La nutrición y el paciente quirúrgico
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La nutrición y el paciente quirúrgico

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VETERINARIA DE PEQUEÑOS ANIMALES.

VETERINARIA DE PEQUEÑOS ANIMALES.
PUBLICACIÓN SOBRE LA NUTRICION EN EL PACIENTE QUIRURGICO

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La nutrición y el paciente quirúrgico Presentation Transcript

  • 1. JUAN TOMÁS WHEELER MV/MSc/Dr. JTW Nutrición 1
  • 2. CIRUGÍA Y DESNUTRICIÓN Se entiende por desnutrición aquel estado en que el déficit nutritivo repercute en la salud. La desnutrición es un trastorno de la composición corporal caracterizado por exceso de agua extracelular y déficit de masa muscular, frecuentemente asociado a disminución del tejido graso e hipoproteinemia que interfiere con la respuesta normal del huésped frente a su enfermedad y su tratamiento. JTW Nutrición 2
  • 3. Causas de desnutrición en cirugía Situación previa y prolongada de ayuno o semiayuno. Aumento no compensado de requerimientos nutricionales impuesto por la enfermedad de base. Desatención por parte de los propietarios. Complicación del tratamiento médico/quirúrgico de la enfermedad de base. Nutrientes administrados por vía inadecuada. JTW Nutrición 3
  • 4. TENEMOS ENTONCES TRES SITUACIONES DIFERENTES MALNUTRICIÓN CRÓNICA JTW MALNUTRICIÓN PRE Y POSTOPERATORIA CIRUGÍAS MAYORES POLITRAUMATIZADOS QUEMADOS Nutrición 4
  • 5. CIRUGÍA MAYOR COMPLICACIONES POLITRAUMATIZADOS INFECCIONES GRANDES QUEMADOS FALLO DE CICATRIZACIÓN AGRESIÓN SEVERA MAYOR SUSCEPTIBILIDAD A INFECCIONES HIPERMETABOLISMO CATABOLISMO FALLO MULTIORGANICO MUERTE DEPRESIÓN DE LA INMUNIDAD MALNUTRICIÓN JTW Nutrición 5
  • 6. Consecuencias de la desnutrición en cirugía Las consecuencias de la desnutrición se relacionan con la edad del paciente, con la situación fisiopatológica de base, con la intensidad de la desnutrición, con la duración de la misma y con el grado de agresión. Sabemos que la desnutrición afecta a la musculatura y función de los músculos respiratorios, comporta anormalidades cardíacas (pérdida de masa muscular y disminución del gasto cardíaco), tiene efectos nocivos sobre la masa y función del enterocito y colonocito, retrasa la cicatrización de las heridas y altera la respuesta inmunitaria. JTW Nutrición 6
  • 7. TODO BIEN PERO….. ¿CÓMO CALCULO EL GRADO DE DESNUTRICIÓN? JTW Nutrición 7
  • 8. Valoración del estado nutricional Se han utilizado diversas medidas antropométricas, marcadores bioquímicos, pruebas inmunológicas y análisis de composición corporal para valorar el estado nutricional. Sin embargo, no existe ninguna prueba que pueda por sí sola detectar el grado de desnutrición. JTW Nutrición 8
  • 9. La valoración del estado nutricional NO ES SIEMPRE una tarea fácil y ello es debido, básicamente, a que la mayoría de los parámetros utilizados para valorarla pueden estar influenciados por otros factores no nutritivos. JTW Nutrición 9
  • 10. Peso El peso es una simple medida de los componentes totales del organismo y se puede comparar con el peso ideal (obtenido en función de la edad, talla, raza y sexo del animal); o con el peso habitual de nuestro paciente, siempre que lo hallamos valorado con anterioridad. En función del mismo y conjuntamente con la talla del individuo se obtiene el Índice de Masa Corporal (IMC). JTW Nutrición 10
