Modulo de reumatologia

3,115 views
3,024 views

Published on

corregido profesor

Published in: Education
0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total views
3,115
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
0
Actions
Shares
0
Downloads
86
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Modulo de reumatologia

  1. 1. Modulo de reumatologia<br />Dr. Carlo Vinicio Caballero<br />
  2. 2. Descripción de la asignatura<br />Objetivo General<br />Objetivos específicos<br />Temas de la rotación<br />Bibliografía y textos Guías<br />Seminarios<br />Talleres<br />Trabajo de la rotación<br />Examen final<br />Contenido<br />
  3. 3. La reumatología es el área de la Medicina Interna que estudia las enfermedades que afectan la articulación (artritis) y los tejidos que la rodean (reumatismo) casionando dolor, rigidez y limitación del movimiento.<br /> Los problemas reumáticos pueden tener origén en la articulación (artritis) o tejidos circundantes como las bursas (bursitis), tendones (tendinitis), entesis (entesitis), nervios (neuritis) , vasos arteriales (vasculitis) o ser enfermedades del hueso (osteoporosis y otras enfermedades relacionadas).<br />Descripcion de la asignatura<br />
  4. 4. Al terminar la rotación el estudiante debe estar en capacidad de realizar:<br />a ) Un Enfoque clínico y de laboratorio apropiado en un paciente con síntomas reumáticos.<br />b) Obtener y elaborar adecuadamente una historia clínica para pacientes reumáticos<br />c) Obtener y elaborar adecuadamente la información necesaria para realizar las notas de evolución de pacientes reumáticos.<br />d) Identificar apropiadamente los factores de riesgo en pacientes con enfermedades reumáticas<br />Objetivo general<br />
  5. 5. e) Conocer y discutir apropiadamente la etiología, fisiopatogenia , medios diagnósticos y tratamiento actual de las principales enfermedades reumáticas<br />f) Hacer una utilización racional de los medios de comunicación digital que complemente extensivamente la información recibida durante el módulo.<br />g) Fomentar un actitud permanente de investigación en el estudiante de Medicina.<br />
  6. 6. Durante la rotación los estudiantes tendrán las siguientes actividades que les ayudarán a cumplir los objetivos generales:<br />TEMAS DE LA ROTACIÓN<br /> Los temas básicos de la rotación son 10. El estudiante debe estudiar en profundidad al menos un tema por día de rotación que permite revisar en 15 días al menos una vez todos los temas y los temas 2,3, 4,5 y 8 al<br /> menos dos veces.<br />Objetivos específicos<br />
  7. 7. <ul><li>1. Generalidades (Historia de la reumatología, impacto e importanciade importancia de las enfermedades reumáticas, el sistema osteomuscular)
  8. 8. 2. Enfoque clínico del paciente reumático
  9. 9. 3. Métodos diagnósticos en las enfermedades reumáticas (laboratorio y gabinete)
  10. 10. 4. Uso de Aines y corticosteroides
  11. 11. 5. Artritis reumatoidea
  12. 12. 6. Artrosis degenerativa
  13. 13. 7. Lupus eritematoso sistémico
  14. 14. 8. Osteoporosis
  15. 15. 9. Reumatismos de partes blandas y fibromialgia
  16. 16. 10. Gota y artritis séptica</li></ul>Temas<br />
  17. 17. Texto guías<br />1. Caballero-Uribe CV y colaboradores: Fundamentos de Reumatología en la Clínica.<br />2. Fundamentos de Medicina. Reumatología. Ediciones CIB.<br />3. Principios de Medicina Interna. Harrison 15 edición<br />4. Revistas: Arthritis and reheumatism, Journal of Rheumatology,Arthritis Care and Research<br />BIBLIOGRAFIA<br />
  18. 18. Centro de Artritis y Osteoporosis: Información en español, preguntas frecuentes, links a los mejores sitios de Reumatología.<br />Buscadores y supersitios<br /><ul><li>Medyweb.com:Recursos en español
  19. 19. Medicalmatrix
  20. 20. MedicalWorldSearch
  21. 21. Healthweb
  22. 22. MedHunt
  23. 23. HealthAtoZ</li></ul>RECURSOS DIGITALES<br />
  24. 24. Durante la rotación hay dos seminarios (uno en cada semana). Los temas de los seminarios son Artritis reumatoidea y Osteoporosis.<br />SEMINARIOS<br />
  25. 25. <ul><li>Cada seminario dura unicamente 40 minutos
  26. 26. Todos los integrantes del grupo deben conocer en profundidad el seminario pero podrán repartirse el tema previamente.
  27. 27. La presentación mínima incluye papelográfo aunque pueden utilizarse retropoyectores o proyector de diapositivas u otros medios.
  28. 28. El material debe incluir texto, gráficas y tablas y debe ser realizado de acuerdo a las normas Icontec.
  29. 29. Debe haber una cartelera o diapositiva de introducción con un enfoque general del tema y una de conclusiones elaborada por todos los miembros del grupo.
