Nódulo Tiroideo Juan Pablo Dueñas Muñoz Residente Cirugía
 
 
Generalidades <ul><li>Riesgo estimado del 5 a 10%. </li></ul><ul><li>Incidencia de 2-4/100.000 por año. </li></ul><ul><li>...
Generalidades <ul><li>>  Mujeres (4:1). </li></ul><ul><li>Aumenta con la edad. </li></ul><ul><li>Dietas bajas en Yodo. </l...
Etiología y Diagnósticos Diferenciales <ul><li>Glandulares </li></ul><ul><li>Adenomas benignos </li></ul><ul><li>Quistes <...
Categorías <ul><li>Quistes </li></ul><ul><li>Puro. </li></ul><ul><li>Mixto. </li></ul><ul><li>Adenomas </li></ul><ul><li>F...
Historia y Examen Físico <ul><li>Alta Sospecha </li></ul><ul><li>HF de Ca Tiroides o MEN </li></ul><ul><li>Crecimiento ráp...
<ul><li>Hipermetabolismo. </li></ul><ul><li>Dolor. </li></ul><ul><li>Contextura de la glándula.  </li></ul><ul><li>Laringo...
Laboratorio <ul><li>Evaluación de la función tiroidea </li></ul><ul><li>TSH  ↓: T 3  y T 4L  (10%) </li></ul><ul><li>Gamag...
Laboratorio <ul><li>TSH   : Hipotiroidismo o Tiroiditis. </li></ul><ul><li>Ac Antimicrosomales: Tiroiditis de Hashimoto. ...
Laboratorio <ul><li>Calcitonina </li></ul><ul><li>No es costo-efectivo como examen de rutina. </li></ul><ul><li>HF de Ca M...
Imaginología Nódulo Tiroideo
Gamagrafía <ul><li>Tc-99m, I 123  o I 131 . </li></ul><ul><li>S: 89-93%, E: 5%, VPP: 10%. </li></ul>Radionuclide Imaging o...
Gamagrafía <ul><li>Indicaciones: </li></ul><ul><li>Identificación de un nódulo funcional cuando TSH es baja. </li></ul><ul...
Gamagrafía <ul><li>Nódulos Calientes </li></ul><ul><li>Nódulos autónomos funcionantes. </li></ul><ul><li>Mayoría benignos....
<ul><li>Nódulos Tibios </li></ul><ul><li>Tc-99m. </li></ul><ul><li>Igual concentración de radiotrazador. </li></ul><ul><li...
Gamagrafía <ul><li>Nódulos Fríos </li></ul><ul><li>80 a 85% de la totalidad. </li></ul><ul><li>14 a 22% de malignidad. </l...
Gamagrafía Gamagrafía Tc, I 123 , I 131 Caliente Tibio Frío T 3  – T 4L Tóxico No Tóxico Scan con Yodo Caliente Frío BACAF...
Ultrasonido <ul><li>Elección para todo paciente con sospecha o nódulo tiroideo. </li></ul><ul><li>Nódulos sólidos  >  3 mm...
Ultrasonido <ul><li>Indicaciones: </li></ul><ul><li>Biopsia guiada de Nódulos Pequeños. </li></ul><ul><li>Aspiraciones rep...
Ultrasonido <ul><li>Sugiere Malignidad: </li></ul><ul><li>Ausencia del signo del halo. </li></ul><ul><li>Sólido o hipoecog...
 
BACAF <ul><li>Gold Standard . </li></ul><ul><li>Ha disminuido el número de tiroidectomías. </li></ul><ul><li>Seguro y rápi...
BACAF <ul><li>Benigno (65%) </li></ul><ul><li>Nódulo Benigno – hiperplasia. </li></ul><ul><li>Hashimoto. </li></ul><ul><li...
 
BACAF <ul><li>No Diagnóstico: </li></ul><ul><li>Quistes  -> Seguimiento o Cirugía. </li></ul><ul><li>Sólidos -> Cirugía co...
BACAF <ul><li>Indeterminados: </li></ul><ul><li>Sospecha de Ca Papilar o Neoplasia de Células de H ür tle  -> Tiroidectomí...
