Cleft and lip palate

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Cleft and lip palate

  1. 1. LABIO PALADARFISURADODr. José Orlando VegaOrtodoncia UNAN-León
  2. 2. Labio paladar fisuradoLa fisura labio palatina es una de lasanomalías congénitas mas frecuenteasociada a síndromes.De las más estudiadas y muy pococomprendidas por su complejidad.Provocando mucha controversia ymuchos aspectos a considerar en sutratamiento por lo que debe sermanejado por diferentesespecialidades.
  3. 3. Las fisuras labiopalatinas constituyendeficienciasestructuralescongénitas debidas ala falta de unión entrealgunos de losprocesos facialesembrionarios enformación. Existendiferentes grados deseveridad .
  4. 4. PrevalenciaAlgunos autores ubican sufrecuencia en 1 porcada 1000 nacimientosotros estudiosmencionan unaincidencia 1/500 y 1/700 nacimientos(Oscar Asencio,Guatemala). Otras razas: raza amarilla 1 / 750nacimientos, para lacaucásica 1 /1000 y lanegra 1 /2500Relación hombre – mujer2:1
  5. 5. Hay muchas clasificaciones de fisuras labio-palatinas , por su manera deexpresarse en los individuos , en 1942 Folgh-Andersen las clasificóconsiderando el foramen incisivo . Por ello sus diversas formas ylocalizaciones lo ha hecho díficil agruparlas de manera perfecta , porlo que la mejor descripción del problema es dividirlas en izquierdas -derechas y unilateral – bilateral y luego enumerarlas por la zonaafectada (labio , paladar , paladar duro ,blando) así como de suextensión
  6. 6. Olin (1960) dividió las HLP en cuatro grupos, de acuerdoa las estructuras anatómicas que se encuentraninvolucradas (Fig. 2) (7):GRUPO 1: Hendiduras de labio solamente.GRUPO 2: Hendiduras palatinas solamente.GRUPO 3: Hendiduras de labio y paladar involucrandoel proceso alveolar.GRUPO 4: Hendiduras de labio y proceso alveolar sininvolucrar el paladar.
  7. 7. EmbriologíaLa fisura es un fallo en alguna etapa de la secuencia del desarrollo , embriológico de la cara .La cara y las estructuras faciales empiezan a desarrollarse apartir de la 4ta semana intrauterina , laregión facial empieza a tomar forma . La cavidad oral primitiva (estomodeo) esta limitada por losprocesos frontal maxilar y mandibular del primer arco branquial. Los procesos maxilares se dirigenhacia la línea media y se unen al pliegue nasal lateral del proceso frontonasal . A igual tiempo en lalínea media de cada proceso maxilar se desarrolla otro en forma de repisa (proceso palatino) el cualcrece hasta unirse a la línea media del lado puesto y anteriormente con proyecciones intrabucalessemejantes del proceso nasal para formar el paladar en la región de la premaxila . Los dos procesosse fusionan en la línea media poco antes de encontrarse con el maxilar y el proceso nasal . Cuandolos procesos no se fusionan se forman hendiduras , orales , faciales o ambas .La fusión palatina normal generalmente se completa entre la 8va semana intrauterina , siendo así que elperíodo crítico en que se producen las hendiduras ocurren al final de 6ta semana y durante la 7masemana intrauterina . Las fisuras orales resultan de la falta de fusión de la prominencia del maxilarcon la prominencia nasal medial a uno o ambos lados por delante del foramen incisivo y fallo en lafusión de los procesos palatinos por detrás del foramen incisivo. El paladar se debe formarestrictamente por fusión de la línea media de los procesos palatinos , la fusión del labio se puedeevitar por falte de proliferación de células mesodérmicas
  8. 8. Período organización de caraLa diferenciación de la cara humana en la vida prenatal se produce entre la5ta y 7ma semana después de fertilización .4ta semana , después de la concepción , la futura cara y región del cuelloubicada debajo del procencéfalo se segmenta. Se forman 5 arcosbraquiales que aparecen como agrandamiento tubulares redondeados yestan ligados por hendiduras y surcos que ayudan a definir cada arco.Las regiones media e inferior de la cara se desarrollan en parte de losprimeros dos arcos mandibulares y arco hiodeo . El tercero contribuye a labase de lengua , dentro de cada uno de los arcos branquiales aparecenelementos esqueléticos ,musculares, vasculares ,tej conectivo , epitelial ,entre otras estructuras .
