Aspectos políticos de la consulta clínica 2011
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Aspectos políticos de la consulta clínica 2011

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Capítulo de Salud Mental en APS...

Capítulo de Salud Mental en APS

Invitamos a participar del debate del trabajo

“Aspectos Políticos de la Práctica Clínica”

de Jorge Bernstein

coordinación Enrique Stein

Invitados especiales:

Sandra Fraifer, Presidenta de FAMFyG

Horacio Boggiano, Presidente de FAMG

Viernes 17 de junio

a las 20 hs.

En la sede de APSA, Rincón 355

Se transmitirá en vivo por famg.org.ar

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  • 1. Capítulo de Salud Mental en APS Asociación de Psiquiatras Argentinos
  • 2. Aspectos Políticos de la Consulta Clínica Capítulo de Salud Mental en APS ¿Hacemos lo que decimos que hay que hacer?
  • 3. Aspectos Políticos de la Consulta Clínica
    • Invitados Especiales
    • Dra. Sandra Fraifer , Presidente FAMFyG
    • Delega su representación en Dr. Mario Acuña, CD FAMFYG
    • Dr. Horacio Boggiano , Presidente FAMG
    • Coordinación
    • Prof. Dr. Enrique Stein
    • Secretario del Capítulo de SM en APS - APSA
    • Miembro de honor de la FAMG
  • 4. Aspectos Políticos de la Consulta Clínica
    • autor
    • Jorge Bernstein
    • Presidente, Cap. de Salud Mental en APS, APSA
    • Coordinador, Comisión Salud Mental, FAMFyG
    • Profesor de Medicina Familiar, Univ. Favaloro
  • 5. Aspectos Políticos de la Consulta Clínica
    • Normas para ordenar el debate .
    • Los que quieran intervenir deberán solicitar la palabra al coordinador, Dr. Stein.
    • Solicitamos ser concretos y referirse al tema en debate.
    • El coordinador podrá limitará el tiempo a quienes se extiendan demasiado o se alejen del tema de debate acordado.
    • El expositor y los invitados especiales, por su rol asignado, tendrán prioridad en el uso de la palabra
    • quienes siguen el diálogo por internet podrán participar, por mails breves y concretos a
    • jorge.bernstein@gmail.com
  • 6.
    • Partimos de la
    • Teoría General de los Sistemas
    • Sabiendo que desde otras perspectivas centradas en el cambio y la equidad se puede llegar a conclusiones similares.
    • Y porque son productos de la sistémica en medicina
    Aspectos Políticos de la Consulta Clínica
    • El Paradigma biopsicosocial
    • La Medicina Familiar
  • 7.
    • Todo sistema tiende a mantener su propio equilibrio, la “homeostasis”.
    • El sistema de salud es un subsistema del sistema mayor que es el estado .
    • La función del estado es mantener la homeostasis del sistema .
    • El sistema de salud forma parte, participa, de los mecanismos de “homeostasis” del estado .
    Teoría General de los Sistemas
  • 8. Aspectos Políticos de la Consulta Clínica
    • Hasta aquí:
    • ¿Qué divergencias tenemos?
  • 9.
    • ¿cómo funciona esto
    • en la consulta clínica?
    Aspectos Políticos de la Consulta Clínica
    • El sistema de salud forma parte, participa, de los mecanismos de “homeostasis” del estado.
  • 10.
    • Uno de los mecanismos del “mantenimiento de la homeostasis” es la enajenación de la capacidad del sujeto de ser actor (el dueño) de su propia historia.
    • Pierde la capacidad de estar a cargo de su historia en salud .
    • Sujeto : tanto el individuo como el grupo
    Aspectos Políticos de la Consulta Clínica
  • 11.
    • Este mecanismo de enajenación de la capacidad del sujeto de ser el actor de su historia ocurre en la consulta médica
    • En la interacción entre el médico y el paciente , donde el profesional tiene la mayor responsabilidad y es el agente del sistema
    Aspectos Políticos de la Consulta Clínica
  • 12.
    • Nosotros formamos parte del sistema de salud y no podemos estar afuera de los mecanismos de “homeostasis” del sistema.
