Este documento discute la desnutrición en pacientes que se someten a cirugía. Explica que la desnutrición puede ser causada por ayuno prolongado, aumento de requerimientos nutricionales debido a la enfermedad subyacente, complicaciones del tratamiento médico o quirúrgico, o nutrientes administrados por vías inadecuadas. También discute la importancia de la evaluación del estado nutricional, así como los beneficios de la nutrición enteral preoperatoria y postoperatoria para mejorar los resultados quirúrgicos.

1. JUAN TOMÁS WHEELER
MV/MSc/Dr.
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2. CIRUGÍA Y DESNUTRICIÓN
Se entiende por desnutrición aquel estado en
que el déficit nutritivo repercute en la salud.
La desnutrición es un trastorno de la
composición corporal caracterizado por exceso
de agua extracelular y déficit de masa
muscular,
frecuentemente
asociado
a
disminución del tejido graso e hipoproteinemia
que interfiere con la respuesta normal del
huésped frente a su enfermedad y su
tratamiento.
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3. Causas de desnutrición
en cirugía
Situación previa y prolongada de ayuno o
semiayuno.
Aumento no compensado de requerimientos
nutricionales impuesto por la enfermedad de
base.
Desatención por parte de los propietarios.
Complicación
del
tratamiento
médico/quirúrgico de la enfermedad de base.
Nutrientes administrados por vía inadecuada.
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4. TENEMOS ENTONCES
TRES SITUACIONES
DIFERENTES
MALNUTRICIÓN
CRÓNICA
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MALNUTRICIÓN
PRE Y
POSTOPERATORIA
CIRUGÍAS MAYORES
POLITRAUMATIZADOS
QUEMADOS
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5. CIRUGÍA MAYOR
COMPLICACIONES
POLITRAUMATIZADOS
INFECCIONES
GRANDES QUEMADOS
FALLO DE
CICATRIZACIÓN
AGRESIÓN SEVERA
MAYOR
SUSCEPTIBILIDAD
A INFECCIONES
HIPERMETABOLISMO
CATABOLISMO
FALLO
MULTIORGANICO
MUERTE
DEPRESIÓN DE LA
INMUNIDAD
MALNUTRICIÓN
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6. Consecuencias de la desnutrición
en cirugía
Las consecuencias de la desnutrición se relacionan con
la edad del paciente, con la situación fisiopatológica de
base, con la intensidad de la desnutrición, con la duración
de la misma y con el grado de agresión.
Sabemos que la desnutrición afecta a la musculatura y
función
de
los
músculos
respiratorios,
comporta
anormalidades cardíacas (pérdida de masa muscular y
disminución del gasto cardíaco), tiene efectos nocivos
sobre la masa y función del enterocito y colonocito,
retrasa la cicatrización de las heridas y altera la respuesta
inmunitaria.
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7. TODO BIEN
PERO…..
¿CÓMO CALCULO EL GRADO DE
DESNUTRICIÓN?
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8. Valoración
del estado nutricional
Se han utilizado diversas medidas antropométricas,
marcadores bioquímicos, pruebas inmunológicas y
análisis de composición corporal para valorar el
estado nutricional.
Sin embargo, no existe ninguna prueba
que pueda por sí sola detectar el grado de
desnutrición.
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9. La valoración del
estado nutricional
NO ES SIEMPRE una
tarea fácil y ello es
debido, básicamente,
a que la mayoría de
los parámetros
utilizados para
valorarla
pueden estar
influenciados por
otros factores no
nutritivos.
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10. Peso
El peso es una simple medida de los componentes
totales del organismo y se puede comparar con el peso
ideal (obtenido en función de la edad, talla, raza y sexo
del animal); o con el peso habitual de nuestro paciente,
siempre que lo hallamos valorado con anterioridad.
En función del mismo y conjuntamente con la talla del
individuo se obtiene el Índice de Masa Corporal (IMC).
