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Evaluaci%c3%b3n%20 inicial%20de%20todo%20paciente%20en%20emergencias Presentation Transcript

  • 1. Evaluación inicial del paciente  en Emergencias Emergencias  Alberto José Machado, M.D. Jefe del Centro de Emergencias  Hospital Alemán  Buenos Aires, ArgentinaAJM 
  • 2. Emergencias Médicas  Es la aparición súbita de un hecho, o una situación  patológica que pone en riesgo  y/o compromete la  salud de las personas www.reeme.arizona.edu AJM 
  • 3. Evaluación en Emergencias  El hecho de sistematizar nuestra acción, o la posibilidad de  seguir un proceso, nos permiten tener una guía en nuestro  accionar que resulta fundamental en situaciones de riesgo vital Es un proceso dinámico, preciso y confiable para realizar  un adecuado manejo del paciente en situaciones donde  no tenemos tiempo  www.reeme.arizona.edu AJM 
  • 4. Tipo de paciente en Emergencias  No Trauma  Trauma  Ø  En general no hay evidencia, o  Ø  Presenta signos de injuria o lesión  datos obvios al examen físico.  evidentes al examen físico  Hay que buscarlos  Ø  Me interesa valorar el mecanismo  Ø  Más complicado aún cuando el  lesional  paciente presenta transtornos del  nivel de conciencia  Ø  Requiere un abordaje específico y  dirigido a la situación traumática  Ø  Me interesa valorar la naturaleza de  la enfermedad  Ø  El Trauma es un grupo definido  dentro de  las situaciones patológicas  Ø  Requiere un abordaje específico y  que se pueden presentar en los  dirigido a la situación patológica  Servicios de Emergencias  Ø  Las situaciones patológicas no  traumáticas, como motivo de  consulta en Servicios de  Emergencias, son más prevalentes www.reeme.arizona.edu AJM 
  • 5. Componentes de la Evaluación  1.  Cuidados en la escena  2.  Categorización de riesgo inicial  3.  Evaluación inicial  4.  Historia y Examen físico dirigidos  5.  Actitud y reevaluación www.reeme.arizona.edu AJM 
  • 6. Cuidados en la escena  Seguridad  Ø  Vía pública: incidente, trauma, hecho de violencia,  autopista, vías del tren, electrocución, incendio,  fábrica, ambiente cerrado o abierto  Ø  Domicilio: localización, horario, quien me atiende,  actitud, posibilidad de armas, ingreso de terceros,  lugares de salida  Ø  Servicio de EM: horario, acompañantes, tipo de  incidente  Ø  Especial cuidado: paciente agresivo, actos de  violencia, drogas, sobredosis, alcohol, intoxicaciones,  muchos acompañantes www.reeme.arizona.edu AJM 
  • 7. www.reeme.arizona.eduAJM 
  • 8. Cuidados en la escena  Seguridad  Ø  No ingresar a la escena hasta que no esté  confirmado que sea segura  Ø  No corra riesgos innecesarios  Ø  Su Seguridad: guantes, antiparras, barbijo, camisolín  Ø  Seguridad del paciente: alejarlo de la zona de peligro  potencial, protegerlo del frío o calor, privacidad  Ø  Seguridad de terceros: no saben de seguridad en la  escena  Ø  Debemos tomografiar la escena www.reeme.arizona.edu AJM 
  • 9. Cuidados en la escena  Ø  Intentar determinar la naturaleza de la enfermedad, o  el mecanismo lesional en trauma  Ø  Valorar Nº de pacientes: más de una víctimaà intox  Ø  Valorar necesidad de recursos adicionales:  bomberos, policía, juez  Ø  Nos hacemos cargo de la escena: nos presentamos,  definimos funciones, nos colocamos a la altura del  paciente, actitud de comprensión y confidencia. La  escena es una situación de stress, porque uno no la  conoce  Ø  Me posiciono, y posiciono al paciente para una  adecuada atención www.reeme.arizona.edu AJM 
  • 10. www.reeme.arizona.eduAJM 
  • 11. Categorización de riesgo inicial  Ø  Paciente Inestable: Aquel que sin una intervención  adecuada inmediata empeorará rápidamente. (Tenemos  que actuar en el momento en que llegamos)  Ø  Paciente Estable: Aquel que no requiere una intervención  inmediata, tenemos más tiempo para el acceso y manejo  (nos da más tiempo para pensar) www.reeme.arizona.edu AJM 
  • 12. Categorización inicial en Emergencias  Debemos estar preparados para  cambiar de conductas en cualquier momento del proceso  de evaluación, ya que la categorización del paciente  puede cambiar a cada momento  Es un proceso dinámico, y permanentemente nos  vamos adaptando a los nuevos datos, o variaciones  en la evolución del paciente www.reeme.arizona.edu AJM 
