fision•mica indicando vivacidade e espanto, presen•a de b‚cio na face anterior do pesco•o.  Fácies mixedematosa ou do hipotireoidismo: rosto arredondado, pele seca e com acentua•…o de seus sulcos, nariz e l„bios grossos, p„lpebras enrugadas e infiltradas.  Fácies acromegálicas: tƒpico da acromegalia: sali‡ncias das arcadas supra-orbitais, proemin‡ncia das ma•…s do rosto, maior desenvolvimento da mandƒbula, do nariz, l„bios e orelhas. Os olhos aparecem pequenos.  Fácies cushingóide ou de Lua-cheia: observado nos casos de sƒndrome de Cushing por hiperfun•…o do c‚rtex da adrenal: arredondamento do rosto, acentua•…o dos tra•os faciais, aparecimento de acne.  Fácies mongolóide: tƒpico no mongolismo, modernamente chamado trissomia do par 21 ou Sƒndrome de Down: prega cutŠnea (epicanto) que torna os olhos oblƒquos, bem distantes um do outro (hipertelorismo), braquicefalia, orelhas pontiagudas, express…o fision•mica de pouca intelig‡ncia.  Fácies de depressão: pouca expressividade do rosto, cabisbaixos com olhar voltado para o ch…o, sulco nasolabial acentuado, tristeza e sofrimento moral aparentes.  Fácies pseudobulbar: aparece na chamada paralisia pseudobulbar (aterosclerose cerebral): s•bitas crises de choro ou de riso que levam a um aspecto espasm‚dico, ao tentar cont‡-las.  Fácies da paralisia facial periférica: bastante comum: assimetria da face, impossibilidade de fechar as p„lpebras, repuxamento da boca para o lado s…o, apagamento do sulco nasolabial, aus‡ncia das rugas na fronte do lado lesado.
  • 14. Arlindo Ugulino Netto – SEMIOLOGIA II – MEDICINA P5 – 2009.2 14  F€cies miast•nica ou f€cies de Hutchinson: ocorre na miastenia grave: ptose palpebral bilateral (que obriga o paciente a franzir a testa e levantar a cabeça).  F€cies de deficiente mental: traços faciais apagados e grosseiros, boca constantemente entreaberta e com salivação, estrabismo, olhar desprovido de objetivo, olhos se movimentam sem se fixarem em nada, sorrisos sem motivação.  F€cies et‚lica: chama atenção os olhos avermelhados e uma certa ruborização na face, hálito etílico, voz pastosa, sorriso indefinido.  F€cies esclerodƒrmica (f€cies de m„mia): imobilidade facial, endurecimento da pele, repuxamento dos lábios, afinamento do nariz, imobilização das pálpebras, fisionomia parada, imutável e inexpressiva. 8. Atitude e dec„bito. Atitude é a posição adotada pelo paciente no leito ou fora dele, por comodidade, hábito ou com o objetivo de conseguir alívio para algum padecimento. Algumas posições são conscientemente procuradas pelo paciente (voluntárias), enquanto outras independem de sua vontade ou são resultantes de estímulos cerebrais (involuntárias): As atitudes voluntárias são as seguintes:  Atitude ortopnƒica (ortopnƒia): o paciente adota esta posição para aliviar a falta de ar decorrente de insuficiência cardíaca, asma brônquica e ascites volumosas. O paciente permanece sentado no leito ou com os pés no chão e as mão sobre a cama.  Atitude genupeitoral (ou de “prece maometana”): doente fica de joelhos com o tronco fletido sobre as coxas, enquanto o peito põe-se em contato com o solo ou com o colchão. Esta posição facilita o enchimento do coração nos casos de derrame pericárdico.  Atitude de c‡caras: observada em crianças com cardiopatia congênita cianótica. Os paciente descobrem, instintivamente, que esta posição traz alívio para a hipóxia.  Atitude parkinsoniana: ao se por de pé, o paciente com Parkinson apresenta semiflexão da cabeça, tronco e membros inferiores.  Atitude em dec„bito: são formas de decúbito em que o paciente relatar melhoras algum padecimento:  Decúbito lateral: posição que costuma ser adotada quando há uma dor de origem pleurítica. Através dela, o paciente reduz a movimentação dos folhetos pleurais sobre o qual repousa.  Decúbito dorsal: com pernas fletidas sobre as coxas e estas sobre o quadril, é observado nos processos inflamatórios pelviperitoniais.  Decúbito ventral: comum nos portadores de cólica intestinal. As atitudes involuntárias são as seguintes:  Atitude passiva: quando o paciente fica na posição em que é colocado no leito, sem que haja contratura muscular. Observado em pacientes comatosos.  Ort‡tono (orthos = reto; t•nus = tensˆo): atitude em que o tronco e os membros estão retos, sem que haja desvio dos mesmos para traz, frente ou para os lados.  Opist‡tono (opisthen = para tr€s): observada no caso do tétano e da meningite, em que há contratura involuntária da musculatura lombar. O corpo passa a se apoiar na cabeça e nos calcanhares, quando deitado.  Empr‡stomo (emprosthen = para diante): observada no tétano, na meningite e na raiva, é o contrário do opistótono. O corpo, em forma de arco, apresenta a concavidade para frente.  Pleurost‡tono (pleurothen = de lado): ainda pode ser vista no tétano, na meningite e na raiva. O corpo se curva lateralmente.  Posi‰ˆo em gatilho: encontrada na irritação meníngea. Caracterizada pela hiperextensão da cabeça, flexão das pernas sobre as coxas e encurvamento do tronco com concavidade para adiante. 9. Mucosas. As mucosas facilmente examináveis a olho nu são as mucosas conjuntivas e as mucosas labiobucal, lingual e gengival. O método de exame é a inspeção, coadjuvado por manobras singelas que exponham as mucosas à visão do examinador. É indispensável uma boa iluminação. Os parâmetros observados são: coloração (descoramento, cianose, icterícia), umidade e presença de lesões. 10. Pele e fŠneros. Os seguintes aspectos da pele devem ser observados: coloração, continuidade ou integridade, umidade, textura, espessura, temperatura, elasticidade, mobilidade, turgor, sensibilidade e presença de lesões elementares. Quanto aos fâneros, devemos avaliar tipo de implantação, distribuição, quantidade, coloração e outras características, como brilho, espessura e consistência, dos cabelos; forma, implantação, espessura, superfície, consistência, brilho e coloração das unhas.
  • 15. Arlindo Ugulino Netto – SEMIOLOGIA II – MEDICINA P5 – 2009.2 15 11. Tecido celular subcutâneo e panículo adiposo. O tecido celular subcutŠneo ou hipoderme € constituƒdo de feixes conjuntivos, fibras el„sticas, parte dos folƒculos pilosos, glŠndulas sudorƒparas e grande parte de c€lulas adiposas. Este tecido pode ser sede de processos inflamat‚rios (celulite) que se exterioriza pelos sinais cl„ssicos da inflama•…o, fibromas, que s…o neoplasias do tecido conjuntivo e s…o percebidos sob forma de n‚dulos, lipomas, cistos seb„ceos que resultam da reten•…o da secre•…o seb„cia por obstru•…o do canal excretor das glŠndulas seb„ceas. Avalia-se a seguinte sistematiza•…o semiol‚gica:  Quanto à distribuição: normal (varia com a idade e com o sexo) ou ac•mulo especial em determinadas „reas (como na sƒndrome de Cushing, na qual v‡-se bra•os e pernas magras, enquanto face, t‚rax e abdome com ac•mulo de gordura).  Quanto à quantidade: normal, aumentada (quando se percebe uma grossa camada de tecido adiposo), diminuƒdo (quando € reduzido ou nulo). 12. Linfonodos. Os linfonodos ou gŠnglios linf„ticos recebem a linfa trazida pelos ductos coletores das v„rias regi†es do organismo. A linfa alcan•a o sistema circulat‚rio pelos troncos linf„ticos e ducto tor„cico. As seguintes caracterƒsticas s…o analisadas: localização, tamanho ou volume, consistência, mobilidade, sensibilidade e alterações da pele circunjacente; Avaliar: grupos ganglionares da cabeça e pescoço (submentonianos; submandibulares; amigdalianos; cervicais superficiais, profundos e posteriores; occipitais, auriculares anteriores e posteriores); supraclaviculares, axilares e supratrocleares; inguinais. 13. Medidas antropométricas. Avalia-se o peso, a altura e o IMC do paciente (IMC=PESO/ALTURA”). O IMC n…o diferencia a gordura corporal e a massa muscular, e qual pesa mais que a gordura. Para tal medida, busca-se exames mais especƒficos. 14. Biotipo. O bi‚tipo, tamb€m denominado tipo morfol‚gico, € o conjunto de caracterƒsticas morfol‚gicas apresentadas pelo indivƒduo. Uma medida bastante utilizada como padr…o € o ângulo de Charpy (corresponde ao Šngulo que as costelas inferiores formam com o osso esterno). Outras caracterƒsticas tamb€m s…o destacadas:  Longilíneo (ectomorfo): Šngulo de Charpy menor que 90‘, pesco•o longo e delgado, membros alongados, musculatura delgada e panƒculo adiposo pouco desenvolvido, tend‡ncia para estatura elevada.  Mediolíneo (mesomorfo): Šngulo de Charpy em torno de 90‘, equilƒbrio entre tronco e membros, desenvolvimento harm•nico entre musculatura e panƒculo adiposo.  Brevilíneo (endomorfo): Šngulo de Charpy maior que 90‘, pesco•o curto e grosso, t‚rax alargado e volumoso, mmebros curtos com rela•…o ao tronco, musculatura desenvolvida e panƒculo adiposo espesso, tend‡ncia para a baixa estatura. 15. Sinais vitais. Deve-se avaliar os seguintes sinais vitais:  Frequência cardíaca = ritmo cardíaco: normal: 60 a 100 batimentos/minuto  Temperatura corporal: normal: 35,5 – 37‘C  Frequência respiratória: normal: de 12 a 20 incurs†es respirat‚rias/minuto  Pulso arterial: ciclo de expans…o e relaxamento das art€rias do corpo.
  • 16. Arlindo Ugulino Netto – CL•NICA M‚DICA – INTERNATO P9 – 2011.2 1 MED RESUMOS 2011 NETTO, Arlindo Ugulino. SEMIOLOGIA ROTEIRO PRÁTICO DE ANAMNESE E EXAME FÍSICO PARA CONSULTAS CLÍNICAS O exame clínico engloba a anamnese e o exame físico, cada um compreendendo várias partes que se completam reciprocamente.  A anamnese inclui os seguintes elementos: 1.Identificação 2.Queixa principal 3.História da doença atual 4.Interrogatório sintomatológico 5.Antecedentes pessoais e familiares 6.Hábitos de vida e condições socioeconômicas e culturais  O exame físico pode ser subdividido em: 1. Exame físico geral ou ectoscopia 2. Exame dos aparelhos ANAMNESE 1. IDENTIFICAÇÃO Nome, idade, sexo, cor (raça), estado civil, profissão (atual e anteriores), local de trabalho, naturalidade, residência. Data da internação, enfermaria e leito. 2. QUEIXA PRINCIPAL É a principal queixa que levou o paciente a procurar o médico. É a resposta da seguinte pergunta: “Qual o problema que o (a) trouxe ao hospital?” ou “Qual o principal sintoma/sinal que voc‚ gostaria que corrigisse para voc‚ se sentir melhor?”.  Repetir as expressões utilizadas pelo paciente;  Inclua sempre a duração da queixa. 3. HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL É a parte principal da anamnese e costuma ser a chave-mestra para se chegar ao diagnóstico.  Determine o sintoma-guia;  Explore: início do sintoma (época, modo, causa desencadeante), duração, características do sintoma na época em que teve início (caráter do sintoma; localização corporal e irradiação; intensidade; fatores desencadeantes, de piora ou de melhora; relação da queixa com funções do organismo), evolução, repercussões do problema sobre a vida do paciente, relação com outras queixas, situação do sintoma no momento atual;  Use o sintoma-guia como fio condutor da história e estabeleça as relações das outras queixas com ele. Use a ordem cronológica;  As perguntas formuladas devem ser simples, acessíveis e de acordo com o nível cultural de cada doente;  As informações prestadas devem ser transcritas preferentemente em termos técnicos (médicos), mas, em certas ocasiões, será lícito transcrever para a HDA as palavras leigas (entre aspas), especialmente se elas referirem a um sintoma permanentemente enfatizado pelo paciente;  Anote também nomes e resultados de exames laboratoriais realizados no decurso da doença;  Quando possível, permita que o paciente conte sua história como deseja e saliente os aspectos que ele considera importante. Evite perguntas sugestivas, que fornecem as respostas para as perguntas. A história deve ser narrada pelo próprio doente, sempre que possível, ou por intermédio de um responsável, no caso de doentes impossibilitados de falar, fato esse que deverá ser anotado. 4. INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO Constitui um complemento da história da doença atual. Permite levantar possibilidades e reconhecer enfermidades que não guardam relação com o quadro sintomatológico registrado na HDA. Também ajuda a confirmar ou afastar possibilidades diagnósticas sugeridas pelos sintomas presentes. Sugere-se a sistematização proposta a seguir:
  • 17. Arlindo Ugulino Netto – CL•NICA M‚DICA – INTERNATO P9 – 2011.2 2  Sintomas gerais: febre, astenia, altera€•es do peso (ganho ou perda, tempo), sudorese, calafrios, prurido, altera€•es do revestimento cut‚neo, altera€•es do desenvolvimento fƒsico;  Cabeça e pescoço: dor, altera€•es dos movimentos, tumora€•es cervicais;  Olhos: acuidade visual, dor, sensa€„o de corpo estranho, queima€„o ou ard…ncia, lacrimejamento, sensa€„o de olho seco, diplopia, fotofobia, escotomas, secre€„o.  Ouvidos: acuidade auditiva, dor, otorr†ia, otorragia, zumbidos, vertigem.  Nariz e seios paranasais: obstru€„o nasal, dor, rinorr†ia, espirros, prurido, epistaxe, altera€•es do olfato (hiposmia, anosmia, parosmia, cacosmia), drenagem nasal posterior.  Cavidade oral e faringe: sialorr†ia ou ptialismo (secreƒ„o abundante de saliva), xerostose (sensaƒ„o de boca seca), halitose, dor, gengivorragias, les•es de mucosa, glossodƒnea, odinofagia, disfagia, pigarro.  Tórax  Mamas: mastalgia, secre€„o mamilar, n‡dulos palpˆveis.  Sistema cadiorrespiratório: precordialgia, palpita€•es, dispn†ia, cianose, edemas, dor torˆcica, tosse, expectora€„o, disfonia, hemoptise, chiado.  Sistema gastrintestinal: disfagia (dificuldade para deglutir), odinogafia (dor ao deglutir), epigastralgia, dor, pirose (“azia”), regurgita€„o, eructa€„o, solu€o, hemat…mese, nˆuseas e vŠmitos, dispepsia (conjunto de sintomas constitu…do de desconforto epig†strico, empanzinamento), hˆbito intestinal (n‡mero de evacuaƒˆes di†rias, aspecto das fezes – cor e consist‚ncia, presenƒa de elementos anormais – sangue, muco e/ou pus), diarr†ia, esteatorr†ia, c‡licas, distens„o abdominal, flatul…ncia, hemorragia digestiva, icterƒcia, obstipa€„o intestinal, sangramento anal.  Sistema genitourinário: dor, incontin…ncia, reten€„o, modifica€•es do jato urinˆrio, dis‹ria, altera€•es da cor e odor da urina (urina turva, hemat‹ria, mau cheiro), altera€•es do volume e do ritmo urinˆrio: an‹ria (diurese inferior a 100 mL/dia) olig‹ria, poli‹ria (aumento do volume urin†rio – volume urin†rio superior a 2500 mL por dia), noct‹ria (necessidade de esvaziar a bexiga Š noite), polaci‹ria (aumento da necessidade de urinar e, com isso, da frequ‚ncia urin†ria diurna), urg…ncia miccional (necessidade s‡bita e imperiosa de urinar).  Para homens: presen€a de les•es genitais, corrimento uretral, disfun€•es sexuais (impot…ncia, ejacula€„o precoce, diminui€„o da libido).  Para mulheres: corrimento, prurido, disfun€•es sexuais (dispareunia, frigidez, diminui€„o da libido), menopausa e climat†rio, dist‹rbios menstruais: polimenorr†ia (ciclo menstrual com intervalos menores que 21 dias), oligomenorr†ia (menstruaƒ„o ocorre com intervalos maiores que 35 dias), amenorr†ia (falta de menstruaƒ„o por um per…odo de tempo maior do que tr‚s ciclos pr‹vios), hipermenorr†ia (menstruaƒ„o dura mais de 8 dias), hipomenorr†ia (menstruaƒ„o dura menos de 2 dias), menorragia (excessiva perda de sangue durante o fluxo menstrual), dismenorr†ia (conjunto de sintomas que podem acompanhar a menstruaƒ„o, como dor), metrorragia (perda de sangue excessiva sem rela€„o com o perƒodo menstrual).  Sistema hemolinfopoiético: palidez, hemorragias, adenomegalias.  Sistema endócrino e metabólico: hipersensibilidade ao calor ou frio, aumento ou diminui€„o da sudorese, tremores, irritabilidade ou apatia, insŠnia ou sonol…ncia, parestesia ou tetania, c„ibras, convuls•es, poli‹ria, polifagia, polidipsia.  Sistema musculoesquelético: artralgias, sinais inflamat‡rios (edema, calor, rubor e dor), limita€„o de movimentos, deformidades, rigidez matinal, fraturas ‡sseas, luxa€•es.  Sistema nervoso: dist‹rbios de consci…ncia ou mem‡ria, tontura e vertigem, convuls•es, aus…ncias, dist‹rbios da motricidade voluntˆria e da sensibilidade (paresias, paralisias, parestesias, anestesias), dist‹rbios da marcha, do sono e das fun€•es cerebrais superiores, dist‹rbios visuais (escotomas, diplopia, estrabismo, cegueira), dist‹rbios da linguagem (afasia motora, afasia de compreens„o).  Exame psíquico e avaliação das condições emocionais: humor, ansiedade, choro frequente, irritabilidade, melancolia, sentimento de culpa e perda de interesse, perda de energia e des‚nimo.
  • 18. Arlindo Ugulino Netto – CL•NICA M‚DICA – INTERNATO P9 – 2011.2 3 5. ANTECEDENTES PESSOAIS E FAMILIARES 4.1 Antecedentes pessoais fisiológicos  Gestação e nascimento: como decorreu a gravidez; pr†-natal; uso de medicamentos ou irradia€•es sofridas; viroses; condi€•es de parto (normal, f‡rceps, cesariana; a termo ou pr†-termo?); estado da crian€a ao nascer; ordem do nascimento.  Desenvolvimento neuropsicomotor (DNPM)  Denti€„o: primeira e segunda denti€„o; †poca em que apareceu o primeiro dente  Engatinhar e andar  Fala  Aproveitamento escolar  Controle dos esfƒncteres  Desenvolvimento fƒsico: peso e tamanho ao nascer e posteriores medidas; desenvolvimento compatƒvel com irm„os?  Imunizações: vacina€„o compuls‡ria na inf‚ncia (BCG, Hepatite B, DPT, Anti-p‡lio, Hib, trƒplice viral) e na vida adulta (vacina antitet‚nica, vacina para gripe).  Puberdade: †poca de seu inƒcio.  Menarca: nome t†cnico para a primeira menstrua€„o. A idade mais comum do amadurecimento deste eixo † em torno de 11-12 anos de idade.  Características do ciclo menstrual: dura€„o do ciclo; dura€„o e intensidade do fluxo menstrual, altera€„o na quantidade (menorragia); data da ‹ltima menstrua€„o; hist‡ria obst†trica - n‹mero de gesta€„o e partos (normais? cir‹rgicos?); peso dos filhos ao nascer (presen€a de macrossomia).  Sexualidade e vida reprodutiva: †poca do primeiro contato sexual; n‹mero de parceiros (as); frequ…ncia das rela€•es sexuais; uso do condom (camisinha); libido;  Climatério: idade da menopausa (natural ou cir‹rgica); sintomas de insufici…ncia estrog…nica (fogachos, sensa€„o de ressecamento vaginal). 4.2 Antecedentes pessoais patológicos  Doenças sofridas pelo paciente: doen€as da inf‚ncia: sarampo, varicela, coqueluche, parotidite, mol†stia reumˆtica, amigdalites, rub†ola; doen€as apresentadas na vida adulta: tuberculose (“mancha no pulm„o”, radiografias do t‡rax anormais, tratamento para doen€as no pulm„o por 6 meses); DST (antigamente denominadas doen€as ven†reas, “doen€as do mundo”), incluindo AIDS e hepatite viral; diabetes mellitus; hipertens„o arterial; cardiopatias; febre reumˆtica; asma brŠnquica; sexo feminino: abortamentos (espont‚neos? provocados? de repeti€„o?);  Alergia: ambientais, alimentares e medicamentosas; afec€•es de fundo al†rgico (eczema, urticˆria, rinite al†rgica e asma);  Cirurgias: anotar o tipo da interven€„o, diagn‡stico, data, resultados, nome do cirurgi„o e do hospital onde foram realizadas;  Traumatismos: data, acidente em si e suas conseq•…ncias;  Hospitalizações: motivo, diagn‡stico (s), nome do hospital;  Hemotransfusões: †poca, local, causa;  Medicações atuais e passadas 4.3 Antecedentes familiares  Estado de sa‹de (quando vivos) dos pais e irm„os do paciente; cŠnjuge, filhos (?); algu†m doente na famƒlia(?); falecimento (causa e idade);  Hist‡rico familiar de enxaqueca, diabetes melito (DM), hipertens„o arterial sist…mica (HAS), c‚ncer, doen€as da tire‡ide, tuberculose e outras doen€as infecciosas, doen€as al†rgicas, doen€a arterial coronariana (IAM, angina), AVC, dislipidemia, ‹lcera p†ptica, colelitƒase e varizes, doen€a de carˆter hereditˆrio: hemofilia, rins policƒsticos etc. 6. HÁBITOS DE VIDA E CONDIÇÕES SOCIOECONÔMICAS E CULTURAIS  Alimentação: anamnese alimentar: hˆbitos alimentares, alimenta€„o adequada em fun€„o do sexo, idade e trabalho desempenhado; avalia€„o qualitativa e quantitativa. Ex: alimenta€„o qualitativa e quantitativamente adequada; redu€„o equilibrada na quantidade e na qualidade dos alimentos; reduzido consumo de carboidratos; alimenta€„o puramente vegetariana, etc.  Habitação: anotar o tipo de casa (atual e anterior); n‹mero de moradores e n‹mero de cŠmodos da casa; se hˆ saneamento bˆsico (esgoto, fossa s†ptica, ˆgua encanada, tratamento da ˆgua consumida); qual o
  • 19. Arlindo Ugulino Netto – CL•NICA M‚DICA – INTERNATO P9 – 2011.2 4 destino do lixo (lixo acumulado na ˆrea peridomiciliar ou submetido a coleta p‹blica). Pergunte se o paciente jˆ morou perto de fˆbricas ou de outros locais potencialmente prejudiciais Ž sa‹de.  Ocupações anteriores e atual: natureza do trabalho, caracterƒsticas do meio ambiente, subst‚ncias que entram em contato e grau de ajustamento ao trabalho.  Atividades físicas: sedentarismo; atividades fƒsicas moderadas, intensas e constantes ou ocasionais.  Padrão de sono: n‹mero de horas/dia.  Lazer: tipo e frequ…ncia.  Hábitos diários o Tabagismo: tempo de dura€„o, natureza e quantidade. Utilizar a unidade: anos/ma€o de cigarro. o Consumo de álcool: abst…mios, uso ocasional, uso freq•ente, uso diˆrio. Questionar sobre o tipo de bebida, volume e frequ…ncia de ingest„o. o Uso de drogas ilícitas: maconha, cocaƒna, anfetaminas, sedativos e estimulantes; o Banhos de rios, açudes e lagoas: questionar sobre localidade, †poca e presen€a de algum sintoma estranho ap‡s o banho. o Contato com o triatomídeo (“barbeiro”, “procot‡”) o Contato com animais domésticos (gato, c„o, pˆssaro)  Condições socioeconômicas: rendimento mensal; situa€„o profissional; depend…ncia econŠmica.  Condições culturais: nƒvel cultural baixo, m†dio ou alto.  Religião  Vida conjugal e ajustamento familiar: relacionamento entre pais e filhos, entre irm„os e entre marido e mulher. EXAME F•SICO 1. EXAME FÍSICO GERAL OU ECTOSCOPIA a) Estado geral: † a impress„o que se tem do doente, descrita da seguinte forma: estado geral bom, regular ou ruim. b) Nível de consciência: avaliar pela perceptividade, reatividade, degluti€„o e reflexos. Os extremos de varia€„o s„o o estado de vigƒlia e o estado de coma. A partir destes dados, † possƒvel caracterizar o estado de com dentro da seguinte gradua€„o:  Grau I (coma leve): o comprometimento da consci…ncia † leve e o paciente † capaz de atender a ordens simples do tipo abrir e fechar o olho. Reage bem e de modo apropriado Ž estimula€„o dolorosa. A degluti€„o se faz normalmente.  Grau II (coma m†dio): perda da consci…ncia † quase total, estando o paciente com sua perceptividade bastante reduzida. Responde apenas Ž estimula€„o dolorosa en†rgica e o faz desapropriadamente. A degluti€„o † feita com dificuldade. Est„o preservados os reflexos tendinosos, cut‚neos e pupilar.  Grau III (coma profundo): perda da consci…ncia † completa e o paciente n„o responde Žs solicita€•es externas por mais intensas que sejam. Sua perceptividade † igual a zero. Nem o estƒmulo doloroso † perceptƒvel. Al†m disso, observam-se arreflexia tendinosa, cut‚nea e pupilar, relaxamento completo da musculatura e incontin…ncia esfinct†rica.  Grau IV (coma Depassé): al†m dos elementos jˆ referidos ao coma de grau III, aqui hˆ ainda o comprometimento das fun€•es vitais, como parada respirat‡ria (sendo necessˆria a ventila€„o artificial). • quase sempre um estado irreversƒvel e o EEG revela silêncio elétrico cerebral. c) Fala e linguagem: avaliar a presen€a de altera€•es como: disfonia, dist‹rbios na flu…ncia da fala (taquilalia, gagueira), dist‹rbios fonoarticulat‡rios (como as substitui€•es, as adi€•es e as omiss•es de fonemas), disartria, disfasia (de recep€„o ou de express„o).  Disfonia ou afonia: altera€„o no timbre da voz causada por problema no ‡rg„o fonador. Ex: voz rouca, fanhosa ou bitonal.  Dislalia: altera€•es menores na fala (comum em crian€as), como a troca de letras (“casa” por “tasa”).  Disritmolalia: dist‹rbios no ritmo da fala, como gagueira e a taquilalia.  Disartria: altera€•es nos m‹sculos da fona€„o, incoordena€„o cerebral (voz arrastada), de hipertonia do parkinsonismo (voz baixa, mon‡tona e lenta) ou perda do controle piramidal (paralisia pseudobulbar).  Disfasia: aparece com completa normalidade do ‡rg„o fonador e dos m‹sculos da fona€„o, mas estˆ relacionada com uma perturba€„o na elabora€„o cortical da fala. Representa uma descoordena€„o da fala e incapacidade de dispor as palavras de modo compreensƒvel.  Disgrafia: perda da capacidade de escrever  Dislexia: perda da capacidade de ler.
  • 20. Arlindo Ugulino Netto – CL•NICA M‚DICA – INTERNATO P9 – 2011.2 5 d) Estado de hidratação: deve-se observar o consumo ou ingesta de água: hidratado, hiperidratado e desidratado. Deve-se pesquisar ainda a pele, mucosa oral e conjuntiva, diurese, estado geral, sudorese, salivação, fontanelas (se estiverem fundas, pode indicar desidratação). e) Estado de nutrição  Desnutrição, subnutrição, má-nutrição protéica; obesidade;  Critério de Gómez: déficit de peso em relação ao padrão normal para a idade e o sexo.  Desnutrição de 1º grau: déficit de peso superior a 10%  Desnutrição de 2º grau: déficit de peso superior a 25%  Desnutrição de 3º grau: déficit de peso superior a 40% f) Desenvolvimento físico: desenvolvimento físico normal, hiperdesenvolvimento, hipodesenvolvimento, hábito grácil, infantilismo.  Hábito grácil: constituição corporal frágil e delgada, caracterizada por ossatura fina, musculatura pouco desenvolvida, juntamente com uma altura e um peso abaixo dos níveis normais.  Infantilismo: persistência anormal das características infantis na idade adulta.  Hiperdesenvolvimento: embora confunda-se com gigantismo, não é a mesma coisa. O reconhecimento do gigantismo (assim como o nanismo) tem a altura como fundamento principal.  Acromegálicos: são casos de gigantismo que decorrem da hiperfunção da hipófise anterior na adolescência ou na vida adulta. Além da estatura elevada, apresentam cabeça maior que a média, mento pronunciante, nariz aumentado, pele grossa, mão e pés enormes.  Gigantes infantis: resultado de uma hiperfunção de hipófise anterior que tenha começado antes da soldadura das epífises com o corpo dos ossos longos. Apresentam extremidades inferiores muito longas.  Anão acondroplásico: desigualdade entre o tamanho da cabeça e do tronco e o comprimento dos membros. As pernas são curtas e arqueadas. A musculatura é bem desenvolvida, e os órgãos genitais são normais.  Cretinos: caracterizado pela falta de desenvolvimento em todas as partes do corpo (cabeça, tronco e membros), causado pela hipofunção congênita da glândula tireóide. Os cretinos são sempre de baixo nível mental e chegam, com frequência, à idiotia.  Anão hipofisário: tem a cabeça e o tronco normalmente proporcionados, mas pequenos. Apresentam membros desproporcionalmente longos em relação ao corpo.  Anão raquítico: depende do mau desenvolvimento e deformidades da coluna e dos ossos, destacando uma escoliose e o encurvamento dos ossos das pernas. g) Fácies: normal, hipocrática, renal, leonina, adenoideana, parkinsoniana, basedowiana, mixedematosa, acromegálica, cushingóide, mongolóide, de depressão, pseudobulbar, da paralisia facial periférica, miastênica, de deficiente mental, etílica, escrerodérmica. h) Atitude e decúbito a. Voluntárias: ortopnéia, atitude genupeitoral, atitude de cócoras, atitude parkinsoniana, atitude de decúbito (lateral, dorsal, ventral, posição antálgica). b. Involuntárias: atitude passiva, opistótono. i) Mucosas: coloração (descoramento, cianose, icterícia), umidade e presença de lesões. j) Pele e fâneros  Pele: coloração, continuidade ou integridade, umidade, textura, espessura, temperatura, elasticidade, mobilidade, turgor, sensibilidade e presença de lesões elementares;  Fâneros: avaliar tipo de implantação, distribuição, quantidade, coloração e outras características, como brilho, espessura e consistência, dos cabelos; forma, implantação, espessura, superfície, consistência, brilho e coloração das unhas; k) Tecido celular subcutâneo e panículo adiposo: distribuição e quantidade. l) Linfonodos  Avaliar: localização, tamanho ou volume, consistência, mobilidade, sensibilidade e alterações da pele circunjacente;  Avaliar: grupos ganglionares da cabeça e pescoço (submentonianos; submandibulares; amigdalianos; cervicais superficiais, profundos e posteriores; occipitais, auriculares anteriores e posteriores); axilares e supratrocleares; inguinais.
  • 21. Arlindo Ugulino Netto – CL•NICA M‚DICA – INTERNATO P9 – 2011.2 6 m) Medidas antropométricas: circunfer…ncias corporais (craniana, abdominal, quadril), peso e altura, IMC (peso/altura•). Referência de circunferência abdominal Homens Mulheres Baixo risco < 94cm <80cm Médio risco 94 – 102cm 80 – 88cm Alto risco >102cm >88cm n) Biótipo: longilƒneo, mediolƒneo, brevelƒneo o) Sinais vitais: temperatura, pulso, frequ…ncia cardƒaca e frequ…ncia respirat‡ria.
  • 22. Arlindo Ugulino Netto – CL•NICA M‚DICA – INTERNATO P9 – 2011.2 7 2. EXAME F€SICO DOS APARELHOS 2.1. Exame do Aparelho Respirat•rio  Inspe‚ƒo o Est„tica: tipo torˆcico (normal, globoso, infundibuliforme, cariniforme, escoliose, cifose, gibosidade); presen€a de heteromorfias torˆcicas; colora€„o e presen€a de les•es da pele; aspecto das mamas; presen€a de nodula€•es; musculatura; presen€a de vasos (circula€„o colateral); abaulamentos (difusos ou localizados); retra€•es ou deformidades localizadas. o Din…mica: expansibilidade, freq•…ncia e ritmo respirat‡rios, tipo respirat‡rio e presen€a de tiragem.  Palpa‚ƒo: sensibilidade da parede torˆcica; tonicidade muscular; expansibilidade; fr…mito t‡raco-vocal (FTV); outras estruturas: mamas, pulsa€•es visƒveis, abaulamentos, n‡dulos, edema.  Percussƒo: tipos de som (atimp‚nico, timp‚nico, submaci€o, maci€o).  Ausculta: avaliar a presen€a e simetria do murm‹rio vesicular e modifica€•es patol‡gicas como: aboli€„o, diminui€„o, substitui€„o pela respira€„o brŠnquica; avaliar a presen€a de ruƒdos adventƒcios: roncos e sibilos, estertores finos, estertores grossas, atrito pleural; avaliar a ausculta da voz: broncofonia, pectoril‡quia. Quando a ausculta † normal, relata-se: murm‹rios vesiculares presentes e audƒveis em ambos hemit‡rax; aus…ncia de ruƒdos adventƒcios. 2.2. Exame do Aparelho Cardiovascular  Inspe‚ƒo: descrever presen€a de abaulamentos, retra€•es ou deformidades na regi„o pr†-cordial; pulsa€•es visƒveis – Ictus cordis (se visƒvel descrever localiza€„o), pulsa€„o de car‡tidas ou epigˆstrica.  Palpa‚ƒo: Ictus cordis – descrever localiza€„o e intensidade – a intensidade † definida atrav†s da medida da ˆrea do choque de ponta em polpas digitais; presen€a de fr…mitos na regi„o pr†-cordial n„o relacionados com os movimentos respirat‡rios – se presentes pesquisar sua irradia€„o.  Percussƒo: n„o † ‹til para o aparelho cardiovascular.  Ausculta: descrever ritmicidade (ritmo regular, ritmo de galope, ritmo irregular); frequ…ncia cardƒaca – auscultar por um minuto, preferencialmente no foco mitral; intensidade das bulhas cardƒacas nos quatro focos principais de ausculta (bulhas normo, hiper ou hipofon†ticas); desdobramentos ou presen€a de 3’ ou 4’ bulha; presen€a ou aus…ncia de sopros – se presente, localizar em que foco † mais audƒvel e em seguida se † sist‡lico ou diast‡lico; tipo de sopro – em crescendo, decrescendo ou crescendo-decrescendo, pan sist‡lico ou diast‡lico, presen€a de cliques ou estalidos de abertura. Quando a ausculta cardƒaca † normal, relata-se: bulhas cardƒacas normofon†ticas; ritmo cardƒaco regular em 2 tempos. 2.3. Exame do Abdome  Ausculta: presen€a dos ruƒdos hidroa†reos e sua frequ…ncia.  Inspe‚ƒo: descrever tipo de abdome (plano, globoso, escavado); simetria; colora€„o; presen€a de abaulamentos ou retra€•es; cicatriz umbilical; presen€a de circula€„o colateral ou aranhas vasculares.  Palpa‚ƒo Superficial – tens„o; sensibilidade da parede abdominal, presen€a de nodula€•es; a musculatura abdominal; presen€a de hernia€•es. Profunda – palpa€„o das vƒsceras abdominais; pesquisa de massas palpˆveis; palpa€„o do fƒgado – se palpˆvel, descrever localiza€„o em rela€„o ao rebordo costal direito, sensibilidade, consist…ncia, superfƒcie, borda; presen€a de nodula€•es hepˆticas; vesƒcula biliar; ba€o – se palpˆvel, descrever localiza€„o em rela€„o ao rebordo costal esquerdo; sensibilidade, consist…ncia, superfƒcie. Pesquisa dos sinais:  Sinal de Murphy  Sinal de Blumberg  Sinal de Rowsing  Manobra de Valsalva  Piparote  Sinal de Torres-Homem  Percussƒo: som timp‚nico – pode estar diminuƒdo ou aumentado.
  • 23. Arlindo Ugulino Netto –SEMIOLOGIA II – MEDICINA P5 – 2009.2 1 MED RESUMOS 2011 NETTO, Arlindo Ugulino. SEMIOLOGIA II SEMIOLOGIA DO APARELHO RESPIRATÓRIO APLICADA (Professor Agostinho Neto) O sistema respiratório costuma ser dividido em trato respiratório superior (compartimento nasofaríngeo) e trato respiratório inferior (com os compartimentos traqueobrônquico e alveolar). A estrutura que marca a divisão de ambas as partes é a glote.  Vias respiratórias superiores: fossas nasais, nasofaringe, orofaringe e laringe. Estas vias, além de servirem como conduto aéreo, desempenham um papel de condicionador do ar inspirado, fazendo com que ele chegue aos locais das trocas gasosas numa temperatura de aproximadamente 37ºC.  Vias respiratórias inferiores: compreendem a traquéia e a árvore brônquica ou ductos alveolares e alvéolos. A traquéia localiza-se anteriormente ao esôfago e se bifurca, em nível da 4a vértebra torácica (nível correspondente ao ângulo de Louis ou sínfise manúbrio-esternal), dando origem aos dois brônquios principais, um direito (mas vertical, menor e mais calibroso) e um esquerdo (mais horizontal, maior e menos calibroso). O esporão formado por essa divisão é chamado de carina da traquéia. Cada brônquio principal se divide em brônquios secundários que correspondem à cada lobo do pulmão (3 lobos no direito e 2 no esquerdo). Os pulmões são dois órgãos aéreos de parênquima elástico localizados nas cavidades pulmonares, bilateralmente ao mediastino. O pulmão direito apresenta 3 lobos (superior, médio e inferior) e o esquerdo, 2 lobos (superior e inferior). Cada lobo é dividido em segmentos menores: os segmentos broncopulmonares, que apresentam forma piramidal, com a base voltada para a periferia e o vértice para o hilo. A pleura é uma estrutura única e contínua com dois folhetos. O folheto parietal reveste a face interna da parede torácica aderindo-se aos arcos costais, graças a um tecido músculo-ligamentoso (fáscia endotorácica). Chegando ao hilo, reflete-se sobre si mesma (pleura mediastínica) fixando-se ao pulmão, quando adquire, então, o nome de pleura ou folheto visceral. Este folheto insinua-se entre os lobos formando as cissuras. O espaço entre os dois folhetos pleurais é virtual e é banhado por uma serosidade num ambiente de pressão negativa. OBS 1 : Circulação pulmonar. A circulação pulmonar compõe-se de dois sistemas: a grande (circulação geral, realizada pela artéria pulmonar) e pequena circulação (circulação própria, realizada pelas artérias brônquicas). A artéria pulmonar conduz sangue venoso do ventrículo direito aos capilares alveolares. As artérias brônquicas são ramos diretos da aorta torácica e responsáveis pela nutrição dos pulmões, especialmente em suas porções mais centrais. RESPIRA•‚O A respiração compreende quatro processos, cuja finalidade é a transferência de O2 do exterior até o nível celular e a eliminação de CO2, transportado no sentido inverso:  Ventilação pulmonar: a ventilação pulmonar tem por objetivo levar o ar até os alvéolos, distribuindo-o adequadamente.  Trocas gasosas: por diferença de pressão parcial dos gases envolvidos (O2 e CO2), no alvéolo e no sangue, ocorre a passagem dos mesmos através da membrana alvéolo-capilar.  Transporte sanguíneo dos gases: a circulação sistêmica promove a distribuição periférica do oxigênio e a extração do CO2, havendo a participação de múltiplos mecanismos, tais como captação de O2 pela hemoglobina, sistema tampões, além de outros.  Respiração celular: é a etapa terminal de todo o processo e sua finalidade maior. VENTILAÇÃO É o processo pelo qual o ar chega até os alvéolos, distribuindo-se adequadamente, para que possa entrar em contato com os capilares pulmonares, onde se farão as trocas gasosas. A ventilação ocorre por ação da musculatura respiratória, que para isso, contraem de forma adequada e coordenada, de modo a aumentar ou reduzir o volume da cavidade torácica. A inspiração é um processo ativo que depende fundamentalmente da contração do diafragma e de outros músculos denominados acessórios: intercostais externos, paraesternais, escalenos, esternocleidomastóideo, trapézios, peitorais e os músculos abdominais.
  • 24. Arlindo Ugulino Netto –SEMIOLOGIA II – MEDICINA P5 – 2009.2 2 A expiração é passiva, realizada pela força de retração elástica dos pulmões pelo relaxamento dos músculos inspiratórios. A ventilação normalmente é mantida sob o controle dos centros respiratórios no bulbo. Diferentes doenças podem afetar a ventilação à medida que:  Aumentem a carga de trabalho dos músculos respiratórios repentinamente (Ex: asma brônquica aguda);  Aumentem o trabalho da respiração pela obstrução ao fluxo de ar (Ex: doença pulmonar obstrutiva crônica);  Doenças neuromusculares em que as funções dos músculos respiratórios estivessem comprometidas (Ex: poliomielite; Guillain-Barré, miastenia grave) RELAÇÃO VENTILAÇÃO/PERFUSÃO Em um indivíduo normal, na posição ortostática, encontra-se predomínio de perfusão sanguínea nas bases pulmonares, que diminui gradativamente em direção aos ápices. Assim como a perfusão, a ventilação também não é uniforme, havendo evidências de ser menor nos alvéolos dos ápices do que nas bases pulmonares. As alterações da relação ventilação/perfusão podem ser:  Efeito shunt: o alvéolo está hipoventilado e normalmente perfundido.  Shunt: o alvéolo não está ventilado, mas continua perfundido.  Efeito espaço-morto: seria o volume de ar alveolar que não participa das trocas gasosas na hipoperfusão do alvéolo, que, no entanto, está normoventilado.  Espaço-morto: alvéolo não-perfundido, porém ventilado. A soma do espaço-morto anatômico com o efeito espaço-morto e o espaço-morto alveolar e denominada espaço-morto fisiológico, este representando o volume de ar que inspiramos mas que não participa de trocas gasosas. DIFUSÃO Difusão é um mecanismo pelo qual um gás se movimento de uma região para outra. É um processo passivo, pois os gases respiratórios difundem-se de regiões de pressões mais altas para regiões com pressões mais baixas. O mecanismo da difusão está deficiente em pulmões enfermos. ANATOMIA CLƒNICA O estudo da anatomia clínica pulmonar inclui a projeção dos pulmões na parede do tórax, a determinação de linhas e a delimitação de regiões torácicas. PROJEÇÃO DOS PULMÕES NA PAREDE TORÁCICA Os ápices pulmonares ultrapassam de 3 a 4 cm a borda superior das clavículas, alcançado assim, a raiz do pescoço. O volume do ápice direito é ligeiramente menor que o do esquerdo e está mais próximo da traquéia. Há alguns pontos de referência no tórax que merecem ser assinalados:  Ângulo de Louis: constituído por uma saliência transversal que se nota na junção do manúbrio do esterno com o corpo do esterno, correspondente à articulação da 2ª costela. No dorso, o ângulo de Louis projeta-se na altura da 4ª vértebra torácica.  Ângulo de Charpy (ângulo epigástrico): formado pelas duas rebordas costais, servindo para caracterizar o biótipo. Corresponde ao encontro das costelas inferiores com a porção inferior do corpo do osso esterno.  Vértebra proeminente: eminência cutânea na face inferior do dorso do pescoço produzida pelo processo espinhoso da 7ª vértebra cervical. Marca o local em que os ápices pulmonares se projetam na parede torácica. A contagem das costelas e dos espaços intercostais faz-se de cima pra baixo, seguindo-se a linha paraesternal. Como o ângulo de Loius sempre corresponde à 2ª costela, logo abaixo dele está o 2º espaço intercostal. Além desta referência, como a primeira costela e o 1º espaço intercostal são encobertos pela clavícula, o 2º espaço intercostal situa-se logo abaixo da clavícula. LINHAS TORÁCIAS VERTICAIS Excetuando-se a linha médio-esternal e a linha médio-espinhal ou espondiléia, todas as outras são duplas, havendo uma em cada hemitórax:  Linha médio-esternal: traçada no plano mediano, no meio do esterno, dividindo os dois hemitórax;  Linha esternal: direita e esquerda, que tangencia as bordas do osso esterno.  Linha paraesternal: é equidistante entre a linha esternal e a hemiclavicular  Linha hemiclavicular: também denominada linha mamilar, é a vertical traçada a partir do ponto médio da clavícula  Linha axilar anterior: seu ponto mais alto localiza-se na prega anterior da axila, separando a região anterior do tórax das regiões laterais
  • 25. Arlindo Ugulino Netto –SEMIOLOGIA II – MEDICINA P5 – 2009.2 3  Linha axilar média: vertical equidistante entre as linhas axilares anteriores e posteriores  Linha axilar posterior: seu ponto mais alto localiza-se na prega posterior da axila. Separa as regiões laterais do tórax da região posterior.  Linha escapular: é a linha que acompanha a borda medial da escápula, estando o paciente com os membros superiores pendentes.  Linha paravertebral: é a tangente à borda lateral das vértebras  Linha espondiléia (linha vertebral ou médio espinhal): passa pelos processos espinhosos das vértebras dorsais. LINHAS TORÁCIAS HORIZONTAIS  Linhas claviculares superiores: correspondem às bordas superiores das clavículas  Linhas claviculares inferiores: correspondem às bordas inferiores das clavículas  Linhas das terceiras articulações condroesternais: linhas horizontais que passam pelas sextas articulações condroesternais, direita e esquerda.  Linha escapular superior: tangencia a borda superior da escápula. REGIÕES DO TÓRAX  Anterior: região supraclavicular; região clavicular; região infraclavicular; região mamaria; região inframamária; região supra-esternal; região esternal superior; região esternal inferior.  Lateral: região axilar; região infra-axilar  Posterior: região supra-escapular; região supra-espinhal; região infra-espinhal; região interescapulovertebral; região infra-escapular. ANAMNESE A anamnese é a parte mais importante da observação clínica. O examinador obtém informações dos sintomas apresentados pelo paciente e em algumas oportunidades, com a precisa coleta de dados e a ajuda do exame físico, pode estabelecer o diagnóstico da doença sem a necessidade de exames complementares. Durante a anamnese, deve-se evitar citar diagnósticos (exceção aos antecedentes), porque o paciente pode ter sido erroneamente rotulado como portador de alguma doença por informações equivocada prévia e isso pode levar a um falso raciocínio para a elucidação diagnóstica. A anamnese deve ter o seguinte roteiro: IDENTIFICAÇÃO A identificação possui múltiplos interesses. O primeiro deles é de iniciar o relacionamento com o paciente. Saber o nome de uma paciente é indispensável para que se comece um processo de comunicação em nível afetivo. São obrigatórios os seguintes interesses: “Nome, idade, sexo, cor (ra•a: branca, parda, preta), estado civil, profiss‚o (atual e anteriores), local de trabalho, naturalidade, residƒncia. Data da interna•‚o, enfermaria, leito, Hospital.” Cada um dos itens da identificação tem o seu devido valor semiológico. A idade, por exemplo, é fundamental na história clínica para diferenciarmos um paciente que se queixa de chiado, o qual pode ser portador de asma (se for um jovem) ou um DPOC (para pacientes mais idosos). O sexo pode interferir até mesmo no conhecimento dos hábitos de vida do paciente. Se uma mulher fuma a mesma quantidade de cigarros que um homem ao longo de sua vida, ela terá um risco de desenvolver DPOC muito maior do que ele. QUEIXA PRINCIPAL E DURAÇÃO Trata-se de um registro objetivo e simples do principal sintoma que fez com que o paciente procurasse o médico. Este sintoma pode ser relatado com as próprias palavras do paciente, sendo importante a descrição da duração desta queixa. A partir daí, será desenvolvida a cronologia desses sintomas, com a construção da terceira parte da anamnese. HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL (HDA) Esta fase é fundamental na observação clínica. Os sintomas devem ser obtidos nos mínimos detalhes. Para se obter uma HDA simples, deve-se lembrar de algumas regras fundamentais a seguir:  Determine o sintoma-guia;  Explore: início do sintoma (época, modo, causa desencadeante), duração, características do sintoma na época em que teve início (caráter do sintoma; localização corporal e irradiação; intensidade; fatores desencadeantes, de piora ou de melhora; relação da queixa com funções do organismo), evolução, repercussões do problema sobre a vida do paciente, relação com outras queixas, situação do sintoma no momento atual;
  • 26. Arlindo Ugulino Netto –SEMIOLOGIA II – MEDICINA P5 – 2009.2 4  Use o sintoma-guia como fio condutor da história e estabeleça as relações das outras queixas com ele. Use a ordem cronológica;  As perguntas formuladas devem ser simples, acessíveis e de acordo com o nível cultural de cada doente;  As informações prestadas devem ser transcritas preferentemente em termos técnicos (médicos), mas, em certas ocasiões, será lícito transcrever para a HDA as palavras leigas (entre aspas), especialmente se elas referirem a um sintoma permanentemente enfatizado pelo paciente;  Anote também nomes e resultados de exames laboratoriais realizados no decurso da doença;  Quando possível, permita que o paciente conte sua história como deseja e saliente os aspectos que ele considera importante. Evite perguntas sugestivas, que fornecem as respostas para as perguntas. A história deve ser narrada pelo próprio doente, sempre que possível, ou por intermédio de um responsável, no caso de doentes impossibilitados de falar, fato esse que deverá ser anotado. INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO Nesta parte da observação clínica, que complementa a HDA, é feito um interrogatório sistemático em busca de possíveis sintomas que não foram nela diretamente localizados. É um interrogatório dirigido, indagando-se sobre sintomas e sinais mais frequentes em cada um dos sistemas. Nas doenças do aparelho respiratório, os principais a serem pesquisados são: tosse, chiado (sibilância), dispnéia, dor torácica, expectoração, rouquidão, hemoptise e vômica. Tosse. A tosse é o mais importante e o mais frequente sinal respiratório. Segundo um provérbio latino: “amor e a tosse nunca se podem esconder”. A tosse define-se como um mecanismo que envolve uma inspiração rápida e profunda, seguida do fechamento da glote, contração dos músculos expiratórios, terminando com uma expiração forçada, após abertura súbita da glote. A tosse consiste em um mecanismo de reflexo de defesa das vias respiratórias, as quais reagem aos irritantes ou procuram eliminar secreções anormais, sempre com o objetivo de manter permeáveis. Contudo, pode tornar-se nociva ao sistema respiratório, em virtude do aumento da pressão na árvore brônquica, que culmina na distensão dos septos alveolares. A tosse resulta de estimulação dos receptores da mucosa das vias respiratórias. Tais estímulos podem ser de natureza inflamatória (hiperemia, edema, secreções e ulcerações), mecânica (poeira, corpo estranho, aumento ou diminuição da pressão pleural como ocorre nos derrames e nas atelectasias), químicas (gases irritantes) e térmica (frio ou calor excessivo). As principais patologias que causam tosse são: asma, refluxo gastroesofágico, bronquites, pneumonias, medicamentos (inibidores da ECA), adenóides, faringites, laringites, Quanto aos seus mecanismos, sabe-se que as vias aferentes partem das zonas tussígenas indo até o bulbo, mediadas por fibras aferentes viscerais gerais do nervo vago. Este estímulo é carreado até o centro da tosse, localizado no bulbo, de onde partem fibras que estimulam os núcleos e os nervos que promovem o componente eferente deste mecanismo: os estímulos dirigem-se à glote e aos músculos expiratórios via nervo laríngeo recorrente (responsável pelo fechamento da glote), pelo nervo frênico e pelos nervos que inervam os músculos expiratórios. Semiologicamente, deve-se avaliar a tosse por meio dos seguintes parâmetros:  Frequência  Intensidade  Duração (aguda ou crônica)  Tonalidade  Presença ou não de expectoração (seca ou úmida)  Relações com o decúbito  Período do dia em que é maior sua intensidade (diurno, noturno ou diuturno)  Fenômenos que acompanham: vômito (por compressão gástrica e/ou excitação do centro bulbar do vômito), tonturas e síncopes (nas crises de tosse, por diminuição do fluxo sanguíneo cerebral). A tosse pode ser classificada por meio dos seguintes pontos:  Duração: o Aguda: menor que 3 semanas. o Crônica: maior que 3 semanas.  Produção de secreção: o Seca: quando não apresenta secreção. É inútil e maléfica, causando apenas irritação das vias respiratórias. Têm como causas mais frequentes as doenças pleurais, traqueítes, insuficiência cardíaca e asma brônquica. Pode ser provocada ainda por medicamentos inibidores da enzima conversora da angiotensina (ECA).