BACAF <ul><li>Benigno: </li></ul><ul><li>No tratamiento – Seguimiento con EF y ECO cada 6 a 18 meses. </li></ul><ul><li>Ex...
Cirugía <ul><li>Remover Tumor Primario y metástasis. </li></ul><ul><li>Minimizar la morbilidad. </li></ul><ul><li>Estadifi...
Cirugía <ul><li>Ca diferenciado o Pacientes de alto Riesgo  ->  Tiroidectomía total. </li></ul><ul><li>- Enfermedad nodula...
Cirugía <ul><li>Complicaciones </li></ul><ul><li>Sangrado POP y compromiso de la VA. </li></ul><ul><li>Lesión del Nervio L...
I: Submandibulares y Submentales. II: Yugulares Superiores. III: Yugulares Medios. IV: Yugulares Inferiores. V: Triangulo ...
Cirugía <ul><li>Vaciamiento Ganglionar: </li></ul><ul><li>Nivel VI (Compartimiento central) </li></ul><ul><li>Ca Papilar. ...
Cirugía <ul><li>Vaciamiento Ganglionar: </li></ul><ul><li>Compartimiento lateral (II-IV) y Triangulo posterior (V) </li></...
Management Guidelines for Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer .  The ATA taskforce . Mar 2006
Manejo Posquirúrgico <ul><li>Ablación con Yodo: </li></ul><ul><li>EC III y IV. </li></ul><ul><li>EC II  < 45 años. </li></...
Manejo Posquirúrgico <ul><li>Scan postratamiento a la semana. </li></ul><ul><li>Supresión de la TSH en Pacientes con Cánce...
Enfermedad Metastásica <ul><li>Pulmonares: </li></ul><ul><li>I 131  cada 6-12 meses hasta respuesta. </li></ul><ul><li>Hue...
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Nodulo Tiroideo Def

  1. 1. Nódulo Tiroideo Juan Pablo Dueñas Muñoz Residente Cirugía
  2. 4. Generalidades <ul><li>Riesgo estimado del 5 a 10%. </li></ul><ul><li>Incidencia de 2-4/100.000 por año. </li></ul><ul><li>5% son Malignos (hombres y niños). </li></ul><ul><li>1% de todos los canceres. </li></ul><ul><li>0.5% de Muerte por Ca. </li></ul>Werner and Ingbar´s. The Thyroid -A fundamental and clinical text - , 9th edition. 2005 Nódulo Tiroideo
  3. 5. Generalidades <ul><li>> Mujeres (4:1). </li></ul><ul><li>Aumenta con la edad. </li></ul><ul><li>Dietas bajas en Yodo. </li></ul><ul><li>Prevalencia aumenta con el uso de US. </li></ul><ul><li>50% a los 60 años. </li></ul>The Thyroid Nodule . N Eng J Med 2004;351:1764-71. Nódulo Tiroideo
  4. 6. Etiología y Diagnósticos Diferenciales <ul><li>Glandulares </li></ul><ul><li>Adenomas benignos </li></ul><ul><li>Quistes </li></ul><ul><li>Carcinoma </li></ul><ul><li>Metástasis </li></ul><ul><li>Procesos infecciosos o inflamatorios </li></ul><ul><li>Agrandamiento compensador </li></ul><ul><li>Extraglandulares </li></ul><ul><li>Ganglios </li></ul><ul><li>Aneurismas </li></ul><ul><li>Quistes paratiroideos </li></ul><ul><li>Higromas quísticos </li></ul>Thyroid Nodule . Dis Mon 2004:50:486-526 Nódulo Tiroideo
  5. 7. Categorías <ul><li>Quistes </li></ul><ul><li>Puro. </li></ul><ul><li>Mixto. </li></ul><ul><li>Adenomas </li></ul><ul><li>Funcionales. </li></ul><ul><li>No funcionales. </li></ul><ul><li>Tiroiditis </li></ul><ul><li>Aguda. </li></ul><ul><li>Subaguda. </li></ul><ul><li>Crónica (Hashimoto). </li></ul><ul><li>Cáncer </li></ul><ul><li>Primario. </li></ul><ul><li>Metastásico. </li></ul><ul><li>Linfoma primario. </li></ul>Diagnosis and Management of Patients With Thyroid Nodules . Journal of Surg Oncol 2002:80:157-170 Nódulo Tiroideo
