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Expo hemorragia uterina anormal (hua)
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Expo hemorragia uterina anormal (hua)

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  • 1. HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL (HUA).
  • 2. Concepto Hemorragia uterina funcional (HUF) o disfuncional (HUD) es el término que se ha designado para hablarde todos los sangrados de origen uterino en los que no se encuentra una causa orgánica o sustrato histopatológico que pueda explicarlas
  • 3. EPIDEMIOLOGIA 1% 19% 50% 30%mayores de 45 años Entre 20 y 44 añosAdolescentes premenarquicas25% de las HUA corresponden a causas Orgánicas. 75% a HUD.
  • 4. Fisiología normalPara comprender como se pueden producir este tipo dehemorragias es necesario conocer el mecanismo fisiológico de lamenstruación.En la primera fase del ciclo, fase folicular, el folículo ovárico produceestrógenos que van aumentando de forma progresiva conforme elfolículo va creciendo, a nivel del endometrio se corresponde con lafase proliferativa endometrial .
  • 5. • Tras la ovulación, en la fase lútea se produce tanto estrógenos como progesterona, que provocan la transformación del endometrio proliferativo a endometrio secretor.• Sin gestación, desaparece el cuerpo lúteo y disminuyen bruscamente los niveles hormonales, lo que conlleva a que las arterias espirales endometriales sufren vasoconstricción, descamación y sangrado.
  • 6. FISIOPATOLOGIAMECANISMOS DE PRODUCCION - Hemorragia por supresión de progesterona - Hemorragia - Hemorragia por por saturación saturación de de estrógenos progesterona - Hemorragia por supresión de estrógenosniveles de estrógenos bajos de forma crónica: hemorragiasintermitentes, poca intensidad, denominadas spotting,niveles altos de E: p. amenorrea ,s. hemorragias abundantes.
  • 7. Hemorragia por supresiónde progesterona: descenso brusco en la concentración de progesterona, ej insuficiencia del cuerpolúteo, o si se interrumpe un tratamiento con aporte exógeno de progesteronaPara que haya sangrado es necesario que haya sido transformado por estrógenos endógenos o exógeno.
  • 8. Hemorragia por saturación deprogesterona: exceso de progesterona en relación con los niveles de estrógenos, como ejen la persistencia del cuerpo lúteo lo queproduce una excesiva producción de esta hormona.
  • 9. Hemorragia por supresión de estrógenos: lahemorragia se produce tras el cese brusco del soporte estrogenico sobre el endometrio, Puede aparecer tras la realización de una ooforectomia bilateral, o tras la retirada del aporteexógeno de estrógenos en mujeres Postmenopáusicas u oforectomizadas.
  • 10. Hemorragia por saturación deestrógenos: Se produce por la acciónproliferativa continuadade los estrógenos sobre el endometrio en ausencia de progesterona. El ejemplo clínico más frecuente es la anovulación crónica.
  • 11. Hemorragia Uterina Disfuncional ovulatoria Por su etiología anovulatoria
  • 12. Hemorragia Uterina Disfuncional Anovulatoria (HUDA)se manifiestan como sangrados irregulares, aparecen con mayor frecuencia en los primeros ciclos tras la menarquia, y en la peri menopausia.
  • 13. Hemorragia Uterina Disfuncional Anovulatoria Deprivación - Supresión de Estrógenos. Mecanismos Trans - Estrogénica.
  • 14. Deprivación - Supresión de Estrógenos• Se relacionan muchas veces con alteraciones en el cuerpo lúteo, folículos persistentes o quistes ováricos funcionales.• El sangrado ocurre por caída del pico de los estrógenos, o al suspenderlos.• En el primer caso la caída es resultado de la atrofia folícular sin llegar a la maduración completa, produce necrosis y descamación irregular• Se manifiesta con polimenorreas y metrorragias que alternan con oligo y amenorreas, principalmente en adolescentes y en la premenopausia.
