Trauma Raqui-Medular (TRM) - Manejo en Atención PreHospitalaria by @juanpaesculapio / @UrgenciasCol Juan Pablo Peña Diaz, MD This slide is copyrighted. Images downloaded using Google.com

2. ¿ Porqué es
importante cuidar
la columna
cervical ?

3. Por los masajes !

4. Por los exámenes !

5. Porque hay que mover el bote !

11. Incidencia
EEUU: 50 casos por millón de habitantes
Canadá: 15 casos por millón de habitantes
Australia: 22 casos por millón de habitantes
Hombres: 75 - 79% (Relación 4:1)
Edad: 2/3 en menores de 40 años (24 años)
Quintero L, Santacruz LF. Trauma raquimedular. Trauma: Abordaje inicial en los servicios de urgencias.3ª Ed, 2.005

12. * 53% de los pacientes están casados o tienen
relación estable
* 64% están empleados
* 50% se separan de sus parejas (los dejan)
* 1% logra casarse después del trauma
Quintero L, Santacruz LF. Trauma raquimedular. Trauma: Abordaje inicial en los servicios de urgencias.3ª Ed, 2.005

13. Costos:
* EEUU: US$ 3.400 millones (Costos directos)
US$ 2.200 millones (Costos indirectos)
Costos de rehabilitación:
* Parapléjico: US$ 85.000 por paciente
* Cuadrupléjico: US$ 120.000 por paciente
Costo de los cuidados de por vida:
* Parapléjico: US$ 200.000 por paciente
* Cuadrupléjico: US$ 600.000 por paciente
Quintero L, Santacruz LF. Trauma raquimedular.
Trauma: Abordaje inicial en los servicios de urgencias.3ª Ed, Salamandra 2.005
Guías para el manejo de urgencias. 3ª Ed. MinSalud 2009

14. Causas:
- Accidente de tránsito: 40%
- Caídas: 20%
- HPAF: 15%
Días de las lesiones:
- Festivos
- Fines de semana
- Relacionadas con consumo de
alcohol y estupefacientes: 40%
Holmes J, Miller P, Panacek E, et al.: Epidemiology of thoracolumbar spine injury in blunt trauma.
Academic Emergency Medicine 8:866-872, 2001
Guías para el manejo de urgencias. 3ª Ed. MinSalud 2009
Quintero L, Santacruz LF. Trauma raquimedular. Trauma: Abordaje inicial en los servicios de urgencias.3ª Ed, 2.005

15. Distribución anatómica de las lesiones
Adultos:
* Cervical: 55%
* Torácica: 15%
* Unión toracolumbar: 15%
* Lumbosacra: 15%
Niños:
* Cervical: 42%
* Torácica: 31%
* Lumbar: 27%

16. Trauma Vertebral:
• Cervical: 4,3 %
(15 – 44 años)
• Toracolumbar: 6,3 %
(> 60 años)
TRM:
* 1,4 % de los pacientes
* Alta relación con politrauma
Feliciano D, Mattox KL, Moore EE.
Trauma, 6th Edition, McGrawHill 2008

17. TRM Cervical
• Lesión completa: 20%
• Lesión incompleta: 55%
• Sin lesión: 25%
(Sin compromiso del
Tejido nervioso)

18. TRM Cervical
Lowery DW, Wald MM, Browne BJ, et al.: Epidemiology of cervical spine injury
victims. Ann Emerg Med, 38:12-16, 2001

19. TRM Toracolumbar
- Unión toracolumbar: 52%
(T11, T12, L1)
- Torácica: 16%
- Lumbar: 32%

20. TRM Toracolumbar
Holmes J, Miller P, Panacek E, Lin S, et al.: Epidemiology of thoracolumbar spine
injury in blunt trauma. Academic Emergency Medicine 8:866-872, 2001

21. Entre un 43 - 46% de los TRM serán lesiones completas
* Un 5% de los pacientes con TEC pueden tienen TRM
asociado
* Un 25% de los pacientes que tienen TRM tienen TEC
asociado
* 10% de los pacientes con fracturas cervicales tienen una
segunda fractura no contigua de la columna vertebral
Estancia hospitalaria:
- UCI: 1 semana
- Hospital: 2 - 4 semanas
ATLS. Advanced trauma life support for doctors. ACS, 8th Ed, 2008
Quintero L, Santacruz LF. Trauma raquimedular.
Trauma: Abordaje inicial en los servicios de urgencias.3ª Ed, Salamandra 2.005

