Antrax

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Antrax

  1. 1. Protocolos de Vigilancia Epidemiológica - Parte I Oficina General de Epidemiología - Ministerio de SaludCaracterísticas clínicas yepidemiológicasDescripciónCarbunco o "ántrax" es una zoonosis bacte-riana aguda causada por el ingreso de espo-ras de Bacillus anthracis a través de abrasionesen la piel, o por inhalación o ingesta de lasmismas1. Las formas clínicas dependen de lavía de ingreso2 y se describen de la siguientemanera:a. Localizado Se adquiere por contacto y se presenta como una lesión papular, pruginosa, que entre 1 y 2 días se transforma en una úlce- Figura 2. Lesión cutánea típica. Cortesía Dr. Jorge Gómez. ra rodeada de vesículas, que evoluciona a Oficina General de Epidemiología. una úlcera con fondo necrótico "lesión carbonosa" (Figura 1 y 2), acompañada de edema perilesional y puede presentar de esporas de B. anthracis; la sintoma- linfangitis, linfadenopatía regional y fie- tología es inespecífica al inicio y por un bre1. Una variante es el "edema maligno" período breve, se asemeja a una enferme- caracterizado por la presencia de un ede- dad respiratoria viral aguda, seguida por ma extenso y toxemia grave3. La lesión disnea, hipoxia y fiebre alta. La forma usualmente no es dolorosa4 (Figura 3 y 4). meníngea es de rápida aparición y se pre- senta con fiebre alta, convulsiones, pérdi- da de conciencia, signos meníngeos y muerte. Figura 1. Lesión cutánea típica. Cortesía Dr. Carlos Gambirazio y Miguel Luna. Oficina General de Epidemiología. Figura 3. Edema maligno. Cortesía Blgo. Miguel Luna Pineda.b. Sistémica Oficina de Epidemiología. Dirección de Salud de Ica. La forma intestinal se adquiere por ingesta de alimentos contaminados con esporas de B. anthracis. Su presentación es rara y Diagnóstico diferencial el cuadro clínico se caracteriza por males- tar abdominal, náuseas, vómitos y ano- El carbunco debe distinguirse principalmen- rexia, seguidos por fiebre. Progresivamen- te del loxoscelismo (mordedura de araña), el te, se desarrolla hemorragia digestiva, cual se presenta como una lesión dolorosa toxemia, shock, cianosis y muerte5. La for- pálida, equimótica y que rápidamente ad- ma pulmonar se adquiere por inhalación quiere un color púrpura3.Carbunco o Ántrax 3 Carbunco o Ántrax
  2. 2. Protocolos de Vigilancia Epidemiológica - Parte I Oficina General de Epidemiología - Ministerio de SaludAgente etiológico Modo de transmisiónBacillus anthracis, un bacilo grampositivo, El carbunco cutáneo se adquiere por mani-aeróbico o anaeróbico facultativo (puede vi- pulación del ganado vacuno que ha muertovir en presencia de oxígeno o sin él) y con por ántrax3. La forma pulmonar se adquierecapacidad para formar esporas6-7. por inhalación de esporas; la forma intesti- nal y orofaríngea se adquiere por ingesta de carne contaminada insuficientemente coci- da, ahumada o salada5,9. En el Perú, el án- trax cutáneo se adquiere principalmente por el faenado clandestino de ganado enfermo o muerto por carbunco, o por la manipulación de carne o sangre contaminada con la bac- teria. Período de incubación El período de incubación de la forma cutá- nea es entre 1 y 7 días, pero en el ántrax inhalatorio este período es desconocido y se consideran hasta 43 días10,11. Período de transmisibilidad Figura 4. Edema maligno. Nótese las vesículas. Cortesía Blgo. La transmisión de una persona a otra es muy Miguel Luna Pineda. Oficina de Epidemiología. Dirección de rara. Los objetos y los suelos contaminados Salud de Ica. por esporas pueden permanecer infectantes durante décadas8.Distribución SusceptibilidadEl carbunco humano es endémico en regiones La susceptibilidad es indeterminada8, es de-agrícolas donde la enfermedad es común en cir no se sabe si una primera infección prote-los animales8. Es un riesgo ocupacional para ge contra una siguiente.ganaderos y matarifes que manipulan anima-les infectados, así como para los trabajadores Inmunidadque preparan pieles, pelos, huesos u otros pro-ductos, y en los veterinarios8. En el Perú, el En los Estados Unidos existe una vacuna decarbunco es enzoótico en las zonas rurales exotoxina obtenida