  30. 30. Se evaluará presentación personal, presentación oral , ayudas visuales y puede haber un examén del seminario.</li></ul>Reglas seminario<br />
  31. 31. Durante la rotación se resolverán dos casos clínicos evaluación basada en problemas los cuales se entregarán resueltos en forma digital o por escrito al final de la rotación.<br />TALLER DE REUMATOLOGÍA<br />
  32. 32. Cada estudiante hará una revisión de un artículo original de un journal , preferentemente en idioma Inglés. Debe entregar un resumén del trabajo que incluya los siguientes aspectos de acuerdo a las normas internacionales:<br /><ul><li>Encabezado: Nombre de los autores (apellidos y nombres),nombre del trabajo (tal como aparerce en el artículo original), referencia bibliográfica (el orden de la referencia es el nombre de la revista. el ano; el volumén y las páginas. Ejemplo: Caballero CV. WhyisMethotrexate the first selection in Disease Modifying Antirheumatic Drug therapy?. Arthritis Care and Research 1999: 04: 152.</li></ul>CLUB DE REVISTAS<br />
  33. 33. Cuerpo: El cuerpo del resumen incluye tres apartados que son los objetivos, pacientes y métodos y los resultados. Deben ser concisos pero deben incluir todos los datos de carácter estadístico y epidemiológico relevantes del trabajo.<br />Conclusiones: Al final del trabajo las conclusiones relevantes de los autores. El texto del resumen NO DEBE SER MAYOR DE UNA CUARTILLA.<br />
  34. 34. Al final de la rotación se presentará un trabajo en medio magnético dirigido a la dirección carvicab@gmail.com . El trabajo debe ser asignado durante la primera semana de la rotación.<br />EXAMEN FINAL DE LA ROTACION: <br />El último día de la rotación hay un examen que incluye únicamente los temas y actividades desarrolladas durante la rotación. La nota final se desprende de la participación diaria en clase, la nota de seminarios, club de revista, la evaluación del taller y el trabajo de la rotación.<br />TRABAJO DE LA ROTACION<br />
  35. 35. Historia de la Reumatologia<br />
  36. 36. La reumatología es una de las especialidades más jóvenes de la medicina interna y quizás por esto aun su campo de acción se presta a confusión entre los estudiantes, médicos generales y la comunidad en general.<br />Historia<br />
  37. 37. 1.300 a.c Papiro de Berlin primera referencia de reumatismo<br />Siglo IV a.c Termino ´´Reuma´´ por Hipocrates.<br />Siglo II a.c Termino ´´Reumatismo´´ por Galeno<br /> La palabra deriva del griego Rheos que significa fluir ya que se pensaba que el reumatismo era el flujo de los humores hacia las articulaciones<br />Linea de tiempo<br />
  38. 38. 1591 b.c. Guillaume de Baillou primero en diferenciar el reumatismo de la gota y lo define, en un sentido moderno como una poliartritis aguda<br />1676 b.c Thomas Sydenham describe la sintomatologia clásica de las fiebres reumáticas con la típica inflamación de las articulaciones en contraste con la gota.<br />Inicio siglo XX Fundación sociedades de lucha contra el reumatismo (Alemana, Holandesa)<br />
  39. 39. <ul><li>1928 Fundacion Liga Internacional contra el reumatismo en Paris
  40. 40. 1930 Bernard Sclesinger demuestra por primera vez la relación entre la inflamación faringea producida por estreptococo hemolitico y reumatismo agudo en los niños.
  41. 41. 1940 Bernard Comroe acuno el termino reumatólogo
  42. 42. 1940 Hargraves describe inicialmente el fenómeno del LE.
  43. 43. 1944 Fundacion Liga Panamericana contra el Reumatismo.</li></li></ul><li><ul><li>1948 Descripción de Rose del Factor Reumatoideo.
  44. 44. 1949 Hollander utilizo la expresión Reumatología en su libro de Artritis y Enfermedades Asociadas dando origen a la especialidad.
  45. 45. 1949 Phillip Shoewalter Hench desarrola la cortisona.
  46. 46. 1961 Moisés Mizraji Dicta las primeras conferencias de reumatología en el Hospital San Juan de Dios de Bogotá.
  47. 47. 1962 Hollander y Mc.Carty Describen la causa de la gota a través del deposito articular de los cristales de urato monosódico.</li></li></ul><li>1964 Fernando Chalem, Humberto Lisarazo y Mario Pena Fundn la primera consulta de reumatología en el País.<br />1966 se funda la Asociación Colombiana de Reumatología.<br />1980´s Dr. Antonio Iglesias es el primero en ejercer formalmente la especialidad en la costa caribe colombiana<br />1990´s Se genera en Barranquilla la nueva generación de Reumatologos.<br />
  48. 48. Hoy en día podemos definir a la reumatología como el área de la Medicina Interna que estudia las enfermedades que afectan las articulaciones y los tejidos que la rodean las cuales ocasionan como síntomas cardinales dolor, rigidez y limitación del movimiento.<br />Definicion actual<br />
  49. 49. <ul><li>Las enfermedades reumáticas comprenden más de 100 diferentes enfermedades, muchas con compromiso multisistémico y una amplia variedad de manifestaciones clínicas y pronósticos. Ningún grupo racial o etario es respetado por las enfermedades reumáticas. La artritis reumatoidea afecta el 1% de la población y es una causa más frecuente de limitación, que la enfermedad cardíaca, el cáncer o la diabetes mellitus. Debido a que la mayoría de estas enfermedades se inician en la juventud o en la vida media de la persona ocasionan una gran cantidad de pacientes/año de discapacidad.</li></ul>Impacto e importancia de las enfermedades reumáticas<br />
  50. 50. <ul><li>La evaluación frecuente con el especialista y su seguimiento está asociado con mejores pronósticos en pacientes con molestias reumáticas. El cuidado regular del paciente reumático por un reumatólogo cuando se compara con visitas y tratamiento intermitente, está asociado con mejor movilidad y función en pacientes con artritis reumatoidea. La Continuidad del cuidado también le da a los pacientes seguridad teniendo en cuenta la incertidumbre de su futuro</li></ul>Importancia del Reumatologo<br />
  51. 51. <ul><li>1) Expertos en la prevención, diagnóstico, tratamiento y educación de los pacientes con artritis y enfermedades musculoesqueléticas.
  52. 52. 2) Manejo de procedimientos invasivos especializados (ej: Biopsias, artroscopías, sinovectomias, etc) en pacientes con enfermedades reumáticas.
  53. 53. 3) Manejo del dolor crónico en pacientes afectados por enfermedades reumáticas crónicas.
  54. 54. 4) Manejo de la Osteoporosis y sus métodos de diagnóstico como losestudios de absorciometria dual de rayos X y métodos periféricos, incluido el ultrasonido cuantitativo.</li></ul>Papel del Reumatologo<br />
  55. 55. <ul><li>5) Manejo del Ultrasonido general en el diagnóstico de los reumatismos de partes blandas.
  56. 56. 6) Asesores en la utilización racional de métodos diagnósticos como resonancia o artroscopias e indicaciones quirúrgicas para pacientes reumáticos, que son prescritas con mucha mayor ligereza por parte de otros especialistas de áreas afines.