  9. 9. EmbriologíaA los 15 dias , la region de la cabezamuestra cambios . Seidentifican los procesos maxilary mandibular ,que limita con elestomodeo y arco hioideo .A los 26 dias , la membranabucofaringea esta en proceso derotura.Después de romper la membranabucofaringea , el cielo de lacavidad bucal primitiva estarevestida por ectodermo delestomodeo y endodermo delpreintestino : la zona de unionesta indicada por la bolsa deRathkeArco mandibularProceso maxilarProceso mandibularArco hioideo
  10. 10. Embriología La cara se desarrolladesde finales de lacuarta hasta laséptima semana deVIU, de cincoprocesos oprominencias querodean una depresióncentral, el estomodeo,o cavidad oralprimitiva.ProminenciafrontonasalPlacoda nasalProceso maxilarProceso mandibular
  11. 11.  Durante la quinta semana, las prominencias crecenventral y medialmente y aparecen sobre la prominenciafrontonasal las plácodas olfatorias o nasales. En lasexta semana, las plácodas nasales se invaginan, o seven más profundas por el crecimiento de la prominencia,para formar una fosita nasal, que divide el procesofrontonasal en cuatro partes: dos procesos nasalesmedios y dos procesos nasales laterales
  12. 12.  La fusión de la prominenciafrontonasal con las dosprominencias maxilaresresulta en la formación delfiltrum,(proceso globular) . El filtrum del labio superiores formado por laprolongación de los procesosmaxilares hasta encontrarseen la línea media. El labio inferior y mandíbulase forman a partir de losprocesos mandibulares(fusionándose en la líneamedia).
  13. 13. 7ma semana 10ma semana Frente , puente dela nariz. Mejillas porcionlateral del labiosuperior. Cresta y punta de lanariz. Alas de la nariz. Labio inferior
  14. 14. Desarrollo del paladarEl labio superior y el paladar primario, o anterior,por delante del agujero palatino anterior, están constituidos desde la 4a semana.El paladar secundario o posterior, se forma más tardíamente, al final del 2º mes (7masemana) y proviene del crecimiento de dos láminas o crestas palatinashorizontales, emanadas de la pared interna de los mamelones maxilares superiores
  15. 15. Desarrollo del paladarEl velo del paladar se genera a partir del 1o,2do y 3ros arcos branquiales en dosetapas.El labio superior y el paladar primario, oanterior,por delante del agujero palatino anterior,están constituidos desde la 4a semana.El paladar secundario o posterior, se formamás tardíamente, al final del 2º mes (7masemana) y proviene del crecimiento de dosláminas o crestas palatinashorizontales, emanadas de la pared internade los mamelones maxilares superiores
  16. 16. Cierrecrestas palatinasPaladarprimario paladartabique nasalcrestapalatinaAl avanzar la palatogenesis ,los procesos palatinos sealargan y se despalzan a unaposicion horizantal , porarriba de la lengua (7masemana). La osificación delpaladar primario se desarrollade forma gradual ,formando laporción premaxilar ,que alojalos incisivos.
  17. 17.  Cuando la lengua ya noocupa el espacio entrelos procesos palatinos, estos se fusionanentre si,formando elpaladar secundario.Los paladares 1rios y2rios y tabique nasalse fusionan paraformar el paladardefinitivo.
