REVISÃO DE LITERATURA SOBRE ENDOMETRIOSE

1. ENDOMETRIOSE
Introdução
A endometriose é caracterizada pela presença de tecido funcional semelhante ao
endométrio localizado fora da cavidade uterina, mais comumente no peritônio pélvico,
nos ovários e septo retovaginal e, mais raramente, no pericárdio, pleura e sistema
nervoso central.(NACUL,2010)4
Os focos de endometriose podem ser classificados como superficiais ou
profundos, dependendo da sua profundidade maior ou menor que 5 mm, o que tem
importância tanto no que se refere à severidade dos sintomas quanto na abordagem
terapêutica
Os estudos apontam uma prevalência de até 20% das mulheres em idade
reprodutiva1 e de 30 a 50% das mulheres inférteis que apresentam endometriose.
Etiopatogenia
A etiopatogenia da doença ainda não é conhecida porém existem teorias para
explicar o aparecimento dos focos ectópicos de endometriose. A teoria mais aceita para
explicar o desenvolvimento da endometriose é a teoria da implantação, descrita por
Sampson, em 19274. De acordo com este autor, ocorreria o refluxo de tecido
endometrial através das trompas de falópio durante a menstruação, com subsequente
implantação e crescimento no peritônio e ovário.
Na teoria da implantação, o tecido endometrial, por meio da menstruação
retrógrada, teria acesso a estruturas pélvicas através das tubas uterinas implantando-se
na superfície peritoneal, estabelecendo fluxo sanguíneo e gerando resposta inflamatória.
A teoria da metaplasia celômica propõe que células indiferenciadas do peritônio pélvico
teriam capacidade de se diferenciar em tecido endometrial. A teoria do transplante
direto explicaria o desenvolvimento de endometriose em episiotomia, em cicatriz de
cesariana e em outras cicatrizes cirúrgicas. Disseminação de células ou tecido
endometriais através de vasos sanguíneos e linfáticos explicaria as localizações fora da
cavidade pélvica.(BRASIL,2010)1
Após a realização da videolaparoscopia, a endometriose pode ser classificada de
acordo com o tipo histológico dos implantes, com a localização anatômica da doença –
peritônio, ovário ou septo retovaginal – ou pela extensão da doença sobre os órgãos
pélvicos Essa classificação gradua a endometriose em mínima, leve, moderada ou grave
pela extensão da doença no peritônio e ovários, bem como pela presença de aderências
tubo-ovarianas e bloqueio do fundo de saco de Douglas. Essa classificação, embora com
algumas limitações, é bastante útil na orientação do tratamento pós-cirúrgico,
especialmente quando a queixa da paciente é infertilidade.
Sintomas