  6. 8. Historia y Examen Físico <ul><li>Alta Sospecha </li></ul><ul><li>HF de Ca Tiroides o MEN </li></ul><ul><li>Crecimiento rápido </li></ul><ul><li>Nódulo duro o fijo </li></ul><ul><li>Parálisis de cuerdas vocales </li></ul><ul><li>Linfadenopatía regional </li></ul><ul><li>Metástasis </li></ul><ul><li>Moderada Sospecha </li></ul><ul><li>Edad <20 o >70 </li></ul><ul><li>Masculino </li></ul><ul><li>Radioterapia </li></ul><ul><li>Nódulo >4 cm o parcialmente quístico </li></ul><ul><li>Disfagia, disfonia, ronquera, disnea o tos </li></ul>The Thyroid Nodule . N Eng J Med 2004;351:1764-71. Nódulo Tiroideo
  7. 9. <ul><li>Hipermetabolismo. </li></ul><ul><li>Dolor. </li></ul><ul><li>Contextura de la glándula. </li></ul><ul><li>Laringoscopia. </li></ul><ul><li>Movimiento con la deglución. </li></ul>Historia y Examen Físico Diagnosis and Management of Patients With Thyroid Nodules . Journal of Surg Oncol 2002:80:157-170 Nódulo Tiroideo
  8. 10. Laboratorio <ul><li>Evaluación de la función tiroidea </li></ul><ul><li>TSH ↓: T 3 y T 4L (10%) </li></ul><ul><li>Gamagrafia. </li></ul><ul><li>Nódulo Hiperfuncionante: Adenoma Tiroideo Funcional Autónomo. </li></ul><ul><li>Nódulo Hipofuncionante: Toma de hormona tiroidea, Graves, Esteroides o déficit central de TSH -> BACAF </li></ul>Werner and Ingbar´s. The Thyroid -A fundamental and clinical text - , 9th edition. 2005 Management Guidelines for Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer . The ATA taskforce . Mar 2006 Nódulo Tiroideo
  9. 11. Laboratorio <ul><li>TSH  : Hipotiroidismo o Tiroiditis. </li></ul><ul><li>Ac Antimicrosomales: Tiroiditis de Hashimoto. </li></ul><ul><li>Coexistencia de Ca en 5%. </li></ul><ul><li>BACAF </li></ul><ul><li>TSH Normal: Adenoma. </li></ul><ul><li>Carcinoma. </li></ul>Werner and Ingbar´s. The Thyroid -A fundamental and clinical text - , 9th edition. 2005 Diagnosis and Management of Patients With Thyroid Nodules . Journal of Surg Oncol 2002:80:157-170 Nódulo Tiroideo
  10. 12. Laboratorio <ul><li>Calcitonina </li></ul><ul><li>No es costo-efectivo como examen de rutina. </li></ul><ul><li>HF de Ca Medular de Tiroides o MEN. </li></ul><ul><li>Dx si es mayor de 100 pcg/mL </li></ul>Evaluation of a thyroid nodule . Otolaryngol Clin N Am: 36(2003) 17-33 Management Guidelines for Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer . The ATA taskforce . Mar 2006 Nódulo Tiroideo
  11. 13. Imaginología Nódulo Tiroideo
  12. 14. Gamagrafía <ul><li>Tc-99m, I 123 o I 131 . </li></ul><ul><li>S: 89-93%, E: 5%, VPP: 10%. </li></ul>Radionuclide Imaging of the Thyroid Glad: Patterns, Pearls and Pitfalls . Clin Nucl Med 2004;29: 181-193 Nódulo Tiroideo
  13. 15. Gamagrafía <ul><li>Indicaciones: </li></ul><ul><li>Identificación de un nódulo funcional cuando TSH es baja. </li></ul><ul><li>Disminuir la sospecha de malignidad cuando el BACAF reporta “Neoplasia Folicular” o “Sospechoso”. </li></ul><ul><li>Detectar Metástasis en cuello. </li></ul>Evaluation of a thyroid nodule . Otolaryngol Clin N Am: 36(2003) 17-33 Nódulo Tiroideo
