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  • 1. La mayoría de las definiciones incluyen 3 aspectos como las características de la enfermedad : inflamación , obstrucción bronquial y reversible e hiperrespuesta bronquial inespecífica Enfermedad inflamatoria de las vías aéreas a la que se asocia intensa hiperreactividad bronquial frente a estímulos diversos. Actuando conjuntamente, ambos fenómenos ocasionan la obstrucción bronquial, cuya intensidad varía de manera espontánea o por la acción terapéutica. ( FARRERAS) Trastorno crónico inflamatorio de crónica que se caracteriza por ataques recurrentes de disnea y  El asma es una enfermedad las vías aéreas . Como respuesta de esta inflación crónica ,las vías aéreas desarrollan un evento conocido frecuencia de una persona a otra. Los síntomaspor sibilancias, que varían en severidad y como hiperactividad bronquial ; caracterizado obstrucción en el flujo devarias veces al día o a la semana, y en algunas inflamación ,cuando estas pueden sobrevenir aire (broncoconstricción , tapones de moco e personas se agravan vía se duranteen contacto con una por lade factores de riesgo. ponen la actividad física o serie noche. OMS GINA
  • 2. GINA Prevalencia en niños varia de 1 % a + 30 % Afecta al 3-7% de la población adulta. Durante la infancia la tasa preponderante entre varones y mujeres es de 2:1 En los adultos jóvenes la enfermedad afecta mas a las mujeres. En los ancianos, el asma presenta en ambos sexos la misma frecuencia. Cerca de la mitad de los casos se inician antes de los 10 años de edad, y otra tercera parte lo hacen antes de los 40 años. Perú 3 millones de casos de Asma OMS calcula que en la actualidad hay 235 millones de pacientes con asma. Perú existen 265 mil niños menores de 5 años con asma, la mayoría se concentra en Lima, la mayor atencion se da entre mayo y agosto, debido al clima húmedo de la ciudad. Según Carlos Seminario, director médico del Laboratorio AstraZeneca, los departamentos del interior del país con mayor prevalencia de niños con asma son Lambayeque, La Libertad y El Callao. La doctora Doris La Chira, neumóloga del Hospital Sisol de La Victoria, indicó que el 70 por ciento de los casos diagnosticados en el 2012 eran niños menores de cinco años ya que son más sensibles a los cambios de temperatura, sobre todo si no tienen una adecuada alimentación.
  • 3. Etiología Factores etiológicos en el desarrollo del asma Factores predisponentes (huésped) Predisposición genética Atopia Sexo Raza Factores causales (inductores) Alergenos Ácaros del polvo Caspa de animales Moho, hongos Sensibilizadores ocupacionales Aspirina y otros AINES Pólenes Factores contribuyentes Infecciones respiratorias Bajo peso al nacer Fumado activo y pasivo Dieta Status socioeconómico
  • 4. Atopia • • • Se considera como una condición hereditaria que consta en una respuesta inmunológica excesiva, de IgE frente a sustancias del medio ambiente. A nivel de cromosomas 4, 5,13. Rinitis alergica 80% y dermatitis atopica •Infeccion respiratoria •Ejercicio •Inhalación de humo , humo de cigarros •Polvo •Aire frio •Aspirina Alteración del SNA •Polen de hierbas y arboles y roedores •Animales domésticos, pelos y piel de gato y perros •Polvo A-edema de pared de la mucosa. parejas alérgenos inhalados con anticuerpos específicos en los mastocitos c. hipersecreción de moco bronquial con B-aumento de la broncoconstricción de músculo liso bronquial tapones mucosos obstructivas liberación de sustancia de reacción lenta de la anafilaxia, la histamina otros mediadores
  • 5. Infecciones • Las infeccionmes virales son mas frecuentes en desencadenar exacerbaciones asmaticas • Virus sincitial respiratorio ( niños) y la chlamydia , mycoplasma interviene en la patogenia grave • Genética Gemelos denotan una predisposición genética Debido a polimorfismo en los genes en el cromosoma 5q que incluyen los linfocitos th2 colaboradores y interleucinas IL-4 , IL-4 , IL9,IL13 que guardan relación con la Atopia • Obesidad • Las leptinas modifican la funcion pulmonar • Hipótesis sobre la higiene • sugiere que la exposición temprana a infecciones virales protege del desarrollo de asma, modulando la maduración del sistema inmunitario hacia un perfil Th1 (no alérgico), en contra del Th2. Esta teoría no se ha podido demostrar. • Alimentación • Estudios indican dietas con poco antioxidantes como vitamina C y A, magnesio , selenio, y grasas poliinsaturadas omega 6 ,se acompaña mayor peligro de padecer asma • Contaminación atmosférica • Dióxido de azufre , ozono y partículas del diesel desencadenan síntomas asmáticos • Contaminación de aire en espacios cerrados , como oxido de nitrógeno que despiden las estufas para cocinar o exposición pasiva al humo de cigarro • Alérgenos • Son elementos desencadenantes comunes de asma , participan en la sensibilización alérgica , como exposición a ácaros del polvo desde la infancia • Exposición laboral • Afecta 10% de jóvenes y hay mas 200 sensibilizantes como diiisocilato de tolueno , y anhídrido trimetilico , amilasa de harina de trigo