  • 13. Paciente inestable à ALERTAS  Ø  Sin movimientos espontáneos, sin respuesta a estímulos  Ø  Apnea  Ø  Sin pulso  Ø  Deterioro del nivel de conciencia  Ø  Obstrucción de la vía aérea: sonidos como estridor,  ronquido, sibilancias, acompañados de del cuadro  asfíctico del paciente. También puede deberse a  vómitos, sangra, secreciones, cuerpos extraños.  Ø  Respiración con patrón irregular www.reeme.arizona.edu AJM 
  • 14. Paciente inestable à ALERTAS  Ø  Frecuencia respiratoria < de 8 ó > de 24  Ø  Ausencia ó franca disminución de la entrada de aire  Ø  Signos de esfuerzo respiratorio, tiraje, compromiso de  intercostales  Ø  Pulsos centrales pobremente palpables  Ø  Frecuencia cardíaca < 60 ó > 100  Ø  Pulso irregular  Ø  Palidez o cianosis cutaneomucosa uñas y palmas  hipocoloreadas  Ø  Piel fría y sudorosa www.reeme.arizona.edu AJM 
  • 15. Evaluación inicial à 60 segundos  Ø  Primera impresión  Ø  Valorar conciencia  Ø  Valorar vía aérea  Ø  Valorar respiración  Ø  Valorar circulación  Ø  Establecer prioridades www.reeme.arizona.edu AJM 
  • 16. Cualquier compromiso de riesgo vital para el  paciente que aparece durante nuestra  sistemática de acción cobra mayor prioridad  que el paso siguiente en el proceso de  evaluación, y debe ser tratado  inmediatamente www.reeme.arizona.edu AJM 
  • 17. Primera impresión  Ø  Cuando me acerco al paciente: Primer vistazo à edad,  sexo, apariencia general, color de la piel, constitución,  postura, actitud, olores, movimientos espontaneos, forma  de hablar  Todos, y c/u me pueden dar indicios de la situación del  paciente  Ø  Identificar la causa más importante que lo compromete.  En el paciente con alteración del nivel de conciencia à  fliares (que sentía, que hacía, antes que le pasara esto)  Ø  Identificar el Tratamiento inmediato. Si cuando me acerco  veo que no respira, realizo las maniobras. Si veo vía  aérea con vómito, aspiro secreciones. Si veo hemorragia  evidente, la controlo. Posicionar al paciente www.reeme.arizona.edu AJM 
  • 18. Valorar el Nivel de Conciencia  Ø  Siempre es lo primero que hacemos cuando  tomamos contacto con el paciente. (Señor, señor, me  escucha?) (Mucho gusto soy el Dr. García)  Ø  Valoro AVDI  A  ­alerta  V  ­rta. estímulos verbales  D  ­rta. estímulos dolorosos  I  ­Indiferente sin rta.  No buscamos un diagnóstico de nivel de lesión neurológico,  sólo inicialmente saber si está comprometido, lo que me  indicará: 1) es inestable, 2) se le dificultará proteger la VA www.reeme.arizona.edu AJM 
  • 19. Valorar el Nivel de Conciencia  Ø Sin respuesta: Alertar al Sistema de Emergencias  Ø Con respuesta: valorarla y continuar con vía aérea www.reeme.arizona.edu AJM 
  • 20. Valorar la Vía Aérea  Si la vía aérea no está permeable, todas nuestras acciones  no tienen sentido  La obstrucción parcial o total de la vía aérea es una  condición de riesgo vital que debe ser solucionada  inmediatamente  Si no está permeable  ØManiobras manuales  ØManiobras instrumentales  ØTécnicas Transtraqueales www.reeme.arizona.edu AJM 
  • 21. Maniobras manuales  Triple Maniobra  Ø  Hiperextensión de la cabeza. Se coloca una mano  en la frente el paciente y la otra debajo de la nuca y  se realiza hiperextensión suave de la cabeza.  Ø  Elevación del mentón o barbilla con la mano que  tenía debajo de la nuca con el dedo índice y el  mayor (Trabajando sobre maxilar inferior, zona ósea,  no más abajo en partes blandas porque podríamos  obstruir más)  Ø  Apertura bucal con el pulgar y el índice a modo de  pinza, como chasqueándolos. www.reeme.arizona.edu AJM 
  • 22. Maniobras manuales  Maniobra en Sospecha de lesión cervical  Ø  Consiste en traccionar con ambas manos desde la  unión de las ramas horizontales  y vertical de la  mandíbula (ángulo gonial) hacia delante y arriba  (tracción al cenit)  Apoyo los pulgares en los malares  del paciente y con el resto de los dedos tracciono las  ramas del maxilar inferior. Eleva la base de la lengua  para que no obstruya la VA www.reeme.arizona.edu AJM 
  • 23. Valorar la Vía Aérea  Si el paciente está alerta y habla sin inconvenientes à  asumo VA permeable y paso a valorar la respiración  Paciente conciente con dificultad para hablar o respirar:  Inspeccione VA, cuerpos extraños, edema de base de  lengua y úvula  Paciente con deterioro del sensorio:  Debo asumir que no mantendrá permanentemente  permeable su VA, debido a relajación de musculatura de  base de lengua  Inspeccione VA: vómitos, secreciones, sangre à aspiración  Estridor, ronquido, gorgoteo à signos de inestabilidad www.reeme.arizona.edu AJM 