  18. 18. EtiologíaSe le ha denominado una etiología multifactorial , avalada porFalconer y Carter .Se le ha mencionado factores locales que generalmente no pudieranproducir esta alteración .Factores genéticos , ambientales endógenos ,exógenos e infecciosos.Factores endógenos ; diabetes ,desprendimientos placentarios duranteel embarazo , inhalación de monóxido de carbono .Factores exógenos ; agentes físicos ,agentes químicos ,rayos X, vivir enárea que haya existido radiación atómica ,tabaco , bebidasalcohólicas ,drogadicción , medicación de enfermedades crónicas(anticonvulsivantes , idantoidatos , tabacos , pesticidas , salicilatos, corticoides ,vit. A .Factores infecciosos ; procesos infeccioso que padezca la madre(enfrenales) , viriasis , gripe , rubeola ,entre otras infeccionesbacterianas .Se ha asociado a edad , condición socioeconómica y tipo de trabajo dela madre .
  19. 19. Características clínicasDepende de la característica dela fisura , presenta premaxilaprotruida , agenesias dentales ,mordidas cruzadas anterioresy posteriores , ectopiadentales, transposición ,dientes conoides , colapso delas arcadas , hay tendencia amaloclusión de clase III ,debido a la deficiencia demaxilar anteroposterior yvertical , autorrotaciónmandibular .
  20. 20. Características clínicasComo hay un número de variaciones defisuras , no es posible estudiar sucomportamiento por lo que será prácticoasimilarlo al mas parecido de los prototipos. Bishara describió tres prototipos de lafisuras: fisura labiopalatina unilateralcompleta estaría encuadrada en cara larga, dolicofacial , con posterorrotaciónmandibular y estrechamiento y colapsotransversal de maxilar superior, el gpoincisivo del segmento mayor estarialigeramente protruido.
  21. 21. Características clínicasParecido a las características de la fisuralabiopalatina bilateral completa , pero con unamayor prominencia de la premaxila, queaparecen separadas de ambos hemimaxilares ,sin contar con el añillo constrictor superior defaringe-buccinador-orbicular (remodelador).La fisura de paladar posterior cursa conhipoplasia sagital del maxilar superior y de lamandibula y un patrón de cara mas dolicofacialque el promedio de las personas más fisuradas,da Silva Filho ,realizó un estudio similarteniendo valores casi idénticos , obteniendomedidas de longitud ,base del cráneo, maxilary mandibula mas pequeñas que gpo control.
  22. 22. Equipo multidisciplinario Pediatra Psicología Genetista Cardiólogo Cirujano maxilofacial Odontopedíatra Ortodoncista Otorrino Logopeda (terapistalenguaje) Anestesista Cirujano plástico Cirujano cráneo-maxilar
  23. 23. Tratamiento fisuradoDebemos saber que presenta multiplesconsecuencias y complicaciones diferentesy en cierta forma protocolos diferentes ,su tratamiento es variado e inicia muytemprano con varias especialidades . Elcompleto entendimiento del protocolo detratamiento necesario para larehabilitación total necesita elconocimiento de anatomía que caracterizalos diferentes tipos de fisura . Pero es muyimportante clasificarlas para facilitar sutratamiento.
  24. 24. Cirugías LPHLos objetivos fundamentales de la cirugía del fisurado : Recrear la orientación de la musculatura normal Recrear la musculatura normal de paladar blandopara el cierre velofaringeo Corregir la longitud del paladar Eliminar la tensión cuando se realice el cierre Preservar la integridad de la mucosa oral y nasal Operar con mínimo perdida de sangre y asegurarvias respiratorias altas Disminuir el daño de vasos palatinos .