  • 15. 2) TRANS - ESTROGÉNICA. Por Las pacientes alteraciones pueden Rasgos deSecreción de hiperestrogen en la presentar estrógenos ismo, como regulación del amenorrea, olcontinua sin hiperplasia eje cortico- igomenorrea pico de LH. endometrial. hipotálamo- o periodos de hipófisis. HUD ,
  • 16. • ocurre proliferación excesiva del endometrio secundaria a la acción persistente de E2;• estos niveles se vuelven insuficientes para mantener esta proliferación y produce isquemia y necrosis distal, y se manifiesta con hemorragia severa debido a que las arterias rectas no presentan vasoconstricción fisiológica.• Además aparecen coágulos porque no existen las sustancias fibrinolíticas, que aparecen en el endometrio secretor.• La hemorragia suele ser moderada a severa y persiste por más de 8 días, mientras se regenera el endometrio.
  • 17. Hemorragia Uterina Disfuncional Ovulatoria.Se presenta en la edad media de la vida y se asocia en algunas ocasiones a infertilidad; lamenstruación es irregular, se asocia a oligomenorreas pre y posmenstruales y a veces amenorragias o polimenorreas. Cuerpo Lúteo: Insuficiente – Deprivación de Progesterona ENTIDADES Cuerpo Lúteo Persistente o Trans - progestacional
  • 18. 1) Cuerpo Lúteo Insuficiente – Deprivación de Progesterona• En este caso el cuerpo lúteo tiene una vida corta, menor a 9 días (fase lútea corta).• progesterona es <10 ng/mL. Ello se debe a niveles bajos de FSH durante la fase folicular y alteraciones en la relación FSH/LH en la fase proliferativa.• Disminución de receptores hormonales en el folículo primordial necesarios para provocar una maduración folicular adecuada.• Incremento bajo en el pico de la LH, necesario en desarrollo inicial del cuerpo lúteo.• Secreción baja de LH durante la fase secretoria del ciclo.
  • 19. FORMAS CLÍNICAS:• Hipermenorrea: aumento en la cantidad del sangrado o su duraciónPuede presentarse como una insuficiencia de progesterona.• Hemorragia ovulatoria o mesociclica: Se produce a mitad del ciclo menstrual, es deescasa cantidad y duración, desaparecion espontanea, lo que se manifiesta porsangrado por disrupción endometrial.• Hemorragia pos menstrual: dos días siguientes al final de la menstruación, sangradopor una anómala regeneración endometrial.
  • 20. 2) Cuerpo Lúteo Persistente o Enfermedad de Halban – Trans - progestacional.Este cuadro se caracteriza por presentar un cuerpo lúteo con una vida media mayor a 11días, de lenta regresión, con caída igualmente gradual de Es y P4.Hay además una alteración en el endometrio secretor que se origina en el mismomomento en que se inicia la maduración folicular: los niveles bajos de FSH y de E2producen un endometrio proliferativo que tiene baja concentración de receptoresprincipalmente de P4.Por ello ocurre un trastorno en la maduración endometrial que se manifiesta pordisociación entre el desarrollo del estroma y de las glándulas, presencia de áreas condiferentes períodos de crecimiento. Hay además déficit en la síntesis de prostaglandina F2y aumento en la producción de prostaciclina, potente vasodilatador e inhibidor de laagregación plaquetaria, fenómeno que agrava la hemorragia.Se produce descamación del endometrio en forma irregular o por parches, que originauna menstruación prolongada y abundante de difícil tratamiento hormonal. En caso defertilización del óvulo, se presentan trastornos en el transporte o en la anidación, lo queorigina infertilidad o aborto recurrente del 1º trimestre. Se ha dicho que algunosembarazos extrauterinos sin enfermedad tubaria asociada, pueden explicarse de estamanera.
