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  1. 1. Clasificación de las fracturas de tobilloSous Sánchez, J.O.; Navarro Navarro, R.; Navarro García, R.; Brito Ojeda, E.;Ruiz Caballero, J.A.Resumen ción puede mejorarse mediante: 1) aceptando una fractura de maléoloLas fracturas de tobillo han sido clasificadas de muchas maneras, según el núme- con desgarro del ligamento deltoi-ro de maléolos afectados, la estabilidad o el mecanismo de producción. El cam- deo como una fractura de segundobio de criterio de tratamiento conservador a tratamiento quirúrgico supuso un grado; 2) añadiendo a la descrip-vuelco en los criterios de clasificación, considerando el estado de la sindésmosis ción la presencia de diástasis; o 3)como el elemento principal a considerar. En este artículo se presentan los siste- compresión vertical de la superficiemas de clasificación más relevantes a lo largo de la historia: Pott, Ashurst yBromer, Lauge-Hansen y Danis-Weber. articular de la tibia. Clasificación de Ashurst y BromerIntroducción ducción; Lauge-Hansen (1950) Sin duda, la clasificación genética completa esta clasificación consi- de Ashurst y Bromer (1922) basada Las fracturas de tobillo han sido derando si el pie está en pronación en los mecanismos de producciónclasificadas a lo largo de la historia o supinación en el momento de la de las fracturas de tobillo marcóde múltiples formas, según el nú- factura y mejora las directrices del una época. En ella distinguían tresmero de maléolos afectados, según tratamiento conservador. grupos:sean estables o inestables, según se El cambio de criterio de trata-produzcan por mecanismo directo miento conservador a tratamiento a) Fracturas por rotación externa.o indirecto, etc. Las fracturas por quirúrgico cambió los criterios de b) Fracturas por abducción.mecanismo directo son especiales y clasificación, considerando el esta- c)Fracturas por adducción.no se pueden enmarcar en ningu- do de la sindésmosis, fundamentalna clasificación. En la etapa prerra- para mantener la pinza maleolar, Dentro de cada uno de estosdiológica fueron descritos ya varios como el elemento principal a con- grupos diferenciaban tres grados:tipos de fracturas de tobillo, gracias siderar.a autores como Pott, Dupuytren, a) Primer grado: fractura de unMaissoneuve o Tillaux. Hasta hace Clasificación de POTT solo maléolo.poco tiempo los autores de lengua b) Segundo grado: fractura de losinglesa llamaban fracturas de Pott a Aunque el término es algo arcai- dos maléolos o de un maléolo ytodas las fracturas del tobillo y los co, tiene el mérito de su simplici- el ligamento opuesto.franceses las etiquetaban como dad y una cierta relevancia en la c) Tercer grado: fractura de los dosfracturas de Dupuytren (Martín, toma de decisiones acerca del tra- maléolos o de un maléolo y el2002). tamiento. Diferencia tres grados: ligamento opuesto, más una Resulta extremadamente difícil fractura del tercer maléolo.establecer una clasificación de las a) Fracturas de Pott de primerfracturas-Iuxaciones del tobillo. grado: está fracturado un solo Esta clasificación es demasiadoPrueba de ello es que se han ido maléolo (medial o lateral). simplista y posiblemente incom-sucediendo una tras otra por lo b Fracturas de Pott de segundo pleta, ya que no contempla la exis-menos cuatro o cinco clasificacio- grado: están fracturados los dos tencia e importancia de las lesionesnes distintas, todas ellas basadas en maléolos (fractura bimaleolar). de la sindesmosis tibioperonea; alpuntos de vista diferentes. c) Fracturas de Pott de tercer gra- mismo tiempo considera como Cuando existía un criterio tera- do: hay una fractura bimaleolar simples los mecanismos de estréspéutico conservador, tenía mucha y una fractura de la porción (Coello, 1997).importancia el