  25. 25. Cronograma de tratamiento Qx Ortodoncia pre-quirurgica3-5 meses : QueiloplastiaRinoplastia primariaGingivoperioplastia primaria6-12 meses : PalatoplastíaVeloplastia
  26. 26. Cronograma de tratamiento Qx 2-5 años :Injerto óseo secundario temprano ?(primario). 4-5 años : Retoque nasal y labial 6 años : Faringoplastía 8-12 años :Injerto óseo secundario 14 años :Rinoseptoplastia 18-20 a : Cirugía ortognática
  27. 27. Embriología1erreparaciónlabioRinoplastíaprimariapalatoplastíaDisfunciónvelofaringealenguajeRinoplastíaintermediaortodonciaInjerto óseoortognáticaRinoplastíaCirugía plástica(Mejoras faciales)4 semana degestación3 meses 1-7 años 7-12 años 16-18 años
  28. 28. Ortopedia LPHRecien Nacido :Se introdujo en década de los 50´s por McNeal unas placas obturadoras, se colocandichas placas acrílicas en max sup. Sufundamento es tratar de alinear de maneraortopédica los segmentos colapsados , haymucho debate sobre esta fase . Buscaademás mejorar la alimentación del bebe .Berkowitz Estudio EurocleftAmerican cleft palate
  29. 29. Dentición deciduaEs importante mencionar que el desarrollomaxilar y erupción es igual al pac. nofisurado aunque puede haber retrasos yausenciaas y malformaciones dentales .Mantener higiene oral ,control ydisminución procesos cariosos .Aparatología ortopédica si es necesaria ,placas obturadoras , expansión(q-helix)y máscara de protracción,miofunción(ejercicios logopedia 3-6 años).
  30. 30. Dentición mixtaEl primer objetivo es tratar lasmordidas cruzadas anterioresy posteriores.Iniciar alineación y desrrotaciónde los incisivos mal colocados,mejorar la función y estética .Es un periodo de reposo hastallegar a recambio dentariopermanente utilizando apto. deretención, control de caries .6-12 años momento ideal para laveloplastía e injerto óseosecundario que una lasporciones anteriores y permitela erupción canina .Obturadores
  31. 31. Dentición permanenteAlcanzando la fase final de desarrollo dental(D.Permanente) y crecimiento se presentaranalgunas cambios remanentes .Cuando todavía existe crecimiento se puedecorregir mordidas cruzadas anteriores ytransversales .Ortodoncia fija ambos maxilares igual al pac. Nofisurados , preparación para cirugíaortognática cuando no se logre llegar alobjetivo deseado y no se logre la corrección ycolocación de protesis , implantes .
  32. 32. Manejo ortodónticoAl tener un paciente diagnósticado LPH , sumanejo ortodontico será encaminado amejorar las relaciones dentales en los tresplanos del espacio .Tomar en cuenta los problemas dentales :Ausencia de dientes adyacentes a lafisura(IL) , dientes mal formados , dientessupernumerarios ,piezas ectópicas , faltade soporte óseo para algunos dientes ,agenesia en bicúspides , curva de speeacentuada , forma de arco colapsado malahigiene oral .
  33. 33. Manejo ortodóntico
  34. 34. Manejo ortodónticoHay ciertas características únicas que el ortodoncistadebe considerar en el paciente fisurado .En ausencia de discrepancias esqueléticas severas ygrandes problemas estéticos , el tratamientoortodóntico suele ser suficiente , los objetivos van aincluir : alineamiento dentario , (la colocación debrackets tendra modificaciones ), establecimientode una arcada maxilar continua (arcadafavorable),corrección de mordidas cruzadasanteriores y posteriores , estabilidad de la oclusiónen presencia de compensaciones dentarias , estéticadentofacial favorable .
  35. 35. Ortodoncia combinada con cirugíaortognatica.La cirugía ortognática ,secompromete a buscarjunto a la ortodoncia unasolución objetiva para ladescompensaciónortodóntica previa areposicionamientoquirúrgico de las basesóseas , su objetivo sefundamenta en lograrbuena estética, funciónoclusal y masticatoria,reposicionar las basesóseas , salud periodontal .“Metas reales al paciente’’
  36. 36. Ortodoncia combinada con cirugíaortognaticaLos procedimientosortognáticos enmayoría de casos decirugía de esta índolees osteotomía Lefort I , conmodificaciones .Generalmente seplanifica consobrecorrección devarios mm.(A-P ,transversal) .
