Lucía Fernández Juan Tormo Rafael:  segunda y ¿última? parte
Paciente varón de 68 años de edad, con antecedentes de fibrilación auricular, cáncer de pulmón con metástasis cerebral y h...
¿Quién indica la sedación en estos pacientes? ¿Quién se encarga del seguimiento?  ¿Con qué periodicidad? ¿Cuándo se tiene ...
ATENCIÓN AL PACIENTE TERMINAL Lucía Mª Fernández de la Hoz Juan Tormo Molina
Administración de  fármacos para reducir el nivel de conciencia con el objeto de disminuir o anular la percepción del paci...
¿QUIÉN INDICA LA SEDACIÓN ES ESTOS PACIENTES?
<ul><li>Debería ser el equipo sanitario (médico y enfermero) que realiza el seguimiento del paciente y conoce su caso quie...
¿QUIÉN SE ENCARGA DEL SEGUIMIENTO? Y ¿CON QUÉ PERIORICIDAD?
<ul><li>Es el equipo médico junto con enfermería quienes se encargan del seguimiento del paciente. </li></ul><ul><li>Se de...
¿CUÁNDO SE TIENE QUE REALIZAR LA SEDACIÓN?
INDICACIONES DE LA SEDACIÓN <ul><li>DELIRIUM  </li></ul><ul><li>SUFRIMIENTO PSICOLOGICO  </li></ul><ul><li>DISNEA  </li></...
AGONÍA <ul><li>Síntomas mas frecuentes :  </li></ul><ul><li>Respiración ruidosa y húmeda  </li></ul><ul><li>Dolor  </li></...
<ul><li>¿QUÉ FÁRMACOS ADMINISTRAR Y QUÉ VÍA DE ADMINISTRACIÓN UTILIZAR? </li></ul>
FÁRMACOS UTILIZADOS  <ul><li>Sedantes: Midazolan, Diazepan, Clometiazol </li></ul><ul><li>Neurolépticos: Levomepromazina, ...
<ul><li>Los más adecuados: las Benzodiacepinas de acción rápida e incisiva :  Midazolam. </li></ul><ul><li>Si la sedación ...
OTROS FÁRMACOS <ul><li>Cloruro Mórfico: Mejora la disnea, dolor… </li></ul><ul><li>Escopolamina: disminuye las secreciones...
VÍA DE ADMINISTRACIÓN <ul><li>La vía subcutánea es la más utilizada </li></ul><ul><li>La vía intravenosa se utiliza con ba...
<ul><li>¿QUÉ HACEMOS CON LOS FÁRMACOS QUE TOMABA? </li></ul><ul><li>¿Y LOS MÓRFICOS? </li></ul>
<ul><li>¿LO HIDRATAMOS POR VÍA INTRAVENOSA? </li></ul>
HIDRATACIÓN <ul><li>1.-Paciente sedado en situación agónica  NO esta indicada </li></ul><ul><li>2.-Paciente sedado en situ...
<ul><li>¿QUÉ CONSIDERACIONES ÉTICAS HACIA EL PACIENTE Y LA FAMILIA SE DEBEN TENER EN CUENTA EN ESTAS SITUACIONES?  </li></ul>
<ul><li>Cuidados emocionales del paciente </li></ul><ul><li>Saber estar . Entender que la mejor herramienta de que dispone...
<ul><li>CUIDADOS A LA FAMILIA: </li></ul><ul><li>PREVENCIÓN DEL DUELO PATOLÓGICO </li></ul><ul><li>Favorecer la expresión ...
REQUISITOS PARA LA SEDACIÓN <ul><li>Consentimiento informado:  otorgado personalmente ,  o por representación, en cuyo cas...
<ul><li>“ Tú me importas por ser tú, importas hasta el último momento de tu vida y haremos todo lo que esté a nuestro alca...
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  • Én realidad vamos a hablar de sedación paliativa, ¿no?