  • 11. Pérdida de peso La pérdida involuntaria de peso parece ser todavía más útil para predecir la existencia de complicaciones en el postoperatorio. Una pérdida de peso superior al 20 % es claramente indicativa de curso post cirugía complicado. JTW Nutrición 11
  • 12. VALORACIÓN GLOBAL SUBJETIVA La anamnesis valora los cambios en el peso del paciente con referencia a los últimos 6 meses, y Los cambios en la ingesta, la presencia durante por lo menos 2 semanas, de síntomas gastrointestinales (vómitos, diarreas y dolor abdominal); Si se cumple con los requerimientos nutricionales que serían necesarios, en función del grado de agresión de la enfermedad del paciente. El examen físico valora si existe pérdida de grasa subcutánea, atrofia muscular, o edemas, ascitis, lesiones en mucosas o cambios en la piel y pelos, sugestivos de déficit de nutrientes. Por medio de la VGS clasificaremos a los pacientes en bien nutridos (A), moderadamente desnutridos (B) o severamente desnutridos (C). JTW Nutrición 12
  • 13. Nutrición preoperatoria El objetivo de la nutrición preoperatoria es conservar o mejorar el estado nutricional antes de la agresión para evitar la influencia de la desnutrición en la morbimortalidad postoperatoria. ¿POR AQUÍ O POR AQUÍ? JTW Nutrición 13
  • 14. El inconveniente es que la desnutrición es un problema complejo que no se corrige en corto tiempo y también que es muy difícil posponer una intervención quirúrgica para conseguir una discreta mejoría del estado nutricional. No obstante, existen datos suficientes en la literatura que apoyan el uso de la nutrición preoperatoria, en especial en aquellos individuos con desnutrición o riesgo de desarrollarla. JTW Nutrición 14
  • 15. En el momento actual, en que existe la posibilidad de que las FÓRMULAS NUTRICIONALES actúen no sólo como nutrientes sino también como “fármaconutrientes”, deberíamos plantearnos la posibilidad de ampliar los objetivos del tratamiento nutricional a enfermos no solamente malnutridos y en los que pretendemos frenar la respuesta metabólica a la agresión. JTW Nutrición 15
  • 16. SI NO PODEMOS ANTES NO NOS OLVIDEMOS DEL DESPUÉS JTW Nutrición 16
  • 17. DEFINICIONES INANICIÓN SIMPLE: Ocurre como consecuencia de una falta de calorías y proteínas en animales sanos que son incapaces o no quieren comer. Aquí las grasas son la principal fuente de energía y los A.A. son utilizados preferentemente para la gluconeogénesis. Si se logra alimentar al paciente, el metabolismo recupera su función normal en aproximadamente 24 hs. Y la movilización de A.A. disminuye. JTW Nutrición 17
  • 18. DEFINICIONES INANICIÓN por ESTRÉS: aquí el déficit nutricional se complica debido a la inflamación sistémica o estrés fisiológico. Nuevamente las grasas son la principal fuente de energía y los A.A. son utilizados preferentemente para la gluconeogénesis, pero el catabolismo proteico es mas importante. A pesar de la creciente gluconeogénesis, el animal es incapaz de utilizar la glucosa en forma eficiente. Fallan los mecanismos de conservación de las proteínas y el paciente tiene un balance nitrogenado negativo. Lamentablemente, si logramos recuperar la alimentación enteral del paciente, este tardará mucho mas en llegar a la normalidad, manteniendo un balance nitrogenado negativo, una gluconeogénesis acelerada y una resistencia a la insulina. JTW Nutrición 18