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11. Pérdida de peso
La pérdida involuntaria de peso parece ser
todavía más útil para predecir la existencia
de complicaciones en el postoperatorio.
Una pérdida de peso superior al 20 % es
claramente indicativa de curso post cirugía
complicado.
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12. VALORACIÓN GLOBAL SUBJETIVA
La anamnesis valora los cambios en el peso del paciente
con referencia a los últimos 6 meses, y
Los cambios en la ingesta, la presencia durante por lo
menos 2 semanas, de síntomas gastrointestinales (vómitos,
diarreas y dolor abdominal);
Si se cumple con los requerimientos nutricionales que
serían necesarios, en función del grado de agresión de la
enfermedad del paciente.
El examen físico valora si existe pérdida de grasa
subcutánea, atrofia muscular, o edemas, ascitis, lesiones
en mucosas o cambios en la piel y pelos, sugestivos de
déficit de nutrientes.
Por medio de la VGS clasificaremos a los pacientes en
bien nutridos (A), moderadamente desnutridos (B) o
severamente desnutridos (C).
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13. Nutrición preoperatoria
El objetivo de la
nutrición
preoperatoria es
conservar o
mejorar el estado
nutricional antes
de
la agresión para
evitar la influencia
de la desnutrición
en la morbimortalidad
postoperatoria.
¿POR AQUÍ O POR
AQUÍ?
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14. El inconveniente es que la desnutrición es un
problema complejo que no se corrige en corto
tiempo y también que es muy difícil posponer
una intervención quirúrgica para conseguir una
discreta mejoría del estado nutricional.
No obstante, existen datos suficientes en la
literatura que apoyan el uso de la nutrición
preoperatoria,
en
especial
en
aquellos
individuos con desnutrición o riesgo de
desarrollarla.
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15. En el momento actual, en que existe la
posibilidad
de
que
las
FÓRMULAS
NUTRICIONALES
actúen
no
sólo
como
nutrientes
sino
también
como
“fármaconutrientes”, deberíamos plantearnos la
posibilidad de ampliar los objetivos del
tratamiento nutricional a enfermos no solamente
malnutridos y en los que pretendemos frenar la
respuesta metabólica a la agresión.
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16. SI NO
PODEMOS
ANTES
NO NOS
OLVIDEMOS
DEL
DESPUÉS
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17. DEFINICIONES
INANICIÓN SIMPLE: Ocurre como consecuencia de una
falta de calorías y proteínas en animales sanos que son
incapaces o no quieren comer.
Aquí las grasas son la principal fuente de energía y los A.A. son
utilizados preferentemente para la gluconeogénesis.
Si se logra alimentar al paciente, el metabolismo recupera su
función normal en aproximadamente 24 hs. Y la movilización de
A.A. disminuye.
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18. DEFINICIONES
INANICIÓN por ESTRÉS: aquí el déficit nutricional se
complica debido a la inflamación sistémica o estrés
fisiológico.
Nuevamente las grasas son la principal fuente de energía y los
A.A. son utilizados preferentemente para la gluconeogénesis, pero
el catabolismo proteico es mas importante.
A pesar de la creciente gluconeogénesis, el animal es incapaz de
utilizar la glucosa en forma eficiente.
Fallan los mecanismos de conservación de las proteínas y el
paciente tiene un balance nitrogenado negativo.
Lamentablemente, si logramos recuperar la alimentación enteral
del paciente, este tardará mucho mas en llegar a la normalidad,
manteniendo un balance nitrogenado negativo, una gluconeogénesis
acelerada y una resistencia a la insulina.
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19. FACTORES QUE PUEDEN AFECTAR EL ESTADO
FACTORES QUE PUEDEN AFECTAR EL ESTADO
NUTRICIONAL
NUTRICIONAL
 Anorexia: de 1 a 2 días en animales jóvenes y de 4 a 5 días en
 Anorexia: de 1 a 2 días en animales jóvenes y de 4 a 5 días en
animales adultos.
animales adultos.
