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Presentacion Enfemedad Cerbrovascular Y Código ICtus. Dra. Hormeño Bermejo . Badajoz. 2010

Presentacion Enfemedad Cerbrovascular Y Código ICtus. Dra. Hormeño Bermejo . Badajoz. 2010

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    • ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR AGUDA ICTUS ISQUÉMICO CODIGO ICTUS Rosa Mª Hormeño Bermejo Medicina Familiar y Comunitaria UME 112 Badajoz. 2010
    • ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR AGUDA ASPECTOS GENERALES 2
    • ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR 2007-2011 •CONSTITUYE UNA CAUSA IMPORTANTE DE MORBIMORTALIDAD EN EL MUNDO OCCIDENTAL •IMPORTANTE PROBLEMA EPIDEMIOLÓGICO MUNDIAL •ES PREVISIBLE QUE EN EXTREMADURA SE PRODUZCA UN IMPORTANTE AUMENTO POR EL ENVEJECIMIENTO DE LA POBLACIÓN 3
    • ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR •ES UNA TRAGEDIA PERSONAL, Y FAMILIAR •CONSTITUYE UN PROBLEMA GRAVE SOCIAL, SANITARIO Y ECONÓMICO DEBIDO A LA CARGA DE DISCAPACIDAD Y A LA DEMANDA DE CUIDADOS QUE OCASIONAN 4
    • EPIDEMIOLOGIA ECV •Segunda causa de muerte en la población mundial(3ª occidente) •Primera causa muerte en la mujer •Primera de discapacidad y segunda de demencia •La incidencia se duplica cada década a partir de los 55 años. •Población joven (ictus de causa indeterminada y mayor diversidad etiológiaca) •En >45 años causa arterioesclerótica 5
    • PIEC 2007-2011. Datos mortalidad •En 2004 constituye la segunda causa de muerte cardiovascular en Extremadura con 1.021 defunciones, el 28,58% del total (INE). •El número de muertes es mayor en mujeres (55,44%). •La disminución de mortalidad cardiovascular total entre 1990 y 2002 ha permitido acercar ligeramente las Tasa bruta mortalidad por ECV (1995-2002) cifras a la media nacional 6
    • PIEC 2007-2011. 2007-2011 Datos costes El coste anual del ictus en España durante 2003: Total 1.238,49 M € • 621,55 M€ costes directos sanitarios • 621,94 M€ costes indirectos. 7
    • ICTUS CREBRAL AGUDO (STROKE) Es la lesión neurológica aguda que se produce como consecuencia de procesos que afectan a los vasos sanguíneos 8
    • 9
    • DIAGNOSTICO CLINICO: 10
    • Ictus cerebral agudo. •Isquémicos (85%): AIT-Infarto cerebral •Hemorrágicos(15%): HSA-Parenquimatosa 11
    • CLASIFICACIÓN ECV ICTUS HEMORRAGICO •Intracerebral (parenquimatosa/ventricular) 85% 15% •Subaracnoidea GLOBAL ISQUEMIA CEREBRAL FOCAL INFARTO CEREBRAL AIT INFARTO INFARTOS CAUSA ATEROTROMBÓTICO INHABITUAL INFARTOS LACUNARES INFARTOS INFARTOS DE CARDIOEMBÓLICOS CAUSA Arteriopatía INDETERMINADA pequeño vaso 12
    • CLINICA: arteria afectada, localización y extensión Intuición??? •Origen hemorrágico: Cefalea brusca e intensa, deterioro nivel conciencia, rigidez de nuca, vómitos, HTA, Tº anticoagulante, maniobras Valsalva •Origen isquémico: antecedentes AIT, Cardiopatía isquémica, patologia vascular periférica o valvulopatía conocida 13