    • Conocer éstos mecanismos es una herramienta para buscar alternativas
    Aspectos Políticos de la Consulta Clínica
  • 13.
    • ¿Solo viene de la mano del médico?
    • También viene con el paciente mismo,
    • ya que aprendió eso durante toda su vida
    Aspectos Políticos de la Consulta Clínica
  • 14. La persona enferma , Freud
    • Estado de indefinición, inermidad.
    • Reproduciendo el estado del desvalimiento primario.
    • Regresión.
  • 15. La persona enferma Mc Whinney
    • Se hace mucho más conciente de su cuerpo y las limitaciones que éste le impone.
    • Alteración de la conexión con el mundo.
      • En enfermedad crónica con perdida progresiva de la independencia y el control: duelo, tristeza; bronca; culpabilidad; remordimiento
    • El miedo y ansiedad siempre están presentes.
    • Se puede afectar la facultad de razonamiento.
    • Cambio en el sentido del tiempo.
  • 16. La persona enferma , Gérvas
    • Los conocimientos de médicos y pacientes se organizan sobre las creencias, de forma que la irracionalidad predomina en las elecciones frente a la salud y a la enfermedad
    • Juan Gérvas
    • “ Irracionalidad en la toma de decisión diagnóstica en atención primaria ” 2009
  • 17. La persona enferma , Gérvas
    • … el paciente puede perder gran parte de su capacidad de decisión, pues el sufrimiento nos convierte en seres desvalidos y nos resta autonomía . Por ello no conviene añadir a la angustia del enfermar la angustia del decidir, y es prudente contar con que habrá pacientes que deleguen en el médico decisiones incluso importantes.
    • Juan Gérvas
  • 18. La persona enferma , Gérvas
    • los pacientes aprenden
    • "a decir lo que tienen que decir"
    • desde la primera infancia
  • 19.
    • Este mecanismo de enajenación de la capacidad del sujeto de ser el actor de su historia ocurre en la consulta médica
    • En la interacción entre el médico y el paciente,
    Aspectos Políticos de la Consulta Clínica paciente, donde el profesional tiene la mayor responsabilidad y es el agente del sistema
  • 20. Aspectos Políticos de la Consulta Clínica
    • Hasta aquí:
    • ¿Qué divergencias tenemos?
  • 21.
    • Este mecanismo de enajenación de la capacidad del sujeto de ser el actor de su historia ocurre en la consulta médica
    • ¿qué pasa en la consulta?
    Aspectos Políticos de la Consulta Clínica
  • 22. En la consulta
    • En cada paso de la consulta médica , desde la adquisición del turno en adelante, pasando por la espera, el saludo, el examen físico, el diagnóstico, las indicaciones, etc., los médicos tienen una serie inigualable de oportunidades de perturbar a su paciente.
    • Bernstein, Galperin.
    • “ Cómo arruinarle la vida al paciente,
    • Conferencia Magistral del Dr. Galperstein”
    • 1993 - 2008
  • 23. En la consulta
    • Un ejemplo
    • La culpa
      • Cómo no consultó antes!!
      • Si hubiera tomado los remedios esto no pasaba
      • Yo le avisé
      • Dar indicaciones que el paciente sabe que no va a (poder) cumplir
  • 24. En la consulta
    • El paciente nota un malestar en casa. Pero en la consulta el paciente se encuentra en una situación distinta a la de su medio familiar.
    • modificación del escenario familiar
    • con disminución del control que tiene el paciente (p. ej. el médico hace preguntas que él debe contestar).
    • pérdida de la intimidad familiar
    • se crea una intimidad diferente,
      • el contacto corporal adquiere otro sentido
      • se puede relatarle al médico cosas que no se dirían en familia,
      • decírselas a otro familiar presente en la consulta, etc.
    • disminución de implícitos.
    • J. Bernstein “ Construcción de Síntomas”. Medicina Familiar, Vol 5, Nº 3 y 4, 1993.