  • 27. Arlindo Ugulino Netto –SEMIOLOGIA II – MEDICINA P5 – 2009.2 5 o Produtiva ou €mida: acompanhada de secre•‚o, n‚o devendo nesses casos ser combatida com medicamentos, por ter um papel de defesa. O catarro pode ser formado como resposta a qualquer agress‚o feita ƒ mucosa br„nquica por agente f…sico, qu…mico ou infeccioso. Na an†lise da expectora•‚o, ‡ importante saber: quantidade, aspecto, cheiro, presen•a de v„mica e/ou hemoptise. A toalete brônquica matinal ‡ a elimina•‚o frequente de grande quantidade de catarro pela manh‚ e pode ocorrer, por exemplo, em bronquiectasias e bronquite cr„nica. OBS 2 : Outros tipos de tosse:  Tosse-síncope: apˆs crise intensa de tosse, resulta na perda de consci‰ncia;  Tosse bitonal deve-se a paresia ou paralisia de alguma das pregas vocais, que pode significar comprometimento do nervo lar…ngeo recorrente.  Tosse rouca ‡ prˆpria da laringite cr„nica, comum nos fumantes;  Tosse reprimida ‡ aquele que o paciente evita, em raz‚o da dor tor†cica ou abdominal que ela provoca, como acontece no in…cio das pleuropneumopatias. Chiado ou sibilância. Som musical semelhante a um “miado de gato”, tamb‡m conhecido como sibilŒncia, que ‡ ouvido durante a respira•‚o e ocorre nas obstru••es de traqu‡ia, nos broncoespasmos, nos edemas ou na obstru•‚o de vias a‡reas. Ž uma importante informa•‚o, que deve ser automaticamente interrogada quando o paciente referir dispn‡ia, com ou sem tosse, ou situa••es de desconforto respiratˆrio. Varia••es do chiado podem ocorrer, como, por exemplo, a cornagem, decorrente de uma dificuldade inspiratˆria provocada pela diminui•‚o do calibre das vias respiratˆrias na altura da laringe e que se manifesta como um ru…do, estridor, referido pelo paciente como um “guincho”, podendo ser permanente ou episˆdico. As principais causas de sibilŒncia s‚o asma, DPOC, bronquite aguda e cr„nica, congest‚o pulmonar. Expectoração. Na maioria das vezes, a expectora•‚o costuma ser consequ‰ncia da tosse classificada como produtiva. As caracter…sticas semiolˆgicas da expectora•‚o que devem ser avaliadas s‚o: Volume; Cor (quando amarelarada, sugere infec•‚o bacteriana; quando de aspecto mucˆide, origem al‡rgica; quando serosa, sugere origem viral; com sangue, sugere fatores associados como tuberculose); Odor (infec••es por bact‡rias anaerˆbias geram escarros com odor p€trido e colora•‚o escura, por exemplo); Transpar‰ncia; Consist‰ncia. A expectora•‚o na tuberculose pulmonar, na maioria das vezes, cont‡m sangue desde o in…cio da doen•a. Costuma ser francamente purulenta, com aspecto numular, inodora e aderindo ƒs paredes do recipiente. No in…cio das pneumonias bacterianas, n‚o existe expectora•‚o ou ela ‡ discreta. Apˆs algumas horas ou dias, surge uma secre•‚o abundante, amarelo-esverdeada, pegajosa e densa. Nesta fase, pode aparecer escarro hemoptˆico vermelho-vivo ou cor de tijolo. Nas pneumonias por bacilos Gram-negativos, a expectora•‚o adquire aspecto de gel‡ia de chocolate. Dor torácica. A dor tor†cica ‡ um importante sintoma que frequentemente leva o paciente ao m‡dico. Pode ser ou n‚o acompanhada de outras manifesta••es respiratˆrias. O par‰nquima pulmonar e a pleura visceral n‚o transmitem sensa••es dolorosas para o c‡rebro, mas a pleura parietal, sim. A dor pode ser referida ou irradiada, proveniente de um ˆrg‚o n‚o-tor†cico. Quando o paciente ‡ capaz de descrever bem uma dor, est† contribuindo com uma preciosa informa•‚o diagnˆstica. Os aspectos semiolˆgicos a serem avaliados quanto ƒ dor tor†cica s‚o: Localiza•‚o; Irradia•‚o; Qualidade; Intensidade; Dura•‚o; Evolu•‚o; Fatores desencadeantes, agravantes e de melhora; Manifesta••es concomitantes. As causas mais frequentes de dor tor†cica s‚o:  Parede tor†cica: muscular, ˆssea, nevr†lgica (como na herpes zoster), etc;
  • 28. Arlindo Ugulino Netto –SEMIOLOGIA II – MEDICINA P5 – 2009.2 6  Mediastinal: miocárdio, pericárdio, tumores, pneumomediastino, etc;  Pleuropulmonar: pleuris, pneumotórax, tumores, pneumonias, etc;  Digestivas: esofagite, úlceras, colecistite, pancreatite, doença do refluxo;  Psicogênicas. A isquemia do miocárdio manifestada pelo quadro de angina do peito ou de infarto do miocárdio, as pleurites, as alterações músculo-esqueléticas, as disfunções do esôfago e as afecções pericárdicas são as causas mais comuns de dor torácica. Nas doenças pleuropulmonares, a dor geralmente é desencadeada ou piora com a tosse e a inspiração, não é irradiada, nem sempre o decúbito sobre lado da dor traz alívio e, às vezes, é acompanhada de dispnéia, tosse e febre nas infecções. As pleurites apicais referem dor no pescoço e nos ombros. Na pleurite diafragmática, o paciente não consegue definir com precisão o local da dor, se torácica ou abdominal. Em muitos casos de pleurite, quando a dor acontece, surge dispnéia: é o derrame que se instalou. A dor no pneumotórax espontâneo benigno dos jovens é inconfundível: súbita, aguda e intensa. O paciente quase sempre a compara a uma punhalada. Acompanha-se de dispnéia. O infarto pulmonar cortical, parietal ou diafragmático, provoca dor muito parecida com as pleurites e das pneumonias. Dispnéia. Dispnéia é a dificuldade para respirar, de modo que a respiração é feita com esforço ou desconforto, podendo o paciente ter ou não consciência desse estado. A dispnéia, para ser diagnosticada, deve apresentar sinais evidentes como as tiragens, em que o paciente faz tanto esforço para respirar que causa um abaulamento entre os músculos acessórios e entre as costelas. A dispnéia pode ser objetiva (quando há a presença de tiragens) ou subjetiva (quando apenas o paciente relata). Podemos classificá-la quanto:  Cronologia: o Aguda: asma, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) agudizada, pneumonia, pneumotórax, TEP, derrame pleural. o Crônica (mais de 30 dias): uma história detalhada ajuda na investigação das causas: alergias e artropatias (asma), ricos ocupacionais (silicose, asbestose, asma ocupacional), tabagismo (DPOC), drogas anoréticas (hipertensão pulmonar), contato com pássaros (pneumonia de hipersensibilidade), além de cardiopatias.  Decúbito e esforço: o Dispnéia aos grandes esforços, médios esforços e aos pequenos esforços o Dispnéia de repouso: comum na asma o Ortopnéia: dispnéia que impede o paciente o paciente de ficar deitado e o obriga a assentar-se ou ficar de pé para obter algum alívio. o Trepopnéia: é a dispnéia que aparece em determinado decúbito lateral, como acontece nos pacientes com derrame pleural que se deitam sobre o lado são. A dispnéia pode ser desencadeada por esforços (mínimos, pequenos, médios ou grandes), ser paroxística (crises de broncoespamo), suspirosa (distúrbios neurovegetativos) ou de repouso (doenças pulmonares avançadas, como DPOC, fibroses e tumores). As causas da dispnéia podem ser dividas em atmosféricas, obstrutivas, pleurais, tóraco-musculares, diafragmáticas, teciduais, cardíacas (ICC) ou ligadas ao sistema nervoso central. Tosse, expectoração e chiado no peito são sintomas que podem diferenciar causas cardíacas de pulmonares. Hemoptise. Hemoptise é a eliminação de sangue vermelho vivo, arterializado, pela boca, passando através da glote. Em outras palavras, é a eliminação de sangue oriundo das vias aéreas. O sangue pode ser proveniente das vias respiratórias, do parênquima pulmonar, de vasos pulmonares e de outras regiões. Trata-se de uma importante informação que pode por si só direcionar o diagnóstico para determinadas doenças. As causas de hemoptise são várias, mas as mais frequentes são: tuberculose pulmonar, bronquiectasias, tumores de pulmão e tromboembolismo pulmonar. As hemoptises originadas nas artérias brônquicas são em geral maciças, em que o sangue pode ser recente ou não, saturado ou não. Quando o sangue provém de ramos da artéria pulmonar, seu volume costuma ser menor (é o que ocorre nas pneumonias e broncopneumonias).
  • 29. Arlindo Ugulino Netto –SEMIOLOGIA II – MEDICINA P5 – 2009.2 7 Vômica. Vômica é a eliminação não-usual e mais ou menos brusca, através da glote, de uma quantidade abundante de secreção muco-purulenta de odor pútrido. Pode se única (como ocorre no abscesso pulmonar) ou fracionada (como nas bronquiectasias), proveniente do tórax ou do abdome. ANTECEDENTES PESSOAIS Um roteiro sistematizado facilita a investigação de eventos passados que possam ajudar no diagnóstico clínico do processo mórbido. Investigação da infância e moléstias prévias. Condições de nascimento, sintomas respiratórios, infecções, coqueluche, sarampo complicado, traumas e cirurgias devem ser indagadas pelo examinador. Essas informações podem ser de grande utilidade para estabelecer um diagnóstico clínico. Devem ser lembrados infecções respiratórias de repetição, tuberculose, pneumotórax, pneumonias, broncoespasmos, cirurgias, traumas, etc. Hábitos e vícios. O principal hábito de vida que deve ser questionado pelo examinador é a prática do tabagismo, que está relacionada a múltiplas doenças pulmonares. Deve-se questionar a quantidade de cigarros ou maços (que contém 20 cigarros) que o paciente fuma, em média, por dia, a idade do início do vício e, se for o caso, a idade do término do vício. Mais importante ainda, é a determinação do índice anos-maços (ver OBS 3 ). O alcoolismo leva à desnutrição, que pode ser um fator de risco para a DPOC, infecções, etc. As doenças pulmonares associadas à AIDS tornam necessária uma pesquisa sobre os hábitos sexuais e o uso de drogas ilícitas pelo paciente. OBS 3 : Índice anos-maços. Saber apenas se o paciente fuma ou não, tem muito pouco valor semiológico. É necessário determinar a quantidade de anos que o paciente tem o hábito do tabagismo e quantos maços ele fuma por dia, em média. Com isso, sabendo que um maço de cigarros tem 20 unidades, o índice anos-maços pode ser determinado pela seguinte relação: Ex 1 : Um paciente refere que fumou 10 anos de sua vida, cerca de 3 maços por dia. Seu índice é 30 anos- maço. Ex 2 : Um paciente refere que fumou desde os 10 anos até os 50, cerca de 10 cigarros por dia. Tem-se, portanto, que ele fumou meio maço durante 40 anos. Portanto, temos um índice de 20 anos-maço. Antecedentes ocupacionais. As exposições intensas e prolongadas a poeira e produtos químicos ocupacionais (vapores, fumaças) podem causar DPOC, assim como poeiras e agentes sensibilizadores no ambiente de trabalho podem causar aumento de hiper-responsividade das vias aéreas, agravando uma asma preexistente ou causando asma ocupacional. Procedência. Deve-se relatar que se o paciente é proveniente de áreas endêmicas de paracoccidioidomicose, esquistossomose, histoplasmose, entre outras doenças. Uso de medicamentos em ambiente domiciliar. Também devem ser pesquisados, nos antecedentes pessoais, uso de fogão a lenha, presença de poluentes, alérgenos, poeira e animais domésticos, além de medicação de uso crônico ou não. ANTECEDENTES FAMILIARES Doenças de caráter familiar como asma, DPOC, etc.; além de outras transmitidas por contágio domiciliar, como tuberculose, são importantes informações que complementam a anamnese. EXAME FƒSICO DO T„RAX Antes de iniciar o exame físico do tórax, feito pela inspeção, palpação, percussão e ausculta, o médico já deve ter feito o exame físico geral, incluindo o exame da cabeça, do tronco e dos membros, observando eventuais alterações para correlacioná-las com uma afecção pulmonar. O exame físico ideal deve ser realizado com o paciente com o tórax despido (camisa ou blusa).
  • 30. Arlindo Ugulino Netto –SEMIOLOGIA II – MEDICINA P5 – 2009.2 8 INSPEÇÃO A inspeção pode ser avaliada em dois critérios: estática e dinâmica. 1. Inspeção Estática: corresponde à uma avaliação do tórax do paciente desconsiderando os movimentos respiratórios do mesmo. Deve-se examinar a forma do tórax e suas anomalias congênitas ou adquiridas, localizadas ou difusas, simétricas ou não.  Tipo torácico: a morfologia do tórax varia conforme o biótipo do paciente (normolíneo, brevilíneo e longilíneo). O reconhecimento do biótipo é útil por ter uma cerca correlação do aparelho respiratório. o Tipo torácico normal (A): apresenta uma pequena convexidade anteriormente com um dorso mais plano. o Tipo torácico globoso (B): presença de abaulamento na região anterior, aumentando o diâmetro ântero-posterior do tórax. É um tipo de padrão morfológico normal para idosos mas que pode representar uma patologia como enfisema ou asma. Também conhecido com tórax em tonel. o Tipo torácico infundibuliforme (C): presença de depressão na região epigástrica (inferior ao processo xifóide), ou seja, no ângulo de Charpy. É também chamado de tórax de sapateiro. Em geral, esta deformidade é de natureza congênita. o Tipo torácico cariniforme (D): é também chamado de peito de pombo, em que o esterno mostra-se mais protruso e evidente. É comum no raquitismo. o Escoliose (E): consiste em um desvio lateral da coluna vertebral. Deve ser anotada o sentido da convexidade da escoliose. o Cifose (F): o tórax cifótico tem como característica principal a curvatura acentuada da coluna dorsal. o Gibosidade (G): é um tipo de cifose bastante acentuada em que a musculatura dorsal apresenta um aspecto grosseiro, determinando corcundas.  Pele: coloração (destacando cianose ou palidez), presença de lesões elementares, grau de hidratação, etc., sempre correlacionando com as doenças pulmonares.  Mamas: formas das mamas (simetria), posição dos mamilos com relação à linha hemiclavicular (verificar simetria), presença de secreções, etc.  Presença de nódulos visíveis: alguns nódulos podem ser característicos de sarcoidose ou tuberculose.  Musculatura: avaliar a hipertrofia, atrofia, simetria. A contratura da musculatura paravertebral torácica unilateral constitui o sinal de Ramond, que denuncia o comprometimento pleural inflamatório homolateral. O sinal de Lemos Torres, caracterizado pelo abaulamento dos espaços intercostais durante a expiração, é sinal fidedigno de derrame pleural.  Vasos (circulação colateral): avaliar a presença de vasos evidentes na parede do tórax bem como examinar o trajeto do fluxo deste vaso: crânio-caudal ou caudal-cranial. Circulações colaterais resultam de um obstáculo próximo à desembocadura da veia ázigos na veia cava superior. Classicamente são descritos três tipos principais de circulação colateral torácica: o Obstrução acima da desembocadura da V. ázigos: o sangue só vai poder atingir o átrio direito pela veia ázigos desde que a corrente sanguínea se inverta nas veias subclávias, axilares, costoaxilares e mamárias internas. Neste caso, a circulação colateral surge na face ântero-superior do tórax. o Obstrução abaixo da desembocadura da ázigos: ocorre desvio de sangue até atingir a veia cava inferior. Neste caso, a circulação colateral é mínima, uma vez que o fluxo se fará através do plexo braquial, não havendo por isso sobrecarga na rede superficial. o Obstrução na desembocadura da veia ázigos: ocorre o aumento da pressão nos troncos braquicefálicos invertendo a corrente sanguínea nas veias mamárias externas, torácias, laterais e epigástricas. Nestes casos, a rede venosa superficial será exuberante nas faces lateral e anterior do tórax e o sentido da corrente será de crânio-caudal.  Abaulamentos (difusos ou localizados): avaliar abaulamentos ósseos ou musculares.  Retrações: aspecto de pele afundada.  Deformidades localizadas: existência de deformidades variadas, comparando-se um hemitórax com o outro.
  • 31. Arlindo Ugulino Netto –SEMIOLOGIA II – MEDICINA P5 – 2009.2 9 2. Inspeção Dinâmica: observam-se os movimentos respiratórios, suas características e alterações.  Expansibilidade: é avaliada observando a expansão da caixa torácica com a entrada de ar durante a inspiração.  Frequência respiratória: deve ser observado o ritmo respiratório do paciente. Geralmente, o tempo de inspiração é semelhante ao da expiração, apresentando um pequeno intervalo entre ambos. Em suma, o ritmo respiratório pode ser normal ou anormal.  Tipo respiratório: para o reconhecimento do tipo respiratório, observa-se atentamente a movimentação do tórax e do abdome, com o objetivo de reconhecer em que regiões os movimentos são mais amplos. Em pessoas sadias, na posição de pé ou sentada, tanto no sexo masculino como no feminino, predomina a respiração torácica ou costal, caracterizada pela movimentação predominantemente da caixa torácica. Na posição deitada, também em ambos os sexos, a respiração é predominantemente diafragmática, prevalecendo a movimentação da metade inferior do tórax e do andar superior do abdome.  Presença de tiragem: durante a inspiração ou condições de normalidade, os espaços intercostais deprimem-se ligeiramente. Se ocorrer obstrução brônquica, o parênquima correspondente àquele brônquio entra em colapso e a pressão negativa daquela área torna-se ainda maior, provocando assim a retração dos espaços intercostais, fenômeno conhecido como tiragem. A tiragem pode ser difusa ou localizada (supraclavicular, infraclavicular, intercostal ou epigástrica). Essas áreas retráteis caracterizam a impossibilidade de o pulmão acompanhar o movimento expansivo da caixa torácica, devido à atelectasia subjacente. PALPAÇÃO Além de complementar a inspeção, avaliando a mobilidade da caixa torácica, a palpação permite que as lesões superficiais sejam bem examinadas quanto a sua forma, volume e consistência. Os seguintes parâmetros devem ser avaliados:  Sensibilidade da parede torácica: testando a sensibilidade realizando estímulos dolorosos no paciente. A sensibilidade superficial e profunda, a dor provocada e espontânea ou qualquer outra manifestação dolorosa relatada pelo paciente devem ser avaliadas pela palpação.  Tonicidade muscular: avaliação do comportamento muscular do tórax do paciente: hipotonia, hipertonia, atrofia, etc.  Elasticidade: a elasticidade é pesquisada com a manobra de Lasègue: nesta o examinador se posiciona obliquamente ou lateralmente ao corpo do paciente e executa compressão forte preferencialmente nas regiões infraclaviculares, podendo ser também nas regiões mamárias, hipocôndrios e infra- escapulares. A mão predominante, direita, no caso dos destros, é a que aperta e a esquerda (não dominante) serve de aposição para não deslocar o paciente.  Expansibilidade: a expansibilidade é abordada em duas regiões do tórax e dos pulmões: (1) a expansibilidade dos ápices pulmonares é pesquisada com ambas as mãos espalmadas, de modo que as bordas internas toquem a base do pescoço, os polegares apóiem-se paralelamente à coluna vertebral (e se toquem) e os demais dedos nas fossas supraclaviculares; (2) para avaliar a expansibilidade das bases pulmonares, apóiam- se os polegares em contato rente às linhas paravertebrais, enquanto os outros dedos recobrem os últimos arcos costais, abaixo do ângulo inferior da escápula. Em ambas as manobras, o médico deve ficar atrás do paciente que está em posição sentada, respirando profundamente e pausadamente. O grau da expansibilidade é estimado a partir do deslocamento dos polegares do pesquisador.
  • 32. Arlindo Ugulino Netto –SEMIOLOGIA II – MEDICINA P5 – 2009.2 10  Frêmito tóraco-vocal (FTV): representa a sensa•‚o t†til da transmiss‚o da onda mecŒnica da voz, originada nas cordas vocais durante a fona•‚o, veiculada pela coluna a‡rea atrav‡s da traqu‡ia, par‰nquima pulmonar, pleura, parede e superf…cie do tˆrax. Em outras palavras, corresponde ƒs vibra••es das cordas vocais transmitidas ƒ parede tor†cica. A sensa•‚o t†til ser† percebida com a face palmar inferior. Os dedos da m‚o e a face superior palmar dever‚o ficar suspensas no ar para n‚o abafar a vibra•‚o t†til. Habitualmente o fr‰mito tˆraco-vocal ‡ um pouco mais intenso do lado direito devido ƒ disposi•‚o anat„mica do br„nquio fonte direito o qual ‡ mais verticalizado e est† mais perto da traqu‡ia. Pede-se, ent‚o, para o paciente falar palavras ricas em consoantes, como “trinta e tr‰s”. A t‡cnica deve ser feita alternadamente em cada hemitˆrax, seguindo a linha m‡dio-esternal de cima para baixo. De um modo geral, pode-se dizer que as afec••es pleurais s‚o “antip†ticas” ao FTV. Nas condensa••es pulmonares, desde que os br„nquios estejam perme†veis, o FTV torna-se mais n…tido. Em atelectasias, o FTV est† diminu…do.  Outras estruturas: deve-se avaliar afec••es conferidas a propˆsito da inspe•‚o por meio, agora da palpa•‚o: mamas, pulsa••es vis…veis, abaulamentos, nˆdulos, edema. PERCUSSÃO Entende-se por percuss‚o a aplica•‚o de energia ƒ parede tor†cica e o pulm‚o de forma intermitente e r…tmica diretamente sobre os diversos segmentos pulmonares. A t‡cnica b†sica da percuss‚o ‡ a seguinte: com o dedo m‡dio (pless…metro) da m‚o esquerda, deve-se apoiar a regi‚o em que se quer percutir; com o dedo m‡dio da m‚o direita (plexor), deve-se realizar batidas de intensidade m‡dia ou moderadamente forte sobre o dedo m‡dio esquerdo repousado. O movimento da m‚o que percute ‡ de flex‚o e extens‚o do punho, nunca envolvendo a articula•‚o do cotovelo e muito menos, a do ombro. Deve-se percutir comparativamente e simetricamente as v†rias regi•es do tˆrax. Um pequeno intervalo entre duas batidas vai permitir melhor avalia•‚o do som e das vibra••es. Quatro tonalidades de som s‚o obtidas:  Som claro pulmonar, som claro atimpânico ou sonoridade pulmonar nas †reas de proje•‚o dos pulm•es (maior parte do tˆrax). Ž um som intermedi†rio entre o maci•o e timpŒnico.  Som claro timpânico no espa•o de Traube. Ž um som semelhante ƒ percuss‚o de uma bexiga cheia de ar. Acompanha-se de sensa•‚o de elasticidade.  Som submaciço na regi‚o inferior do esterno (regi‚o em que a l…ngula pulmonar encobre o ventr…culo esquerdo).  Som maciço na regi‚o infra-mam†ria direita (macicez hep†tica) e na regi‚o precordial. Deve-se iniciar a percuss‚o pela face posterior do tˆrax, de cima para baixo, ficando o m‡dico atr†s e ƒ esquerda do paciente. Percute-se cada hemitˆrax, comparando, imediatamente, os resultados. Deve-se percutir a regi‚o dos †pices, os espa•os intercostais, a regi‚o das bases, regi•es axilares e regi‚o interesc†pulo- vertebral; sempre comparando um hemitˆrax com o outro, mantendo o paciente sentado. Quando se tenta percutir a †rea card…aca, deve- se lembrar de que apenas uma pequena parte do cora•‚o se projeta na parede do tˆrax, de tamanho vari†vel, resultando em som maci•o.
  • 33. Arlindo Ugulino Netto –SEMIOLOGIA II – MEDICINA P5 – 2009.2 11 A parte em que o ventrículo esquerdo do coração é recoberto pela língula pulmonar, gera um som de submaciez. As hipertrofia cardíacas, principalmente, do ventrículo direito, fazem com que a submaciez normal dessa área seja substituída por macicez. A percussão do diafragma permite avaliar sua posição e seu grau de mobilidade. As hérnias do diafragma, ao permitirem a passagem de vísceras ocas para o hemitórax esquerdo (pelo hiato esofagiano, por exemplo), acompanham-se de timpanismo em substituição ao som atimpânico normal. É no estudo dos derrames pleurais, líquidos ou gasoso que a percussão do tórax fornece os dados mais importantes. Derrame líquido nas cavidades pleurais livres tende a se localizar nas regiões de maior declive. Por esta razão, quando o paciente estiver sentado, encontra-se macicez na região das bases. Em casos de pneumotórax, devido a presença de ar no espaço pleural, observa-se som timpânico. Afecções parenquimatosas, por reduzirem a quantidade de ar nos alvéolos, também provocam macicez: neoplasias periféricas, infarto pulmonar volumoso, pneumonias lobares, cavidades periféricas contendo líquidos (cistos). Em oposição às afecções que reduzem o conteúdo aéreo do pulmão, estão as que aumentam a quantidade de ar (enfisema, crise de asma, cistos aéreos, escavação pulmonar), provocando hipersonoridade e até mesmo timpanismo. As principais alterações da percussão são:  Hipersonoridade pulmonar: significa que o som da percussão está mais claro e mais intenso. Hipersonoridade indica aumento de ar nos alvéolos pulmonares. Causa: Enfisema pulmonar e asma.  Submacicez e macicez: indicam diminuição ou desaparecimento da sonoridade pulmonar e indicam redução ou inexistência de ar no interior do alvéolo. Causas: derrames pleurais, condensação pulmonar (pneumonia, tuberculose, neoplasias).  Som timpânico: indica ar aprisionado no espaço pleural (pneumotórax), uma grande cavidade intrapulmonar (caverna tuberculosa) ou a presença de uma víscera abdominal no interior do tórax (hérnia diafragmática). AUSCULTA Com a ajuda do estetoscópio, realiza-se a ausculta, o método semiológico básico no exame físico dos pulmões. É funcional por excelência e permite a analisar o real funcionamento pulmonar. Para sua realização, exige-se o máximo de silêncio, além de posição cômoda do paciente e do médico. De início, o examinador deve colocar-se atrás do paciente, que não deve estar em posição ereta, sem forçar movimentos da cabeça ou do tronco. O paciente deve estar com o tórax despido e respirar pausadamente e profundamente, com a boca entreaberta, sem fazer ruído. Somente depois de uma longa prática, ouvindo-se as variações do murmúrio respiratório normal, é que se pode, com segurança, identificar os ruídos anormais. Auscultam-se as regiões de ambos hemitórax simetricamente. Os sons pleuropulmonares são os seguintes:  Sons respiratórios normais: o Som traqueal e respiração brônquica: o som traqueal, audível na região de projeção da traquéia, no pescoço e na região esternal, origina-se na passagem do ar através da fenda glótica e na própria traquéia. O inspiratório consiste em um ruído soproso, mais ou menos rude, após o qual há um curto intervalo silencioso que o separa da expiração, em que o som é um pouco mais forte e prolongado. A respiração brônquica muito se assemelha ao som traqueal, dela se diferenciando apenas por ter o componente expiratório menos intenso. o Murmúrio vesicular: produzido pela turbulência normal do ar circulante ao chocar-se contra as saliências das bifurcações brônquicas, ao passar por cavidades de tamanhos diferentes, tais como bronquíolos para alvéolos, e vice-versa. O componente inspiratório é mais intenso, mais duradouro e de tonalidade mais alta em relação ao componente expiratório, que por sua vez, é mais fraco, de duração mais curta e de tonalidade mais baixa (o componente expiratório tende a estar aumentado na asma brônquica e no enfisema, traduzindo a dificuldade de saída do ar). Não se percebe, diferentemente do que ocorre na respiração traqueal, um intervalo silencioso entre as duas fases da respiração. Quando se compara o murmúrio vesicular com a respiração brônquica, o primeiro é mais fraco e mais suave. Ausculta-se o murmúrio vesicular em quase todo o tórax, com exceção apenas das regiões esternal superior, interescápulo-vertebral direita e ao nível da 3ª e 4ª vértebras torácicas. Nestas áreas, ouve-se a respiração broncovesicular. A diminuição do murmúrio vesicular pode resultar de numerosas causas, entre as quais ressaltam-se: presença de ar (pneumotórax), líquido (hidrotórax) ou tecido sólido (espessamento pleural) na cavidade pleural; enfisema pulmonar; obstrução das vias aéreas
  • 34. Arlindo Ugulino Netto –SEMIOLOGIA II – MEDICINA P5 – 2009.2 12 superiores (espasmo ou edema de glote, obstrução da traquéia); oclusão parcial ou total dos brônquios ou bronquíolos. Quando normais, relata-se: murmúrios vesiculares presentes e audíveis em ambos hemitórax. Ele pode, entretanto, estar aumentado, diminuído ou inexistente. o Respiração broncovesicular: somam-se aqui, as características da respiração brônquica com as do murmúrio vesicular. Deste modo, a intensidade da duração da inspiração e da expiração tem igual magnitude.  Sons ou ruídos anormais descontínuos: os sons anormais descontínuos são representados pelos estertores, que são ruídos audíveis na inspiração ou na expiração, superpondo-se aos sons respiratórios normais. o Ruídos estertores finos ou crepitantes: ocorrem no final da inspiração, têm frequência alta, isto é, são agudos, e duração curta. Não se modificam com a tosse ou com a posição do paciente. Predominam mais na base. Podem ser comparados ao ruído produzido pelo atrito de um punhado de cabelos junto ao ouvido ou ao som percebido ao se fechar ou abrir um fecho tipo velcro. Aceita-se atualmente que os estertores finos são produzidos pela abertura sequencial das vias respiratórias (dos alvéolos, principalmente) com presença de líquido ou exsudato no parênquima pulmonar ou por alteração no tecido de suporte das paredes brônquicas. Os estertores finos são audíveis nos casos de pneumonia, tuberculose e insuficiência cardíaca. Estas doenças são diferenciadas pela clínica: a pneumonia cursa com febre com cerca de 3 dias de duração; a tuberculose cursa com febre por mais de 2 semanas; a insuficiência cardíaca não cursa com febre, tem uma história pregressa de hipertensão arterial (geralmente) e acomete as duas bases pulmonares concomitantemente. o Ruídos estertores grossos (bolhosos ou subcrepitantes): tem frequência menor (são mais graves) e maior duração que os finos. Sofrem nítida alteração com a tosse e com a posição do doente (inclusive, podem ser abolidos). Podem ser ouvidos em todas as regiões do tórax. Diferentemente dos estertores finos (que só ocorrem do meio para o final da inspiração), os ruídos bolhosos são audíveis durante o início da inspiração e durante toda a expiração. Parecem ter origem na abertura e fechamento de vias aéreas contendo secreção viscosa e espessa, bem como pelo afrouxamento da estrutura de suporte das paredes brônquicas. Os ruídos bolhosos são audíveis nas bronquites (quando disseminados) e nas bronquiectasias (quando bem localizados).  Sons ou ruídos anormais contínuos: são representados pelos roncos, sibilos e estridor e tendem a apresentar-se ao longo de todo ciclo respiratório. o Roncos e Sibilos: os roncos são constituídos por sons graves, portanto, de baixa frequência. Os sibilos são constituídos por sons agudos, formados por ondas de alta frequência, semelhante a um miado suave de gato. Originam-se nas vibrações das paredes brônquicas e do conteúdo gasoso quando há estreitamento destes ductos, seja por espasmo ou edema da parede ou presença de secreção aderida a ela, como ocorre na asma brônquica, nas bronquites, nas bronquiectasias e nas obstruções localizadas. Aparecem na inspiração como na expiração, mas predominam nesta última. São fugazes, multáveis, surgindo e desaparecendo em curto período de tempo. A sibilância pode estar presente na asma, bronquiectasias, DPOCs e traqueobronquite aguda. o Estridor: som produzido pela semi-obstrução da laringe ou da traquéia. o Sopros: presença de sopro brando é normal na ausculta de certas regiões (7ª vértebra cervical posteriormente, traquéia, região inter-escapular). Toda via, ocorre em certas situações patológicas,
  • 35. Arlindo Ugulino Netto –SEMIOLOGIA II – MEDICINA P5 – 2009.2 13 quando, por exemplo, o pulm‚o perde sua textura normal, como nas pneumonias bacterianas e nos pneumotˆrax hipertensivos.  Som de origem pleural o Atrito pleural: em condi••es normais, os dois folhetos da pleura deslizam um sobre o outro sem produzir som algum. Nos casos de pleurite, por se recobrirem de exsudato, passam a produzir um ru…do irregular, descont…nuo, mais intenso na inspira•‚o, com frequ‰ncia comparado ao ranger de couro atritado.  Ausculta da voz: para completar o exame f…sico dos pulm•es, auscultam-se a voz nitidamente pronunciada e a voz cochichada. Para isto, o paciente vai pronunciando as palavras “trinta e tr‰s” enquanto o examinador percorre o tˆrax com o estetoscˆpio, comparando regi•es homˆlogas, tal como fez no exame do FTV usando a m‚o. Os sons produzidos pela voz na parede tor†cica constituem o que se chama ressonância vocal, que em condi••es normais, tanto na voz falada como na cochichada, constitui-se de sons incompreens…veis, isto ‡, n‚o se distinguem as s…labas que formam as palavras. Isto ocorre porque o par‰nquima pulmonar normal n‚o absorve muito componentes sonoros, mas quando est† consolidado (pneumonias, infarto pulmonar), a transmiss‚o ‡ facilitada. Toda vez que houver condensa•‚o pulmonar (inflamatˆria, neopl†sica ou pericavit†ria), h† aumento da ressonŒncia vocal ou broncofonia. Ao contr†rio, na atelectasia, no espessamento pleural e nos derrames, ocorre diminui•‚o da broncofonia. A ressonŒncia vocal pode estar, portanto:  Normal (n‚o aud…vel)  Diminu…da  Aumentada: pode constituir tr‰s variantes: (1) broncofonia, em que ausculta-se a voz sem nitidez; (2) pectorilóquia fônica, em que ausculta-se a voz nitidamente; (3) pectorilóquia afônica, em que ausculta- se a voz mesmo se cochichada. OBS 4 : Egofonia ‡ uma forma especial de broncofonia de qualidade nasalada e met†lica, comparada ao balido de cabra. Aparece na parte superior dos derrames pleurais. SEMIOLOGIA DAS SƒNDROMES PLEUROPULMONARES Nesta se•‚o, faremos uma breve introdu•‚o das principais s…ndromes pleuropulmonares correlacionando os principais achados semiolˆgicos que caracterizam cada uma delas. Em um segundo momento, falaremos das principais doen•as que acometem o sistema respiratˆrio, frisando n‚o sˆ a semiologia cl†ssica de cada uma, mas um pouco de sua fisiopatologia. As s…ndromes pleuropulmonares compreendem as síndromes brônquicas, as síndromes pulmonares e as síndromes pleurais. SÍNDROMES BRONQUICAS As s…ndromes br„nquicas decorrem de obstrução (asma br„nquica), infecção e/ou dilatação dos brônquios (bronquites e bronquiectasias). Asma brônquica. A s…ndrome por obstru•‚o tem como representante principal a asma brônquica, na qual se observa o estreitamento difuso dos condutos a‡reos de pequeno calibre por uma etiologia al‡rgica, principalmente. A asma br„nquica caracteriza uma s…ndrome br„nquica por obstru•‚o das vias a‡reas. Tais altera••es se manifestam clinicamente por crises de dispn‡ia, predominantemente expiratˆria, acompanhada de sensa•‚o de constri•‚o ou aperto no tˆrax, dor tor†cica difusa, chieira e tosse, que no in…cio ‡ seca, mas, com o progredir da crise, torna-se produtiva, surgindo ent‚o uma expectora•‚o mucˆide, espessa, aderente, dif…cil de ser eliminada. A asma grave pode agravar com pneumotˆrax, trazendo todos os aspectos semiolˆgicos caracter…sticos do pneumotˆrax. Ao exame f…sico do tˆrax, evidenciam-se:  Inspeção: dispn‡ia, tˆrax em posi•‚o de inspira•‚o profunda e tiragem. Muito frequentemente, por se tratar, na maioria das vezes, de uma condi•‚o cr„nica, observa-se o tˆrax em tonel.  Palpação: fr‰mito toracovocal normal ou diminu…do.  Percussão: normal ou hipersonoridade.  Ausculta: diminui•‚o do murm€rio vesicular com expira•‚o prolongada, sibilos predominantemente expiratˆrios em ambos os campos pulmonares. Bronquites. As bronquites, cr„nica ou aguda, caracterizam s…ndromes br„nquicas por infec•‚o.
  • 36. Arlindo Ugulino Netto –SEMIOLOGIA II – MEDICINA P5 – 2009.2 14 A bronquite aguda (traqueobronquite) geralmente é causada por vírus que compromete as vias áreas desde a faringe, manifestando-se por sintomas gerais (febre, cefaléia), desconforto retroesternal, rouquidão, tosse seca, seguida após alguns dias de expectoração mucosa que se transforma em mucopurulenta, se houver infecção bacteriana secundária. À inspeção, palpação e percussão, nada de anormal se observa. De fato, o achado característico da bronquite aguda é um exame físico praticamente normal, mas com tosse mucopurulenta. Podem-se ouvir, também, roncos e sibilos esparsos inconstantes e estertores grossos disseminados (menos frequentes). A bronquite crônica é uma condição caracterizada basicamente por excessiva secreção de muco na árvore brônquica. A manifestação clínica principal é tosse com expectoração mucopurulenta que persiste por meses, alterando períodos de melhora e piora, dependendo da presença de infecções, poluição atmosférica e uso de tabaco. Ao exame físico do tórax, o principal achado são os estertores grossos disseminados em ambos os hemitórax. Roncos e sibilos são frequentes. Algumas vezes, a bronquite crônica pode ser confundida com o enfisema. Bronquiectasias. As bronquiectasias representam síndromes brônquicas por dilatação das vias aéreas Bronquiectasia significa dilatação irreversível dos brônquios em consequência de destruição de componentes da parede destes ductos. As bronquiectasias comprometem segmentos ou lobos pulmonares isolados, ou mais raramente, vários lobos em ambos os pulmões. A manifestação clínica mais comum é uma tosse produtiva, com expectoração mucopurulenta abundante, principalmente pela manhã. Hemoptises são frequentes. Os dados obtidos ao exame físico são variáveis, dependendo da localização e da extensão das áreas comprometidas. Nas bronquiectasias basais extensas, observam-se redução da expansibilidade e submacicez nestes locais. A submacicez pode ser explicada pela maior presença de ar nos alvéolos, que se manifesta por meio de nota maciça ou submaciça (aumento do timpanismo ocorre no pneumotórax, por exemplo; ver OBS 5 ). À ausculta, encontram-se, na área correspondente às bronquiectasias, estertores grossos. Roncos e sibilos podem ser percebidos na mesma área. SÍNDROMES PULMONARES As síndromes pulmonares são basicamente causadas por consolidação do parênquima pulmonar, atelectasia (colabamento) e hiperaeração. As principais causas de consolidação pulmonar são as pneumonias, o infarto pulmonar e a tuberculose. As causas de atelectasia são as neoplasias e corpos estranhos. A síndrome de hiperaeração é representada pelo enfisema pulmonar. Além dessas, podem ser incluídas entre as síndromes pulmonares a congestação passiva dos pulmões e a escavação (ou caverna) pulmonar. Síndrome de consolidação Pulmonar (Pneumonia, infarto pulmonar e tuberculose). As principais manifestações clínicas são a dispnéia e a tosse, que pode ser seca ou produtiva. Quando há expectoração, é comum a presença de sangue misturado com muco ou pus (expectoração hemoptóica). Na tuberculose, as hemoptises são mais frequentes. Além da sensação de desconforto retroesternal, quando há comprometimento da pleura, surge dor localizada em um dos hemitórax com as características de dor pleurítica (dor em punhalada, bem localizada). A condensação do parênquima pulmonar caracteriza-se pela deposição de materiais purulentos, exsudativos ou celulares nos espaços alveolares. Por esta razão, observaremos alterações no exame físico como macicez à percussão (a condensação diminui os espaços aéreos pulmonares, dando a este órgão características de víscera maciça) e frêmito tóracovocal (FTV) aumentado (devido à maior capacidade de propagação da voz no parênquima consolidado). As principais alterações no exame físico são os seguintes:  Inspeção: expansibilidade diminuída.  Palpação: expansibilidade diminuída e frêmito tóracovocal (FTV) aumentado.  Percussão: submacicez ou macicez.  Ausculta: respiração brônquica substituindo o murmúrio vesicular (contudo, os MV podem estar preservados), sopro tubário, broncofonia (ausculta-se a voz sem nitidez) ou egofonia (forma especial de broncofonia, com qualidade mais analasada e metálica), pectorilóquia (ausculta da voz com nitidez) e estertores finos. OBS5 : A tuberculose e a pneumonia, por constituírem tipos de síndrome de condensação pulmonar, ambas demonstração achados semiológicos bastante similares, tais como som maciço à percussão e aumento do FTV. Contudo, podemos diferenciar estas duas condições através da história clínica do doente e por meio de exames complementares de imagem.  A pneumonia tem duração de alguns dias apenas e, nos exames por imagem, mostram-se como opacidades que se manifestam principalmente nas bases pulmonares.  A tuberculose apresenta tosse por mais de 2 semanas, hemoptise, emagrecimento e febrícula (vespertina). No exame por imagem, podemos observar opacidades pulmonares localizados, principalmente, nos ápices.
  • 37. Arlindo Ugulino Netto –SEMIOLOGIA II – MEDICINA P5 – 2009.2 15 Atelectasia. A atelectasia tem como elemento principal o desaparecimento de ar dos alvéolos sem que o espaço alveolar seja ocupado por células e exsudato, como ocorre na síndrome de consolidação pulmonar. As causas mais comuns são as neoplasias e a presença de corpos estranhos que ocluem a luz de brônquios. Se a oclusão situar-se em um brônquio principal, ocorre atelectasia do pulmão inteiro; se estiver em brônquios lobares ou segmentares, a atelectasia fica restrita a um lobo ou a um segmento pulmonar. Quanto maior a área comprometida, mais intensas serão as manifestações clínicas, representadas por dispnéia, sensação de desconforto e tosse seca. Ao exame físico, obtêm-se os seguintes dados na área correspondente à atelectasia:  Inspeção: retração do tórax e tiragem; expansibilidade diminuída.  Palpação: expansibilidade diminuída; frêmito tóracovocal diminuído ou abolido.  Percussão: submacicez ou macicez.  Ausculta: respiração broncovesicular; murmúrio vesicular abolido; ressonância vocal diminuída. Hiperaeração (Enfisema pulmonar) A hiperaeração que se observa no enfisema pulmonar resulta de alterações anatômicas caracterizadas pelo aumento anormal dos espaços aéreos distais ao bronquíolo terminal, acompanhadas de modificações estruturais das paredes alveolares. O enfisema pulmonar apresenta algumas variedades anatômicas, dependendo da sede e da extensão do comprometimento dos ácinos alveolares e dos lóbulos. Geralmente, está associada com o tabagismo. A manifestação clínica mais importante do enfisema é a dispnéia, que se agrava lentamente. No início ocorre apenas aos grandes esforços, mas nas fases avançadas aparece até em repouso. Na fase final, surgem as manifestações de insuficiência respiratória. Podemos identificar o enfisema pulmonar na radiografia simples do tórax pelo alargamento dos espaços intercostais, rebaixamento e retificação das cúpulas diafragmáticas, aumento aparente da região supraclavicular, redução do volume hilar, verticalização da silhueta cardíaca. Em perfil, podemos observar um aumento do diâmetro ântero-posterior, zona hipertransparente (escura) atrás do osso esterno, na frente e acima da sillhueta cardíaca; atrás do coração, observa-se este mesmo aspecto de hipertransparência. Nas fases iniciais, ao exame físico do tórax, encontram-se apenas redução do murmúrio vesicular e expiração prolongada. Com a evolução da enfermidade, várias outras alterações vão aparecendo, tais como:  Inspeção: expansibilidade diminuída e tórax em tonel nos casos avançados.  Palpação: expansibilidade diminuída, frêmito tóracovocal diminuído.  Percussão: sonoridade normal no início e hipersonoridade (ver OBS 5 ) à medida que a enfermidade se agrava.  Ausculta: murmúrio vesicular diminuído; Fase expiratória prolongada; Ressonância vocal diminuída. Congestão passiva dos pulmões. As principais causas da congestão passiva dos pulmões são a insuficiência ventricular esquerda e a estenose mitral. O líquido se acumula no interstício, causando dispnéia de esforço, dispnéia de decúbito e dispnéia paroxística noturna, além de tosse seca e, às vezes, sibilância. Ao exame físico do tórax, observam-se:  Inspeção: expansibilidade normal ou diminuída.  Palpação: expansibilidade e frêmito tóracovocal normal ou aumentado.  Percussão: submacicez nas bases pulmonares.  Ausculta: estertores finos nas bases dos pulmões (principal achado); prolongamento do componente expiratório quando há broncoespasmo; pode haver sibilância; ressonância vocal normal. Escavação ou caverna pulmonar. As cavernas pulmonares são consequência de eliminação de parênquima em uma área que sofreu necrobiose. Isto pode ocorrer nos abscessos, neoplasias, micoses, mas a causa principal ainda é a tuberculose. As manifestações clínicas são muito variáveis, predominando tosse produtiva e vômica fracionada ou não. Para ser detectada ao exame físico, é necessário que a caverna esteja próxima da periferia do pulmão e que tenha diâmetro mínimo de mais ou menos 4 cm. Os dados obtidos ao exame físico na área correspondente à caverna são:  Inspeção: expansibilidade diminuída na região afetada.  Palpação: expansibilidade diminuída e frêmito toracovocal aumentado (se houver secreção na caverna).  Percussão: sonoridade normal ou som timpânico.  Ausculta: respiração broncovesicular ou brônquica no lugar do murmúrio vesicular; ressonância vocal aumentada ou pecterilóquia.
  • 38. Arlindo Ugulino Netto –SEMIOLOGIA II – MEDICINA P5 – 2009.2 16 SÍNDROMES PLEURAIS As síndromes pleurais compreendem as pleurites, os derrames pleurais e o pneumotórax. Pleurites. A pleurite, ou seja, a inflamação dos folhetos pleurais, pode ocorrer em várias entidades clínicas, destacando- se a tuberculose, as pneumonias, a moléstia reumática e outras colagenoses, viroses e as neoplasias da pleural e pulmão. Pode ser aguda ou crônica, sem derrame (pleurite seca) ou com derrame. Na pleurite seca aguda, o principal sintoma é a dor localizada em um dos hemitórax, com características de dor pleurítica. Além da dor, podem ocorrer tosse, dispnéia, febre e outros sintomas relacionados com a causa da pleurite. Ao exame físico, observam-se no lado comprometido:  Inspeção: expansibilidade diminuída.  Palpação: expansbilidade e frêmito toracovocal diminuídos.  Percussão: sonoridade normal ou submacicez.  Ausculta: atrito pleural, que é o principal dado semiológico. Na pleurite seca crônica, com espessamento dos folhetos pleurais (paquipleuriz), a dor não é tão acentuada como na pleurite aguda, podendo ter caráter surdo ou inexistir. A dispnéia aos grandes esforços é uma manifestação importante. Ao exame físico do tórax, observam-se no lado comprometido:  Inspeção: retração torácica e expansibilidade diminuída.  Palpação: expansibilidade e frêmito toracovocal diminuídos.  Percussão: submacicez ou macicez.  Ausculta: murmúrio vesicular diminuído; ressonância vocal diminuída. Como se vê, a síndrome pleural crônica apresenta aspectos semiológicos semelhantes à síndrome pulmonar atelectásica do ponto de vista do exame físico do tórax. Contudo, com os dados do exame clínico, complementados pela radiografia simples do tórax, podem ser seguramente diferenciadas. Um indivíduo que, há uma semana, foi acometido por uma virose respiratória mais ou menos bem evidente, mas melhorou. Atualmente, na hora que ele se abaixa para amarrar o sapato, ele sente dor precordial e piora com a respiração. Qual seria, neste caso, a melhor hipótese diagnóstica? Muito provavelmente, trata-se de uma pericardite aguda, pois piora com a respiração e tem antecedentes virais. A pleurite geralmente é uma dor não precordial, e quando existe, acomete a parte lateral do tórax ou nas costas. Derrames pleurais. Nos derrames pleurais, observados nas pleurites, pneumonias, neoplasias, colagenoses, síndrome nefrótica e na insuficiência cardíaca, pode haver dor (sem as características de dor pleurítica), tosse seca e dispnéia cuja a intensidade depende do volmue do líquido acumulado. Na radiografia simples do tórax, observa-se, nos grandes derrames pleurais, o deslocamento de estruturas mediastínicas para o lado oposto, diferentemente do que ocorre nas atelectasias (em que o conteúdo mediastínico é desviado para o lado do colabamento pulmonar). Além disso, o derrame pleural é facilmente percebido quando a radiografia é feita com o paciente em decúbito lateral, de modo que o líquido (visível por ser radiopaco) passa a se acumular na região mais baixa, seguindo a gravidade. No exame físico do tórax, observam-se, no lado derrame:  Inspeção: expansibilidade diminuída.  Palpação: expansibilidade diminuída e frêmito toracovocal abolido na área do derrame e aumentado na área do pulmão em contato com o líquido pleural.  Percussão: macicez.  Ausculta: murmúrio vesicular abolido da área do derrame. Pneumotórax. No pneumotórax, o que se acumula no espaço pleural é ar, que penetra através da lesão traumática, ruptura de bolha subpleural (blebs) ou como complicações de certas afecções pulmonares (tuberculose, pneumoconiose, neoplasias, asma grave) que põem em comunicação um ducto com o espaço pleural. No exame por imagem, quando o pneumotórax é extenso (principalmente, nos casos de pneumotórax hipertensivo), observamos um desvio das estruturas mediastinais para o lado oposto, diferentemente do que ocorre na atelectasia, situação em que o mediastino será deslocado em direção ao lado acometido. As principais manifestações clínicas são a dor no hemitórax comprometido, tosse seca e dispnéia. A intensidade da dispnéia depende da quantidade de ar e de outros mecanismos que podem acompanhar o pneumotórax.
  • 39. Arlindo Ugulino Netto –SEMIOLOGIA II – MEDICINA P5 – 2009.2 17 Ao exame físico, observam-se no lado comprometido:  Inspeção: normal ou abaulamento dos espaços intercostais quando a quantidade de ar é grande.  Palpação: expansibilidade e frêmito tóracovocal diminuídos.  Percussão: hipersonoridade ou som timpânico (ver OBS 6 ), sendo este o que mais chama a atenção.  Ausculta: murmúrio vesicular diminuído; ressonância vocal diminuída. OBS 6 : Na percussão, os achados descritos como hipersonoridade e timpanismo, embora tenham o mesmo fundamento sonoro (aumento ou presença de ar na região percutida), apresentam bases fisiopatológicas e timbres diferentes.  A hipersonoridade representa um tipo de som timpânico mais fechado, como um misto entre o som maciço e o som timpânico. Tem-se hipersonoridade quando existe mais ar que o normal dentro do parênquima pulmonar. Como a onda sonora evocada pela percussão deve ultrapassar camadas de tecido orgânico (como o próprio parênquima pulmonar e as camadas da caixa torácica), observamos um tipo de som maciço mais claro e alto, representando a hipersonoridade. É semelhante ao soar de um bumbo, instrumento de percussão cujo diafragma (parte onde se percute com a baqueta) é composto por um tecido mais rígido, como couro.  O timpanismo, por sua vez, representa um tipo de som timpânico mais aberto, semelhante à percussão de uma bexiga de borracha cheia de ar. Tem-se timpanismo no exame físico do tórax quando se percute ar represado no espaço pleural (pneumotórax). O timpanismo é evidente também na percussão das vísceras ocas do abdome.
  • 40. Arlindo Ugulino Netto –SEMIOLOGIA II – MEDICINA P5 – 2009.2 18 RESUMO DOS ACHADOS SEMIOLÓGICOS DAS SÍNDROMES PLEUROPULMONARES  Síndromes brônquicas Síndromes brônquicas Inspeção Palpação (frêmito TV) Percussão Ausculta Principais causas OBSTRUÇÃO Tiragem inspiratória FTV normal ou diminuído Hipersonoridade - Murmúrio vesicular diminuído com expiração prolongada; - Sibilos Asma brônquica INFECÇÃO Expansibilidade normal ou diminuída FTV normal ou diminuído Normal ou diminuído - Sibilos e roncos - Estertores grossos disseminados Bronquite aguda e crônica DILATAÇÃO Normal ou expansibilidade diminuída FTV normal ou aumentado Normal ou submacicez - Estertores grossos bem localizados - Sibilos Bronquiectasias  Síndromes Pulmonares Síndrome Pulmonar Inspeção Palpação (frêmito TV) Percussão Ausculta Principais causas CONSOLIDAÇÃO Expansibilidade diminuída FTV aumentado Macicez ou submacicez - Respiração brônquica ou broncovesicular; - Estertores finos; - Broncofonia; - Pectorilóquia - Pneumonia - Infarto - Tuberculose ATELECTASIA - Expansibilidade diminuída; - Retração dos espaços intercostais (sinal de Lemos Torres); - Presença de tiragens FTV diminuído ou abolido Macicez ou submacicez - Respiração broncovesicular; - Murmúrio vesicular abolido; - Ressonância vocal diminuída. - Neoplasia brônquica; Corpo estranho intrabronquico HIPERAERAÇÃO - Expansibilidade diminuída; - Tórax em tonel - Expansibilidade diminuída - FTV diminuído - Normal no início - Hipersonoridade - Murmúrio vesicular diminuído - Ressonância vocal diminuída Enfisema pulmonar CONGESTÃO PASSIVA DOS PULMÕES - Expansibilidade normal ou diminuída FTV normal ou aumentado Sonoridade normal ou submacicez nas bases Estertores finos nas bases pulmonares Insuficiência ventricular esquerda  Síndromes Pleurais Síndromes Pleurais Inspeção Palpação (frêmito TV) Percussão Ausculta Principais causas PLEURITE AGUDA Expansibilidade diminuída - Expansibilidade diminuída; - FTV diminuído Sonoridade normal ou submacicez Atrito pleural Processo inflamatório pleural PLEURITE SECA CRÔNICA - Retração torácica; - Expansibilidade diminuída - Expansibilidade diminuída; - FTV diminuído Macicez ou submacicez - Murmúrio vesicular diminuído - Ressonância vocal diminuída Espessamento da pleura DERRAME PLEURAL Expansibilidade diminuída FTV diminuído ou abolido Macicez - Abolição do murmúrio vesicular; - Egofonia Presença de líquido no espaço pleural PNEUMOTÓRAX Normal ou abaulamento dos espaços intercostais - Expansibilidade diminuída; - FTV diminuído - Hipersonoridade; - Som timpânico. - Murmúrio vesicular diminuído; - Ressonância vocal diminuída - Presença de ar no espaço pleural.