  • 21. Se puede clasificar por la etapa en la que aparece:HUD neonatal: Puede verse un sangrado vaginal en algunas recién nacidas, debido auna estimulación del endometrio por estrógenos maternos que pasan a través dela placenta. No presenta ninguna importancia y se resuelve espontáneamente.HUD puberal y adolescente: Tras la menarquia la mayoría de los ciclos sonanovulatorios y requieren de un tiempo tras la menarquia para regularizarse y hacerseovulatorios. Se produce por una inmadurez en la regulación del sistema hipotálamo-hipofisario, esto provoca niveles de estrógenos elevados que inducen un excesivoengrosamiento endometrial y la consiguiente descamación, originando sangradosirregulares. Se resuelve de forma espontánea en un periodo aproximado de dos o tresaños tras la menarquia.HUD perimenopáusica: Próxima a la menopausia en el 75% de las mujeres existe unperiodo de alteraciones menstruales, acortándose los ciclos, sangrados irregulares, ohemorragias abundantes tras un periodo sin regla.En esta etapa los niveles de FSH y LH todavía son normales o incluso elevados, pero elovario es ya menos sensible a estas, y aunque se consiguen concentraciones deestrógenos suficientes para proliferar el endometrio, no así para desencadenar el picode LH necesario para convertir el endometrio en secretor.
  • 22. Diagnóstico• El diagnostico de HUD solo puede realizarse una vez que se haya descartado una causa orgánica o sistémica del sangrado, o la existencia de embarazo, ya que la mayoría de las metrorragias en mujeres en edad fértil se relacionan con la gestación.• Por tanto el diagnóstico es de exclusión después de haber hecho una anamnesis adecuada: edad, fecha de la última regla, antecedentes personales o familiares, la toma de medicamentos, métodos anticonceptivos utilizados, etc.• Una exploración ginecológica que descarte patología en genitales externos, vagina, cérvix o tumoraciones uterinas causantes del sangrado, así como la presencia de traumatismos o cuerpos extraños
  • 23. AnamnesisLa HUA es de origen orgánico cuando las pacientes presentan metrorragias, manchadospost coito, metro-menorragias, dispareunia, dolor pélvico, e inestabilidad hemodinámicapor anemia. Recomendación C.Debe precisarse si la afección es del Ciclo (funcionales) o de la menstruación (orgánica);el tiempo de aparición y evolución del trastorno. Las características del sangrado encuanto a intensidad y duración, presencia de dismenorrea y tensión premenstrual, quese asocia frecuentemente a ciclos ovulatorios; presencia de hirsutismo y acné, númerode embarazos e hijos, uso de métodos de planificación familiar, ingestión de preparadoshormonales en forma indiscriminada y sin prescripción, actividad físicaexcesiva, particularmente de tipo competitivo, presencia de sinusorragia y leucorrea
  • 24. Examen Físico: La correcta inspección quizás deje notar que la hemorragia no seauterina, sino vaginal, uretral, o de la vulva; o bien, por lesiones del cuello uterino. El tactopélvico bimanual revela anormalidades uterinas y pélvicas. Recomendación CEvaluar la presencia de signos que frecuentemente se asocian a trastornos hormonalestales como IMC bajo (<20) o elevado (>25), obesidad centrípeta, perímetro abdominalmayor de 80 cm, hirsutismo, acné, piel grasosa, alopecia, crecimiento de latiroides, mastodinia, adenosis mamaria, galactorrea uni o bilateral, estríasabdominales, clítoromegalia, mucorrea vaginal, pólipos endocervicales, lesiones devulva, vagina o cuello, miomas, miohipertrofia uterina, quistes de ovario etc.El examen ginecológico es básico en el diagnóstico de la HUA y debe precisarse conexactitud si el origen de la hemorragia es de la cavidad uterina. El examen bimanualpermite apreciar la consistencia del cuello, el tamaño y simetría del útero, su sensibilidada la compresión, la consistencia del segmento, el dolor a la palpación de los anexos o a lamovilización del útero, fijación al Douglas.