  • Yo dejaría esta pregunta para más adelante: para el final
  • Y qué pasa con las unidades de cuidados paliativos. La del Clínico, la de Ruiz de Alda Nos deberíamos entrenar, capacitar?? En FMC se habla de que debe ser compartida por todo el equipo asistencial (entiendo en ese caso, todo el personal del centro). Compartir la decisiónj para evitar el sesgo personal?? Parece interesante ¿No debería encargarse quién tenga más experiencia?
  • La dejaría también para el final
  • Evaluaremos : -Intensidad del sufrimiento -Nivel de consciencia -Efectos secundarios relacionados con la sedación. -Utilización de otros tratamientos para paliar nuevos síntomas
  • Recordar las 5 “D”: delirium+distress+Disnea+Dolor+Diátesis hemorrágica En el número de FMC se dice que la sedación por sufrimiento psicológico debe realizarse en circunstancias excepcionales....La diapositiva me parece bien, pero cambiaría el orden (sufrimiento psicológico al final?? Recordaría que la causa más frecuente es el delirium....Viene muy bien en FMC, con referencias a trabajos...te lo recomiendo Recordaría también que estamos ante un paciente terminal, la muerte es esperada en horas o días y que los síntomas no responden al tratamiento convencional
  • OK, supongo que para saber cuando estamos ante un paciente con pocas horas/días de vida
  • Está muy bien, pero nosotros no podemos utilizar Propofol. ¿Cómo conseguimos el Dormicum???
  • MIDAZOLAM: De elección. Es un fármaco seguro, de vida media corta, que puede administrarse por vía subcutánea e intravenosa. LEVOMEPROMAZINA: De elección en el Derilium
  • Lo de la buscapina ya te comenté que en una revisión de Cochrane no existía evidencia de que tuvieran utilidad en esta indicación. De la morfina he leido que no es un fármaco para inducir la sedación; quizá convendría aclararlo y también insistir que no se retira cuando se induce la sedación
  • Características de la vía subcutánea: La absorción se produce por difusión capilar pasiva. • Se evita el “primer paso” hepático. • Las dosis equivalentes de morfina VO/SC = 2/1. • Similar biodisponibilidad a otras vías parenterales aunque varía la velocidad de absorción. • Prácticamente siempre es accesible y utilizable. • Existe un número limitado de fármacos y que podemos administrar en pequeños volúmenes. • El tejido subcutáneo posee además unas propiedades muy interesantes como son: • Se extiende por toda la superficie corporal. • Fácil acceso. • Está altamente irrigado. • Posee escasos receptores de dolor. • Gran capacidad de distensión.
  • OK
  • De acuerdo, pero creo que sobra texto escrito: hay redundancias Con el primer párrafo creo que es suficiente, los otros lo puedes hablar/comentar
  • Algunos comentarios son un poco teóricos y habría que explicarlos. Por ejemplo: Favorecer la expresión de los sentimientos ¿cómo se hace...? o ¿cómo se hace facilitar la comunicación y cohesión familiar?? Mejor que compartir quizás sería acordar ?? objetivos finales Comentarios sobre dar nuestro teléfono de la consulta o el móvil???
  • Esta diapositiva es para comentarla muy rápido, pero si lo crees mejor la quito. No, por favor. ¡Es fundamental!, pero le sobra texto. Creo que se pueden poner dos frases y el resto explicarlo. Yo la adelantaría a las dos anteriores. Creo también que habría que decir que la sedación paliativa está jurídicamente respaldada, que no es una eutanasia.... Me acuerdo de nuestros pacientes recientes que han fallecido: habían redactado documento de VVA?? Les hemos comentado alguna vez a nuestros pacientes, sobre todo los graves o con esperanza de vida recortada, que deben hacerlo: Me acuerdo de Mari Cruz o de Antonio y Paco, la pareja gay... Les hemos preguntado a ellos o a sus familiares si desean sedación??? YO NO. Si desean hospitalización cuando estén en fase terminal????? YO NO Por favor léete el caso de FMC de ética, sobre sedación en la agonía. Para mí ha sido revelador y me ha dado verguenza que a estas alturas no ulice esos conceptos
  • OK
  • Sedación comentarios juan

    1. 1. Lucía Fernández Juan Tormo Rafael: segunda y ¿última? parte
    2. 2. Paciente varón de 68 años de edad, con antecedentes de fibrilación auricular, cáncer de pulmón con metástasis cerebral y hemiplejía derecha con afasia tras hematoma cerebral secundario a biopsia cerebral. Tras esto último es dado de alta hospitalaria y enviado a su domicilio. En las semanas siguientes se produce un deterioro progresivo de su estado general, con insomnio que va respondiendo mal a lormetazepam, agitación que no mejora con haloperidol y algias torácicas que parecen mejorar con morfina subcutánea y fentanilo tópico, aunque los mórficos no parecen mejorar ni el insomnio ni la inquietud. En una de las visitas periódicas a domicilio la familia nos informa de que han avisado al servicio de urgencias por empeoramiento de su estado general y le están administrando, por vía IV, valium, morfina y buscapina. El paciente se encuentra en coma.