 Pérdida de peso:: >5% en animales jóvenes y >10% en animales
 Pérdida de peso >5% en animales jóvenes y >10% en animales
adultos.
adultos.
 Síndrome fiebre::
 Síndrome fiebre
 Trauma reciente, cirugía o sepsis con anorexia.
 Trauma reciente, cirugía o sepsis con anorexia.
 Problemas físicos para la prensión, masticación y deglución.
 Problemas físicos para la prensión, masticación y deglución.
 Vómitos, diarrea.
 Vómitos, diarrea.
 Edema, ascitis, heridas abiertas o con drenajes.
 Edema, ascitis, heridas abiertas o con drenajes.
 Medicaciones catabólicas (ejemplo: glucocorticoides)
 Medicaciones catabólicas (ejemplo: glucocorticoides)
CONSEJO:
El soporte nutricional de animales mal nutridos, antes de la cirugía,
cuando sea posible, y siempre después de la cirugía, mejora el estado
nutricional y mejora ostensiblemente la recuperación física luego de la
intervención.
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20. Nutrición
postoperatoria
PARENTERAL
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VS
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ENTERAL
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21. LA PERMEABILIDAD INTESTINAL AUMENTA DE
FORMA TRANSITORIA DESPUES DE UNA CIRUGÍA.
EL AUMENTO DE LA PERMEABILIDAD INTESTINAL ES
INDICATIVO DE FALLO DE LA BARRERA MUCOSA
INTESTINAL, PERMITIENDO EL PASO DE BACTERIAS Y
TOXINAS.
ESTOS AGENTES HAN SIDO PROPUESTOS COMO LOS
CAUSANTES DEL “SÍNDROME DE RESPUESTA
INFLAMATORIA SISTÉMICA”; SEPSIS Y FALLO
MULTIORGÁNICO.
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22. La ingesta oral de alimentos es la ruta
fisiológica y el intestino delgado es el órgano
designado para la absorción de los nutrientes.
Pero el intestino no sólo absorbe los nutrientes
sino que además es una eficaz barrera contra
las bacterias y toxinas intraluminales.
La secreción gástrica ácida, la peristalsis y la
secreción de inmunoglobulina “A” contribuyen
a mantener las propiedades inmunológicas del
tracto gastrointestinal.
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23. La nutrición parenteral al evitar la
estimulación intestinal reduce la secreción de
hormonas y el flujo sanguíneo regional.
Además, pueden haber cambios en la
microflora intestinal como resultado del uso de
antibióticos de amplio espectro y de la
colonización de la mucosa por
microorganismos oportunistas.
Todo ello contribuye a alterar la función de
barrera protectora del intestino.
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24. Imagen microscópica de la mucosa
intestinal
(1) nutrición enteral
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(2) nutrición parenteral.
Se observa que con la nutrición parenteral desaparecen los
pliegues en la superficie Nutrición
de las vellosidades intestinales.
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25. La nutrición enteral es mejor que
la parenteral por ser:
•
•
•
•
•
•
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más fisiológica
más segura
mejora la morfología y la función intestinal
previene la translocación bacteriana
mejora la evolución del paciente
más económica
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26. NUTRICIÓN ENTERAL EN LA
HOSPITALIZACIÓN
El principal objetivo
de la alimentación
enteral forzada
durante la
hospitalización es
asegurar el aporte
diario de nutrientes y
calorías requeridos
por el paciente, hasta
que sea capaz de
alimentarse de forma
voluntaria.
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Nutrición
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28. JTW
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29. MÉTODOS PARA PROPORCIONAR UN APORTE NUTRICIONAL
DURANTE EL PERÍODO PERI-POSTOPERATORIO
NUTRICIÓN ENTERAL
NUTRICIÓN PARENTERAL
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Aumentar la ingesta oral o cambiar
a dietas energéticas de alta
palatabilidad.