  • 6. Fisiopatología Mediadores primarios Mediadores secundarios
  • 7. FISIOPATOLOGÍA DEL ASMA BRONQUIAL Activa Producen Il-5 viaja hacia la medula ósea y promueve la diferenciación de los eosinofilos para que entren en la circulación periférica IL5 GM-CSF Transmigración hacia la matriz extracelular Busse W, Lemanske R.Asthma.NEJM 2001;44:350-362 Una vez que llegan a la zona inflamatoria comienzan a migrar hacia el pulmon por interracion selectinas , VCAM I – ICAM-I
  • 8. Efectos de la inflamación 1- perdida de barrera, perdida de enzimas (neuropeptidasa), desaparicion de factor relajante , exposicion a los nervios sensitos 1-Desprendimiento del epitelio respiratorio 2- fibrosis subendotelial 4-Vasodilatacion 3-Hipertrofia e hiperplasia del M,liso bronquial 2-hay engrosamiento de la menbrana basal a causa a causa de la F_S con almacenamiento de colágeno tipo 3 y 5 por debajo de la menbrana basal Acompañado de infiltración de eosinofilos que liberan mediadores profibroticos , F.transformador de crecimiento B , colágeno , FGF, PDGF 3- por los mediadores de la inflamación alteran canales iónicos , alteran la excitabilidad de vías respiratorias , intervienen F.crecimiento , FDFG , endotelina 1 ,liberación de células inflamatorias.
  • 9. Efectos de la inflamación 4- Por aumento corriente sanguínea en la mucosa de las vías respiratorias , donde interviene F.crecimiento del endotelio vascular , luego angiogenesis . Aumento de vasos sanguíneos en las vías respiratorio. (estrechamiento) Los mediadores inflamatorios producen derrame microvascular de las venillas poscapilares generando edema vías respiratorias y exudado en plasma Hipersecreción de moco 4-Vasodilatacion IL4 IL13 OBTRUCCION VIAS RESPIRATORIAS Broncoconstricción
  • 10. FISIOPATOLOGÍA DEL ASMA BRONQUIAL   Inflamación de vía aérea Trastorno inflamatorio crónico 4 componentes principales Hiperactividad bronquial Tendencia del árbol bronquial a la respuesta broncocontricitora excesiva frente a estímulos como metacolina , histamina , mofosfato de adenosina , ejercicio e hiperventilación Obstrucción vía aérea Broncoconstricción aguda Edema Formación de tapones de moco Remodelado de la vía aérea Vía lipooxigenasa , sintetiza leucotrienos LTB4 . LTC4,LTD4 Consecuencias de la obstrucción de vía aérea: • Aumenta resistencia al flujo aéreo e hiperinsuflación • Distensión torácica altera la mecánica pulmonar y aumenta el trabajo respiratorio. • Conforme empeora la obstrucción puede ocurrir retención de CO2, aumentar el consumo de O2 y el gasto cardíaco, y resultar en acidosis metabólica
  • 11. Anatomía pulmonar del paciente asmático  Los anillos musculares que rodean las vías respiratorias se hacen más y más estrechos y oprimen la vía aérea hasta cerrarla    Crecimiento del músculo liso Vía aérea restringida con tapones de moco Estrechamiento de bronquiolos Síntomas del asma
  • 12. Remodelado de la vía aérea 1. 2. 3. 4. Proliferación de fibroblastos y miofibroblastos Transición del epitelio mesenquimal Reclutamiento de fibrocitos y células madre Disgregación del músculo liso
  • 13. Elementos que desencadenan ASMA Farerras Rozman edición 17 capitulo enfermedades vías aéreas pagina 651
  • 14. Cuadro clinico Formas clinicas Asma intermitente • Cursa con disnea , sibilancias con periodos asintomaticos • Predomina en la infancia • Episodios se relacionan con causas desencadenantes alergicas y no alergicas (ejercicio , exposicion a toxinas ambientales , infecciones viricas • Tiene buen pronostico • Es frecuente que en los niños los sintomas mejotren y desaparezcan en la adolescencia Asma persistente • Presencia continua de tos, sibilancias • Disnea oscilante y intensidad variable • Aumenta por las noches • Edad adulta • Etiologia virica • Sintomas empeoran en la madrugada • Sintomas coincidiendo con cambios climaticos, situacion animica, existencia de irritantes ambientales • Peor pronostico Asma atípica • Tos persistente con sibilancias • Disnea de esfuerzo • Opresión toracica • Obstruccion bronquial reversible con broncodilatador Farerras Rozman edición 17 capitulo enfermedades vías aéreas pagina 651