2. Dentre os sintomas mais freqüentes estão: Dor pélvica crônica, amenorréia
secundária, disparêunia, dismenorréia ,constipação e infertilidade.
Diagnóstico
A partir da suspeita clínica pede-se exames para se tentar confirmar o
diagnóstico. O principal é a ultrassonografia pélvica ou transvaginal. Nos casos de
endometriose avançada, de cisto endometriótico de ovário ou de endometriose do septo
reto-vaginal (na qual se realiza uma ultrassonografia mais específica) é que se consegue
realmente suspeitar da existência da afecção. Por outro lado, quando a doença se
apresenta em seus estádios iniciais a ultrassonografia é pouco conclusiva. Outro exame
solicitado é a dosagem do CA 125 plasmático. Trata-se de uma proteína que pode estar
elevada nestas pacientes mas como não é um exame específico, isto é, outras doenças
como tumores ovarianos também podem elevá-la, não tem grande especificidade. Sua
dosagem deve ser feita preferencialmente durante a menstruação.
O diagnóstico de certeza da doença só pode ser feito com cirurgia, isto é, a
visibilização de focos da doença e retirada de fragmentos dos mesmos para exame
anátomo-patológico. A cirurgia pode ser feita por laparotomia (abertura do abdômen
como se faz na cesária) ou por laparoscopia. Indubitavelmente deve-se dar preferência à
laparoscopia por ser menos invasiva, ter recuperação pós-operatória mais rápida, alta
hospitalar precoce e menor chance na formação de aderências entre os órgãos.
Tratamento
A escolha do tratamento dependerá da gravidade dos sintomas, da extensão e
localização da doença, do desejo de engravidar e da idade da paciente. Pode ser
medicamentoso, cirúrgico ou, ainda, a combinação de ambos. A eficácia dos
tratamentos tem sido medida por avaliações da melhora da dor e das taxas de fertilidade.
Todos os tratamentos hormonais reduzem a dor atribuída à endometriose quando
comparados com placebo e são igualmente efetivos quando comparados entre eles. O
principal foco do tratamento medicamentoso é a manipulação hormonal com intenção
de produzir pseudogravidez, pseudomenopausa ou anovulação crônica, criando um
ambiente inadequado para o crescimento e a manutenção dos implantes da
endometriose3.
Tratamento Clínico
O objetivo do tratamento clínico é a eliminação dos estímulos de crescimento
endometrial, que poderá levar a uma involução dos focos endometrióticos e à
estagnação da doença. Se sabemos que o estrógeno é considerado como o “alimento da
endometriose”, podemos inferir que quanto menor a concentração deste hormônio,
provavelmente menores são as chances da doença progredir e menos intensas serão suas
manifestações.

3. Danazol
Produz pseudomenopausa, inibe a liberação de GnRH e o pico de LH25, aumenta os
níveis dos androgênios (testosterona livre) e diminui os de estrogênios (inibe produção
de esteroides no ovário com diminuição de produção de estrogênios), o que causa
atrofia dos implantes endometrióticos. Metanálise realizada em 2007 demonstrou
diminuição significativa de dor pélvica, dor lombar, dor para evacuar e do escore total
de dor em relação ao placebo em 3 e 6 meses de tratamento e também manutenção da
melhora por até 6 meses após descontinuação do tratamento26. Nessa metanálise, não
houve melhora da dispareunia nas pacientes tratadas com danazol em relação ao
placebo. Não foi demonstrada melhora nas taxas de fertilidade.
Progestágeno
Os progestogênios isolados são largamente utilizados para o tratamento da dor
associada à endometriose pelos mesmos motivos das associações estroprogestogênicas –
possibilidade de uso por tempo prolongado e boa tolerabilidade. As apresentações orais
são o acetato de noretisterona, o dienogest (não disponível no Brasil), o acetato de
ciproterona e o levonorgestrel. Todas as apresentações são para uso contínuo e
apresentam eficácia semelhante aos AC na melhora da dismenorreia, dispareunia e dor
pélvica. O pior controle do ciclo menstrual é uma desvantagem em relação aos
anticoncepcionais combinados com estrogênios
Análogos do GnRH
Proporcionam mecanismo de feedback negativo na hipófise, gerando
hipogonadismo hipogonadotrófico que leva a amenorreia e anovulação, de onde se tem
o seu efeito terapêutico. Este efeito inibitório é reversível. Não podem ser administrados
por via oral por serem imediatamente destruídos pelo processo digestivo, sendo
indicado seu uso por via parenteral – subcutâneo,intramuscular, spray nasal ou
intravaginal35. Promovem regressão dos implantes e melhora da dor equivalentes às
obtidas com danazol, porém com menos efeitos adversos.
Tratamento Cirúrgico
Os objetivos principais da cirurgia em pacientes com endometriose são retirar a
maior quantidade de tecido possível e restabelecer a anatomia normal da pelve. O
manejo delicado do tecido e a hemostasia meticulosa são fundamentais para evitar a
formação de novas aderências e focos endometrióticos.(NAVARRO et all.2006)5.
Tratamento cirúrgico está indicado quando os sintomas são graves, incapacitantes,
quando não houve melhora com tratamento empírico com contraceptivos orais ou
progestágenos, em casos de endometriomas, de distorção da anatomia das estruturas
pélvicas, de aderências, de obstrução do tratointestinal ou urinário e em pacientes com
infertilidade associada à endometriose1,25. A cirurgia pode ser classificada como
conservadora ou definitiva.
Cirurgia conservadora