22. Información no publicada del HUV (Cali):
- Cada mes hay 6 ptes parapléjicos y
1 pte cuadrupléjico
- Cada año había 72 ptes parapléjicos y
12 ptes cuadrupléjicos
Algunos estudios demostraron que hasta un 5% de los
pacientes presentaban aparición de síntomas
neurológicos o empeoramiento después de llegar a
Urgencias (segundo trauma = iatrogenia) *
Quintero L, Santacruz LF. Trauma raquimedular.
Trauma: Abordaje inicial en los servicios de urgencias.3ª Ed, Salamandra 2.005
Guías para el manejo de urgencias. 3ª Ed. MinSalud 2009

23. Etiología de las lesiones medulares
(HUSVP)
Tipo de trauma %
Arma de fuego 51,4
Arma punzante 11,5
Caída 13,8
Otros traumas 4,1
Accidentes de tránsito 7,8
No trauma 11,5
Total de pacientes 200
Contreras M, Restrepo J, Munera A. Trauma raquimedular. Manual de normas y procedimientos en trauma. 3ª Ed,
Universidad de Antioquia 2005

24. "Debe sospecharse
siempre en todo paciente
politraumatizado"
ATLS. Advanced trauma life support for doctors. Am Coll Surg, 9th Ed, 2012

30. Dependerá de:
- La actividad que estuviera
haciendo la persona en el
momento.
- El tipo de traumatismo
- La cantidad de energía
involucrada
- Los vectores de fuerza

34. 1. Extensión.
2. Compresión vertical o carga axial.
3. Flexión.
4. Rotación.

44. Aproximación AcBCDE
Vía Aérea con control de Columna
Cervical
Respiración
Circulación
Déficit Neurológico
Exposición con control de hipotermia
ATLS. Advanced trauma life support for doctors. Am Coll Surg, 9th Ed, 2012

45. Restricción de
movimiento cervical
(RMC)
vs.
Inmovilización cervical

46. Inmovilización manual en línea
Se lleva cuidadosamente la cabeza a posición neutra pero
debe DETENERSE si:
- Hay o provoca espasmo de los músculos del cuello
- Hay incremento del dolor
- Aparecen síntomas neurológicos
- Hay compromiso de la vía aérea

47. Porque es
importante el
collar ?

48. Por que tiene
mucho valor !!!

50. Inmovilización con collar cervical

52. Guidelines for the Management of Acute
Cervical Spine and Spinal Cord Injuries
Volume 72 - supplement 2, March 2013

53. Rubiano AM et al. Guías básicas de atención médica prehospitalaria. 3ª Ed. MinSalud 2012
Criterios Nexus & C-Spine Rule
Mecanismo de lesión significativo o desconocido
acompañado de:
• Dolor En la línea media Cervical.
• Perdida al menos de un punto en la escala de Glasgow.
• La presencia de una lesión mayor distractora o que genere
un mayor dolor que una eventual lesión cervical.
• Evidencia de intoxicación o consumo de alguna sustancia
que modifique la conducta o el umbral del dolor.
• Déficit neurológico (Presencia de parestesias, anestesia,
disminución en la fuerza).

54. Guías básicas de atención médica prehospitalaria
Nivel III de evidencia
a. Pacientes con alteración de conciencia, signos y síntomas
neurológicos (parestesias, paresías, plejías, dolores
radiculares) o intoxicación exógena.
b. Pacientes con lesiones distractoras como fracturas de
huesos largos, traumas torácicos, quemaduras.
c. Dolor en región vertebral específica o en línea media.
Con collar cervical e inmovilizadores laterales de cabeza
Rubiano AM et al. Guías básicas de atención médica prehospitalaria. 3ª Ed. MinSalud 2012

55. Theodore N et al. Prehospital Cervical Spinal Immobilization After Trauma. Neurosurgery 72:22–34, 2013
Inmovilización con collar cervical
ATLS:
* Todo paciente politraumatizado, con trastorno de
conciencia o con evidencia de trauma por encima de las
clavículas
Guías Neurosurgery 2013:
* Evidencia Nivel II: Todos los pacientes con evidencia de
TRM o fractura vertebral o que tengan un mecanismo de
trauma peligroso
* Nivel III: Se recomienda el uso de un collar cervical rígido
y soportes laterales de cabeza adheridos a una tabla
espinal.
ATLS. Advanced trauma life support for doctors. ACS, 9th Ed, 2012

56. Collares cervicales
• Limitación de la flexoextensión: 90%
• Limitación de la flexión lateral y rotación: 50%
• Collar cervical rígido de dos piezas en adecuada posición
sin inmovilización lateral: 30%
Para lograr la inmovilización completa
de la cabeza y la columna cervical es necesario utilizar los
inmovilizadores laterales (aproximándose al 95%).