  • 41. Arlindo Ugulino Netto –SEMIOLOGIA II – MEDICINA P5 – 2009.2 19 DOEN•AS RELACIONADAS COM O SISTEMA RESPIRAT„RIO CIANOSE Cianose significa cor azulada da pele, manifestando-se quando a hemoglobina reduzida alcança no sangue valores superiores a 5g/100mL. A cianose deve ser pronunciada no rosto, especialmente ao redor dos lábios, na ponta do nariz, nos lobos das orelhas e nas extremidades das mãos e dos pés (leito ungueal e polpas digitais). Nos casos de cianose muito intensa, todo o tegumento cutâneo adquire tonalidade azulada ou mesmo arroxeada. Quanto à localização, pode ser generalizada ou localizada. No primeiro caso, a cianose é vista na pele toda e, no segundo, apenas segmentos corporais adquirem a coloração normal. Apenas o segmento cefálico, por exemplo, ou um dos membros superiores, ou ainda um dos membros inferiores. A cianose localizada ou segmentar significa sempre uma obstrução de uma veia que drena uma região, enquanto a cianose generalizada ou universal pode ser devida a diversos mecanismos. Fisiopatologia. A hemoglobina (Hb) saturada de oxigênio chama-se oxi-hemoglobina e tem cor vermelho-vivo, ao passar pelos capilares parte do O2 é liberado aos tecidos e a Hb é reduzida formando-se uma quantidade de desoxi-hemoglobina (ou hemoglobina reduzida) de cor azulada que, em condições normais, não pode ser percebida como alteração da coloração da pele. Em indivíduos anêmicos graves a cianose pode estar ausente pela falta de hemoglobina para ser oxidada. Por outro lado, na policitemia vera (aumento de hemácias) a cianose pode estar presente mesmo com saturações de O2 maiores que em indivíduos normais, situação que ocorre na doença pulmonar crônica. Classificação da Cianose quanto à Intensidade. Quanto à intensidade, a cianose é classificada em três graus: leve, moderada e intensa. Não há parâmetros que nos permitam estabelecer uma orientação esquemática para caracterizar os vários graus de cianose. Somente a experiência dará ao examinador capacidade para dizer com segurança se uma cianose é leve, moderada ou intensa. Tipos de Cianose. Caracterizada uma cianose generalizada ou universal, vai-se procurar definir o tipo de cianose em questão. Há quatro tipos fundamentais: 1. Cianose tipo central. Nestes casos, há insaturação arterial excessiva, permanecendo normal o consumo de oxigênio nos capilares. Ocorre principalmente nas seguintes situações:  Diminuição da tensão do oxigênio no ar inspirado, cujo exemplo clássico é a cianose observada nas grandes altitudes.  Hipoventilação pulmonar: o ar atmosférico não chega em quantidade suficiente para que a hematose seja realizada de maneira fisiológica, seja devido à obstrução das vias aéreas, seja por diminuição da expansibilidade toracopulmonar, seja ainda por aumento exagerado da frequência respiratória.  Curto-circuito venoso-arterial: como se observa em algumas cardiopatias congênitas (Tetralogia de Fallot e outras). 2. Cianose periférica. Aparece em consequência da perda exagerada de oxigênio ao nível da rede capilar. Isto pode ocorrer por estase venosa ou diminuição funcional ou orgânica do calibre dos vasos da microcirculação. 3. Cianose tipo mista. Assim chamada quando se associam os mecanismos responsáveis por cianose de tipo central com os do tipo periférico. Um exemplo típico é a cianose por insuficiência cardíaca congestiva grave, na qual se encontra congestão pulmonar e estase venosa periférica com perda exagerada de oxigênio. 4. Por alteração da hemoglobina. Alterações bioquímicas da hemoglobina podem impedir a fixação do oxigênio pelo pigmento. O nível de insaturação se eleva até atingir valores capazes de ocasionar cianose. É o que ocorre nas metaemoglobinemias e sulfemoglobinemias provocadas por ação medicamentosa (sulfas, nitritos, antimaláricos) ou por intoxicação exógenas.
  • 42. Arlindo Ugulino Netto –SEMIOLOGIA II – MEDICINA P5 – 2009.2 20 ENFISEMA PULMONAR O termo enfisema significa presença de gás no interior de um órgão ou tecido. A American Thoracic Society define o enfisema pulmonar como uma alteração anatômica caracterizada pelo aumento anormal dos espaços distais ao alvéolo terminal não respiratório, acompanhada por alterações destrutivas das paredes alveolares. Esta doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é caracterizada, portanto, por uma considerável perda da superfície respiratória alveolar, a partir do momento que constituintes alveolares são destruídos nesta patologia. Classificação. Dependendo da extensão do comprometimento dos lóbulos ou dos ácinos, o enfisema divide-se em:  Enfisema panlobular: caracteriza-se pela destruição uniforme e generalizada de todo o lóbulo, acompanhada de fenômenos obstrutivos discretos e aumento volumétrico do pulmão. Acomete preferencialmente as bases dos pulmões de idosos.  Enfisema perilobular: caracteriza-se pela destruição de sacos alveolares da periferia do lóbulo, logo abaixo da pleura visceral, gerando as chamadas bolhas subpleurais (blebs).  Enfisema centrolobular: as lesões localizam-se no centro do lóbulo, na extremidade proximal dos ácinos, de modo que os sacos alveolares e os alvéolos permaneçam íntegros. Isto gera áreas alternadas de enfisemas e parênquima são. Atinge, preferencialmente, os ápices pulmonares.  Enfisema irregular: os ácinos são irregularmente acometidos, diferenciando-se, assim, do enfisema panlobular. Etiologia. Leva-se em consideração o fator desencadeante ou agravante do enfisema. Três aspectos etiológicos podem ser abordados:  Tabagismo: é a mais importante causa da doença pulmonar obstrutiva. Por isso, é importante conhecer quantos cigarros o paciente consome e há quanto tempo. Os principais efeitos do cigarro são:  Redução da mobilidade ciliar  Aumento do número de células caliciformes  Hipertrofia das células mucosas  Inflamação das paredes brônquicas e alveolares  Inibe a atividade anti-enzimática  Agrava o enfisema por deficiência da alfa-1-antitripsina.  Poluição atmosférica: é um fator agravante importante da enfisema, embora nem de longe se compare com a autopoluição causada pelo tabaco.  Predisposição genética: deficiência na alfa-1-antitripsina, antiprotease que combate a ação das proteases contra os alvéolos pulmonares, predispõe a origem do enfisema. Patogenia. Acredita-se que esta DPOC seja resultante de um processo degenerativo ao nível das paredes dos alvéolos causado por um excesso de determinadas enzimas proteolíticas (proteases) ou por uma deficiência nos agentes encarregados de inibi- las (antiproteases), das quais, a principal representante é a alfa-1-antitripsina. A principal alteração fisiopatológica do enfisema é a redução da superfície alveolar e do fluxo respiratório, consequência da obstrução bronquiolar e da perda da sustentação elástica do pulmão. Tais alterações provocam distúrbios respiratórios (hipoventilação, distribuição respiratória irregular), circulatórios (comprometimento da bomba aspirante-premente que é o coração, hipertensão na circulação pulmonar) e no equilíbrio ácido-básico (aumento do PCO2 com diminuição do pH).
  • 43. Arlindo Ugulino Netto –SEMIOLOGIA II – MEDICINA P5 – 2009.2 21 Achados Semiológicos. O principal sintoma da enfisema é a dispnéia, que pode ser após grandes esforços ou pequenos esforços. Em casos mais graves, a dispnéia acontece mesmo no repouso. O enfisematoso em geral é magro, não só pelo esforço constante que apresenta para conseguir respirar, mas também pela alimentação com pacimônia, uma vez que refeições abundantes lhe trazem desconforto. Por meio da inspeção, observa-se a postura e deformação torácica característica do paciente enfisematoso: fácies que demonstra sofrimento crônico; ao sentar-se apóia-se com os braços sobre o leito para facilitar a ação da musculatura acessória; em decúbito-dorsal, apresenta respiração torácica. Nos portadores de DPOC de grau discreto ou médio, a ausculta pode ser normal. Nas formas graves da DPOC, tanto o murmúrio vesicular como os roncos e sibilos podem estar inaudíveis ou ausentes. Estertores finos podem estar presentes durante toda a expiração. Na percussão, é claro a hipersonoridade produzida devido ao aumento no volume aéreo intra-pulmonar, caracterizando uma síndrome de hiperaeração pulmonar. As veias do pescoço distendem-se durante a expiração (diferentemente do que ocorre na ICC, que distendem- se durante todo o ciclo respiratório) e se acompanham de pulso paradoxal. As bulhas cardíacas são hipofonéticas ou inaudíveis, por causa do parênquima pulmonar insuflado que se interpõe entre o esterno e o mediastino. O baqueamento digital está por muitas vezes presentes devido à hipoxemia associada. OBS: Tendo em conta o aspecto geral dos pacientes com DPOC, chama a atenção um grupo de doentes magros e outros gordos. Baseando-se nesta característica, Dornhost e Filley classificaram estes pacientes em dois tipos: o Pink Puffer (soprador rosado), que é o magro, e o Blue Bloater (azul pletórico), que é o gordo. Pink Puffer Blue Bloater  Magro, idoso, longilíneo  Fácies angustiada  Dispnéia intensa  Pouca expectoração e infecção  Apresenta aspecto radiológico de enfisema  Gordo, brevelíneo  Fácies sonolenta  Expectoração com infecção  Sem evidência radiológica de enfisema  Biótipo: Longilíneo  Idade: Idoso  Emagrecimento: acentuado  Face: angustiada  Cianose: ausente  Tosse: discreta  Expectoração: escassa  Percussão: Hipersonoridade  Ausculta: MV diminuídos  Gasometria quase normal  Histopatologia: Panlobular  Prognóstico: Grave  Biótipo: Brevilíneo  Idade: Meia-idade  Emagrecimento: ausente  Face: pletórica  Cianose: presente  Tosse: acentuada, periódica  Expectoração: abundante  Percussão: Normal  Ausculta: roncos e sibilos  PA: aumentada.  Histopatologia: Centrolobular  Prognóstico: muito grave
  • 44. Arlindo Ugulino Netto –SEMIOLOGIA II – MEDICINA P5 – 2009.2 22 Aspectos radiológicos do enfisema pulmonar.  Hipertransparência dos campos pulmonares.  Rebaixamento dos hemidiafragmas.  Alargamento dos seios costofrenicos.  Coração em aspecto comprido entre os dois pulmões. ASMA A asma é uma doença inflamatória crônica caracterizada por obstrução crônica ao fluxo de ar nas vias respiratórias (e não na parte mecânica da respiração, diferentemente da miastenia). Sua fisiopatologia está relacionada ao edema da mucosa brônquica, a hiperprodução de muco nas vias aéreas e a contração da musculatura lisa das vias aéreas, com conseqüente diminuição de seu diâmetro (broncoespasmo) e edema dos brônquios e bronquíolos. Isto resulta em vários sintomas, como: dispnéia, tosse e sibilos, principalmente à noite. O estreitamento das vias aéreas é geralmente reversível, porém, em pacientes com asma crônica, a inflamação pode determinar obstrução irreversível ao fluxo aéreo. As características patológicas incluem a presença de células inflamatórias nas vias aéreas, exsudação de plasma, edema, hipertrofia muscular, rolhas de muco e descamação do epitélio. O diagnóstico é principalmente clínico e o tratamento consta de medidas educativas e drogas que melhorem o fluxo aéreo na crise asmática e antiinflamatórios, principalmente a base de corticóides e broncodilatadores. Os principais fatores precipitantes e agravantes da asma brônquica são: alérgenos inaláveis, condições irritantes, condições climáticas, infecções, exercícios físicos, refluxo gastroesofágico e uso de drogas. Fisiopatologia. A fisiopatologia da asma está relacionada com o edema de mucosa brônquica; hiperprodução de muco nas vias aéreas; hipercontração da musculatura lisa das vias aéreas; edema dos brônquios; obstrução irreversível ao fluxo aéreo; etc. Esses efeitos associados dificultam a saída do ar rico em CO2 dos pulmões, o que dificulta a entrada adequada de ar oxigenado. Achados Semiológicos. A crise asmática pode acontecer de maneira abrupta, isoladamente, ou precedida de manifestações de comprometimento das vias respiratórias altas, acompanhadas ou não de uma rinite com ou sem coriza. Durante a crise, a postura do paciente é característica: posição ortopnéica, mão agarradas no leito, fácies exprimindo angústica e sofrimento com abas do nariz dilatadas. Os músculos acessórios da respiração está contraídos, formando tiragens. Asmáticos de longas datas apresentam tórax em tonel (tórax globoso). Apresentam respiração ruidosa com nítida predominância expiratória. O frêmito tóracovocal (FTV) pode estar diminuído devido a hiperinsuflação, encontrando-se hipersonoridade à percussão. A ausculta revela ainda sibilância e expiração prolongada. Nas crises, detectam-se também, posição de ortopnéia, pulso paradoxal e cianose. No exame físico, podemos constatar:  Inspeção: dispnéia, tórax em posição de inspiração profunda e tiragem  Palpação: FTV normal ou diminuído  Percussão: normal ou hipersonoridade  Ausculta: diminuição do murmúrio vesicular com expiração prolongada, sibilos predominantemente expiratórios em ambos os campos pulmonares. Diagnóstico. Na confirmação diagnóstica da asma, recomenda-se a espirometria. Nos casos em que a espirometria é normal, o diagnóstico pode ser estabelecido através do teste de broncoprovocação com metacolina, carbacol ou histamina. O estudo radiológico do tórax pode demonstrar presença de hiperinsuflação pulmonar, espessamento da parede dos brônquios e infiltração ao longo de feixes broncovasculares.
  • 45. Arlindo Ugulino Netto –SEMIOLOGIA II – MEDICINA P5 – 2009.2 23 TROMBOEMBOLISMO PULMONAR O tromboembolismo pulmonar (TEP), na maioria das vezes, resulta da instalação súbita de um coágulo sanguíneo em algum ponto da árvore pulmonar, reduzindo ou abolindo a perfusão local. Para que se estabeleça a doença tromboembólica, é preciso que o coágulo formado no coração ou na circulação periférica chegue ao pulmão, isto é, haja trombose prévia; além disto, tem que haver também oclusão de um vaso pulmonar, ou seja, embolia. Desde que o processo progrida, aparece a mais relevante complicação da embolia pulmonar, o infarto pulmonar. Em 90% dos casos, os êmbolos procedem das veias profundas dos membros inferiores. Seguem-se as veias pélvicas, a cava inferior, coração direito e, raramente, os membros superiores. Manifestações Clínicas. O TEP é raro nos jovens e comum em pacientes idosos. Os sintomas só se manifestam quando o processo, ao atingir ramos secundários da artéria pulmonar, provoca dispnéia com taquipnéia, tosse e escarros sanguinolentos. Quando o embolo se aloja em um dos troncos principais da artéria pulmonar, o quadro torna-se dramático, com angústia, dispnéia intensa, dor na região esternal, sinais de hipertensão pulmonar aguda, taquicardia e choque. Com vista a um diagnóstico precoce, convém pensar na possibilidade de TEP diante das seguintes situações:  Presença de sintomas pulmonares associados à trombose venosa ou intracavitária  Agravamento da insuficiência cardíaca  Agudização dos sintomas nos pneumopatas crônicos  Perda súbita da consciência, em tais pacientes  Dor pleural aguda e súbita acompanhada de escarros sanguinolentos  Choque cardiogênico  Taquicardia inexplicável Pacientes acamados, quase imóveis, com pernas fletidas favorecem a estase sanguínea e, com isso, o TEP. Outros representantes de grupo de risco são: indivíduos com vida sedentária, portadores de cardiopatias, grávidas, usuários de anticoncepcionais ou drogas e pacientes com pneumopatias. As condições de alto risco que predispõem ao TEP são:  Postura do paciente: acamados, imóveis, pernas fletidas  Vida sedentária  Cardiopatas  Fraturas do quadril ou colo do fêmur  Pacientes acima de 40 anos  Pacientes pós-infarto  Cardiopatias e pneumonias crônicas rebeldes ao tratamento  ICC
  • 46. Arlindo Ugulino Netto – SEMIOLOGIA II – MEDICINA P5 – 2009.2 1 MED RESUMOS 2011 NETTO, Arlindo Ugulino. SEMIOLOGIA II SEMIOLOGIA DO APARELHO CARDIOVASCULAR APLICADA (Professor Jorge Garcia) O aparelho cardiovascular apresenta uma atividade coordenada por uma bomba central, o coração, o qual impulsiona o sangue para todo o organismo. Ao chegar € microcirculação, onde ocorrem as trocas metab•licas, o sangue realiza a sua fun‚ƒo de levar oxig„nio para as c…lulas teciduais e passa a servir como um meio de transporte para excretas do metabolismo das mesmas. Entre os dois extremos do sistema cardiovascular (cora‚ƒo-microcircula‚ƒo), estende-se uma intricada rede de vasos – art…rias e veias – que serve de leito para o sangue. NO•‚ES ANATƒMICAS O cora‚ƒo, principal estrutura do mediastino m…dio, … dividido em duas metades – direta e esquerda – por um septo longitudinal, orientado obliquamente. Cada metade consiste em duas c‡maras, os ˆtrios, que recebem sangue das veias, e em outra, os ventr‰culos, que impulsionam o sangue para o interior das art…rias – aorta (iniciando a grande circula‚ƒo) e pulmonar (iniciando a pequena circula‚ƒo). O cora‚ƒo apresenta tr„s faces: a face esterno-costal (composto praticamente pelo ventr‰culo direito, em contato com o osso esterno e costelas); a face diafragmˆtica ou ‰nfero-costal (composta principalmente pelos dois ventr‰culos repousados sobre o diafragma); e a face pulmonar (composta pelo ventr‰culo esquerdo em contato com o pulmƒo esquerdo). Como o cora‚ƒo apresenta um formato de cone, seu ˆpice estˆ voltado inferiormente para o lado esquerdo (relacionando-se principalmente no 5Š espa‚o intercostal esquerdo) e sua base, voltada superiormente, … representada pela chegada e sa‰da das grandes art…rias e veias. A base do cora‚ƒo … formada pelos ˆtrios, que se situam atrˆs e acima dos ventr‰culos. O ˆtrio esquerdo … mais posterior, enquanto que o ˆtrio direito … mais anterior. O ˆpice corresponde € ponta do cora‚ƒo e … constitu‰do pelo ventr‰culo esquerdo, que mant…m contato direto com o gradil costal ao n‰vel do 5Š espa‚o intercostal esquerdo. Esta particularidade anat‹mica … importante pois, atrav…s da inspe‚ƒo e da palpa‚ƒo do choque da ponta do ventr‰culo esquerdo, muitas conclusŒes cl‰nicas podem ser tiradas. CAMADAS DO CORAÇÃO O cora‚ƒo … constitu‰do de tr„s camadas: epicˆrdio, miocˆrdio e endocˆrdio. O epicˆrdio ou pericˆrdio visceral, frequentemente revestida de tecido gorduroso, tem uma camada mesotelial e outra serosa. As art…rias coronˆrias, responsˆveis pela irriga‚ƒo do cora‚ƒo, caminham pelo epicardio antes de atingir o miocˆrdio. O pericˆrdio parietal … uma forma‚ƒo fibrosa, resistente e pouco elˆstica € distensƒo rˆpida, mas com capacidade de se distender lenta e gradualmente. Em condi‚Œes fisiol•gicas, existem no interior da cavidade pericˆrdica cerca de 10 a 20mL de l‰quido, quantidade suficiente para lubrificar as superf‰cies do pericˆrdio parietal e visceral. MUSCULATURA CARDÍACA As fibras musculares card‰acas que compŒem o miocˆrdio dispŒem-se em camadas e feixes complexos. A musculatura dos ˆtrios e dos ventr‰culos … separada, cabendo ao sistema de condu‚ƒo card‰aca fazer a conexƒo entre elas. Por ser responsˆvel por bombear sangue para todo o corpo, a musculatura do ventr‰culo esquerdo … bem mais espessa. OBS 1 : Sístole consiste na contra‚ƒo da musculatura card‰aca, enquanto que diástole corresponde ao relaxamento das fibras musculares card‰acas. A s‰stole ventricular, portanto, consiste no mecanismo de contra‚ƒo do ventr‰culo em que o sangue … ejetado do cora‚ƒo, enquanto que a diˆstole consiste no per‰odo de relaxamento dos ventr‰culos, os quais se enchem de sangue oriundo dos ˆtrios neste momento.
  • 47. Arlindo Ugulino Netto – SEMIOLOGIA II – MEDICINA P5 – 2009.2 2 APARELHOS VALVARES O coração dispõe de quatro aparelhos valvares: no lado esquerdo, um atrioventricular (a valva mitral ou bicúspide) e um ventrículo-aórtico (a valva aórtica); e no lado direito, um atrioventricular (a valva tricúspide) e um ventrículo-pulmonar (a valva pulmonar). As valvas atrioventriculares consistem em um conjunto de válvulas (duas na mitral e três na tricúspide) presas em um anel fibroso que circunscreve o óstio atriventricular. Cada válvula (as cúspides) é presa aos ventrículos por cordas tendíneas e músculos papilares. As valvas semilunares da aorta e do tronco pulmonar estão situadas nas origens destes vasos. Cada uma apresenta três válvulas em formato de bolsa que impedem o refluxo do sangue destas artérias durante a diástole. Durante a sístole ventricular, ocorre o fechamento das valvas atrioventriculares e abertura das valvas aórtica e pulmonar. O fechamento desta valva corresponde à primeira bulha cardíaca (primeiro som do ritmo cardíaco regular em dois tempos). Durante a diástole ventricular, ocorre a abertura das valvas atrioventriculares e o fechamento das valvas aórtica e pulmonar (impedindo o refluxo de sangue para os ventrículos). O fechamento da valva pulmonar e da valva aórtica constitui a segunda bulha cardíaca (segundo som do ritmo cardíaco regular em dois tempos). IRRIGAÇÃO DO CORAÇÃO O coração é irrigado pelas artérias coronárias, primeiros ramos da artéria aorta, logo na sua origem. Resumidamente, a artéria coronária direita (ACD), que nasce no seio aórtico direito, envia ramos para o ventrículo direito, cone arterial, nó sinusal, átrio direito e o nó atrioventricular. A artéria coronária esquerda (ACE), que nasce no seio aórtico esquerdo, divide-se no ramo circunflexo e ramo interventricular anterior, suprindo ambos os ventrículos e grande parte do septo atrioventricular e interventricular. A drenagem venosa do coração é feita por várias veias que desembocam no chamado seio venoso que, por sua vez, chega ao átrio direito por meio do óstio do seio venoso. INERVAÇÃO DO CORAÇÃO O coração é inervado por fibras nervosas autônomas que incluem fibras sensitivas oriundas do nervo vago e dos troncos simpáticos. As células ganglionares que constituem os plexos intramurais do sistema parassimpático localizam-se nos átrios, próximo aos nós-sinusal e atrioventricular e nas vizinhanças das veias cavas. As fibras musculares destes nós, em virtude da função que exercem, são ricamente inervadas; já as fibras musculares cardíacas são desprovidas de terminações parassimpáticas, pois são ativadas pelo sistema específico de condução. Por sua vez, as terminações simpáticas atingem os nós sinusal e atrioventricular e as fibras musculares miocárdicas. O SN simpático constitui o componente ativador do sistema de comando, provocando o aumento da frequência cardíaca e da força de contratilidade cardíaca. As fibras simpáticas originam-se do 1º ao 4º segmento torácico da medula espinhal, fazendo sinapse nos gânglios cervicais e torácicos. As fibras pós-ganglionares simpáticas são levadas ao coração pelos ramos cardíacos cervical e torácico do tronco simpático. SISTEMA DE CONDUÇÃO DO CORAÇÃO O estímulo origina-se no nó sinusal (sino-atrial ou Keith-Flack); progride na direção do nó atrioventricular através dos tractos inter-nodais (anterior, médio e posterior) e na direção do átrio esquerdo através do feixe de Bachmann; atinge o nó atrioventricular, onde sofre um atraso em sua transmissão, necessário para que a contração
  • 48. Arlindo Ugulino Netto – SEMIOLOGIA II – MEDICINA P5 – 2009.2 3 atrial se complete antes da ventricular; rapidamente, o estímulo percorre o feixe de His, seus ramos direito e esquerdo e suas subdivisões, para finalmente fechar à rede de Purkinje. As células P (pacemarker), encontradas nos nós sinusal e atrioventricular, nos feixes internodais e no tronco do feixe de His, apresentam uma função de marca-passo por serem auto-excitáveis. Tal constituição permite ao sistema excito-condutor a formação e a condução do estímulo necessário para a excitação das fibras musculares e consequente contração miocárdica. Este sistema possibilita ao coração apresentar as seguintes propriedades:  Cronotropismo ou automaticidade: o próprio órgão gera o estímulo necessário a sua contração (por meio das células P).  Batmotropismo ou Excitabilidade: capacidade das fibras cardíacas de gerar um potencial de ação após receber um estímulo.  Dromotropismo ou condutibilidade: as fibras têm a capacidade de conduzir os estímulos para fibras vizinhas.  Inotropismo ou contratilidade: resposta do coração ao potencial de ação.  Lusitropismo: capacidade de relaxamento do coração CIRCULA•„O SIST…MICA E PULMONAR O lado direito do coração recebe o sangue venoso sistêmico por intermédio das veias cavas (superior e inferior) e do seio venoso (que traz sangue do próprio miocárdio) que se conectam ao átrio direito. Daí o sangue flui para o ventrículo direito, passando pela valva tricúspide. O sangue impulsionado pela contração do ventrículo ultrapassa a valva pulmonar, chegando à artéria pulmonar, que o distribui pela rede vascular dos pulmões, onde será oxigenado pelo processo de hematose. Retorna então ao lado esquerdo do coração pelas veias pulmonares que deságuam no átrio esquerdo. Desta câmara, dirige-se ao ventrículo esquerdo passando através da valva mitra. Por fim, ultrapassa a valva aórtica, atingindo a aorta, que constitui o início da circulação sistêmica, responsável pela distribuição do sangue pelo corpo todo. CICLO CARD†ACO O trabalho mecânico do coração utiliza duas variáveis: volume do sangue e pressão. A contração das fibras miocárdicas causa uma elevação da pressão intracavitária. Seu relaxamento, de modo inverso, induz uma queda pressórica. Em um dado momento do ciclo cardíaco, ocorre um repouso elétrico e mecânico do coração. A partir daí, ocorre uma sequência de eventos que serão exemplificados a seguir: DIÁSTOLE O período do relaxamento isovolumétrico tem início com a 2ª bulha cardíaca e se acompanha de decréscimo da pressão intraventricular. Neste momento, que sucede a sístole, o ventrículo está sem sangue e as valvas mitral e aórtica estão fechadas. A valva mitral se abre quando existir uma diferença de pressão entre o átrio esquerdo e o ventrículo esquerdo (o que também vale para as câmaras cardíacas do lado direito). A entrada do sangue para o ventrículo esquerdo acontece devido aos seguintes mecanismos: (1) uma diferença de pressão entre as duas câmaras; e (2) o relaxamento ativo do ventrículo esquerdo durante a diástole. Durante esta diástole ventricular, o afluxo de sangue para o átrio esquerdo procedente dos pulmões resulta na elevação passiva da pressão intra- atrial. A ocorrência da queda da pressão
  • 49. Arlindo Ugulino Netto – SEMIOLOGIA II – MEDICINA P5 – 2009.2 4 intraventricular ao mesmo tempo em que está havendo elevação da pressão atrial favorece a abertura da valva mitral (pico máximo da onda V), iniciando o esvaziamento do átrio esquerdo. É um fenômeno passivo que corresponde ao colapso Y da curva atrial, e esta fase da diástole é denominada enchimento ventricular rápido. Os folhetos da valva mitral, amplamente abertos durante a fase de enchimento ventricular rápido, vão se colocar em posição semi-aberta no fim dessa fase, devido à pequena diferença de pressão entre o átrio e o ventrículo esquerdos. Este pequeno gradiente de pressão reduz de modo significativo o afluxo sanguíneo. É a fase de enchimento ventricular lento. Neste momento, o coração volta a ficar momentaneamente em repouso elétrico e mecânico, até que um novo estímulo gerado pelo nó sinusal reinicie a sequência de fenômenos que constituem o ciclo cardíaco. SISTOLE O estímulo elétrico passa pela junção atrioventricular, distribui-se para o feixe de His e pela rede de Purkinje, excitando a musculatura ventricular. Devidamente despolarizada, esta se contrai e eleva a pressão intraventricular até atingir e ultrapassar o nível pressórico intra-atrial que, por sua vez, estará decrescendo. Neste momento, ocorre o fechamento dos folhetos da valva mitral, constituindo este fenômeno o principal componente da 1ª bulha cardíaca. A crescente tensão da parede ventricular produz elevação da pressão intraventricular. Esta fase, em que o ventrículo torna-se uma cavidade fechada (pois as valvas mitral e aórtica estão momentaneamente cerradas), é chamada de contração isovolumétrica. Quando a pressão intraventricular supera a pressão intra-aórtica (que corresponde à pressão diastólica), abrem-se as valvas aórticas, iniciando-se a fase de ejeção ventricular. Esta fase, divide-se em três condições: rápida, lenta e protodiástole de Wiggers. Nesta fase do ciclo cardíaco, devem ser realçados os seguintes eventos: a constituição elástica da aorta é própria para receber o sangue sob grande impacto pressórico e quando isto acontece, barorreceptores localizados nas paredes destes vasos enviam estímulos via nervo vago para centros bulbares. Estes geram uma vasodilatação periférica que, por sua vez, vai facilitar a saída de um volume de sangue igual ao que aflui da aorta. A queda da pressão intraventricular para nível inferior da aorta propicia o fechamento das válvulas semilunares da valva aórtica, que vai se constituir no primeiro componente da 2ª bulha cardíaca. Neste momento, finda a fase sistólica do ciclo cardíaco para o início da fase diastólica. DISTRIBUI•„O DO SANGUE PELO ORGANISMO A distribuição do sangue bombeado pelo coração é diferente para cada órgão ou sistema, variando estes valores em diferentes situações fisiológicas bem como em condições patológicas. Todo complexo cardiovascular com suas características específicas (sistema muscular contrátil, aparelhos valvares, irrigação coronariana, sistema de condução) tem como finalidade transportar oxigênio e nutrientes às células de todo organismo, promover a remoção de resíduos metabólicos celulares e também promover a possibilidade de inter-relação entre órgãos de sistemas diversos ao permitir a troca de hormônios e consequentemente também reações neuro-hormonais para que se mantenha, em última análise, a homeostase. Dependentemente da hierarquia de importância vital de um determinado tecido ou órgão para aquele momento fisiológico pelo qual está passando o indivíduo, o débito cardíaco será especialmente destinado. O tecido nervoso, por exemplo, recebe cerca de 14% de todo o fluxo sanguíneo oriundo do coração, sendo seguido, logo então, pelo tecido hepático e pelo muscular. O próprio coração recebe um considerável fluxo sanguíneo, quando em relação a sua massa. É importante conhecer tal distribuição ao avaliar o fato de que indivíduos cardiopatas apresentam sintomas como fraqueza e confusão mental, justificando a falta de perfusão adequada para o sistema muscular e nervoso. OBS²: O fator (ou peptídio) atrial natriurético (FAN) é um hormônio sintetizado nos átrios que possui potentes propriedades natriurétricas. O FAN desempenha importante papel na homeostasia ao promover a excreção urinária de sódio em virtude de efeito sobre vasodilatação renal e inibindo a secreção de aldosterona pelas suprarrenais. Este hormônio inibe também a liberação de renina.
  • 50. Arlindo Ugulino Netto – SEMIOLOGIA II – MEDICINA P5 – 2009.2 5 ELETROCARDIOGRAMA O aparelho que registra o eletrocardiograma … o eletrocardiógrafo. O aparelho registra as altera‚Œes de potencial el…trico entre dois pontos do corpo. Estes potenciais sƒo gerados a partir da despolariza‚ƒo e repolariza‚ƒo das c…lulas card‰acas. Normalmente, a atividade el…trica card‰aca se inicia no nodo sinusal (c…lulas auto-r‰tmicas) que induz a despolariza‚ƒo dos ˆtrios e dos ventr‰culos. Esse registro mostra a varia‚ƒo do potencial el…trico no tempo, que gera uma imagem linear, em ondas.  Onda P: representa a despolariza‚ƒo atrial. A fibrilação atrial representam um defeito na contra‚ƒo do ˆtrio que pode ser registrada por essa onda.  Inervalo PR: retardo do impulso nervoso no n•do atrioventricular  QRS: despolariza‚ƒo dos ventr‰culos. Se defeituoso, representa casos de asistolia ou parada cardíaca, que … incompat‰vel com a vida.  Onda T: repolariza‚ƒo dos ventr‰culos. Estas ondas seguem um padrƒo r‰tmico, tendo denomina‚ƒo particular. Qualquer altera‚ƒo no ciclo card‰aco serˆ convertida em uma anomalia nas ondas no eletrocardi•grafo. NO•‚ES DE PROPRIEDADES FISIOL‡GICAS DO SISTEMA CARDIOVASCULAR Para que o cora‚ƒo esteja funcionando normalmente, … necessˆrio que as suas conexŒes com o sistema nervoso central estejam adequadas. Diferentemente de uma mˆquina mec‡nica qualquer, o cora‚ƒo … capaz de se adequar instantaneamente a variados est‰mulos do meio externo gra‚as a essas conexŒes, sem que seja necessˆrio um per‰do pr…vio de prepara‚ƒo ou uma graduada acelera‚ƒo at… o esfor‚o necessˆrio. Antecipando-se a um determinado problema, por exemplo, o cora‚ƒo passa a bater mais depressa, enquanto que, no repouso, cessa um pouco mais o seu ritmo. Para realizar estas fun‚Œes, o cora‚ƒo necessita de uma ampla e efetiva reserva de energia. Esta reserva, contudo, pouco faz uso da glicose e de todo seu complexo metabolismo. O sistema de reserva do cora‚ƒo … basicamente composto por fosfocreatina (PCr), uma mol…cula que transporta uma liga‚ƒo fosfato de alta energia similar €s liga‚Œes da adenosina de trifosfato (ATP). Sob est‰mulo nervoso, a fosfocreatina … rapidamente clivada em creatina e ATP, resultante desta clivagem realizada pela enzima creatinoquinase. • atrav…s deste metabolismo bioqu‰mico que o cora‚ƒo garante as suas propriedades de cronotropismo, lusitropismo e inotropismo, isto …:  Inotropismo: significa a for‚a contrˆtil do cora‚ƒo.  Cronotropismo: significa a frequ„ncia de batimentos do cora‚ƒo.  Lusitropismo: o termo … oriundo da palavra luz e significa a capacidade de relaxamento ou distensƒo do cora‚ƒo. Tamb…m … dependente de energia. Para o ideal funcionamento da bomba card‰aca, … necessˆrio que todas estas propriedades bioqu‰micas e fisiol•gicas estejam em constante harmonia com as propriedade anat‹micas do •rgƒo, isto …, o sistema valvar e o sistema de condução elétrica (aparelho His-Purkinje) do cora‚ƒo. Para o melhor entendimento da fisiol•gica cardiovascular, revisaremos agora alguns conceitos e propriedades que regem o funcionamento deste sistema org‡nico. PRESSÃO E DINÂMICA SANGUÍNEA A pressƒo (P) … uma grandeza f‰sica conceituada pela razƒo de uma determinada for‚a (F) sobre uma determinada ˆrea (A). A for‚a “F”, no que diz respeito ao sistema cardiovascular, … aplicada pelo volume de sangue (V) sobre a ˆrea “A” dos vasos sangu‰neos.
  • 51. Arlindo Ugulino Netto – SEMIOLOGIA II – MEDICINA P5 – 2009.2 6 Portanto, podemos concluir que a pressƒo … diretamente proporcional ao volume de sangue corrente nos vasos sangu‰neos e inversamente proporcional € extensƒo dos vasos e, por esta razƒo, para aumentarmos a pressƒo arterial, devemos aumentar o volume de sangue ou diminuir a ˆrea total dos vasos. Tem-se, com isso, dois tipos de pressŒes capazes de manter a dinâmica do sangue nos vasos sangu‰neos: a pressão sistólica (pressƒo do sangue nas art…rias durante a s‰stole ventricular, cujo valor normal … 120 mmHg) e a pressão diastólica (pressƒo do sangue nas art…rias durante a diˆstole, cujo valor normal … 80 mmHg). Isto significa que, quando os ventr‰culos estƒo cheios e iniciando o processo de contra‚ƒo (s‰stole) para ejetar o sangue, o componente press•rico que predomina dentro dos vasos … a pressƒo diast•lica (isto …, 80 mmHg). Entƒo, para que os ventr‰culos consigam abrir a valva a•rtica e ejetar o sangue para a circula‚ƒo sist„mica (onde quem predomina, at… entƒo, … a pressƒo diast•lica), … necessˆrio sobrepor e vencer este valor da pressƒo diast•lica, de modo que, durante o processo de contra‚ƒo ventricular, o sangue dentro dos ventr‰culos exercem uma pressƒo que se inicia do 0 e aumenta, gradativamente, at… ultrapassar o valor da pressƒo diast•lica (que no exemplo normal, constitui 80 mmHg; de modo que, quando o sangue dentro dos ventr‰culos chega a 81 mmHg, ocorre abertura da valva a•rtica). Uma vez aberta a valva a•rtica e o sangue … ejetado, o cora‚ƒo … capaz de fazer com que o sangue alcance o valor de 120 mmHg nos vasos. Entretanto, os ventr‰culos come‚am a perder volume sangu‰neo. A questƒo …: como que o cora‚ƒo consegue manter o volume sist•lico de 120 mmHg nos vasos se, neste momento, ele estˆ perdendo volume? A resposta nƒo … encontrada quando observamos apenas o numerador da razƒo P~V/A, mas sim, o denominador – a ˆrea (A): como a ˆrea por onde o sangue passa € medida que percorre o sistema vascular vai diminuindo gradativamente, a pressƒo, inversamente proporcional, aumenta. Entretanto, ao esclarecer este sistema de manuten‚ƒo dos n‰veis press•ricos, surgiram outros questionamentos: como … poss‰vel aos frˆgeis e delicados capilares sangu‰neos resistirem € tamanha pressƒo? Os capilares recebem toda esta pressƒo sem sofrerem rompimento devido € sua complac„ncia natural, isto …, elasticidade. Quando o sangue chega € regiƒo de menor luz, devido € resist„ncia e elasticidade capilar, parte dele volta para traz. • por esta razƒo que indiv‰duos mais velhos, devido ao maior dep•sito de placas ateromatosas no endot…lio vascular (com o eventual enfraquecimento do mesmo), sofrem mais com acidentes vasculares do que os mais jovens. Esta por‚ƒo de sangue que reflui e que mant…m a pressƒo sangu‰nea constante mesmo nos capilares … a mesma que retorna para encher as art…rias coronˆrias, suprindo, assim, o cora‚ƒo com uma coluna sangu‰nea de pressƒo bem mais baixa que a pressƒo sist„mica. Para diminuir ou equilibrar ainda mais a pressƒo da coluna de sangue que chega ao cora‚ƒo – evitando, assim, lesŒes endoteliais ou infartos precoces – entra em a‚ƒo o sistema de seios coronários (ou seios de Valsava). Quando o sangue chega, de fato, aos capilares, se estabelece uma diferen‚a de pressƒo entre o sistema arterial e o sistema capilar. As for‚as que vƒo impulsionar o sangue atrav…s dos capilares, mesmo com a diferen‚a de pressƒo, chamam-se vis a tergo (do latim, força que vem de traz) e vis a lateris (do latim, força que vem dos lados; esta … oriunda do potencial elˆstico gerado pelas paredes das art…rias no momento em que elas se distenderam com a chegada do sangue). A soma entre a vis a tergo e a vis a lateris resultam na pressão arterial média, sendo esta a responsˆvel pela perfusão tecidual. O cˆlculo da pressƒo arterial m…dia (PAM), com relˆcƒo € pressƒo arterial sist•lica (PAS) e a diast•lica (PAD), … dado por meio das seguintes f•rmulas: Em outras palavras, a PAM nada mais … que o acr…scimo de 1/3 da diferen‚a entre as pressŒes sist•lica e diast•lica ao valor da PAD. Portanto, a pressƒo de perfusƒo normal (para o nosso exemplo) … de 93,3 mmHg (isto …, a pressƒo m…dia). Depois de conhecida a primeira parte da din‡mica sangu‰nea, devemos entender agora quais sƒo as for‚as que fazem com que o sangue continua a segunda parte desta din‡mica, isto …, saia do leito tecidual e volte para o cora‚ƒo. Os seguintes fatores contribuem, de forma direta ou indireta, para o retorno venoso:  Vis a tergo: a for‚a que vem de trˆz, isto …, a for‚a e a pressƒo exercida pelas arter‰olas e pelos capilares … maior do que a pressƒo existente nas v„nulas e nas veias. Com isso, hˆ uma rea‚ƒo em cadeia, de forma que a for‚a do sangue arterial … propagada para o sangue venoso na forma de uma impulsƒo, que faz com que o sangue nas veias participe desta din‡mica.  Cora‚ƒo diast•lico de Barlon (bomba da panturrilha): trata-se do mecanismo mais importante para a din‡mica do retorno venoso. Quando se caminha, a contra‚ƒo dos m•sculos da perna e os movimentos dos p…s impulsionam o sangue venoso desta regiƒo contra o gradiente de pressƒo hidrostˆtica exercida pelo sangue e contra a pr•pria gravidade. Por esta razƒo, quando se passa muito tempo sentado ou sem caminhar, a estase de sangue na regiƒo dos membros inferiores predispŒe € forma‚ƒo de fen‹menos tromboemb•licos e edema.  For‚as menores como o peristaltismo intestinal e os movimentos do diafragma somam-se €s demais para a propulsƒo do sangue venoso ao longo do sistema de vasos.  Pressƒo negativa exercida pela suc‚ƒo do ˆtrio direito (for‚a designada como vis a fronte, isto …, for‚a que vem da frente no latim).
  • 52. Arlindo Ugulino Netto – SEMIOLOGIA II – MEDICINA P5 – 2009.2 7 De um modo geral, a pressƒo arterial … resultado do produto entre o débito cardíaco (volume de sangue ejetado do cora‚ƒo por minuto = frequ„ncia card‰aca x volume sist•lico) e a resistência periférica normal (for‚a que o sangue exerce sobre a parede dos vasos). O d…bito card‰aco, por sua vez, … influenciado pela frequ„ncia card‰aca e pelo volume de eje‚ƒo sist•lica. Al…m disso, segundo a Lei de Frank-Starling, o cora‚ƒo, em condi‚Œes normais, … capaz de se adaptar ao volume de sangue que a ele chega, sem que haja ac•mulo de sangue nos demais vasos. DÉBITO CARDÍACO D…bito card‰aco consiste no volume total de sangue bombeado pelo cora‚ƒo por unidade de tempo. • expresso em litros/minuto. Seus valores dependem de dois fatores: volume de sangue e n•mero de batimentos do cora‚ƒo por minuto. • proporcional a superf‰cie corp•rea. O d…bito card‰aco varia muito com o n‰vel da atividade do corpo. Portanto, os seguintes fatores, entre outros, afetam diretamente o d…bito: o n‰vel do metabolismo do corpo, o exerc‰cio, a idade da pessoa e o tamanho corporal. Para jovens sadios, o debito …, em m…dia, de 5,6 l/min. VOUME SISTÓLICO Volume sist•lico … o volume de sangue que o cora‚ƒo ejeta a cada batimento. O volume ejetado no cora‚ƒo humano varia em torno de 70 ml (mililitros). O valor do volume sist•lico resulta de uma intera‚ƒo complexa entre a for‚a com que a fibra se contrai (contratilidade cardíaca), o volume de sangue que chega previamente € contra‚ƒo (pré- carga) e a resist„ncia que o sistema circulat•rio impŒe € eje‚ƒo do sangue (pós-carga). Este mecanismo participa de um sistema mais amplo, que estabelece o controle do d…bito card‰aco (o volume de sangue que o cora‚ƒo ejeta a cada minuto). O volume sist•lico … influenciado por tr„s fatores: quantidade de sangue que retorna ao cora‚ƒo (pré-carga); a pressƒo (for‚a) que o ventr‰culo tem que vencer para ejetar o sangue (pós-carga); e a contratilidade miocárdica.  Pré-carga: corresponde € pressƒo sangu‰nea (que chega ao cora‚ƒo) e ao volume de enchimento ventricular. Em outras palavras, … quantidade de sangue que entra no ventr‰culo. Clinicamente, estˆ relacionada com o volume de sangue no ventr‰culo antes da s‰stole. Pr…-cargas elevadas indicam poss‰veis insufici„ncias card‰acas ou hipervolemia. Redu‚ƒo da pr…-carga significa hipovolemia. Fatores que aumentam a pr…-carga: constri‚ƒo venosa, contra‚ƒo muscular, ingestƒo de l‰quidos, posi‚ƒo de Trendelenburg (posi‚ƒo em que a cabe‚a estˆ em n‰vel mais baixo que as pernas), transfusƒo de sangue, albumina, cal‚as compridas MAST (meias-cal‚a que aumentam a pressƒo nos membros inferiores). Fatores que diminuem a pr…-carga: diur…ticos, flebotomia (causa sangramento), desidrata‚ƒo, dilata‚ƒo venosa (estocando sangue na periferia), aumento da pressƒo intratorˆcica.  Pós-carga: corresponde a tensƒo que a parede do ventr‰culo exerce contra a resist„ncia encontrada pelo sangue para deixar o cora‚ƒo durante a s‰stole. A p•s-carga … influenciada pela pressƒo aortica e diast•lica, complac„ncia do sistema arterial, resist„ncia vascular perif…rica, volume de sangue circulante, a integridade da valva a•rtica. Fatores que aumentam a pr…-carga: estenose aortica, vasoconstri‚ƒo, hipertensƒo, epinefrina, noraepinefrina. Fatores que diminuem a p•s-carga: anti-hipertensivos (inibidores de ACE e α-adren…rgicos antagonistas).  Contratilidade: … a for‚a ou capacidade de contra‚ƒo do miocˆrdio, sendo influenciado por medicamentos, balan‚o eletrol‰tico, volume de fluidos corporais, etc. Fatores que aumentam a contratilidade: estimula‚ƒo simpˆtica (receptores β-1), hipercalcemia, hipertireoidismo, medicamento inotr•picos positivos (digitalis, dobutamina). Fatores que diminuem a contratilidade: hipocalcemia, inibidores de β-1. OBS3 : Fatores que influenciam no fechamento das valvas aórtica e pulmonar. Todas essas propriedades estudadas a prop•sito da fisiol•gica card‰aca facilitarƒo o nosso entendimento de alguns achados semiol•gicos cuja compreensƒo seria dificultosa sem esta base pr…via. Como jˆ estudamos anteriormente neste cap‰tulo, o fechamento das valvas pulmonar e a•rtica … o
  • 53. Arlindo Ugulino Netto – SEMIOLOGIA II – MEDICINA P5 – 2009.2 8 responsˆvel pela origem da 2“ bulha do ritmo card‰aco normal. Na maioria dos casos de ausculta card‰aca, … comum ouvir o fechamento simult‡neo das duas valvas, ouvindo-se apenas um som. Entretanto, em algumas condi‚Œes (normais ou patol•gicas), serˆ poss‰vel distinguir os dois componentes sonoros destas valvas, de modo que a 2“ bulha card‰aca mostrar-se-ˆ desdobrada. Para entender este mecanismo, devemos considerar os seguintes fatores que influenciam no fechamento destas valvas:  Pr…-carga: representa o volume e a pressƒo de enchimento ventricular. Durante a inspira‚ƒo, ocorre aumento da pressƒo intratorˆcica e uma diminui‚ƒo da pressƒo intrapulmonar (a qual torna-se mais negativa), o que aumenta a pressƒo no ventr‰culo direito (devido ao efeito aspirativo pulmonar, segundo a for‚a vis a fronte). Com isso, a pressƒo dentro do ventr‰culo direito … maior do que no ventr‰culo esquerdo durante a inspira‚ƒo. Isso retarda a contra‚ƒo do ventr‰culo direito com rela‚ƒo ao esquerdo e, consequentemente, ocorre um retardo no tempo de fechamento entre a valva pulmonar e a valva a•rtica. Portanto, durante a expira‚ƒo, a diferen‚a entre os dois componentes … insignificante e, por esta razƒo, asculta-se apenas um som durante a 2“ bulha: “TA”. Contudo, durante a inspira‚ƒo, o diferen‚a de fechamento das valvas … maior, sendo poss‰vel auscultar a diferen‚a entre elas, ouvindo-se um som de 2“ bulha desdobrada: “TLA”, correspondendo ao desdobramento fisiol•gico da 2“ bulha.  Volume sist•lico: a quantidade de sangue que deixa o ventr‰culo direito a cada batimento card‰aco … diferente da quantidade de sangue que deixa o ventr‰culo esquerdo durante a inspira‚ƒo, sendo maior no ventr‰culo direito. A diferen‚a do fechamento entre as duas valvas parte do pressuposto que, quanto mais sangue tem que passar por uma vˆlvula, mas tempo esta ficarˆ aberta.  P•s-carga: … dependente da resist„ncia perif…rica. A resist„ncia perif…rica … muito menor no pulmƒo do que a resist„ncia na circula‚ƒo sist„mica. Por esta razƒo, a valva pulmonar deverˆ fechar depois da valva a•rtica. SINAIS E SINTOMAS REFERENTES AO SISTEMA CARDIOVASCULAR As doen‚as do cora‚ƒo manifestam-se por variados sintomas e sinais, alguns originados no pr•prio cora‚ƒo, outros em diferentes •rgƒos nos quais repercutem com mais intensidade as altera‚Œes do funcionamento card‰aco. Os mais comuns sinais ou sintomas sƒo: dor cardíaca, palpitações, dispnéia, tosse e expectoração, chieira, hemoptise, desmaio, alterações do sono, cianose, edema, astenia e posição de cócaras. DOR CARDÍACA Dor precordial nƒo … sin‹nimo de dor card‰aca, pois pode ter origem no cora‚ƒo ou em outros •rgƒos. A dor relacionada com o cora‚ƒo e € aorta compreende a de origem isqu„mica, a pericˆrdica e a a•rtica. A maior parte das fibras sensitivas que nascem no cora‚ƒo passa pelo g‡nglio simpˆtico cervical inferior e pelos dois ou tr„s g‡nglios torˆcicos superiores. Na avalia‚ƒo semiol•gica da dor precordial, todas as caracter‰sticas sƒo importantes: localização, irradiação, caráter, intensidade, duração, freqüência, fatores desencadeantes ou agravantes, fatores atenuantes, sintomas concomitantes.  Dor na isquemia miocárdica: … uma que ocorre devido € hip•xia celular, em que ocorre estimula‚ƒo das termina‚Œes nervosas da advent‰cia das art…rias do pr•prio m•sculo por subst‡ncias qu‰micas liberadas durante a contra‚ƒo. A causa mais comum de isquemia miocˆrdica … a arterosclerose coronˆria, assumindo caracter‰sticas especiais na angina do peito e no infarto agudo do miocˆrdio. As principais caracter‰sitcas da dor na isquemia miocˆrdica sƒo:  Localiza‚ƒo: retroesternal, raramente € direita da linha esternal.  Irradia‚ƒo: pavilhŒes auriculares, ombros, membros superiores, regiƒo epigˆstrica.  Dura‚ƒo: 2 – 3 minutos, podendo chegar a 20 minutos.  Intensidade: leve, moderada e intensa (esta caracterizada por sudorese, palidez, ang•stia e morte iminente).  Fatores desencadeantes ou agravantes: esfor‚o f‰sico, emo‚Œes, taquicardia, frio, alimenta‚Œes copiosas.  Fatores atenuantes: repouso e vaso dilatadores.  Manifesta‚Œes concumitantes: precordialgia intensa, nauseas, v‹mitos e sudorese fria (diaforese).  Dor de origem pericárdica: … a dor da inflama‚ƒo do pericˆrdio, sendo mais aguda que a angina do peito, localizando-se na regiƒo retroesternal junto da reborda estenral esquerda e irradiando-se para o pesco‚o e as costas. Pode ser do tipo “peso”, “queima‚ƒo”, “opressiva”; e com grande intensidade. Agrava-se com a respira‚ƒo, com o dec•bito dorsal, com os movimentos na cama, com a degluti‚ƒo e com a movimenta‚ƒo do tronco.