mecanismo de pro- posterior de la superficie arti-ducción ya que la reducción e in- cular inferior de la tibia, deno- Clasificación de Lauge-movilización había que hacerla minada tercer maléolo. Estas Hansenforzando el movimiento contrario fracturas se denominan trimale-al de producción. La clasificación olares. La clasificación de Lauge-de Ashurst y Bromer (1922) distin- Hansen (1950) procura asociar pa-guía según los mecanismos de pro- Según la utilidad de esta clasifica- trones específicos de la fractura al CANARIAS MÉDICA Y QUIRÚRGICA Mayo – Agosto 2011 · 49
  2. 2. Canarias Médica y Quirúrgica | Vol. 9 - Nº 25 - 2011mecanismo de lesión. Este es unsistema en dos partes en la que la EVERSIÓN (R. EXT) ADUCCIÓNprimera palabra denota la posición 1. Ruptura ligamento peroneo astra- 1. Fractura transversa del maléolodel pie en el momento de la lesión galito anterior. perineal por debajo del nivel de lay la segunda indica la dirección de SUPINACIÓN 2. Fractura espiroidea fibula distal. articulación.la fuerza deformante. La posición 3. Ruptura ligamento peroneo astra- 2. Fractura vertical del maléolo me-inicial del pie es importante por- galito posterior. dial. 4. Lesión medial fractura maleolar oque determina que estructuras es- ruptura del ligamento deltoideo. (Weber A).tán tensas y por tanto más predis-puestas a lesionarse inicialmente. (Weber B). Esta clasificación divide los meca-nismos lesionales de la articulación EVERSIÓN (R.EXT) ABDUCCIÓNdel tobillo en cuatro categorías 1. Fractura transversa del maléolo 1. Fractura transversa del maléoloprincipales: supinación-adducción, medial o ruptura del ligamento medial o ruptura del ligamentosupinación-eversión (supinación- deltoideo. deltoideo.rotación externa), pronación-ever- 2. Ruptura del ligamento peroneo 2. Ruptura de ligamentos sindesmo- PRONACIÓNsión (pronación-rotación externa) y tibial anterior. sis o fractura avulsiva de sus inser- 3. Fractura oblicua corta del peroné ciones.pronación-abducción. Además, la por encima de la articulación. 3. Fractura transversal del peronéseveridad de la lesión se clasifica por encima de la articulación.como estadío 1, 2, 3 o 4 dependien- (Weber C). 4. Ruptura del ligamento tibial pos-do de su configuración particular terior o fractura avulsiva al mismo(Tabla 5.1). nivel. (Weber C).a) Fracturas por supinación-ad- ducción: por este mecanismo se Tabla 5.1: mecanismos lesionales de la articulación del tobillo según la clasificación de produce la fractura de la por- Lauge-Hansen.(Fuente: Acosta, 2006) ción distal del peroné o la rotu- ra de su ligamento externo, volucra varias estructuras. Se ini- te de la experiencia del que inter- acompañando o no la fractura cia en la cara interna del tobillo prete las radiografías, su utilidad vertical u oblicua del maléolo con una lesión del ligamento clínica está limitada por la variabi- tibial. La membrana interósea se deltoideo o del maléolo interno lidad interobservador. encuentra conservada en toda (estadío 1) Y después progresa al- su extensión (Fig. 5.1). rededor del tobillo hasta los liga- Clasificación de Danis-Weberb) Fracturas por supinación-ever- mentos anterolaterales (estadío sión (supinación-rotación ex- 2), el maléolo externo o la parte Weber, en 1965, rescata la clasifi- terna): este mecanismo predis- proximal del peroné (estadío 3), cación de Danis (1949) y la actua- pone a la fractura espiral u obli- y los ligamentos posterolaterales liza con un criterio anatómico-ra- cua del maléolo peroneo con o el maléolo posterior (estadío 4) diológico, dependiendo de la altu- arrancamiento del ligamento ti- (fig. 5.3) ra de la fractura del peroné. bio-peroneo anterior, fractura d) Fracturas por pronación-ab- Es, de todas las clasificaciones, la del maléolo tibial o del liga- ducción: debido a este mecanis- más simple. Se basa fundamental- mento lateral, fractura marginal mo se produce la fractura diafi- mente en las características de la posterior de la tibia y ruptura saria del peroné, del maléolo fractura del maléolo peroneo: nivel, del ligamento tibio-peroneo interno o de su equivalente li- grado de desplazamiento, orienta- posterior. Se inicia en la zona gamento lateral interno, como ción de la superficie de la fractura. anterolateral del tobillo. Las es- así también la rotura del liga- De estos aspectos se deduce la gra- tructuras que se dañan son, en mento tibio-peroneo anterior. vedad de la lesión articular, del orden, el ligamento tibio-pero- Puede presentar lesión de la compromiso de partes blandas, in- neo anterior (estadío 1), el ma- membrana interósea. (fig. 5.4) tegridad de la articulación tibiope- léolo lateral (estadío 2), la zona ronea inferior, considerada como posterolatral de la cápsula o el A diferencia de la clasificación de esencial en la función del tobillo. maléolo posterior (estadío 3), y Ashurst y Bromer, demasiado sen- Así, se clasifican las fracturas-lu- el maléolo interno o el liga- cilla, esta clasificación de Lauge- xaciones del tobillo en tres tipos: mento deltoideo (estadío 4). Hansen es muy completa. No obs- (Fig. 5.5) (fig. 5.2) tante, aunque este sistema siguec) Fracturas por pronación-ever- siendo útil para describir el meca- a) Tipo A (infrasindesmales): la sión (pronación-rotación exter- nismo de la lesión, es excesivamen- fractura del peroné se encuentra na): Este tipo de mecanismo in- te complejo e, independientemen- a nivelo por debajo de la sin-50 · CANARIAS MÉDICA Y QUIRÚRGICA Mayo – Agosto 2011
  3. 3. Sous Sánchez, J.O.; Navarro Navarro, R.; Navarro García, R.; Brito Ojeda, E.;Ruiz Caballero, J.A. Fig. 5.3 Fig. 5.4 Mecanismo de lesión por pronación- Mecanismo de lesión por pronación- Fig. 5.1 eversión (Fuente: Jiménez, 2007) abducción (Fuente: Jiménez, 2007) Mecanismo de lesión por supinación- adducción (Fuente: Jiménez, 2007) Fig. 5.2 Fig. 5.5 Mecanismo de lesión por supinación- Clasificación de las fracturas de tobillo según Danis-Weber (Fuente: Jiménez, 2007) eversión (Fuente: Jiménez, 2007) desmosis; puede ir acompañada en el 1/3 medio de la diáfisis o billo, lo que condiciona una de fractura del maléolo interno. aun a nivel del cuello del pero- fractura transversal del peroné No hay lesión ligamentosa im- né (fractura de Maisonneuve). por avulsión localizada a nivel portante. Hay indemnidad de Debe contemplarse esta posibi- de la articulación del tobillo o los ligamentos tibioperoneos lidad, sobre todo cuando se por debajo de ella o ruptura del inferiores y de la membrana in- acompaña de fractura del malé- complejo ligamentoso lateral. terósea, así como del ligamento olo interno; el estudio radiográ- Las lesiones del tipo A se clasi- deltoideo. fico debe abarcar todo el esque- fican a su vez en tres tipos:b) Tipo B (transindesmales): co- leto de la pierna. rresponde a una fractura espiroi- • A 1. dea del peroné, a nivel de la sin- Clasificación de AO Lesión infrasindesmal aislada. desmosis; puede ir acompañada 1. Ruptura del ligamento de fractura por arrancamiento En 1987, Müller, Nazarian y colateral lateral. del maléolo tibial o ruptura del Kock publicaron una nueva clasi- 2. Avulsión de la punta del ligamento deltoideo. Debe con- ficación general de las fracturas maléolo latera1. siderarse la posible ruptura del (grupo AO) de tipo alfanumérico. 3. Fractura transversal del ligamento tibioperoneo inferior, Es una modificación de la clasifi- maléolo lateral. con la correspondiente subluxa- cación de Weber en la cual los ti- • A2. ción del astrágalo e inestabilidad pos A, B C se subdividen en base Lesión infrasindesmal con de la articulación. a la presencia de lesión medial o fractura del maléolo tibial.c) Tipo e (suprasindesmales): frac- posterior: 1. Ruptura del ligamento tura del peroné por encima de colateral lateral. la sindesmosis; la fractura puede a) Tipo A. El mecanismo de lesión 2. Avulsión de la punta del encontrarse en el 1/3 inferior, es por inversión forzada del to- maléolo lateral. CANARIAS MÉDICA Y QUIRÚRGICA Mayo – Agosto 2011 · 51