  • 19. FACTORES QUE PUEDEN AFECTAR EL ESTADO FACTORES QUE PUEDEN AFECTAR EL ESTADO NUTRICIONAL NUTRICIONAL  Anorexia: de 1 a 2 días en animales jóvenes y de 4 a 5 días en  Anorexia: de 1 a 2 días en animales jóvenes y de 4 a 5 días en animales adultos. animales adultos.  Pérdida de peso:: >5% en animales jóvenes y >10% en animales  Pérdida de peso >5% en animales jóvenes y >10% en animales adultos. adultos.  Síndrome fiebre::  Síndrome fiebre  Trauma reciente, cirugía o sepsis con anorexia.  Trauma reciente, cirugía o sepsis con anorexia.  Problemas físicos para la prensión, masticación y deglución.  Problemas físicos para la prensión, masticación y deglución.  Vómitos, diarrea.  Vómitos, diarrea.  Edema, ascitis, heridas abiertas o con drenajes.  Edema, ascitis, heridas abiertas o con drenajes.  Medicaciones catabólicas (ejemplo: glucocorticoides)  Medicaciones catabólicas (ejemplo: glucocorticoides) CONSEJO: El soporte nutricional de animales mal nutridos, antes de la cirugía, cuando sea posible, y siempre después de la cirugía, mejora el estado nutricional y mejora ostensiblemente la recuperación física luego de la intervención. JTW Nutrición 19
  • 20. Nutrición postoperatoria PARENTERAL JTW VS Nutrición ENTERAL 20
  • 21. LA PERMEABILIDAD INTESTINAL AUMENTA DE FORMA TRANSITORIA DESPUES DE UNA CIRUGÍA. EL AUMENTO DE LA PERMEABILIDAD INTESTINAL ES INDICATIVO DE FALLO DE LA BARRERA MUCOSA INTESTINAL, PERMITIENDO EL PASO DE BACTERIAS Y TOXINAS. ESTOS AGENTES HAN SIDO PROPUESTOS COMO LOS CAUSANTES DEL “SÍNDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTÉMICA”; SEPSIS Y FALLO MULTIORGÁNICO. JTW Nutrición 21
  • 22. La ingesta oral de alimentos es la ruta fisiológica y el intestino delgado es el órgano designado para la absorción de los nutrientes. Pero el intestino no sólo absorbe los nutrientes sino que además es una eficaz barrera contra las bacterias y toxinas intraluminales. La secreción gástrica ácida, la peristalsis y la secreción de inmunoglobulina “A” contribuyen a mantener las propiedades inmunológicas del tracto gastrointestinal. JTW Nutrición 22
  • 23. La nutrición parenteral al evitar la estimulación intestinal reduce la secreción de hormonas y el flujo sanguíneo regional. Además, pueden haber cambios en la microflora intestinal como resultado del uso de antibióticos de amplio espectro y de la colonización de la mucosa por microorganismos oportunistas. Todo ello contribuye a alterar la función de barrera protectora del intestino. JTW Nutrición 23
  • 24. Imagen microscópica de la mucosa intestinal (1) nutrición enteral JTW (2) nutrición parenteral. Se observa que con la nutrición parenteral desaparecen los pliegues en la superficie Nutrición de las vellosidades intestinales. 24
  • 25. La nutrición enteral es mejor que la parenteral por ser: • • • • • • JTW más fisiológica más segura mejora la morfología y la función intestinal previene la translocación bacteriana mejora la evolución del paciente más económica Nutrición 25
  • 26. NUTRICIÓN ENTERAL EN LA HOSPITALIZACIÓN El principal objetivo de la alimentación enteral forzada durante la hospitalización es asegurar el aporte diario de nutrientes y calorías requeridos por el paciente, hasta que sea capaz de alimentarse de forma voluntaria. JTW Nutrición 26