57. Practice Management Guidelines for Identification of Cervical Spine Injuries Following Trauma: Update From the Eastern
Association for the Surgery of Trauma Practice Management Guidelines Committee. J Trauma 2009
Theodore N et al. Prehospital Cervical Spinal Immobilization After Trauma. Neurosurgery 72:22–34, 2013
Cuando NO colocar collar ?
EAST Guidelines 2009 y Guías Neurosurgery 2013:
* Evidencia Nivel II: NO INMOVILIZAR con collar cervical
- Despiertos
- Alerta
- No intoxicados
- Sin dolor o síntomas locales de la nuca
- Sin alteraciones neurológicas al examen
- Sin lesiones distractoras
- Trauma PENETRANTE de cráneo o cuello (*)

58. Practice Management Guidelines for Identification of Cervical Spine Injuries Following Trauma: Update From the Eastern
Association for the Surgery of Trauma Practice Management Guidelines Committee. J Trauma 2009
Algo más ?
EAST Guidelines 2009:
* Retirar el collar lo más pronto posible (Nivel III)
* La imagen de elección es la TAC de columna cervical y
ToracoLumbar (Nivel II)
* Los Rx de columna cervical no aportan informacion
adicional

59. Hasta hace
poco, para
TODO había:

60. Position paper. EMS spinal precautions and the use of the long backboard.
ACS / NAEMSP. Prehosp Emerg Care 2013
Inmovilización espinal con tabla
Cuando colocar la tabla espinal ?
• Trauma contuso y alteración del estado de conciencia
• Dolor espinal o hipersensibilidad
• Presencia de déficit neurológico
• Deformidad anatómica de la columna
• Mecanismo de alta energía asociado a:
- Intoxicación por alcohol o drogas
- Imposibilidad de comunicación
- Lesión distractora

61. Guías básicas de APH
Criterios para inmovilizar un paciente en una tabla
espinal:
• Los mismos criterios para inmovilización cervical.
• Politraumatismo definido como compromiso en 2 o
más sistemas diferentes con riesgo vital.
• Evidencia de fractura pélvica.
• Fractura de 2 o más huesos largos.
Rubiano AM et al. Guías básicas de atención médica prehospitalaria. 3ª Ed. MinSalud 2012

62. Position paper. EMS spinal precautions and the use of the long backboard.
ACS / NAEMSP. Prehosp Emerg Care 2013
Inmovilización espinal con tabla
Cuando NO colocar la tabla espinal ?
• Estado de conciencia normal (GCS 15/15)
• Sin alteraciones en columna
• Sin déficits neurológicos
• Sin lesión distractora
• Sin intoxicación
• Con trauma penetrante a cabeza, cuello o torso sin
evidencia de TRM

63. Movimientos en bloque

65. Retiro del CASCO

66. Retiro del CASCO

72. B: Respiración y Oxigenación
• Definir si requiere apoyo con O2
• Definir si requiere ASEGURAR la vía aérea
• Definir si tiene alguna de las 5 lesiones
potencialmente letales de la B

73. • Control de hemorragias
externas
• Pensar en hemorragias
internas (4 sitios ocultos)
• Iniciar LEV si hay
indicación
C: Circulación CON Control de Hemorragias

74. Recordar que si hay lesiones por encima de
T4, puede haber SHOCK NEUROGÉNICO

76. D: Déficit neurológico

78. E: Exposición con control del Ambiente

83. «Mismas metas que en TEC»
• Adecuada oxigenación (SpO2 > 94%)
• Adecuada Volemia y TA (TAS > 100)
• Colocar LEV para mantener volemia
• Si es necesario iniciar vasopresores
• Atropina en caso de shock neurogénico con
bradicardia
• No colocar esteroides (*)
• Medidas antiTVP
• Gastroprofilaxis
Rubiano AM et al. Guías básicas de atención médica prehospitalaria. 3ª Ed. MinSalud 2012

85. «Mismas metas que en TEC»
• Adecuada oxigenación (SpO2 > 94%)
• Adecuada Volemia y TA (TAS > 100)
• Colocar LEV para mantener volemia
• Si es necesario iniciar vasopresores
• Atropina en caso de shock neurogénico con
bradicardia
• No colocar esteroides (*)
• Medidas antiTVP
• Gastroprofilaxis
Rubiano AM et al. Guías básicas de atención médica prehospitalaria. 3ª Ed. MinSalud 2012