  57. 57. 7) Supervision y regulacion de la terapia física y ocupacional administrada a enfermos reumáticos.</li></li></ul><li>Es fundamental recordar que, a nivel universal, la Reumatología es una especialidad joven, de introducción como tal, apenas a mediados del siglo. Esta juventud de la Especialidad hace que todavía podamos considerar su ejercicio como el de unos pioneros. La importancia de la Especialidad es grande y creciente hacia el futuro. <br />Conclusiones<br />
  58. 58. CLASIFICACIÓN DE LAS ENFERMEDADES REUMÁTICAS<br />
  59. 59.  la clasificación más útil por el momento, elaborada en 1983, en el seno de la entonces llamada American Rheumatism Association, actualmente American College of Rheumatology. Esta clasificación agrupa a las enfermedades reumatológicas en diez categorías diferentes:<br />
  60. 60. I.Enfermedades difusas del tejido conectivo <br /><ul><li>Artritis reumatoide y Síndrome de Felty
  61. 61. Artritis crónica juvenil - Enfermedad de Still del adulto
  62. 62. Lupus eritematoso
  63. 63. Esclerodermia
  64. 64. Fascitis difusa con/sin eosinofilia
  65. 65. Polimiositis
  66. 66. Vasculitis necrosante y variantes de vasculopatías
  67. 67. Síndrome de Sjögren
  68. 68. Síndrome de solapamiento
  69. 69. Otras: Polimialgia reumática, Eritema nodoso, etc.</li></li></ul><li>II.Artritis asociada a espondilitis<br />Espondilitis anquilosante<br />Síndrome de Reiter<br />Artritis psoriásica (Artropatía psoriásica)<br />Artritis reactiva y Síndrome de Reiter<br />Artritis asociada a enfermedades inflamatorias del intestino<br />Otras: Síndrome SAPHO, Uveítis anterior aguda; Espondiloartropatía indiferenciada<br />
  70. 70. III. Artrosis = Osteoartritis, Sindromeartrósico<br /><ul><li>Primaria (idiopática):
  71. 71. localizada: Nódulos de Heberden; Nódulos de Bouchard; Rizartrosis del pulgar; Gonartrosis; Coxartrosis; otras.
  72. 72. generalizada.
  73. 73. Secundaria (a otros procesos patológicos): Postraumática; Congénita; Localizada o Generalizada.
  74. 74. Espondiloartrosis: Discartrosis; Artrosis interapofisaria; Uncartrosis.</li></li></ul><li>IV. Síndromes reumáticos asociados a agentes infecciosos<br />Por mecanismo directo<br />Reactivos<br />
  75. 75. V. Enfermedades metabólicas/endocrinas asociadas a reumatismos<br />Enfermedades microcristalinas: gota, condrocalcinosis, periartritis calcificante, etc.<br />Otras anomalías bioquímicas: amiloidosis, hemofilia, etc.<br />Trastornos hereditarios: fiebre mediterránea familiar, etc.<br />
  76. 76. VI. Neoplasias<br />Primarias<br />Secundarias: síndrome paraneoplásico, metástasis, etc.<br />
  77. 77. VII. Trastornos neurovasculares<br />Articulación de Charcot<br />Síndromes compresivos<br />Distrofia simpática refleja<br />Eritromelalgia<br />Síndrome de Raynaud<br />
  78. 78. VIII. Alteraciones óseas y cartilaginosas<br /><ul><li>Osteoporosis
  79. 79. Osteomalacia
  80. 80. Osteoartropatía hipertrófica
  81. 81. Hiperostosis anquilosante
  82. 82. Enfermedad de Paget
  83. 83. Osteólisis / Condrólisis
  84. 84. Costocondritis (Tietze)
  85. 85. Osteitisconsdensansilii
  86. 86. Displasia congénita de cadera
  87. 87. Condromalacia rotuliana
  88. 88. Anomalías anatómicas o biomecánicas</li></li></ul><li>IX. Trastornos extraarticulares<br />Lesiones yuxtaarticulares: bursitis, tendinitis, entesopatías, quistes, etc.<br />Alteraciones del disco intervertebral<br />Lumbalgia idiopática<br />Síndromes dolorosos misceláneos: fibromialgia, reumatismo psicógeno, cervicalgia, etc.<br />
  89. 89. X. Miscelánea con manifestaciones articulares<br /><ul><li>Reumatismo palindrómico
  90. 90. Hidrartrosis intermitente
  91. 91. Reumatismos relacionados con fármacos (excluyendo lupus)
  92. 92. Reticulohistiocitosismulticéntrica
  93. 93. Sinovitis vellosonodular pigmentada
  94. 94. Sarcoidosis
  95. 95. Déficit de vitamina C (Escorbuto)
  96. 96. Enfermedad pancreática
  97. 97. Hepatitis crónica activa
  98. 98. Traumatismo músculoesquelético</li></li></ul><li>I Enfermedades Difusas Del Tejido Conectivo<br />
  99. 99. A. Artritis reumatoidea<br />1. Con factor reumatoideo IgM positivo<br />2. Con factor reumatoideo IgM negativo<br />
  100. 100. B. Artritis juvenil<br /><ul><li>1. De inicio sistémico
  101. 101. 2. De inicio poliarticular
  102. 102. a) Con factor reumatoideoIgM positivo
  103. 103. b) Con factor reumatoideoIgM negativo
  104. 104. 3. De inicio oligoarticular ( pauciarticular)
  105. 105. a) Asociado con uveitis crónica y anticuerpo antinuclear
  106. 106. b) Asociado con uveitis crónica y anticuerpo antinuclear
  107. 107. c) Asociado con HLA -B27
  108. 108. d) Con factor reumatoideoIgM positivo</li></li></ul><li>C. Lupus eritematoso<br />1. Lupus eritematoso sistemico<br />2. Lupus eritematoso relacionado con drogas<br />
  109. 109. D. Esclerosis<br /><ul><li>3. Localizada
  110. 110. a) Morfea
  111. 111. b) Linear
  112. 112. 4. Esclerosis sistemica
  113. 113. a) Esclerodema difusa
  114. 114. b) CREST ( calcinosis , Raynaud, disfunción esofagica, esclerodactilia
  115. 115. y telangiectasias).</li></li></ul><li>E. Escleroderma inducida por químicos o drogas<br />
  116. 116. F. Fascitis difusa con o sin eosinofilia<br />
  117. 117. G. Polimiositis<br />1. Polimiositis<br />2. Dermatomiositis<br />3. Polimiositis o dermatomiositis asociada con malignidad<br />4. Polimiositis de la infancia o dermatomiositis asociada con vasculopatía<br />