Alimentación oral asistida.
Estimulación química del apetito.
Tubos de alimentación:
nasoesofágico, faringostomía,
esofagostomía, gastrostomía,
enterostomía.
Nutrición microenteral (Devey y
NutriciónCrowe, 2000)
parenteral total: todos
los nutrientes esenciales se
administran por esta vía.
Nutrición parenteral parcial: se
administran nutrientes esenciales
para suplementar la alimentación
enteral.
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30. Tabla 1- TIPO DE PACIENTES
I
II
Cirugía mayor
*Traumatológica
Animales sanos
Cirugías
menores.
Post-anestesia
*Neurológica
*Abdomen, no
digestivo.
*Plastias
Politraumatizados
leves.
III
IV
Politraumatizados
graves.
Grandes
quemados.
Heridas graves de
la mucosa digestiva
Patologías
Digestivas.
Patologías
sistémicas
descompensadas.
Patologías
sistémicas
estables.
Requerimiento Energético Basal (REB)
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Vómitos
intermitentes.
Pancreatitis.
Septicemias.
Animales de MAS de 2Kg: 30x(Peso en Kg)
Resección intestinal
importante.
Síndrome del
intestino corto.
Síndrome de
malabsorción/
maldigestión
0,75
Animales de MENOS de 2Kg: 70x(peso en Kg)
Nutrición
0,75
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31. EJEMPLOS
PACIENTES DEL GRUPO I
Necesidades energéticas: REB x 0,9 – 1,1
Vía de administración: Oral (las primeras 24 horas
dieta blanda). Posteriormente alimento seco.
Frecuencia y volumen: Repartir el volumen total en 3
tomas.
Agua: Ad libitum.
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32. PACIENTES DEL GRUPO II
Necesidades energéticas: REB x 1,25 – 1,4
Vía de administración: Oral (las primeras 24 horas
dieta blanda). Posteriormente alimento seco.
Frecuencia y volumen: Repartir el volumen total en 3
tomas.
Agua: Ad libitum.
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33. PACIENTES DEL GRUPO III
Necesidades energéticas: REB x 1,25 – 2
Dietas poliméricas.
Vía de administración: Oral (siempre que sea posible)
Sondas: Nasoesofágica y faringostomía.
Esofagostomía, Gastrotomía, Yeyunostomía.
Frecuencia y volumen: Repartir el volumen total en 6
a 8 tomas.
Sonda:
0-24 horas: 0,1ml/Kg/h
24-48 horas: 0,25ml/Kg/h
Incrementar 30% cada 12 horas si es bien tolerada.
Agua: Ad libitum.
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34. PACIENTES DEL GRUPO IV
Son animales que requieren primero una alimentación
microenteral combinada con una parenteral.
Vía de administración:
Sondas: preferiblemente por Yeyunostomía.
Frecuencia y volumen: Repartir el volumen total en 6
a 8 tomas.
Sonda:
0-36 horas: 0,1ml/Kg/h
Incrementar hasta 0,25ml/Kg/h y a las 48 a 60 hs.
Pasarlos al grupo III
Alimentar con: Sol. De Glucosa + electrolitos/Dietas
monómeros.
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35. DATOS PRÁCTICOS:
Para la alimentación enteral se calcula 0,5 a
1ml/Kg/hora. (se puede usar bomba de infusión)
Se puede diluir la dosis calculada en un 50% con
agua. La concentración y la velocidad se va
aumentando progresivamente cada 2 o 3 días.
Si la sonda se tapa, puede lavarse cada 4 a 6hs
(con agua, solución fisiológica o gaseosa).
La mayoría de las dietas líquidas comerciales
contienen 0,9 – 1 Kcal/ml.