  • 54. Arlindo Ugulino Netto – SEMIOLOGIA II – MEDICINA P5 – 2009.2 9  Dor de origem aórtica: os aneurismas da aorta geralmente nƒo provocam dor, mas a disseca‚ƒo aguda da aorta determina quadro doloroso importante, com in‰cio s•bito, muito intensa, do tipo lancincante, de localiza‚ƒo retroesternal ou face anterior do t•rax, com irradia‚ƒo para o pesco‚o, regiƒo interescapular e ombros.  Dor de origem psicogênica: a dor de origem psicog„nica aparece em indiv‰duos com ansiedade ou depressƒo, podendo fazer parte da s‰ndrome de astenia neurocirculat•ria ou “neurose card‰aca”. A dor limita- se a regiƒo da ponta do cora‚ƒo, costuma ser surda, persistindo por horas ou semanas e acentuando-se quando o paciente tem contrariedades ou emo‚Œes desagradˆveis. Pode ocorrer dispn…ia, palpita‚Œes, depressƒo, dorm„ncias, astenia, instabilidade emocional, etc. PALPITAÇÕES Palpita‚Œes significam percep‚ƒo inc‹moda dos batimentos card‰acos, sendo relatadas pelos pacientes de diferentes maneiras, tais como batimentos mais fortes, falhas, arrancos, aradas, tremor no cora‚ƒo, “o cora‚ƒo pula”, al…m de outras. As palpita‚Œes sƒo contra‚Œes card‰acas mais fortes e mais intensas, lentas ou rˆpidas, r‰tmicas ou arr‰tmicas, decorrente de transtornos do ritmo ou da frequ„ncia card‰aca, aumento do d…bito card‰aco, estados hipercin…ticos, hipertrofia ventricular, in‰cio s•bito de uma bradicardia devida a bloqueio completo. As palpita‚Œes devem ser analisadas quanto € frequência, ritmo, horário de aparecimento, modo de instalação e desaparecimento, isto é, se tem início e término súbito. Conv…m indagar, tamb…m, quanto ao uso de chˆ, caf…, refrigerantes € base de cola, tabaco e drogas, principalmente coca‰na e anfetaminas.
  • 55. Arlindo Ugulino Netto – SEMIOLOGIA II – MEDICINA P5 – 2009.2 10 As palpitações cardíacas podem sugerir arritmias, insuficiência cardíaca, miocardites ou miocardiopatias. As palpitações não-cardíacas podem sugerir hipertensão arterial, hipertireoidismo, anemia, esforço físico, emoções, síndrome do pânico e intoxicações (medicamentos, café, tabaco, drogas). DISPNÉIA A dispnéia é um dos sintomas mais importantes dos portadores de cardiopatias e significa a sensação consciente e desagradável do ato de respirar. Semiologicamente, apresenta-se na forma objetiva (bem evidente devido ao grande esforço respiratório) e subjetiva (dificuldade respiratório apenas relatada pelo paciente). A dispnéia pode ser classificada da seguinte maneira:  Dispnéia de esforço: sugere insuficiência ventricular esquerda. Pode ser do tipo dispnéia de grandes esforços (falta de ar após subir uma escada, por exemplo), dispnéia de médios esforços (dispnéia após o ato de caminhar) e dispnéia de pequenos esforços (dispnéia após falar ou trocar de roupa).  Dispnéia de decúbito (ortopnéia): sugere congestão pulmonar. Para melhorá-la, o paciente eleva a cabeça e o tórax, usando dois ou mais travesseiros. Em fases mais avançadas, o paciente senta-se no leito para dormir. A causa mais comum de dispnéia de decúbito é o aumento da congestão pulmonar nesta posição pelo maior afluxo de sangue proveniente dos membros inferiores e do leito esplâncnico.  Dispnéia paroxistica noturna (asma cardíaca): sugere edema agudo do pulmão. É mais frequente à noite. Sua característica principal consiste no fato de o paciente acordar com intensa dispnéia, a qual se acompanha de sufocação, tosse seca e opressão torácica. Durante a crise dispnéia, pode haver broncoespasmo, responsável pelo aparecimento de sibilos, cuja causa provável é a congestão da mucosa brônquica.  Dispnéia Periódica (Cheyne-Strokes): sugere hipertensão arterial, insuficiência ventricular esquerda, doença arterialcoronariana, afecções no tronco encefálico, hemorragias cerebrais, intoxicação por barbitúricos, entre outras. Caracteriza-se por períodos de apnéia, seguidos de movimentos respiratórios, superficiais a princípio, mas que vão se tornando cada vez mais profundos, até chegar a um máximo; depois, vão diminuindo paulatinamente de amplitude até uma nova fase de apnéia, após os que se repetem os mesmos fenômenos. As pausas de apnéia têm uma duração variável de 15 a 30 segundos, podendo atingir 60 segundos. Quando isto acontece, o enfermo apresenta-se em estado de torpor, sonolento ou inconsciente, Outras causas de dispnéia são: obstrução das vias aéreas superiores, deformidade torácica, lesões traumáticas da parede do tórax, bronquites, asma brônquica, enfisema pulmonar. TOSSE E EXPECTORAÇÃO A tosse é um sintoma frequente na insuficiência ventricular esquerda (IVE), constituindo um mecanismo de valor na manutenção da permeabilidade da árvore brônquica nos casos em que haja aumento de secreções. A tosse da IVE é seca e mais intensa à noite, podendo ser muito incômoda por ser acompanhada de dispnéia. Sua causa é a congestão pulmonar, por isso, ela quase sempre está associada à dispnéia. No edema pulmonar agudo, a tosse acompanha-se de expectoração espumosa de cor rósea. A tosse pode estar presente ainda nos seguintes casos: aneurisma de aorta, pericardite, dilatação do átrio esquerdo. A expectoração também varia de acordo com a causa. A expectoração dos pacientes com IVE é do tipo serosa, de pouca consistência, contém ar e é rica em albumina, que lhe confere um aspecto espumoso, podendo ser abundante. A expectoração do edema agudo pulmonar pode adquirir aspecto hemoptóico (sanguinolento). A expectoração de sangue nos pacientes cardíacos pode decorrer dos seguintes mecanismos: ruptura de vasos endobronquiais dilatados, que fazem conexão entre a circulação venosa brônquica e a pulmonar, como acontece na estenose mitral; necrose hemorrágica dos alvéolos, nos casos de infarto pulmonar, etc. No diagnóstico diferencial da tosse e da expectoração devem entrar várias afecções do sistema respiratório. HEMOPTISE É a expectoração ou eliminação de mais de 2mL de sangue pelas vias aéreas, procedente da traquéia, brônquios ou pulmões. Deve diferenciar a hemoptise da hematêmese e da epistaxe. A presença de sangue vermelho vivo, rutilante, arejado, sem restos alimentares, cuja eliminação acompanha-se de tosse permite distinguir a hemoptise das hemorragias provenientes do nariz (epistaxe), da laringe, da gengiva e do TGI (hematêmese). As principais causas da hemoptise são: edema agudo do pulmão por IVE, penumonia pneumocócica, bronquite, infarto pulmonar, etc.
  • 56. Arlindo Ugulino Netto – SEMIOLOGIA II – MEDICINA P5 – 2009.2 11 DESMAIO (LIPOTÍMIA E SÍNCOPE) A síncope (desmaio) é a perda súbita e transitória da consciência e do tônus muscular postural. Nem sempre contudo, o sintoma ocorre em sua forma completa, podendo ser parcial a perda da consciência (pré-síncope ou lipotímia). As causas cardíacas (diminuição no fluxo sanguíneo cerebral) do desmaio são: arritmias e transtornos da condução, diminuição do débito cardíaco, regulação vasomotora anormal, diminuição mecânica do retorno venoso, hipovolemia aguda, etc. As causas extra-cardíacas pode ser metabólicas, síncope neurogênica, obstruções extracardiacas do fluxo de sangue e de origem psicogênica. CIANOSE Significa a coloração azulada da pele e das mucosas, devida ao aumento da hemoglobina reduzida no sangue capilar, chegando a 5g por 100mL (a quantidade normal de hemoglobina reduzida é de 2,6g por 100mL). Há quatro tipos de cianose: central, periférica, mista e por alterações da hemoglobina. ALTERAÇÕES DO SONO A insônia é um sintoma frequente nos pacientes com insuficiência ventricular esquerda. Em alguns indivíduos, nos quais a dispnéia de Cheyne-Stokes representa sintoma dominante da insuficiência ventricular esquerda, pode haver dificuldade para dormir justamente porque este tipo de dispnéia predomina ou se acentua no período noturno. EDEMA O edema é o resultado do aumento do líquido intersticial, proveniente do plasma sanguíneo. O edema aparece em muitas enfermidades, podendo ser localizado, como acontece no edema angioneurótico ou inflamatório e na compressão de vasos linfáticos e venosos, ou generalizado, na dependência de afecções cardíacas, renais, hepáticas e por uso de medicamentos. A principal causa de edemas generalizados é a insuficiência ventricular direita. ASTENIA Fraqueza generalizada característica nos pacientes cardiopatas (presente na maioria dos pacientes com insuficiência cardíaca e infarto do miocárdio) devido a um déficit de fluxo sanguíneo para a musculatura, com oxigenação insuficiente dos músculos estriados. POSIÇÃO DE CÓCARAS Pacientes cardiopatas assumem instintivamente a posição de cócoras, apoiando as nádegas nos calcanhares, porque descobrem que esta posição alivia a dispnéia por melhorar o retorno venoso. Sem dúvida, a posição de cócoras melhora a saturação arterial de oxigênio, mas sua explicação permanece ainda controvertida. EXAME CL†NICO CARDIOVASCULAR O exame clínico do sistema cardiovascular é de extrema importância para complementar o exame físico, mesmo dispondo de eletrocardiogramas, ecocardiogramas, etc. É justamente através da abordagem clínica do paciente que se conclui a qual tipo de exame o paciente será submetido. Na anamnese, o sistema cardiovascular deve ser lembrado durante o interrogatório sintomatológico assim como no momento da pesquisa dos antecedentes pessoais fisiológicos e patológicos e familiares do paciente. Alguns dados da anamnese são essencialmente importantes para a pesquisa de cardiopatias:  Idade: anomalias congênitas atingem mais crianças e jovens; adultos e idosos que apresentam doença de Chagas na fase crônica, tendem a apresentar os sintomas nesta faixa etária. A partir da 5ª década de vida, passará a ter importância a doença coronariana.  Sexo: algumas lesões mitrais (especialmente a estenose e o prolapso da valva mitral) predominam em mulheres jovens; já a aterosclerose coronariana (uma das principais representantes das doenças coronarianas), até os 45 anos de idade, acomete mais homens do que mulheres. A partir dos 45, como a mulher deixa de ter o efeito cardioprotetor do estrogênio, a incidência da aterosclerose passa a ser igual para os dois sexos.  Cor ou raça: a hipertensão arterial sistêmica manifesta-se mais precocemente, mais gravemente e mais frequentemente nas pessoas de raça negra.  Profissão: é importante para piorar ou agravar cardiopatias já existentes. Profissões que exijam esforços físicos assim como estresse emocional, tornam mais propensas as pessoas que apresentam cardiopatias variadas.  Alimentação (anamnese alimentar): o estado nutricional do paciente por muitas vezes está ligada a gênese de doenças coronarianas.  Antecedentes patológicos: infecções anteriores por Streptococcus (como na doença reumática) podem gerar cardiopatias por reações imunes cruzadas.
  • 57. Arlindo Ugulino Netto – SEMIOLOGIA II – MEDICINA P5 – 2009.2 12  Antecedentes familiares: incidência de hipertensão arterial ou doenças coronarianas na família indicam fatores de risco para o paciente.  Hábitos de vida: é necessário pesquisar acerca de hábitos como o tabagismo, alcoolismo e sedentarismo, que aumentam a incidência de cardiopatias. Deve-se pesquisar, ainda, o possível contato com o barbeiro.  Condições sócio-culturais: indivíduos que tenham conhecimento sobre os riscos da doenças coronariana, assim como seu tratamento, apresentam menos gravidade com relação a leigos que não são tão informados sobre os riscos e evolução da doença. EXAME F†SICO DO CORA•„O O exame físico do coração inclui a inspeção, a palpação e a ausculta. A percussão não tem utilidade para o sistema cardiovascular. INSPEÇÃO E PALPAÇÃO Realizam-se a inspeção e a palpação simultaneamente porque os achados semióticos tornam-se mais significativos quando analisados em conjunto. Os seguintes parâmetros devem ser analisados:  Presença de abaulamentos: deve-se investigar com o paciente deitado e despido, de modo que o examinador observe o paciente de uma forma tangencial (ao lado do paciente) ou frontal (de frente aos pés do paciente deitado). Deve-se pesquisar abaulamentos no tórax que estejam relacionados com aneurisma da aorta, cardiomegalia, derrame pericárdico e alterações da própria caixa torácica. A dilatação do ventrículo direito determina o abaulamento mais evidente, pois esta câmara constitui a maior parte da face anterior do coração e se encontra em relação direta com a parede do tórax.  Análise do ictus cordis ou choque da ponta: pesquisa-se a localização, extensão, mobilidade, intensidade e forma da impulsão, ritmo e frequência do ictus cordis, que é a pulsação do ápice do coração (ponta do ventrículo esquerdo) no tórax do paciente. A localização do ictus cordis varia de acordo com o biótipo do paciente. Nos mediolíneos, situa-se no cruzamento da linha hemiclavicular esquerda com o 5º espaço intercostal (EIC); nos brevelíneos, desloca-se cerca de 2cm para fora e para cima, situando-se no 4º EIC; nos longelíneos, costuma estar no 6º EIC, 1 ou 2 cm para dentro da linha hemiclavicular. Nos portadores de enfisema pulmonar ou quando há obesidade, musculatura muito desenvolvida ou grandes mamas, o ictus cordis onde tornar-se invisível ou impalpável. O deslocamento do ictus cordis indica a dilatação e/ou hipertrofia do ventrículo esquerdo, como ocorre na estenose aórtica, insuficiência aórtica, insuficiência mitral, hipertensão arterial, etc. Avalia-se a extensão e a intensidade do ictus cordis procurando-se determinar quantas polpas digitais são necessárias para cobri-lo. Em condições normais, corresponde a uma ou duas polpas digitais. Quando há grande dilatação ou hipertrofia, o ictus cordis pode chegar a abarcar toda a palma da mão.  Análise de batimentos ou movimentos visíveis ou palpáveis: podem ser encontrados ainda no precórdio e áreas vizinhas outros batimentos e movimentos visíveis ou palpáveis, ou seja, retração sistólica, levantamento em massa do precórdio, choques valvares, pulsação epigástrica e pulsão supra-esternal. O levantamento em massa do precórdio ocorre também na hipertrofia direita. Durante a sístole, ao invés de um impulso, observa- se uma retração. Quando as bulhas cardíacas se tornam hiperfonéticas, podem ser sentidas pela mão como um choque de curta duração. A este fenômeno dar-se o nome de choque valvar. Pulsações supra-esternais ou na fúrcula esternal podem ser observadas em casos de hipertensão arterial, esclerose senil da aorta, aneurisma da aorta ou síndrome hipercinética (insuficiência aórtica, hipertireoidismo, anemia).  Pesquisa de frêmito cardiovascular: é a designação aplicada à sensação tátil determinada por vibrações produzidas no coração ou nos vasos. Ao encontrar-se um frêmito, três características devem ser investigadas: localização (utilizando como referencias as áreas de ausculta: foco aórtico, pulmonar, tricúspide e mitral); situação no ciclo cardíaco (tomando a pulsação como referência), intensidade (+ a ++++). A pesquisa do frêmito cardiovascular deve ser feito do mesmo modo da pesquisa do frêmito toracovocal, isto é, utilizando a parte da palma da mão correspondente às articulações metacarpo-falangeanas (isto é, na junção da palma da mão com os dedos), sendo necessário, muitas vezes, a aplicação da mão sobre o tórax do paciente com a eventual elevação dos dedos (os dedos nunca devem ser apoiados no tórax).
  • 58. Arlindo Ugulino Netto – SEMIOLOGIA II – MEDICINA P5 – 2009.2 13 AUSCULTA A ausculta continua sendo um recurso indispensˆvel para o diagn•stico das enfermidades card‰acas. Para isto, deve-se ter como refer„ncia os focos e as áreas de ausculta. Os clˆssicos focos servem como pontos de refer„ncia pois apresentam as informa‚Œes mais pertinentes €s respectivas valvas.  Foco pulmonar: localiza-se no 2Š EIC esquerdo, junto ao esterno. • neste foco onde se t„m as condi‚Œes ideais para anˆlise dos desdobramentos – fisiol•gicos ou patol•gicos – da 2“ bulha card‰aca.  Foco aórtico: situa-se no 2Š EIC direito, justaesternal. No entanto, um dos melhores locais para avaliar fen‹menos ac•sticos de origem a•rtica … a ˆrea compreendida entre o 3Š e 4Š EIC esquerdo, nas proximidades do esterno, € qual se dˆ o nome de foco aórtico acessório (ponto de Erb ou mesocárdio).  Foco tricúspide: corresponde € base do ap„ndice xif•ide, pr•ximo ao 4Š EIC esquerdo.  Foco mitral: situa-se no 5Š EIC esquerdo na linha hemiclavicular e corresponde ao ictus cordis ou ponta do cora‚ƒo. OBS 4 : Áreas de ausculta. Tradicionalmente na ausculta se faz refer„ncia exclusivamente aos focos. No entanto, uma vez identificado algum ru‰do anormal (principalmente, se tratando de sopros), devemos ter como refer„ncias ˆreas bem mais extensas que semiologicamente sƒo diferentes dos focos, mas apresentarƒo as mesmas caracter‰sticas ac•sticas do seu respectivo foco.  Área pulmonar: inicia-se na regiƒo supraescapular esquerda e desce, ao longo da borda esternal esquerda, at… o foco pulmonar, podendo estender-se at… o foco mitral.  Área aórtica: inicia-se na base do pesco‚o (bilateralmente), convergindo para a regiƒo da f•rcula esternal. Passa pelo foco a•rtico e cruza para a esquerda (passando no chamado foco a•rtico acess•rio, no 3Š EIC direito), descendo pela regiƒo paraesternal esquerda at… a regiƒo do foco mitral.  Área tricúspide: inicia-se no foco tric•spide e segue em dire‚ƒo ao foco mitral e regiƒo paraesternal esquerda.  Área mitral: origina-se desde a linha axilar posterior e passa pelo foco mitral, avan‚ando at… a regiƒo paraesternal esquerda.
  • 59. Arlindo Ugulino Netto – SEMIOLOGIA II – MEDICINA P5 – 2009.2 14 OBS 5 : A regiƒo paraesternal esquerda apresenta a interse‚ƒo das ˆreas de asculta dos quatro focos. A esta ˆrea, denomina-se Zona de Erb (ou mesocˆrdio). Para fazer uma boa ausculta do cora‚ƒo, o examinador deve contar com um estetosc•pio que apresente camp‡nula e diafragma, som ambiente silencioso e favorˆvel, posi‚ƒo do paciente e do examinador (€ direita do paciente), orienta‚ƒo do paciente, exposi‚ƒo do t•rax do paciente (sem vestes), escolha do receptor adequado, posi‚ƒo correta do receptor e algumas manobras especiais. O estetosc•pio ideal deve possuir os dois tipos de receptores: a camp‡nula e o diafragma. O receptor da camp‡nula … mais sens‰vel aos sons de menor frequ„ncia (mais utilizado para auscultar o foco mitral), enquanto que o diafragma … adequado para a ausculta geral. Algumas manobras podem ser utilizadas para melhorar a qualidade da ausculta: para melhor percep‚ƒo de ru‰dos de baixa frequ„ncia no foco mitral, pede-se para o paciente adotar o dec•bito lateral esquerdo com a mƒo esquerda na cabe‚a (Posição de Pachon). A ausculta em pacientes com tecido gorduroso espesso pode ser feito com o mesmo sentado. A ausculta dos fen‹menos estetoac•sticos da base do cora‚ƒo pode ser facilitada quando o paciente, sentado, inclina um pouco o t•rax para frente. Ao se auscultar o cora‚ƒo, os seguintes aspectos devem ser sistematicamente considerados: bulhas cardíacas, ritmo e frequência cardíaca, ritmos tríplices, alterações das bulhas cardíacas, cliques ou estalidos, ruído da pericardite constritiva, atrito pericárdico e rumor venoso. 1. Bulhas Cardíacas  Primeira bulha (B1): o principal elemento na forma‚ƒo da 1“ bulha card‰aca … o fechamento das valvas mitral e tricúspide, o componente mitral (M) antecedendo o tric•spide (T). O pulso carot‰deo … palpˆvel imediatamente depois da primeira bulha. • de timbre mais grave e seu tempo de dura‚ƒo … um pouco maior que o da 2“ bulha. Em condi‚Œes normais, a 1“ bulha tem maior intensidade no foco mitral, onde costuma ser mais forte que a 2“ bulha. De um modo geral, temos que B1 … mais intenso nos focos mitral e tric•spide, e … menos intenso (sempre com rela‚ƒo a B2) nos focos a•rtico e pulmonar. O barulho de B1 pode ser representado por “TUM”.  Segunda bulha (B2): … constitu‰da de quatro grupos de vibra‚ƒo, por…m, somente sƒo aud‰veis as originadas pelo fechamento das valvas aórtica e pulmonar. Ouve-se o componente a•rtico em toda a regiƒo precordial (em especial, no foco aórtico), enquanto o ru‰do originado na pulmonar … auscultado em uma ˆrea limitada, correspondente ao foco pulmonar e € borda esternal esquerda. Por isso, no foco a•rtico e na ponta do cora‚ƒo, B2 … sempre •nica pelo simples fato de se auscultar nestes focos somente o componente a•rtico. Em condi‚Œes normais, o componente a•rtico precede o pulmonar. Durante a expira‚ƒo, ambas as valvas se fecham sincronicamente, dando origem a um ru‰do •nico representado por “TA”. Na inspira‚ƒo, principalmente porque a s‰stole do ventr‰culo direito se prolonga ligeiramente em fun‚ƒo do maior afluxo sangu‰neo a este lado do cora‚ƒo, o componente pulmonar sofre um retardo que … suficiente para perceber, de modo n‰tido, os dois componentes. Isso tamb…m pode ocorrer normalmente em crian‚as. Este fato se chama desdobramento da 2ª bulha cardíaca (representado pelo ru‰do “TLA”). Em condi‚Œes normais, B2 … mais intensa nos focos da base (a•rtico e pulmonar). Explica-se tal fato da parede torˆcica das estruturas onde se origina estes sons.  Terceira bulha (B3): corresponde a um ru‰do protodiast•lico de baixa frequ„ncia que se origina das vibra‚Œes da parede ventricular subitamente distendida pela corrente sangu‰nea que penetra na cavidade durante o enchimento ventricular rˆpido. Ausculta-se uma 3“ bulha card‰aca normal com mais frequ„ncia nas crian‚as e nos adultos jovens. • mais bem aud‰vel no foco mitral, com o paciente em dec•bito lateral esquerdo, utilizando como receptor a camp‡nula. Pode ser imitada pela expressƒo “TU”.  Quarta bulha (B4): … um ru‰do d…bil que ocorre no fim da diˆstole ou pr…-sistole e pode ser ouvida mais raramente em condi‚Œes normais (por…m raramente) nas crian‚as e adultos jovens. A g„nese da quarta bulha nƒo estˆ completamente esclarecida, mas sugere que seja produzido pela brusca desacelera‚ƒo do sangue ap•s a contra‚ƒo atrial. 2. Ritmo e Frequência Cardíaca: reconhecidas a 1“ e 2“ bulhas, o passo seguinte consiste em determinar o ritmo do cora‚ƒo e o n•mero de batimentos por minuto, isto …, a frequ„ncia card‰aca (normal= 60 – 100 batimentos por minuto). O ritmo card‰aco normal pode ser determinado pelos seguintes casos:  Ritmo card‰aco regular em 2 tempos (binˆrio): TUM-TA; TUM-TA; TUM-TA  Ritmo card‰aco regular em 3 tempos (tr‰plice): TUM-TA-TU; TUM-TA-TU; TUM-TA-TU. O ritmo card‰aco pode apresentar, entretanto, arritmias que podem ser reconhecidas ou suspeitas ao exame cl‰nico, apoiando-se nos sintomas relatados pelo paciente e nos elementos obtidos ao exame do pulso radial e da ausculta card‰aca. Nas taquiarritmias extra-sinusais e nas bradiarritmias … que podem ocorrer os mais
  • 60. Arlindo Ugulino Netto – SEMIOLOGIA II – MEDICINA P5 – 2009.2 15 importantes dist•rbios hemodin‡micos, em fun‚ƒo da diminui‚ƒo do d…bito card‰aco (DC = volume sist•lico x frequ„ncia respirat•ria). Uma das principais arritmias achadas na ausculta … um ritmo de galope (PA-TA-TA), em que o ritmo card‰aco imita o som semelhante ao galopar de um cavalo devido a uma B3 patol•gica. O ritmo de galope … mais bem aud‰vel quando se ap•ia o receptor, de prefer„ncia a camp‡nula, com suavidade sobre a parede torˆcica, podendo desaparecer quando se comprime demasiado o receptor. OBS 6 : • de fundamental import‡ncia reconhecer, como vimos anteriormente, o desdobramento fisiol•gico das bulhas card‰acas para evitar conclusŒes precipitadas e sem fundamento. Devemos saber reconhecer que as bulhas devem estar alteradas a depender da fase do ciclo respirat•rio que indiv‰duo estˆ realizando. Na inspira‚ƒo, por exemplo, devido a maior pressƒo intratorˆcica e um maior enchimento do ventr‰culo direito, … obvio que haverˆ um alongamento do per‰odo de contra‚ƒo do ventr‰culo direito e, em consequ„ncia, um retardo no fechamento da valva pulmonar, fazendo com que o componente pulmonar da 2“ bulha fique atrasado com rela‚ƒo ao componente a•rtico da 2“ bulha, gerando o som que descrevemos como “TLA”. Observe os esquemas abaixo para melhor entendimento:
  • 61. Arlindo Ugulino Netto – SEMIOLOGIA II – MEDICINA P5 – 2009.2 16 3. Cliques e estalidos: podem ser classificados em sistólicos (protosist•licos e mesossist•licos) e diastólicos.  Estalidos diast•licos: podem ocorrer nas estenoses das valvas mitral (ru‰do seco, agudo e de curta dura‚ƒo representando por um “TEP”; … aud‰vel no 3Š ou 4Š EIC e no foco mitral) e tric•spide e, mais raramente, na insufici„ncia mitral e na comunica‚ƒo interatrial.  Estalidos protosist•licos: sƒo tamb…m chamados de ru‰dos de eje‚ƒo por indicarem a s•bita eje‚ƒo de sangue nos vasos da base. Sƒo ru‰dos de alta frequ„ncia, agudos e intensos, produzidos na art…ria pulmonar e na aorta. O estalido protossitólico pulmonar (encontrado na estenose pulmonar moderada, na dilata‚ƒo idiopˆtica da art…ria pulmonar, na comunica‚ƒo interatrial e na hipertensƒo pulmonar grave) … bem mais aud‰vel no foco pulmonar e na borda esternal esquerda, diferenciando-se do desdobramento da 1“ bulha pelo seu timbre mais agudo. O estalido protossistólico aórtico (encontrado nos aneurismas de aorta, na dilata‚ƒo da aorta, em algumas cardiopatias cong„nitas como a tetralogia de Fallot, nas lesŒes valvares a•rticas – estenose ou insufici„ncia) … mais bem aud‰vel na regiƒo que vai das vizinhan‚as do 4Š EIC esquerdo junto € borda esternal at… a mitral.  Estalidos mesossist•licos e telessist•licos: o surgimento entre a 1“ e a 2“ bulha, no intervalo sist•lico, portanto, de um ru‰do, tamb…m chamado de clique sistólico, merece ser analisado. Trata-se de um barulho de alta frequ„ncia, seco, agudo, situado no meio ou no fim da s‰stole. • aud‰vel nas ˆreas mitral ou tric•spide. 4. Sopros: sƒo produzidos por vibra‚Œes decorrentes de altera‚Œes do fluxo sangu‰neo. Em condi‚Œes normais, o sangue flui sob a forma de corrente laminar e nƒo ruidosa. Em condi‚Œes patol•gicas, geralmente este fluido adota uma carˆter turbilhonar, deixando de ser laminar, surgindo vibra‚Œes que dƒo origem aos ru‰dos denominados como sopros. Os sopros dependem dos seguintes mecanismos: (1) aumento da velocidade da corrente sangu‰nea (como ocorre nos sopros p•s-exerc‰cios f‰sicos); (2) diminui‚ƒo da viscosidade sangu‰nea; (3) passagem do sangue atrav…s de uma zona estreitada (como uma f‰stula); (4) passagem do sangue para uma zona dilatada (como em aneurismas e o rumor venoso); (5) passagem de sangue para uma membrana de borda livre. Os seguintes aspectos semiol•gicos do sopro devem ser avaliados:  Situa‚ƒo do sopro no ciclo card‰aco: podem ser sist•licos, diast•licos e sistodiast•licos (cont‰nuos).  Localiza‚ƒo: qual o foco de ausculta o sopro … mais aud‰vel. Entretanto, o fato de localizar um sopro na ˆrea mitral, por exemplo, nƒo significa, obrigatoriamente, que ele esteja sendo formado na valva mitral.  Irradia‚ƒo: deve-se deslocar o receptor do estetosc•pio em vˆrias dire‚Œes para determinar sua irradia‚ƒo. Os fatores que influenciam na irradia‚ƒo do sopro sƒo: intensidade e dire‚ƒo da corrente sangu‰nea.  Intensidade: pode variar em + a ++++, sendo esta avalia‚ƒo bastante subjetiva.  Timbre e tonalidade: corresponde a “qualidade do sopro”, estando relacionadas com a velocidade do fluxo e com o tipo de defeito causador do turbilhamento sangu‰neo. As denomina‚Œes mais comuns sƒo: suave, rude, musical, aspirativo, em jato de vapor, granuloso, piante e ruflar.  Modifica‚Œes do sopro com a fase da respira‚ƒo: tal fato se reflete nas modifica‚Œes da frequ„ncia e da din‡mica card‰aca por a‚ƒo dos est‰mulos vagais oriundos dos pulmŒes.  Modifica‚Œes do sopro com a posi‚ƒo do paciente: os sopros da base do cora‚ƒo, particularmente o da insufici„ncia a•rtica, tornam-se mais n‰tidos estando o paciente na posi‚ƒo sentada com o t•rax fletido para diante. O rumor venoso, por outro lado, aumenta de intensidade na posi‚ƒo sentada ou de p…, diminuindo ou desaparecendo quando o paciente se deita.  Modifica‚Œes do sopro com exerc‰cios f‰sicos: o aumento da velocidade do fluxo sangu‰neo durante tais atividades geram uma carˆter turbilhonar do fluxo sangu‰neo, intensificando os sopros.  Sopros inocentes: … uma conclusƒo diagn•stica em que se trata de um sopro fisiol•gico, confirmado depois de exames complementares que indicam a total sa•de do paciente, de modo que a presen‚a deste sopro nƒo indique qualquer altera‚ƒo estrutural do cora‚ƒo. Sƒo mais frequentes em crian‚as e seu encontro exige uma completa investiga‚ƒo cl‰nica para descartar em primeiro lugar a exist„ncia de febre ou anemia, principais condi‚Œes responsˆveis por tais sopros. O sopro … dito discreto, moderado ou intenso de acordo com a classifica‚ƒo em quatro graus: sopro grau I, … aquele que um indiv‰duo auscultou, uma segunda pessoa auscultou e uma terceira ficou na d•vida, logo o sopro grau I … um sopro duvidoso; o sopro grau II … aquele que todos auscultam nitidamente; sopro grau III, … aquele um pouco maior que o grau II, s• que apresentando fr„mito; o sopro grau IV … aquele que nƒo necessita de estetosc•pio para se auscultar o som, basta apenas chegar bem perto da regiƒo do cora‚ƒo. Quando se coloca o grau do sopro deve-se colocar o grauII/ IV, para indicar que a classifica‚ƒo foi em quatro, um vez que existe a classifica‚ƒo em seis.
  • 62. Arlindo Ugulino Netto – SEMIOLOGIA II – MEDICINA P5 – 2009.2 17 OBS 7 : Manobra de Rivero-Carvalho. É uma manobra semiológica de importante valor para diferenciarmos fenômenos acústicos produzidos pela valva tricúspide e mitral (como em sopros diastólicos causados pela insuficiência dessas valvas). Ela é assim executada: com o paciente em decúbito dorsal, coloca-se o receptor do estetoscópio na área tricúspide, pondo-se atenção na intensidade do sopro. Em seguida, solicita-se ao paciente fazer uma inspiração profunda, durante a qual o examinador procura detectar eventuais modificações na intensidade do sopro. Se não houver alteração ou se o sopro diminuir de intensidade, diz-se que a manobra de Rivero-Carvalho é negativa e, neste caso, o sopro audível naquela área é apenas propagação de um sopro originado na valva mitral. Se, ao contrário, o sopro aumenta de intensidade, pode-se concluir que sua origem é no aparelho valvar tricúspide. Isso acontece porque, na inspiração profunda, ocorre aumento da negatividade intratorácica, propiciando um maior afluxo de sangue ao coração direito; se mais sangue chega ao ventrículo direito, haverá maior refluxo de sangue para o átrio durante a sístole. Do ponto de viste estetoacústico, a consequência é a intensificação do sopro. 5. Ruído de pericardite constritiva: origina-se na distensão do pericárdio endurecido. Só é audível quando há comprometimento do pericárdio ao nível da região apical e da face anterior do coração. É audível um pouco mais precoce que a 3ª bulha. Deve ser diferenciado do estalido de abertura mitral: este é audível em todos os focos de ausculta, enquanto que o ruído da pericardite constritiva fica restrito ao foco mitral, endoápex (área situada entre o foco tricúspide, o foco mitral e o aórtico acessório) e foco tricúspide. 6. Atrito pericárdico: é um ruído provocado pelo roçar de folhetos pericárdicos que perderam suas características normais (como ocorre na pericardite fibrinosa). Deve-se identificar a situação no ciclo cardíaco, localização, irradiação, intensidade, timbre e tonalidade, mutabilidade. Em resumo, pode-se dizer que o atrito pericárdico é um ruído perceptível na sístole e na diástole, sem relação constante e fixa com as bulhas cardíacas, as quais pode recobrir e mascarar, comparável ao ruído obtido pela fricção de couro. É mais audível entre a ponta do coração e a borda esternal esquerda. 7. Rumor venoso (ruído venoso): é um ruído contínuo (sistodiastólico), de tonalidade grave, que se ouve na base do pescoço e na porção superior do tórax, sendo seu local de máxima intensidade acima da clavícula direita. É mais bem audível na posição sentada, chegando a desaparecer quando o paciente deita. O rumor venoso origina-se no turbilhonamento do sangue no ponto em que a jugular interna encontra-se com o tronco braquiocefálico, não indicando, portanto, alterações nos vasos do coração.
  • 63. Arlindo Ugulino Netto – SEMIOLOGIA II – MEDICINA P5 – 2009.2 18 SEMIOLOGIA DAS PATOLOGIAS CARDIOVASCULARES As principais doenças do coração são os defeitos orovalvares adquiridos, o prolapso da valva mitral, as anomalias congênitas, a insuficiência coronária (angina do peito, infarto do miocárdio, miocardiosclerose, entre outras), as miocardites agudas, as miocardiopatias, a endocardite infecciosa, a cardiopatia hipertensiva, o cor pulmonale crônico e as pericardites. SÍNDROME DE INSUFICIÊNCIA CARDÍACA A insuficiência cardíaca é uma síndrome cardiovascular cujo reconhecimento é relativamente fácil, mas que exige a capacidade de analisar conjuntamente vários sinais e sintomas, comuns a diferentes enfermidades. A insuficiência cardíaca (IC) caracteriza-se por uma congestão venosa pulmonar e/ou sistêmica, associada a um débito cardíaco diminuído, sendo possível considerar separadamente a insuficiência ventricular esquerda e a insuficiência ventricular direita. Para a função de dupla bomba exercida pelo coração, o miocárdio é o que imprime à atividade cardíaca sua característica fundamental, pois cabe-lhe produzir a energia motora de que resulta a circulação do sangue. Este fato justifica a tendência atual de considerar como sinonímias as expressões insuficiência cardíaca e insuficiência miocárdica. A sequência de fenômenos que podem culminar na insuficiência cardíaca tem início quando há desproporção entre a carga hemodinâmica e a capacidade miocárdica (como ocorre na hipertensão arterial, nas doenças arteroscleróticas ou na isquemia miocárdica). Dentro de certos limites, o organismo lança mão de mecanismos compensadores, entre os quais se destacam o aumento da frequência cardíaca, a dilatação ventricular e a hipertrofia das fibras miocárdicas, capazes de manter a perfusão células em níveis adequados. Ultrapassada a capacidade de compensação, instala-se o quadro de insuficiência cardíaca. Os sinais e sintomas de insuficiência cardíaca compreendem dois grupos diferentes: os atribuíveis ao coração (tais como: taquicardia, ritmo de galope, alternância cardíaca, pulso alternante, intolerância aos esforços, hiperfonese de 2ª bulha no foco pulmonar, sopros sistólicos, cardiomegalia, arritmias e as convergências pressóricas) e os extracardíacos (originados nos leitos circulatórios congestos e em órgãos hipoperfundidos e pela hiperatividade adrenérgica, que compreendem dispnéia, palpitações, tosse, cianose, expectoração hemoptóica, estertores pulmonares, hepatomegalia, oligúria, irritabilidade, anorexia, fadiga, astenia, ingurgitamento jugular, refluxo hepatojugular, edema e os derrames cavitários). As manifestações clínicas da IC dependem, sobretudo, do ventrículo comprometido.
  • 64. Arlindo Ugulino Netto – SEMIOLOGIA II – MEDICINA P5 – 2009.2 19 Fisiopatologia da Insuficiência cardíaca. Toda vez que uma câmara cardíaca é imposta a uma sobrecarga de pressão ou de volume, suas paredes tornam-se estressadas. Este estresse é regido pela Lei de Laplace, isto é: o estresse na parede da câmara cardíaca é diretamente proporcional à tensão e ao raio, sendo inversamente proporcional a duas vezes a espessura: Na hipertensão, por exemplo, devido a um aumento da pós-carga, existe um estresse na parede cardíaca. Observando a fórmula da Lei de Laplace, pode-se perceber que esse estresse é reduzido através do aumento da espessura da câmara (que, em outras palavras, significa dilatação ventricular). Consequentemente, o sistema neuroendócrino começa a atuar para reduzir o estresse, promovendo o espessamento da parede ventricular por meio da síntese protéica, gerando hipertrofia (aumento do volume), resultando na diminuição do estresse. Conclui-se, então, que em casos de sobrecarga causada pela hipertensão, observa-se uma hipertrofia ventricular como mecanismo para reduzir o estresse ventricular. Contudo, para que a fibra miocárdica se mantenha viável é necessário que exista uma relação harmônica no binômio fibra miocárdica (síntese protéica) e capilares (vascularização), uma vez que um aumento da síntese protéica necessita de um suprimento maior de sangue. Fisiologicamente, o processo de hipertrofia ventricular é designado como remodelamento. Este processo pode ser classificado de duas formas:  Remodelamento apropriado: a relação hipertrofia miocárdica e vascularização existe e é apropriada.  Remodelamento inapropriado: se o fator estressante não for tratado em tempo, a relação entre hipertrofia e o número de capilares não se torna adequado para a quantidade de fibras miocárdicas, havendo, aí, um desequilíbrio. O remodelamento passa, então, a ser considerado inapropriado e, consequentemente, a função ventricular sistólica começa a cair. O remodelamento inapropriado acontece com aqueles indivíduos que apresentam uma hipertensão arterial crônica mal tratada. A questão é: em que momento exato ocorre a insuficiência de um coração hipertenso? Na verdade, ela acontece quando ocorre a quebra da relação entre o crescimento das fibras e dos capilares. O ventrículo começa a perder a capacidade de hipertrofiar, e o estresse na parede da câmara volta a atuar. Pode haver indivíduos que, ao sofrerem hipertrofia ventricular, acontece uma neovascularização; mas isto só ocorre em indivíduo que possuem genes que estimulam a hipertrofia do miocárdio com a criação novos vasos. Logo, conclui-se que o estresse de uma parede ao sofrer uma sobrecarga de pressão ou de volume, tende a ser resolvido, segundo a Lei de Laplace, por meio de uma hipertrofia ventricular. Contudo, esta hipertrofia é apropriada até o momento que os vasos cardíacos são capazes de manter a nutrição deste novo estado metabólico. Passado deste limite, instala-se a insuficiência cardíaca (IC). A IC é um tipo de insuficiência circulatória na qual um distúrbio na função cardíaca torna o coração incapaz de bombear sangue em quantidades proporcionais às necessidades metabólicas do organismo, apesar de o retorno venoso se manter adequado. Inicialmente, a IC foi considerada como um distúrbio funcional, isto é, hemodinâmico causado pelo desempenho do coração como bomba. Essa insuficiência pode decorrer de fatores que dificultam o esvaziamento ou o enchimento de suas câmaras. Surgiram, assim, os conceitos de efeitos anterógrados da IC, baseados na diminuição da função sistólica ventricular e do débito cardíaco; e de efeitos retrógrados (ou reversos) da IC, fundamentados no aumento da pressão diastólica nas câmaras cardíacas, causando congestão pulmonar e sistêmica. Estudaremos agora estes efeitos de acordo com as relações do ventrículo esquerdo e, mais posteriormente (nos tópicos que sucedem este), estudaremos com detalhes a semiologia da insuficiência ventricular esquerda e a insuficiência ventricular direita. 1. Efeitos reversos da IC. Quando ocorre uma situação que estressa a parede, concomitantemente a hipertrofia, há um estiramento da fibra, pois existe mecanorreceptores dentro da fibra miocárdica que ativa fenômenos da via neuro-humoral que aumentam a síntese protéica. Na parede miocárdica existe um peptídeo denominado de peptídeo natriurético cerebral (BNP, presente na parede ventricular), além do peptídeo natriurético atrial (PNA, presente na parede atrial) e o peptídeo natriurético vascular (cuja função ainda é desconhecida). O papel fisiológico destes peptídeos natriuréticos é, claramente, a manutenção da homeostase volêmica do organismo e a proteção contra o excesso de retenção hídrica e salina. O BNP apresenta concentrações elevadas em pacientes com diferentes condições clínicas, como na hipertrofia ventricular, após infarto agudo do miocárdio e na insuficiência cardíaca congestiva. Ele representa um marcador para insuficiência cardíaca, pois pode ser encontrado no sangue circulante. Com o estiramento da fibra cardíaca o BNP é produzido e secretado para promover uma vasodilatação, resultado no aumento da capacitância (raio) dos vasos, diminuindo a pós-carga. Este é o primeiro mecanismo que se instala na presença de estresse na câmara cardíaca.
  • 65. Arlindo Ugulino Netto – SEMIOLOGIA II – MEDICINA P5 – 2009.2 20 Por causa deste mecanismo, o indiv‰duo com o estresse na parede card‰aca torna-se assintomˆtico, pois hˆ hipertrofia da fibra miocˆrdica secundˆria € libera‚ƒo de BNP. Contudo, quando este remodelamento torna-se inapropriado, observa-se aumento da pressƒo dentro do ventr‰culo (principalmente durante a diˆstole), de modo que o enchimento ventricular come‚a a encontrar dificuldades. Logo, pode-se concluir que a primeira altera‚ƒo que ocorre na IC … uma altera‚ƒo diast•lica. Se o estresse persiste, haverˆ aumento de pressƒo no ˆtrio esquerdo. Como mecanismo de defesa, o ˆtrio esquerdo lan‚a mƒo da produ‚ƒo do peptídeo natriurético atrial, capaz de aumentar a diurese por inibir a a‚ƒo do ADH em n‰vel hipofisˆrio. Este mecanismo resulta no aumento da urina (poli•ria), que acontece principalmente no per‰odo da noite (noct•ria ou nict•ria). Al…m do aumento da diurese, o ˆtrio come‚a a se dilatar a fim de proteger o pulmƒo deste aumento de pressƒo, aumentando a ˆrea e diminuindo a pressƒo. A partir do momento que a dilata‚ƒo do ˆtrio nƒo mais resolve o problema da insufici„ncia, o quadro evolui de modo que a pressƒo irˆ acometer as veias pulmonares, causando uma dilata‚ƒo das mesmas. At… entƒo, o indiv‰duo nƒo apresenta manifesta‚Œes, embora jˆ apresente altera‚Œes anat‹micas graves. Na parede das veias pulmonares, existem macanorreceptores que, depois de ativados, promoverƒo taquipn…ia (aumento da frequ„ncia respirat•ria). No pulmƒo – •rgƒo onde ocorrem as principais manifesta‚Œes da IC – irˆ ocorrer um fen‹meno que dependerˆ da cronicidade do processo descrito at… entƒo, isto …, se a IC se estabeleceu de forma rˆpida (ou seja, de forma aguda, resultando num tipo de resposta) ou de forma cr‹nica (o que gera outra resposta).  Insuficiência cardíaca de instalação rápida (edema agudo de pulmão): Com o aumento da pressƒo intra- atrial e dentro das veias pulmonares, ocorrerˆ dilata‚ƒo dos capilares pulmonares. Como nestes vasos existem macanorreceptores, reflexos respirat•rios serƒo ativados, resultando em dispnéia (dificuldade respirat•ria). Logo, a dispn…ia de um indiv‰duo portador de uma insufici„ncia card‰aca come‚a quando a pressƒo capilar-pulmonar aumenta. Durante um certo tempo o indiv‰duo apresenta apenas uma dispn…ia discreta, mas com o tempo ele apresenta uma dispn…ia mais acentuada, mesmo aos pequenos esfor‚os. Contudo, a situa‚ƒo pode chegar ao ponto em que a pressƒo capilar supera a pressƒo intersticial pulmonar, de modo que o l‰quido passa para acumular-se no tecido pulmonar. Neste momento, ocorre a abertura das comportas dos vasos linfˆticos, diminuindo, assim, a quantidade de l‰quido acumulado no tecido intersticial. A drenagem linfˆtica aumentada resolve este problema temporariamente; mas vai chegar o momento que nem mesmo esse aumento da drenagem linfˆtica irˆ dar conta do problema e, consequentemente, haverˆ uma supera‚ƒo da pressƒo intra-alveolar, gerando a entrada de l‰quidos dentro dos alv…olos. • neste momento que o indiv‰duo come‚a a apresentar o chamado fen‹meno ou reflexo de Hering-Breuer, caracterizado pela lentifica‚ƒo do tempo expirat•rio. Sabendo-se que, na fisiologia normal, a expira‚ƒo … mais lenta do que a inspira‚ƒo (mas de modo quase impercept‰vel), o reflexo de Hering-Breuer desencadeia o mecanismo contrˆrio: o tempo expirat•rio torna-se maior que o inspirat•rio. Conseq”entemente o indiv‰duo passa a apresentar hiperpinéia (aumento da amplitude respirat•ria) que, combinada com a taquipnéia, forma a polipnéia. Se o problema persistir, haverˆ ac•mulo cada vez maior de l‰quidos dentro dos alv…olos, podendo causar o rompimento do mesmo. Nas situa‚Œes mais graves, o indiv‰duo come‚a a apresentar ru‰dos respirat•rios aud‰veis durante a ausculta pulmonar: os estertores finos (ou crepitantes, tamb…m presentes na pneumonia; contudo, a pneumonia cursa com febre e geralmente acomete apenas um lobo de um dos pulmŒes, de modo que se tem crepit‡ncia em apenas um dos lados; jˆ na insufici„ncia card‰aca, ocorre acometimento de ambas as bases dos pulmŒes). A essa altura, o aumento da pressƒo alveolar segue para os br‹nquios, evidenciando a ausculta de estertores bolhosos (estertores grossos). A partir da‰, devido € grande quantidade de l‰quido nas vias a…reas, pode-se auscultar at… mesmo roncos e sibilos. Na medida em que se tem aumento da pressƒo na ˆrvore pulmonar, o indiv‰duo come‚a a espumar, tendo esta espuma um carˆter avermelhado, sendo esse sintoma o final do edema agudo de pulmƒo, nos transmitido a no‚ƒo de que o indiv‰duo estˆ em estado terminal a nƒo ser que algum procedimento de emerg„ncia seja realizado.  Insuficiência cardíaca de instalação crônica (edema crônico de pulmão): A insufici„ncia card‰aca nem sempre se instala de forma aguda, mas pode ocorrer ao longo de anos. Nos indiv‰duos com insufici„ncia card‰aca de instala‚ƒo lenta, observa-se que, al…m da dilata‚ƒo, a membrana basal dos capilares come‚a a hipertrofiar devido a o estresse (obedecendo a Lei de Laplace), de modo que a pressƒo aumentada no capilar pulmonar se propaga nas as arter‰olas pulmonares e destas para as art…rias pulmonares, come‚ando a se instalar a hipertensƒo pulmonar. Diferentemente da insufici„ncia de instala‚ƒo aguda, o sangue nƒo vai para o interst‰cio, mas, devido ao espessamento dos capilares, continua a aumentar a pressƒo no sistema pulmonar arterial. Com o aumento de pressƒo na art…ria pulmonar, o ventr‰culo direito passa a sofrer repercussŒes do estresse, de modo que tende a hipertrofiar seguindo os preceitos da Lei de Laplace. Contudo, esta c‡mara nƒo tem a capacidade de hipertrofia que o tem ventr‰culo esquerdo, de modo que ele irˆ passa a se dilatar e apresentar dist•rbios de contra‚ƒo, havendo uma asincronia entre o ventr‰culo esquerdo e o direito.
  • 66. Arlindo Ugulino Netto – SEMIOLOGIA II – MEDICINA P5 – 2009.2 21 O septo interventricular, diante de um problema no ventrículo direito, passa a auxiliar na sua contração, de modo que esta estrutura passa por uma discinesia (isto é, perturbação do poder de movimentação, que resulta no aparecimento de movimentos fragmentários ou insuficientes). Em outras palavras, o septo passa a se contrair mal tentando auxiliar na função do ventrículo direito, repercutindo na integridade do ventrículo esquerdo. A valva tricúspide, para realizar um fechamento adequado, é necessário que seu aparelho subvalvar (músculos papilares, cordas tendíneas e parede ventricular) esteja adequado. Se a parede não se contrai adequadamente, pode ocorre uma disfunção de músculo papilar e, consequentemente, a valva tricúspide não fecha adequadamente, tornando-se insuficiente. Neste momento, também ocorre liberação do BNP. Esta insuficiência da valva tricúspide gera, gradativamente, uma dilatação do átrio direito, o que também leva à produção PNA. Estes fatores natriurétricos, analogamente à insuficiência ventricular de instalação aguda, determina nictúria. Passado um certo tempo, o aumento de pressão já instalado no átrio será transferido para as veias cavas. Como a veia cava superior é formada pela união das veias braquiocefálicas direita e esquerda em nível da margem inferior da primeira cartilagem costal direita e estas veias braquiocefálicas são formadas a partir da união das veias subclávia e jugular interna, posteriormente a articulação esternoclavicular de cada lado, observaremos no indivíduo o sinal semiológico de turgência (ou estase) jugular, sendo este um dos sinais da insuficiência cardíaca. A turgência se instala primeiramente na V. jugular direita e, depois, na V. jugular esquerda. A dilatação atrial, além de causar aumento de pressão na veia cava superior, causa aumento de pressão na veia cava inferior. Sabendo-se que esta veia recebe as veias hepáticas como tributárias, irão sofrer repercussões pressóricas e dilatar, causando hepatomegalia e dor no hipocôndrio direito (por distensão da cápsula de Glison), sendo este um sintoma sugestivo de hepatomegalia congestiva (a esplenomegalia é rara por se tratar de um quadro de hipertensão portal pós-sinusoidal). Se a pressão continuar aumentando nas veias hepáticas, o indivíduo poderá apresentar ascite e edema de membros inferiores, sendo este sintoma uma combinação da insuficiência cardíaca direita com a esquerda. O edema de membros inferiores e a hepatomegalia são sinais que aparecem mais precocemente que a turgência jugular (devido à ação da gravidade). A anasarca (edema generalizado) não é comum na insuficiência cardíaca, como ocorre nos portadores de doenças renais, uma vez que o portador de insuficiência cardíaca não tolera decúbito (por apresentar dispnéia de decúbito ou ortopnéia). Além disso, quanto mais grave por seu quadro, o paciente chega a dormir com inúmeros travesseiros, em posição quase sentada. A dispnéia paroxística noturna também é bastante comum, de modo que o paciente, inquieto, levanta-se da cama, vai à janela e começa a respirar profundamente, sem que haja tempo de formar edema de rosto ou anasarca. 2. Efeitos anterógrados (para frente) da IC. Quando o ventrículo se contrai mal, começa a haver hipoperfusão renal. Sabendo-se que, quando a pressão de perfusão renal torna-se deficiente, a renina começa a ser produzida em maior escala na mácula densa e começa a atuar, seguindo para o fígado onde vai acelerar o processo de conversão do angiostensinogênio em angiostensina-I. Esta, em valores aumentados, segue para o pulmão para sofrer ação da Enzima Conversora de Angiostensina (ECA), formando angiostensina-II. A angiotensina II atuar na glândula supra-renal, promovendo a liberação de aldostrerona, responsável por promover a retenção de sódio e água, retendo líquidos e causando aumento de pressão intravascular. Este mecanismo resulta em edema de membros inferiores. Este sintoma é causando pelo aumento de pressão hidrostática secundária à insuficiência cardíaca direita e pelo aumento de aldosterona (aldosteronismo secundário). Esta angiostensina-II vai agir ainda nos ventrículos, sendo a responsável pelo aumento de síntese protéica e hipertrofia muscular ventricular. Além da hipoperfusão, a produção de catecolaminas circulantes aumenta, causando taquicardia e vasoconstricção (aumentando a pós-carga), que na pele se manifesta como palidez e diaforese (suor frio). O indivíduo pode apresentar ainda febrícula (febre de 37 a 37,5° C, no máximo chegando a 38°C). O indivíduo ainda irá apresentar insuficiência mitral de modo que ele começa a apresentar sopros de insuficiência mitral e de insuficiência cardíaca.