  118. 118. H. Vasculitis necrosantes y otras formas de vasculopatias<br />1. Poliarteritis nudosa<br />a) Asociada con el virus de la hepatitis B<br />b) No asociada con el virus de la hepatitis B<br />2. Granulomatosis alérgica ( Churg- Strauss, poliarteritis nudosa con<br />compromiso pulmonar)<br />3. Angeitis de hipersensibilidad<br />a) Enfermedad del suero<br />I) Antígeno conocido<br />II) Antigeno desconocido<br />b) Púrpura de Henoch- Schienlein<br />c) Crioglobulinemia mixta<br />I) Asociada con el virus de la hepatitis B<br />II) iNo asociada con el virus de la hepatitis B<br />d) Asociada con malignidad<br />e) hipocomplementemica<br />
  119. 119. 4. Arteritis granulomatosas<br />a) Granulomatosis de Wegener<br />b) Arteritis de células gigantes ( o temporal) con o sin polimialgia<br />reumática<br />c) Arteritis de Takayasu<br />5. Enfermedad de Kawasaki ( síndrome mucocutaneo y nódulo linfático),<br />incluye poliarteritis infantil.<br />6. Enfermedad de Behcet<br />
  120. 120. I. Síndrome de Sjogren<br />1. Primario<br />2. Secundario asociado con otra enfermedad de tejido conectivo<br />
  121. 121. J. Síndrome de superposición<br />1. Enfermedad mixta del tejido conectivo<br />2. Otros<br />
  122. 122. K. Otros<br />1. Polimialgia reumática ( ver también arteritis de células gigantes)<br />2. Paniculitis -recidivante ( enfermedad de Weber -Christian)<br />3. Policondritis recidivante<br />4. Granulomatosis linfomatoide<br />5. Eritema nudoso<br />
  123. 123. L. Artritis asociada con espondilitis ( espondiloartritis)<br /><ul><li>1. Espondilitis anquilosante
  124. 124. 2. Síndrome de Reiter
  125. 125. 3. Artritis psoriasica
  126. 126. 3.1. Compromiso predominante de interfalangicas distales
  127. 127. 3.2. Oligoarticular
  128. 128. 3.3. Poliarticular
  129. 129. 3.4. Artritis mutilante
  130. 130. 3.5. Espondilitis
  131. 131. 4. Artritis asociada con enfermedad intestinal inflamatoria
  132. 132. 4.1. Artritis periférica
  133. 133. 4.2. Espondilitis</li></li></ul><li>M. Osteoartritis (osteoartrosis, enfermedad articulardegenerativa)<br /><ul><li>1. Primaria
  134. 134. a) Periférica
  135. 135. b) De la columna vertebral
  136. 136. 2. Secundaria
  137. 137. a) Defectos congénitos o de desarrollo
  138. 138. b) Enfermedad metabólica
  139. 139. c) Trauma
  140. 140. d) Otros desordenes articulares</li></li></ul><li>N. Síndromes reumáticos asociados con agentes infecciosos<br /><ul><li>1. Infección directa
  141. 141. a) Bacteriana
  142. 142. i) Cocos gram positivos
  143. 143. ii) Cocos gram negativos
  144. 144. iii) Bacilos gram negativos
  145. 145. iv) Mycobacterias
  146. 146. v) Espiroquetas
  147. 147. (1) Enfermedad de Lyme
  148. 148. b) Viral
  149. 149. c) Micótica
  150. 150. d) Parasitaria
  151. 151. e) Posiblemente infecciosa
  152. 152. f) Enfermedad de Whipple</li></li></ul><li><ul><li>2. Reactivas
  153. 153. a) Bacteriana
  154. 154. i) Fiebre reumática aguda
  155. 155. ii) Endocarditis bacteriana subaguda
  156. 156. iii) Cortocircuito intestinal
  157. 157. iv) Posdesentérico ( Shigella, yersinia, campylobacter)
  158. 158. v) Después de otras infecciones ( meningococo)
  159. 159. b) Viral
  160. 160. c) Postinmunización
  161. 161. d) Otras clases de agentes infecciosos</li></li></ul><li>II Enfermedades metabólicas o endocrinas asociadas conestados reumáticos.<br /><ul><li>1. Asociados con cristales
  162. 162. a. Monohidrato de urato monosodico ( gota)
  163. 163. i. heredada
  164. 164. (1) Deficiencia de hipoxantina guanina
  165. 165. fosforribosiltransferasa ( sindrome de Lesch -
  166. 166. Nyhan)
  167. 167. (2) Aumento de actividades de la fosforribosil
  168. 168. sintetasa
  169. 169. (3) Asociada con otro a desordenes
  170. 170. (enfermedad de células falciformes)
  171. 171. (4) Idiopatica</li></li></ul><li><ul><li>ii. Hiperuricemia adquirida
  172. 172. (1) Relacionada con drogas
  173. 173. (2) Gota saturnina
  174. 174. (3) Debida a insuficiencia renal
  175. 175. b. Dihibrato de pirofosfato de calcio ( pseudogota,
  176. 176. condrocalcinosis)
  177. 177. i. Familiar
  178. 178. ii. Asociada con enfermedad metabólica
  179. 179. (hiperparatiroidismo)
  180. 180. iii. c.Idiopatica
  181. 181. c. Fosfatos básicos de calcio ( hidroxiapatita)</li></li></ul><li><ul><li>2. Otras anormalidades bioquímicas
  182. 182. a. Amiloidosis
  183. 183. i. Discrasia inmunocitica ( primaria) proteína AL
  184. 184. ii. Reactivas sistemicas ( secundaria) proteína AA
  185. 185. iii. Otra
  186. 186. b. Hemofilia
  187. 187. c. Otros errores congénitos del metabolismo
  188. 188. i. Tejido conectivo
  189. 189. (1) Síndrome de Marfán
  190. 190. (2) Síndrome de Ehlers -Danlos
  191. 191. (3) Pseudoxantoma elástico
  192. 192. (4) Homocistinuria
  193. 193. (5) Osteogenesis imperfecta
  194. 194. (6) Hipofosfatasia
  195. 195. (7) Deficiencia de oxidasa del ácido
  196. 196. homogentisico( alcaptonuria, ocronosis)
  197. 197. (8) Mucopolisacaridosis ( Hurler -Hunter)</li></li></ul><li><ul><li>ii. Hiperlipidemias
  198. 198. iii. Hemoglobinopatias
  199. 199. iv. Deficiencia de galactosidasa ( Fabry)
  200. 200. v. Deficiencia de ceramidasa ácida ( Farber)
  201. 201. d. Enfermedad endocrina
  202. 202. i. Diabetes mellitus
  203. 203. ii. Hiperparatiroidismo
  204. 204. iii. e. Hipotiroidismo
  205. 205. e. Enfermedad por inmunodeficencia
  206. 206. i. Hipogammaglobulinemia ( Bruton)