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36. ALIMENTACIÓN FORZADA POR VÍA
ENTERAL
TUBO
NASOGÁSTRICO/
ESOFÁGICO
TUBO DE
FARINGOSTOMÍA
TÉCNICAS DE
ALIMENTACIÓN
POR SONDA
TUBO DE
ESOFAGOSTOMÍA
TUBO DE
GASTROSTOMÍA
TUBO DE
ENTEROSTOMÍA
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37. TUBO
NASOGÁSTRICO/
ESOFÁGICO
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38. TUBO
NASOGÁSTRICO/
ESOFÁGICO
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39. TUBO
NASOGÁSTRICO/
ESOFÁGICO
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40. TUBO
NASOGÁSTRICO/
ESOFÁGICO
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41. JTW
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42. TUBO DE
FARINGOSTOMÍA
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43. TUBO DE
FARINGOSTOMÍA
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44. TUBO DE
FARINGOSTOMÍA
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45. TUBO DE
ESOFAGOSTOMÍA
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48. TUBO DE
ESOFAGOSTOMÍA
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49. JTW
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50. TUBO DE
GASTROSTOMÍ
A
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51. TUBO DE
GASTROSTOMÍA
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52. JTW
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53. JTW
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54. TUBO DE
GASTROSTOMÍA
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55. TUBO DE
GASTROSTOMÍA
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56. TUBO DE
GASTROSTOMÍA
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57. JTW
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58. TUBO DE
YEYUNOSTOMÍA
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59. 1
2
3
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4
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60. 5
6
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60

61. OTRA TÉCNICA
1
2
3
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4
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62. NUTRICIÓN
PARENTERA
L
¿Cuándo?
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Nutrición
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63. NUTRICIÓN
PARENTERAL
En pacientes considerados de alto
riesgo (anestésico y quirúrgico),
por su estado nutricional y/o por
padecer de enfermedades que no
le permiten una ingesta efectiva de
energía y nutrientes, que
desencadena un estado de
malnutrición muy peligroso
(pacientes IV- Tabla 1)
IV
Resección intestinal
importante.
Vómitos
intermitentes.
Pancreatitis.
Heridas graves de
la mucosa digestiva
Síndrome del
intestino corto.
Síndrome de
malabsorción/
maldigestión
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Nutrición
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64. CONSECUENCIAS DEL
ESTADO DE MALNUTRICIÓN
Pérdida
de
corporal
condición
Pérdida rápida de proteínas
corporales,
viscerales.
musculares
y
Inmunosupresión.
Retraso en la curación de las
heridas.
Disminución de la potencia
muscular.
Acidosis.
Fallo multiorgánico.
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Nutrición
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65. ¡MA SI!, DEJALO
TRANQUILO,
CUANDO ESTE
MEJOR YA
COMERÁ
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¡NO!
CUANDO
COMA VA A
ESTAR
MEJOR
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66. Los criterios para seleccionar los pacientes que deben ser
nutridos por vía parenteral son subjetivos.
Sin embargo podemos guiarnos por:
 La historia Clínica.
 La historia nutricional (qué come)
 Estado corporal
 Alteraciones que impidan la alimentación enteral o
produzcan anorexia.
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67. Requerimiento Energético Basal (REB)
Animales de MAS de 2Kg: 30x(Peso en Kg)
0,75
Animales de MENOS de 2Kg: 70x(peso en Kg)
0,75
COMPOSICIÓN DE LAS
SOLUCIONES
PERROS
Proteínas: 15 a 25% de las calorías.
Calorías no proteicas: 50% de lípidos y 50%
glucosa.
Oligoelementos de acuerdo a las necesidades (Ca
y P).
Vitaminas complejo B (2ml x litro de sol.)
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68. COMPOSICIÓN DE LAS SOLUCIONES
GATOS
Proteínas: 25 a 35% de las calorías.
Calorías no proteicas: 60% de lípidos y 40% glucosa.
Oligoelementos de acuerdo a las necesidades (Ca y P).
Vitaminas complejo B (2ml x litro de sol.)