  • 67. Arlindo Ugulino Netto – SEMIOLOGIA II – MEDICINA P5 – 2009.2 22 Insuficiência ventricular esquerda (IVE). A sintomatologia da insufici„ncia ventricular esquerda origina-se fundamentalmente da congestão venocapilar pulmonar, decorrente, por sua vez, da incapacidade contrˆtil deste ventr‰culo, e compreende dispn…ia, as palpita‚Œes, tosse, expectora‚ƒo hemopt•ica, as crepita‚Œes ou estertores pulmonares, al…m dos sinais originados no pr•prio cora‚ƒo (taquicardia, ritmo de galope, altern‡ncia card‰aca e converg„ncia press•rica). Os principais pontos semiol•gicos que devem ser levados em considera‚ƒo na IVE sƒo:  Dispnéia. A dispnéia, como a dor e a ansiedade, por ser subjetiva, torna-se dif‰cil de ser quantificada, o que nƒo nos impede de graduˆ-la em leve, moderada e intensa. Frequentemente, acompanha-se de aumento da frequ„ncia (taquipn…ia) e da amplitude da respira‚ƒo (hiperpn…ia). Tanto as altera‚Œes dos pulmŒes como as dos m•sculos respirat•rios contribuem para o seu aparecimento. De qualquer modo, o fen‹meno fundamental … a congestƒo pulmonar, admitindo-se que o edema pulmonar intersticial nas vizinhan‚as dos capilares pulmonares seja capaz de estimular receptores que ativam centros localizados no enc…falo, os quais respondem com aumento da amplitude e frequ„ncia respirat•ria, responsˆveis pela sensa‚ƒo subjetiva de falta de ar. Acredita-se que o aumento do trabalho da musculatura respirat•ria, sem um correspondente fluxo sangu‰neo, determina a fadiga muscular e a sensa‚ƒo de falta de ar. A dispn…ia da IVE pode ter as seguintes formas: o Dispn…ia de esfor‚o: provocada pela execu‚ƒo de um exerc‰cio f‰sico que o paciente costumava realizar sem dificuldades. Em fun‚ƒo da intensidade do esfor‚o, … classificada em dispn…ia aos grandes, m…dios e pequenos esfor‚os. o Dispn…ia de dec•bito: surge quando o paciente se coloca na posi‚ƒo deitada, o que o obriga a dormir com dois ou mais travesseiros. Em fase mais avan‚ada, o paciente … for‚ado a sentar-se na beira do leito, com as pernas para fora (ortopn…ia). A causa da dispn…ia de dec•bito … o aumento da congestƒo pulmonar pelo maior afluxo de sangue, procedente dos membros inferiores e do leito espl‡ncnico. o Dispn…ia parox‰stica: ocorre mais frequentemente € noite e, por isso, costuma ser chamada de dispnéia paroxística noturna. Sua fisiopatologia … id„ntica € da dispn…ia de dec•bito, apenas acrescida de outro fator, que … representado pela menor sensibilidade do centro respirat•rio durante o sono: ap•s algumas horas de sono, o paciente … despertado de modo s•bito com dispn…ia intensa que o obriga a sentar-se na beira da cama ou levantar-se. o Dispn…ia peri•dica ou de Cheyne-Stokes: o paciente apresenta, de modo c‰clico, movimentos respirat•rios que vƒo se tornando cada vez mais profundos at… atingir uma amplitude mˆxima, quando entƒo come‚am a diminuir gradativamente, podendo chegar € apn…ia. Ela aparece nos casos de insufici„ncias graves.  Palpitações. As palpita‚Œes, isto …, a percep‚ƒo inc‹moda dos batimentos card‰acos, traduzem o aumento da frequ„ncia do cora‚ƒo, por isso quase sempre estƒo associadas € dispn…ia de esfor‚o.  Tosse. A tosse (quase sempre seca) acompanha a dispn…ia ou a substitui, obedecendo ao mesmo mecanismo fisiopatol•gico.  Estertores pulmonares. Os estertores finos nas bases pulmonares sƒo os mais precoces sinais de congestƒo pulmonar (síndrome da congestão passiva dos pulmões). Em certos pacientes, a congestƒo venocapilar pode desencadear broncoespasmo, reconhec‰vel clinicamente pela presen‚a de respira‚ƒo sibilante e expira‚ƒo prolongada.  Indicadores de diminuição do débito cardíaco. Como consequ„ncia da diminui‚ƒo do d…bito card‰aco, podem surgir sintomas decorrentes de mˆ oxigena‚ƒo cerebral e de outros •rgƒos, tais como irritabilidade, ins‹nia, confusƒo mental, anorexia, fatigabilidade e astenia. Os sinais diretamente atribu‰veis ao cora‚ƒo sƒo a taquicardia, o ritmo de galope, a altern‡ncia card‰aca (pulso alternante) e a converg„ncia press•rica. o Taquicardia: a taquicardia … um achado habitual e corresponde ao mecanismo compensador mais elementar de que o organismo pode lan‚ar mƒo para tentar manter o d…bito card‰aco em n‰veis adequados. o Ritmo de galope: o ritmo de galope pode aparecer precocemente e tem grande valor diagn•stico. o Alternância cardíaca e pulso alternante: o fen‹meno da alternância cardíaca consiste na sucessƒo de um batimento card‰aco forte e de um fraco. Admite-se ser devido € varia‚ƒo no n•mero de fibras miocˆrdicas que se contraem – o batimento mais fraco corresponde € contra‚ƒo de apenas uma parte das fibras. A altern‡ncia traduz semioticamente pelo pulso alternante, percept‰vel durante o exame do pulso radial, caracterizado por uma onda forte de pulso seguida por uma mais fraca. o Convergência pressórica: resulta de dois mecanismos: a diminui‚ƒo da pressƒo arterial sist•lica em consequ„ncia da redu‚ƒo da for‚a de contra‚ƒo do ventr‰culo esquerdo e o aumento da pressƒo diast•lica pela hiperatividade perif…rica do sistema simpˆtico, que provoca aumento da resist„ncia vascular.
  • 68. Arlindo Ugulino Netto – SEMIOLOGIA II – MEDICINA P5 – 2009.2 23 Insuficiência Ventricular Direita (IVD) As repercussões subjetivas da insuficiência ventricular direita são menores do que a IVE e se restringem às seguintes queixas: cansaço fácil, astenia, dor no hipocôndrio direito (por distensão da cápsula hepática de Glisson), anorexia, dor abdominal difusa (quando há ascite), diarréia (devido à estase no tubo intestinal) e oligúria. Os sinais atribuíveis ao próprio coração são a taquicardia e o ritmo de galope, tais como na insuficiência ventricular esquerda. A sintomatologia da IVD tem como denominador comum a hipertensão venosa, à qual se junta a retenção renal de sódio e água pelos rins, em decorrência de um disbalanço glomerulotubular. Os achados de exame físico decorrentes da hipertensão venosa sistêmica são: ingurgitamento jugular, hepatomegalia, edema, derrames cavitários (hidrotórax, derrame pericárdico e ascite) e cianose.  O ingurgitamento ou turgência jugular deve ser observado devido à estase venosa retrógrada que acontece na IVD.  Na hepatomegalia por estase, o fígado apresenta superfície lisa, borda romba, consistência diminuída ou inalterada e é doloroso à palpação. Compressão firme (mais delicada por causa da dor que provoca) aumenta o ingurgitamento das veias do pescoço (refluxo hepatojugular).  O edema da IVD localiza-se de início nos membros inferiores, podendo posteriormente generalizar-se; é mais acentuado no período da noite, tem consistência mole, é inelástico e não é doloroso. Em alguns casos, chama a atenção o edema da genitália, de modo particular na bolsa escrotal. Dois fatores predominam na formação do edema cardíaco: o aumento da pressão hidrostática e a retenção de sódio e água, para a qual contribui, de modo importante, a ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona (efeitos anterógrados da I.C.).  Os derrames cavitários, principalmente a ascite e o hidrotórax, obedecem, basicamente, aos mecanismos responsáveis pela formação de edema.  A cianose, do tipo periférica, resulta da lentidão circulatória que leva a uma maior extração de O2 ao nível da pele das extremidades quase sempre associada à alteração das trocas gasosas na membrana alvéolo capilar. Insuficiência cardíaca congestiva (ICC) ou global Na maioria dos casos, encontram-se sinais e sintomas de insuficiência de ambos os ventrículos, falando-se então em insuficiência cardíaca congestiva. Em geral, as doenças que afetam o coração provocam, inicialmente, a falência de um ventrículo e depois do outro. A cardiopatia isquêmica e a hipertensão arterial, por exemplo, produzem falência ventricular esquerda que vai se seguir de hipertensão venocapilar, hipertensão arterial pulmonar e, secundariamente, falência ventricular direita. De fato, é a insuficiência ventricular esquerda a causa mais comum de insuficiência ventricular direita. Nas áreas endêmicas da doença de Chagas, é frequente o encontro de insuficiência cardíaca congestiva. SÍNDROME RESTRITIVA A síndrome restritiva é consequência da redução da capacidade de distensão da parede ventricular, como acontece na hipertrofia ventricular, ou a impossibilidade de expansão do pericárdio em decorrência da pericardite constritiva ou derrame pericárdico (tamponamento cardíaco). As principais causas de hipertrofia ventricular são estenose aórtica, hipertensão arterial e a miocardiopatia hipertrófica. O inadequado enchimento ventricular na diástole acarreta, como consequência, o aumento de contração dos átrios, reconhecível pela presença de uma 4ª bulha cardíaca à ausculta. Com a evolução de hipertrofia, há progressivo aumento da pressão diastólica final do ventrículo esquerdo, que provoca hipertensão venocapilar pulmonar, manifestada por dispnéia progressiva, tosse seca e estertores finos nas bases dos pulmões. DEFEITOS OROVALVARES ADQUIRIDOS Os aparelhos valvares do coração podem sofrer alterações em suas diferentes estruturas que resultam em estenose ou insuficiência. As valvas mais frequentemente lesadas são a valva mitral e a valva aórtica. Os defeitos valvares determinam, em geral, vários sinais objetivos, destacando-se os sopros e as alterações cardíacas. De fato, a presença de um sopro levanta sempre a suspeita de defeito valvar ou de uma anomalia congênita, mais não é incomum a observação de sopros em corações normais (sopros inocentes). Serão analisados os seguintes defeitos orovalves: insuficiência aórtica, estenose aórtica, insuficiência mitral, estenose mitral e insuficiência tricúspide. De uma forma geral, encontraremos as seguintes características semiológicas:
  • 69. Arlindo Ugulino Netto – SEMIOLOGIA II – MEDICINA P5 – 2009.2 24 Defeito orovalvar Causas Ausculta (sopro) Alterações cardíacas Alterações sistêmicas Insuficiência aórtica - Mol…stia reumˆtica; - Endocardite infecciosa. - Sopro diast•lico melhor aud‰vel no foco a•rtico acess•rio quando o paciente, sentado, inclina o t•rax para frente. - Quando o volume de sangue reflu‰do … pequeno, nƒo hˆ altera‚ƒo da fun‚ƒo ventricular; - Na insufici„ncia a•rtica grave, ocorre fal„ncia ventricular esquerda. - Hipertrofia ventricular esquerda (ictus cordis deslocado para baixo e para esquerda) - Dispn…ia; - Angina (devido ao roubo do fluxo coronariano); - Aumento da pressƒo sist•lica (devido ao refluxo de sangue para o ventr‰culo); - Aumento do volume sist•lico; - Diminui‚ƒo da pressƒo diast•lica (diverg„ncia press•rica); - Pulsos amplos: sinal de Musset (oscila‚Œes da cabe‚a acompanhando os batimentos card‰acos), sinal de Minervini (pulsa‚ƒo na base da l‰ngua), dan‚a arterial (pulsa‚Œes vis‰veis das car•tidas), sinal de Duroziez (duplo sopro auscultado € compressƒo da A. femural), pulso amplo e c…lere (ou em “martelo d’‚gua”, que aparece e some com rapidez). Estenose aórtica - Mal forma‚ƒo cong„nita; - Processo inflamat•rio decorrente da mol…stia reumˆtica - Degenera‚ƒo senil por deposi‚ƒo de cˆlcio Sopro sist•lico de eje‚ƒo, rude, localizado no foco a•rtico, com irradia‚ƒo para cima, em dire‚ƒo € face lateral direita do pesco‚o. - Hipertrofia ventricular esquerda; - Insufici„ncia coronariana (tipo angina) - Fen‹menos sincopais p•s-esfor‚o; - Pulso radial de pequena amplitude (pulso filiforme); - Ictus cordis intenso (hipertrofia ventricular). - Angina - Sinais de I.V.E. Insuficiência mitral - Mol…stia reumˆtica; - Prolapso valvar; - Infarto agudo do miocˆrdio Sopro sist•lico de regurgita‚ƒo no foco mitral com irradia‚ƒo para axila. - Na IAM, o ventr‰culo esquerdo … hipercin…tico, sem sinais de dilata‚ƒo (ictus cordis nƒo deslocado); - Na etiologia reumˆtica (condi‚ƒo cr‹nica), ocorre dilata‚ƒo do ˆtrio esquerdo. - Ocorre pequena eleva‚ƒo da pressƒo intra-atrial. - A insufici„ncia mitral estˆ frequentemente associada € estenose mitral, e pode causar, a longo prazo: aumento da pressƒo intra-atrial  congestƒo pulmonar e edema pulmonar agudo  dispn…ia. Estenose mitral - Mol…stia reumˆtica - Atrite reumat•ide - L•pus eritematoso Sopro diast•lico com estalido (“abertura explosiva”) melhor aud‰vel com a posi‚ƒo de Pachon (dec•bito lateral esquerdo); - Hiperfonese de B1 no foco mitral (“fechamento dificultoso”) e de B2 no foco pulmonar (hipertrofia do ventr‰culo direito) Pode haver hipertrofia do ventr‰culo direito secundˆrio € hipertensƒo pulmonar (aumento da intensidade de B2 no foco pulmonar). - Estenose mitral leve (ˆrea maior que 2,5 cm•): paciente assintomˆtico; - Estenose mitral moderada (ˆrea com cerca de 1,5 cm•): dispn…ia, palpita‚Œes ap•s esfor‚o; - Estenose mitral grave (ˆrea menor que 1 cm•): intensifica‚ƒo da dispn…ia, tosse, hemoptise, aumento da pressƒo atrial, edema pulmonar, hipertensƒo pulmonar, hipertrofia de ventr‰culo direito. - Ictus cordis impalpˆvel ou de pequena intensidade. Insuficiência tricúspide - Causa org‡nica; - Infarto do ventr‰culo direito Sopro holosist•lico de alta frequ„ncia, aud‰vel na ˆrea tric•spide, que aumenta com a inspira‚ƒo profunda (manobra de Rivero- Carvalho positiva). Ventr‰culo direito hipertrofiado - Hipertensƒo pulmonar - Sintomas de insufici„ncia card‰aca (congestƒo venosa, edema, cianose, hepatomegalia, etc).
  • 70. Arlindo Ugulino Netto – SEMIOLOGIA II – MEDICINA P5 – 2009.2 25 Insuficiência aórtica. A insuficiência aórtica é a incapacidade de fechamento das válvulas sigmóides (ou semilunares) o da valva aórtica, permitindo o refluxo de certa quantidade de sangue para o ventrículo esquerdo durante a diástole (o que explica o sopro diastólico auscultado no foco aórtico). As principais causas são: moléstia reumática, aterosclerose, endocardite infecciosa e a doença primária das valvas semilunares. A origem congênita é rara. O grau de insuficiência varia dentro de amplos limites, sendo a repercussão hemodinâmica e as manifestações clínicas diretamente proporcionais ao volume de sangue refluído. Quando o volume de sangue refluído é pequeno, não há alteração da função ventricular; na insuficiência aórtica grave, ocorre falência ventricular esquerda. Além da dispnéia e de outros sintomas indicativos de insuficiência ventricular esquerda, pode estar presente o quadro de angina do peito, devido ao roubo de fluxo coronariano (efeito Venturi) provocado pela rápida passagem do sangue da aorta para o ventrículo esquerda durante a diástole, retirando sangue de dentro das coronárias. No coração, podemos encontrar dados como ictus cordis deslocado para baixo e para esquerda, indicando dilatação e hipertrofia ventricular. Na ausculta, encontraremos sopro diastólico, aspirativo, audível no foco aórtico acessório com irradiação para a ponta do coração. A melhor posição para se auscultar um paciente com um sopro diastólico é apoiar o estetoscópio no terceiro espaço intercostal esquerdo junto ao esterno, pedindo para o paciente flexionar um pouco o tórax. Os sinais periféricos encontrados são decorrentes da grande pressão diferencial, tanto por aumento da pressão sistólica devido ao maior volume de sangue ejetado, como por diminuição da pressão diastólica, decorrente da própria lesão da valva, registrando-se valores em torno de 160/60, 150/40 e 140/zero. Podemos observar ainda:  Pulso digital amplo e pulso radial célere (ou em martelo d’‚gua), caracterizado por uma onda de pulsação que aparece e some com rapidez.  Dança arterial: pulsação visível das carótidas.  Sinal de Musset: oscilações da cabeça acompanhando os batimentos cardíacos.  Sinal de Minervini: pulsação da base da língua.  Sinal de Duroziez: ausculta de duplo sopro ao comprimir a artéria femoral. Estenose aórtica. A estenose aórtica consiste na redução do orifício da valva aórtica por malformação congênita, moléstia reumática ou degeneração senil com deposição de cálcio. A malformação congênita é representada por uma valva bicúspide que vai se tornando espessa, fibrótica e calcificada, com redução da mobilidade dos seus folhetos e diminuição da sua área orificial. As manifestações clínicas da estenose aórtica dependem basicamente da hipertrofia ventricular esquerda, que é o mecanismo de que dispõe o coração para vencer a obstrução imposta pela estenose e manter um bom débito cardíaco. Entretanto, este hipertrofia só é benéfica até certo limite, acima do qual, o componente vascular não é suficiente, causando hipóxia. A hipoxemia crônica leva à degeneração progressiva das miofibrilas, responsável pela falência funcional do ventrículo esquerdo. Além das manifestações de insuficiência ventricular esquerda, são frequentes os sintomas de insuficiência coronariana, tipo angina do peito, e fenômenos sincopais após esforço. Ao exame físico, encontra-se um pulso radial de pequena amplitude (filiforme ou anacrótico), quando a estenose é de grau moderado à intenso; ictus cordis intenso, pouco deslocado para baixo e para esquerda, a indicar a hipertrofia ventricular esquerda; frêmito sistólico; sopro sistólico de ejeção, rude, localizado no foco aórtico com irradiação para cima, em direção à face lateral direita do pescoço. Na estenose aórtica leve, pode ser ouvido um clique sistólico que antecede o sopro (determinado pela abertura forçada da válvula estenosada). Insuficiência mitral. A insuficiência mitral consiste no fechamento incompleto da valva mitral durante a sístole ventricular, fazendo com que haja refluxo de sangue para o átrio esquerdo durante esta fase do ciclo cardíaco. As principais causas são: moléstia reumática, prolapso valvar mitral e o infarto agudo do miocárdio. No infarto agudo do miocárdio e na endocardite infecciosa, quando há insuficiência mitral, esta decorre da disfunção ou ruptura de músculo papilar, possibilitando a regurgitação de sangue para um átrio de tamanho normal. Em tais condições, há aumento da pressão intra-atrial, a qual se transmite imediatamente à rede capilar pulmonar, causando congestão pulmonar com edema intersticial ou transudação da líquido para os alvéolos, exteriorizada na forma de dispnéia intensa ou, nos casos mais graves, pelo quadro de edema pulmonar agudo.
  • 71. Arlindo Ugulino Netto – SEMIOLOGIA II – MEDICINA P5 – 2009.2 26 Ao exame físico, constatam-se ventrículo esquerdo hipercinético, sem sinais de dilatação (ictus cordis não desviado); sopro sistólico de regurgitação audível no foco mitral com irradiação para axila e uma 4ª bulha originada pela contração vigorosa do átrio esquerdo. Na insuficiência mitral de etiologia reumática, por se tratar de uma lesão gradativa e evolução crônica, pode ocorrer uma dilatação do átrio esquerdo. Estenose mitral. A estenose mitral consiste no estreitamento do orifício atrioventricular esquerdo devido ao espessamento e fibrose das cúspides valvares com fusão de suas comissuras. A causa principal é a moléstia reumática. Tomando-se por base a área do orifício atrioventricular, a estenose pode ser classificada em leve, moderada e grave.  Na estenose mitral leve, com área maior do que 2,5 cm², o paciente permanece assintomático, mesmo executando esforços físicos. Pode apresentar achados semióticos como hiperfonese de primeira bulha cardíaca no foco mitral e sopro diastólico.  Na estenose mitral moderada, a área orificial ésta reduzida a aproximadamente 1,5 cm², aparecendo, então, dispnéia e palpitações após esforço.  Quando a área valvar for menor do que 1 cm², a estenose mitral é grave, com intensificação da dispnéia, que pode ocorrer aos mínimos esforços e na posição deitada, dispnéia paroxística noturna, tosse seca e hemoptise. A pressão elevada no átrio esquerdo transmite-se pelas veias pulmonares aos capilares pulmonares com duas consequências: a primeira, responsável pela sintomatologia de congestão pulmonar, é o edema intersticial; a segunda é a hipertensão pulmonar, responsável pela hipertrofia do ventrículo direito, que pode ser avaliada clinicamente pela hiperfonese do componente pulmonar da 2ª bulha cardíaca. Na ectoscopia, pode-se encontrar cianose nas mãos e no rosto. À inspeção do tórax, quando há hipertensão pulmonar grave, pode-se encontrar um abaulamento paraesternal esquerdo. Na palpação, o ictus cordis é impalpável ou de pequena intensidade. À ausculta, encontra-se hiperfonese da 1ª bulha no foco mitral (devido a maior dificuldade de fechamento desta valva) e da 2ª bulha no foco pulmonar (devido à hipertrofia do ventrículo direito), estalido de abertura mitral e sopro diastólico na área mitral. Este sopro é mais audível com o paciente em decúbito lateral esquerdo com o braço esquerdo apoiado na cabeça (posição de Pachon). Insuficiência tricúspide. A insuficiência tricúspide, analogamente à insuficiência mitral, decorre do incompleto fechamento da valva tricúspide, com regurgitação de sangue para o átrio direito durante a sístole ventricular. Os sinais físicos são ventrículo direito hipertrofiado e sopro holosistólico de alta frequência, audível na área tricúspide, que aumenta com a inspiração profunda (manobra de Rivero-Carvalho positiva). Se a insuficiência for grave, pode aparecer uma pulsação hepática sistólica. Os dados semióticos que caracterizam a insuficiência tricúspide funcional são:  Sopro holosistólico que diminui ou desaparece após a compensação do paciente;  Há evidência clara de hipertensão pulmonar;  Os sintomas de insuficiência cardíaca aparecem tardiamente na evolução de um paciente com estenose mitral. DOR TORÁCICA E AGINA A dor torácica pode acontecer secundária a vários fatores, tais como:  Isquemia miocárdica  Esofagite  Gastrite  Pleurite  Pericardite  Tumor de mediastino  Dissecção da aorta  Miosite  Pneumotórax  Condrite  Neurite
  • 72. Arlindo Ugulino Netto – SEMIOLOGIA II – MEDICINA P5 – 2009.2 27 • necessˆrio, portanto, que o m…dico avalie bem as caracter‰sticas da dor para determinar, de forma definitiva, a origem da dor. Quando o paciente refere dor no t•rax, … necessˆrio pedir que o mesmo aponte, com o dedo, o local da dor. Se o paciente conseguir apontar com o dedo, provavelmente nƒo se trata de uma dor isqu„mica, mas sim, de uma dor local (na parede). No momento da palpa‚ƒo, o m…dico nƒo deve palpar o local que o paciente estˆ indicando, mas sim, deve palpar outras estruturas adjacentes por meio de movimentos circulares, a fim de diagnosticar a outras eventuais causas de dor, como a dor intercostal que pode ser causada por aneurisma intercostal por exemplo. Dor torácica. As causas de dor torˆcica podem estar na pr•pria parede do t•rax, nas pleuras, nos pulmŒes, no cora‚ƒo, no pericˆrdio, nos vasos, no mediastino, no es‹fago, no diafragma e em outros •rgƒos. A dor precordial ou retroesternal pode ter origem no cora‚ƒo ou na pleura, es‹fago, aorta, mediastino, est‹mago e na pr•pria parede torˆcica. A dor relacionada ao cora‚ƒo e € aorta compreende a dor da isquemia miocˆrdica, a dor pericˆrdica e a dor a•rtica. Os br‹nquios intrapulmonares, o par„nquima dos pulmŒes e as pleuras viscerais sƒo insens‰veis € dor. A localiza‚ƒo torˆcica de dois •rgƒos vitais - o cora‚ƒo e os pulmŒes - capazes de produzir dor … a razƒo de tanta preocupa‚ƒo com a dores torˆcicas. No cora‚ƒo se originam dores isqu„micas (a angina do peito e a dor do infarto) e nos pulmŒes que sediam doen‚as temidas: a tuberculose e o c‡ncer br‹nquico, que para o leigo enganosamente sempre produziriam dores torˆcicas. A dor precordial de origem coronariana ou pericˆrdica se processa pela estimula‚ƒo dos nervos (vasa- nervorum) justa-capilares na circula‚ƒo coronariana com a inflama‚ƒo qu‰mica de corrente do transtorno metab•lico da fibras card‰acas, ou por inflama‚ƒo do pericˆrdio, e o comprometimento dos respectivos nervos que correspondem € C2, C3, C4, C5, C6 e de T2 at… T6. A dor que piora com os movimentos do pesco‚o sugere dor de origem c…rvico-braquial, e nƒo card‰aca. As dores nƒo viscerais, isto …, do tegumento por fibrosite local ou por irradia‚ƒo das dores c…rvico-braquiais (de "peso", "mal-estar” ou "pontadas" precordiais), sƒo todas de extensƒo reduzida de uma ou duas polpas digitais. Sƒo dores superficiais, bem localizadas, e pioram com a compressƒo local ou com os movimentos da nuca, dos ombros, ou dos membros superiores. Tƒo frequentes quanto essas dores nƒo viscerais, sƒo as dores em peso ou mal-estar precordial, geralmente acompanhadas de palpita‚Œes e que caracterizam, ao lado da ansiedade e da "crise de ang•stia", a sua origem exclusivamente psicog„nica. As dores viscerais referidas no t•rax t„m as seguintes caracter‰sticas:  A dor de origem isqu„mica … devido € hip•xia celular. Toda vez que hˆ desequil‰brio entre a oferta e o consumo de oxig„nio, ocorre estimula‚ƒo das termina‚Œes nervosas da advent‰cia das art…rias e do pr•prio miocˆrdio por subst‡ncias qu‰micas liberadas durante a contra‚ƒo. A causa mais comum de isquemia miocˆrdica … a aterosclerose coronˆria e suas complica‚Œes, principalmente espasmo e trombose, assumindo caracter‰sticas cl‰nicas especiais na angina do peito e no infarto do miocˆrdio. Outra causa importante … a estenose e a insufici„ncia a•rtica (devido ao “roubo do fluxo coronariano”).  A dor de origem pericˆrdica: O mecanismo provˆvel da dor da pericardite … o atrito entre os folhetos do pericˆrdio com estimula‚ƒo das termina‚Œes nervosas ou uma grande e rˆpida distensƒo do saco pericˆdico por l‰quido. • provˆvel que a irrita‚ƒo das estruturas vizinhas – pleura mediastinal, por exemplo – tamb…m participe do mecanismo da dor pericˆrdica. i) tem localiza‚ƒo retroesternal, podendo apresentar refer„ncia para as regiŒes supraclavicular, cervical bilateral e ombro, especialmente € esquerda. ii) … dolente. iii) A inspira‚ƒo profunda, a tosse e, muito caracteristicamente, a rota‚ƒo do tronco e a degluti‚ƒo precipitam a dor de origem pericˆrdica, a qual tipicamente … aliviada pela inclina‚ƒo anterior do tronco, na assim chamada posi‚ƒo de prece maometana. A inaltera‚ƒo dessa dor pelo exerc‰cio … um dado negativo de significa‚ƒo diagn•stica.  A dor de origem a•rtica: os aneurismas da aorta geralmente nƒo provocam dor, mas a dissec‚ƒo aguda da a•rtica com ou sem aneurisma … a separa‚ƒo brusca das camadas da parede arterial, particularmente da advent‰cia, com s•bita distensƒo das termina‚Œes nervosas a‰ situadas, que estimula intensamente as fibras do plexo a•rtico) determina quadro doloroso importante. i. localiza‚ƒo retroesternal ou face anterior do t•rax, com irradia‚ƒo para o pesco‚o, regiƒo interescapular e ombros; ii. com in‰cio s•bito e grande intensidade; iii. tipo lancinante; iv. durante a crise dolorosa o paciente fica inquieto - deita-se, levanta-se, revira na cama, adota posturas estranhas, comprime o t•rax contra a cama ou a parede, tentando obter al‰vio.  A dor de origem psicog„nica: A dor de origem psicog„nica aparece em indiv‰duos com ansiedade e/ou depressƒo, podendo fazer parte da s‰ndrome da astenia neurocirculat•ria. i) A dor limita-se € regiƒo mamilar, ao n‰vel do ictus cordis, costuma ser surda, persiste por horas ou semanas e acentua-se quando o paciente tem contrariedades ou emo‚Œes desagradˆveis. ii) Nƒo estˆ relacionada aos exerc‰cios e pode ser acompanhada de hiperestesia do prec•rdio. Al…m da dor, o paciente se queixa de palpita‚Œes, dispn…ia suspirosa, dorm„ncias, astenia, instabilidade emocional e depressƒo. A dor pode desaparecer com o exerc‰cio f‰sico, analg…sicos, tranquilizantes e placebos. Em alguns casos torna-se dif‰cil diferenciar a dor precordial
  • 73. Arlindo Ugulino Netto – SEMIOLOGIA II – MEDICINA P5 – 2009.2 28 isquêmica da dor psicogênica. O conhecimento de lesão cardíaca ou o simples medo de doença do coração pode desencadear profundas alterações na mente de qualquer um de nós, pois, mais do que o comprometimento anatômico do órgão central da circulação, o que nossa mente passa a alimentar é o receio, mais em nível inconsciente, de comprometimento da fonte de nossa vida afetiva. O médico que sabe levar em conta estes aspectos psicológicos e culturais compreende melhor seus pacientes e pode exercer uma medicina de melhor qualidade. OBS 8 : O paciente que apresenta dor no peito há 50 dias quando sobe rapidamente a escada para seu apartamento situado no primeiro andar e que melhora 5 minutos após o repouso pode ser definida como angina estável. OBS 9 : A angina variante (de Prinzmetal) tem como substrato o vasoespasmo coronariano. OBS 10 : Podemos considerar risco alto em paciente com síndrome coronária aquele com as seguintes características: sintomas há menos de 48 horas em paciente com idade maior que 75 anos. Doença isquêmica do miocárdio (doença arterial coronária). Quanto as manifestações clínicas, os sinais e sintomas da dor de origem isquêmica do miocárdio são:  Dor (angina), sendo esta a primeira manifestação de uma doença coronariana. Sua importância é tão relevante que será discutida em um tópico a parte desta seção;  Infarto agudo do miocárdio (IAM), sendo importante saber que uma de suas causas é o espasmo coronariano;  Isquemia silenciosa: é a a isquemia que ocorre com indivíduos que possuem um limiar de excitação dolorosa muito elevada. Essa angina silenciosa explica casos em que o indivíduo nunca sentia dor antes, mas de repente, sentiu uma dor forte no peito que já pode ser determinada por um infarto;  Morte súbita, isto é, paciente que não resistiu ao fenômeno isquêmico, sofreu parada cardíaca e voltou a si depois de uma eficaz ressuscitação cardíaca.  A dispnéia é restrita para os casos crônicos e mais graves, denotando uma insuficiência cardíaca. As principais características semiológicas da dor de origem isquêmica do miocárdio são:  A localização típica da dor da isquemia miocárdica é a retroesternal, podendo situar-se à esquerda ou mais raramente à direita da linha esternal. Em certo número de pacientes a localização é atípica: epigástrio, dorso, mandíbula, pescoço.  A irradiação da dor guarda estreita relação com sua intensidade. A dor isquêmica pode ter diversas irradiações: para os pavilhões auriculares, maxilar inferior, nuca, região cervical, membros superiores, ombros, região epigástrica e região interescapulovertebral. Contudo, a irradiação mais típica é para a face interna do braço esquerdo. No infarto agudo do miocárdio (IAM) de parede diafragmática a dor tem esta localização. A dor da isquemia miocárdica pode estar localizada em diversos locais do tórax, membros superiores, mandíbula e abdome. Existe até uma máxima que diz: Qualquer dor acima da região umbilical pode ser infarto.  A intensidade da dor varia de acordo com muitos fatores, entre eles o grau de comprometimento miocárdico, podendo ser classificada em leve, moderada e intensa. Lembrar-se de que a sensibilidade do paciente tem influência preponderante. Na graduação da dor pode-se usar o seguinte critério: Dor leve quando o paciente a sente mas não se fixa nela, relatando-a como uma sensação de peso ou desconforto, relativamente bem tolerada. Dor moderada quando o paciente a sente bastante incomodado, agravando mais ainda com os exercícios físicos. Dor intensa é aquela que aflige grande sofrimento, obrigando-o a ficar o mais quieto possível, porque ele descobre que a dor piora com quaisquer movimentos ou pequenos esforços. Nestes casos acompanha-se de sudorese, palidez, angústia e sensação de morte iminente.  O caráter ou qualidade da dor da isquemia miocárdica quase sempre é constritiva, dando ao paciente a sensação de que alguma coisa aperta ou comprime a região retroesternal. Alguns pacientes relatam uma sensação de aperto na garganta, como se estivessem sendo estrangulados. Tal sensação pode ser percebida nas áreas de irradiação da dor, como, por exemplo, impressão de aperto, como o de um bracelete muito justo no braço. Mais raramente, a dor isquêmica pode adquirir o caráter de queimação, ardência, formigamento ou
  • 74. Arlindo Ugulino Netto – SEMIOLOGIA II – MEDICINA P5 – 2009.2 29 facada. Nestes casos tamb…m se fala em dor at‰pica, cuja anˆlise precisa ser mais rigorosa para nƒo se incorrer em erro.  A dura‚ƒo da dor … importante para sua avalia‚ƒo cl‰nica: na angina do peito clˆssica a dor tem dura‚ƒo curta, em geral de 2 a 3 minutos, raramente ultrapassando 10 minutos. Na angina instˆvel a dor … mais prolongada, chegando a durar 20 minutos e no Infarto Agudo do Miocˆrdio, em fun‚ƒo do aparecimento de altera‚Œes necr•ticas, a dor dura mais de 20 minutos, podendo perdurar vˆrias horas.  Fatores que agravam e aliviam. A dor da angina do peito t‰pica ocorre na maioria dos casos ap•s esfor‚o f‰sico, mas pode ser desencadeada por todas as condi‚Œes que aumentam o trabalho card‰aco, tais como emo‚Œes, taquicardia, frio, refei‚ƒo copiosa. No infarto do miocˆrdio, contudo, a dor se inicia habitualmente quando o paciente estˆ em repouso. O al‰vio da dor pela interrup‚ƒo do esfor‚o … uma das caracter‰sticas fundamentais da angina do peito clˆssica. O efeito dos vasodilatadores coronˆrios precisa ser corretamente analisado, sendo importante avaliar o tempo gasto para desaparecimento da dor pelo uso de nitrato por via sublingual, pois na angina do peito a dor desaparece 3 ou 4 minutos ap•s; se levar mais tempo (5 ou 10 minutos), provavelmente nƒo se trata de angina clˆssica, podendo ser a forma instˆvel da angina. A dor do infarto persiste ou melhora muito pouco com os nitratos.  Sintomas concomitantes: Alguns pacientes com dor epigˆstrica ou retroesternal decorrente de enfermidades esofagianas, gastrintestinais, ou com ansiedade, encontram certo al‰vio ap•s eructa‚ƒo ou elimina‚ƒo de gases. Precordialgia intensa, acompanhada de nˆuseas, v‹mitos e sudorese, sugere infarto do miocˆrdio. Dor precordial durante crise de palpita‚Œes pode decorrer de taquiarritmia que provo uma isquemia miocˆrdica relativa. Dor que se agrava com a tosse pode ser provocada por pericardite, pleurite, ou compressƒo de raiz nervosa. Dor torˆcica que surge com as mudan‚as de dec•bito ou movimentos do pesco‚o e do t•rax e que se origina na coluna cervical ou dorsal. Angina. A angina … definida como um tipo de dor torˆcica que aparece aos esfor‚os ou €s grandes emo‚Œes. Um dos principais fatores desencadeadores de angina … a doen‚a arterial coronariana. De fato, qualquer dor localizada do “umbigo para cima” em pacientes coronariopatas deve ser classificada como angina. At… mesmo cefal…ia. Quando se tem a obstru‚ƒo de um vaso, em at… 70% de estenose de sua luz, a perfusƒo tecidual praticamente se mant…m normal. Isto porque quando hˆ um aumento da resist„ncia vascular, ocorre aumento da pressƒo e observa- se o aumento da velocidade de fluxo sangu‰neo capaz de manter a perfusƒo. Por…m, ap•s passar de 70% de estenose, a fibra miocˆrdica entra em um estado de hiberna‚ƒo (miocˆrdio hibernˆtico), de forma que o indiv‰duo nƒo apresenta dor alguma. Conhecendo estas propriedades, devemos classificar a angina de acordo com a sua cronicidade.  Angina estável. • o tipo de angina que aparece sem nas mesmas circunstancias, isto …, dor torˆcica que aparece aos esfor‚os ou €s grandes emo‚Œes com as mesmas caracter‰sticas at… 2 meses atrˆs, isto …,que não tenha acontecido nos últimos 2 meses. Por exemplo, um paciente pode relatar que sente uma dor no peito quando anda cerca 400 metros, e quando se senta, melhora (melhora com o repouso). Analisando este exemplo, observa-se que at… os 400 metros, a oferta e a demanda de sangue encontra-se adequada, mas quando ele ultrapassa sua capacidade f‰sica, ele alcan‚a um limite onde se exige muito do m•sculo card‰aco, mas oferta de oxig„nio nƒo … capaz de suprir. Emo‚Œes tamb…m podem gerar angina estˆvel. A angina estˆvel nƒo … frequente na cl‰nica m…dica, pois … mais freq”ente em homens, e estes normalmente nƒo dƒo a import‡ncia necessˆria para esse sintoma. Por esta razƒo, normalmente quem acaba estimulando o mesmo a ir ao m…dico … uma terceira pessoa. A angina estˆvel tem como causa a presen‚a de uma placa ateroscler•tica que estˆ obstruindo a passagem do sangue.  Angina instável. • um tipo de angina estˆvel que modificou suas caracter‰sticas e que ocorra em menos de 2 meses e at… 48 atrˆs ou que surge mesmo no repouso. Trata-se, por exemplo, daquele indiv‰duo que s• sentia dor quando andava 400 metros, mas agora sente dor e necessidade de parar com apenas 200 ou 100 metros. A angina instˆvel tem como causa a fissura ou ruptura de uma placa ateroscler•tica em que houve hemorragia dentro da placa, o que lesiona o endot…lio. Para resolver este problema, as plaquetas desempenham suas fun‚Œes, de modo que estas podem formar trombos que podem se desprender e cair na circula‚ƒo, causando a trombose. Logo, a fisiopatologia da angina instˆvel … a fissura de placa ateromatosa com o aparecimento de trombo. Esta situa‚ƒo pode evoluir para uma auto-resolu‚ƒo, de forma que a placa de ateroma volta ao seu estado anterior e o vaso volta a ter sua luz ‰ntegra. Isto pode acontecer se os pr•prios mecanismos naturais do indiv‰duo podem lisar o trombo ou por meio do uso de anti-agregantes plaquetˆrios. Naturalmente, um
  • 75. Arlindo Ugulino Netto – SEMIOLOGIA II – MEDICINA P5 – 2009.2 30 indivíduo pode levar até 2 meses para resolver este afecção trombótica e voltar ao seu estado inicial. É por esta razão que um paciente que apresenta angina com menos de 2 meses deve ser enquadrado na categoria de angina instável, por se tratar de um indivíduo que, naturalmente, pode estar resolvendo o problema tromboembólico causador da isquemia. Portanto, por se tratar de uma doença grave e que pode levar à morte, todo paciente que apresente angina recente deve ser enquadrado como portador de angina instável. OBS 11 : Quando a angina aparece com menos de 48 horas, diz-se que o paciente é portador de uma síndrome coronária aguda (SCA) ou síndrome da insuficiência miocárdica instável (SIMI). Esta condição pode se tratar de uma angina instável ou pode ser, até mesmo, um infarto agudo do miocárdio. O indivíduo que sente uma dor no peito a menos de 48 horas e faz eletrocardiograma e, em seguida, faz o exame com marcadores cardíacos (exame mais importante para diagnosticar infarto), mas não apresenta alteração, não é possível concluir se ele é portador de angina instável ou de IAM e, por esta razão, deve repetir o exame mais 2 vezes nas próximas 6 horas. Caso o exame continue normal, é feito um teste na esteira a fim de promover esforço e refaz-se o exame. Caso o resultado continue normal, o paciente é encaminhado para o consultório para a investigação da causa da dor, podendo-se concluir que o paciente não tem infarto. O diagnóstico seria a uma angina instável ou outro tipo de dor torácica. Entretanto, se nesse período as enzimas marcadoras cardíacas aumentarem, desconfia-se que o quadro clinico se trata de um infarto. A SCA ou SIMI, por tanto, pode ser decorrente de uma angina instável ou infarto do miocárdio. Logo, conclui-se que qualquer dor no peito que dura menos de 48 hora pode ser angina instável ou infarto, devendo ser investigado clinicamente e, principalmente, laboratorialmente (sendo o exame padrão a dosagem das enzimas marcadoras cardíacas). OBS 12 : Embora seja muito importante, o eletrocardiograma em vários pacientes que foram acometidos de infarto do miocárdio aparece sem alteração. Quando aparece, podemos observar uma onda T invertida. OBS 13 : Atualmente existem unidades intermediárias denominadas de unidades de dor torácica, que tratam de pacientes que sentem dor torácica.  Angina variante ou angina de Prinzmetal: é a angina causada por espasmos da artéria coronariana. Ocorre, por exemplo, com indivíduos que apresentam angina há pouco tempo (horas), e que melhoram rapidamente após o uso de nitrato sublingual. Ex: Um casal recém casado, o marido com 30 e a esposa 28 anos, curtem a sua lua-de-mel em um luxuoso hotel. O marido, no meio da noite, acorda com dor no peito e vai, preocupado, para o hospital. Chegando lá, submeteu-se a um eletrocardiograma que demonstra anormalidade sugerindo uma síndrome coronariana aguda, mais especificamente, simulando um processo de infarto. Contudo, ao fazer uso de Isordil (vasodilatador) sublingual, apresentou uma melhora extraordinária em cerca de 5 minutos, Ao refazer o ECG, este exame determina uma total normalidade. Avaliando este caso clínico, devemos ter em mente que a angina instável demora mais ou menos 30 minutos para resolver; já o infarto não melhora com o uso de nitrato sublingual e o ECG não se modifica de uma hora para outra. As quatro características de um paciente que são relevantes para diagnóstico de angina variável são: ser jovem; (2) ser homem; (3) dor de madrugada; (4) melhora fantástica com o uso de nitrato sublingual. Por meio dessas características, pode-se perceber que este indivíduo tem um espasmo da coronária. OBS 14 : Dor de dissecção aguda da aorta. Todo indivíduo hipertenso, quando ele tem dor no peito, deve-se pensar em dissecção aguda da aorta Esta pode ocorrer com ou sem aneurisma. A dor da dissecção aguda da aorta é uma dor que se sente na parte anterior do tórax que muitas vezes se irradia muitas vezes para as costas. Logo diante de hipertensão arterial se suspeita de dissecção aguda da aorta.
  • 76. Arlindo Ugulino Netto – SEMIOLOGIA II – MEDICINA P5 – 2009.2 31 PALPITAÇÕES Palpitações podem ser definidas como a percepção incômoda dos batimentos cardíacos. São relatadas como "disparos", "batimentos mais fortes", "falhas", "arrancos", "paradas", "tremor no coração", "o coração deixa de bater", "o coração pula", além de outras expressões. As palpitações devem ser analisadas quanto à freqüência, ritmo, horário de aparecimento, modo de instalação e desaparecimento, isto é, se têm início e término súbitos. Convém indagar, também, quanto ao uso de chá, coca-cola, café, bebida alcoólica, cigarros e medicamentos. Há três tipos principais de palpitações - as palpitações de esforço, as que traduzem alterações do ritmo cardíaco e as que acompanham os distúrbios emocionais. As palpitações de esforço surgem durante a execução de esforços físicos e desaparecem com o repouso. Nos pacientes com cardiopatia têm o mesmo significado da dispnéia de esforço, sendo comum ocorrerem simultaneamente. As palpitações decorrentes de alterações no ritmo cardíaco são descritas pelos pacientes com expressões ou comparações que permitem ao médico presumir até o tipo de arritmia. Assim, o relato de "falhas" e "arrancos" indica quase sempre a ocorrência de extra-sístoles. É provável que o paciente perceba mais os batimentos pós-extra-sistólicos do que as contrações prematuras. De outro modo, a sensação de que o coração "deixa de bater" corresponde mais às pausa compensadoras. Quando as palpitações têm início e fim súbitos, costumam ser indicativas de taquicardia paroxística, enquanto as que têm início súbito e fim gradual sugerem taquicardia sinusal ou estado de ansiedade. O relato de taquicardia com batimentos irregulares pode levantar a suspeita de fibrilação atrial. As palpitações constituem queixa comum dos pacientes com transtornos emocionais, podendo fazer parte, de síndromes psíquicas, cuja origem reside nas agressões emocionais sofridas nos primeiros anos de vida (castigo, medo, ameaças) ou nas dificuldades e desajustes ocorridos na vida adulta, incluindo carência afetiva, desajuste conjugal, problemas econômicos, insatisfação sexual. Cumpre ressaltar que as palpitações de causa emocional costumam ser desencadeadas por agressões emocionais e, muitas vezes, acompanha-se de sudorese, dormências, além de outros distúrbios neurovegetativos. As principais causas de palpitações são: taquicardia, arritmia extra-sistólica, fibrilação atrial, Hipertensão arterial, Miocardites, Cardiomiopatias crônicas, Insuficiência cardíaca, Hipertireoidismo, Anemias, Emoções, Esforço físico, Cafeísmo (café, chá-mate, coca-cola), Medicamentos (anoxerígenos, simpaticomiméticos, vasodilatadores, uso de drogas ilícitas), Síndrome do pânico, Depressão, Ansiedade. CLASSE FUNCIONAL PARA PACIENTES CARDIOPATAS Todo paciente com qualquer problema cardíaco deve ser enquadrado em uma classe funcional, determinando se ele é sintomático às atividades habituais, por exemplo.  Classe 1: paciente apresenta sintomas como a dispnéia diante de atividades maiores que as suas atividades habituais (dispnéia aos grandes esforços). Ex.: Um indivíduo que faz suas atividades normais, tendo o costume de correr todos os dias, por exemplo. Mas quando este indivíduo faz um esforço maior que o de costume, passa a sentir dispnéia, isto é, apresenta sintomas diante de atividades acima das habituais.  Classe 2: sintomas que ocorrem diante de atividades habituais. Ex.: O indivíduo mora no segundo andar de seu prédio, tendo o costume de subir as escadas quando não havia elevador; mas agora ele não consegue mais, tendo dispnéia quando sobe as escadas.  Classe 3: paciente é sintomático às atividades menores que as habituais, mas não apresentando problemas no repouso. Ex.: Só o fato de que o indivíduo se levantar do sofá e ir à geladeira, apresenta dispnéia.  Classe 4: paciente com sintomas diante de atividades e no repouso. Ex.: indivíduo tem dispnéia mesmo sentado.
  • 77. Arlindo Ugulino Netto – SEMIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2 1 MED RESUMOS 2011 NETTO, Arlindo Ugulino. SEMIOLOGIA II SEMIOLOGIA ABDOMINAL APLICADA O abdome é a região do tronco situada entre o tórax e a pelve, limitada posteriormente pelas vértebras lombares e discos intervertebrais, e anterolateralmente por paredes músculo-tendíneas. É um recipiente dinâmico e flexível, que abriga a maioria dos órgãos do sistema digestório e parte dos sistemas urinário e genital. O abdome é capaz de encerrar e proteger seu conteúdo enquanto permite e a flexibilidade entre o tórax mais rígido e a pelve, necessária para a respiração, postura e locomoção. A cavidade abdominal alberga vários órgãos que compõem o sistema digestivo e urinário, sendo eles relacionados com diversas funções, como a manutenção do estado nutricional, garantido um bom metabolismo orgânico. Por esta razão, é necessário uma a avaliação complexa e integrada de todas essas estruturas, tomando conta da importância da anamnese, do exame físico geral e do exame físico específico do sistema digestivo.  Exame físico: informações limitadas para órgãos praticamente inacessíveis como esôfago, estômago.  Anamnese e exame físico geral: informações mais decisivas para qualquer órgão do sistema digestivo, até mesmo o esôfago.  Anamnese segmentar: o sistema digestivo, que se inicia na boca e termina no ânus, deve ser avaliado por segmentos, de modo que cada órgão seja individualizado. O estudo segmentar será feito na seguinte abordagem: cavidade oral, esôfago, estomago, duodeno, jejuno e íleo, colos, reto e ânus; fígado e vias biliares, baço e pâncreas. NO•‚ES DE ANATOMIA TOPOGRƒFICA DO ABDOME Para estudo anatômico, a cavidade abdominopélvica é dividida em duas porções: cavidade abdominal (cavidade peritoneal e vísceras abdominais) e cavidade pélvica. O abdome apresenta os seguintes limites:  Aspecto externo: o Limite superior: apêndice xifóide e arcada costal. o Limite inferior: sínfise púbica, cristas ilíacas e pregas inguinais.  Aspecto interno: o Limite superior: diafragma. o Limite inferior: estreito superior do osso do quadril. A cavidade abdominal apresenta paredes abdominais músculo-aponeuróticas dinâmicas que não apenas se contraem para aumentar a pressão intra-abdominal, mas também se distendem consideravelmente, acomodando as expansões causadas por ingestão, gravidez, deposição de gordura ou patologias. As paredes ântero-laterais do abdome e diversos órgãos situados contra a parede posterior são cobertos em suas faces internas com uma membrana serosa ou peritônio (serosa) que também se reflete (dobra- se agudamente e continua) sobre as vísceras abdominais, como o estômago, intestino, fígado e baço. Assim, se forma uma bolsa ou espaço virtual revestido (cavidade peritoneal) entre as paredes e as vísceras, que normalmente contém apenas líquido extracelular (parietal) suficiente para lubrificar a membrana que reveste a maior parte das superfícies das estruturas que formam ou ocupam a cavidade abdominal. Internamente, temos ainda o ângulo de Treitz, ângulo formado ao nível da junção entre o duodeno e o jejuno (ângulo duodeno-jejunal), onde o intestino é fixo, responsável por limitar o tubo digestivo alto do baixo. Logo, sangramentos acima deste ligamento serão classificados como hemorragia digestiva baixa e o contrário, é verdadeiro. Para estudo semiológico externo do abdome, alguns pontos de referência devem ser traçados para designar possíveis achados clínicos consideráveis, tais como: processo xifóide, margem inferior dos arcos costais, espinha ilíaca antero-superior, umbigo, sínfise púbica e linha mediana abdominal (que liga o apêndice xifóide à sínfise púbica). Tais pontos servirão para melhor localizar alterações anatômicas, servindo de referência para descrevê-las. REGIÕES ABDOMINAIS A cavidade abdominal é dividida em nove regiões por quatro planos: 2 planos horizontais (transversais): plano subcostal (atravessa a margem inferior da reborda costal que cruza com a linha hemiclavicular de cada lado) e o plano transtubercular (que atravessa os tubérculos ilíacos, pontos mais elevados da crista ilíaca, ao nível do corpo de L5); e 2 planos verticais (sagitais): geralmente são o planos medioclaviculares (que seguem do ponto médio das clavículas até os pontos médio-inguinais, que são os pontos médios das linhas que unem a espinha ilíaca ântero-superior e a margem superior da sínfise púbica).