  • 27. JTW Nutrición 27
  • 28. JTW Nutrición 28
  • 29. MÉTODOS PARA PROPORCIONAR UN APORTE NUTRICIONAL DURANTE EL PERÍODO PERI-POSTOPERATORIO NUTRICIÓN ENTERAL NUTRICIÓN PARENTERAL JTW Aumentar la ingesta oral o cambiar a dietas energéticas de alta palatabilidad. Alimentación oral asistida. Estimulación química del apetito. Tubos de alimentación: nasoesofágico, faringostomía, esofagostomía, gastrostomía, enterostomía. Nutrición microenteral (Devey y NutriciónCrowe, 2000) parenteral total: todos los nutrientes esenciales se administran por esta vía. Nutrición parenteral parcial: se administran nutrientes esenciales para suplementar la alimentación enteral. Nutrición 29
  • 30. Tabla 1- TIPO DE PACIENTES I II Cirugía mayor *Traumatológica Animales sanos Cirugías menores. Post-anestesia *Neurológica *Abdomen, no digestivo. *Plastias Politraumatizados leves. III IV Politraumatizados graves. Grandes quemados. Heridas graves de la mucosa digestiva Patologías Digestivas. Patologías sistémicas descompensadas. Patologías sistémicas estables. Requerimiento Energético Basal (REB) JTW Vómitos intermitentes. Pancreatitis. Septicemias. Animales de MAS de 2Kg: 30x(Peso en Kg) Resección intestinal importante. Síndrome del intestino corto. Síndrome de malabsorción/ maldigestión 0,75 Animales de MENOS de 2Kg: 70x(peso en Kg) Nutrición 0,75 30
  • 31. EJEMPLOS PACIENTES DEL GRUPO I Necesidades energéticas: REB x 0,9 – 1,1 Vía de administración: Oral (las primeras 24 horas dieta blanda). Posteriormente alimento seco. Frecuencia y volumen: Repartir el volumen total en 3 tomas. Agua: Ad libitum. JTW Nutrición 31
  • 32. PACIENTES DEL GRUPO II Necesidades energéticas: REB x 1,25 – 1,4 Vía de administración: Oral (las primeras 24 horas dieta blanda). Posteriormente alimento seco. Frecuencia y volumen: Repartir el volumen total en 3 tomas. Agua: Ad libitum. JTW Nutrición 32
  • 33. PACIENTES DEL GRUPO III Necesidades energéticas: REB x 1,25 – 2 Dietas poliméricas. Vía de administración: Oral (siempre que sea posible) Sondas: Nasoesofágica y faringostomía. Esofagostomía, Gastrotomía, Yeyunostomía. Frecuencia y volumen: Repartir el volumen total en 6 a 8 tomas. Sonda: 0-24 horas: 0,1ml/Kg/h 24-48 horas: 0,25ml/Kg/h Incrementar 30% cada 12 horas si es bien tolerada. Agua: Ad libitum. JTW Nutrición 33
  • 34. PACIENTES DEL GRUPO IV Son animales que requieren primero una alimentación microenteral combinada con una parenteral. Vía de administración: Sondas: preferiblemente por Yeyunostomía. Frecuencia y volumen: Repartir el volumen total en 6 a 8 tomas. Sonda: 0-36 horas: 0,1ml/Kg/h Incrementar hasta 0,25ml/Kg/h y a las 48 a 60 hs. Pasarlos al grupo III Alimentar con: Sol. De Glucosa + electrolitos/Dietas monómeros. JTW Nutrición 34
  • 35. DATOS PRÁCTICOS: Para la alimentación enteral se calcula 0,5 a 1ml/Kg/hora. (se puede usar bomba de infusión) Se puede diluir la dosis calculada en un 50% con agua. La concentración y la velocidad se va aumentando progresivamente cada 2 o 3 días. Si la sonda se tapa, puede lavarse cada 4 a 6hs (con agua, solución fisiológica o gaseosa). La mayoría de las dietas líquidas comerciales contienen 0,9 – 1 Kcal/ml. JTW Nutrición 35
  • 36. ALIMENTACIÓN FORZADA POR VÍA ENTERAL TUBO NASOGÁSTRICO/ ESOFÁGICO TUBO DE FARINGOSTOMÍA TÉCNICAS DE ALIMENTACIÓN POR SONDA TUBO DE ESOFAGOSTOMÍA TUBO DE GASTROSTOMÍA TUBO DE ENTEROSTOMÍA JTW Nutrición 36