  14. 16. Gamagrafía <ul><li>Nódulos Calientes </li></ul><ul><li>Nódulos autónomos funcionantes. </li></ul><ul><li>Mayoría benignos. </li></ul><ul><li>1 a 5% son Malignos. </li></ul><ul><li>No requieren BACAF. </li></ul>Radionuclide Imaging of the Thyroid Glad: Patterns, Pearls and Pitfalls . Clin Nucl Med 2004;29: 181-193 Management Guidelines for Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer . The ATA taskforce . Mar 2006 Nódulo Tiroideo
  15. 17. <ul><li>Nódulos Tibios </li></ul><ul><li>Tc-99m. </li></ul><ul><li>Igual concentración de radiotrazador. </li></ul><ul><li>10 a 15% de la totalidad de los nódulos. </li></ul><ul><li>Riesgo de Ca menor del 15%. </li></ul><ul><li>Requieren Scan con I </li></ul>Gamagrafía Evaluation of a thyroid nodule . Otolaryngol Clin N Am: 36(2003) 17-33 Radionuclide Imaging of the Thyroid Glad: Patterns, Pearls and Pitfalls . Clin Nucl Med 2004;29: 181-193 Nódulo Tiroideo
  16. 18. Gamagrafía <ul><li>Nódulos Fríos </li></ul><ul><li>80 a 85% de la totalidad. </li></ul><ul><li>14 a 22% de malignidad. </li></ul><ul><li>Adenomas no funcionantes o quistes coloides. </li></ul>Radionuclide Imaging of the Thyroid Glad: Patterns, Pearls and Pitfalls . Clin Nucl Med 2004;29: 181-193 Evaluation of a thyroid nodule . Otolaryngol Clin N Am: 36(2003) 17-33 Nódulo Tiroideo
  17. 19. Gamagrafía Gamagrafía Tc, I 123 , I 131 Caliente Tibio Frío T 3 – T 4L Tóxico No Tóxico Scan con Yodo Caliente Frío BACAF Evaluation of a thyroid nodule . Otolaryngol Clin N Am: 36(2003) 17-33 Nódulo Tiroideo
  18. 20. Ultrasonido <ul><li>Elección para todo paciente con sospecha o nódulo tiroideo. </li></ul><ul><li>Nódulos sólidos > 3 mm y Quísticos de 2 mm. </li></ul><ul><li>Detecta nódulos coexistentes en 50%. </li></ul><ul><li>Guia para BACAF y define cuales no son candidatos para aspiración. </li></ul>Evaluation of a thyroid nodule . Otolaryngol Clin N Am: 36(2003) 17-33 Management Guidelines for Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer . The ATA taskforce . Mar 2006 Nódulo Tiroideo
  19. 21. Ultrasonido <ul><li>Indicaciones: </li></ul><ul><li>Biopsia guiada de Nódulos Pequeños. </li></ul><ul><li>Aspiraciones repetidas de quistes. </li></ul><ul><li>Aspiración guiada de muestra inadecuada. </li></ul><ul><li>Seguimiento después de tiroidectomía por malignidad. </li></ul><ul><li>Inyección de agentes esclerosantes. </li></ul><ul><li>Estadificación preoperatoria. </li></ul>Ultrasound of Thyroid Nodules . Ultrasound Quarterly 2005;21: 157-165 Management Guidelines for Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer . The ATA taskforce . Mar 2006 Nódulo Tiroideo
  20. 22. Ultrasonido <ul><li>Sugiere Malignidad: </li></ul><ul><li>Ausencia del signo del halo. </li></ul><ul><li>Sólido o hipoecogenicidad. </li></ul><ul><li>Ecos heterogéneos. </li></ul><ul><li>Márgenes irregulares. </li></ul><ul><li>Calcificaciones finas. </li></ul><ul><li>Extensión extraglandular. </li></ul>Ultrasound of Thyroid Nodules . Ultrasound Quarterly 2005;21: 157-165 Nódulo Tiroideo
  21. 24. BACAF <ul><li>Gold Standard . </li></ul><ul><li>Ha disminuido el número de tiroidectomías. </li></ul><ul><li>Seguro y rápido. </li></ul><ul><li>Disminuye costos. </li></ul><ul><li>S: 93%, E: 96%. </li></ul><ul><li>F+: 0.8 – 9%, F-: 0 – 16%. </li></ul>Evaluation of a thyroid nodule . Otolaryngol Clin N Am: 36(2003) 17-33 Management Guidelines for Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer . The ATA taskforce . Mar 2006 Nódulo Tiroideo