  • 78. Arlindo Ugulino Netto – SEMIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2 2 As regi€es delimitadas por esses planos s•o: Hipocondr‚aca direita, Hipocondr‚aca esquerda, Flanco direito, Flanco esquerdo, Fossa il‚aca direita (regi•o inguinal direita), Fossa il‚aca esquerda (regi•o inguinal esquerda), Regi•o Epigƒstrica, Umbilical e Hipogƒstrica. Posteriormente, o abdome „ dividido, a partir de uma linha mediana, em duas regi€es: regi•o Lombar Direita e regi•o Lombar Esquerda. 1. Hipocôndrio Direito: f‚gado, ves‚cula biliar, rim direito, flexura hepƒtica do c…lon. 2. Epigástrio: f‚gado (lobo esquerdo), piloro, duodeno, c…lon transverso e cabe†a e corpo do p‡ncreas. 3. Hipocôndrio Esquerdo: ba†o, estˆmago, flexura espl‰nica do c…lon, p‡ncreas (cauda), rim esquerdo 4. Flanco Direito: c…lon ascendente, jejuno e rim direito 5. Mesogástrio ou umbilical: duodeno, jejuno, ‚leo, aorta abdominal, mesent„rio, linfonodos 6. Flanco Esquerdo: c…lon descendente, jejuno, ‚leo. 7. Fossa Ilíaca Direita: ceco, ap‰ndice, ovƒrio e tuba uterina direita 8. Hipogástrio: bexiga, Štero, ureter. 9. Fossa Ilíaca Esquerda: c…lon sigm…ide, ovƒrio e tuba esquerda. QUADRANTES ABDOMINAIS A cavidade abdominal pode ser dividida tamb„m em quatro quadrantes, a partir de planos como o plano mediano (vertical), seguindo o trajeto da linha alba; e o plano transumbilical (horizontal), ao n‚vel do disco IV entre L3 e L4. Os quadrantes s•o:  Quadrante superior direito: lobo direto do f‚gado, vesicular biliar, piloro do estˆmago, duodeno (1‹ – 3‹ parte), cabe†a do p‡ncreas, gl‡ndula supra-renal direita, rim direito, flexura hepƒtica direita do colo, parte superior do colo ascendente, metade direita do colo transverso.  Quadrante superior esquerdo: lobo esquerdo do f‚gado, ba†o, estomago, jejuno e ‚leo proximal, corpo e cauda do p‡ncreas, rim esquerdo, gl‡ndula supra-renal, flexura c…lica (espl‰nica) esquerda, metade esquerda do colo transverso, parte superior do colo descendente.  Quadrante inferior direito: ceco, ap‰ndice vermiforme, maior parte do ‚leo, parte inferior do colo ascendente, ovƒrio direito, tuba uterina direita, ureter direito (parte abdominal) fun‚culo espermƒtico direito (parte abdominal), Štero (se aumentado) e bexiga (se muito cheia).  Quadrante inferior esquerdo: colo sigm…ide, parte inferior do colo descendente, ovƒrio esquerdo, tuba uterina, ureter esquerdo (parte abdominal) fun‚culo espermƒtico esquerdo (parte abdominal), Štero (se aumentado) e bexiga (se muito cheia).
  • 79. Arlindo Ugulino Netto – SEMIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2 3 ANAMNESE DO SISTEMA DIGESTIVO Como os componentes do sistema digestivo funcionam de forma integrada e organizada, „ necessƒrio dar ‰nfase a pontos da anamnese para determinar diagn…sticos ou exames complementares mais efetivos. HISTORIA DA DOENÇA ATUAL E INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO  Disfagia: dificuldade na degluti†•o, mais relacionada com doen†as do esˆfago.  Odinofagia: dor no ato da degluti†•o.  Solu†o: contra†€es espasm…dicas do diafragma, concomitantes com o fechamento da glote, acompanhadas de um ru‚do rouco. Pode ser isolado ou em crises.  Hemat‰mese: vomito de sangue que, diferentemente da epistaxe e da hemoptise, „ derivado das vias digestivas.  Dor: pesquisar localiza†•o e demais caracter‚sticas semiol…gicas.  Dispepsia: conjunto de sintomas constitu‚do de desconforto epigƒstrico, empanzinamento, sensa†•o de distens•o por gases, nƒuseas, intoler‡ncia a certos alimentos.  Pirose (azia): sensa†•o de queima†•o retroesternal.  Nƒuseas: sensa†•o de mal estar que precede o vˆmito, ou vontade de vomitar. Pesquisar o horƒrio em que aparece e rela†€es com a ingest•o de alimentos.  Vˆmitos: ato de expelir conteŠdo digestivo pela boca.  Diarr„ia: aumento no teor l‚quido das fezes, frequentemente associado ao aumento no nŠmero das evacua†€es e do volume fecal das 24 h.  Esteatorr„ia: aumento da quantidade de gorduras nas fezes.  Disenteria: tipo de diarr„ia.  Distens•o abdominal: sensa†•o de gases no abdome.  Flatul‰ncia: elimina†•o de gases pelo ‡nus.  Eructa†€es: elimina†•o de gases pela boca.  Melena: presen†a de sangue nas fezes percept‚vel atrav„s da elimina†•o de fezes negras, semelhante a borra de caf„, resultantes da decomposi†•o bacteriana sofrida pela hemoglobina na luz intestinal.  Hematoquezia: elimina†•o de sangue vivo pelo ‡nus, indicando, comumente, sangramentos maci†os normalmente superiores a 1000 ml, acompanhados de transito intestinal rƒpido.  Enterorragia: elimina†•o de sangue por meio do ‡nus, tamb„m decorrente do sistema digestivo.  Obstipa†•o: altera†•o no transito digestivo em que o paciente apresenta uma dificuldade para evacuar.  Tenesmo: sensa†•o falsa de querer evacuar ou manuten†•o do desejo de evacuar, mesmo depois de defecar.  Sangramento anal: sangue oriundo da pr…pria regi•o anal, e n•o de estruturas profundas.  Prurido: coceira que se apresenta como sintoma inespec‚fico, mas que se manifesta, principalmente, em doen†as de obstru†•o das vias biliares.  Icter‚cia: colora†•o amarelada da pele secundƒria a um aumento de bilirrubina no sangue.  Perda ponderal: sinal inespec‚fico muito importante para o exame f‚sico do aparelho digestivo, uma vez que a fun†•o deste aparelho „ promover a nutri†•o do indiv‚duo.  Anemia: perda de sangue que pode ser causada por uma mƒ absor†•o de alimentos.  Febre: relacionada n•o s… a processos infecciosos, mas que pode estar presente em afec†€es neoplƒsicas do sistema digestivo, bem como nas hemorragias digestivas.  Desorienta†•o: sinal inespec‚fico que pode ocorrer por afec†€es no aparelho digestivo (como por exemplo, nas doen†as hepƒticas crˆnicas descompensadas).  Crescimento abdominal: pode se dar por ascite, distens•o abdominal ou aumento de qualquer …rg•o do abdome. ANTECEDENTES Queixas que direcionem o m„dico a um problema do aparelho digestivo devem ser levadas em considera†•o na abordagem semiol…gica deste sistema. Alguns dos principais eventos, s•o:  Anorexia e perda de peso;  Altera†€es do hƒbito intestinal;  Passado de doen†a ulcerosa;  “Angina” mesent„rica (isquemia da art„ria mesent„rica);  Sangramento pelo TGI;  Cardiopatia embolizante;  Doen†as hematol…gicas;  Cirurgias pr„vias;  Antecedentes ginecol…gicos;  Antecedentes urol…gicos;  Dislipidemias, hepatites;  Doen†as familiares;  Etilismo;  Uso de medicamentos;  Banhos de rio.
  • 80. Arlindo Ugulino Netto – SEMIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2 4 EXAME F„SICO DO ABDOME Durante o exame físico do abdome, deve-se procurar estabelecer uma boa relação médico-paciente, de modo que o paciente deposite confiança no profissional. Para isso, o médico deve avisar sempre ao paciente, para cada manobra, o procedimento que será realizado. Isto porque, quando o paciente se mostra nervoso ou desconfiado, alguns achados semiológicos podem se mostrar alterados. É necessário seguir toda a sequência da anamnese para só então dar início ao exame físico geral. Para a realização de um bom exame físico, é sugestivo procurar um ambiente calmo, com boa iluminação e com o abdome do paciente despido. A principal sequência para o exame físico do abdome é a seguinte;  Inspeção  Palpação  Percussão  Ausculta Contudo, esta sequência pode ser alterada, como por exemplo, diante de um paciente com abdome agudo cirúrgico, é aconselhável realizar a ausculta do abdome antes da palpação para que os movimentos peristálticos do paciente ou demais eventos abdominais não sejam alterados de forma iatrogênica. INSPEÇÃO Por meio da inspeção, que deve ser feita com o paciente em decúbito dorsal com as pernas estendidas, são observadas as alterações de superfície cutânea, forma e volume do abdome. Dentre as alterações superficiais mais comumente encontradas estão as cicatrizes operatórias, estrias, distribuição anormal dos pêlos, anomalias da cicatriz umbilical e circulação colateral. Os principais pontos semiológicos a serem abordados na inspeção são:  Forma do abdome: é necessário avaliar o caráter do abdome como um todo, avaliando, também, a sua simetria. Um abdome assimétrico é encontrado nas hepatoesplenomegalias, neoplasias, hérnias da parede, megacólon e síndromes obstrutivas. o Normal (atípico): geralmente é plano ou levemente abaulado e simétrico. o Globoso: pode ser fisiológico, como na obesidade; ou patológico, como na ascite, pneumoperitônio, obstrução intestinal, grandes tumores ou hepatoesplenomegalia, o Ventre de batráquio: caracteriza a ascite, em que, em decúbito dorsal, o líquido tende a escorrer pelos flancos; o Pendular: caracteriza a gravidez; o Em avental: caracteriza a obesidade, o Escavado: como em doença consuptiva ou emagrecimento.  Presença de abaulamentos: podem indicar a presença de massas abdominais no abdome superior (pâncreas, fígado, estômago ou cólon transverso) ou no abdome inferior (bexigomas, gravidez, massas ovarianas ou de cólon). O abdome na gravidez é descrito como abaulamento piriforme. Para diferenciar se uma massa ou tumor está localizado (a) na parede abdominal ou na cavidade abdominal, solicita ao paciente para realizar contrações musculares. Se a massa ficar melhor distinguida, significa que está na parede. Caso contrário, está localizada na cavidade abdominal, em algum órgão interno.  Presença de depressões (retrações): o Retração generalizada: abdome escafóide ou escavado (má-nutrição, marasmo, caquexia, peritonite difusa- rigidez muscular). o Retração localizada: bridas pós-cirúrgicas  Movimentos respiratórios: é importante avaliar a movimentação da parede abdominal com a respiração. Nos processos inflamatórios agudos intraperitoneais (peritonite aguda), pode haver contratura muscular, cessando os movimentos respiratórios abdominais. O normal seria: o Homens e crianças: respiração abdominal ou tóraco-abdominal. o Mulheres: respiração torácica. o Peritonite aguda: movimentos respiratórios são limitados ou desaparecem.  Circulação colateral: em indivíduos normais, as veias abdominais geralmente não são visíveis. Quando há obstrução do sistema venoso porta ou veia cava, os vasos superficiais podem se mostrar distendidos. o Obstrução na circulação porta (circulação colateral tipo porta): desenvolvimento da cabeça de medusa (caput medusae), que se irradiam a partir do umbigo.
  • 81. Arlindo Ugulino Netto – SEMIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2 5 o Obstru†•o da veia cava inferior (circulação colateral tipo cava inferior): veias evidentes de fluxo ascendente (caudal- cranial) que surgem devido a uma trombose da veia cava inferior. o Obstru†•o da veia cava superior (circulação colateral tipo cava superior): veias dilatadas e evidentes de fluxo descendente (cr‡nio-caudal) na superf‚cie da parede torƒcica. o Determina†•o da dire†•o do fluxo: localize um segmento da veia e a comprime com os dois indicadores, esvaziando-as. Depois, solte um dos dedos para observar se houve enchimento vascular, o que determinarƒ o sentido do fluxo. Repita a t„cnica soltando, desta vez, o outro dedo para testar a veracidade.  Ondas peristálticas: os movimentos peristƒlticos do intestino delgado, que normalmente n•o s•o observados • inspe†•o, podem tornar-se vis‚veis em pacientes caqu„ticos, com adelga†amento da parede abdominal, ou em condi†€es patol…gicas, como nas s‚ndromes obstrutivas. • poss‚vel observar as contra†€es peristƒlticas gƒstricas na s‚ndrome de estenose pil…rica, e o peristaltismo exacerbado do intestino delgado, quando existe um obstƒculo ao livre transito em sua luz. o Indiv‚duos normais: n•o vis‚vel. o Obstru†•o pil…rica: no epigƒstrio, do rebordo costal esquerdo para o direito. o Obstru†•o intestinal: peristalse irregular ao redor do umbigo.  Lesões cutâneas: o Erup†€es cut‡neas: quando acompanhadas de diarr„ia, sugere febre tif…ide – ros„olas o Colora†•o:  Condi†€es normais: pigmenta†•o abdominal mais clara que o restante do corpo;  Hipofun†•o adrenocortical crˆnica:  Doen†a de Addison: hiperpigmenta†•o na linha do cintur•o.  Sinal de Cullen: pigmenta†•o azulada ao redor do umbigo. Denota hemoperitˆnio.  Sinal de Turner: pigmenta†•o azulada nos flancos. Denota hemoperitˆnio (pancreatite hemorrƒgica)  Estrias: podem acontecer em condi†€es fisiol…gicas (gravidez, adolesc‰ncia, etc.) ou em condi†€es patol…gicas (denotando S‚ndrome de Cushing).  Cicatriz cirúrgica: perguntar sobre as cirurgias as quais o paciente foi submetido. Avaliar as caracter‚sticas da cicatriz.  Distribuição dos pêlos pubianos: a quantidade pode ser modificada por doen†a hepƒtica crˆnica e anormalidades end…crinas. o Mulheres: pŠbicos (distribui†•o triangular), com base voltada para a s‚nfise pŠbica. o Homens: formato de diamante, com p‰los continuando no abdome.  Presença de hérnias: „ comum nos pacientes com ascite ou depois de opera†€es abdominais. Podem ser confirmadas por meio da manobra de Valsalva.  Diástase dos Mm. retos abdominais: separa†•o vis‚vel das fibras do mŠsculo reto abdominal que „ confirmada na palpa†•o superficial.  Cicatriz umbilical: normalmente „ plana ou pouco deprimida (normotrusa), localizada na linha mediana no abdome. Contudo, pode apresentar-se retrusa ou protrusa. Um abaulamento da cicatriz pode sugerir um aumento da press•o intraabdominal, aumento de …rg•o abdominal, etc.  Pulsações epigástricas: podem ser fisiol…gicas quando vis‚veis em pessoas magras, mas podem apresentar-se na hipertrofia ventricular direita ou em casos de aneurisma da aorta abdominal.
  • 82. Arlindo Ugulino Netto – SEMIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2 6 PALPAÇÃO A palpação constitui a fase mais importante no exame físico do abdome. Por seu intermédio, colhem-se elementos propedêuticos indispensáveis ao diagnóstico. Os mais significativos referem-se às características da parede, do conteúdo e da tensão abdominal. No abdome agudo, por exemplo, além de fornecer subsídios para as indicações cirúrgicas, avalia o estágio da evolução da doença e orienta quanto a maior ou menor urgência da intervenção. A palpação do abdome pode ser de dois tipos: a palpação superficial (feita de forma mais delicada, em que se pesquisa possíveis alterações na parede abdominal) ou a palpação profunda (feita de maneira mais profunda, com mais força, para pesquisar possíveis alterações nos órgãos abdominais). A palpação pode ser mono ou bimanual e mono ou bidigitial. De modo geral, a palpação monomanual é utilizada para avaliar a parede, e a bimanual para avaliar o conteúdo abdominal. Para a palpação bimanual, as duas mãos podem atuar de modo ativo ou uma ativa e outra passiva. A mão passiva serve para relaxar a parede, estabelecer um ponto de apoio e, com isso, ajudar a mão ativa na palpação profunda. A palpação com as mãos superpostas (a dominante sobre a não-dominante) é útil para avaliação do conteúdo abdominal em pessoas com obesidade ou para vencer uma contratura voluntária da parede abdominal. O normal do abdome à palpação é ser flácido. Se for dolorido ou não, classifica-se com abdome com dor ou sem dor. Como nos exemplos abaixo: Ex1: Abdome plano, flácido, indolor à palpação. Ex2: Abdome plano, flácido, doloroso à palpação (determinar o ponto doloroso). A dor pode ser de 2 tipos: (1) dor à palpação (superficial ou profunda); (2) dor à descompressão (quando tira-se a mão do local palpado, o paciente sente dor). 1. Palpação superficial: tem o objetivo de avaliar a sensibilidade, a integridade anatômica e o grau de distensão da parede abdominal. Os pacientes com dor abdominal devem ser solicitados a localizá-la. Só então inicia-se a palpação, sempre começando de fora da área indicada como mais sensível para a área de mais dor. Deve ser feita com uma mão (unimanual) à 45º ou duas mãos superpostas, sempre levemente postas sobre a parede abdominal do paciente. É aconselhável esquentar um pouco as mãos antes de usá-las na palpação, uma vez que mãos frias podem causar contratura da musculatura. É preferível espalmar a mão sobre o abdome do paciente e fazer movimentos sutis, de baixo para cima, em todos os quadrantes. Por meio da palpação superficial, avalia-se:  Tensão abdominal: é testada palpando-se delicadamente a parede com as falanges distais dos dedos com o paciente em decúbito dorsal. Devem ser avaliadas hipertonia muscular localizada (que acompanha processos inflamatórios viscerais que comprometem o peritônio parietal) ou generalizada (abdome em tábua, encontrada em perfurações de vísceras ocas). Deve-se distinguir ainda a tensão de origem parietal do de origem intra-abdominal. No primeiro caso, geralmente acompanha-se de contratura muscular, que é determinante do quadro. Entretanto, o aumento de tensão de origem intra-abdominal, usualmente, não é acompanhado de contratura muscular, exceto de houver irritação do peritônio parietal. As ascites volumosas, as massas intra-abdominais e as distensões intestinais, entre outras causas, constituem exemplos de situações em que a tensão abdominal está aumentada sem que haja contratura da musculatura. As peritonites difusas com irritação do peritônio parietal e as lesões do neurônio motor central ou dos nervos intercostais causam aumento de tensão associado à contratura muscular. Deve-se ainda diferenciar se a contratura é voluntária (psicomotora) ou involuntária (reflexo viscero- motor). Para diferenciá-las pede-se para o paciente respirar com a boca semi-aberta e fletir as pernas, procedimentos que distraem o paciente, para só então palpar a área. O aumento patológico da tensão abdominal pode ter um significado semiológico importante, quando produzido por um reflexo víscero-motor que leva a um estado de contração tônica dos músculos parietais, denominado defesa abdominal.  Sensibilidade da parede abdominal: por meio do toque, verificar o aumento da sensibilidade que pode manifestar-se sob a forma de hiperestesia cutânea ou dor. A hiperestesia cutânea é pesquisada deslizando-se suavemente as pontas dos dedos ou um objeto pontiagudo sobre a pele. o Hiperestesia cutânea (testada com os dedos os objetos pontiagudos sobre a pele) reflete irritação de neurônio (radiculopatias, reflexo víscero-sensitivo). o Em caso de dor, discriminar pontos dolorosos. o Pontos dolorosos: são pontos na parede abdominal que têm a particularidade de se tornarem hipersensíveis quando há comprometimento dos órgãos a eles correspondentes e devem ser pesquisados. São eles:  Ponto epigástrico: na metade da linha xifoumbilical. Mostra-se sensível na úlcera péptica em atividade.  Ponto cístico: situa-se no ângulo formado pela reborda costal direita com a borda externa do músculo reto abdominal, bem na intersecção da linha hemiclavicular com o rebordo costal
  • 83. Arlindo Ugulino Netto – SEMIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2 7 direito. Desperta dor nos processos inflamatórios da vesícula biliar. A colecistite aguda pode ser pesquisada pelo sinal de Murphy durante a palpação profunda.  Ponto apendicular (Ponto de McBurney): união do terço externo com os dois terços internos da linha que une a espinha ilíaca ântero-superior à cicatriz umbilical. A dor neste ponto sugere apendicite aguda, especialmente quando há sinais de reação peritoneal. A dor na descompressão significa a presença do sinal de Blumberg, verificado na palpação profunda.  Pontos ureterais: localizam-se na borda externa dos músculos retos abdominais em dois níveis: na interseção com uma linha horizontal que passa pela cicatriz umbilical e outra que liga as duas espinhas ilíacas ântero-superiores. A maior sensibilidade nestes pontos é encontrada na cólica nefrétrica durante a migração de um calculo renal.  Presença de nodulações: discriminar a localização das nodulações e as características das mesmas.  Presença de herniações: vísceras que ultrapassam a parede abdominal (são bem evidenciadas fazendo uso do sinal de Valsalva).  Espessura da parede: põe-se a parede abdominal pinçada entre os dedos indicador e polegar. A espessura do tegumento cutâneo encontra-se aumentada na obesidade, pelo aumento do panículo adiposo, e quando há edema, nos casos de anasarca. A diminuição da espessura pode ser por perda de tecido adiposo, nos pacientes emagrecidos, ou devida à desidratação.  Temperatura: identificar áreas com temperaturas acima ou abaixo do normal. Áreas com maior espessura e aumento da temperatura sugerem abscessos.  Continuidade da parede: é avaliada tocando-se a mão por toda a superfície da parede. Deste modo é possível reconhecer diástases ou hérnias. A diástase mais comumente encontrada é a dos músculos abdominais e consiste na separação destes músculos, criando-se, na linha mediana, uma brecha por onde os dedos podem aprofundar-se. A diástase dos retos abdominais é mais frequente acima da cicatriz umbilical. 2. Palpação profunda: tem como objetivo palpar o conteúdo abdominal, procurando visceromegalias ou tumorações. Para que a palpação profunda atinja seu objetivo, é necessário que a musculatura parietal esteja relaxada. Por isso, é aconselhável palpar na fase expiratória. Nessa fase, a pressão intra-abdominal é menor e a musculatura da parede encontra-se mais flácida. Na palpação profunda das vísceras, se faz bimanualmente, com as mãos superpostas. Tenta-se ir um pouco mais fundo do que a palpação superficial, usando a técnica do deslizamento: desliza-se as mãos na superfície abdominal em movimentos de vai-e-vem, pois existem estruturas que não são fixas, mas são móveis. É necessário avaliar fígado, baço, estômago e intestino. Normalmente, as estruturas não são palpáveis. A avaliação dos pontos dolorosos vem por último, aproveitando para avaliar os sinais e evitar a contratura indesejada do abdome.  Órgãos não-palpáveis incluem corpo e antro gástrico, duodeno, vesícula biliar, baço, alças jejunais, cólon ascendente, cólon descendente, bexiga, útero, trompa, ovários.  Órgãos palpáveis incluem a borda inferior do fígado, piloro, ceco, cólon transverso, cólon sigmóide, pólo inferior Rim D (mulher), coluna vertebral.  Palpação do fígado: é importante para encontrar a borda inferior do fígado, abaixo da 12ª costela direita. Para ter noção da localização do fígado, pode-se percutir a região a procura da macicez hepática. A palpação do fígado pode ser feita por meio das seguintes manobras: o Método de Mathieu: o examinador posiciona-se à direita do tórax do paciente com as costas voltadas para o rosto do paciente. A seguir, tenta agarrar com os dedos fletidos das duas mãos (em paralelo, formando uma garra) a borda anterior do fígado durante a inspiração profunda, com se estivesse procurando o fígado abaixo das costelas (no hipocôndrio direito). Antes de chegar a região subcostal, deve-se iniciar a garra desde a região umbilical, para avaliar casos de expansão hepática. o Método de Lemos Torres: com a mão esquerda espalmada sobre a região lombar direita (no dorso) do paciente, o examinador tenta evidenciar (com esta mão) o fígado para frente e, com a mão direita espalmada sobre a parede anterior do abdome, tenta palpar a borda hepática anterior, durante a inspiração profunda, com as falanges distais dos dedos indicador e médio ou em forma de gancho com o polegar e indicador. o Localização do limite inferior do fígado: Mão direita aberta e espalmada na fossa ilíaca direita e subindo, por meio de movimentos telegrafados ascendentes, chega ao hipocôndrio direito, procurando a margem anterior do fígado abaixo do rebordo costal.
  • 84. Arlindo Ugulino Netto – SEMIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2 8 o Outra manobra „ realizar uma garra, colocando os dedos indicador e polegar, em garra, na regi•o do hipocˆndrio direito para tentar palpar o f‚gado durante a inspira†•o profunda. Depois de achada a borda inferior do f‚gado, deve-se verificar a espessura do …rg•o. O f‚gado sem patologia pode ou n•o ser palpƒvel. Se palpƒvel, „ macio, tem superf‚cie lisa, borda fina e, usualmente, „ pouco doloroso. Contudo, podemos achar os seguintes par‡metros: borda fina ou romba; avaliar a regularidade da superf‚cie; sensibilidade; consist‰ncia: elƒstica ou normal; firme ou aumentada; diminu‚da; presen†a de nodula†€es hepƒticas; caracter‚sticas da ves‚cula biliar.  Palpação do baço: normalmente, n•o „ um …rg•o palpƒvel. O ba†o „ palpƒvel quando atinge duas ou tr‰s vezes o seu tamanho normal. Esplenomegalia reflete em abaulamento do flanco esquerdo. o Para palpƒ-lo, o m„dico se posiciona • esquerda (ou a direita) do paciente, e com a m•o direita em garra, procura sentir o p…lo inferior espl‰nico durante a inspira†•o profunda, abaixo ou junto ao rebordo costal, esquerdo. o O mesmo procedimento anterior „ repetido com o paciente em posi†•o de Shuster: em posi†•o intermediƒria entre o decŠbito lateral direito e o dorsal, o paciente estende a perna direita e flexiona a esquerda; e p€e o bra†o esquerdo por traz da cabe†a. Isso faz com que a a†•o da gravidade desloque o ba†o para diante e para a direita, facilitando a sua palpa†•o. o Esplenomegalia – causas: Hipertens•o portal, infec†•o ou parasitose (mononucleose, hepatite viral, febre tif…ide, malƒria, esquistossomose), hematol…gica (anemia hemol‚tica, policitemia Vera, leucemia), neoplƒsica (linfomas sim e n•o de Hodgkin), metab…lica (reticuloendoteliose), colagenose (artrite reumƒtica, lŠpus eritematoso), cistos, amiloidose.  Palpação do estômago: avalia-se apenas na regi•o epigƒstrica, com movimentos telegrafados acima da cicatriz umbilical.  Palpação da vesícula biliar: a ves‚cula biliar em condi†€es normais n•o „ palpƒvel. Entretanto, „ poss‚vel perceb‰-la, quando for sede carcinoma ou estiver distendida em consequ‰ncia de colecistite ou obstru†•o biliar por carcinoma pancreƒtico (sinal de Corvoisier-Terrier, ver OBS 6 ). A sensibilidade da ves‚cula deve ser avaliada por meio do sinal de Murphy no ponto c‚stico.  Palpação do intestino: segue-se a moldura do intestino, da fossa il‚aca direita • fossa il‚aca esquerda a procura de nodula†€es ou fecalomas.  Palpação da bexiga: acima da s‚nfise pŠbica.
  • 85. Arlindo Ugulino Netto – SEMIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2 9  Pesquisa dos sinais nos pontos dolorosos: o Sinal de Murphy: o examinador toca o fundo da vesícula no ponto cístico e solicita a inspiração forçada do paciente. O sinal de Murphy é positivo se o paciente reagir com uma contratura de defesa e interrupção da inspiração. Sugere colecistite aguda. o Manobra da descompressão súbita e Sinal de Blumberg: comprime-se o ponto de McBurney (ponto apendicular), na fossa ilíaca direita, até o máximo tolerado, descomprimindo subitamente. Esse sinal é positivo quando ocorre um aumento súbito da dor após a descompressão. Sugere, geralmente, apendicite aguda com inflamação de peritônio. Inicialmente, esta manobra foi descrita para a fossa ilíaca direita nos casos de apendicite aguda supurada, no entanto, ela é positiva em todos os casos de irritação peritoneal que qualquer que seja a causa. o Sinal de Rowsing: realiza-se a palpação profunda e ascendente, desde o colon descendente (na fossa ilíaca esquerda), seguindo a moldura do intestino grosso, levando o ar, em sentido contrário ao trajeto do bolo fecal, até o apêndice. Este movimento estimula o deslocamento do ar desde a fossa ilíaca esquerda até a região do apêndice. A distensão do apêndice sugere uma apendicite aguda. o Manobra de Valsalva: para exame de hérnia. Com o paciente em pé, solicita-o para soprar contra a mão, o que faz com que aumente a pressão abdominal e a hérnia se torna palpável. o Embora não sejam pesquisados durante a palpação profunda, é aconselhável por algumas metodologias incluir ainda no tópico da Pesquisa dos Sinais o Piparote (ver OBS 1 ) e o sinal de Giordano (ver OBS 4 ), ambos pesquisados no advento da percussão. PERCUSSÃO A sequência para a percussão varia muito de autor para autor. Contudo, qualquer manobra é valida, contanto que todo o abdome seja percutido. Uma das mais válidas é iniciar ao longo de uma linha mediana no abdome e seguir, a partir desta, planos diagonais, abrangendo todo abdome. Por intermédio da percussão, pode-se identificar a presença de ar livre, líquidos e massas intra-abdominais. O método é digito-digital, assim como se realiza a percussão no exame do aparelho respiratório. A exemplo da palpação, a percussão deve ser sempre iniciada fora da área de maior sensibilidade, estendendo-se a todo o abdome com a mesma intensidade.  Som normal: maciço (baço e fígado), timpanismo (vísceras ocas), submaciço (quando há conteúdo alimentar no intestino).  Som de órgão maciço: zona hepática, espaço de Traube ocupado (6 a a 10 a costelas), vísceras sólidas aumentadas, vísceras ocas repletas de líquido, ascite (macicez de declive), gravidez, tumores.  Percussão normal: Macicez hepática no hipocôndrio direito; timpanismo (presença de ar na víscera oca) no espaço de Traube (que inclui as regiões epigástrica e hipocôndrio esquerdo); timpanismo nas demais regiões. Em alguns casos, é comum encontrar macicez também nos flancos, além do hipocôndrio direito, compatível com órgão maciço ou víscera oca com conteúdo sólido ou líquido. As massas abdominais sólidas ou líquidas (como na ascite) e os hematomas também se revelam maciços à percussão.  Hipertimpanismo: aerofagia com meteorismo; gastrectasia, meteorismo, obstrução intestinal, pneumoperitônio. O timpanismo indica a presença de ar livre na cavidade peritoneal ou no interior de víscera oca ou formação cística.  Timpanismo generalizado: como em casos de obstrução  Timpanismo localizado: em casos de perfuração, volvo A presença de líquidos na cavidade peritoneal, em volume superior a 1,5 litros, pode ser detectada pela percussão, que revela macicez, cuja localização é constante (macicez fixa) ou variável, de acordo com a mudança da posição do paciente (macivez móvel). A macicez móvel revelada em casos de ascite de médio volume, quando o paciente está em decúbito dorsal, o líquido acumula-se nas regiões laterais do abdome e as alças intestinais aproximam- se da parede anterior, revelando timpanismo na região anterior e macicez nos flancos e região lombar. Quando o paciente adota decúbitos laterais, o líquido desloca-se para a região mais baixa, determinando o aparecimento de som maciço, enquanto que na parte oposta obtém-se som timpânico. Portanto, nestes casos, ao mudar o decúbito, as áreas de macicez e de timpanismo se invertem.  Macicez fixa: sugere tumores; plastões  Macicez móvel: sugere a presença de líquidos, sendo uma das maneiras de verificar ascite (juntamente do sinal do Piparote e do semicírculo de Skoda, ver OBS 1 ): Paciente em decúbito dorsal: havendo ascite, encontra-se timpanismo no mesogástrio e macicez nos flancos. Paciente em decúbito lateral demonstra inversão dos sons. Esta inversão não ocorre em casos de cistos de ovário. A percussão também é realizada para pesquisar os limites do fígado (hepatimetria). O limite superior do fígado localiza-se na linha hemiclavicular, no 5º EIC direito, onde se encontra som submaciço para maciço. Para encontrar este limite superior, percute-se desde o 4º ou 5º EIC direito, onde ainda se percute som claro pulmonar, até o encontro de
  • 86. Arlindo Ugulino Netto – SEMIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2 10 som maci†o. O limite inferior „ em n‚vel dos arcos costais e „ encontrado realizando a t„cnica de modo inverso: iniciando desde a fossa il‚aca direita at„ o rebordo costal direito. Quando, devido a aumento de tamanho, o f‚gado se projeta para limites ainda mais inferiores que o rebordo costal, deve ser relatado a quantidade em cent‚metros do aumento com rela†•o •s costelas. OBS 1 : Abordagem semiol…gica da ascite: a ascite „ a acumula†•o excessiva de fluidos na cavidade do peritˆnio. Essa condi†•o patol…gica deve ser avaliada por meio das seguintes manobras: o Sinal de macicez móvel: „ avaliado por meio da percuss•o nos flancos direito e esquerdo e mesogƒstrio com o paciente em decŠbito dorsal e depois, em decŠbito lateral. Em decŠbito dorsal, percute-se macicez nos flancos e timpanismo do mesogƒstrio, devido ao dep…sito de l‚quido nos flancos. Contudo, em decŠbito lateral esquerdo, o timpanismo encontra-se em flanco direito e mesogƒstrio, mas com macicez no flanco correspondente ao decŠbito (por estar repleto de l‚quido que se concentrou na regi•o). o Semicírculos de Skoda: serve para diferenciar uma ascite de pequeno volume de nodula†€es na regi•o do hipogƒstrio. Com o paciente em decŠbito dorsal, com o leito inclinado em torno de 30‘, percute-se a regi•o infra- umbilical de forma radiada, em dire†•o •s fossas il‚acas e hipogƒstrio. Em casos de ascite, observa-se altera†•o do timpanismo caracter‚stico da regi•o do mesogƒstrio e nas fossas il‚acas. o Sinal do Piparote: para a palpa†•o da ascite de grau importante. O m„dico, posicionado do lado direito do paciente, percute o lado direito do abdome com pequenos golpes com a ponta dos dedos (como “petelecos”) enquanto a outra m•o (a esquerda), fica posicionada no lado oposto •s batidas. Se houver l‚quidos, a m•o esquerda capta os choques das ondas l‚quidas ocasionadas pelos piparotes. OBS 2 : Sinal de Torres-Homem: realiza-se punho-percuss•o na regi•o da loja hepƒtica. Qualquer sinal de dor, caracteriza a presen†a de abscesso inflamat…rio hepƒtico. OBS 3 : Sinal de rechaço hepático: serve para avaliar ou encontrar o f‚gado em pacientes com ascite volumosa. Para isso, realiza-se compress€es na regi•o do hipocˆndrio direito do paciente. Ao se encontrar o f‚gado, o m„dico, ao soltar a compress•o, sente o retorno hepƒtico contra a sua m•o. OBS 4 : Sinal de Giordano: percute-se este sinal por meio de golpes leves na regi•o lombar (dorsal) do paciente sentado. Os golpes ser•o concentrados na regi•o da loja renal. O desencadeamento de dor por este tipo de percuss•o (que geralmente faz o paciente retirar o corpo da posi†•o normal), sugere afec†€es inflamat…rias retroperitoniais (refletindo dor renal ou uret„rica). OBS 5 : Sinal de Jobert: encontro de timpanismo ao n‚vel da linha axilar m„dia sobre a ƒrea hepƒtica ou no pr…prio hipocˆndrio direito, indicando a presen†a de ar livre na cavidade peritoneal (pneumoperitônio), via de regra decorrente de perfura†•o de v‚scera. AUSCULTA Ausculta-se os quatro quadrantes, inicialmente, de forma superficial e delicada para avaliar os ru‚dos hidroa„reos. Para avaliar altera†€es no fluxo a…rtico (sopros ou aneurismas), aprofunda-se mais o diafragma do estetosc…pio ao longo do trajeto mediano da aorta e de seus ramos. Os ru‚dos intestinais s•o produzidos pela intera†•o do peristaltismo com os l‚quidos e gases. A asculta normal do abdome revela ruídos hidroaéreos que refletem o deslocamento dos gases misturados ao bolo alimentar ao longo de uma v‚scera oca. O melhor local para auscultar os ru‚dos hidroa„reos „ na fossa il‚aca esquerda. De um modo geral, a exacerba†•o do peristaltismo „ menos significativa que a redu†•o. As exce†€es ocorrem na fase final da obstru†•o intestinal, nas hemorragias digestivas intraluminares e nas gastroenterites agudas n•o complicadas. As principais altera†€es a serem pesquisadas durante a ausculta s•o:  Presença de ruídos hidroaéreos: descrever sua tonalidade, intensidade, timbre e frequ‰ncia (normal entre 5 e 10 por minuto).  Burburinhos: som de gases e l‚quido passando por dobras intestinais.  Peristaltismo da luta: obstru†•o.  Íleo paralítico: sil‰ncio abdominal. Caracteriza, na maioria dos casos, situa†€es de p…s-operat…rio, em que ocorre um silencio abdominal causado por uma resposta de defesa funcional do trato gastrointestinal em consequ‰ncia a um trauma. O retorno dos movimentos deve acontecer entre 24 e 72 h. Se o tempo for maio, indica complica†€es (infec†•o peritoneal ou desequil‚brio hidroeletrol‚tico).  Sopros: sugerem aneurismas e compress€es, arteriais, f‚stulas art„rio-venosas. OBS 6 : Duas considera†€es cl‚nico-semiol…gicas devem ser avaliadas e diferenciadas entre si; o O sinal de Corvoisier-Terrier „ caracterizado por tr‰s sinais: icter‚cia, ves‚cula palpƒvel e indolor, aus‰ncia de irrita†•o peritoneal. Estes tr‰s sinais em conjunto indicam neoplasia obstrutiva das vias biliares. o A tríade de Charcot „ caracterizada por icter‚cia (baixa intensidade), ves‚cula dolorosa (palpƒvel ou n•o) e febre. Indica colangite (inflama†•o nas vias biliares).
  • 87. Arlindo Ugulino Netto – SEMIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2 11 DIAGN…STICOS SINDR†MICOS DOR ABDOMINAL Durante a anamnese, é especialmente importante pesquisar todas as características relacionadas à dor abdominal. Esta pode ser responsável por fornecer bases para diagnósticos de síndromes abdominais.  Início: é necessário pesquisar o tempo exato e a intensidade da dor no início.  Localização: é importante descrever a localização da dor no início do sintoma, as alteração na localização e a sua irradiação.  Caráter: Cólica, Contínua, Aguda, Surda, Aperto ou Pulsátil.  Tipo: dor visceral, dor referida ou dor parietal.  Causas e características: cólicas biliares, úlcera duodenal perfurada, apendicite perfurativa aguda, gravidez ectópica, torção do ovário, diverticulite aguda, obstrução intestinal aguda, pancreatite aguda, úlcera gástrica perfurada, etc.  Irradiação: ABDOME AGUDO Abdome agudo é toda condição dolorosa dessa parte do organismo, em geral de início súbito e que requer uma decisão rápida, seja ela clínica ou cirúrgica. Constitui um dos problemas mais importantes para o médico não só pela frequência com que ocorre como também pelas dificuldades diagnósticas que pode vir a apresentar. O conceito de abdome agudo pode ser simplificado como qualquer dor que acometa o abdome de um indivíduo previamente sadio, durando cerca de 6 horas e sendo necessária uma intervenção cirúrgica ou clínica. É necessário lembrar que os músculos da parede abdominal anterior e o peritônio subjacente recebem inervação sensitiva dos seis últimos nervos intercostais. Os músculos da parede lateral recebem ainda inervação de T5 a L1. Isso explica que afecções a distância podem ter reflexos nas paredes do abdome; qualquer doença desses nervos ou das estruturas por eles inervadas, dentro ou fora do abdome, pode acarretar uma contratura desse músculo. O peritônio visceral recebe inervação do simpático e do parassimpático. O abdome agudo pode ser classificado por meio da sua respectiva fisiopatologia:
  • 88. Arlindo Ugulino Netto – SEMIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2 12  Abdome agudo inflamatório: a dor apresenta uma caracter‚stica variƒvel, apresentando uma progress•o de acordo com a causa. Geralmente „ associada a nƒuseas, vˆmitos, mal-estar geral, febre, sinais de irrita†•o peritoneal (sensibilidade dolorosa • palpa†•o, abdome contra‚do ou em tƒbua, aus‰ncia da respira†•o abdominal, etc.). As principais causas s•o: apendicite aguda, colecistite aguda, pancreatite aguda, doen†a inflamat…ria p„lvica, diverticulite aguda.  Abdome agudo obstrutivo: a dor tende a ser do tipo c…lica e o paciente tende a apresentar um abdome distendido. O que acontece, geralmente, „ uma parada de elimina†•o de gases e fezes. O paciente pode apresentar ainda nƒuseas e vˆmitos. As principais causas s•o: ader‰ncias (PO), h„rnia encarcerada, neoplasia de c…lon, volvo de sigm…ide, bolo de ƒscaris. Na radiografia, as al†as intestinais apresentam-se dilatadas.  Abdome agudo perfurativo: „ o tipo de abdome agudo que mais causa peritonite. A dor abdominal „ de forte intensidade, fazendo com que apare†a o abdome em tƒbua. • caracterizado, principalmente, pelo pneumoperitˆnio e hist…ria anterior de Šlcera. As principais causas s•o Šlcera gƒstrica/duodenal perfurada ou perfura†•o de al†a intestinal.  Abdome agudo hemorrágico: tende a cursar com dor abdominal intensa, s‚ndrome hipovol‰mica, sinais de irrita†•o peritoneal. As principais causas s•o: gravidez ect…pica rota, ruptura de aneurisma de Aorta, ruptura de v‚sceras.  Abdome agudo vascular: dor abdominal intensa relacionada com hist…ria anterior de arteriopatias crˆnicas, IAM, AVC, claudica†•o abdominal (dor ap…s a alimenta†•o). O que acontece „ uma elimina†•o de l‚quido necr…tico causada por trombose arterial perif„rica, embolia arterial ou trombose venosa mesent„rica. SEMIOLOGIA DO SISTEMA URINƒRIO A principal fun†•o dos rins „ manter o volume e a composi†•o qu‚mica dos l‚quidos do organismo dentro de limites …timos • vida celular. Por isso diz-se que a fun†•o dos rins „ manter a homeostase, ou seja, a manuten†•o das condi†€es fisiol…gicas compat‚veis com a vida. O sistema urinƒrio „ composto basicamente pelos rins, ureteres, a bexiga e a uretra.  Rins: Em nŠmero de dois, s•o …rg•os abdominais glandulares com forma de feij•o, com uma parte convexa voltada para fora a uma parte cˆncava, voltada para dentro, onde encontramos o hilo renal, local de entrada ou sa‚da para os vasos renais e ureteres. S•o …rg•os retroperitoneais localizados entre a 12‹ v„rtebra torƒcica e a 3‹ lombar, estando o rim direito cerca de 1,5cm mais baixo que o esquerdo devido a sua rela†•o com o f‚gado. A irriga†•o dos rins „ feita pelas art„rias renais, ramos diretos, em ‡ngulo reto, da aorta. A art„ria renal direita passa atrƒs da veia cava inferior. Cada art„ria divide-se pr…ximo ao hilo em cinco art„rias segmentares. Cada segmento „ suprido por uma art„ria segmentar que vai dar origem •s art„rias interlobares. A drenagem do sangue faz-se por vƒrias veias que v•o formar a veia renal, que desƒguam na cava inferior. A inerva†•o dos rins prov„m do plexo renal e consistem em fibras simpƒticas e parassimpƒticas. A sec†•o sagital do rim mostra que seu par‰nquima apresenta uma por†•o mais externa, o c€rtex, de onde derivam forma†€es parenquimatosas de colora†•o mais escura, de forma piramidal, com ƒpice orientado para o hilo renal. Essas pir•mides medulares s•o separadas entre si por extens€es do tecido cortical, formando as colunas de Bertin. As papilas renais, em nŠmero de 10 a 18, conectam-se a receptƒculos mŠsculo- membranosos, chamados c‚lices menores. Dois a quatro destes cƒlices unem-se para formar os c‚lices maiores, e estes formam a pelve renal, que se continua com o ureter. O n„fron constitui a unidade morfofuncional do rim. Os dois rins cont‰m em torno de 2400000 n„frons compostos pelo glom„rulo, tŠbulos contorcidos proximal e distal, al†a de Henle e tubo coletor. A irriga†•o dos n„frons se dƒ da seguinte forma: A. renal  Aa. segmentares  Aa. interlobares; Aa. arqueadas  Aa. Interlobulares; A. aferente  N„fron. No segmento inicial do tŠbulo distal encontram-se c„lulas epiteliais especializadas – m‚cula densa – que, em decorr‰ncia da arquitetura do n„fron, se justap€em •s c„lulas granulares especiais do tufo vascular do mesmo glom„rulo (c„lulas justaglomerulares). Este conjunto constitui o aparelho justaglomerular, responsƒvel pela secre†•o de renina, enzima fundamental na produ†•o da angiotensina.
  • 89. Arlindo Ugulino Netto – SEMIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2 13 As principais fun†€es dos rins s•o: o Manuten†•o do volume e da composi†•o qu‚mica dos l‚quidos corporais:  Forma†•o de urina;  Regula†•o end…crina do volume l‚quido;  Regula†•o da press•o arterial: sistema renina-angiotensina-aldosterona; Hormˆnio antidiur„tico; Sistema calecre‚na- cinina; Prostaglandinas renais. o Depura†•o de produtos qu‚micos end…genos:  Excre†•o de res‚duos metab…licos.  Detoxica†•o e elimina†•o de toxinas, drogas.  Degrada†•o e catabolismo de hormˆnios pept‚dios: insulina, glucagon, hormˆnio do crescimento. o Regula†•o da produ†•o de hemƒcias pela s‚ntese de eritropoetina. o Regula†•o do metabolismo mineral –cƒlcio, f…sforo e magn„sio. o S‚ntese de fatores de crescimento.  Ureteres: os ureteres s•o condutos musculares que se originam na pelve renal, apresentando 30-35 cm com 4-8 mm de di‡metro. Ao percorrer o abdome, chegam • bexiga desembocado nos seus respectivos …stios.  Bexiga: a bexiga „ um …rg•o muscular oco, formando uma cavidade virtual, situada no assoalho p„lvico e que se continua com a uretra. A localiza†•o da bexiga na primeira inf‡ncia „ abdominal, assumindo progressivamente localiza†•o p„lvica • medida que a crian†a se desenvolve. O assoalho p„lvico lhe serve de suporte. A parede da bexiga „ formada por uma rede entrela†ada de tecido muscular cujas fibras se orientam para formar o colo vesical.  Uretra: constitui o conduto para elimina†•o da urina e, nos homens, ejacula†•o e elimina†•o das secre†€es prostƒticas. ANAMNESE Uma hist…ria cl‚nica „ a principal chave para o diagn…stico das doen†as do sistema urinƒrio. As manifesta†€es das doen†as do sistema urinƒrio incluem altera†€es da mic†•o, do volume e do ritmo urinƒrio, altera†€es das caracter‚sticas da urina, dor, edema e febre. 1. Queixas principais Em condi†€es normais de saŠde e em clima ameno, uma pessoa adulta normal eliminar cerca de 800 – 2500 mL de urina por dia. As altera†€es da mic†•o, do volume e do ritmo urinƒrio compreendem a hesita†•o, a oligŠria, anŠria, poliŠria, disŠria, urg‰ncia, polaciŠria, noctŠria, reten†•o urinƒria, incontin‰ncia e piŠria.  OligŠria: excre†•o de um volume de urina inferior •s necessidades de excre†•o de solutos. Clinicamente, convencionou-se chamar de oligŠria uma diurese inferior a 400 mL por dia ou 20 mL/hora. Geralmente decorre de redu†•o do fluxo sangu‚neo renal (desidrata†•o, hemorragia, insufici‰ncia card‚aca) ou ent•o por les€es renais (glomerulonefrite aguda, necrose tubular aguda).  AnŠria: diurese inferior a 100 mL/dia. Ocorre na obstru†•o bilateral das art„rias renais ou dos ureteres e na necrose cortical bilateral.  PoliŠria: volume urinƒrio superior a 2500 mL por dia. Como o volume de cada mic†•o estƒ limitado pela capacidade vesical, verifica-se um maior nŠmero de mic†€es, inclusive • noite. Os dois mecanismos bƒsicos de poliŠria s•o por diurese osmótica (decorrente da excre†•o de um volume aumentado de solutos, determinando maior excre†•o de ƒgua) ou por incapacidade de concentração urinária (diabetes insipidus, hipopotassemia).  DisŠria: mic†•o associada • sensa†•o de dor, queimor ou desconforto. Ocorre na cistite, prostatite, uretrite, traumatismo geniturinƒrio, irritantes uretrais, rea†€es al„rgicas.  Urg‰ncia e PolaciŠria: a urg‰ncia urinƒria significa a necessidade sŠbita e imperiosa de urinar, podendo, mesmo, haver esvaziamento involuntƒrio da bexiga. A polaciŠria „ o aumento da necessidade de urinar, com o intervalo entre as mic†€es inferior a 2 horas, sem que haja concomitante aumento do volume urinƒrio. Estes sintomas s•o provocados por uma redu†•o da capacidade da bexiga, dor • distens•o vesical ou por comprometimento da uretra posterior. Decorrem de vƒrias causas, tais como infec†€es, cƒlculo, obstru†•o, altera†€es neurol…gicas, frio, ansiedade.  Hesita†•o: aumento do intervalo para aparecimento do jato urinƒrio. Indica, geralmente, obstru†•o do tracto de sa‚da da bexiga. Para conseguir urinar, o paciente faz um esfor†o maior que em condi†€es normais.  NoctŠria (ou nictŠria): necessidade de esvaziar a bexiga • noite. Pode ocorrer na fase inicial da insufici‰ncia renal, insufici‰ncia card‚aca ou em hepatopatias.  Reten†•o urinƒria: incapacidade de esvaziar a bexiga, seja parcialmente ou totalmente. Causas: globo vesical, estenose uretral, hipertrofia e neo pr…stata, bexiga neurog‰nica;  Incontin‰ncia urinƒria: elimina†•o involuntƒria de urina, sendo normal em crian†as at„ 1 ano e meio de idade. Acontece, principalmente, devido a bexiga neurog‰nica, cistites, les€es tocoginecol…gicas, hipertrofia prostƒtica.  PiŠria: exist‰ncia de nŠmeros anormais de leuc…citos na urina.