  37. 37. Ortodoncia combinada con cirugíaortognaticase utilizan férulasinteroclusales parala colocacióncorrecta de losmaxilares , se fijacon miniplacas o bienfijación maxilo-mandibular . Paraluego continuar laterapia ortodontica
  38. 38. Tratamiento y Controversias .Ferre cabrero , fisuras labiopalatinas, una propuesta de protocolo , Ortodoncia Española 2001;41,(1)22-44En 1949 , el trabajo revolucionario de T.Graberavisa a los interesados en tratamiento de LPH ,que las incisiones de descarga que se realizan enel paladar al operar los 3tipos de fisuras máscomunes al convetirse en cicatrices , tiene unefecto de freno que se manifiesta en todo eldesarrollo tanto en sentido sagital comotransversal consiguiendo que cirujanos plásticosretrasen la intervenciones en paladar
  39. 39. Tratamiento y Controversias .Ferre cabrero , fisuras labiopalatinas, una propuesta de protocolo , Ortodoncia Española 001;41,(1)22-44 McNeal y Burstone desarrollan un tipo deplacas aplicadas en los primeros meses devida capaces de mejorar llamativamente elalineamiento de los segmentos y tras operarel labio y paladar , se esparaba hasta 4 ó 5años para realizar cirugía de paladar duro.Trabajos de de Purzansky arremete contrala ortodoncia prequirurgica y contrainjertos precoces comparando crecimientolongitudinal de pacientes no tratados .
  40. 40. Tratamiento y ControversiasFerre cabrero , fisuras labiopalatinas, una propuesta de protocolo , Ortodoncia Española 001;41,(1)22-44Durante los 70´s y finales de los 80´sBerkowitz que no ha podido comprobarque la ortodoncia prequirurgica y elcierre precoz de labio hayannormalizado ni la alimentación, posturade lengua , ni deglución ,ni creciemiento ,ni deglución , ni fonación y audición ,nioclusión cuando este va creciendo.
  41. 41. Injertos óseosEn un alto porcentaje depacientes fisurados seobservan defectos óseosdel alveolo .El momento ideal entre los9-11 años . Una guía útil esel desarrollo dental delcanino max.Lo importanteortodonticamente es queel injerto trabaja como h.alveolar permitiendo lamigración espontánea decanino .
  42. 42. Injertos óseosLa mejor fuente dehueso autológo es lacresta ilíaca , se hantomado diferentespartes ; h.parietal ,costales , h.mandibular y tibia ,últimos estudios hademostrado buenosresultados de h.tibial.
  43. 43. Injerto óseoSe puede clasificar comoprimario , secundario yterciario .Posterior a cirugía (bone graft)aproximadamente despuésde 1 a 3 meses su puedeiniciar el movimiento , otrosrefieren de 4-6 semanas .En ocasiones se utiliza unaférula palatina protectora ,un arco ortodóntico para unamejor estabilización aunqueno es necesario en algunoscasos.
  44. 44. Injerto óseoTipo de material puedeser : huesodesmineralizado , huesode cadáver ,hidroxiapatitaproduciendo reparaciónen 3-6 meses , con masrecidivas , el huesoautógeno preferiblecresta ilíaca repara masrápido , menos recidiva .Tambien se utiliza en LeFort I( adelantamientode 6mm máximo)
  45. 45. BibliografíaOmar Gabriel da Silva Filho ,fissuras labiopalatais , Dx y uma filosofia interdisciplinaria detratamiento , saude bucal colectiva , cap 19.Omar Gabriel da Silva filho , Abordagem ortodontica ao paciente com fissura unilateralcompleta de labio y palato ortodontia , vol10,N°3, setembro 1998Omar Gabriel da Silva Angle orthodontics ,Secundary bone graft and eruption of thepermanent canine in patients with aleolar cleft: literature and case report ,vol70,N°2,2002.Omar Gabriel da Silva ,A cirurgia ortognatica na rehabilitacāo do paciente portador defissura unilateral completa de palato , Rev dental pres de ortodontia vol3,N°4julho1998.Susan Moher ,Drew Schnitt,cleft lip and palate interdisciplinary training manual(Operation Smile)Berkowitz samuel ,cleft lip and palate 2nd edition , edit. springer 2006Anibal Pagliai ,injertos óseos y material de relleno diplomado de implantología oral y maxilofacial 2000-2001Ferre Cabrero , Fisura labio palatinas , una propuesta de protocolo.OrtodonciaEspañola,(revista oficial de soc. española de ortodoncia) vol41,N°1 marzo 2001

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