a partir de bacilos muer-agrícolas de Lima, Ica, Huancavelica, tos que confiere una protección del 92,5%5.Cajamarca, Ayacucho3, etc. (Mapa). LetalidadReservorio El carbunco cutáneo sin tratamiento antibió-El suelo contaminado con esporas y los her- tico tiene una letalidad de 20%, pero en labívoros domésticos (bovinos, caprinos, forma inhalatoria se ha reportado cifras en-ovinos, equinos y porcinos) y herbívoros sil- tre 86% y 89%. En el brote de ántraxvestres infectados. Los animales enfermos inhalatorio, asociado con la liberación inten-contaminan el ambiente al expulsar el B. cional de esporas de B. anthraccis, la letalidadanthracis en hemorragias terminales (antes fue de 45%11. La letalidad por carbunco cu-de morir). Las formas vegetativas de B. táneo en un hospital nacional en el Perú,anthracis esporulan cuando se exponen al entre 1969 y 1987, fue de 4,4% y de 75% res-aire5. pectivamente en los casos que se presenta- ron con meningoencefalitis12.4 Carbunco o Ántrax Carbunco o Ántrax
  3. 3. Protocolos de Vigilancia Epidemiológica - Parte I Oficina General de Epidemiología - Ministerio de Salud Situación epidemiológica y tendencias en el Perú Mapa. Distribución de casos de Carbunco Perú 2004 Código Departamento 11 Ica 15 Lima 20 Piura 23 Tacna Fuente: MINSA OGE-RENACE En el mapa se señala la distribución geo- gráfica de los distritos que notificaron casos de carbunco por OGE/RENACE durante el 2004. En cambio, en el gráfico se muestra la tendencia semanal de los casos de car- bunco notificados a través del sistema de vigilancia epidemiológica. La notifi- Leyenda de casos de carbunco humano cación de los casos es esporádica. Distritos con casos Distritos sin casosGráfico. Casos notificados de ántrax ocarbunco. Perú 2000-2004Carbunco o Ántrax 5 Carbunco o Ántrax
  4. 4. Protocolos de Vigilancia Epidemiológica - Parte I Oficina General de Epidemiología - Ministerio de SaludVigilancia epidemiológica tectar la presentación de los brotes para orientar las medidas de prevención y con-Antecedentes y justificación trol, y reducir su letalidad. Si bien, la magni- tud de la enfermedad ha disminuido a par-En el Perú, el carbunco o "ántrax" se con- tir de los primeros años de los 90, el carbun-vierte en una enfermedad de notificación co es un problema de salud pública por elnacional por la Oficina General de Epide- potencial epidémico que posee, sobre todo enmiología después del brote de carbunco en las formas adquiridas por vía digestiva oel Callao en enero de 199513; sin embargo, inhalatoria.ya venía vigilandose en el nivel regional. Ennuestro país, casi todos los casos son de la Objetivosforma cutánea, algunos se presentan comosepticemias casi siempre letales. La Libertad 1. Detectar precozmente un brote de carbun-es el único departamento que ha reportado co para establecer las medidas de control,un brote de carbunco cutáneo donde un caso y facilitar la prevención en forma oportu-presentó compromiso intestinal14. na. 2. Identificar en forma oportuna la fuente deLa vigilancia del carbunco nos permite co- transmisión, a fin de cortar la cadena denocer su distribución, factores de riesgo y su transmisión.comportamiento en el tiempo, así como de-Definición de caso: carbunco o ántrax2Caso probable de carbunco cutáneo Caso probable de carbunco meníngeoTodo caso con antecedente de contacto di- Todo caso con antecedente de contacto conrecto con animales infectados (vivos, muer- un caso confirmado -o sospechoso- en ani-tos o con sus productos) que presenta lesión males o con productos de origen animal con-cutánea que en el curso de 1 y 6 días evolu- taminados que se presenta con un cuadrociona de una etapa papular a una vesicular agudo de fiebre alta, convulsiones, pérdiday, finalmente, se convierte en una escara ne- de la conciencia y signos meníngeos.gra, deprimida y acompañada de edema leveo extenso. Caso confirmado de carbunco Todo caso probable que es confirmado porCaso probable de carbunco intestinal uno o varios de los siguientes elementos: .Todo caso que presente náuseas, vómitos y Aislamiento de Bacillus anthracis de un es-anorexia, seguidos de fiebre, luego de haber pécimen clínico (por