  207. 207. ii. Deficiencia de IgA
  208. 208. iii. Deficiencia de adenosinadeaminasa
  209. 209. iv. Deficiencia de fosforilasa de nucleosidos de purina</li></li></ul><li>3. Desordenes hereditarios<br />a. Fiebre familiar del mediterráneo<br />b. Artrogriposis múltiple congénita<br />c. Síndrome de hipermovilidad<br />d. Miositis osificante progresiva<br />
  210. 210. III. Neoplasias<br /><ul><li>1. Primarias
  211. 211. a. Benignas ( ganglión , osteocondromatosis)
  212. 212. b. Malignas ( sarcoma sinovial hemangiosarcoma)
  213. 213. 2. Secundarias
  214. 214. a. Leucemia
  215. 215. b. Mieloma múltiple
  216. 216. c. Tumores malignos metasicos</li></li></ul><li>IV. Desordenes del hueso y el cartílago<br /><ul><li>1. Osteoporosis
  217. 217. a. Generalizada
  218. 218. b. Regional
  219. 219. 2. Osteomalacia
  220. 220. 3. Osteoartropatiahipertrofica
  221. 221. 4. Hiperostosis esquelética difusa idiopatica ( enfermedad de
  222. 222. Forestier)
  223. 223. 5. Enfermedad de Paget del hueso ( osteitis deformante)
  224. 224. 6. Osteolitis o condrolisis</li></li></ul><li><ul><li>7. Necrosis avascular
  225. 225. a. Osteocondritisdisecante
  226. 226. b. Asociada con otras condiciones ( alcoholismo,
  227. 227. hipercortisonismo)
  228. 228. c. Enfermedad de Caisson
  229. 229. d. Epifisitis ( Osgood- Schlatter)
  230. 230. e. Idiopática
  231. 231. 8. Costocondritis ( Tietze)
  232. 232. 9. Osteitis condensante del iliaco, osteoitis pubis u osteitis localizada
  233. 233. 10. Displasia congénita de la cadera
  234. 234. 11. Condromalacia patelar
  235. 235. 12. Anormalidades biomecanicas o anatómicas
  236. 236. a. Escoliosis /cifosis
  237. 237. b. Pie valgo
  238. 238. c. Discrepancia en miembros inferiores
  239. 239. d. Genuvarum o valgus
  240. 240. e. Pie cavo o plano</li></li></ul><li>V. Desordenes extraarticulares<br />1. A Lesiones yuxtaarticulares<br />a. Bursitis ( subdeltoidea)<br />b. Lesiones tendinosas ( De Quervain)<br />c. Entesopatías ( Epicondilitis)<br />d. Quistes ( popliteo -Baker)<br />2. Desordenes del disco invertebral<br />3. C. Dolor lumbar idiopatico<br />4. D. Síndromes dolorosos misceláneos<br />a. Generalizados ( fibrositis , fibromialgia)<br />b. Reumatismo psicogeno<br />c. Síndromes dolorosos regionales<br />i. Dolor facial con disfunción de la articulación<br />temporomandibular<br />ii. Dolor cervical<br />iii. Torticolis<br />iv. d.Dolorcervibranquial<br />v. Coccigodina<br />vi. Metatarsalgia<br />
  241. 241. VI. Desordenes misceláneos asociados con manifestacionesarticulares<br />1. Reumatismo palindrómico<br />2. Hidrartrosis intermitente<br />3. Síndromes reumáticos relacionados con drogas ( excluyendo el LES)<br />4. Reticulohistiocitosismulticentrica<br />5. Sinovitis villonodular<br />6. Sarcoidosis<br />7. Deficiencia de vitamina C<br />8. Enfermedad pancreática<br />9. Hepatitis crónica activa<br />1) Trauma musculoesqueletico<br />a) Desarreglo interno<br />b) Cuerpo libre<br />
  242. 242. SISTEMA MUSCULOESQUELETICO<br />
  243. 243. SISTEMA MUSCULOESQUELETICO<br />El sistema musculoesquelético es el asiento de las enfermedades reumáticas y tiene la importante función de sostén estructural del organismo así como el organizador de los movimientos intencionados.<br />
  244. 244. SISTEMA MUSCULOESQUELETICO<br />CONFORMADO POR:<br />tendones<br /> ligamentos<br /> cartílagos <br /> huesos<br />
  245. 245. CLASIFICACION DE LAS ARTICULACIONES<br />Sinartrosis:<br /><ul><li>son articulaciones fijas como las líneas de sutura del cráneo. Están separadas por una delgada capa de tejido fibroso.</li></ul>Anfiartrosis:<br /><ul><li>Son huesos adyacentes que se encuentran unidos por un fibrocartilago flexible que permite movimientos limitados. Ej. : Sinfisis del pubis, parte de la articulación sacroiliaca y discos intervertebrales.</li></ul>Hidartrosis:<br /><ul><li>Son las articulaciones sinoviales. Son las más numerosas y móviles. Están revestidas por membrana sinovial. Hay esferoideas y de cavidad (Ej. : cadera), de bisagra (Interfalangicas) y planas (femorotulianas).</li></li></ul><li>CARTILAGO ARTICULAR<br />Es avascular y aneural, El cartílago normal esta compuesto por los condrocitos de los cuales depende la sintesis y reposición de la matriz extraxcelular. La matriz esta compuesta por colagena (90% tipo II) y proteoglicanos.<br />
  246. 246. CARTILAGO ARTICULAR<br />Colagena :<br />La colagena constituye una red de fibras que da forma al tejido cartilaginoso y constituye el 50 a 60% del peso seco del cartílago. Las colagenas son las proteínas más abundantes en el organismo, existen al menos 14 tipos y llegan a constituir el 20 a 30% de la masa corporal total.<br />
  247. 247. I: intersticial MB: membrana basal NF: No fibrilar CRFTI: Colágenos relacionados con fibrillas de triple hélice interrumpida.<br />
  248. 248. CARTILAGO ARTICULAR<br /><ul><li>Estructuralmente están formadas por una triple hélice debido a tres cadenas polipeptidicas (cadenas alfa) torcidas alrededor de la otra en una hélice mayor dirigida a la derecha . Desde los grupos terminales amino y carboxil de ambos dominios helicoidales de la cadena alfa se extienden componentes no helicoidales llamados telopetidos.</li></li></ul><li>CARTILAGO ARTICULAR<br />Proteoglicanos:<br />Los proteoglicanos son glucoproteinas que contiene una o más cadenas sulfatadas de glucosaminos (GAG). Se clasifican de acuerdo a su proteína central que es codificada por diferentes genes. Hay cinco tipos de GAG : Sulfato de condroitina , sulfato de dermatano, sulfato de heparano, heparina y sulfato de queratano.<br />