  • 15. Cuadro clinico Exploración física Inspección Tórax en inspiración permanente Palpación Percusión Auscultació n MV Disminuído VV disminuídas o ausentes Sonoridad aumentada Espiración prolongada Roncus Tirajes Sibilantes
  • 16. 1. 2. 3. 4. 5. Síntomas + historia clínica Espirometria Pico de flujo espiratorio PEF Pruebas de hiperactividad bronquial Prueba cutáneas para alérgenos y mediciones de IgE séricos GINA Manual CTO de medicina y Cirugia – edición 8 – Capitulo 05 – Pagina 28
  • 17. Pico de flujo espiratorio ( PFE) Medición de la Función Pulmonar   Las pruebas de función pulmonar proporcionan un reconocimiento de la gravedad de la limitación al flujo del aire, de su reversibilidad, y de su variabilidad, y proporcionan la confirmación del diagnóstico del asma. Dos métodos han encontrado una extensa aceptación para su uso en pacientes mayores de 5 años de edad. • Su medición puede ser importante para el diagnostico como para monitoreo del asma. • Cada paciente debe tener un registro de valores obtenidos durante el tiempo con su propio medidor de pico flujo , para controlar su evolucion . • Una mejoría en 60L/min ( o mas 20% del PFE prebroncodilatadora luego de utilizar un broncodilatador inhalado o una variacion diurna en ls PEF de mas de 20 % son sugestivos de diagnostico de alma Espirometría es el método recomendado para medir la limitación al flujo de aire y reversibilidad • Para establecer el diagnóstico del asma. • Un aumento de más ≥ 12% en el FEV1 (o ≥ 200ml) luego de la administración de un broncodilatador indica reversibilidad a la limitación al flujo del aire, lo cual correlaciona con asma Pruebas de hiperactividad bronquial Se diagnostica con los test de provocación bronquial inespecífica con histamina, metacolina o ejercicio. La disminución del FEV, de más de un 2 0 % hace el test positivo. Es muy sensible pero poco específica, pues sujetos con atopia o sinusitis sin asma pueden presentar hiperreactividad bronquial, e incluso algunos sujetos sanos. Pruebas cutáneas para alérgenos y mediaciones de IgE séricos. GINA
  • 18. Determinación de Ig E Análisis de esputo  Puede encontrarse espirales de curshman (constituidos por material mucinoso compuesto de glucoproteinas , cristales y células) y cristales de charlotleyden , que son estructuras de forma espicular originadas en productos procedentes de los eosinofilos como la presencia cationica eosinofila . También cuerpos de creóla ( agregados de células epiteliales) Radiografía de tórax   Suele ser normal Asma persistente de inicio en la infancia se observan signos de hiperinsuflacion y atrapamiento aéreo. Pruebas alérgicas cutáneas  Valores de IgE sérica superiores a 100 Ul/mL suelen considerarse altos. Determinación de la IgE especifica Indica cuando la prueba cutánea no se pueda realizar Método mas sencillo ,sensible y especifico para corroborar una historia de alergia como factor desencadenante del asma . prueba de punción de la piel consiste en:  Colocar una cantidad pequeña de las sustancias sobre la piel, casi siempre en el antebrazo . Luego, se punza la piel para que el alérgeno se introduzca bajo la superficie cutánea.  observa la piel para detectar hinchazón y enrojecimiento u otros signos de una reacción. Los resultados se observan por lo general al cabo de 15 a 20 minutos. Farerras Rozman edición 17 capitulo enfermedades vías aéreas pagina 651
  • 19. Manual CTO de medicina y Cirugia – edición 8 – Capitulo 05 – Pagina 28
  • 20. 0 La meta en el cuidado del paciente asmático es lograr y mantener un adecuado control de las manifestaciones clínicas de la enfermedad por periodos prolongados. Características Controlada Parcial controlada No controlada Sintomas diurnos No (2 o menos /semanas) Mas de 2 veces/semana Limitación Actividades No Cualquiera Tres o mas caracteristicas de la parcial controlada presentes en alguna semana Sintomas Nocturnos/despierten al paciente No Cualquiera Tratamiento de rescate No (2 o menos /semanas) Mas de 2 veces/semana Espirometria ( FEV1/ PEF) normal < 80% valor predictivo Exacerbaciones Ninguna Una o mas al año Una por semana Evaluación de riesgo a futuro ( riesgo de exacerbaciones , inestabilidad , rápida disminución de la función pulmonar , efectos secundarios. Las caracteristicas que se asocian con mayor riesgo de eventis adversos en el futuro son : Mal control clínico , exacerbaciones frecuentes en el ultimo año , ingres a unidad de cuidados intensivos por asma , FEV1 disminuido , exposición al humo de cigarro , altas dosis de medicamentos.