  22. 25. BACAF <ul><li>Benigno (65%) </li></ul><ul><li>Nódulo Benigno – hiperplasia. </li></ul><ul><li>Hashimoto. </li></ul><ul><li>Otras Tiroiditis. </li></ul><ul><li>Quiste Coloide. </li></ul><ul><li>Maligno (5%) </li></ul><ul><li>Ca Papilar, Medular o Anaplásico. </li></ul><ul><li>Linfoma. </li></ul><ul><li>Ca Metastásico </li></ul><ul><li>Indeterminado o Sospechoso (10%) </li></ul><ul><li>Neoplasia Folicular. </li></ul><ul><li>Neoplasia en Celulas de H ür tle. </li></ul><ul><li>“ Sugestivo de Carcinoma”. </li></ul><ul><li>No Diagnóstico o Insatisfactorio (20%) </li></ul><ul><li>Pocas Células. </li></ul><ul><li>Mucha Sangre. </li></ul><ul><li>Muestra inadecuada. </li></ul>Diagnosis and Management of Patients With Thyroid Nodules . Journal of Surg Oncol 2002:80:157-170 Nódulo Tiroideo
  23. 27. BACAF <ul><li>No Diagnóstico: </li></ul><ul><li>Quistes -> Seguimiento o Cirugía. </li></ul><ul><li>Sólidos -> Cirugía con/sin Congelación. </li></ul><ul><li>Malignos: </li></ul><ul><li>Tiroidectomía total. </li></ul>Management Guidelines for Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer . The ATA taskforce . Mar 2006 Nódulo Tiroideo
  24. 28. BACAF <ul><li>Indeterminados: </li></ul><ul><li>Sospecha de Ca Papilar o Neoplasia de Células de H ür tle -> Tiroidectomía Total. </li></ul><ul><li>Gamagrafía con I </li></ul><ul><li>Nódulo Tibio o Frío -> Hemitiroidectomía o tiroidectomía total . </li></ul>Management Guidelines for Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer . The ATA taskforce . Mar 2006 Nódulo Tiroideo
  25. 29. BACAF <ul><li>Benigno: </li></ul><ul><li>No tratamiento – Seguimiento con EF y ECO cada 6 a 18 meses. </li></ul><ul><li>Excepto: </li></ul><ul><li>- Hombres </li></ul><ul><li>- Menor de 20 o Mayor de 45. </li></ul><ul><li>- Graves o Hashimoto. </li></ul><ul><li>- Radiación previa. </li></ul><ul><li>- HF. </li></ul><ul><li>- Dolor o síntomas compresivos. </li></ul>Management Guidelines for Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer . The ATA taskforce . Mar 2006 Evaluation of a thyroid nodule . Otolaryngol Clin N Am: 36(2003) 17-33 Hemitiroidectomía Nódulo Tiroideo
  26. 30. Cirugía <ul><li>Remover Tumor Primario y metástasis. </li></ul><ul><li>Minimizar la morbilidad. </li></ul><ul><li>Estadificación de la enfermedad. </li></ul><ul><li>Facilitar el Tratamiento con I radioactivo cuando es necesario. </li></ul><ul><li>Mejorar la sobrevida. </li></ul><ul><li>Minimizar el riesgo de recurrencias y metástasis. </li></ul>Management Guidelines for Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer . The ATA taskforce . Mar 2006 Nódulo Tiroideo
  27. 31. Cirugía <ul><li>Ca diferenciado o Pacientes de alto Riesgo -> Tiroidectomía total. </li></ul><ul><li>- Enfermedad nodular bilateral. </li></ul><ul><li>- Mayores de 45 años </li></ul><ul><li>- Lesiones Mayores de 4 cm. </li></ul><ul><li>- Extensión extraglandular. </li></ul><ul><li>- Metástasis Locales o a distancia. </li></ul><ul><li>- Antecedente de Radioterapia. </li></ul>Evaluation of a thyroid nodule . Otolaryngol Clin N Am: 36(2003) 17-33 Management Guidelines for Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer . The ATA taskforce . Mar 2006 Nódulo Tiroideo