    • DIAGNOSTICO CLINICO: Oxfordshire Community Stroke Project (OCSP) 1. AIT 2. INFARTO CIRCULACION ANTERIOR (TACI-PACI) 3.INFARTO LACUNAR (LACI) 4. INFARTO CIRCULACION POSTERIOR (POCI) 14
    • ACCIDENTE ISQUEMICO TRANSITORIO (AIT) •El TIA Working Group redefine al AIT como un episodio breve de disfunción neurológica, con síntomas clínicos que duran menos de una hora y sin evidencia de infarto en las técnicas de neuroimagen. ES UNA EMERGENCIA MÉDICA 15
    • ACIDENTE ISQUEMICO TRANSITORIO (AIT) •Equivale a la angina inestable •El riesgo de infarto cerebral es del 8% a los 7 días (IC 95% 2.3 - 13.7%) •Hasta un 25% de pacientes pueden recurrir a los tres meses 16
    • ACIDENTE ISQUEMICO TRANSITORIO. Estudio EXPRESS •Fase 1: 634 pacientes 10.3% riesgo ictus (90 días) •Fase 2: 644 pacientes 2,1% riesgo de ictus (90 días) The Lancet, Volume 370, Issue 9596, Pages 1432 – 1442 . 20 October 2007 Effect of urgent treatment of transient ischaemic attack and minor stroke on early recurrent stroke (EXPRESS study): a prospective population-based sequential comparison 17
    • INFARTO CIRCULACION ANTERIOR • Afasia o alteraciones visuo-espaciales • Déficit motor y/o sensitivo en dos de las áreas siguientes: cara, ES, EI • Hemianopsia homónima 18
    • INFARTO LACUNAR (LACI) No existe disfunción cerebral superior, ni hemianopsia y se cumple uno de los siguientes: • Hemiparesia motora pura • Síndrome sensitivo puro • Hemiparesia-ataxia • Disartria-mano torpe • Movimientos anormales 19
    • INFARTO CIRCULACIÓN POSTERIOR (POCI) • Vértigo • Diplopia • Disartria • Ataxia • Alteraciones de la sensibilidad • Hemianopsia homónima aislada • Parálisis de ES o EI aisladas o combinadas con la mitad de la cara contralateral 20
    • MANEJO TERAPEUTICO DEL ICTUS ISQUEMICO 1.PREVENCIÓN PRIMARIA 2.PREVENCIÓN SECUNDARIA 3. TRATAMIENTO EN LA FASE AGUDA 21
    • 22
    • MANEJO TERAPEUTICO FASE EXTRAHOSPITALARIA MANEJO TERAPEUTICO FASE EXTRAHOSPITALARIA MANEJO TERAPEUTICO MANEJO TERAPEUTICO HISTORIA CLINICA: HISTORIA CLINICA: FRV, Cardiopatía embolígena, 1. Vía aéreapermeable posición permeable: 1. Vía aérea permeable: posición FRV, Cardiopatía embolígena, semi-sentada o PLS, IOT si es episodios previos neurológicos episodios previos neurológicos semi-sentada o PLS, IOT si es necesario. necesario. Inicio síntomas Inicio síntomas 2. Oxigenoterapia si Sat 02 <92% 2. Oxigenoterapia si Sat 02 <92% 3. Canalización vía venosa periférica 3. Canalización vía venosa periférica EXPLORACIÓN FÍSICA: EXPLORACIÓN FÍSICA: en extremidad no parética (SF) en extremidad no parética (SF) Funciones vitales: A-B-C Funciones vitales: A-B-C . Control TA. 44.Control TA. Exploración neurológica: Exploración neurológica: 5. Control GLUCEMIA 5. Control GLUCEMIA Nivel conciencia Nivel conciencia 6. Control TEMPERATURA 6. Control TEMPERATURA Lenguaje, pares craneales, Lenguaje, pares craneales, 7. Control CONVULSIONES 7. Control CONVULSIONES funciones motoras y sensitivas, funciones motoras y sensitivas, 8. Control HIC 8. Control HIC alteraciones cerebelosas alteraciones cerebelosas MONITORIZAR: PA, FC, Tª,Sat MONITORIZAR: PA, FC, Tª,Sat O2 O2 REALIZAR: Glucemia capilar REALIZAR: Glucemia capilar ECG completo ECG completo EN UNIDAD DE SVA SI: EN UNIDAD DE SVA SI: TRASLADO URGENTE TRASLADO URGENTE 1. Compromiso vital 1. Compromiso vital AL HOSPITAL 2. Empeoramiento progresivo 2. Empeoramiento progresivo AL HOSPITAL 3. Glasgow <9 3. Glasgow <9 4. Convulsiones prolongadas o de repetición 4. Convulsiones prolongadas o de repetición 23