  4. 4. Canarias Médica y Quirúrgica | Vol. 9 - Nº 25 - 2011 3. Fractura transversal del maléolo lateral. • A3. Lesión infrasindesmal con fractura posteromedial. 1. Ruptura del ligamento colateral lateral. 2. Avulsión de la punta del maléolo lateral. 3. Fractura transversal del maléolo lateral.b) Tipo B. El mecanismo de lesión es por rotación externa y ever- sión, cuando se acompaña de canto posterior se agrega posi- ción equina. Las lesiones del tipo B se clasifican a su vez en tres tipos: • B1. Fig. 5.6 Fractura transindesmal del Clasificación de las fracturas de tobillo según el Grupo AO (subdivisión del tipo A) peroné anterior. 1. Simple. 2. Simple, con ruptura de la sindesmosis anterior. 3. Multifragmentada. • B2. Fractura transindesmal del peroné con lesión medial. 1. Simple, con ruptura del ligamento colateral me- dial (deltoideo) y de la sindesmosis anterior. 2. Simple, con fractura del maléolo medial y ruptu- ra de la sindesmosis ante- rior. 3. Multifragmentada. • B3. Fractura transindesmal del peroné, con lesión medial y fractura de Volkmann (frac- Fig. 5.7 tura del reborde posterolate- Clasificación de las fracturas de tobillo según el Grupo AO (subdivisión del tipo B) ral). 1. Simple del peroné, con ruptura del ligamento Este tipo de lesiones se subdivi- 3. Con fractura del maléolo colateral y medial. de, al igual que las anteriores, en medial y lesión de 2. Simple del peroné, con tres tipos: Volkmann. fractura del maléolo me- • C2. dial. • C1. Lesión suprasindesmal, con 3. Multifragmentada del Lesión suprasindesmal, con fractura multifragmentada peroné con fractura del fractura simple de la diáfisis de la diáfisis del peroné. maléolo medial. del peroné. 1. Con ruptura del liga- 1. Con ruptura del liga- mento colateral medial.c) Tipo C. Existe una fractura dia- mento colateral medial. 2. Con fractura del maléolo fisaria del peroné entre la sin- 2. Con fractura del maléolo medial. desmosis y la cabeza del mismo. medial. 3. Con fractura del maléolo52 · CANARIAS MÉDICA Y QUIRÚRGICA Mayo – Agosto 2011
  5. 5. Sous Sánchez, J.O.; Navarro Navarro, R.; Navarro García, R.; Brito Ojeda, E.;Ruiz Caballero, J.A. medial y lesión de Volkmann. • C3. Lesión suprasindesmal, le- sión proximaldel peroné. 1. Sin acortamiento, sin le- sión de Volkmann. 2. Con acortamiento, sin lesión de Volkmann. 3. Con lesiones mediales y de Volkmann. Fig. 5.8 Clasificación de las fracturas de tobillo según el Grupo AO (Subdivisión del tipo C)BIBLIOGRAFÍA1. Martín Ferrero MA. Fracturas del tobillo. En: Sánchez 4. Coello Nogués A. Fracturas-luxaciones del tobillo. En: Núñez- Martín MM (coord.). Traumatología y ortopedia. Valladolid: Samper M. Llanos Alcázar LF (coords.). Biomecánica, medicina Universidad de Valladolid, Secretariado de Publicaciones e y cirugía del pie. Barcelona: Masson; 1997. p. 400-406. Intercambio Editorial; 2002. p. 1399-1413. 5. Danis R. Théorie et practique d l´ostéosynthése. Desoer et2. Ashurst AP, Bromer RS. Classification and mechanism of frac- Masson, París, 1949. tures of the leg bone involving the ankle. Arch Surg 1922; 4: 51- 129.3. Lauge-Hansen N. Fractrures of the ankle II. Combined ex- perimental surgical and experimental roentgenologic investi- gations. Arch Surg 1950; 60: 957-985. CANARIAS MÉDICA Y QUIRÚRGICA Mayo – Agosto 2011 · 53

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