  249. 249. ZONAS DEL CARTILAGO<br />Zona superficial:<br /><ul><li>(10%). Tiene fibras de colagena delgadas yorientadas en sentido horizontal respecto al hueso subcondral.Hay bajo contenido en GAG. Se denomina lamina splendens.</li></ul>Zona media o de transición:<br /><ul><li>( 50%) : Es la zona más gruesa.Las fibras de colageno son mas gruesas y están dispuestas enhaces radiales. Tiene alto contenido de GAG y agua.</li></li></ul><li>ZONAS DEL CARTILAGO<br />Zona profunda o radial:<br />(20%). Con fibras de colagena aun másgrandes y disposición perpendicular o radial hacia el huesosubcondral así como numerosos condrocitos.<br />Zona calcificada:<br />Separa el cartílago del hueso subcondral. Lasfibras de colagena penetran en esta zona y ancla el cartílago alhueso.<br />
  250. 250. MEMBRANA SINOVIAL<br /><ul><li>tiene células de revestimiento sinovial de 1 a 3 capas de altura. Las celulas de revestimiento son ricas en colagena tipo I y proteoglicanos. Hay dos tipos de células: Las A que son parecidas a macrofagos y tiene función primordial fagocitaria y las B que se asemejan a los fibroblastos y producen huialorunodato o ácido hialuronico, elemento del cual depende la viscosidad del liquido sinovial.</li></li></ul><li>MEMBRANA SINOVIAL<br />La constitución normal del liquido sinovial es incoloro y transparente con un recuento celular inferior a 200cel /mm3 y 20% de proteínas del plasma (1,3 a 1.7 gr./dl).<br />
  251. 251. TENDONES<br />El tendón es una estructura que une a un hueso con un músculo adiferencia del ligamento que une huesos entre sí (Entesis). Es frecuenteque los ligamentos refuercen la cápsula articular y brinden estabilidad laarticulación. <br />
  252. 252. LIGAMENTOS<br />Los ligamentos están formados hasta en un 70 a 80% por fibras de elastina que son tejidos conectivos con capacidad de estiramiento cuando se hidratan y luego regresan a su longitud original. La elastina es un polímero de monomeros de tropoelastina que contiene850 aminoácidos, en particular valina, prolina, glicina y alanina.<br />
  253. 253. LIGAMENTOS<br />La elastina es degradada por elastasas que pueden estar localizadas en tejidos, macrofagos, leucocitos y plaquetas y pueden contribuir al daño de la pared de vasos sanguíneos y formación de aneurismas en las vasculitis.<br />
  254. 254. MUSCULOS<br />Hay casi 640 músculos en el organismo y corresponden al 40% del tejido corporal adulto. Los músculos estriados o esqueléticos están compuestos por fibras, que a su vez se agrupan en fascículos. Las fibras musculares hacen parte de unidades motoras las cuales consisten en una motoneurona inferior con origen en las células de la columna anterior de la medula espinal y todas las fibras musculares que inerva dicha neurona.<br />
  255. 255. MUSCULOS<br />Hay varios tipos de fibras (1, 2a y 2 b) y el músculo contiene en promedio 40% de tipo 1 y 60% de tipo 2. Las fibras están rodeadas por una membrana plasmatica llamada el sarcolema y a su vez contiene los miofilamentos que son la actina, troponina, tropomiosina y miosina que son proteínas contractiles.<br />
  256. 256. MUSCULOS<br />Las fibras tipo 1 o rojas responden con lentitud a estímulos eléctricos, son abundantes en mitocondrias y lípidos. La resistencia (Ej carreras de fondo) mejora su metabolismo.<br />Las fibras tipo 2a son de contracción rápida y efectos intermedios entre la 1 y 2b. La 2b o blancas responden y se fatigan rápidamente, contienen glucógeno y poseen actividad intensa de miofosforilasas y mioadenilato de desaminasa.<br />
  257. 257. HUESOS<br />El hueso es tejido conectivo mineralizado. Es de dos tipos: El cortical o compacto y el esponjoso o trabecular. La mayoría corresponde a hueso cortical (80%) que se encuentra en los huesos largos principalmente. El hueso esponjoso es mayor en zonas como el calcaneo y la columna vertebral.<br />
  258. 258. HUESOS<br />El tejido óseo esta formado por colagena tipo I y tiene tres tipos celulares: Los osteoclastos encargados de la resorción ósea, los osteoblastos que sintetizan las proteínas de la matriz ósea y los osteocitos que han secretado matriz ósea y quedan atrapados en esta.<br />El esqueleto contiene el 99% del calcio corporal, el 80 a 85% del fósforo y el 60% del magnesio.<br />
  259. 259. Enfoque clinico del paciente reumatico<br />
  260. 260. HISTORIA <br />CLINICA<br />
  261. 261. <ul><li>Fundamental para realizar un buen diagnostico
  262. 262. principal fuente de diagnosticos sigue siendo una anamnesis y exploracion adecuada.
  263. 263. Los examenes de laboratorio nos </li></ul>orientan al tipo de patologia Que tiene<br /> nuestro paciente<br />
  264. 264. CARATERISTICA DE LA HISTORIACLINICA<br />Hay que indagar acerca<br />c<br />Limitaciones de<br />movimiento<br />Antecedentes:<br />-familiares<br />-farmacologicos<br />-personales<br />dolor<br />rigidez<br />
  265. 265. PREGUNTAS A TENER EN CUENTA AL INTERROGATORIO DE <br />NUESTRO PACIENTE REUMATICO<br />La Enfermedad es aguda o crónica?<br />Es sistemica o localizada?<br />Es articular o peri o para articular ?<br />Es inflamatoria o no inflamatoria ?<br />Es articular ; es mono , oligo o poliarticular ?<br />
  266. 266. CARACTERISTICAS CLINICAS<br /> DE <br />UTILIDAD DIAGNOSTICA<br />
  267. 267.
  268. 268.