  • 90. Arlindo Ugulino Netto – SEMIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2 14 A urina normal é transparente e tem uma tonalidade que varia de amarelo claro ao amarelo escuro, conforma esteja diluída ou concentrada. As principais alterações das características da urina são:  Hematúria: significa a presença de sangue na urina, podendo ser micro ou macroscópica. A hematúria pode ser maciça, inclusive com o aparecimento de coágulos. É importante determinar se a hematúria é total (lesões renais ou ureterais), inicial (lesões da uretra distal ou cólon vesical) ou terminal (lesões do trígono vesical).  Hemoglobinúria: presença de hemoglobina livre na urina, secundária à hemólise intravascular (malária, leptospirose e queimaduras).  Mioglobinúria: decorre da destruição muscular maciça por traumatismos ou queimaduras.  Porfirinúria: é consequência da eliminação de porfirinas ou de seus precursores, os quais produzem uma coloração vermelho-vinhosa da urina, algumas horas após a micção.  Urina turva: relato de urina turva ocorre com frequência por causas diversas. Sendo uma solução supersaturada, algumas horas após emitida e guardada em um vaso, a urina pode apresentar precipitação de diversos tipos de cristais (cristalúria), sendo mais frequentes os de ácido úrico, oxalato de cálcio e uratos amorfos, quando a urina é ácida, e carbonatos e fosfatos de cálcio quando a urina for alcalina. A urina turva, formando depósito esbranquiçado e quase sempre com odor desagradável, está associada à infecção urinária, seja cistite, pielonefrite, abscesso renal, perirrenal, uretral ou prostático. Uma causa rara de urina turva é a obstrução de ductos linfáticos. Nestes casos, a linfa ao ser drenada para a pelve renal origina quilúria (causada por filariose, tuberculose ou neoplasias), assumindo a urina uma coloração esbranquiçada e opalescente.  Mau cheiro: o odor característico da urina decorre da liberação de amônia. Um simples aumento da concentração de solutos na urina pode determinar cheiro desagradável. Porém, fetidez propriamente dita surge nos processos infecciosos, pela presença de pus ou por degradação de substâncias orgânicas. Alguns medicamentos (vitaminas, antibióticos) também alteram o odor da urina.  Urina com espuma: pode ser fisiológica em casos de urina muito concentrada ou pode ocorrer em glomerulonefrites, nefropatia diabética, nefrites intersticiais, hiperfosfatúria. 2. Dor originada no sistema urinário A dor originada no sistema urinário pode assumir características diversas. Os tipos principais são: dor lombar, cólica renal, dor vesical, estrangúria e dor perineal.  Dor lombar e no flanco: embora o parênquima renal seja insensível e não gere dor, a distensão da cápsula renal dá origem a uma dor que é percebida na região lombar e flanco. A dor é descrita como uma sensação profunda, pesada, fixa, piora em posição ereta e se agrava no fim do dia. Geralmente, não se associa a náuseas e vômitos. Na síndrome nefrótica, glomerulonefrite aguda, nefrite intersticial e pielonefrite aguda este tipo de dor pode estar presente. Se a dor piora com a movimentação, obrigando o paciente a manter-se imóvel, sugere-se inflamação peri-nefrética acompanhada de irritação capsular, nefrite bacteriana, infarto renal ou ruptura de cisto renal. Se a dor localiza-se no ângulo costo-vertebral, sugere rompimento de cisto de rins policísticos. A dor de origem renal pode ficar restrita à área de projeção dos rins (região lombar) ou seguir trajeto uretral alcançando o pênis e o testículo, no caso do homem, ou o grande lábio, no caso da mulher.  Cólica renal: tipo especial de dor decorrente da obstrução do trato urinário alto, com dilatação da pelve renal e ureter e contrações musculares. Seu início pode ser caracterizado por desconforto lombar, com irradiação para o QI do mesmo lado. Rapidamente esta sensação de desconforto evolui para dor lancinante, de grande intensidade, mal-estar, inquietação, sudorese, náuseas, vômitos, dor em cólica. A dor geralmente tem início no ângulo costo-vertebral, lombar e flanco, irradiando-se para fossa ilíaca e região inguinal, testículo e pênis e grandes lábios. Existem algumas variantes clínicas da cólica renal, conforme a altura da obstrução: obstrução na junção uretero- pélvica (dor em flanco; irradia-se QS), obstrução uretero-vesical (disúria, urgência, frequência), obstrução no final do ureter (dor persistente no testículo e pênis ou grandes lábios).  Dor hipogástrica ou vesical: dor originada no corpo da bexiga que geralmente é percebida na região suprapúbica. Quando ela decorre de irritação envolvendo a região do trígono e do colo vesical, a dor irradia-se para a uretra e meato externo, podendo ser relatada como uma sensação de queimor.  Estrangúria: inflamação vesical intensa que pode provocar a emissão lenta e dolorosa de urina. A estrangúria é um tipo de disúria muito mais dolorosa que decorrente de espasmo da musculatura do trígono e do colo vesical.  Dor perineal: infecção aguda da próstata causa dor perineal intensa, sendo referida no sacro ou no reto. Pode causar também estrangúria. 3. Edema O relato de edema constitui uma manifestação marcante nas doenças renais agudas e crônicas. O edema que surge nas doenças renais resulta de diferentes mecanismos patogênicos e tem características semiológicas próprias.
  • 91. Arlindo Ugulino Netto – SEMIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2 15  O edema da glomerulonefrite „ generalizado, sendo mais intenso na regi•o periorbitƒria pela manh•. No final do dia, acomete os membros inferiores. Em crian†as, o aparecimento de edema costuma ser sŠbito, podendo ser acompanhado de manifesta†€es de ICC.  Na glomerulonefrite crˆnica, a presen†a e a intensidade do edema s•o muito variƒveis, podendo estar ausente ou manifestar-se apenas como edema periorbitƒrio pela manha.  O edema da s‚ndrome nefr…tica „ generalizado, mais intenso que na glomerulonefrite, podendo chegar • anasarca, com intenso edema facial. Devido • glomerulopatia, ocorre um aumento da permeabilidade glomerular na s‚ndrome nefr…tica, gerando quadros de hipoalbuminemia. Isso reduz a press•o coloidosm…tica do plasma, reduzindo o volume plasmƒtico (o que faz, por meio do sistema renina angiotensina, uma maior reten†•o de H2O, reduzindo ainda mais a press•o coloidosm…tica) e aumentando o l‚quido intersticial (gerando o edema).  O edema da insufici‰ncia renal crˆnica „ muito variƒvel, na depend‰ncia da causa determinante.  Na insufici‰ncia renal aguda, o edema decorre geralmente da hiper-hidrata†•o. 4. Febre A febre „ um sinal interessante para as afec†€es do sistema urinƒrio: as infec†€es do trato urinƒrio alto (ureterite e pielonefrite) causam febre (geralmente alta, com cerca de 39‘C). Jƒ as infec†€es do trato urinƒrio baixo (cistite e uretrite), a febre „ um sinal que nuca estƒ presente. De uma forma geral, na infec†•o aguda, a febre costuma ser elevada acompanhando-se de calafrios, dor lombar ou suprapŠbica. As principais causas s•o pielonefrite, cistite e prostatite. Nas infec†€es crˆnicas, a temperatura estƒ discretamente aumentada ou com eleva†€es intermitentes, •s vezes acompanhadas de calafrios. O adenocarcinoma renal costuma acompanhar-se de febre, que at„ mesmo pode ser a Šnica manifesta†•o cl‚nica da doen†a. ANAMNESE – ANTECEDENTES PESSOAIS  Antecedentes Patol•gicos: infec†€es ou cƒlculos recorrentes, cirurgia renal e detec†•o pr„via de proteinŠria ou hematŠria, diagn…stico de diabetes mellitus, gota ou hipertens•o sist‰mica, ou se realizou bi…psia renal.  Antecedentes Familiares: doen†a polic‚stica dos rins, diabetes mellitus e hipertens•o arterial. ECTOSCOPIA Durante a ectoscopia, „ importante avaliar a presen†a de fƒcies renal (caracterizada por edema de face, palpebral, palidez de pele, lividez dos lƒbios), movimentos lentos e dor que n•o cede em nenhuma posi†•o. EXAME F‚SICO DOS RINS  Inspeƒ„o: quando os rins est•o aumentados, „ poss‚vel perceb‰-los na inspe†•o, se o aumento foi muito grande, principalmente em crian†as ou no caso de rins polic‚sticos em adultos. Nestes casos percebe-se um abaulamento do flanco. • necessƒrio realizar a inspe†•o do abdome, flancos e costas, estando o paciente sentado.  Percuss„o: deve ser realizada a “punho- percuss•o de Murphy”, realizada como pequenos golpes com a face interna da m•o fechada. Esta manobra pode produzir uma rea†•o dolorosa, profundamente localizada, uni ou bilateral, nos casos de pielonefrite aguda, obstru†•o urinƒria ou inflama†•o perinefr„tica. A punho-percuss•o deve ser realizada no ‡ngulo costo-vertebral, formado pela borda inferior da 12‹ costela e processos transversais das v„rtebras lombares superiores. O aparecimento da dor ou de uma rea†•o exuberante do paciente durante a punho- percuss•o (o paciente emite grito ou pula), denota sinal de Giordano positivo (ver OBS 4 ), caracterizando, geralmente, uma infec†•o renal. Alguns autores defendem que o sinal de Giordano deve ser pesquisado com a percuss•o das regi€es lombares utilizando a borda ulnar da m•o que percute, estando ela espalmada.
  • 92. Arlindo Ugulino Netto – SEMIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2 16  Palpação: A palpa†•o dos rins „ feita com o paciente em decŠbito dorsal da seguinte maneira: enquanto uma das m•os procura explorar os quadrantes superiores do abdome, a outra, espalmada, empurra o flanco correspondente de baixo para cima, na tentativa de trazer o rim para uma posi†•o mais anterior (palpa†•o bimanual), semelhante ao Método de Guyon (ver OBS 7 ). Com o paciente em decŠbito dorsal, pode-se pedir para ele por seus membros superiores ao longo do corpo e fletir um pouco seus membros inferiores para s… ent•o realizar a palpa†•o. Tendo em vista suas caracter‚sticas anatˆmicas, especialmente sua localiza†•o retroperitoneal, „ fƒcil compreender que os rins normais s•o praticamente inacess‚veis • palpa†•o. Entretanto, o p…lo inferior pode ser palpƒvel em crian†as e adultos magros com musculatura abdominal delgada. Aumento de ambos os rins decorre geralmente de doen†a polic‚stica ou de hidronefrose bilateral.  Durante a palpa†•o dos rins, deve-se avaliar a sensibilidade renal. Muitas vezes a compress•o com as pontas do dedo pode ser suficiente para despertar dor. As caracter‚sticas normais do rim s•o: …rg•os duros, superf‚cies lisas, borda inferior n‚tida e n•o doloroso. Algumas manobras podem ser feitas na tentativa de alca†ar o …rg•o: manobra de Israel (decŠbito lateral oposto ao rim que se deseja palpar); manobra de Trousseau (decŠbito dorsal); manobra de Glenard (decŠbito dorsal); manobra de Bellington (posi†•o ortostƒtica). OBS 7 : Palpação combinada (Método de Guyon): O m„dico deve posicionar ao lado do rim a ser examinado. Por exemplo, para examinar o rim direito do paciente em decŠbito dorsal, a m•o esquerda do examinador „ colocada na fossa renal direita e, apoiando-se sobre a cama, impulsiona a massa renal adiante; no flanco, com a m•o direita, o examinar espera o momento do recha†o do rim, tentando palpar o p…lo inferior do rim direito (mais fƒcil de ser palpado que o esquerdo). EXAME DOS URETERES Pela palpa†•o profunda da parede abdominal anterior podem-se determinar dois pontos dolorosos quando existe infec†•o ou obstru†•o dos ureteres. O ponto superior fica na parte m„dia dos quadrantes superiores direito e esquerdo, e o inferior, nas fossas il‚acas direita e esquerda. A rea†•o dolorosa • palpa†•o profunda destes chamados “pontos ureterais” tem significado diagn…stico, especialmente quando est•o presentes outros dados sugestivos do comprometimento do tracto urinƒrio alto. EXAME DA BEXIGA A bexiga vazia n•o „ palpƒvel, por„m, pode haver hipersensibilidade na ƒrea suprapŠbica ao se fazer a palpa†•o. Reten†•o urinƒria aguda ou crˆnica levando • distens•o vesical pode ser percebida pela inspe†•o, palpa†•o e percuss•o da regi•o suprapŠbica. Se houver reten†•o urinƒria, observam-se rea†•o dolorosa intensa e presen†a de um abaulamento no hipogƒstrio. ’ palpa†•o, observa-se uma massa lisa e firme na linha m„dia (globo vesical). Em mulheres, o esvaziamento vesical por cateterismo poderƒ ser necessƒrio para o diagn…stico diferencial com cisto do ovƒrio. EXAME DA PRÓSTATA O exame da pr…stata „ feito pelo toque retal. O toque retal „ um exame de extrema import‡ncia para o diagn…stico do c‡ncer de pr…stata, e depende muito da experi‰ncia do m„dico. • um exame de grande utilidade, com 80% de sensibilidade e 90% de especificidade. Embora a pr…stata n•o seja um componente do sistema urinƒrio, ela se relaciona com a por†•o prostƒtica da uretra masculina e, portanto, a pesquisa de altera†€es do volume ou da consist‰ncia desta gl‡ndula torna-se importante para o diagn…stico de reten†•o urinƒria por hiperplasia da pr…stata, por exemplo. O paciente „ deitado na maca em uma posi†•o em que o ‡nus seja acess‚vel e relaxado (deitado de lado, apoiado na mesa de exame, de ventre para cima, etc.). O m„dico vestindo luvas, lubrifica seu dedo indicador em uma
  • 93. Arlindo Ugulino Netto – SEMIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2 17 solu†•o (com ou sem anest„sico). Solicitando que o paciente efetue um leve esfor†o defecat…rio, para facilitar a protrus•o da mucosa, o m„dico insere o indicador no reto passando atrav„s do ‡nus e palpa seu interior. A consist‰ncia normal da pr…stata „ glandular ou fibroelƒstica (semelhante • cartilagem do naiz). Altera†€es relacionadas • consist‰ncia ou textura da gl‡ndula deve ser relatada pelo examinador, e tem-se indica†•o de bi…psia prostƒtica, tais como:  Presen†a de n…dulo endurecido  Superf‚cie irregular. Como 70% dos tumores s•o de localiza†•o perif„rica, „ bastante eficaz o diagn…stico por meio deste m„todo. O exame do toque torna-se mais importante que o pr…prio PSA – uma vez alterado o toque prostƒtico, indica-se bi…psia, independente dos valores de PSA.
  • 94. Arlindo Ugulino Netto – SEMIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2 18 SEMIOLOGIA DAS PATOLOGIAS ABDOMINAIS DIARRÉIA Diarréia é sintoma caracterizado pela alteração do hábito intestinal regular de uma pessoa, que geralmente é caracterizada pelo aumento na frequência das evacuações e aumento do teor líquido das fezes. Estas podem ser eliminadas semiformadas ou em forma líquida. Geralmente, conceitua-se diarréia como eliminação de fezes que contêm volume de água maior que o normal e cujo peso total calculado em 24h ultrapassa 200 g. Em uma pessoa adulta com boas condições de saúde, alimentando-se normalmente, chegam à luz intestinal, de diversas formas, cerca de 9 a 10 litros de água e aproximadamente 1 Mol de sódio, que corresponde a 60 g de Na. Através da dieta são obtidos de 1,5 a 2 litros de água, sendo a maior parte através de alimentos sólidos, os quais contém até 80% de água em sua composição. Desse modo, fica claro que dos 9 a 10 litros de água que passam pelo tubo digestivo, apenas uma pequena fração é derivada da dieta. O restante, é derivado da saliva, suco gástrico, bile, secreções pancreáticas e intestinais. A maior parte desta água (9 litros) é absorvida no intestino delgado e somente 1 litro chega até o intestino grosso, onde, em condições normais, 0,9 litros (900 mL) serão absorvidos restando apenas 0,1 litro (100 mL) para serem eliminados com as fezes. Estes dados já orientam no sentido de que as diarréias associadas a doenças do intestino delgado sempre serão volumosas e aquelas associadas ao intestino grosso apresentarão pequenos volumes. Classificação das diarréias. A diarréia pode ser classificada quanto ao seu tempo de duração e quanto a sua fisiopatologia.  Considerando critérios fisiopatológicos, classificamos em osmótica, secretora, inflamatória, motora e mista. o Diarréia osmótica: a presença de solutos inabsorvíveis osmoticamente ativos (tanto orgânicos como inorgânicos) na luz intestinal poderá provocar aumento do volume de líquidos intraluminais com objetivo de preservar a isotonicidade com o plasma. Por se tratar de uma condição relacionada com o conteúdo intestinal (pode ser alimentos como carboidratos ou mesmo medicamentos), este tipo de diarréia cessa quando o paciente permanece em jejum. A diarréia osmótica pode ter um caráter congênito ou um caráter adquirido.  Causas congênitas: síndrome de má absorção geral, deficiência de dissacaridases, má absorção congênita de glicose-galactose, má absorção congênita de frutose.  Causas adquiridas: consumo de lactulose, sorbitol (presente em alimentos diet e algumas frutas), frutose (em bebidas, maçãs peras, uvas), manitol (em produtos diet) e fibras. A diarréia pode ser induzida pelo magnésio (suplementos dietéticos, antiácidos e laxantes) ou por laxantes que contém ânions pouco absorvíveis (sulfato de sódio, fosfato de sódio e citrato de sódio). o Diarréia secretora: o volume de líquidos presentes na luz intestinal, em qualquer nível, representa o balanço entre o fluxo de fluido de um segmento intestinal mais proximal e a absorção e secreção de fluido e eletrólitos pela mucosa instestinal. O aumento no volume intraluminal de líquidos pode resultar tanto do aumento da secreção de fluidos e eletrólitos pela mucosa intestinal como também da diminuição da absorção dessas substâncias. Pode ser causada por um defeito congênito da absorção iônica, por ressecções intestinais, doenças que acometem a mucosa intestinal (que reduzem a área de contato do alimento com as vilosidades intestinais), má absorção de sais biliares. Existem ainda causas virais,
  • 95. Arlindo Ugulino Netto – SEMIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2 19 bacterianas, iatrogênicas (uso de laxativos), doenças associadas às vilosidades intestinais, tumores secretores de produtos endógenos (linfoma, adenoma de reto), síndrome da cólera pancreática, doenças do colágeno (atrofiam a mucosa), etc. o Diarréia motora: as alterações da motilidade intestinal poderão causar diarréia tanto por permitir crescimento excessivo de bactérias (estase), como por decréscimo do tempo de contanto entre o fluido intraluminal e a superfície absortiva (atividade peristáltica aumentada). O diagnóstico diferencial com diarréia secretora ou osmótica é feito quando se pesquisa a presença de produtos iônicos ou osmoticamente ativos nas fezes e não se encontra. Portanto, a diarréia motora tem como causas comuns:  Motilidade diminuída: com o transito intestinal lentificado, ocorre aumento da quantidade de bactérias na mucosa intestinal, sendo elas responsáveis por desconjugar sais biliares, o que dificulta a absorção de gorduras, causando diarréias. As causas são: desnutrição, diabetes, pacientes em uso de antiperistálticos, doenças do tecido conjuntivo, divertículos, lesões do sistema nervoso autônomo, drogas (opiáceos e anticolinérgicos).  Motilidade aumentada: com o transito intestinal aumentado, a água tem um menor tempo de contato com a mucosa intestinal, diminuindo a sua absorção. As causas são: drogas (propanolol, quinidina), laxativos, hipertireoidismo, diarréias agudas-infecciosas. o Diarréia exsudativa (inflamatória): ocorre uma inflamação difusa na mucosa colônica e ruptura a integridade intestinal que, não somente pode inibir a função absortiva normal do cólon, mas também produzida exsudato inflamatório contendo sangue, pus e muco. A diarréia inflamatória poderá ser causada por lesões não infecciosas que provocam alterações estruturais ou por lesões secundárias a infecções. As principais causas são: infecções bacterianas invasivas, doenças inflamatórias intestinais, colite isquêmica, neoplasias de colo e reto.  Considerando os critérios cronológicos, classificados a diarréia em diarréias agudas, persistentes e crônicas. o Diarréia aguda: é aquela cujo período de duração não ultrapassa 14 dias e em que o paciente não apresenta sintomas semelhantes antes do início dos sintomas. As causas mais comuns são: infecções, uso de alguns medicamentos, isquemia intestinal (diarréia exsudativa), impactação fecal (causando diarréia motora de transito lento). o Diarréia aguda persistente: quando seu período de duração ultrapassa 14 dias porém é menor que 30 dias. De modo geral, é causada por agentes infecciosos e sua abordagem terapêutica é semelhante à diarréia aguda. o Diarréia crônica: quando seu período de duração ultrapassa 4 semanas. As principais causas são doenças crônicas: má absorção, inflamações ou infecções crônicas intestinais, medicamentos de uso crônico, alcoolismo crônico, divertículos, metais pesados, colites, tumores, etc. Diagnóstico de diarréia. A abordagem clínica de um paciente com diarréia deve constar a investigação de várias características semiológicas, tais como:  Pesquisar a idade (as doenças inflamatórias intestinais estão presentes em adultos jovens, enquanto que a incontinência fecal, que pode ser confundida com diarréia, pode estar presente no paciente idoso), naturalidade e procedência, profissão (avaliar a exposição a tóxicos ou ingestão de substancias em ambientes comunitários).  Avaliar, durante a HDA, o início e duração dos sintomas, possibilitando classificar a diarréia quanto a sua cronicidade, garantindo uma atuação mais efetiva.  Número de evacuações diarréicas apresentadas diariamente.  Verificar a quantidade de fezes e seus aspectos.  Avaliar a presença de dor abdominal. Quando o problema acontece no intestino delgado ou no cólon proximal, a dor tende a ser intermitente, do tipo cólica, e localizada na região periumbilical ou no quadrante inferior direito. Quando o problema está localizado no cólon distal ou reto, a dor tende a ser em aperto, ocasionalmente contínua, e localizada no hipogástrio, quadrante inferior direito ou esquerdo, ou região sacral. Esta dor geralmente é aliviada com enemas, evacuação ou eliminação de flatos.  Avaliar o volume das fezes eliminadas e atribuir fatores que inferem neste sintoma: quando o volume da diarréia é muito grande, o problema está situado no intestino delgado ou no cólon proximal (por serem os locais de maior absorção de água) e sugerem estímulo secretor. Essas fezes são aquosas, mal cheirosas e não apresentam sangue. Se a diarréia apresenta pequeno volume, provavelmente a doença subjacente estará localizada no cólon distal ou reto. Esses pacientes se queixam de urgência para defecação, mas eliminam apenas pequenas quantidades de fezes, flatos ou muco. As fezes podem ser grudentas ou com aspecto de geléia avermelhada, geralmente misturada com muco, pus ou sangue.  Presença de febre (poderá estar presente na doença inflamatória intestinal ou nas infecções bacterianas provocadas por agentes invasivos) ou emagrecimento (sugerirá má absorção, neoplasias, doenças inflamatórias e tireotoxicose).  Sintomas constitucionais
  • 96. Arlindo Ugulino Netto – SEMIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2 20  Doen†as associadas  Uso de medicamentos, laxativos ou demais drogas.  Investigar sobre os hƒbitos alimentares (carboidratos e fibras).  Pesquisar sobre hist…ricos de viagens para ƒreas end‰micas de parasitoses. Existe ainda a chamada diarréia do viajante causada pela Escherichia coli.  Pesquisar antecedentes pessoais e familiares. A hist…ria familiar poderƒ identificar parentes de primeiro grau com a mesma doen†a, por exemplo, doen†as inflamat…rias, neoplasias end…crinas intestinais, diabetes, etc.  A hist…ria social poderƒ contribuir para esclarecer os hƒbitos sexuais do paciente (o homossexualismo e a AIDS s•o condi†€es frequentemente associadas • doen†a diarr„ica).  Exame f‚sico: deve avaliar sinais gerais presentes na pele e mucosas (procura de sinais de desidrata†•o), perda de peso significante, febre, artralgias e edemas, linfadenopatias (poderƒ estar presente na AIDS e no linfoma), hipotens•o postural, sinais de neuropatia perif„rica, etc. Exames complementares. N•o existe qualquer exame complementar que isoladamente permite determinar a base org‡nica ou funcional de uma diarr„ia em pacientes adultos. A solicita†•o de exames deverƒ ser criteriosa e sempre orientada pelos resultados da anamnese e do exame f‚sico do paciente. A diarr„ia aguda geralmente „ auto-limitada, sem maiores intercorr‰ncias, e n•o „ necessƒrio a realiza†•o de exames complementares. Deve-se investigar a etiologia da diarr„ia quando o paciente apresentar sinais de hipovolemia, toxemia, distens•o abdominal importante, diminui†•o de ru‚dos hidroa„reos ou na dor iminente. Na diarr„ia aguda, devemos solicitar exames de fezes. Na diarr„ia crˆnica, al„m do exame de fezes, pode-se fazer exame parasitol…gico, retossigmoidoscopia com bi…psia, enema opaco e colonoscopia. Os exames laboratoriais incluem:  Exame de fezes: identificação da presença de leucócitos (pi…citos), usando o corante de Wrigth, que, quando presentes, indicam infec†•o na mucosa intestinal, especialmente Shigella, Salmonela, Cmapylobacter, Yersina e vibri€es n•o col„ricos; identificação da lactoferrina; presença de sangue oculto nas fezes; coprocultura.  Exame protoparasitol…gico: muito importante para exclus•o da presen†a de parasitoses intestinais como causa da diarr„ia.  Testes qu‚micos: fezes alcalinizadas poder•o resultar da presen†a de fenolftale‚na nas fezes por pacientes que abusam deste laxante ou consomem produtos para emagrecer; fezes acidificadas quando o pH encontra-se abaixo de 5,3, como em casos de diarr„ia secundƒria a mƒ absor†•o de glicose. Os exames endosc…picos incluem retossigm…idoscpia ou sigmoidoscopia com aparelho flex‚vel, que poder•o ser importantes para o diagn…stico do abuso de laxantes, evidenciando a melanose c…lica que „ observada com o uso excessivo de catƒrticos antrac‰nicos. O estudo radiol…gico de valor no estudo de pacientes com diarr„ia s•o: transito intestinal, enema opaco, tomografia abdominal, arteriografia mesent„rica. CONSTIPAÇÃO INTESTINAL A defini†•o epidemiol…gica de constipa†•o intestinal „ baseada na frequ‰ncia de evacua†€es: um m‚nimo de tr‰s evacua†€es por semana. Tem como sinˆnimos “pris•o de ventre”, “obstipa†•o intestinal”, “intestino preso” ou “ressecamento”. Foram estabelecidos crit„rios cl‚nicos que permitem considerar como portadores de constipa†•o intestinal os pacientes que, por pelo menos 12 semanas, apresentem duas ou mais das seguintes queixas: 1. Ocorr‰ncia de pelo menos um dos seguintes sintomas em mais de “ das evacua†€es:  Esfor†o aumentado.  Fezes endurecidas ou em c‚balos.  Sensa†•o de evacua†•o incompleta.  Manobras digitais para facilitar a evacua†•o (digita†•o anal ou vaginal, suporte p„lvico). 2. NŠmero de evacua†€es por semana inferior a 3. Epidemiologia. Geralmente, a constipa†•o se inicia na idade escolar, piora com o passar dos anos e tem seu pico mƒximo durante a velhice. N•o se sabe porque o transito intestinal lentifica-se nesta faixa etƒria, mas sabe que hƒ fatores relacionados com a constipa†•o como o sedentarismo. Foi confirmado ainda que os hƒbitos alimentares tem grande rela†•o com a constipa†•o: indiv‚duos que ingerem muita massa e pouca fibra tendem a ser mais constipados. Etiologia. O mal hƒbito alimentar („ necessƒrio ingerir cerca de 1 g de fibra/10kg de massa corporal/dia), o sedentarismo, pouca ingest•o de ƒgua, condi†€es trabalhistas, perda do reflexo de defeca†•o, hospitaliza†€es, viagens, algumas drogas (analg„sicos, anticolin„rgicos, neurol„pticos, antiƒcidos, magn„sio, uso crˆnico de laxativos), transtornos
  • 97. Arlindo Ugulino Netto – SEMIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2 21 alimentares, s‚ndrome do intestino irritƒvel, idade, entre outros s•o alguns dos fatores que interferem no desenvolvimento da constipa†•o. OBS 8 : O cólon catártico „ uma condi†•o causada pelo uso crˆnico de laxativos que, devido • menor consist‰ncia das fezes e ao menor uso adequado da musculatura intestinal, ocorre uma atrofia desta musculatura, o que dificulta a peristalse nesta v‚scera quando o laxativo „ retirado. • muito comum em idosos e acamados. Fisiopatologia. A constipa†•o intestinal ocorre basicamente em decorr‰ncia de uma disfun†•o colˆnica ou anorretal, sendo raramente consequ‰ncia de altera†•o da fun†•o motora de por†€es proximais do trato digestivo. A fisiopatologia da constipa†•o pode ser multifatorial, mas quase sempre, estƒ associada com uma deple†•o do reflexo da evacua†•o: no momento em que chega o bolo fecal na ampola retal, o esf‚ncter anal interno relaxa, de modo que o paciente sente a vontade de defecar, restando apenas relaxar, voluntariamente, o esf‚ncter anal externo. O c…lon apresentar aspecto sacular, que „ dado por faixas longitudinais de mŠsculo distribu‚das na sua por†•o externa, as t‰nias, que forma as haustra†€es, em praticamente toda sua extens•o. O est‚mulo nervoso para se determinar a motilidade colˆnica „ conduzido pelo plexo mioent„rico. A constipa†•o intestinal como fundamentalmente „ decorrente de altera†€es da motilidade colˆnica poderƒ ocorrer como sintoma de doen†as que envolvam primariamente o sistema nervoso, tais como tripanossom‚ase, disautonomia, entre outras, ou que de alguma forma alterem a transmiss•o dos est‚mulos gerados, distŠrbios hidroeletrol‚ticos ou miopatias. Algumas outras situa†€es relacionadas • constipa†•o intestinal incluem o uso de drogas que possam vir a interferir com a motilidade do trato digestivo, altera†€es diet„ticas ou per‚odo de imobiliza†•o prolongado motivados ou n•o por doen†as. Para ocorrer a evacua†•o „ necessƒrio que haja a chegada do material fecal no reto, o que desencaderƒ o chamado reflexo inibit…rio retoanal, promovendo o relaxamento do esf‚nceter anal interno. Dependendo da situa†•o social em que a pessoa se encontra, a partir da percep†•o do preenchimento retal, traduzindo em “desejo de evacuar”, voluntariamente ela ent•o relaxa o esf‚ncter externo e o mŠsculo anorretal, o que facilita a elimina†•o das fezes. Causa frequente de constipa†•o intestinal, a altera†•o funcional da din‡mica da evacua†•o recebe vƒrias denomina†€es, como contra†•o paradoxal do mŠsculo puborretal, anismo ou dissinergia. Aspectos semiológicos e Diagnóstico de constipação intestinal. Os crit„rios para diagn…stico por meio do exame cl‚nico consistem na avalia†•o do nŠmero de evacua†€es, avalia†•o da consist‰ncia das fezes e de seus aspectos (avaliando a quantidade de fibras, massas e ƒgua nas fezes), peso fecal (100 – 200 g/dia) e avalia†•o de fatores associados • constipa†•o (realiza†•o de anamnese, antecedentes pessoais e familiares). Deve-se avaliar ainda a fun†•o motora intestinal e a efici‰ncia do reflexo da evacua†•o. Deve-se investigar mais criteriosamente aqueles pacientes que apresentam dor e distens•o abdominal, anemia, perda de peso, queda do estado geral, sangramento, dor anal, etc. • necessƒrio sempre pesquisar a idade do paciente, proced‰ncia, uso de medicamentos, doen†as metab…licas, tempo de instala†•o da constipa†•o. Na inspe†•o, o paciente pode apresentar-se com abdome distendido (global ou localizado), associado ao acŠmulo de fezes e gases. • necessƒrio avaliar a presen†a de cicatrizes. A ausculta permite diferenciar-se uma distens•o abdominal causada por ‚leo paral‚tico, onde os sons estar•o diminu‚dos, daquela causada por uma obstru†•o mec‡nica, com aumento do peristaltismo. Na percuss•o, observa-se um aumento do timpanismo. A palpa†•o do abdome „ importante para se excluir massas, dor ou visceromegalias. Pacientes com sigm…ide distendido por fezes podem apresentar massa palpƒvel em fossa il‚aca e flanco esquerdo. Uma massa dolorosa e amolecida em quadrante inferior esquerdo pode sugerir um processo de diverticular, enquanto massa endurecida „ mais indicativa de neoplasia. A abordagem semiol…gica da regi•o anorretal se faz melhor com o paciente em posi†•o de Trendelenburg ou em decŠbito lateral esquerdo, posi†•o de Sims. O exame do per‚neo „ importante para se descartar causas de constipa†•o, tais como neoplasmas, estenoses, fissuras ou malforma†€es. Deve-se avaliar a presen†a de dor. Exames complementares visando ao diagn…stico de condi†€es cl‚nicas associadas • constipa†•o intestinal podem ser necessƒrios. Est•o indicadas dosagem de hormˆnio tire…ideo e TSH, glicemia e, em nosso meio, rea†•o para pesquisa de tripanossom‚ase. Para estudo morfol…gico se indica o exame radiol…gico com duplo contraste ou a colonoscopia, sendo esta preferencial quando se trata de pacientes idosos. ASCITE Conceitua-se a ascite como sendo um derrame de l‚quido na cavidade peritoneal. Entretanto, deve ser lembrado que, em condi†€es normais, existe no interior do abdome uma quantidade m‚nima de um l‚quido id‰ntico ao plasma que possibilita o suave deslizamento do peritˆnio parietal e visceral, e „ evidente que esse l‚quido n•o „ ascite. Em certas situa†€es, pode-se verificar a presen†a de sangue no l‚quido asc‚tico (ascite hemorrƒgica) ou a sua infec†•o (ascite infectada). A ascite n•o „ uma doen†a, mas uma frequente manifesta†•o, quando n•o uma complica†•o, de um grande nŠmero de doen†as e s‚ndromes.
  • 98. Arlindo Ugulino Netto – SEMIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2 22 Fisiopatologia. A reten†•o de s…dio pelos rins e, consequentemente, tamb„m de ƒgua „ um dos mais importantes aspectos da g‰nese e perpetua†•o da ascite da hipertens•o porta. Entretanto, tem-se discutido muito nas ultimas d„cadas qual seria o evento inicial: a ascite ou a reten†•o renal de s…dio e ƒgua. Cada uma dessas possibilidades deu origem a uma teoria para explicar a forma†•o da ascite relacionada • hipertens•o porta: a teoria clƒssica (ou underfilling theory) e a teoria do transbordamento (ou overflow theory), respectivamente. Existe ainda a teoria da vasodilata†•o arterial.  Teoria clássica ou Underfilling theory: a presen†a de um bloqueio pr„-sinusoidal ao fluxo venoso hepƒtico de termina aumento da press•o por trƒs dessa obstru†•o, a qual se reflete primeiro sobre os sinus…ides, alterando as for†as de Starling nos vasos espl‡ncnicos, provocando a forma†•o excessiva de linfa hepƒtica, e retrogradamente sobre o sistema porta, causando, com o decorrer do tempo, a dilata†•o dessas veias e o desenvolvimento de colaterais, varizes (sobretudo, esofƒgicas e gƒstricas) e esplenomegalia. Com a grande concentra†•o de l‚quido na cavidade peritoneal (ascite) e com a concentra†•o de sangue nos …rg•os e vasos espl‡ncnicos dilatados, haveria uma redu†•o do volume sangu‚neo dispon‚vel para a vasculariza†•o de outras estruturas (hipovolemia). Esta hipovolemia, por est‚mulo de barorreceptores, ativaria fenˆmenos como o sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA), o sistema nervoso simpƒtico (SNS) e o hormˆnio antidiur„tico (HAD). Ocorreria com isso aumento da reten†•o de s…dio e ƒgua pelos rins, o que levaria • reexpans•o do volume plasmƒtico. Contudo, esta teoria estƒ em descordo com as anormalidades hemodin‡micas sistema que se observam na ascite e na hipertens•o porta, como „ o caso da cirrose. Assim, se ela fosse correta, o volume plasmƒtico e o rendimento card‚aco estariam diminu‚dos, e a resist‰ncia vascular sist‰mica estaria aumentada, e na cirrose hepƒtica, o que se observa, „ exatamente o contrƒrio.  Teoria do transbordamento ou Overflow theory: afirma que na cirrose avan†ada ocorreria primeriamente uma reten†•o de s…dio e ƒgua, e dois aspectos poderiam estar envolvidos nesse fenˆmeno: (A) a pr…pria insufici‰ncia hepƒtica produzida pela cirrose, que provocaria uma metaboliza†•o diminu‚da de um poss‚vel hormˆnio retentor de s…dio ou, pelo contrƒrio, uma redu†•o da s‚ntese hepƒtica de uma eventual subst‡ncia natriur„trica; (B) a presen†a de um “reflexo hepatorrenal”, que levaria a uma reten†•o de s…dio e ƒgua pelos rins em consequ‰ncia da ativa†•o de barorreceptores intra-hepƒticos produzida pelo aumento da press•o no interior dos sinus…ides. Em resumo, a pr…pria cirrose hepƒtica avan†ada, por meio de um mensageiro qu‚mico hepƒtico, induziria os rins • reten†•o de s…dio e ƒgua. A hipertens•o porta, ent•o, pioraria, deslocando l‚quido dos repletos espa†os intravasculares para os extravasculares (forma†•o de linfa) e para cavidade peritonial (ascite). Ocorreria, portanto, um “transbordamento” de l‚quido a partir de um plasma hiperexpandido. Entretanto, hƒ argumentos que contrariam esta teoria: os cirr…ticos com ascite comportam-se como se tivessem um compartimento arterial hipoexpandido, exatamente o contrƒrio do que sugere a teoria do transbordamento, tanto „ que evoluem com hipotens•o arterial.  Teoria da vasodilatação arterial ou Foward theory: as duas teorias anteriormente descritas n•o se auto- excluem. Atualmente, a mais amplamente aceita para explicar a g‰nese da ascite relacionada • hipertens•o porta baseia-se na hip…tese da “vasodilata†•o arterial perif„rica”, mesclando as duas teorias. De acordo com essa nova teoria, a hipertens•o porta determina uma intensa vasodilata†•o arteriolar espl‡ncnica que „ induzida, provavelmente, pelo aumento dos n‚veis s„ricos de …xido n‚trico. Em decorr‰ncia dessa vasodilata†•o, ocorreria hipoenchimento arterial sist‰mico, com consequente queda da press•o arterial, e aumento do fluxo de sangue em alta press•o para o interior da microcircula†•o espl‡ncnica dilatada. Isto provocaria a ativa†•o do SRAA, do SNS e do HAD, fazendo com que os rins passarem, ent•o, a reter s…dio e ƒgua, o que provocaria expans•o do volume plasmƒtico. O resultado final dessas altera†€es „ a persistente reten†•o renal de s…dio e ƒgua e o derrame cont‚nuo de linfa para a cavidade peritoneal, com a forma†•o da ascite. Em resumo, de acordo com a teoria da vasodilata†•o arteriolar, a hipertens•o porta seria o distŠrbio primƒrio, a vasodilata†•o arteriolar espl‡ncnica por ela determinada seria o evento intermediƒrio e a reten†•o de s…dio e ƒgua pelos rins e a forma†•o excessiva de linfa e suas conseq”‰ncias seriam o resultado final. Etiopatogenia. 80 a 90% dos casos de ascite ocorrem devido • hipertens•o portal causada por cirrose. As demais causas variam entre insufici‰ncia hepƒtica fulminante, obstru†•o ou retardo ao fluxo de sa‚da do sangue hepƒtico, etc. Os fatores responsƒveis pelo desenvolvimento de ascite variam muito de acordo com a sua causa e podem incluir: a hipertens•o porta, a press•o coloidosm…tica do plasma (hipoalbuminemia), a forma†•o de linfa no f‚gado, a drenagem linfƒtica espl‡ncnica, a excre†•o renal de s…dio e ƒgua, congest•o hepƒtica (insufici‰ncia card‚aca congestiva ou direita; pericardite constritiva; s‚ndrome de Budd-Chiari; doen†a venoclusiva), tuberculose peritoneal, doen†as ovarianas, a permeabilidade dos capilares peritoneais e o derrame direto na cavidade peritoneal de l‚quidos provenientes de estruturas abdominais rompidas.
  • 99. Arlindo Ugulino Netto – SEMIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2 23  Hipertensão porta: é a principal causa de ascite e ela se forma, sobretudo, em decorrência de um aumento da retenção de sódio e água pelos rins e de um aumento da formação de linfa na superfície do fígado e/ou dos intestinos. A principal causa de hipertensão portal é a cirrose hepática. Contudo, devemos destacar dois tipos de hipertensão portal: a pré-sinusoidal e a pós-sinusoidal. Na hipertensão porta pré-sinusoidal, como ocorre pela esquistossomose hepatoesplênica e pela trombose porta trombose porta, o bloqueio ao fluxo está situado antes dos sinusóides, de modo que o aumento da pressão se transmite retrogradamente à veia porta, às suas tributárias e ao baço, produzindo, com o decorrer do tempo, a dilatação desses vasos e o desenvolvimento de esplenomegalia, colaterais e varizes esofagogástricas. Entretanto, a hipertensão porta pré-sinusoidal, sozinha, raramente determina ascite: primeiro porque tudo leva a crer que a microcirculação intestinal auto-regula a pressão capilar esplâncnica, reduzindo assim as conseqüências da hipertensão porta a esse nível; segundo, porque as próprias características dos capilares intestinais representam um obstáculo à formação excessiva de linfa, pois eles são relativamente impermeáveis às proteínas. Assim, o extravasamento inicial para a cavidade peritoneal do excesso de linfa esplâncnica formada, que é pobre em proteínas, é acompanhado de consequente aumento da pressão oncótica intracapilar, o que reequilibra o processo, evitando a persistência do derrame. Portanto, comumente, a hipertensão porta pré-sinudoisal é de fácil controle, e o líquido ascítico apresenta-se como transudato (pobre em proteínas). Ao contrário desta última, a hipertensão porta pós-sinusoidal (determinada, por exemplo, pela síndrome de Budd-Chiari), em que o bloqueio localiza-se depois dos sinusóides (de modo que o aumento da pressão reflete-se primeiro sobre o leito sinusoidal e depois, retrogradamente, sobre a veia porta, suas tributárias e o baço), é a causa mais frequente de ascite e ela pode derivar tanto dos sinusóides hepáticos como dos capilares esplâncnicos. A pressão no interior dos sinusóides é, em condições normais, bastante baixa, se comparada com a dos capilares de outras partes do organismo (2-3 versus 20- 25mmHg) e, ademais, apresentam grandes fenestras, possibilitando a quase livre passagem de líquidos e solutos para o interstício. Por essas características dos sinusóides, se um bloqueio ao fluxo venoso hepático se desenvolver acima deles por qualquer motivo, praticamente todo o aumento da pressão venosa produzido pelo bloqueio será transmitido de volta ao leito sinusoidal e ao sistema porta. Em consequência, haverá grande saída de líquidos e solutos do interior dos sinusóides hipertensos para o interstício hepático, ou seja, haverá um grande aumento na produção de linfa hepática. O excesso de linfa acaba fluindo para a cavidade abdominal como líquido ascítico. A segunda fonte de ascite na hipertensão porta pós-sinusoidal são os capilares esplâncnicos. A concentração de proteínas no líquido ascítico das hipertensões porta pós-sinusoidais dependerá do local predominante da sua formação: se hepático, a ascite tenderá a ser rica em proteínas, mas o oposto se verifica quando o local predominante são os capilares esplâncnicos (intestinais). As seguintes alterações estão relacionadas com a hipertensão portal: o Anormalidades sistêmicas: na cirrose hepática, um dos principais modelos de hipertensão porta pós- sinusoidal, observa-se uma série de alterações sistêmicas: a resistência vascular está consideravelmente diminuída, o ritmo cardíaco aumentado e a pressão arterial média apresentam-se em níveis bem inferiores àqueles encontrados nos indivíduos normais. Essas alterações da hemodinâmica esplâncnica parecem ter grande importância na fisiopatogenia da ascite na hipertensão porta. o Alterações da função renal: a formação de ascite nos pacientes portadores de hipertensão porta é acompanhada por ávida retenção de sódio e água pelos rins e disso participam principalmente o sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA), o sistema nervoso simpático (SNS) e o hormônio antidiurético (HAD), que são potentes vasoconstrictores renais. o Alterações cardíacas: na insuficiência cardíaca congestiva, por exemplo, o sangue que retorna ao átrio direito terá grande resistência para seguir seu trajeto. Esta dificuldade repercute retrogradamente, aumentando a pressão em nível hepático, podendo causar ascite. Da mesma forma, nos casos de pericardite constrictiva, como o coração não consegue bombear o sangue adequadamente por algum fator externo, o sangue encontra a mesma resistência durante o retorno venoso, repercutindo sobre a pressão venosa portal. o Síndrome de Budd-Chiari: é caracterizada por obstrução das veias hepáticas ou da veia cava inferior. Ocorre uma formação de ascite muito pronunciada, uma vez que a obstrução se dá de maneira total, rápida e em níveis mais próximos ao leito sinusoidal, diferentemente do que ocorre nas alterações cardíacas. o Doença veno-oclusiva: doença causada por obstrução de pequenos vasos hepáticos, geralmente secundária à toxicidade de alguns medicamentos que atuam na parede desses vasos.  Tumores malignos do abdome: constituem a segunda grande causa de ascite, atribuída aos seguintes fatores: (1) obstrução por células neoplásicas dos canais linfáticos que ligam a cavidade peritoneal aos plexos linfáticos subdiafragmáticos, como se verifica na carcinomatose peritoneal; (2) aumento da permeabilidade dos capilares do peritônio pela liberação por parte do tumor de substâncias químicas farmacologicamente ativas, como ocorre nas neoplasias malignas de ovário; (3) hipertensão porta produzida pela obstrução dessa veia e/ou de seus ramos em decorrência de sua compressão ou invasão tumoral, como ocorre com as metástases hepáticas maciças; e (4) mecanismos mistos. Na maioria dos casos, as ascites neoplásicas são constituídas por líquidos amarelo-citrino, mas, às vezes, eles são hemorrágicos (ascite hemorrágica) e, ocasionalmente, leitosos (ascite quilosa).