  • 21. Evitar factores de riesgo. 2. Tomar los medicamentos correctamente. 3. Entender la diferencia entre los medicamentos controladores y de rescate. 4. Monitorizar el control del estatus del asma por medio de los síntomas, y si esta disponible, PEF. 5. Reconocer los signos de empeoramiento del asma Mantener un acción. No evitary tomar adecuado control del asma según: ejercicio (Uso 6. Buscar corta de B2 agonistasayuda medica cuando sea apropiado. acción previamente) 1. COMPONENTE1: Desarrollar una relación Médico / Paciente adecuada. COMPONENTE2: Identificar y reducir la exposición a factores de riesgo. Trabajando en conjunto, usted y el paciente deben preparar un plan de acción escrito y personal para Tratamiento para lograr el Control Abordaje del Control de Asma:asma que sea médicamente práctico el manejo del del Asma: utilizado para el alivio Reconocer si el paciente esta y apropiado. de los síntomas según sea controlado, parcialmente necesario. controlado o no controlado.  COMPONENTE3: Abordaje, tratamiento y monitoreo del control en el paciente asmático. COMPONENTE4: Manejo de Exacerbaciones.
  • 22. Controlado Reducir NIVEL DE CONTROL No controlado Exacerbaciones Mantener y buscar el nivel mas bajo de control Considerar el incremento para lograr el control Incrementar Parcialmente controlado PLAN DE TRATAMIENTO Incrementar hasta controlar Tratar como exacerbaciones Incrementar Reducir PASO 1 PASO 2 B2 agonistas de acción corta según se requiera Opciones de controladores Tx de rescate alternativos anticolinergicos inhalados , b2 agonistas de acción corta , b2 agonistas de acción prolongada y una teofilina de acción corta PASO 3 PASO 4 PASO 5 B2 agonistas de acción cota según se requieran Seleccionen uno Seleccione uno Agregar uno o más al tratamiento paso 3 Agregar cualquiera al tratamiento paso 4 CSI a dosis bajas CSI a dosis bajas más B2 agonista de acción prolongada CSI a dosis media a alta más de acción prolongada Glucocorticoide oral ( dosis menor ) Modificador de leucotrienos CSI a dosis media a alta Modificador de leucotrienos Tratamiento anti-IgE CSI a dosis baja más modificador de leucotrienos Teofilina de liberación sostenida CSI a dosis baja más teofilina de liberación sostenida COMPONENTE3:
  • 23. COMPONENTE3: Abordaje, tratamiento y monitoreo del control en el paciente asmático. Monitoreo para Lograr Mantener Control: Preferiblemente, los pacientes deberían de ser valorados cada mes o cada tres meses luego de la primera valoración. Posteriormente podrían ser citados cada tres meses. Luego de una exacerbación, el seguimiento debería de ser en 15 días episodios de un aumento progresivo de falta de aire, tos, sibilancias, y opresión torácica o una combinación de estos síntomas. Si el paciente se encuentra parcialmente controlado habría que valorar avanzar en los pasos del tratamiento. c. 0 Son Si el asma esta no controlada con el tratamiento actual habría que avanzar en los pasos del tratamiento. Generalmente la mejoría se va hacer notar al cabo de 1 mes. b. COMPONENTE4: Manejo de Exacerbaciones. a. Si el paciente se encuentra controlado por lo menos por 3 meses, se podría disminuir lentamente en los pasos de tratamiento. Con historia de cuadros de asma grave que requirieron intubación y ventilación mecánica. Han sido hospitalizados o acudido a urgencias a causa del asma en el último año. Toman actualmente o han dejado de tomar recientemente glucocorticoides orales. Dependientes de B2 agonistas inhalados de acción rápida, especialmente aquellos que utilizan mas de un inhalador al mes de salbutamol Con antecedentes de problemas siquiátricas o psicosociales, incluyendo uso de sedantes. Con historia de incumplimiento del plan de tratamiento del asma.