  269. 269. Examen fisico<br />
  270. 270. La exploración articular incluye la movilización activa realizada por el paciente y la pasiva efectuada por el examinador con el paciente en reposo, en busca de dolor y tumefacciones<br />
  271. 271. EL DOLOR EN CADA ARTICULACION SE PUEDE CUANTIFICAR ASI<br />0: ausencia de dolor<br />1: El paciente se queja de dolor<br />2:Se queja y muestra expresión de dolor a la palpación<br />3: Expresión de dolor y reacción de defensa<br />
  272. 272. LAS TUMEFACIONES ASI<br />0: ausencia de tumefacción<br />1; leve, detectada por plapación<br />2: Moderada, visible pero que conserva el contorno de la articulación<br />4:severa, con compromiso más allá de la articulación<br />
  273. 273. ATICULACIONES MAS IMPORTANTES <br />DENTRO DEL EXAMEN<br /> FISICO<br />
  274. 274. DATOS GUIAS <br />DE ALGUNAS <br />AFECCIONES REUMATICAS<br />
  275. 275.
  276. 276.
  277. 277. Laboratorio de las Enfermedades Reumáticas<br />
  278. 278. “la reumatología sigue siendo una ciencia eminentemente clínica, como lo demuestra el hecho de que la mayoría de los criterios diagnósticos de estas enfermedades se basan en las manifestaciones clínicas más que en los hallazgos de laboratorio”<br />
  279. 279. Exámenes de laboratorio<br /> Exámenes generales (Exámenes generales básicos y reumatológicos)<br /> Exámenes Inmunológicos<br />
  280. 280. Exámenes generales básicos<br /> hemograma completo: verificar los valores de glóbulos rojos y su morfología ya que están asociadas a enfermedades reumatológicas, ej. macro citica como en la anemia hemolítica que se presenta en pacientes con LES, hipo crómica micro citica, sugiriendo deficiencia de hierro que usualmente se asocia a perdida crónica de sangre por el tubo digestivo (uso deAINES); <br />
  281. 281. leucocitos y plaquetas ya que pueden hallarse aumentados, normales o disminuidos; la leucocitosis de cifras superiores a 18000 x mm3 se encuentra en enfermedades tales como la vasculitis necrotizante, la artritis reumatoide juvenil<br /> Leucocitosis moderada (hasta 12000 mm3) se puede observar en pacientes con en la AR y en pacientes que reciben cortico esteroides,<br />
  282. 282. Examen parcial de Orina<br /> Existen algunas manifestaciones para clínicas (leucocituria, cilindruria o proteinuria) que pueden verse en pacientes con LES o vasculitis e incluso con el uso de los medicamentos modificadores del curso de la Artritis(Dimards) como sales de oro o D-penicillamina.<br />
  283. 283. Exámenes general reumatológicos<br /> La velocidad de sedimentación globular (VSG)<br />la proteína C reactiva (PCR)<br /> el ASTO <br />ácido úrico<br />
  284. 284. VSG<br />Usualmente la VSG se encuentra elevada en las diferentes enfermedades, su elevación se correlaciona más con la actividad de la enfermedad en pacientes con AR y poli mialgia reumática (PR). Es necesario tener en mente otras causas de elevación de la VSG como son las neoplasias, los mielomas, las infecciones e incluso uso de contraconceptivos orales y de estados como el embarazo.<br />
  285. 285. PCR<br />La PCR es una proteína que se sintetiza a nivel hepático por estimulación de interleuquinas en procesos inflamatorios, La producción de la PCR se encuentra elevada en enfermedades como ,AR,vasculitis,espondiloartropatías y Ser en otras como la escleroderma.<br />
  286. 286. INDICACIONES DE LA PCR<br />temprana de la actividad inflamatoria<br />el seguimiento de la actividad<br /> la remisión del proceso inflamatorio por efecto de los medicamentos<br />
  287. 287. ASTO<br /> posibilidad de una fiebre reumática, la cual debe ser diagnosticada basándose en los criterios de Jones, poli artralgias migratorias, carditis, corea menor, además se consideran algunos criterios menores dentro de los cuales se encuentra el ASTO, la fiebre y la PCR positiva, las cuales presenta usualmente en pacientes menores de 20 anos.<br />
  288. 288. Acido Úrico<br />Sugieren la posibilidad de una artritis gotosa aguda, que se diagnostica con la presencia de un cuadro clínico usual de mono artritis con compromiso del primer artejo, tobillo o rodilla, se trata de pacientes masculinos entre la quinta a sexta década de la vida.<br />ACIDO URICO: Valores de ácido úrico por encima de 7mg/dl<br />
  289. 289. Exámenes inmunológicos<br /> anticuerpos antinucleares (ANA)<br /> FR<br /> Complemento<br /> anticuerpos anti fosfolipidos<br /> ANCA<br />
  290. 290. ANA<br />La prueba de ANA se encarga de detectar si en el suero del paciente con una enfermedad reumática existen anticuerpos en contra de uno de estos auto antígenos celulares. Para demostrar se requieren de dos componentes: El suero del paciente (anticuerpo) y un substrato rico en antígenos nucleares (antígeno)<br />
  291. 291. Métodos de detección<br />Las fuentes de antígenos nucleares disponibles en nuestro medio son el hígado o el riñón de ratón, las células Hep2 y la Crithidia Lucillae.<br />
  292. 292. En sospecha de enfermedades reumáticas como el LES se utiliza la Crithidia Lucillae, es un homoflagelado con doble cadena de DNA detal manera que demuestra la presencia de auto anticuerpos en dichos antígenos.<br />
  293. 293. Otros métodos de detección de reacciones antígeno anticuerpo , inmunoprecipitación e inmunotrasferencia que pueden incrementar la sensibilidad de las pruebas hasta un 100%<br />
  294. 294. Factor reumatoide <br /> Siempre tiene que titularse para saber el diagnostico y pronostico de la AR, y hay que recordar otras situaciones no reumáticas que pueden producir una elevación de este como la cirrosis biliar, hepatitis crónica, etc.<br />
  295. 295. Otros pruebas<br /> el complemento: para saber el pronostico en pacientes con diagnostico de LES ya que paciente con anti DNA, y c3 bajas indicaría una grave infección renal<br /> anticuerpos antifosfolipidos<br /> antígenos de HLA<br /> anticuerpo contra el citoplasma del neutro filo(ANCA): para el diagnostico y seguimiento de la granulomatosis de wegener<br />
  296. 296. Recomendaciones para solicitar un examen de laboratorio en pacientes reumáticos<br /><ul><li>1.No solicite un laboratorio a menos que sepa por que le solicita y que hará si los resultados no son normales.