    3. 3. ¿Quién indica la sedación en estos pacientes? ¿Quién se encarga del seguimiento? ¿Con qué periodicidad? ¿Cuándo se tiene que realizar la sedación? ¿Qué fármacos administrar y qué vía de administración utilizar? ¿Qué hacemos con los fármacos que venía tomando? ¿con los mórficos? ¿Lo hidratamos por vía IV? ¿Qué consideraciones éticas hacia el paciente y la familia se deben tener en cuenta en estas situaciones?
    4. 4. ATENCIÓN AL PACIENTE TERMINAL Lucía Mª Fernández de la Hoz Juan Tormo Molina
    5. 5. Administración de fármacos para reducir el nivel de conciencia con el objeto de disminuir o anular la percepción del paciente de síntomas, que por su elevada intensidad o nula respuesta a los tratamientos, producirían un sufrimiento innecesario <ul><li>SEDACIÓN </li></ul>
    6. 6. ¿QUIÉN INDICA LA SEDACIÓN ES ESTOS PACIENTES?
    7. 7. <ul><li>Debería ser el equipo sanitario (médico y enfermero) que realiza el seguimiento del paciente y conoce su caso quien indique la sedación del paciente. </li></ul><ul><li>En el caso de no encontrarse (fin de semana, tardes sin consulta) los equipos de urgencias se encargan de la sedación </li></ul>
    8. 8. ¿QUIÉN SE ENCARGA DEL SEGUIMIENTO? Y ¿CON QUÉ PERIORICIDAD?
    9. 9. <ul><li>Es el equipo médico junto con enfermería quienes se encargan del seguimiento del paciente. </li></ul><ul><li>Se debe hacer un estrecho seguimiento de los pacientes tras el comienzo de la sedación (Diariamente) </li></ul>
    10. 10. ¿CUÁNDO SE TIENE QUE REALIZAR LA SEDACIÓN?
    11. 11. INDICACIONES DE LA SEDACIÓN <ul><li>DELIRIUM </li></ul><ul><li>SUFRIMIENTO PSICOLOGICO </li></ul><ul><li>DISNEA </li></ul><ul><li>HEMORRAGIA </li></ul><ul><li>DOLOR </li></ul>
    12. 12. AGONÍA <ul><li>Síntomas mas frecuentes : </li></ul><ul><li>Respiración ruidosa y húmeda </li></ul><ul><li>Dolor </li></ul><ul><li>Dolor Incidental </li></ul><ul><li>Inquietud /agitación </li></ul><ul><li>Incontinencia de orina </li></ul><ul><li>Disnea </li></ul><ul><li>Retención de Orina </li></ul><ul><li>Nauseas/vómitos </li></ul>
    13. 13. <ul><li>¿QUÉ FÁRMACOS ADMINISTRAR Y QUÉ VÍA DE ADMINISTRACIÓN UTILIZAR? </li></ul>
    14. 14. FÁRMACOS UTILIZADOS <ul><li>Sedantes: Midazolan, Diazepan, Clometiazol </li></ul><ul><li>Neurolépticos: Levomepromazina, Haloperidol, Clorpromazina </li></ul><ul><li>Anestésicos: Fenobarbital, Propofol </li></ul>
    15. 15. <ul><li>Los más adecuados: las Benzodiacepinas de acción rápida e incisiva : Midazolam. </li></ul><ul><li>Si la sedación es por Delirium refractario: Neurolépticos: Levomepromazina </li></ul>
    16. 16. OTROS FÁRMACOS <ul><li>Cloruro Mórfico: Mejora la disnea, dolor… </li></ul><ul><li>Escopolamina: disminuye las secreciones del árbol bronquial </li></ul><ul><li>Buscapina: disminuye las secreciones del árbol bronquial </li></ul>