  • 24. Los glucocorticoides orales (0.5mg a 1 mg de prednisolona/Kg. o equivalente en un periodo de 24 horas) indicados en el curso temprano de un ataque de asma moderado o severo ayudan a revertir la inflamación y acelerar la recuperación. El oxigeno es dado en un centro hospitalario si el paciente esta hipoxemico (alcanza una saturación de O2 de 95%) La combinación 2-agonistas / anticolinergicos se ha asociado con una disminución en la hospitalización y mejoría en el PEF y FEV1. Las metilxantinas no están recomendadas si se utilizan altas dosis de B2 agonistas inhalados. Sin embargo, la teofilina se puede usar si los B2 agonistas inhalados no están disponibles. Si el paciente ya esta usando teofilina de acción prolongada diariamente, las concentraciones séricas deben medirse antes de adicionar la teofilina de acción corta En el Asma severa si los pacientes no responde a los broncodilatadores y glucocorticoides sistémicos , la administración de 2 g de sulfato de magnesio IV reduce la hospitalización
  • 25. Sedantes (estrictamente evitados) Drogas mucolíticas (pueden empeorar la tos) Terapia de tórax/ fisioterapia (pueden aumentar la incomodidad del paciente) Hidratación con grandes volúmenes de líquidos para adultos y niños mayores (si puede ser necesario en niños pequeños y lactantes) Antibióticos (no tratan los ataques, pero están indicados en pacientes que también asocien una neumonía o infección bacteriana como una sinusitis) Epinefrina (adrenalina) puede estar indicada para el tratamiento agudo de anafilaxia y angioedema pero no esta recomendada en los ataques de asma.
  • 26. CUADRO 248-2 OBJETIVOS DE LA TERAPIA CONTRA EL ASMA Síntomas crónicos mínimos (idealmente un cuadro asintomático) que incluyan el periodo nocturno Exacerbaciones mínimas (poco frecuentes) No hacer visitas a salas de urgencias Uso mínimo (circunstancias óptimas, nulo) de agonistas B2 según sea necesario Ninguna limitación de actividades, incluido el ejercicio Variación circadiana de PEF <20% PEF (casi) normal Efectos adversos mínimos (por medicamentos) Nota: PEF, flujo espiratorio máximo. METAS     Suprimir o disminuir los síntomas de manera que no entorpezcan con la vida cotidiana del paciente Mantener una función pulmonar normal o cercana a la normalidad Prevenir las agudizaciones y si ocurren acortar su duración Evitar los efectos secundarios de la medicación mediante el uso menor posible de fármacos Instaurar medidas preventivas , empleo de la terapia farmacologica y la educacion del paciente en el cuidado de su propia salud
  • 27. Controladores o preventivos Aliviadores o de Rescate Son medicamentos tomados diariamente en un programa a largo plazo para mantener el asma bajo control clínico a través de sus efectos antiinflamatorios. Se utilizan en la base de actuar rápidamente para revertir la broncoconstricción y sus síntomas. Administración: inhalado, vía oral, o por vía inyectable. La principal ventaja de la terapia inhalada es que los medicamentos entran en contacto directo con las vías aéreas respiratorias permitiendo mayores concentraciones locales con menos efectos secundarios sistémicos
  • 28.     Harrison medicina interna edición 18 sección 2 , capitulo 254-pagina 2102 Farerras Rozman edición 17 capitulo enfermedades vías aéreas pagina 651 Manual CTO de medicina y Cirugia – edición 8 – Capitulo 05 – Pagina 28 Guia de Bolsillo Para el Manejo y Prevencion Del Asma en Niños - Iniciativa Global para el Asma (GINA) – Pagina 4