ejemplo, sangre, le-ingerido carne procedente de animales in- . siones, exudados)fectados. Comprobación de la presencia de B. anthracis en un espécimen clínico median-Caso probable de carbunco inhalatorio te el examen microscópico de frotis teñi-Todo caso con antecedente de contacto con dos de líquido vesicular, sangre, líquidoun caso confirmado -o sospechoso- en ani- cefalorraquídeo, líquido pleural, heces, umales o con productos de origen animal con- . otro fluido.taminados que luego de un pródromo breve Serología positiva (ELISA, Western Blot,que se asemeja a una infección respiratoria detección de toxinas, ensayo croma-viral aguda, evoluciona rápidamente a las tográfico, prueba de anticuerpos fluores-manifestaciones de hipoxia, disnea y fiebre . centes)alta, y cuyo examen radiográfico de pulmo- PCR (reacción en cadena de la polimerasa)nes muestra ensanchamiento de mediastino. positiva. carbunco o antraxBrote En situación de brote, para el carbunco cu- táneo se puede utilizar una definición de casoEn el Perú, los brotes usualmente se presen- sospechoso y evaluar si la lesión evolucionatan por el faenado de animales infectados y o no a la necrosis.la carne puede ser transportada desde de unlugar a otro presentándose casos en zonasno endémicas.6 Carbunco o Ántrax Carbunco o Ántrax
  5. 5. Protocolos de Vigilancia Epidemiológica - Parte I Oficina General de Epidemiología - Ministerio de Salud sibilidad, y más aún si hubo tratamiento pre- vio.Caso sospechoso El Servicio Nacional de Sanidad AgrariaTodo paciente con lesión cutánea con ante- (SENASA), organismo del Ministerio de Agri-cedente de contacto directo con animales cultura, realiza la vigilancia y el control deinfectados (vivos, muertos, o sus productos). los casos de carbunco animal. La informa- ción es recogida a través de las agencias agra- rias que informan a las sedes departamenta-Notificación y flujo de información les, éstas, a su vez, informan al SENASA14. Es importante la coordinación entre las ofi-Notificación inmediata y obligatoria de todo cinas de epidemiología y las sedes departa-caso probable o confirmado de carbunco, mentales del SENASA para el control de lasmediante los formatos de notificación indi- epizootias.vidual al nivel inmediato superior, a nivelnacional hasta la Oficina General de Indicadores de vigilancia de ántrax oEpidemiología. carbunco:La notificación debe ser por la vía más rápi- N° de casos de ántrax o carbunco huma-da (fax, correo electrónico, teléfono, radio, u no (probables y confirmados)otro medio). La investigación de los casos N° de casos de ántrax o carbunco en ani-humanos debe hacerse en la ficha clínico- males por especiesepidemiológica (Anexo) Tasa de letalidad de ántrax o carbunco en humanosUn resultado negativo de tinción Gram, o decultivo, no descarta un caso cuando existe Número de persona fallecidas por ántraxcuadro clínico y epidemiológico compatible, TL= Número de personas enfermas por ántrax x 100debido a que estos exámenes tienen baja sen-Diagnóstico de laboratorio y procedencia, y enviar junto con la ficha al laboratorio de referencia para su colo-1. Obtención, conservación y envío de ración por Gram y cultivo en agar15.muestras de humanos y animales notratados. Las muestras tomadas con hisopos nunca deben enviarse refrigeradas.Para muestras de lesiones cutáneas enhumanos: Para muestras de lesiones en animales1. Limpiar cuidadosamente la piel alrededor de la vesícula o escara con alcohol al 70%, 1. Las muestras se toman directamente de los o con jabón líquido. orificios naturales cuando se presentan con2. Enjuagar con agua bidestilada, secar con hemorragias y la sangre se colecta cuando una gasa estéril y embeber dos hisopos es- el animal ha sido sacrificado, o a través de tériles secos (de preferencia con punta de un pequeño corte de oreja. Las muestras dacrón) en el fluido de una vesícula intac- deben obtenerse a las pocas horas de la ta (líquido seroso). muerte del animal.3. Introducir uno de los hisopos con la mues- 2. Se preparan frotices de la sangre obtenida tra en un tubo estéril en el medio de trans- con hisopos y luego se flamea. Enviar la porte Amies o Cary Blair, con el otro