  • 100. Arlindo Ugulino Netto – SEMIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2 24  Tuberculose peritonial: n•o „ uma das formas mais frequentes dessa infec†•o, mas „ uma importante causa de ascite nos pa‚ses em desenvolvimento. Al„m disso, sua incid‰ncia tem aumentado com a AIDS. A tuberculose peritonial „ sempre secundƒria, por„m poucas vezes decorre da propaga†•o de uma tuberculose ativa adjacente. Em geral, „ devida • reativa†•o de um foco tuberculose latente do peritˆnio. A ascite ocorre em 75 – 95% dos pacientes com peritonite tuberculose e „ devida ao aumento da permeabilidade dos capialres peritoneais causado pelo processo inflamat…rio determinado pelo bacilo de Koch. O l‚quido asc‚tico da tuberculose peritoneal „ de tonalidade amarelada na maioria dos pacientes. Em raros casos, ele „ leitoso e, ao contrƒrio do que se pensa, poucas vezes hemorrƒgico. A pesquisa desta possibilidade „ especialmente importante nos pacientes que apresentem dor abdominal e febr‚cula (cerca de 37,5‘).  Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis: tipo de peri-hepatite caracterizada por processo inflamat…rio intra-abdominal adjacente ao f‚gado, secundƒrio • ascens•o pela cavidade abdominal, atrav„s do trato genital (vagina, Štero e trompas), da bact„ria gonoc…cica Clam‚dia, tamb„m causadora de cervicite (inflama†•o do colo do Štero) e doen†a inflamat…ria p„lvica nas mulheres, e de uretrite gonoc…cica, principalmente nos homens. Pesquisa-se esta possibilidade, principalmente, em mulheres jovens com ascite com vida sexual ativa.  Ascite nefrogênica: „ uma complica†•o da insufici‰ncia renal crˆnica. A sua causa „ desconhecida, mas a maioria dos pacientes apresenta uma sobrecarga h‚drica e muitos tem uma hepatopatia subjacente. Pacientes com s‚ndrome nefr…tica podem, al„m da ascite, apresentar um edema periorbitƒrio que se distribui para outras partes do corpo ao longo do dia. Pacientes com hemodiƒlise tamb„m podem evoluir com ascite por um mecanismo ainda n•o conhecido, contudo, pode-se atribuir fatores como a libera†•o de hormˆnios do SRAA no intuito de manter o equil‚brio hemodin‡mico deste paciente.  Hipotireoidismo (mixedema): „ uma causa end…crina rara de ascite. O l‚quido „ claro ou amarelado, viscoso, e comumente, cont„m elevado teor de prote‚nas (exsudato). O paciente apresenta-se com um edema generalizado, ao longo do corpo.  Causas ovarianas: depois do carcinoma ovariano, a síndrome de Meigs „ a principal causa ovariana de ascite. Ela consiste na associa†•o de um tumor do ovƒrio, em geral um cistoadenoma, com ascite e derrame pleural. O l‚quido ascitico „ da cor de palha e „ tipicamente transudato. Outra causa rara de ascite „ a chamada síndrome de hiperestimulação ovariana, que „ decorrente da agressiva administra†•o de hormˆnios visando • indu†•o da ovula†•o. Outras causas, como o Struma Ovarii, um tipo de teratoma ovariano, tamb„m pode causar ascite.  Hipoalbuminemia: isoladamente, „ uma causa rara de ascite. Quando isso ocorre, ela comumente faz parte de um quadro de edema generalizado (anasarca), com os n‚veis de albumina s„rica atingindo valores cr‚ticos, n•o raro inferiores a 1,5 – 2 g/dL. • o que se observa, por exemplo, no kwashiorkor e na s‚ndrome nefr…tica.  Ascite pancreática: „ uma s‚ndrome em que grandes quantidades de l‚quido pleno de enzimas pancreƒticas se acumula na cavidade peritonial. Estƒ associada, em geral, com a pancreatite aguda ou crˆnica, comumente de natureza alco…lica e, em casos mais raros, a traumatismos abdominais. Esta ascite decorre da les•o de um ducto pancreƒtico, com o derrame das secre†€es do p‡ncreas para dentro da cavidade peritonial, diretamente ou atrav„s de uma fenda em um pseudocisto. O exame do l‚quido asc‚tico „ fundamental para o diagn…stico. Geralmente, n•o „ dolorosa, uma vez que as enzimas est•o desativadas.  Ascite biliar: consiste no acŠmulo de bile na cavidade abdominal. Constitui uma condi†•o pouco frequente e devido a uma les•o da ves‚cula (f‚stula) ou de um ducto biliar intra ou extra-hepƒtico em consequ‰ncia de traumatismo abdominal ou de procedimentos cirŠrgicos, tais como bi…psias hepƒticas, colangiografia transepƒtica ou opera†€es sobre as vias biliares.  Ascite urinária: „ o acŠmulo de urina na cavidade peritoneal. As suas raras causas s•o os traumatismos da bexiga, as les€es cirŠrgicas do trato urinƒrio e, na crian†a e no rec„m-nascido, as rupturas idiopƒticas, as rupturas de anomalias urinƒrias cong‰nitas e o rompimento de algum ponto do trato urinƒrio em consequ‰ncia de uma obstru†•o elevada provocada, em geral, por vƒlvulas uretrais posteriores.  Outras causas: lŠpus eritematoso, enteropatia perdedora de prote‚nas (por propiciar os derrames cavitƒrios de uma maneira geral), desnutri†•o, etc. Diagnóstico clínico e semiologia da ascite. Na anamnese, devemos avaliar se ascite se desenvolveu de forma aguda ou insidiosa. Geralmente, quando se desenvolve de maneira insidiosa, relaciona-se com doen†as crˆnicas, de forma que n•o deve focar apenas no tratamento da ascite, mas sem no seu fator causal; se a ascite evolui de forma sŠbita, ou aguda, tem um tratamento mais facilitado. Os fatores de risco para o desenvolvimento de ascite que devem ser relevados durante a hist…ria cl‚nica s•o: uso de ƒlcool (o pesquisador deve pesquisar sobre o tipo de bebida e frequ‰ncia do uso pelo paciente), hist…rico de hepatites virais, transfus€es sangu‚neas, vida sexual, uso de medica†€es hepatot…xicas, hist…ria familiar de hepatopatias. Deve-se pesquisar a presen†a de dor e febre (sugerindo tuberculose peritoneal), perda de peso (sugerindo neoplasias), etc. No exame f‚sico abdominal, devemos avaliar os seguintes par‡metros de acordo com cada etapa a ser analisada:  Inspeção: o aspecto do abdome na ascite depende da quantidade do l‚quido contido na cavidade peritoneal, do grau de tonicidade dos mŠsculos abdominais e da posi†•o do paciente. Quando a ascite „ volumosa, o abdome apresentarƒ uma forma globosa tanto na posi†•o de p„ como em decŠbito dorsal. Nesta situa†•o, observa-se
  • 101. Arlindo Ugulino Netto – SEMIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2 25 que a distancia entre a cicatriz umbilical e a s‚nfise pubiana „ menor do que aquela entre a cicatriz umbilical e o ap‰ndice xif…ide. Quando a ascite n•o „ muito intensa, mas de m„dio a moderado volume, e o tˆnus da musculatura abdominal estƒ diminu‚do, o abdome tende a cair sobre as regi€es crurais quando o paciente se coloca de p„, configurando, ent•o, uma forma conhecida como abdome em avental ou pendular. Nessa situa†•o, quando o paciente estƒ em decŠbito dorsal, o abdome tende a se alargar nos flancos em consequ‰ncia do alojamento da ascite nessas regi€es, representando o chamado ventre em batráquio. A cicatriz umbilical no abdome com ascite comumente „ plana, mas nos casos de grandes derrames peritoneais, pode apresentar-se proeminente, como em dedo de luva. Devemos pesquisar ainda a presen†a de estrias, circula†•o colateral venosa (tipo cava inferior ou epigƒstrica e tipo porta ou tipo cabe†a de medusa), edema escrotal e outros, sinais de insufici‰ncia hepƒtica.  Palpação: atrav„s da palpa†•o abdominal, pelo menos dois sinais podem ser pesquisados: o sinal do piparote e o sinal do rechaço. o Sinal do Piparote (sinal da onda): „ pesquisado com o paciente em decŠbito dorsal. O examinador, posicionado do lado direito do paciente, aplica um golpe rƒpido e firme com dedo indicador, • maneira de um piparote, em um dos flancos do abdome, recolhendo com a outra m•o espalmada sobre o flanco do lado oposto a sensa†•o de choque da onda l‚quida que se forma e se transmite a partir do local do golpe. Para se interceptar a vibra†•o da parede abdominal, particularmente quando esta estiver edemaciada ou na presen†a excessiva de tela subcut‡nea, solicita-se ao paciente ou a um auxiliar que coloque a borda cubital de uma de suas m•os sobre a linha mediana do abdome, exercendo suave compress•o; o pr…prio examinador, com o polegar da sua m•o que estƒ espalmada sobre o flanco, pode tamb„m exercer essa compress•o sobre a linha mediana. O sinal do piparote „ de pouco valor prƒtico, uma vez que s… „ positivo quando a ascite „ volume, em geral acima de cinco litros, e nessa situa†•o a sua presen†a „ clara, sendo facilmente contatada pela simples inspe†•o do abdome. o Sinal do rechaço: n•o visa o diagn…stico da ascite, mas ao de massas abdominais, especialmente de hepatoesplenomegalias, em presen†a de ascite volumosa. Ela se baseia no fato de que um …rg•o maci†o, como o f‚gado ou outras estruturas s…lidas da cavidade abdominal, flutua no l‚quido asc‚tico. O sinal consiste em uma sensa†•o de choque percebida pelo examinador em seus dedos quando, ao comprimir o abdome com ascite em determinado ponto, toca o f‚gado, o ba†o ou uma outra estrutura s…lida, impulsionando-os contra o plano posterior da cavidade abdominal. Esse …rg•o ou essa massa, ao flutuar novamente, toca os dedos do examinador, mantidos aprofundados para receberem o contrachoque.  Percussão: a percuss•o „ o melhor m„todo de exame f‚sico do abdome para o diagn…stico de derrame no peritˆnio. Entretanto, mesmo assim, em geral, somente ascites superiores a 1.500 mL s•o por ela diagnosticadas. O m„todo baseia-se no fato de que a presen†a de l‚quido na cavidade abdominal revela-se por som maci†o ou submaci†o, contrastando com o som timp‡nico das al†as intestinais. Ela deve ser efetuada com o paciente assumindo diferentes posi†€es. o Em decúbito dorsal, o l‚quido distribui-se nas regi€es de maior declive do abdome, coletando-se, portanto, nos flancos e fossas il‚acas. ’ medida que a ascite aumenta, tende a alcan†ar a regi•o mediana do abdome, principalmente quando se p€e o leito do paciente inclinado em cerca de 30‘ a 45‘. Nesses casos, a percuss•o em diferentes sentidos, come†ando no epigƒstrio e indo em dire†•o aos flancos e ao hipogƒstrio, evidenciarƒ uma grada†•o no som obtido desde o timp‡nico ao submaci†o e maci†o. Os pontos lim‚trofes dessa grada†•o sonora, quando unidos, forma†•o linhas ou parƒbolas em crescente de concavidade voltada para o epigƒstrio. Representam os chamados semicírculos de Skoda. Nos cistos de ovƒrio e nas reten†€es urinƒrias que se acompanham de bexigas muito distendidas (“bexigomas”), a percuss•o determinarƒ um crescente de concavidade para o hipogƒstrio, o que os diferenciarƒ da ascite. o Na posição de pé, o derrame peritonial tende a coletar-se na parte baixa do abdome e o seu n‚vel superior vai-se elevando • medida que a ascite aumenta. Esse n‚vel serƒ representado por uma linha horizontal. o Na posição lateral, o l‚quido asc‚tico deposita-se no lado sobre o qual o paciente estiver deitado e essa regi•o se mostrarƒ maci†a • percuss•o. Quando o paciente troca de decŠbito, a ƒrea de macicez tamb„m mudarƒ, representando o que se chama de sinal da macicez móvel. Para este sinal, procede- se • percuss•o do abdome com o paciente em decŠbito dorsal (B, na figura a seguir), come†ando na regi•o mediana e indo para os lados (flancos direito e esquerdo). ’ medida que a percuss•o se dirige para os flancos, o som timp‡nico intestinal vai sendo substitu‚do, gradativamente, pela submacicez e macicez do l‚quido asc‚tico. Em seguida, mantendo-se a percuss•o no flanco que estƒ sendo
  • 102. Arlindo Ugulino Netto – SEMIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2 26 examinado, solicita-se ao paciente que ele passe lentamente para o decúbito lateral oposto (A, na figura a seguir). Percebe-se, então, a substituição da macicez líquida pelo som timpânico intestinal nesse flanco. O sinal da macicez móvel representa no exame físico do abdome um dos melhores indicadores de ascite, sendo o sinal mais útil para o seu diagnóstico. o Na posição de Trendelenburg, o tórax fica situado em plano mais baixo do que a pelve e, por isso, quando o paciente nela se posiciona, o líquido ascítico tende a se deslocar, pela ação da gravidade, para a região supra-umbilical, provocando, consequentemente, o desaparecimento do espaço de Traube à percussão. o Na posição genopalmar, o líquido peritonial tende a acumular-se na região mesogástrica, de maior declive, que, em consequência, se mostrará maciça à percussão.  Ausculta: é um recurso propedêutico que não contribui muito para o diagnóstico da ascite, pois a interpretação dos sons requer, em geral, muita atenção e prática. Teoricamente, seriam investigados dois sinais: o sinal do duplo tom e o sinal da poça (puddle). Este sinal é capaz de determinar ascites com até 120 mL, contudo, é bastante inconveniente e desconfortável para o paciente. Este deve ficar de cócoras no leito encurvado um pouco para frente. O líquido ascítico passa a se acumular na região central do abdome, próximo à cicatriz umbilical. Coloca-se, então, o estetoscópio nesta região e aplica-se um piparote na lateral abdominal. Nota-se, com isso, um som abafado característico da ausculta de ascite. É possível observar um som mais forte quando se posiciona o estetoscópio no outro lado de onde se aplica o piparote. Deve-se repetir a manobra com o paciente deitado. Diagnóstico laboratorial. Para o diagnóstico laboratorial devemos examinar o hemograma com plaquetas, tempo de protrombina (TP), tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPA), AST e ALT (indicam lesão de hepatócitos), eletroforese de proteínas, gama GT e fosfatase alcalina (indicam lesão canalicular biliar), Bilirrubina total e frações, eletrólitos (Na, K, Ur, Cr), sódio urinário de 24 horas e sumário de urina. O exame do líquido ascítico está indicado em, pelo menos, duas situações: para fins de diagnóstico diferencial da causa da ascite ou quando se suspeita de sua infecção. No aspecto custo-benefício, é provavelmente o melhor e mais rápido método para o diagnóstico da causa da ascite. Deve-se avaliar a citometria e citologia inflamatória, dosagem de proteínas totais, gradiente soro-ascite de albumina (GASA), glicose e desidrogenase láctica, pesquisa de tuberculose, citologia oncótica, Gram e cultura para germes comuns, etc. Juntamente com a citometria, a dosagem da concentração da albumina constitui a principal análise do líquido ascítico, pois permite o cálculo do gradiente de albumina soro-ascite (GASA). O GASA é baseado no balanço oncótico- hidrostático e se correlaciona diretamente com a pressão portal, sendo capaz de categorizar os diversos tipos de ascite de maneira mais acurada do que a antiga classificação baseada na concentração de proteínas totais (97% versus 55%). Seu cálculo é feito subtraindo-se a concentração de albumina no líquido ascítico da concentração sérica da albumina (que, via de regra, possui o maior valor). A acurácia do GASA é de aproximadamente 97%, mesmo na presença de ascite infecciosa, diurese forçada, paracentese terapêutica, infusão intravenosa de albumina e não varia conforme a etiologia da hepatopatia de base. Para realizar o diagnóstico diferencial da causa da ascite de acordo com o valor do GASA, temos:
  • 103. Arlindo Ugulino Netto – SEMIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2 27  GASA > 1,1 e Prote‚nas < 3,0 g/dl: suspeitamos hipertens•o portal sinusoidal ou cirrose. Faz-se ent•o ecografia ou endoscopia.  GASA < 1,1 e Prote‚nas > 3,0 g/dl: suspeitamos de doen†a peritoneal, carcinomatose e tuberculose. Deve-se fazer a citologia do perit‰onio ou laparoscopia.  GASA > 1,1 e Prote‚nas > 3,0 g/dl: suspeitamos de hipertens•o portal p…s-sinusoidal ou insufici‰ncia card‚aca. Faz-se ent•o ECG ou ecocardiograma. Paracentese abdominal. A paracentese abdominal „ um procedimento muito antigo. Ela „ realizada atualmente com as seguintes finalidades: (1) paracentese propedêutica ou diagnóstica: pesquisar a presen†a de l‚quido na cavidade peritonial; (2) paracentese de alívio: aliviar o paciente dos sintomas compressivos e daqueles decorrentes do aumento da tens•o abdominal. A paracentese abdominal pode ser realizada, com seguran†a, ambulatorialmente ou “• beira do leito”, de modo que atenda o mais rigoroso protocolo de assepsia, com o uso de luvas est„reis inclusive. A anestesia „ local e a pun†•o pode ser realizada em um dos quadrantes inferiores do abdome ou na sua linha m„dia, no plano infra-umbilical, ap…s o esvaziamento da bexiga. A Šnica contra-indica†•o em potencial para realiza†•o abdominal „ a presen†a de coagulopatias. Entretanto, deve ser salientado que os distŠrbios discretos de coagula†•o n•o devem impedir o procedimento, pois, se assim fosse, muitos poucos pacientes com cirrose e com ascite poderiam ser e ele submetido. Com os cuidados descritos, a paracentese abdominal „ um procedimento bastante seguro. Suas complica†€es s•o: perfura†•o de v‚sceras ocas, sa‚da cont‚nua de l‚quido atrav„s do orif‚cio de pun†•o e a infiltra†•o da parede abdominal por esse l‚quido. Feita a pun†•o do l‚quido, deve-se optar por avaliar os seguintes par‡metros: prote‚nas totais, contagem de c„lulas, glicose, DHL, Triglic„rides, Citologia onc…tica, Amilase, Cultura para tuberculose (BAAR), Cultura e Antibiograma, ADA (Adenosina deaminase), Bilirrubina e PH. Métodos de diagnóstico por imagem. Para o diagn…stico concreto de asicte, podemos lan†ar m•o da ultra-sonografia, tomografia computadorizada e laparoscopia /bi…psia hepƒtica ou de peritˆnio. Complicações. De um modo geral, as complica†€es da ascite ocorrem com pacientes imunodeprimidos que n•o conseguem destruir bact„rias anaer…bicas (Gram negativas) que migram da parede intestinal para o peritˆnio. Este pode desenvolver peritonite bacteriana espont‡nea, peritonite secundƒria, h„rnias, hidrot…rax hepƒtico, ascite tensa e hiponatremia. HEPATOESPLENOMEGALIA Hepatomegalia. O f‚gado „ o segundo maior …rg•o do corpo (depois da pele, que „ o maior), mas representa a maior gl‡ndula do nosso organismo. O tamanho do f‚gado pode estar nos limites habituais, ou variar desde alguns cent‚metros abaixo da reborda costal at„ grandes hepatomegalias, como nas neoplasias primƒrias e metastƒticas, leucoses, doen†as de armazenamento e na hepatopatia por alcoolismo. O f‚gado normal „ composto principalmente de hepat…citos, que s•o as maiores c„lulas e a que est•o em maior quantidade (65% do …rg•o), 15% s•o as c„lulas de Kupffer (macr…fagos diferenciados) e as demais c„lulas corresponde aos 20% restante. A hepatometria isto „, determinar os limites do f‚gado em sua loja, „ realizada para identificar se as dimens€es do f‚gado est•o normais ou existe uma hepatomegalia. A manobra inicia-se a partir da percuss•o do 5‘ espa†o intercostal, onde ainda pode-se ouvir som claro pulmonar, seguindo ao longo da linha hemeclavicular, at„ o rebordo costal. A percuss•o descendente deve continuar at„ que o som maci†o seja substitu‚do pelo timpanismo das al†as intestinais, determinando o limite inferior do f‚gado. No homem o f‚gado pode ter de 10 a 12 cm, fazendo a hepatometria na regi•o descrita, com um peso de 1800 gramas, e na mulher de 8 a 11, com o peso de 1400 gramas. A hepatomegalia pode ser classificada em leve (13 a 16 cm), moderada (16 a 19 cm) e maci†a (acima de 19 cm), sendo esses valores dados a partir da hepatometria e n•o do tanto que ele passa do rebordo costal. O f‚gado normal mant„m uma massa de acordo com as necessidades metab…licas do individuo. Quando se faz um transplante e implanta-se um pequeno peda†o do f‚gado, o mesmo vai ter um crescimento relacionado com as fun†€es do paciente, jƒ se for colocado um peda†o maior do que o utilizado para as necessidades do organismo, esse regride por apoptose, pois cada indiv‚duo tem um tamanho preciso de f‚gado. Vƒrios s•o os fatores envolvidos no crescimento do f‚gado, como: HGF, EGF, TGF⍺, TNF⍺, insulina, glucagon, circula†•o de toxinas bacterianas, taxa de fluxo sangu‚neo sinusoidal. A hepatomegalia ainda pode ser classificada em difusa (quando todo o …rg•o cresce de regular ou irregular, dependendo da presen†a de n…dulos na superf‚cie ou se „ um …rg•o liso) ou ainda pode ter um lobo predominante, podendo ser o direito ou esquerdo (algumas enfermidades possuem predomin‡ncia por um dos lobos).
  • 104. Arlindo Ugulino Netto – SEMIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2 28 OBS 9 : O l…bulo de Riedel „ um tipo de varia†•o anatˆmica presente em algumas pessoas, em que o lobo direito apresenta-se alongado e pode, algumas vezes, chegar at„ o flanco, simulando uma hepatomegalia, Contudo, n•o „ uma condi†•o patol…gica, apenas uma varia†•o estrutural normal. Sabe-se que n•o se trata de uma hepatomegalia ao avaliar o perfil cl‚nico do paciente, que estƒ completamente normal, sem sintomas cl‚nicos, com exames laboratoriais normais, apenas apresentando o lobo hepƒtico direito alongado. Para que as causas sejam entendidas „ importante saber a anatomia e fisiologia do f‚gado. Uma causa importante causa de hepatomegalia „ a congestão venosa, em que o sangue acumula-se no f‚gado, causando uma hepatomegalia que pode ocorrer nas seguintes condi†€es patol…gicas:  ICC: na insufici‰ncia card‚aca congestiva, ocorre aumento da borda do f‚gado em 2 a 3 cm al„m do rebordo costal direito. Quando a causa „ uma congest•o venosa por ICC, podemos avaliar ainda o refluxo hepatojugular (com as m•os em garra aperta-se o f‚gado e serƒ observado o ingurgitamento, como uma coluna l‚quida, da veia jugular, indicando que o f‚gado estƒ cheio de sangue, e quando o mesmo „ comprimido o sangue reflui). Pode-se perceber ainda o chamado pulso hepƒtico, em que „ poss‚vel sentir a pulsa†•o do f‚gado no momento da s‚stole ventricular devido ao refluxo da coluna de sangue. Todos estes sinais hepƒticos estar•o associados a outros sinais cl‚nicos da ICC, como edema de membros inferiores, que pode ascender e formar uma ascite de pequeno volume. Vale salientar que na insufici‰ncia de tricŠspide pode ser observada a pulsa†•o hepƒtica.  Cor pulmonale: a congest•o venosa tamb„m pode ser causada por cor pumonale, isto „, uma insufici‰ncia card‚aca direita decorrente de uma congest•o pulmonar (hipertens•o pulmonar).  Pericardite constrictiva e fibrose endomiocárdica: s•o condi†€es que diminuem a expansibilidade card‚aca, o que dificulta o bombeamento do sangue, simulando uma insufici‰ncia card‚aca.  Síndrome de Budd-Chiari: condi†•o em que ocorre uma trombose das veias supra-hepƒticas (mais comum) ou a presen†a de uma membrana na veia cava inferior. Estando o problema logo acima do f‚gado, ocorre uma congest•o maior do que ocorre na ICC, pois todo sangue que estƒ vindo pela veia porta estarƒ estagnado logo proximal ao f‚gado, formando uma hepatomegalia maci†a (com cerca de 10 cm ou mais de hepatimetria). O f‚gado pode apresentar dor devido • distens•o da cƒpsula de Glisson, a qual nessa situa†•o distende rapidamente. O paciente pode apresentar uma ascite volumosa de evolu†•o rƒpida, varizes esofƒgicas, esplenomegalia e circula†•o colateral. Nesse caso n•o se forma edemas nos membros inferiores, como ocorre na ICC.  Doença venoclusiva: quando ocorre em n‚vel intra-hepƒtico, devido • les•o t…xica de pequenas veias do f‚gado, pode ocorrer uma hepatomegalia de moderada a maci†a (assemelhando-se com a s‚ndrome do Budd- Chiari, s… que ocorre em n‚vel intra-hepƒtico). As les€es t…xicas s•o causadas por alguns medicamentos e metais pesados, os quais quando passam pelo vaso causam edema no endot„lio podendo lesar, o mesmo, causando a trombose e finalmente obstrui o vaso. Outra causa importante de hepatomegalia por obstrução do colédoco ou vias biliares, de forma que o acŠmulo de bile pode determinar uma hepatomegalia, que pode acontecer de forma extra-hepƒtica ou intra-hepƒtica:  Extra-hepática: borda hepƒtica romba e firme, superf‚cie regular, icter‚cia. Pode ocorrer por coledocolit‚ase (em que o indiv‚duo apresentarƒ a tríade de Charcot – icter‚cia, dor, febre) ou por colangite esclerosante primƒria (pode causar uma obstru†•o intra e extra-hepƒtica).  Intra-hepática: das causas de obstru†•o intra-hepƒtica, a mais importante „ a cirrose biliar primƒria, em que o paciente apresenta uma hepatomegalia de leve a moderada com bordas finas e superf‚cie regular. A colangite esclerosante primƒria e a doen†a de Caroli s•o mais raras (a doen†a de Caroli caracteriza-se por forma†€es c‚sticas, apresentando irregularidades nos ductos intra-hepƒticos). Ainda como causa de hepatomegalia, ressaltamos o desvio inflamatório, em que c„lulas inflamat…rias ativas oriundas da circula†•o sist‰mica podem se acumular no …rg•o e causar um aumento importante do f‚gado.  Hepatites virais: ocorre uma hepatomegalia de leve a moderada, dor e icter‚cia (icter‚cia devido • les•o dos ductos biliares intra-hepƒticos, no momento da inflama†•o). Outros v‚rus, como Epstein-barr (mononucleose), febre amarela, citomegalovirus, herpes simples tamb„m podem causar aumento hepƒtico.  Abscessos hepáticos: a mais importante causa de forma†•o de abscessos hepƒticos seriam os abcessos amebianos, mais comumente no lobo direito. Contudo, temos ainda os abscessos piog‰nicos, causados por bact„rias, que tamb„m promovem uma hepatomegalia importante, podendo ser tanto do lado direito como do lado esquerdo. Outros abscessos v•o causar uma hepatomegalia de leve a moderada bastante dolorosa devido ao seu aumento rƒpido, predispondo ao aparecimento do sinal de Torres-Homem positivo. O sinal de Torres- Homem consiste na punho-percussão dolorosa em n‚vel do hipocˆndrio direito, sugerindo a presen†a de abscesso hepƒtico.  Leptospirose: consiste em outra causa importante de hepatomegalia por desvio inflamat…rio, principalmente na sua forma ictero-hemorrƒgica (doen†a de Weil). Podemos encontrar uma hepatomegalia moderada, icter‚cia rub‚nica (vasodilata†•o cut‡nea associado com um pigmento amarelo da icter‚cia, tornando-se alaranjado),
  • 105. Arlindo Ugulino Netto – SEMIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2 29 colestase intensa (pois geralmente há obstrução das vias biliares intra-hepáticas e acúmulo de sais biliares na corrente sistêmica, causando, entre outros fatores, pruridos generalizados).  Outras infecções granulomatosas: também pode cursar com hepatomegalia: tuberculose, brucelose, sífilis, hanceníase, larva migrans visceral, micose sistêmica, vai desencadear uma hepatomegalia de leve a moderada (podendo está presente ou não). Por desvio inflamatório ainda tem a equinococose (cisto hidático) que não é prevalente no Brasil.  Esquistossomose: causa uma hepatomegalia de consistência firme com borda hepática fina e predomínio do lobo esquerdo (que serve como uma dica para diagnóstico, mas que não é patognomônico da esquistossomose). Na fase crônica, o paciente vai apresentar hepatoesplenomegalia, circulação colateral, varizes esofágicas e ascite, devido à deposição de ovos de vermes na circulação hepática e vias, causando esse quadro tanto de hipertensão portal, como de todos os seus comemorativos, ascite, varizes esofágicas, circulação colateral e hepatomegalia associada.  Malária: o fígado pode apresentar-se doloroso, porém regride com o tratamento.  Outras infecções: salmonela, calazar (geralmente hepatoesplenomegalia), infecção por Yersínia, paracoccidioidomicose (hepatomegalia moderada firme e pouco dolorosa) e causas não infecciosas, mas que há infiltração celular no fígado, como a sarcoidose e a hepatite auto-imune (que vai causar uma hepatomegalia de leve a moderada, dolorosa, associado a esplenomegalia).  Causas não-infecciosas: hepatite auto-imune (leve a moderada hepatomegalia dolorosa associada à esplenomegalia) e sarcoidose. A hepatomegalia pode ter ainda, como causa importante, o acúmulo de substâncias de uma maneira geral.  Esteatose: acumulo de gordura no fígado muito comum na obesidade, diabetes, retocolite ulcerativa, doença de Wilson (impregnação de cobre e presença do sinal de Kaiser-Fleucher: anel pericorneano de cor amarelada devido à impregnação de cobre na periferia da córnea), uso de diversas drogas, álcool e agentes infecciosos. Ocorre uma hepatomegalia de leve a maciça, de borda romba, firme e indolor a palpação (pois o crescimento é lento).  Amiloidose: acúmulo de substâncias amilóides (substâncias protéicas) na corrente causando uma hepatomegalia maciça com borda romba, superfície lisa e consistência rígida.  Hemocromatose: não causa esteatose hepática, mas causa hepatomegalia pelo acúmulo de ferro no organismo (nesse caso, no fígado), diferente da doença de Wilson que além de causar hepatomegalia, pelo acúmulo do cobre, causa também esteatose.  Defeitos metabólicos: também são causas de hepatomegalia: esfingolipidoses; diabetes, pelo aumento do glicogênio hepático; deficiência de alfa-1-antitripsina; hematopoiese extra-medular (podendo ser no fígado ou no baço, devido a neoplasias na medula); metaplasia mielóide. Substâncias tóxicas também podem desencadear hepatomegalia, a exemplo do álcool (podendo ainda causar esteatose e hepatite alcoólica) e drogas. Além desses, ainda existem as neoplasias que podem ser primárias ou metastáticas. A neoplasia primária, como o carcinoma hepatocelular (hepatoma), pode ser causada pela infecção do vírus da hepatite B e C, cirrose (viral, alcoólica ou por acúmulo de substâncias), hepatite auto-imune, uso de drogas como androgênio e estrogênio, apresenta consistência endurecida, superfície nodular, geralmente doloroso. Outras neoplasias como linfomas Hodgkin e não- Hodgkin, leucemias quando avançadas cursam com hepatomegalia e tumores metastáticos, que pode ser de vários sítios, cursam com hepatomegalia maciça de contorno irregular. Outras causas de hepatomegalia: cirrose (o fígado pode está normal, diminuído ou aumentado), ocorre inflamação, edema ou esteatose e bordas arredondadas. Pode ser uma cirrose macronodular (sentida na palpação) ou micronodular (não sente os micronódulos na palpação); As hepatopatias virais crônicas apresentam superfície nodular. A esteocitose cursa com linfadenectomia e hepatoesplenomegalia (ocorre aumento de histiócitos nos tecidos, pode ser maligno ou benigno). O fígado policístico apresenta uma hepatomegalia maciça de consistência firme. A fibrose hepática congênita (doença recessiva rara de etiologia desconhecida) e as nodulações no fígado (devido a neoplasias, sendo melhor observada em exames de imagem, porém quando os nódulos são maiores podem ser palpados dependendo da sua localização) podem cursar com hepatomegalia. Esplenomegalia. O baço normal pesa cerca de 150 a 250 gramas. É um órgão pequeno, localizado no hipocôndrio esquerdo, relacionando-se com o estomago, rim esquerdo, cauda do pâncreas e flexura cólica esplênica. Possui uma poupa branca rica em linfócitos e uma polpa mais vermelha rica em macrófagos. Para entender o aumento do baço é necessário saber suas funções, as quais incluem:  Filtração: filtra células velhas, eritrócitos velhos e defeituosos;  Órgão do sistema imune produtor de linfócitos, macrófagos, imunoglobulinas;  Capta antígenos, agentes estranhos, sejam eles marcados (anticorpos do sistema complemento) ou não;
  • 106. Arlindo Ugulino Netto – SEMIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2 30  Funciona como reservatório de sangue: em um indivíduo normal, acumula 40 ml do sangue e 30% das plaquetas. Em casos de esplenomegalia extensa, pode haver seqüestro de 90% das plaquetas em nível do baço, o que explica o fato de pacientes com púrpura trombocitopênica depois de esplenectomias. OBS 10 : Uma das causas da chamada dor desviada, comum em indivíduos que realizam uma atividade física intensa sem preparação previa, é a contração do baço no intuito de lançar sangue para o organismo. A esplenomegalia pode ser classificada em leve (até 4cm do RCE), moderada (4 a 8cm do RCE) ou maciça (acima de 8cm do RCE). As causas mais comuns da esplenogemalia são:  A congestão venosa é uma das causas de esplenomegalia, o mesmo acúmulo da sangue que ocorreu em nível de fígado e inclusive tendo as mesmas causas: a ICC, a obstrução pela síndrome de Budd-Chairi e a cirrose hepática (causas pós-sinusoidais), a equistossomose e a trombose de veia porta ou veia esplênica (causas pré- sinusoidais). As causas pré-sinusoidais provocam esplenomegalias maiores que as causas pós-sinusodais, uma vez que a retenção está acontecendo antes do fígado, de modo que o excesso de líquido acumulado nem chega a extravasar para o abdome (sem desenvolver, portanto, ascite, como ocorre nas causas pós-sinudoidas). Com isso, nas causas pré-sinusoidais, todo o excesso é deslocado para o baço, ao invés de extravasar para o abdome.  Na exacerbação da função de filtro, o paciente possui defeitos nos eritrócitos, defeito na membrana eritrocitária ou na hemoglobina. Todo o conteúdo defeituoso será então filtrado pelo baço, o qual aumentará de tamanho por exercer um maior trabalho, apresentando uma maior proliferação de macrófagos para destruir as células mortas que se acumulam durante a filtragem sanguínea. Esta remoção de eritrócitos com defeito ocorre em casos de eritrocitose e esferocitose (defeitos na membrana); anemia falciforme e talassemia (defeitos de hemoglobina), e a hemoglobinúria paroxística noturna, situações em que na baixa de oxigênio, baixa de pH e calor excessivo, ocorre uma maior destruição de hemácias. A remoção de células revestidas por anticorpos (que ocorre em doenças auto-imunes, de modo que as células vão estar marcadas por anticorpos e vão ser destruídas em nível de baço), geralmente cursa com esplenomegalia.  Na função de órgão do sistema imunológico, pode ocorrer hiperplasia imune como respostas a infecções, sejam infecções bacterianas, virais, abscessos (em qualquer abscesso cavitário rompendo pode causar peritonite) em nível de baço comum após trauma, anemia falciforme, febre tifóide, sífilis, tuberculose, malária, calazar, doença de chagas, toxoplasmose. Portanto, em doenças infecciosas no geral o baço pode responder com hiperplasia. Em doenças inflamatórias auto-imune, como artrite reumatóide, sarcoidose, doença do soro ou qualquer outra doença inflamatória e infecciosa, o órgão vai responder com aumento de tamanho por trabalhar mais. As principais doenças inflamatórias são: LES, AR, síndrome de Felty (esplenomegalia, leucopenia e AR), sarcoidose, doença do soro  Infiltração celular neoplásicas como ocorre nos linfomas e leucemias, ou em casos de infiltrações não- neoplásicas, como ocorre em cistos verdadeiros (cistos epidermóides, que possuem uma cápsula que podem se formar em nível do baço), cistos falsos (isto é, cavidades que se formam geralmente decorrente de algum infarto ou traumatismo). Outras causas de infiltrações não neoplásicas são: hematopoiese extramedular, em casos de neoplasias medulares; amiloidose (deposito de substâncias amilóide); hiperlipemias (aumento de baço por acúmulo de lipídeos); multipolisacaridose (acúmulo de polissacarídeos). Portanto, outras substâncias, além de células, podem se acumular no baço, pois os macrófagos fagocitam qualquer material que for estranho e nocivo ao organismo, aumentando o tamanho do órgão.  Causas idiopáticas (não possui causa conhecida) da esplenomegalia incluem: hipertireoidismo, anemia ferropriva, anemia perniciosa, hemofilia, infarto esplênico. ICTERÍCIA Sinal clínico caracterizado pela tonalidade amarelada da pele, mucosas, escleróticas e plasma, adquiridas em decorrência do aumento de bilirrubina circulante. A hemoglobina é responsável por carregar 97% do oxigênio dos pulmões para os tecidos, sendo transportada pelos eritrócitos (que têm sobrevida média de 120 dias, de modo que 1% do total de eritrócitos é destruído a cada dia). A bilirrubina é o produto final do catabolismo da fração heme, estrutura tetrapirrólica presente na hemoglobina e outros compostos (mioglobinas, catalases e citocromos). Metabolismo (síntese, transporte e excreção) da bilirrubina. A hemoglobina (frequentemente abreviada como Hb) é uma metaloproteína que contém ferro presente nos glóbulos vermelhos (eritrócitos) e que permite o transporte de oxigênio pelo sistema circulatório. A hemoglobina é um tetrâmero composto de dois tipos de cadeias de globina. Existem quatro grupos heme por proteína; estes possuem um íon de ferro no seu centro, que liga a molécula de O2. É uma proteína alostérica, pois a ligação e a liberação do oxigênio é regulada por mudanças na estrutura provocadas pela própria ligação do oxigênio ao grupo heme.
  • 107. Arlindo Ugulino Netto – SEMIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2 31 A principal forma de degradação do grupo heme provém da degradação diária da hemoglobina (em torno de 2 milhões de hemácias são degradadas diariamente). Um adulto de 80Kg renova cerca de 6g de hemoglobina diariamente. A degradação de hemoglobina resulta em três produtos: 1) Globina: reutilizada na forma de seus AA constituinte ou incorporada às proteínas plasmáticas 2) Liberação do ferro do heme (armazenado para uma eventual utilização) 3) A porção porfirínica, livre de ferro, forma a biliverdina (por meio da ação da enzima Heme oxidase). A biliverdina é reduzida (pela ação da enzima biliverdina redutase) à bilirrubina. O grupo heme da hemoblobina é oxidado em nível das células do sistema retículo endotelial, principalmente no baço, fígado e medula, através da enzima chamada heme-oxidase. Por ação dessa enzima, o grupamento heme fica então de cadeia aberta (acíclico), sendo chamada de biliverdina. Nesse processo, há consumo de NADPH e O2, bem como a produção de CO (única reação do organismo que produz monóxido de carbono). A biliverdina é reduzida pela biliverdina redutase e se transforma na bilirrubina, composto hidrofóbico que é o produto final da degradação do heme. A biliverdina (de coloração verde) e a bilirrubina (de coloração amarela) são pigmentos biliares. Após formada, o destino da bilirrubina é o fígado, sendo transportada até ele pela corrente sanguínea, associada à albumina. A bilirrubina é o principal produto do metabolismo do heme da hemoglobina. Cerca de 70% a 80% da bilirrubina são provenientes da destruição dos eritrócitos velhos, 15% de fontes hepáticas, e o restante é proveniente da destruição de hemácias defeituosas na medula óssea e nos citocromos. A bilirrubina recém-formada circula no sangue ligada à albumina sérica (bilirrubina não-conjugada ou indireta). É transportada pelo sistema porta até o fígado, onde penetra no hepatócito por dois mecanismos distintos: difusão passiva e endocitose. Uma vez dentro do hepatócito, a bilirrubina desliga-se da albumina e liga-se a um outro complexo chamado ligandina. É então transportada para o retículo endoplasmático liso, onde se torna um substrato da enzima UDP-glicuronil transferase, dando origem a um diglicuronídeo conjugado e monoglicuronídeo, isto é, a bilirrubina conjugada (direta). A bilirrubina, já conjugada (direta), é transportada até a membrana celular. Na face oposta aos sinusóides e próxima aos canalículos biliares, ela é excretada diretamente pela bile, alcançando o trato intestinal, onde é metabolizada pelas bactérias da flora intestinal, sendo então desconjugada, transformando-se em estercobilinogênio (fornece a cor escura das feses), sendo excretado pelo próprio intestino, por meio das feses. Parte do estercobilinogênio é absorvida e novamente excretada pelo fígado, e uma pequena fração hidrossolúvel é excretada pelos rins na forma de urobilinogênio (fornece a cor amarelada da urina). Em resumo, temos:
  • 108. Arlindo Ugulino Netto – SEMIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2 32 Existe, portanto, dois tipos de bilirrubina, oriundas da degradação do grupo heme. O somatório das duas nos fornece os valores de bilirrubina total.  Bilirrubina indireta (ou livre): é assim denominada por sua dosagem laboratorial ser feita por um cálculo de diferença simples entre a bilirrubina total e bilirrubina direta. Tem como características:  Não é solúvel em água  Transportada no plasma ligada à albumina  Não é filtrada pelos glomérulos (não é excretada pela urina). Normalmente, não se tem presença de bilirrubina indireta na urina.  Quando livre da albumina (como ocorre em casos de hipoalbuminemia ou desnutrição), é capaz de penetrar as membranas lipídicas e causar toxicidade celular.  Nas anemias hemolíticas, há um predomínio de bilirrubina indireta devida a hemólise maciça.  Bilirrubina direta (ou conjugada): é assim denominada devido a sua dosagem ser feita de modo direto, assim como a bilirrubina total, ao contrário do que ocorre com a bilirrubina indireta, cujo cálculo é feito de modo indireto, a partir da diferença entre a bilirrubina total e a direta. Tem como características:  Conjugada com o ácido glicurônico  É solúvel em água  Pode ser filtrada pelos glomerúlos  Eliminada na urina  Bilirrubina Total  Normal: 1,0 mg/dl  Bilirrubina Direta  Normal: 0,4 mg/dl  Bilirrubina Indireta  Normal: 0,6 mg/dl Diagn•stico e semiologia da icter…cia. O diagnóstico da icterícia é conceretamente estabelecido por meio de exames laboratoriais. Contudo, antes mesmo de sugerir a dosagem laboratorial da bilirrubina, deve haver um embasamento clínico para justificar o exame. Para isso, o médico deve realizar uma história clínica completa, pesquisando sobre possíveis antecedentes pessoais (doenças adquiridas), antecedentes familiares (doenças congênitas ou familiares), hábitos de vida (alcoolismo, medicamentos, laser) que possam estar relacionados com a icterícia O exame físico, principalmente no que diz respeito à avaliação da pele e mucosas, é importante para diferenciar a icterícia de outras causas de coloração anormal da pele, devendo o avaliador determinar a intensidade da icterícia (leve, moderada e grave). Depois de um bom exame físico, associado a uma história clínica completa, o profissional pode precisar da avaliação de exames complementares, tais como testes bioquímicos, perfil sorológico para as hepatites virais, USG, exames radiológicos e, por muitas vezes, se faz necessário a biópsia hepática.  Testes bioqu…micos: Bb total e frações para avaliar a presença verdadeira de icterícia; hemograma e haptoglobina para avaliar a presença de anemia hemolítica; alanina aminotransferase (ALT ou TGP) e aspartato amino transferase (AST ou TGO) são marcadores de les„o hepatocit†ria; fosfatase alcalina e gama-GT são marcadores de les„o canalicular (geralmente estão aumentadas em causas obstrutivas); albumina, globulinas e tempo de protrombina (fatores I, II, VII e X) são marcadores de funƒ„o hep†tica (estão alterados em casos de insuficiência hepática).  Marcadores sorol•gicos: Anti- HAV (IgM e IgG), HBS-Ag, HBe-Ag, Anti-HBs, Anti-HBc (IgM e IgG), Anti-HBe, Anti-HCV.  Exames de imagem: USG de vesícula biliar e tomografia computadorizada hepática. A icterícia é clinicamente observada quando a concentração aumenta para 3 vezes o valor normal (≥ 2 mg/dL). Os valores de referência para bilirrubina total é de 0,3 a 1 mg/dL, sendo 90% não conjugada. Durante a anamnese, devemos avaliar alguns sintomas associados que podem nos conduzir a diagnosticar icterícia secundária a algumas condições:  Paciente com lesão hepatocelular pode apresentar anorexia, mal-estar e astenia.  Pacientes com cirrose podem apresentar sinais de insuficiência hepática (ginecomastia, aranhas vasculares, atrofia testicular, redução de peso, ascite, eritema palmar, circulações colaterais).  Pacientes com litíase podem apresentar icterícia transitória com cólica abdominal.  Pacientes com câncer na ampola duodenal maior (ampola de Vater), podem apresentar icterícia recorrente.  Pacientes com colangite (inflamação do colédoco) ou abscessos apresentam febre e calafrios.  Pacientes com hepatite viral podem apresentar febre que desaparece com a chegada da icterícia, sem a presença de dor.  A hepatite auto-imune, mais comum em mulheres, pode acompanhar febre, astenia e artralgia.  Na anemia falciforme, observa-se artralgia e dor óssea.  Na colestase por drogas, podemos observar artralgia, febre sem dor, rash cutâneo (enxantema), eosinofilia periférica (fala em favor de quadro alérgico).  Na hemólise, observamos, além da icterícia, anemia importante.
  • 109. Arlindo Ugulino Netto – SEMIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2 33  Em casos de obstru†•o das vias biliares, encontra-se acolia fecal por incapacidade da excre†•o de estercobilinog‰nio e urobilinog‰nio (tornando a urina escura ou em coca-cola).  Pacientes com hepatites B, C e D podem ter uso de drogas, transfus€es ou exposi†•o sexual associadas.  Pacientes que consumiram frutos do mar, ƒgua sem saneamento ou viagens, deve-se pensar em hepatite A e E.  Paciente mulher, obesa, mult‚para e maior que 40 anos pode apresentar lit‚ase biliar (“s‚ndrome dos 4F”).  Paciente masculino, com diabetes, artralgia, astenia, palpita†€es e hiperpigmenta†•o, nos sugere a presen†a de hemocromatose (acŠmulo de hemossiderina devido a uma defici‰ncia gen„ticamente determinada por uma absor†•o exagerada do ferro, que passa a se acumular, primeiramente, no f‚gado).  Les€es neurol…gicas nos sugere a presen†a de doen†a de Wilson (doen†a hereditƒria autossˆmica recessiva caracterizada pelo acŠmulo de cobre nos tecidos).  Pacientes com defici‰ncia de α-1 antitripsina podem apresentar DPOC associada • icter‚cia.  Pacientes que em jejum prolongado apresentam uma leve icter‚cia, deve-se pensar em s‚ndrome de Gilbert ou Crigler-Najjar tipo II. Diagnóstico diferencial. Deve-se diferenciar a icter‚cia de condi†€es de pigmenta†€es patol…gicas da pele, tais como mixedema (hipotireoidismo), insufici‰ncia renal crˆnica, hipervitaminose A (colora†•o alaranjada). Quanto a pigmenta†•o patol…gica da urina, devemos avaliar o uso de algumas drogas, hemoglobinŠria, mioglobinŠria e a presen†a de porfiria, situa†€es em que a urina estƒ enegrecida. Causas de hiperbilirrubinemia. Os principais mecanismos responsƒveis pela hiperbilirrubinemia s•o:  Fatores que causem hiperprodução de bilirrubina  Fatores que comprometam as fun†€es do transporte e conjugação do hepat…cito (causas hepatocanaliculares).  Fatores que impe†am a excreção atrav„s das vias biliares intra ou extra-hepƒticas (causas obstrutivas). Segundo Ducci, temos a seguinte classifica†•o:  Causas pré-hepatocitárias (pré-hepática): ocorrem antes da entrada do pigmento nos hepat…citos, com aumento predominante da bilirrubina indireta. Incluem-se neste grupo: distŠrbios hemol‚ticos, defeitos de capta†•o e competi†•o em n‚vel dos receptores da membrana e defeitos no transporte.  Causas hepatocitárias: devido em raz•o de altera†€es intracelulares que afetam principalmente a conjuga†•o, com aumento da bilirrubina indireta e direta, predominando a bilirrubina direta.  Causas Pós-hepatocitárias (pós-hepática): que compreendem os distŠrbios na excre†•o da bilirrubina, com aumento predominante da bilirrubina direta. Segundo Thompson, temos:  Defeitos da produ†•o de bilirrubina  Defeito de capta†•o e transporte  Defeito de conjuga†•o  Defeito de excre†•o: colestase intra-hepƒtica e colestase extra-hepƒtica. Segundo Sherlock e Dooley, temos:  Pr„ – Hepƒticas (hem…lise)  Hepƒticas (s‚ndrome de Gilbert, ƒlcool, hep viral)  Colestƒticas (drogas, colelit‚ase) Segundo Feldman, temos:  Altera†•o do metabolismo das bilirrubinas com fun†•o hepƒtica preservada  Doen†as hepƒticas  Obstru†•o dos ductos biliares As principais causas de hiperbilirrubinemia n•o-conjugada, em resumo, s•o:  Hemólise: defeitos de membrana eritrocitƒria, doen†a de hemoglobina, anemia macroc‚tica, esferocitose, defici‰ncia de G6-PD, hemoglobinopatias, auto-imunes (infec†€es, neoplasias, SIDA, doen†as reumƒticas, tireoidopatias, drogas).  Icter‚cia fisiol…gica do rec„m-nascido (imaturidade da UDP-glicuroniltransferase), leite materno (devido • presen†a de β-dicuronidase, que quebra a UDP-glicuroniltransferase), uso de medicamentos.  Síndrome de Gilbert: ocorre diminui†•o do limiar de capta†•o da bilirrubina e diminui†•o na capacidade de conjuga†•o da bilirrubina (por redu†•o da ativa†•o da UDP-glicuroniltransferase) que se manifesta na segunda a terceira d„cada de vida. Caracteriza-se por icter‚cia crˆnica, benigna, leve e intermitente. Ocorre uma discreta eleva†•o de Bb n•o-conjugada (Bb indireta). Considera-se o efeito ben„fico do fenobarbital, que levaria a uma indu†•o da UDP-glicuroniltransferase.
  • 110. Arlindo Ugulino Netto – SEMIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2 34  Síndrome de Crigler-Najjar tipo I: s‚ndrome rara e grave, autossˆmica recessiva, caracterizada pela aus‰ncia de atividade da enzima UDP-glicuronil-transferase. • caracterizada por uma icter‚cia severa, com predom‚nio de Bb indireta. Pode ocorrer um comprometimento do SNC (kernicterus e morte). • uma s‚ndrome de mau progn…stico e n•o surte nenhum efeito com o uso do fenobarbital.  Síndrome de Crigler-Najjar tipo II: s‚ndrome autossˆmica dominante, de penetr‡ncia variƒvel e menos grave que a SCN do tipo I. • marcada diminui†•o da atividade da UDP glicuronil-transferase. Praticamente, toda a bilirrubina circulante „ da fra†•o indireta. O comprometimento do SNC raro e apresenta boa resposta ao fenobarbital. A s‚ndrome de Gilbert se diferencia de Crigler-Najjar tipo 2 uma vez que esta s‚ndrome apresenta uma icter‚cia mais recorrente e mais intensa, diferentemente de Gilbert, caracterizada por uma icter‚cia mais leve e que raramente se desenvolve (apenas no jejum prolongado). As principais causas de hiperbilirrubinemia conjugada, em resumo, s•o:  Síndrome de Dubin-Johson: caracterizada por uma icter‚cia leve, crˆnica, benigna e intermitente, que se manifesta, principalmente, na inf‡ncia e na puberdade, podendo surgir na vida adulta. • decorrente da defici‰ncia de fun†•o excretora canalicular das c„lulas hepƒticas, isto „, a bilirrubina „ conjugada, mas n•o „ excretada pelos canal‚culos hepƒticos, o que gera a colora†•o enegrecida do f‚gado na bi…psia. O paciente refere colŠria (devido ao aumento s„rico de bilirrubina) mas sem acolia fecal (por n•o haver obstru†•o dos ductos biliares, o estercobilinog‰nio continua sendo sintetizado e, portanto, as fezes garantem a sua colora†•o), icter‚cia leve (+/4+), sem febre. Trata-se de um defeito da prote‚na transportadora de membrana canalicular MRP2. Esta s‚ndrome se diferencia das demais hiperbilirrubinemias conjugadas por apresentar icter‚cia n•o- pruriginosa e aus‰ncia de altera†€es colestƒticas, como aumento da gama-GT e fosfatase alcalina, e uma destina†•o de ƒcidos biliares, incluindo capta†•o hepatocelular e excre†•o biliar normal.  Síndrome do Rotor: caracterizada pela icter‚cia leve e flutuante em pacientes assintomƒticos. • rara e de natureza benigna causada por uma dificuldade na capta†•o hepƒtica de bilirrubina e moderado comprometimento no transporte para os canal‚culos biliares. Diferentemente de Dubin-Johson, n•o hƒ colora†•o enegrecida na biopsia hepƒtica.  Colestase: diminui†•o do fluxo de bile por altera†€es intra ou extra-hepƒticas. Na colestease, n•o hƒ apenas uma estase da bilirrubina, mas de todos os produtos presentes na bile (sais biliares, colesterol, ƒgua e bilirrubina). O acometimento do sistema biliar pode ocorrer de forma anatˆmica ou funcional.  A colestase intra-hepƒtica pode ser causada por hepatites (virais, ƒlcool, auto-imune), drogas (hormˆnios, clorpromazina, haloperidol, rifampicina, sulfonamidas, captopril), doen†as hepƒticas de dep…sito, doen†as que acometem os ductos intra-hepƒticos (cirrose biliar primƒria, colangite esclerosante, sarcoidose, histiocitose X, ductopenia idiopƒtica do adulto), infec†€es sist‰micas, nutri†•o parenteral total, colestase intra-hepƒtica p…s-operat…ria, colestase da gravidez, s‚ndrome da colestase na inf‡ncia, defeitos metab…licos hereditƒrios, causa idiopƒtica.  A colestase extra-hepƒtica „ causada por cƒlculos no col„doco, colangite, carcinoma do ducto biliar, carcinoma da ves‚cula, estenoses benignas p…s-operat…rias, colangite esclerosante primƒria, carcinoma do p‡ncreas, carcinoma da ampola de Vater, carcinoma metastƒtico, pancreatite (aguda e crˆnica), cistos pancreƒticos, causas cong‰nitas (atresia biliar, cisto de col„doco, etc.). DISPEPSIA A dispepsia, em lato sensu, „ uma s‚ndrome muito frequente referente ao trato digestivo alto. O termo dispepsia significa mƒ digest•o. Os sintomas que mais freq”entemente caracterizam a s‚ndrome disp„ptica s•o:  Epigastralgia: entendida como dor ou equivalente doloroso localizado no epigƒstrico.  Pirose retroesternal: entendida como a sensa†•o de dor ou queima†•o localizada na regi•o retroesternal.  Azia: entendida como sensa†•o da regurgita†•o ƒcida.  Nƒusea  Vˆmito  Empachamento ou plenitude: entendido como sensa†•o de saciedade precoce ou dificuldade de esvaziamento gƒstrico.  Eructa†•o  Aerofagia  Disfagia e odinofagia – s•o sintomas espec‚ficos do esˆfago e por isso devemos direcionar para hip…tese diagn…stica de doen†a esofƒgica. Tipos de dispepsia quanto a classificação dos sintomas dispépticos.  Dispepsia orgânica: secundƒrio a doen†as org‡nicas o Dispepsia ulcerosa: quando na s‚ndrome disp„ptica o sintoma preponderante „ a dor ou equivalente doloroso epigƒstrico – porque na Šlcera p„ptica a dor epigƒstrica „ uma caracter‚stica muito freq”ente, embora existam pacientes ulcerosos que n•o apresentam dor na evolu†•o de sua doen†a, que „ diagnosticada por sangramento digestivo ou perfura†•o visceral.
  • 111. Arlindo Ugulino Netto – SEMIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2 35 o Dispepsia de refluxo: quando predominam os sintomas de refluxo: pirose retroesternal, azia ou regurgita†•o ou a concomit‡ncia de todos eles pode ser chamada dispepsia de refluxo – D. R. G. E. o Dispepsia de dismotilidade: se predominam os sintomas de saciedade precoce, empachamento, nƒuseas ou vˆmitos. o Dispepsia inespec‚fica: predomin‡ncia dos outros sintomas.  Dispepsia não-ulcerosa ou dispepsia funcional: dura†•o de mais de 4 semanas, sem rela†•o com atividades f‚sicas ou doen†as org‡nicas. Fatores epidemiológicos e semiológicos da dispepsia. A dispepsia n•o diagnosticada, quando se exclui da s‚ndrome os quadros de dispepsia tipo refluxo, apresenta uma preval‰ncia em torno de 25% na popula†•o geral. Somente 7% da popula†•o procuram aten†•o m„dica por estes sintomas. A taxa de incid‰ncia de dispepsia na popula†•o „ de 1% ao ano. Deve-se avaliar, jƒ no que diz respeito • hist…ria cl‚nica do paciente, a sua idade: pacientes mais idosos t‰m uma chance maior de desenvolver Šlceras e neoplasias, podendo desenvolver, portanto, uma dispepsia org‡nica. A dispepsia funcional „ mais prevalente nos pacientes mais jovens e Šlcera p„ptica e o c‡ncer gƒstrico tende a aumentar com a idade. Outros fatores de risco para dispepsia que devem ser avaliados s•o:  Alcoolismo: relacionado com pancreatite e cirrose  Tabagismo: relacionado com neoplasia e doen†a de refluxo gastro-esofƒgico (DRGE)  Obesidade: relacionada DRGE e colecistopatia  Proced‰ncia e ingesta de sal e conservas: relacionados com uma maior incid‰ncia de c‡ncer gƒstrico  Uso de medicamentos: relacionado Šlcera p„ptica. As duas principais causas para a forma†•o de Šlcera p„ptica s•o: uso de antiinflamat…rios n•o-esteroidais (AINEs) e infec†•o por Helicobacter pilory. Antecedentes m…rbidos e familiares, tais como hist…rico de diabetes mellitus, cefal„ia e osteoartrose (o que pode sugerir um maior uso de AINEs) e carƒter familiar de Šlcera p„ptica e c‡ncer gƒstrico, devem ser avaliados e levados em considera†•o quanto a etiologia da s‚ndrome disp„ptica. Como a especificidade dos sintomas disp„pticos „ baixa, „ muito mais importante a caracteriza†•o dos sintomas e sinais de alarme, porque delas deve derivar a conduta na abordagem da s‚ndrome. Sinais e sintomas de alarme s•o os sinais e sintomas que denotam gravidade em doen†as org‡nicas. S•o eles:  Emagrecimento  Anemia e palidez  Sangramento digestivo  Visceromegalia  Vˆmitos incoerc‚veis  Uso de antiinflamat…rios  Idade avan†ada  Icter‚cia Quadro clínico da dispepsia.  Dispepsia funcional tipo ulcerosa: dor epigƒstrica pequena intensidade, melhora com alcalinos, periodicidade, aus‰ncia de sintomas noturnos, piora com alimenta†•o, aus‰ncia de vˆmitos e perda de peso.  Dispepsia tipo dismotilidade: distens•o abdominal, empachamento, saciedade, nƒuseas (matinal), meteorismo.  Dispepsia tipo inespecífico: sintomas vagos e indefinidos relacionados com a alimenta†•o.  Doença do refluxo gastroesofágico (DRGE): existe uma disfun†•o org‡nica que, em 50% dos casos, n•o „ vis‚vel por meio da endoscopia normal, sendo necessƒrio o diagn…stico cl‚nico. S•o exemplos de conseq”‰ncias da DRGE: esˆfago de Barret (metaplasia gƒstrica) que pode evoluir para carcinoma de esˆfago; pneumopatias e afec†€es das vias a„reas superiores. Pode haver a tr‚ade clƒssica: pirose, regurgita†•o, azia. Geralmente, piora com decŠbito, com o aumento de press•o abdominal e condi†€es que diminuem os mecanismos de conten†•o do refluxo (tabagismo, ƒlcool, alimentos gordurosos, medicamentos). Pode estar relacionada ainda com a h„rnia hiatal e utiliza†•o de sonda nasogƒstrica.  Doença ulcerosa péptica: apresenta periodicidade e ritmicidade (ver OBS 11 ), “clocking” (dor que faz o paciente acordar a noite), dor mais intensa que a dispepsia funcional. Tem rela†•o com Helicobacter pylori e com alguns fatores de piora: tabagismo, AINEs; e fatores de melhora: supress•o ƒcida, efeito placebo, perfil p