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69. ¿CUANTAS CALORÍAS TIENEN LAS
PROTEÍNAS, LA GLUCOSA Y
LÍPIDOS?
PROTEÍNAS: 1g de aminoácidos = 4 Kcal
GLUCOSA 10% = 0,34 Kcal/ml
GLUCOSA 20% = 0,64 Kcal/ml
GLUCOSA 50% = 1,7 Kcal/ml
Emulsiones de lípidos al 20% = 2 Kcal/ml
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70. FARMACONUTRICIÓN
¿Qué es la
“Farmaconutrición”?
Se define el término de “farmaconutrición”
como el empleo de nutrición artificial no sólo
con el objetivo de administrar al paciente los
requerimientos nutricionales (proteínas, calorías,
oligoelementos) sino con el de mejorar su estado
inmunológico mediante la administración de sustratos
nutricionales con capacidad inmunomoduladora tales
como arginina, glutamina, nucleótidos o ácidos grasos
omega-3
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Nutrición
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71. A principios de los años 90 nace
la propuesta de emplear la nutrición como
“vehículo” de
restauración inmunológica
en el paciente post-operado,
principalmente de cirugía mayor
gastrointestinal.
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72. Los ácidos grasos omega-3
se encuentran abundantemente
en el aceite de pescado y
pueden mejorar
la respuesta inflamatoria y la respuesta inmune,
aumentando la capacidad de resistencia a las
infecciones.
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73. La “arginina” es un aminoácido esencial que
desempeña un importantísimo papel en situaciones de
hipermetabolismo.
La arginina estimula la inmunidad celular, reduce las
pérdidas de nitrógeno, estimula la síntesis de
poliaminas y es un potente estimulante de la secreción
hormonal.
La arginina juega un rol importantísimo en el proceso
de cicatrización de la heridas ya que estimula la
producción de ornitina cuyo producto final participa en
la síntesis de OH-prolina y colágeno.
Además, estimula la producción de su metabolito el
“óxido nítrico” que tiene una potente acción
vasodilatadora, favorece la fagocitosis e interviene en la
respuesta inmune.
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74. La “ glutamina ” estimula la síntesis
proteica y la de nucleótidos y regula la
síntesis de amonio y urea.
Al ser el nutriente preferente del
enterocito y en situaciones de recambio
celular alto, suele ser insuficiente ante
agresión elevada.
Los “ nucleótidos ” son imprescindibles para la síntesis
de ácidos nucleicos (ADN, ARN) y diversos cofactores
metabólicos, por lo que son especialmente importantes
para las células de replicación más rápida como los
linfocitos T y los enterocitos.
La administración de nucleótidos mantiene el trofismo
intestinal y favorece tanto la regeneración hepática
como
la respuesta inmune.
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75. Algunos micronutrientes con actividad
antioxidante (vitaminas E, C, betacarotenos y
algunos microelementos como el selenio y el
zinc) son antagonistas de los radicales libres
cuya producción suele estar incrementada en
diversas situaciones patológicas tales como
aquellas que cursan con reperfusión,
inflamación o ante fracaso orgánico o
multiorgánico.
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76. FINALMENTE
Si bien el análisis de los distintos estudios y
revisiones existentes parece concluir que la
“farmaconutrición en el paciente quirúrgico
tiene un efecto beneficioso”,
es necesario realizar mas trabajos en
cirugías bien estandarizadas y con análisis
mas objetivos.
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77. Las conclusiones que se extraen de
esta breve revisión son que:
 Debe prestarse atención al estado nutricional
del paciente quirúrgico.
La desnutrición afecta negativamente la
evolución del paciente quirúrgico.
La nutrición enteral es superior a la nutrición
parenteral.
La nutrición enteral precoz mejora la evolución
de los pacientes críticos, con un nivel de evidencia
apoyado en los criterios de la medicina basada en
la evidencia científica.
La “farmaconutrición” parece mejorar la
respuesta inmunológica del paciente quirúrgico.
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78. JTW
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