  • 25. Analítica: Que comprenda un hemograma y estudio de coagulación, fundamental paradescartar un problema de coagulación como causa del sangrado. En ocasiones se realiza ladeterminación de hormonas, en especial interesan FSH, LH, estrógenos y progesterona, paraaveriguar si existe ovulación, así como prolactina, andrógenos, hormonas tiroideas, perfilhepático y renalPara descartar alteraciones endocrinas.• Ecografía: Transvaginal preferiblemente o abdominal para estudiar fundamentalmente elendometrio y descartar patología utero-ovarica (Figura 6).Es un método de diagnóstico importante que permite evaluar el espesor del endometrio ypor tanto establecer si el sangrado es debido a atrofia o a hiperplasia endometrial; Ademásayuda a conocer el grado de distorsión de la cavidad por la presencia de miomas y elporcentaje del mioma intramural que se proyecta hacia el endometrio, lo que ayuda a definirsi el mioma puede ser removido a través de histeroscopio o si se requiere una laparotomía;además permite descartar la presencia de un embarazo ectópico, aborto frustro o restosplacentarios. Con frecuencias es necesario correlacionar estos hallazgos con determinacionescuantitativas de la HCG. Tiene una Sensibilidad de 80% a 95% y una Especificidad de 65% a90%, para patologías endometriales y miometriales. Para pacientes posmenopáusicas seconsidera como normal un grosor endometrial de 4 mm o menos, como sospechoso dehiperplasia un grosor mayor de 10 mm y como sospechoso de carcinoma endometrial, ungrosor mayor de 20 mm.•
  • 26. Histeroscopia: Nos aporta la visualización directa del endometrio y la cavidadendometrial, y facilita la adquisición de biopsias dirigidas (Figura 7). Esta técnicacada vez es más usada ya que permite diferenciar procesos benignos y malignoscausantes del sangrado además de poder tomar muestras para estudio.Permite tomar la muestra endometrial bajo visión directa y también permite eltratamiento inmediato de patologías benignas. Con ella se diagnostican patologíascomo miomas submucosos e intramurales, pólipos, hiperplasiaendometrial, cáncer localizado, etc. Se reporta una sensibilidad de 97% a 98% yuna especificidad de 93% a 100% para el diagnóstico de cáncer endometrial ehiperplasia. Recomendación A.
  • 27.  Histerosonografía: Es el método a seguir, ante un hallazgo de anormalidadendometrial en la ecografía transvaginal, procediendo a la inyección de soluciónsalina mediante sonda vesical dentro de la cavidad uterina lo cual permite sumejor evaluación. Su sensibilidad es del 95% y su especificidad del 88% parapatología endometrial
  • 28. Histerosalpingografía: Permite evaluar la cavidad endometrial, mediante la inyección desubstancias radiopacas que muestran los contornos de las paredes endometriales, áreasde defectos producidas por miomas submucosos o intramurales que distorsionan elendometrio; pólipos o restos placentarios.
  • 29. Biopsia de endometrio, bien por legrado endometrial que además puede ser terapéuticoo en consulta recogiendo una muestra por aspirado endometrial para estudiarlo.No está indicado realizarla en adolescentes. El esquema general para el diagnóstico de lashemorragias disfuncionales, queda resumido en la figura 8.Una vez que hemos diagnosticado una hemorragia uterina disfuncional, debemos hacerel diagnóstico diferencial entre las ovulatorias y las anovulatorias. Imprescindible para el diagnóstico histopatológico en pacientes con riesgo de cáncerendometrial: mayores de 35 años, obesas, diabéticas, con anovulación crónica, concélulas glandulares atípicas en la citología, o con historia de ingesta de tamoxifeno. Nodebe olvidarse que el riego del cáncer endometrial por 100.000 mujeres aumenta con laedad: 2,8 entre los 30 y 34 años; 6,1 entre los 35 y 39; y 36,5 entre los 40 y 49.Recomendación CEn la ESE Clínica Maternidad Rafael Calvo, se utiliza la cureta de Novack, para realizar lasbiopsias endometriales de manera ambulatoria. Los metaanálisis evidencian que labiopsia endometrial tiene una sensibilidad del 99,6% y una especificidad del 91% paradetectar cáncer endometrial, y un 81% y 98% para hiperplasia respectivamente
  • 30. Legrado uterino terapéutico y diagnóstico: Necesario para detener sangradoscopiosos y/o en caso de inestabilidad hemodinámica o con valor de hematocritomenor de 30.Si bien obtiene suficiente muestra para estudio, sus valores predictivos no difierencon los reportados en la muestra simple. Se cuestiona su valor diagnóstico paralesiones intracavitarias, pues puede dejar sin diagnosticar pólipos y miomassubmucosos hasta en un 40% de las veces.