  297. 297. 2. El ASTO y el ACIDO URICO no debe considerarse pruebas reumáticas de rutina. Solo se mandan cuando se necesiten
  298. 298. 3. Los ANA y el FR son pruebas de tamizaje que se solicitan al inicio del estudio de un paciente con sospecha de Enfermedad Reumática Inflamatoria</li></li></ul><li><ul><li>4. Anticuerpos Antinucleares, FR o PRC siempre deben cuantificarse si son positivos y que ayudan al Dx y pronostico de la enfermedad
  299. 299. 5. Todas las artritis mono articulares requieren artrocentesis para descartar artritis séptica o por cristales
  300. 300. 6. Las pruebas generales, los autoanticuerpos específicos incluidos los antifosfosfolípidos y los ANCA deben solicitarse de acuerdo al criterio clínico y sospecha diagnóstica.</li></li></ul><li>Imágenes diagnosticas en reumatologia<br />
  301. 301. En este capitulo mostraremos las alteraciones en las diferentes imagenes que pueden serles utiles al clinico para realizar un diagnostico en un paciente reumatico haciendo enfasis en las alteraciones radiograficas, ya que la radiografia simple es la tecnica mas utilizada en la practica clinica.<br />Introduccion<br />
  302. 302. Radiologia<br />Tomografia Axial Computarizada (TAC)<br />La Resonancia Magnetica Nuclear<br />Ultrasonido<br />Gammagrafia<br />Electromiografia y velocidad de conduccion nerviosa<br />Densitometria osea<br />TECNICAS DIAGNOSTICAS<br />
  303. 303. Radiografías simple: Es una tecnica relativamente economica que nos ayuda a evaluar la presencia o ausencia de erosiones, su tipo y distribucion, las anormalidades del espacio articular, su falta de alineacion y la presencia de hinchazon en tejidos blandos o calcificaciones<br />Radiologia<br />
  304. 304. Evaluacion de Tejidos Blandos<br />Evaluacion del Espacio Articular<br />Evaluacion del Hueso subcondral<br />Evaluacion de alteracion de Alineamiento<br />Secuencia util de lectura radiografica en reumatologia<br />
  305. 305. Alteraciones radiograficas mas frecuentes en lasenfermedades reumaticas<br />
  306. 306.
  307. 307. Osteoartritis<br />
  308. 308.
  309. 309.
  310. 310.
  311. 311. Espondilitis anquilosante (EA)<br />
  312. 312.
  313. 313. Sacroiliitis en la espondilitis anquilosante<br />
  314. 314. Es útil en el diagnostico de artritis en articulaciones complejas o de difícil acceso, como la sacroiliaca , subastragalina, y esternoclavicular. <br />Tambien en tumores oseos (Osteoma osteoide) y traumatismos de la columna o la pelvis debido a que tiene mejor definicion y caracterizacion que la radiografi simple.<br />Tomografia Axial Computarizada (TAC)<br />
  315. 315.
  316. 316. <ul><li>Su resolucion en tejidos blandos y calidad de las imagenes la han convertido en de eleccion cuando sé evaluan trastornos internos de la rodilla , desgarrros del manguito rotador del hombro , necrosis avasculares, hernias del nucleo pulposo y estenosis raquideas.
  317. 317. Tambien puede servir en conjunto con otras tecnicas para valoracion de osteomielitis y se ha estado evaluando para determinar la proliferacion sinovial temprana de enfermedades como la Artritis Reumatoidea.
  318. 318. Artrografía: Se utiliza en pacientes con protesis dolorosas de la cadera o rodilla para diferenciar entre infeccion y aflojamiento aseptico.</li></ul>La Resonancia Magnetica Nuclear<br />
  319. 319.
  320. 320. El US es una técnica económica que esta en crecimento para evaluar problemas musculoesqueléticos a nivel de tejidos blandos y caracterizar de una forma rápida alteraciones frecuentes en la clínica.<br />Ultrasonido<br />
  321. 321. <ul><li>Sistema musculoesqueletico:
  322. 322. Se pueden evaluar adecuadamente los tejidos superficiales. Caracteriza derrames articulares, anormalidades en tendones, ligamentos y musculos. Depende del entrenamiento del operador lo cuál se constituye en su principal limitación como técnica.
  323. 323. Osteoporosis:
  324. 324. La evaluacion cuantitativa ultrasonica a nivel de calcaneo, corteza tibial y falanges distales ha demostrado utilidad en la evluacion de la osteoporosis y el riesgo de fractura en los pacientes afectados.</li></ul>Se pueden evaluar dos formas de compromiso con el US<br />
  325. 325.
  326. 326. <ul><li>Se basa en el hecho de que los tumores, traumatismos, infecciones y otras entidades que afectan al sistema musculoesqueletico producen captacion anormal del radiofarmaco. Es el examen de eleccion en la deteccion de metastasisoseas. Detecta tempranamente alteraciones como metastasis, osteomielitis, fracturas por esfuerzo y necrosis avasculares que no son observados tempranamente por otros metodos como la radiografia simple o la RMN ya que es muchisimos más sensible a las desmineralizaciones oseas. Las fases tempranas (vasculares) detectan areashipervasculares como en la distrofia simpatica refleja y sinovitis. Las tardiasevaluan</li></ul>Gammagrafia<br />
  327. 327.
  328. 328. <ul><li>Miden la actividad electrica del musculo (EMG) y los estudios de conduccion nerviosa. La EMG se indica cuando se sospechan alteraciones inflamatorias o metabolicas que afectan al musculo. Los estudios de VCN estan indicados para establecer un patron (mononeuritis Vs polineuropatia) de afeccion nerviosa o el tipo de neuropatia ( Axonal vs demielinizante) y tambien para diagnosticasr padecimientos que curasan con atrapamientos de los nervios (Tunel del carpo , tarso etc).</li></ul>Electromiografia y velocidad de conduccion nerviosa<br />
  329. 329. Se emplea en la evaluacion de la masa osea a nivel de varias regiones del cuerpo. Las mas utilizadas son la columna lumbar, el femur, el antebrazo y el calcaneo. Predice el riesgo de fractura y se considera la prueba de eleccion para él diagnostico de Osteoporosis.<br />Densitometriaosea<br />
  330. 330.
  331. 331. Diferencias radiológicas en el diagnostico diferencial de las alteraciones radiológicas de las enfermedades reumáticas<br />

×