    • TRATAMIENTO HIPOTENSOR: SI TAS ≥ 220 mHg y TAD ≥ 120 mHg en dos tomas consecutivas y en un intervalo de 15 minutos. Mantener TAS 160 mHg y TAD 100 mHg. 1. Labetalol: alfa1 y beta bloqueante (Trandate R , amp de 100 mg): bolos ivde10-20 mg / 20 min o perfusión continua 1.5 mg/min. 2. Urapidil: alfa bloqueante (Elgadil R , amp de 50 mg): 25 mg iv en 20 seg. Repetir dosis a los 5 min 3. Nitroglicerina: vasodilatador arterial y venosos (Solinitrina R amp de 5mg): 10 mg en 100 ml SG5% 10 ml/h ajustar según respuesta 4. NO VIA SUBLINGUAL
    • CONTROL CONVULSIONES: 1. Benzodiacepinas: Diacepam (Valium R amp de 10 mg): 5-10 mg iv en 1 min. Midazolam (Dormicum R amp de 5 y 15 mg): 2,5-5 mg iv en 1 min. Via im: 15 mg 2. Valproato (Depakine R amp de 300 y 400 mg): 15 mg/Kg en 100 ml SF en 15 min. Mantenimiento: 1 mg/Kg/h perfusión continua 3. Fenitoína (Fenitoína R amp de 250 mg): dosis de inicio 15 mg/Kg en 60 min. Mantenimiento: 125 mg/8h (diluidos en SF). Monitorización ECG
    • CONTROL TEMPERATURA: 1. Si Tª >37.5º, medidas físicas, antitérmicos. CONTROL GLUCEMIA: 1. Si hipoglucemia: glucosa hipertónica iv 2. Si hiperglucemia > 140 mg/dl insulina rápida, 6-10 UI iv/sc SIGNOS DE HIPERTENSION INTRACRANEAL: 1. Manitol 20% iv, 250 ml en 10 min 2. No corticiodes NEUROPROTECCIÓN: 1. Citicolina (Somazina R amp de 500 y 1000 mg). 1000 mg iv/vo cada 12 horas 6 semanas
    • ¡¡¡ QUE NO SE DEBE REALIZAR!!!: •INFUNDIR SUEROS GLUCOSADOS •SOBRECARGA DE VOLUMEN •REALIZAR PUNCIONES ARTERIALES •REALIZAR TECNICAS QUE PUEDAN PRODUCIR SANGRADO SNG, VESICAL •ADMINISTRAR AAS U OTROS TRATAMIENTOS ESPECÍFICOS •ADMINISTRAR HIPOTENSORES SIN INDICACIÓN
    • CODIGO ICTUS 28
    • El ministerio de Sanidad publica en su web el documento acerca de la Estrategia nacional e Ictus. Presentada el 17 de Marzo de 2009, el documento recoge las líneas maestras de la actuación del sistema nacional de salud en Ictus. El documento incorpora y hace suyos los objetivos de 2015 marcados por la Unión Europea y la Región Europea de la OMS en el ámbito de la asistencia al ictus 29
    • ESTRATEGIA FRENTE AL ICTUS DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD (MARZO 2009) “Está comprobado que una de las claves para el éxito en la atención del ictus es la rapidez con la que se detectan los síntomas iniciales y se contacta con los sistemas de emergencias médicas para comenzar a actuar con la mayor celeridad posible y acortar el tiempo que transcurre desde que el paciente sufre un ictus hasta que se toman las medidas adecuadas en cada caso. Para ello es importante incidir en la prevención e información a los ciudadanos sobre los factores de riesgo y los síntomas de alarma, así como disponer de una buena coordinación entre los servicios de urgencia y los centros sanitarios mediante la activación del llamado” “código ictus” 30