  • 25. En la consulta
    • El médico hace preguntas que el consultante no había pensado. Sigue la lógica del médico , que no es la del paciente, modificando las relaciones de causalidad
    • El paciente se escucha relatando una serie de hechos, dándole una secuencia temporal y espacial, un orden narrativo que antes no tenía, modificando los elementos del relato que intervienen (como los personajes o su jerarquía en la descripción).
    • Bernstein “ Construcción de Síntomas”. Medicina Familiar, Vol 5, Nº 3 y 4, 1993.
  • 26. En la consulta
    • Los síntomas se construyen en la consulta en el diálogo médico paciente
    • Se co-construye
      • El paciente llega con una “molestia” y se va con un síntoma
  • 27. En la consulta
    • En el modelo biomédico hegemónico
    • El médico se “apropia” del padecimiento
    • El paciente se somete al tratamiento. Debe ser paciente
    • El modelo explicativo de la enfermedad es el del médico.
  • 28. Aspectos Políticos de la Consulta Clínica
    • Hasta aquí:
    • ¿Qué divergencias tenemos?
  • 29.
    • Construcción de alternativas
  • 30. alternativas
    • Debemos estudiar como construir alternativas a este mecanismo de enajenación de la capacidad del sujeto de ser el actor de su historia,
    • de la pérdida de la capacidad de estar a cargo de su historia en salud.
  • 31. alternativas
    • Recuperando a la persona en el paciente
    • Encontrando lo personal en su enfermedad
    • Promoviendo la capacidad del paciente
    • Favoreciendo que él se ponga a cargo de sus problemas
  • 32. alternativas
    • Recuperando a la persona en el paciente
    • Encontrando lo personal en su enfermedad
    • Promoviendo la capacidad del paciente
    • Favoreciendo que él se ponga a cargo de sus problemas
  • 33. Construcción de alternativas
    • Recuperando a la persona en el paciente
    • Ser reconocido como persona
    • El médico sabe con quién está hablando
    • El médico demuestra que sabe con quién está hablando
        • familia (familigrama)
        • trabajo
        • contexto social
        • intereses
        • el nombre del perro
  • 34. alternativas
    • Recuperando a la persona en el paciente
    • Encontrando lo personal en su enfermedad
    • Promoviendo la capacidad del paciente
    • Favoreciendo que él se ponga a cargo de sus problemas
  • 35. alternativas
    • Lo personal dentro de su motivo de consulta del paciente
      • Los médicos tienden a igualar sufrimiento con dolor y enfermedad.
      • El sufrimiento es muy personal e incluye todas las dimensiones de la persona
      • (física, mental, relacional, espiritual *)
    • * Proyectos de vida, aspectos ideológicos, ideas sobrevaloradas
  • 36. alternativas
    • Lo personal dentro de su motivo de consulta del paciente
      • Hay una dimensión personal, individual dentro del padecimiento de una persona que le da a la consulta un carácter único (personal) que no se diluye ni en lo estadístico, ni la categorías diagnósticas, ni lo contextual.
  • 37. Enfermedad vs Sufrimiento personal
    • Las personas cuentan espontaneamente en la consulta lo que les parece “contable”, como creen que se le debe contar al médico
    • Enfermedad vs Esta Jodida Enfermedad
      • Cómo me jode a mi esto que me pasa y que no es normal
      • Y que me trae a la consulta
    • Dolencia vs Enfermedad
  • 38. Encontrar lo personal en su padecimiento
    • Qué piensa que es lo que le pasa
    • Cuales son sus sentimientos (temor)
    • Qué impacto concreto tiene en sobre su vida
      • Qué le obliga a hacer
      • Qué deja de hacer
      • No es lo que el cree que se debe contar sino como lo cambia a él estar enfermo.
    • Sus expectativas: qué espera del médico, del tratamiento y la medicina en general
    • ¿quién lo pregunta?