4. Envolve destruição dos focos de endometriose e remoção de aderências com
conseqüente restauração da anatomia pélvica. Ocorre significativa redução da dor em 6
meses nas pacientes com endometriose mínima, leve ou moderada submetidas à
laparoscopia .
Cirurgia definitiva
Envolve histerectomia com ou sem ooforectomia (de acordo com a idade da
paciente). Está indicada quando há doença grave, persistência de sintomas
incapacitantes após terapia medicamentosa ou cirúrgica conservadora, outras doenças
pélvicas com indicação de histerectomia e ausência de desejo de engravidar.1
Endometriose e fertilidade
A endometriose acomete aproximadamente 10 a 20% das mulheres em idade
reprodutiva e alguns estudos relatam que de 30 a 50% das mulheres com endometriose
são inférteis, sugerindo um possível papel da doença na etiopatogênese da infertilidade.
Tratamento cirúrgico
A cirurgia laparoscópica é considerada o padrão-ouro no tratamento de
endometriose associada à infertilidade Os objetivos principais da cirurgia em pacientes
com endometriose são: remover completamente todos os implantes endometriais e
aderências dos órgãos envolvidos e restabelecer a anatomia normal da pelve. O manejo
delicado do tecido e a hemostasia meticulosa são fundamentais para se evitar a
formação de novas aderências e focos endometrióticos. A cirurgia laparoscópica para
endometriose consiste em eletrocauterização ou destruição a laser dos implantes
endometrióticos e adesiólise para melhorar a fertilidade, nos casos de endometriose
mínima e leve, e é mais efetiva quando comparada com apenas laparoscopia
diagnóstica.(CROSERA et all,2010)2
Assistência de Enfermagem à portadora de Endometriose
A equipe de enfermagem deve está sempre atenta à queixas de dores em
pacientes com endometriose e a enfermagem se faz um pilar importante durante o
tratamento dessa patologia, pois a mulher sofre tanto físico como psicologicamente e o
enfermeiro deve acolher de maneira eficaz essa clientela, dando suporte assistencial no
alívio das dores como o sprte emocional nos casos de infertilidade associado à
endometriose. Abaixo encontra-se ações que podem ser desenvolvidas par o bom
acolhimento eficaz dessas pacientes.

5. ETAPAS PROPOSTAS DE ACOLHIMENTO DA MULHER COM
ENDOMETRIOSE
ESCUTA Acolher a cliente proporcionando segurança;
Estabelecer uma relação de confiança para que a mulher
exponha suas dúvidas
DIÁLOGO Usar palavras de fácil entendimento, para melhor
compreensão.
APOIO Oferecer apoio psicológico e estar atento a depressão
encaminhando ao profissional.
Buscar satisfazer as necessidades durante a evolução da
doença.
VÍNCULO Acolher a mulher se comprementendo com sua saúde,
garantindo acessibilidade de continuidade de tratamento.
Referências
CRONOGRAMA DO
ACOLHIMENTO
AÇÕES
BRASIL.Endometriose. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas. Portaria
SAS/MS no 144, de 31 de março de 2010.
CROSERA et all. Tratamento da endometriose associada à infertilidade - revisão
da literatura. FEMINA. Maio 2010 . vol 38. nº 5.p(251-255).
WWW.endometriose.com.br
NACUL AP,SPRINTZER PM: Aspectos atuais do diagnóstico e tratamento da
endometriose. Rev Bras Ginecol Obstet. 2010; 32(6):298-307
NAVARRO PAAS,BARCELOS IDS,SILVA JCR. Tratamento da Endometriose.
Rev Bras Ginecol Obstet. 2006; 28(10): 612-23.