  • 31. ALTERACIONES ENDOCRINAS SECUNDARIAS ASOCIADAS A LA HUA.Son las denominadas HUD Secundarias. Comprometen indirectamente al eje hipotálamo-hipófisis-ovárico. Entre ellas se deben investigar las siguientes:Hipertiroidismo: Se asocia con anovulación y trastornos menstruales, desde polimenorreahasta amenorrea. El aumento de T4 incrementa la síntesis de SHBG en el hígado y comoconsecuencia se disminuye el E2 libre; no hay pico ovulatorio y por tanto no se estimula elcentro cíclico.Hipotiroidismo: Cursa con disminución de la secreción de gonadotrofinas y por ende de E2 yde SHBG, lo que trae como consecuencia amenorrea secundaria y atrofia endometrial.Disfunción suprarrenal: Cuando el déficit enzimático es parcial, da lugar a una insuficienciaque se aumenta por la producción elevada de ACTH como compensación al déficit decortisol. Secundariamente se produce hiperplasia de la zona reticular de la suprarrenal, conaumento en la secreción de As 5, los cuales al aromatizarse alteran el funcionamiento delhipotálamo, frenan la maduración folicular y aumentan la atresia del ovario; el endometrioresponde con una descamación anormal. Se producen varios tipos de manifestaciones segúnla intensidad del déficit enzimático; van desde la oligomenorrea hasta la amenorrea ysolamente se presentan en la edad adulta o en situaciones de alarma u obesidad.Anorexia Nerviosa: Ocurre cuando el índice de masa corporal (IMC) está por debajo de 20.Se presenta un hipogonadismo hipogonadotrópico, con amenorrea secundaria y atrofiaendometrial.
  • 32. TratamientoA la hora de tratar a las pacientes debemos marcarnos unos objetivos fundamentales, elprimero es cohibir la hemorragia, y después tratar de regularizar el ciclo y corregir lasposibles complicaciones asociadas, como puede ser la anemia.Para realizar un abordaje terapéutico es necesario diferenciar si la hemorragia uterina esaguda o por el contrario es un proceso prolongado en el tiempo.HUD AGUDACuando la paciente consulta por una hemorragia profusa, el tratamiento más rápido yefectivo va a ser el legrado uterino, que como hemos dicho anteriormente ademásservirá como diagnostico al coger una muestra del endometrio. En pacientesadolescentes el legrado debe evitarse, siendo el tratamiento médico el de elección, y solose debe recurrir al legrado cuando este ha fracasado (Figura 9).En caso de no poder someter a la paciente a esta intervención, o si la paciente estáestable y se desea retrasarlo, puede intentarse un tratamiento farmacológico hormonalcon estrógenos, progestagenos o una pauta combinada. Estan especialmente indicadosen mujeres jóvenes.
  • 33. Podemos utilizar distintas pautas:- Si la hemorragia es intensa podemos utilizar estrógenos a dosis altas por víaintravenosa: Estrógenos conjugados equinos 25mg i.v. cada 4 horas hasta quedisminuye la hemorragia o durante 24 horas y posteriormente progestágenos durante20 días.- En hemorragias intensas pero menos urgentes pueden administrarse los estrógenos adosis altas por vía oral: Estrógenos conjugados 1,25mg (o estradiol sincronizado 2mg)cada 4-6h durante 24 horas o hasta que disminuya la hemorragia y después 1.25mg/día durante 20-25 días junto con progestágenos los últimos 10 o 15 días para evitarque aparezca una hemorragia por depravación.- Para hemorragias uterinas moderadas pueden tratarse con Etinilestradiol 0.01 mg v.o.y noretisterona 2mg v.o. 3-4 veces al día, durante 10 días o bien hasta cohibir lahemorragia y después ir disminuyendo la dosis a 2 veces al día hasta completar 20 díasde tratamiento.- En las pacientes que no requieren ingreso se puede probar con anticonceptivoshormonales orales preferiblemente que sean de alta dosis de estrógenos en pautadescendente.