  • 39. ¿quién lo pregunta?
    • La imagen que el paciente tiene del médico
    • Confiabilidad
  • 40. alternativas
    • Se podría definir buena parte del Trabajo Clínico como el
    • encontrar,
    • develar,
    • descubrir
    • el problema que trae al paciente a la consulta
  • 41. alternativas
    • Recuperando a la persona en el paciente
    • Encontrando lo personal en su enfermedad
    • Promoviendo la capacidad del paciente
    • Favoreciendo que él se ponga a cargo de sus problemas
  • 42. Promoviendo la capacidad del paciente
    • Trabajar sobre el Contexto del problema (que es la entrevista misma)
    • Relación médico paciente
    • Es una relación de trabajo, de servicio
    • Herramientas clínicas específicas
      • Lenguaje y visión del mundo
      • Empatía
      • Aceptación
      • Autenticidad
  • 43. Construcción de alternativas
    • Uso del lenguaje y visión del mundo del paciente.
      • Cercano a los temas de interculturalidad, pero partiendo de la base que siempre hay una diferencia entre ambos
    • Modelos explicativos de la enfermedad
      • Implica una negociación
  • 44. empatía
    • la capacidad de percibir el marco de referencia interno del otro con exactitud y con los significados y componentes emocionales concernientes, como si uno fuera la otra persona, pero sin perder jamás la condición de “como si”
    • Alcuaz, A Aprendiendo a desarrollar habilidades relacionales,
    • VI Congreso de la FAMFyG
  • 45. A ceptación incondicional o consideración positiva
    • E l interés mostrado por el médico hacia el paciente y su problemática.
    • A ceptarlo como persona , más allá de sus conductas, tal vez contrarias al buen cuidado de su salud.
    • N o juzgar los sentimientos y reacciones del enfermo, aceptar el modo particular en que cada paciente vive su enfermedad, permitir y facilitar que fluyan sus emociones.
    • Alcuaz, A. Aprendiendo a desarrollar habilidades relacionales, VI Congreso de la FAMFyG
  • 46. autenticidad
    • capacidad del médico de mostrarse tal cual es .
    • franqueza del médico con el paciente acerca de lo que puede y lo que no, esperar de él y del tratamiento.
    • capacidad del médico de transmitir los sentimientos que él mismo experimenta durante la consulta.
    • capacidad de poder transmitir de un modo asertivo aquellas actitudes del paciente o del médico que generan ruido en la comunicación.
    • Alcuaz, A., Aprendiendo a desarrollar habilidades relacionales, VI Congr. de la FAMFyG
  • 47. El problema manejable
    • El efecto placebo es más probable cuando:
    • Buena relación médico paciente
    • Acuerdo sobre diagnóstico y tratamiento
    • La explicación de la enfermedad está en concordancia con la explicación del paciente.
    • Sensación de haber podido discutir con el médico.
    • La intervención curativa lleva a la adquisición, por parte del paciente, de una sensación de dominio y control de la enfermedad.
    • Mc Whinney
  • 48. El problema manejable
    • El efecto placebo es más probable cuando:
    • Buena relación médico paciente
    • Acuerdo sobre diagnóstico y tratamiento
    • La explicación de la enfermedad está en concordancia con la explicación del paciente.
    • Sensación de haber podido discutir con el médico.
    • La intervención curativa lleva a la adquisición, por parte del paciente, de una sensación de dominio y control de la enfermedad.
    • Mc Whinney
  • 49. El problema manejable
    • Acuerdo sobre el diagnóstico
      • Formulación del diagnóstico
      • Teoría explicativa
      • Tiempo para preguntas
      • Demostrarse adecuado para recibir preguntas
  • 50. El problema manejable
    • Acuerdo sobre el diagnóstico.
    • Pudo hablar, incluso discutir, con su médico
    • El paciente entendió claramente de que se trata.