hiso- muestra en un tubo con medio de trans- po, realizar dos extensiones en la parte porte al laboratorio regional dentro de las central de la lámina portaobjeto limpia, primeras 6 horas de haber tomado la mues- fijar con metanol al 95% durante 30 a 60 tra, para su coloración de la cápsula por segundos y dejar secar. Una vez termina- el método de MFadyean (azul de metileno do, colocar el hisopo en otro tubo estéril. policromo)7.4. En el caso de la escara rotar dos hisopos 3. Realizar un frotis fino de sangre desfi- debajo de ella sin removerla y proceder brinada, o de exudado de tejido, forman- como se ha descrito para la vesícula15. do una capa delgada sobre una lámina5. Rotular con los datos del paciente la fecha portaobjeto limpia.Carbunco o Ántrax 7 Carbunco o Ántrax
  6. 6. Protocolos de Vigilancia Epidemiológica - Parte I Oficina General de Epidemiología - Ministerio de Salud4. Luego fijar con metanol al 95% durante nias mucoides. Se tomará una muestra 30 a 60 segundos, dejar secar y enviar con para colorear la cápsula por la técnica de la ficha clínico-epidemiológica al labora- coloración antes descrita. El tratamiento torio de referencia, para su procesamien- antibiótico previo reduce la probabilidad to y lectura. En todo el proceso se debe te- de aislamiento del B. anthracis. ner en cuenta las medidas de bioseguridad. Muestras en la forma inhalatoriaMuestra de sangre humana para cultivo: Obtener muestras de esputo. Es mejor si se1. Entre 2 y 8 días después de la exposición, obtienen en la primera etapa de la enferme- obtener 10 mL de sangre venosa en tubo dad. al vacío, desfibrinar 2,5 mL y luego enviar tan pronto como sea posible al laboratorio Muestras en la forma gastrointestinal de referencia para su cultivo en agar, de acuerdo al protocolo establecido15. Las heces son la muestra ideal durante la2. Las muestras no deben transportarse en primera etapa de la enfermedad. cadena de frío.3. La formación de cápsulas de B. anthracis En algunos casos de meningitis se puede pro- se evidenciará por la formación de colo- cesar el líquido cefaloraquídeo (LCR) del pa- ciente.Medidas de prevención y "cama" de cal viva. La manipulación debecontrol realizarse con guantes. 3. TratamientoMedidas preventivas a. Edema maligno, meningitis por carbun- co, carbunco intestinal o inhalatoria*:1. La prevención del carbunco se basa en la Adultos. Administrar penicilina G vacunación anticarbonosa del ganado, el sódica, 2000 000 UI cada 4 horas por cual es ejecutada por SENASA. La vacuna vía endovenosa (EV) durante 7 a 10 de uso humano sólo está disponible en al- días. Alternativas: cloramfenicol EV, gunos países. o ciprofloxacina EV, o doxiciclina2. Higiene industrial para reducir la exposición Niños. Administrar penicilina G del trabajador a materiales infecciosos y sódica, 200 000 a 300 000 UI/kg/ aerosoles5. día, EV, fraccionada en 4 a 6 dosis3. Vigilancia en grupos de alto riesgo (matari- por 7 a 10 días. Alterativa: fes, carniceros, ganaderos y veterinarios)8. cloramfenicol 50 a 100 mg/kg/día,4. Educación sanitaria a trabajadores que ma- EV, fraccionada en 4 dosis por 7 a nipulan productos que pueden estar conta- 10 días. minados. Educación sobre los modos de tras- misión, cuidado de las lesiones cutáneas y (*) La forma inhalatoria requiere no el aseo personal. menos de 60 días de tratamiento antibiótico.Medidas de control b. Carbunco cutáneo. Administrar peni-1. Notificación inmediata del brote. Realizar cilina clemizol o procaínica, 1000 000 la investigación del brote para determinar UI/d por vía intramuscular por 7 días. la fuente de transmisión, así como la bús- Alternativas: eritromicina, o tetra- queda activa de casos y contactos, a fin de ciclina, o doxiciclina, o cloranfenicol, o brindar una atención oportuna8. ciprofloxacina, por vía oral, por 7 días,2. Los cadáveres de animales deben ser en- como mínimo. En niños no se recomien- terrados a 2 m bajo tierra y sobre una da administrar tetraciclinas ni quino- lonas.8 Carbunco o Ántrax Carbunco o Ántrax