    17. 17. VÍA DE ADMINISTRACIÓN <ul><li>La vía subcutánea es la más utilizada </li></ul><ul><li>La vía intravenosa se utiliza con bastante frecuencia en el medio hospitalario </li></ul><ul><li>Otras vías son: Rectal ,sublingual,transdérmica </li></ul>
    18. 18. <ul><li>¿QUÉ HACEMOS CON LOS FÁRMACOS QUE TOMABA? </li></ul><ul><li>¿Y LOS MÓRFICOS? </li></ul>
    19. 19. <ul><li>¿LO HIDRATAMOS POR VÍA INTRAVENOSA? </li></ul>
    20. 20. HIDRATACIÓN <ul><li>1.-Paciente sedado en situación agónica NO esta indicada </li></ul><ul><li>2.-Paciente sedado en situación pre-agónica, decisión individualizada. </li></ul><ul><li>3.-Paciente sedado no agónico, SI esta indicada </li></ul>
    21. 21. <ul><li>¿QUÉ CONSIDERACIONES ÉTICAS HACIA EL PACIENTE Y LA FAMILIA SE DEBEN TENER EN CUENTA EN ESTAS SITUACIONES? </li></ul>
    22. 22. <ul><li>Cuidados emocionales del paciente </li></ul><ul><li>Saber estar . Entender que la mejor herramienta de que disponemos los sanitarios es “nosotros mismos” </li></ul><ul><li>Proporcionar soporte con nuestra presencia, cariño y respuesta sincera a sus preguntas. </li></ul><ul><li>Comunicación verbal y no verbal : Algunos sentidos disminuyen, tomando otros más protagonismo: el oído, el tacto…por tanto tomar conciencia de la mirada, gestos, contacto físico. La ternura hacia el moribundo, el respeto y el amor para que pueda ser él mismo y hasta su ultimo aliento. </li></ul>
    23. 23. <ul><li>CUIDADOS A LA FAMILIA: </li></ul><ul><li>PREVENCIÓN DEL DUELO PATOLÓGICO </li></ul><ul><li>Favorecer la expresión de los sentimientos. </li></ul><ul><li>Informar de los cambios. </li></ul><ul><li>Compartir objetivos finales. </li></ul><ul><li>Facilitar la comunicación y cohesión familiar. </li></ul><ul><li>Reforzar la presencia, el teléfono, otros servicios. </li></ul><ul><li>Hablar de la burocracia de la muerte… </li></ul>
    24. 24. REQUISITOS PARA LA SEDACIÓN <ul><li>Consentimiento informado: otorgado personalmente , o por representación, en cuyo caso se debe comprobar la existencia de Voluntad Vital Anticipada (VVA). (902 505 060 “Salud Responde”). </li></ul><ul><li>Excepciones: situaciones urgentes en las que el paciente no esté en condiciones de otorgar un consentimiento, con síntomas refractarios intensos, sin VVA registrada ni consentimiento previo. El médico responsable podrá inducir la sedación paliativa, y después atender e informar a la familia, obtener el consentimiento por representación, y registrar el procedimiento en la historia. </li></ul>
    25. 25. <ul><li>“ Tú me importas por ser tú, importas hasta el último momento de tu vida y haremos todo lo que esté a nuestro alcance, no solo para ayudarte a morir en paz, sino también a vivir hasta el día en que mueras” </li></ul><ul><li>(Cicely Saunders). </li></ul>
    26. 26. GRACIAS

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