  28. 32. Cirugía <ul><li>Complicaciones </li></ul><ul><li>Sangrado POP y compromiso de la VA. </li></ul><ul><li>Lesión del Nervio Laríngeo Recurrente. </li></ul><ul><li>Hipoparatiroidismo. </li></ul><ul><li>Crisis Tirotóxica. </li></ul>Difficult Problems in Thyroid Surgery . Curr Probl Surg 2002;39: 1-92 Nódulo Tiroideo
  29. 33. I: Submandibulares y Submentales. II: Yugulares Superiores. III: Yugulares Medios. IV: Yugulares Inferiores. V: Triangulo Posterior. VI: Pre/Paratraqueales ( C. Central). VII: Mediastinales.
  30. 34. Cirugía <ul><li>Vaciamiento Ganglionar: </li></ul><ul><li>Nivel VI (Compartimiento central) </li></ul><ul><li>Ca Papilar. </li></ul><ul><li>Sospecha de Carcinoma de H ü rtle. </li></ul><ul><li>Ca Folicular si no es posible realizar ablación con I radioactivo. </li></ul>Management Guidelines for Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer . The ATA taskforce . Mar 2006 Nódulo Tiroideo
  31. 35. Cirugía <ul><li>Vaciamiento Ganglionar: </li></ul><ul><li>Compartimiento lateral (II-IV) y Triangulo posterior (V) </li></ul><ul><li>Linfadenopatía cervical metastásica evidenciada con Biopsia independiente de la histología del Tumor Primario. </li></ul>Management Guidelines for Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer . The ATA taskforce . Mar 2006 Nódulo Tiroideo
  32. 36. Management Guidelines for Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer . The ATA taskforce . Mar 2006
  33. 37. Manejo Posquirúrgico <ul><li>Ablación con Yodo: </li></ul><ul><li>EC III y IV. </li></ul><ul><li>EC II < 45 años. </li></ul><ul><li>> 45 años y EC I - II con: </li></ul><ul><li>- Enfermedad Multifocal. </li></ul><ul><li>- Metástasis Ganglionar. </li></ul><ul><li>- Invasión Vascular o Extratiroidea. </li></ul><ul><li>- Histología Agresiva. </li></ul>Management Guidelines for Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer . The ATA taskforce . Mar 2006 Nódulo Tiroideo
  34. 38. Manejo Posquirúrgico <ul><li>Scan postratamiento a la semana. </li></ul><ul><li>Supresión de la TSH en Pacientes con Cáncer Tiroideo: </li></ul><ul><li>- Alto Riesgo: < 0.1 U/L. </li></ul><ul><li>- Bajo Riesgo: 0.1 – 0.5 U/L. </li></ul><ul><li>Quimioterapia no tiene Utilidad. </li></ul><ul><li>Tiroglobulina cada 6 – 12 meses. </li></ul><ul><li>US a los 6m, 12m, 2 – 5 año. </li></ul>Management Guidelines for Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer . The ATA taskforce . Mar 2006 Nódulo Tiroideo
  35. 39. Enfermedad Metastásica <ul><li>Pulmonares: </li></ul><ul><li>I 131 cada 6-12 meses hasta respuesta. </li></ul><ul><li>Hueso: </li></ul><ul><li>Metastasectomía en menores de 45 años. </li></ul><ul><li>I 131 o radioterapia </li></ul><ul><li>Cerebro: </li></ul><ul><li>Resección Quirurgica o I 131 </li></ul>Management Guidelines for Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer . The ATA taskforce . Mar 2006 Nódulo Tiroideo
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