    • Se quedó con la idea que lo que lo suyo tiene un tratamiento adecuado.
  • 51. alternativas
    • Recuperando a la persona en el paciente
    • Encontrando lo personal en su enfermedad
    • Promoviendo la capacidad del paciente
    • Favoreciendo que él se ponga a cargo de sus problemas
  • 52. ponerse a cargo del problema
    • La formulación del tratamiento,
    • El plan de trabajo,
    • Los roles (que se espera que haga cada uno)
    • La oportunidad
  • 53. Modelo de Prochaska Contemplación Precontemplación Preparación Acción Mantenimiento Recaida Etapas del Cambio
  • 54. Modelo de Prochaska Estímulo Recaída Acompañar Mantenimiento Reforzar Acción Fijar meta mínima Preparación Analisis de ventajas y desventajas Contenplación Información Precontemplación
  • 55. M odelo C línico C entrado en el P aciente
    • Exploración de la dolencia y la enfermedad en su conjunto.
    • 2. Comprensión de la persona en forma integral .
    • 3. Búsqueda de un campo común de trabajo entre el paciente y el médico:
    • Definiendo los problemas ;
    • Estableciendo los objetivos ;
    • Identificando los roles de cada uno de los actores de la consulta.
  • 56. M odelo C línico C entrado en el P aciente
    • 4. Aprovechamiento de cada oportunidad para la promoción de la salud y para la prevención de la enfermedad.
    • 5. Construcción y cuidado de la relación médico paciente.
    • 6. Ser realista :
    • Ver el modelo como una aproximación a largo plazo ;
    • Planificar y organizar los recursos ;
    • Trabajar en equipo ;
    • Establecer prioridades ;
    • Plantear objetivos razonables y alcanzables;
    • Controlar el tiempo y la energía emocional .
  • 57. PROCESO CLINICO CENTRADO EN LA PERSONA persona Enfermedad Dolencia Construir la Relación Médico - Paciente Utilizar todas las oportunidades de Promoción y Prevención Ser realistas - tiempo, - recursos, - energía Copiado de Siede Explorar simultáneamente la dolencia y la enfermedad Comprender integralmente a la persona Encontrar un campo común contexto Decisiones Compartidas Problemas Objetivos Roles
  • 58. Construcción de alternativas
    • La atención de la salud es
    • un trabajo en equipo entre
    • profesionales y pacientes
    • Sistema terapéutico
  • 59. Construcción de alternativas
    • La atención de la salud es
    • un trabajo en equipo entre
    • profesionales y pacientes
    • Cuando hablamos de los derechos humanos y de la dignidad de las personas en la consulta nos referimos tanto a los pacientes como a quienes los atienden
  • 60. Construcción de alternativas
    • Condiciones dignas de trabajo
    • Respeto para todos
    • (pacientes y profesionales)
    • Formación académica
    • para seguridad de pacientes y profesionales
    • Organización de pares
    • Sistema de salud justo
    Bernstein, J. (E) Condiciones de Trabajo y Síndrome de Desgaste Profesional, Documento de la FAMFyG
  • 61. Conclusiones Aspectos Políticos de la Consulta Clínica
  • 62. Conclusiones
    • El sistema de atención en salud, como parte del sistema del estado, favorece la enajenación de la capacidad del sujeto ponerse a cargo de su salud.
    • Esto ocurre también en la consulta tanto por conductas del médico como de los consultantes .
    • Es posible construir alternativas f avoreciendo que estos se ponga a cargo de sus problemas .
  • 63. Conclusiones
    • Hay herramientas clínicas que pueden ser útiles
    • Un instrumento de por si no garantiza cierto resultado. Debe estar integrada a una práctica comprometida a favor de la autonomía del paciente
    • La Medicina Centrada en la Persona es una alternativa, esperemos que surjan más.
    • No se puede defender los DDHH de los pacientes sin defender los DDHH y laborales de los trabajadores de la salud.