  • 24. Valorar la Vía Aérea  Utilizar auxiliares para la permeabilización de la VA:  Cánulas orales, o nasales  Si requiere VA definitiva intube  Si no puede intubar à ventile  Si no puede ventilar à  corte el cuello  (Cricotiroidotomía por punción o quirúrgica) www.reeme.arizona.edu AJM 
  • 25. Valorar la Respiración  Ø  Respira adecuadamente Sí/No  Ø  Requiere Oxigenoterapia Sí/No  Valoro frecuencia y volumen aproximado que moviliza  ØMiro  ØEscucho  ØSiento  Valoro también signos de esfuerzo respiratorio, tiraje,  asimetría de los movimientos del tórax, coloración de piel  Si tiene dudas acerca de si requiere O2 à Déselo www.reeme.arizona.edu AJM 
  • 26. Valorar la Circulación  Ø  Pulso:  Frecuencia, regularidad, igualdad, tensión, amplitud, simetría  (Carotideo 60 mmHg mínimo para irrigación SNC)  Ø  Posibles hemorragias:  Evidentes: paciente que fue operado recientemente, herida.  Epistaxis, hematemesis, hemoptisis, hematuria, etc.  No evidentes: Sospecharlas: Hemorragia digestiva, vaginal, etc.  Ø  Perfusión periférica:  Coloración de la piel: azul, amarillo, blanca, moteada/negra  Temperatura y estado de la piel: fría, caliente, seca, húmeda  Relleno capilar: 2,3 segundos www.reeme.arizona.edu AJM 
  • 27. Establecer las prioridades  Es lo que estamos realizando permanentemente  mientras evaluamos nuestro paciente  En este punto, al final de la evaluación inicial,  rechequeamos la viabilidad de ABC, y nos concentramos  en las posibles evidencias de riesgo de nuestro paciente www.reeme.arizona.edu AJM 
  • 28. Establecer las prioridades >  Dolor abdominal, con defensa y aumento de tensión de la pared >  Dolor de pecho, en paciente > 35 años >  Cefalea aguda severa >  Disnea de reposo >  Déficit neurológico agudo >  Mala perfusión periférica, con compromiso general >  Convulsión, Síncope >  Rigidez de nuca y fiebre con deterioro del sensorio >  Sangrados: Hemoptisis mayor, profusa hematuria, Hematemesis, Vaginal >  Signos de fosa posterior >  Intoxicado >  Dolor agudo localizado (escrotal, dorso > 60 años) >  Embarazo complicado www.reeme.arizona.edu AJM 
  • 29. Historia y Examen físico dirigidos  Signos Vitales >  Nivel de Conciencia: vigíl, lúcido, confuso, somnoliento, sin rta.  >  Pulso: FRITAS (Frecuencia, Ritmo, Igualdad, Tensión, Amplitud, Simetría)  >  TA: >/<  >  Respiración: Frecuencia, ritmo, amplitud (profundidad)  >  Temperatura corporal: con el dorso de la mano, en abdomen o tórax  >  Pupilas: Reactividad  + / ­  Tamaño       >/<  Simetría      si/no  >  Piel: Coloración: azul, rojo, blanco, amarillo, moteado/  oscuro  Temperatura: con el dorso de la mano, en abdomen o tórax (F/C)  Humedad: seca, húmeda  www.reeme.arizona.edu AJM 
  • 30. Historia y Examen físico dirigidos  >  Motivo de Consulta Actual: en gral. Dolor , disconfort,  disfunción, algo que observa como anormal. (Cefalea de 3  meses de evolución ­­­>> qué cambió?)  >  Características de la Enfermedad Actual: CALMA  >  Historia Médica Anterior: Alergias, medicación habitual,  atc. Clínicos, Quirúrgicos, familiares, socioculturales.  >  Situación Corriente de Salud: Tabaco, alcohol, drogas,  ejercicio, dietas, screening, act. sexual www.reeme.arizona.edu AJM 
  • 31. Historia y Examen físico dirigidos  >  Cabeza: inspeccionar, palpar en busca de trauma, contusión,  laceración, depresión, hematoma  >  Cara: simetría, coloración, edema, pupilas, conjuntivas  >  Boca: abrir y mirar, secreciones, sangre, coloración  >  Cuello: buscar collar, ingurgitación yugular, úso de músculos  accesorios, enfisema subcutaneo, alineación de tráquea, cicatrices  >  Tórax: Exponerlo, palparlo, percutirlo, auscultarlo, cicatrices, MCP  >  Abdomen: idem  >  Pelvis: inspección, palpación, descartar trauma, tactos  >  Extremidades: inspección y palpación, edemas, pulsos, temperatura  >  Dorso: inspección, palpación www.reeme.arizona.edu AJM 
  • 32. Actitud y Reevaluaciones  >  Solución de prioridades (ABC)  >  Estabilización hemodinámica  >  Tratamiento sobre la causa según estándares  >  Reevaluación permanente  >  Definir destino final del paciente www.reeme.arizona.edu AJM 
  • 33. Evaluación inicial del paciente  en Emergencias Emergencias  Alberto José Machado, M.D. Jefe del Centro de Emergencias  Hospital Alemán  Buenos Aires, ArgentinaAJM