    • El Ictus es un proceso complejo. (cadena asistencial) •Manejo coordinado y tratamientos específicos desde el inicio. •Modifica mortalidad y secuelas. 31
    • EMERGENCIA MEDICA: 1.Disminuir la mortalidad (medidas de Soporte Vital) - PATOLOGIA CRONO DEPENDIENTE “El tiempo es cerebro” 2.Disminuir morbimortalidad 20% (precozmente tratamientos específicos) CODIGO ICTUS 32
    • TIME IS BRAIN 33
    • CODIGO ICTUS: definición •NOMENCLATURA QUE DESIGNA AL SISTEMA DE ALERTA DE LOS SERVICIOS DE URGENCIAS EXTRA E INTRAHOSPITALARIOS •SE ACTIVA ANTE PACIENTES CON SOSPECHA DE ICTUS CEREBRAL SUSCEPTIBLE DE TRATAMIENTO ESPECIFICO 34
    • CODIGO ICTUS: objetivo Aplicar el tratamiento fibrinolítico en el hospital en menos de 4,5 horas (periodo de ventana terapeútica) desde el inicio de los síntomas en pacientes con ictus isquémico y sin contraindicaciones para fibrinolísis 35
    • Penumbra isquémica La porción de la zona isquémica • con flujo sanguíneo cerebral reducido, • sin actividad cerebral, pero que mantiene homeostasis iónica • y mantiene los potenciales de acción transmembrana.
    • Penumbra isquémica La porción de la zona isquémica • Es todavía potencialmente salvable, si se le aporta un tratamiento adecuado antes de que ocurra un daño irreversible.
    • LA ACTIVACION DEL CÓDIGO ICTUS REDUCE LOS TIEMPOS DE LATENCIA DURANTE LA FASE AGUDA DEL ICTUS, DE FORMA QUE UN MAYOR NÚMERO DE PACIENTES SE BENEFICIAN DEL TRATAMIENTO FIBRINOLÍTICO •1. Alvarez Sabín J, Molina C, Abilleira S, Montaner J, García F, Alijotas J. Código Ictus y tiempo. De latencia en el tratamiento de reperfusión durante la fase aguda del ictus isquémico. Med Clin (Bar) 1999; 113: 481-483 •2. Alvarez Sabín J, Molina C, Abilleira S, Montaner J, García F,Jiménez X et al. Impacto de la activación del Código Ictus en la eficacia del tratamiento trombolítico. Med Clin (Bar) 2003; 120: 47-51 38
    • CODIGO ICTUS: Fases 1. EXTRAHOSPITALARIA 2. HOSPITALARIA 39
    • 1.FASE EXTRAHOSPITALARIA CI 1. Confirmar que el paciente es candidato a tratamiento específico 2. Manejo terapeútico del paciente conforme a protocolos de actuación y REGISTRO 3. Traslado urgente al hospital (Unidad de Ictus/Equipo de Ictus) 40
    • Paciente candidato a trombolisis 1. Edad comprendida entre los 18 y 80 años ambas incluidas 2. Déficit neurológico agudo 3. Menos 4,5 horas de evolución de los síntomas 4. Independiente para las actividades de la vida cotidiana 5. No contraindicaciones para la fibrinolisis
    • 2.FASE HOSPITALARIA CI 1.Confirmar el diagnóstico definitivo (TAC, Técnicas de imagen) 2. Decidir la administración del tratamiento fibrinolítico TRATAMIENTO PROBADO 42
