LA HEMORRSGIS SUBARACNOIDEA ES UNA SITUACION DE URGENCIA 50% MUEREN EN EL TARYECTO DE SU HOGAR ALA HOSPITAL

1. Monitorización del vasoespasmo en HSA
— Entre el 21 y 27% de los pacientes que sufren una
HSA por ruptura de aneurisma presentan
vasoespasmo.
— Vasoespasmo:
— Es la disminución del FS de los vasos cerebrales
que se pueden observar tras una HSA debida a
vasoconstricción
— De los pacientes con HSA el 50% fallece o
desarrola secuelas neurologicas graves.

2. hsa
— Hay dos tipos de vasoespasmo
— Angiográfico
— Clínico. (Síntomas neurológicos permanentes)
— Este vasoespasmo clínico incluye el déficit
neurológico isquémico tardío, o isquemia cerebral
tardía

3. HSA
— La aparición del vasoespasmo después de una HSA
— Ocurre entre los días 2 al 7
— Con máxima gravedad 7-12
— Raro que aparezca 3-4 semanas.

4. HSA
— Desde el punto de vista hemodinámico los cambios que
suceden tras una HSA son
— Disminución del flujo sanguíneo cerebral
— Pérdida de autorregulación cerebral
— El FSC está mas disminuido en la HSA grado III o IV de
Hunt y Hess
— Alta relación del VSP con reducción del flujo de 50%.
— Con aumento de la PIC proporcional a la disminución
del FSC

5. HSA
Valoración DTC
— En condiciones basales, si el diámetro del vaso
disminuye aumenta la VFSC
Correlación entre la veloc. De flujo y el diámetro del
vaso
— Velocidades medias en la ACM de más de 120cm/
ser se consideran un índice de estenosis de un vaso

6. HSA
Correlación con angiografía
— Velocidades de 120-200cm/seg.= estenosis de
25-50%
— Velocidades de mas de 200cm/s =estenosis de
>50% se considera crítica.
— La gravedad del vasoespasmo se presenta un
murmullo musical, tonos puros con turbulencia.
— El aumento de la velocidad suele ser simétrico, con
predominio del lado del aneurisma roto.

7. HSA
Relación entre FSC y la Velocidad de ACM
— En condiciones de pCO2, PPC y consumo
metabólico cerebral constantes existe una relación
directa entre la velocidad del flujo y el FSC en un
territorio definido y sin que haya cambios en el
diámetro del vaso

8. HSA
— Cuando el VSP es muy importante y el flujo disminuye
hasta valores críticos, la velocidad disminuirá a pesar
de la gran disminución del diámetro del vaso.
Curva de Spencer
I. El flujo se mantiene constante a menor diámetro
mayor Velocidad DTC.
II. Inicia un descenso del flujo, mientras la velocidad
permanece constante a pesar de la disminución del
diámetro
III. se produce un descenso del flujo por encima del 50%
(niveles críticos) y la velocidad disminuye a pesar de la
reducción del diámetro.

9. HSA
— Con velocidades de 200cm/s con reducción del
flujo del 50%, con síntomas isquémicos al
aumentar la presión arterial para aumentar el flujo
sanguíneo regional, el cuadro clínico del paciente
mejora, pero en el DTC se observara un aumento
de la velocidad al aumentar la presión arterial

11. HSA
Índices de vasoespamo por DTC
— Velocidad media
— Índice de pulsatilidad
— Índice de resistencia
A. Miden la resistencia vascular.

12. HSA
Índice de Lindegaard:
— Permite corregir el aumento de la velocidad debido a
hipervolemia.
— Vm de ACM÷ Vm de ACI extra craneal, esta proporción
permite distinguir entre vasoespasmo e hiperemia antes
del uso de la triple H.
— IL> 3 vasoespasmo
— IL<3 hiperemia.
— IL modificado circulación posterior >2, <2
— Vm de aB ÷ Vm de av.

13. HSA

14. HSA
Índices basados en DTC y medición del FSC
Horn et al.
— DTC y Xe/TC aumentan la predicción del VSP
clínico.
— SPECT.

15. Valoración clínica del VSP mediante
DTC
— Realizar estudios seriados y consecutivos.
— La detección del VSP en la ACA puede ser difícil
debido a las variantes anatómicas.
— En aneurismas de la comunicante anterior mediar
ambas ACA por la colateralización, medir el
incremento
— Aumento de >50% en la velocidad en días
— O 50cm/s en 24 hrs

16. HSA
En territorio posterior
— Velocidades de AB >85cm/s predicen la progresión
a isquemia.
— Velocidades >115cm/s =déficit isquémico tardío

17. HSA
— Propuestas de Sloan.
1. Valorar con DTC previamente al estudio del VSP la
presencia de variantes anatómicas y determinar el
mejor ángulo de insonación.
2. Utilizar criterios diagnósticos de mediciones de
velocidad en el límite alto, para mejorar la
especificidad.
3. Utilizar índices para diferenciar el VSP de
hiperperfusión. (IL)

18. HSA
4. Utilizar técnica de imagen para visualizar los vasos
ver aberraciones o variaciones que se tengan en
cuanta al realizar el DTC.
5. En caso con ausencia de correlación entre clínica y
DTC, utilizar técnicas de medición de flujo.

19. HSA
Algoritmo de Scott para el manejo de la HSA.
1. Realizar estudios diarios teniendo en cuenta el examen
clínico y parámetros hemodinámicos.
2. Mantener al paciente en nor movolemia y
normonatremia.
3. Paciente en situación clínica estable, presenta aumento
de las velocidades, se modifica la fluidoterapia para
tener un balance positivo.
4. Mantener la presión arterial media (PAM) entre
120-140 mm de Hg.

20. HSA
5 Si aumenta la sospecha del VSP se iniciara triple H.
6 Realizar arteriografía para fines diagnósticos y
terapéuticos
7 Realizar estudios DTC seriados para comprobar la
eficacia del tratamiento.

21. HSA

22. HSA