  • 34. HUD CRÓNICASPara tratar las hemorragias disfuncionales crónicas es necesario diferenciar si nosencontramos ante una hemorragia ovulatoria o anovulatoria.Las ovulatorias suelen producirse por una insuficiencia del cuerpo lúteo, por lo que eltratamiento de elección sería un aporte exógeno de progesterona en la segunda fase delciclo.Las anovulatorias deben tratarse en función de los deseos genésicos de la paciente:Si está buscando descendencia el tratamiento más adecuado sería el uso de inductoresde la ovulación. Si la paciente no desea quedarse embarazada podemos intentardisminuir el sangrado o regularizar los ciclos con distintas pautas de tratamiento:
  • 35. Una vez que se hayan descartado enfermedades uterinas el tratamiento conprogestágenos controlara la hemorragia anovulatoria. Si presentan hemorragiasirregulares episódicas, oligomenorreicas, el aporte de progesterona de forma cíclicaayudara a regular, los sangrados y además serán auto limitados, por ejemplo se puedeutilizar una pauta de medroxiprogesterona5-10 mg al día durante quince días consecutivos cada mes. Si las hemorragia de lapacientes anovulatoria no desaparece con el aporte de progesterona, habra quecontinuar con el estudio. Debemos tener en cuenta que este tratamiento no esanticonceptivo, por lo que si la paciente no desea descendencia y podemos sospecharque haya alguna ovulación deberíamos optar por un anticonceptivo con estrógenos yprogestágenos.
  • 36. Si la paciente además de tener niveles bajos de progesterona, tiene un hipoestrogenismo, losciclos deberán controlarse con estrógenos y progestágenos.- DIU: Los DIU liberadores de gestagenos son muy eficaces para el tratamiento de estecuadro, llegando a tener una eficacia mejor que el tratamiento médico y similar a la resecciónendometrial.- Antifibrinoliticos: Disminuyen la hemorragia hasta en un 50%. Actúan reduciendo los nivelesde plasminogenos por lo que disminuye la fibrinolisis. Conviene utilizarlos tan solo en los díasde máximo sangrado, aunque hay estudios que han descartado que aumenten el riesgo deaparición de complicaciones tromboembolicas. Los más usados son el ácido tranexamico y elácido épsilon-amino-caproico.- AINES: Inhiben la prostaglandinsintetasa y por tanto los niveles endometriales deprostaglandinas vasodilatadoras.Son especialmente útiles para las hemorragias ovulatorias y son una opción adecuada para eltratamiento de mujeres jóvenes con deseos reproductivos.No tiene tanta eficacia como otros tratamientos para disminuir el sangrado en lashemorragias anovulatorias. Son muy utilizados el ácido mefenamico, ibuprofeno y naproxeno.- Análogos de la GnRH podrían utilizarse en casos seleccionados y normalmente previos a untratamiento quirúrgico en hemorragias recidivantes.
  • 37. Una vez que se ha conseguido controlar el sangrado se pueden emplear distintas pautasde tratamiento para evitar recaídas:- Anticonceptivos orales durante 3-6meses.- Gestagenos desde el día 16 al 25 de cada ciclo fundamentalmente para las hemorragiasanovulatorias con endometrio proliferativo.En los casos refractarios al tratamiento médico, o cuando este no es tolerado, en mujeresperi menopáusica, con deseos genesicos cumplidos o si existe alguna patologia asociadase puede plantear el tratamiento quirúrgico:- Legrado endometrial, que como hemos comentado anteriormente está indicadofundamentalmente en las hemorragias agudas y además proporciona material suficientepara estudio anatomopatologico.- Ablación endometrial, consiste en la destrucción selectiva del endometrio, y se haceguiado por histeroscopia (Figura 10).Histerectomía abdominal, vaginal o laparoscópica, es el tratamiento más radical ydefinitivo y se plantea cuando ha fracasado la resección endometrial, si existe patologíaorgánica asociada, y en indicaciones individualizadas.