  • 37. TUBO NASOGÁSTRICO/ ESOFÁGICO JTW Nutrición 37
  • 38. TUBO NASOGÁSTRICO/ ESOFÁGICO JTW Nutrición 38
  • 39. TUBO NASOGÁSTRICO/ ESOFÁGICO JTW Nutrición 39
  • 40. TUBO NASOGÁSTRICO/ ESOFÁGICO JTW Nutrición 40
  • 41. JTW Nutrición 41
  • 42. TUBO DE FARINGOSTOMÍA JTW Nutrición 42
  • 43. TUBO DE FARINGOSTOMÍA JTW Nutrición 43
  • 44. TUBO DE FARINGOSTOMÍA JTW Nutrición 44
  • 45. TUBO DE ESOFAGOSTOMÍA JTW Nutrición 45
  • 46. JTW Nutrición 46
  • 47. JTW Nutrición 47
  • 48. TUBO DE ESOFAGOSTOMÍA JTW Nutrición 48
  • 49. JTW Nutrición 49
  • 50. TUBO DE GASTROSTOMÍ A JTW Nutrición 50
  • 51. TUBO DE GASTROSTOMÍA JTW Nutrición 51
  • 52. JTW Nutrición 52
  • 53. JTW Nutrición 53
  • 54. TUBO DE GASTROSTOMÍA JTW Nutrición 54
  • 55. TUBO DE GASTROSTOMÍA JTW Nutrición 55
  • 56. TUBO DE GASTROSTOMÍA JTW Nutrición 56
  • 57. JTW Nutrición 57
  • 58. TUBO DE YEYUNOSTOMÍA JTW Nutrición 58
  • 59. 1 2 3 JTW 4 Nutrición 59
  • 60. 5 6 JTW Nutrición 60
  • 61. OTRA TÉCNICA 1 2 3 JTW 4 Nutrición 61
  • 62. NUTRICIÓN PARENTERA L ¿Cuándo? JTW Nutrición 62
  • 63. NUTRICIÓN PARENTERAL En pacientes considerados de alto riesgo (anestésico y quirúrgico), por su estado nutricional y/o por padecer de enfermedades que no le permiten una ingesta efectiva de energía y nutrientes, que desencadena un estado de malnutrición muy peligroso (pacientes IV- Tabla 1) IV Resección intestinal importante. Vómitos intermitentes. Pancreatitis. Heridas graves de la mucosa digestiva Síndrome del intestino corto. Síndrome de malabsorción/ maldigestión JTW Nutrición 63
  • 64. CONSECUENCIAS DEL ESTADO DE MALNUTRICIÓN Pérdida de corporal condición Pérdida rápida de proteínas corporales, viscerales. musculares y Inmunosupresión. Retraso en la curación de las heridas. Disminución de la potencia muscular. Acidosis. Fallo multiorgánico. JTW Nutrición 64
  • 65. ¡MA SI!, DEJALO TRANQUILO, CUANDO ESTE MEJOR YA COMERÁ JTW ¡NO! CUANDO COMA VA A ESTAR MEJOR Nutrición 65
  • 66. Los criterios para seleccionar los pacientes que deben ser nutridos por vía parenteral son subjetivos. Sin embargo podemos guiarnos por:  La historia Clínica.  La historia nutricional (qué come)  Estado corporal  Alteraciones que impidan la alimentación enteral o produzcan anorexia. JTW Nutrición 66
  • 67. Requerimiento Energético Basal (REB) Animales de MAS de 2Kg: 30x(Peso en Kg) 0,75 Animales de MENOS de 2Kg: 70x(peso en Kg) 0,75 COMPOSICIÓN DE LAS SOLUCIONES PERROS Proteínas: 15 a 25% de las calorías. Calorías no proteicas: 50% de lípidos y 50% glucosa. Oligoelementos de acuerdo a las necesidades (Ca y P). Vitaminas complejo B (2ml x litro de sol.) JTW Nutrición 67
  • 68. COMPOSICIÓN DE LAS SOLUCIONES GATOS Proteínas: 25 a 35% de las calorías. Calorías no proteicas: 60% de lípidos y 40% glucosa. Oligoelementos de acuerdo a las necesidades (Ca y P). Vitaminas complejo B (2ml x litro de sol.) JTW Nutrición 68
  • 69. ¿CUANTAS CALORÍAS TIENEN LAS PROTEÍNAS, LA GLUCOSA Y LÍPIDOS? PROTEÍNAS: 1g de aminoácidos = 4 Kcal GLUCOSA 10% = 0,34 Kcal/ml GLUCOSA 20% = 0,64 Kcal/ml GLUCOSA 50% = 1,7 Kcal/ml Emulsiones de lípidos al 20% = 2 Kcal/ml JTW Nutrición 69