  7. 7. Algoritmo para la vigilancia epidemiológica del carbunco o ántrax humano Identificación de caso probable de carbunco humano Investigación Identificación de caso epidemiológica probable de carbunco animal ¿Se verifica el No ¿Se verifica No Brote de carbunco humano brote de epizootia por contacto con materiales carbunco? de carbunco? contaminados: suelos,Carbunco o Ántrax Descartar brote de cuero, peño, lana, etc. Notificación de caso carbunco humano probable de carbunco Si Notificación de caso Carbunco o Ántrax humano a Epidemiología Si probable de carbunco Protocolos de Vigilancia Epidemiológica - Parte I animal a SENASA No ¿Animales Control de brote de muertos? Control de foco de carbunco humano carbunco animal Atención de personas Búsqueda activa de Búsqueda activa de Si y tratamiento Identificar fuente de casos humanos transmisión casos animales antibiótico Toma de muestras: Caleado: Oreja del animal Identificar fuente de Búsqueda de casos de Educación sanitaria De áreas contaminadas y transmisión carbunco animal de la comunidad muerto Del ingreso y salida del predio Toma de muestras de lesión Medidas de control Vacunación focal y perifocal cutánea para Gram y Cultivo de infecciones y del ganado suceptible por antes de iniciar tratamiento bioseguridad SENASA Continuar investiga- antibiótico o hemocultivo en las ¿Resultado ción. Diagnóstico otras formas clínicas Evaluar coberturas de positivo? diferencial y manejo Búsqueda activa de contactos vacunación anticarbonosa veterinario en el ganado Educación sanitaria a Evaluar coberturas de Cuarentena del No la comunidad vacunación anticarbonosa predio ¿Resultado positivo? en el ganado Confirmar brote de carbunco 9 Si Oficina General de Epidemiología - Ministerio de Salud Confirmar caso de Continuar investigación. carbunco humano Un resultado negativo no descarta el caso
  8. 8. Protocolos de Vigilancia Epidemiológica - Parte I Oficina General de Epidemiología - Ministerio de SaludReferencias bibliográficas Organización Panamericana de la Sa- lud. Washington D.C: OPS; 2001. Pu-1. Dixon TC, Meselson M, Guillemin J, blicación Científica y Técnica 581. Hanna PC. Anthrax. N Engl J Med 9. Morens DM. Epidemic anthrax in the 1999; 341(11):815-826. eighteenth century, the Americas.2. Organización Panamericana de la Sa- Emerg Infect Dis 2002; 8(10):1160- lud. Definiciones de caso: brucelosis, 1162. carbunco (ántrax) y rabia. Bol 10. Centers for Disease Control and Epidemiol 2000; 21(3):12-14. Prevention. Use of anthrax vaccine in3. Perret C, Maggi L, Pavletic C, Vergara the United States: recommendations of R, Abarca K, Dabanch J, et al. Ántrax the Advisory Committee on Immu (Carbunco). Rev chil infectol 2001; 18 nization Practices (ACIP). MMWR (4):291-299. Morb Mortal Wkly Rep 2000; 49 RR-4. Gotuzzo E, Maguiña C, Guerra H, Seas 15:1-20. C. Ántrax en Perú. Rev chil infect 2001; 11. Bartlett JG, Inglesby TV Jr, Borio L. 18:309-311. Management of anthrax. Clin Infect Dis5. Lew D. Bacillus anthracis (carbunco). En: 2002; 35(7):851-858. Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, edito- 12. Maguiña C, Flores del Pozo J, res. Enfermedades infecciosas: princi- Terashima A, Gotuzzo E, Guerra H. pios y práctica. 4a ed. Buenos Aires: Pa- Carbunco cutáneo y compromiso namericana SA, 1997. p.2113-2117. meningoencefálico: estudio clínico6. Swartz MN. Recognition and mana epidemiológico de 68 casos en Lima. gement of anthrax--an update. N Engl Rev Per Soc Med Intern 2002; 15 J Med 2001; 345 (22):1621-1626. Errata (3):150-160. en: N Engl J Med 2002; 346(8):634. 13. Portugal W, Nakamoto I. Brote epidé-7. Turnbull PCB. Guidelines for the mico de carbunco - Callao 1995. Rev surveillance and control of antharx in Peru Epidemiol 1995; 8(2):5-13. human and animals. 3th ed. World 14. Laguna-Torres VA, Gómez-Benavides Health Organization. Emerging and J. Carbunco o ántrax en el Perú. Rev other communicable diseases, Per Enf Inf Trop 2001; 1(4):148-156. surveillance and control. WHO/EMC/ 15. Perú. Ministerio de Salud. La emergen- ZDI/98.6. cia del ántrax como arma biológica.8. Chin J, editor. El control de las enfer- Lima: Instituto Nacional de Salud, Mi- medades transmisibles. 17ma ed. nisterio de Salud; 2001.10 Carbunco o Ántrax Carbunco o Ántrax

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