    • Mapa Sanitario Extremadura UME 1. Badajoz: Badajoz, Montijo, San UME Vicente Alcántara Jerez UME Caballareros. UME 2. Mérida Equipo de Equipo de ICTUS ICTUS 3. Zafra-Llerena: Zafra, Azuaga Equipo de UME ICTUS 4. Don Benito-Villanueva: Don Benito, Herrera del Duque, Unidad de Cabeza del Buey ICTUS 5. Cáceres: Cáceres, Cañamero UME UME UME 6. Plasencia: Plasencia, Jaraiz, Caminomorisco UME 7. Coria: Coria Equipo de VIR ICTUS 8. Navalmoral de la Mata: UME UME Navalmoral de la Mata VIR Unidad de UME ICTUS UME Helicóptero sanitario Equipo de UME ICTUS UME UME Unidad medicalizada UME VIR Vehículo urgencias AP 43
    • CODIGO ICTUS EXTRAHOSPITALARIO SOLICITUD ASISTENCIA PERCEPCIÓN DE URGENCIA Escala Cincinnati: CONFIRMACIÓN SÍNTOMAS (Urgencias extrahospitalarias/ NO Hospitales de referencia) TRASLADO PACIENTE SUSCEPTIBLE DE FIBRINOLISIS PACIENTE NO SUSCEPTIBLE DE FIBRINOLISIS AVISO AL NEUROLOGO/URGENCIAS CODIGO ICTUS TRASLADO URGENTE TRASLADO ORGANIZAR AL HOSPITAL AL HOSPITAL ASISTENCIA <45 MINUTOS < 60 MINUTOS DOMICILIARIA 44
    • REGISTRO DE LA ACTIVIDAD EXTRAHOSPITALARIA 45
    • Contraindicaciones absolutas para la trombolisis • Hª Ictus isquémico en últimos 3 meses • Hª de hemorragia cerebral • Neoplasia del SNC • Politraumatismo/Cirugía mayor/TCE (3 semanas previas) • Coagulopatía conocida • Sangrado GI/Urinario en el mes previo
    • ESCALA CINCINNATI •Asimetría Facial (haga que el paciente sonría o muestre los dientes). Normal: Ambos lados de la cara se mueven de forma simétrica. Anormal: Un lado de la cara no se mueve tan bien como el otro. •Fuerza en los brazos (haga que el paciente cierre los ojos y mantenga los brazos estirados durante 10 segundos). Normal: Ambos brazos se mueven igual (pueden servir otras pruebas como prensión de las manos). Anormal: Un brazo no se mueve o cae respecto al otro. •Lenguaje. Normal: El paciente utiliza palabras correctas, sin farfullar. Anormal: El paciente al hablar arrastra las palabras, utiliza palabras incorrectas o no puede hablar. La presencia de uno de los tres nos hará sospechar un ictus. Cincinnati Prehospital Stroke Scale: reproducibility and validity. Ann Emerg Med. 1999 Apr;33(4):373-8. 47
    • Estado mental Nivel de Conciencia Alerta= 3 Obnubilado= 1,5 Orientación Orientació Lenguaje Orientado=1 Desorientado o no aplicable=0 ESCALA Normal=1 Déficit expresión=0,5 expresió Déficit compresión=0 compresió CANADIENSE Funciones motoras (no defecto de compresión) compresió Cara Ninguna=0,5 Presenta=0 Brazo proximal Ninguna= 1,5 Leve=1 Significativa=0,5 Total o máxima=0 má Brazo distal Ninguna= 1,5 Leve=1 Significativa: 0,5 Total o máxima= 0 má Pierna Ninguna= 1,5 Leve=1 Significativa: 0,5 Total o máxima= 0 má Respuesta Motora (defecto compresión) compresió Cara Simétrica= 0,5 Simé No simétrica= 0 simé Brazos Igual=1,5 Desigual= 0 Piernas Igual= 1,5 Desigual= 0 48
    • Espontánea Espontá 4 Apertura de ojos A la voz 3 Al dolor 2 ESCALA DE Nula 1 GLASGOW Obedece 6 Respuesta a estímulos Localiza 5 Retira 4 Respuesta flexora 3 Respuesta extensora 2 Nula 1 Orientado 5 Respuesta verbal Confuso 4 Inadecuado 3 Incomprensible 2 Nula 1 49
    • MUCHAS GRACIAS …si no está seguro del lugar donde quiere ir…… ¡Corre el riesgo de encontrarse en otra parte! Mager, Robert F. 50