  • 70. FARMACONUTRICIÓN ¿Qué es la “Farmaconutrición”? Se define el término de “farmaconutrición” como el empleo de nutrición artificial no sólo con el objetivo de administrar al paciente los requerimientos nutricionales (proteínas, calorías, oligoelementos) sino con el de mejorar su estado inmunológico mediante la administración de sustratos nutricionales con capacidad inmunomoduladora tales como arginina, glutamina, nucleótidos o ácidos grasos omega-3 JTW Nutrición 70
  • 71. A principios de los años 90 nace la propuesta de emplear la nutrición como “vehículo” de restauración inmunológica en el paciente post-operado, principalmente de cirugía mayor gastrointestinal. JTW Nutrición 71
  • 72. Los ácidos grasos omega-3 se encuentran abundantemente en el aceite de pescado y pueden mejorar la respuesta inflamatoria y la respuesta inmune, aumentando la capacidad de resistencia a las infecciones. JTW Nutrición 72
  • 73. La “arginina” es un aminoácido esencial que desempeña un importantísimo papel en situaciones de hipermetabolismo. La arginina estimula la inmunidad celular, reduce las pérdidas de nitrógeno, estimula la síntesis de poliaminas y es un potente estimulante de la secreción hormonal. La arginina juega un rol importantísimo en el proceso de cicatrización de la heridas ya que estimula la producción de ornitina cuyo producto final participa en la síntesis de OH-prolina y colágeno. Además, estimula la producción de su metabolito el “óxido nítrico” que tiene una potente acción vasodilatadora, favorece la fagocitosis e interviene en la respuesta inmune. JTW Nutrición 73
  • 74. La “ glutamina ” estimula la síntesis proteica y la de nucleótidos y regula la síntesis de amonio y urea. Al ser el nutriente preferente del enterocito y en situaciones de recambio celular alto, suele ser insuficiente ante agresión elevada. Los “ nucleótidos ” son imprescindibles para la síntesis de ácidos nucleicos (ADN, ARN) y diversos cofactores metabólicos, por lo que son especialmente importantes para las células de replicación más rápida como los linfocitos T y los enterocitos. La administración de nucleótidos mantiene el trofismo intestinal y favorece tanto la regeneración hepática como la respuesta inmune. JTW Nutrición 74
  • 75. Algunos micronutrientes con actividad antioxidante (vitaminas E, C, betacarotenos y algunos microelementos como el selenio y el zinc) son antagonistas de los radicales libres cuya producción suele estar incrementada en diversas situaciones patológicas tales como aquellas que cursan con reperfusión, inflamación o ante fracaso orgánico o multiorgánico. JTW Nutrición 75
  • 76. FINALMENTE Si bien el análisis de los distintos estudios y revisiones existentes parece concluir que la “farmaconutrición en el paciente quirúrgico tiene un efecto beneficioso”, es necesario realizar mas trabajos en cirugías bien estandarizadas y con análisis mas objetivos. JTW Nutrición 76
  • 77. Las conclusiones que se extraen de esta breve revisión son que:  Debe prestarse atención al estado nutricional del paciente quirúrgico. La desnutrición afecta negativamente la evolución del paciente quirúrgico. La nutrición enteral es superior a la nutrición parenteral. La nutrición enteral precoz mejora la evolución de los pacientes críticos, con un nivel de evidencia apoyado en los criterios de la medicina basada en la evidencia científica. La “farmaconutrición” parece mejorar la respuesta inmunológica del paciente quirúrgico. JTW Nutrición 77
  • 78. JTW Nutrición 78