Guia Mexicana Cancer de Prostata

  • 1,759 views
Uploaded on

 

  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Be the first to comment
    Be the first to like this
No Downloads

Views

Total Views
1,759
On Slideshare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
0

Actions

Shares
Downloads
74
Comments
0
Likes
0

Embeds 0

No embeds

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
    No notes for slide

Transcript

  • 1. Guía de Práctica ClínicaDiagnóstico y Tratamiento delCáncer de Próstata en elSegundo y Tercer Nivel deAtención
  • 2. 2DIRECTOR GENERALMTRO. DANIEL KARAM TOUMEHDIRECTOR DE PRESTACIONES MÉDICASDR. SANTIAGO ECHEVARRÍA ZUNOTITULAR DE LA UNIDAD DE ATENCION MÉDICADR. FERNANDO JOSÉ SANDOVAL CASTELLANOSCOORDINADOR DE UNIDADES MÉDICAS DE ALTA ESPECIALIDADDR. MARIO MADRAZO NAVARROCOORDINADORA DE ÁREAS MÉDICASDRA. LETICIA AGUILAR SÁNCHEZCOORDINADOR DE PLANEACIÓN DE INFRAESTRUCTURA MÉDICADR. SERGIO ALEJANDRO MORALES ROJASTITULAR DE LA UNIDAD DE EDUCACIÓN, INVESTIGACIÓN Y POLÍTICAS EN SALUDDR. ALBERTO LIFSHITZ GUINZBERGCOORDINADOR DE POLÍTICAS DE SALUDDR. JAVIER DAVILA TORRESCOORDINADORA DE EDUCACIÓNDRA. LILIA ELENA MONROY RAMÍREZ (ENCARGADA)COORDINADOR DE INVESTIGACIÓN EN SALUDDR. FABIO ABDEL SALAMANCA GÓMEZ (ENCARGADO)COORDINADOR DE PLANEACIÓN EN SALUDLIC. MIGUEL ÁNGEL RODRÍGUEZ DÍAZ PONCETITULAR DE LA UNIDAD DE SALUD PÚBLICADR. ÁLVARO JULIÁN MAR OBESOCOORDINADORA DE PROGRAMAS INTEGRADOS DE SALUDDRA. IRMA HORTENSIA FERNÁNDEZ GÁRATECOORDINADOR DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA Y APOYO EN CONTINGENCIASDR. VICTOR HUGO BORJA ABURTOCOORDINADOR DE SALUD EN EL TRABAJODR. RAFAEL RODRIGUEZ CABRERACOORDINADOR DE CONTROL TÉCNICO DE INSUMOSDR. RODOLFO A. DE MUCHA MACÍAS
  • 3. 3Durango 289- 1A Colonia RomaDelegación Cuauhtémoc, 06700 México, DF.Página Web: www.imss.gob.mxPublicado por IMSS© Copyright IMSSEditor GeneralDivisión de Excelencia ClínicaCoordinación de Unidades Médicas de Alta EspecialidadEsta Guía de Práctica Clínica fue elaborada con la participación de los profesionales de salud de las unidadesmédicas familiares, Hospitales y UMAE del Instituto Mexicano del Seguro Social, bajo la coordinación de laDivisión de Excelencia Clínica. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse que la información aquícontenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de estaGuía, que incluye evidencias y recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses.Las recomendaciones son de carácter general, por lo que no definen un curso único de conducta en unprocedimiento o tratamiento. Las variaciones de las recomendaciones aquí establecidas al ser aplicadas en lapráctica, deberán basarse en el juicio clínico de quien las emplea como referencia, así como en lasnecesidades específicas y las preferencias de cada paciente en particular; los recursos disponibles almomento de la atención y la normatividad establecida por la institución o área de prácticaEste documento puede reproducirse libremente sin autorización escrita, con fines de enseñanza y actividadesno lucrativas, realizando la debida citación de la obra a favor del Instituto Mexicano del Seguro Social y de losautores que participaron en su elaboración.Deberá ser citado como: Guía de Práctica Clínica Diagnóstico y Tratamiento del Cáncer de Próstata en unSegundo y tercer Nivel de Atención. México: Instituto Mexicano del Seguro Social; Actualización Junio del2010.ISBN: 978-607-7790-28-0
  • 4. 4C 61X Tumor maligno de la próstataDiagnóstico y Tratamiento del Cáncer de Próstata en unSegundo y Tercer Nivel de AtenciónAutores:Dr. Pedro Ávila Herrera Urología IMSS Residente de Tercer Año deUrología/UMAE HECMR/Delegación Norte D.F.Dr. Armando Campos MedicinaFamiliarIMSS Subdirector Médico /HGZ No. 6/Delegación Chihuahua. CiudadJuárez Chihuahua.Dr. Juan Carlos Huerta Gómez UrologíaOncológicaIMSS Médico Adscrito al Servicio deOncología Urologica/UMAE HOCMN S XXI/Delegación Sur D.F.Dr. Luís Ricardo Nolazco Muñoz Urología IMSS Médico Adscrito al Servicio deUrología UMAE No. 1 DelegaciónLeón. León Guanajuato.Asesor:Dr. Armando Campos MedicinaFamiliarIMSS Subdirector Médico /HGZ No. 6/Delegación Chihuahua. CiudadJuárez Chihuahua.Validación Interna:Ignacio López Peláez Urología IMSS Médico Adscrito al Servicio deUrología/ UMAE HE DelegaciónPuebla. Puebla.José Antonio Sánchez Galindo Urología IMSS Jefe Clínico del Servicio deUrología/ UMAE HE DelegaciónPuebla. Puebla..Juan Alejandro Silva OncologíaMédicaIMSS Jefatura de OncologíaMédica/UMAE HO CMN SXXI.Delegación Sur. México D.F.Validación Externa:Francisco Javier Ochoa Carrillo Médico Cirujano y CirugíaOncológicaAcademia Mexicana de CirugíaFernando Bernardo Gabilondo Navarro UrologíaFrancisco Rodríguez Covarrubias UrologíaGuillermo Feria Bernal
  • 5. 5Índice pág.1. Clasificación ........................................................................................................ 62. Preguntas a responder por esta Guía ................................................................. 83. Aspectos Generales ............................................................................................ 93.1 Justificación....................................................................................................... 93.2. Objetivo de esta Guía ................................................................................... 93.3. Definición.................................................................................................... 104.Evidencias y Recomendaciones......................................................................... 114.1 Prevención Primaria..................................................................................... 124.1.1 Factores de riesgo .................................................................................... 124.2. Pruebas de Detección específica ............................................................... 134.3. Diagnóstico Clínico ..................................................................................... 154.4. Pruebas Diagnósticas................................................................................. 154.5. Estadificación.............................................................................................. 184.6. Tratamiento de Cáncer de Próstata............................................................ 204.6.1 Vigilancia Activa........................................................................................ 204.6.2. Prostatectomia Radical........................................................................ 214.6.3. Linfadenectomía Pélvica.......................................................................... 234.6.4. Radioterápia ........................................................................................ 244.6.5. Crioterapia........................................................................................... 274.6.6. Hifuy Rita............................................................................................. 284.6.7. Terapia Hormonal................................................................................ 295. Vigilancia y Seguimiento............................................................................. 326. Criterios de referencia a tercer nivel.......................................................... 347. Criterios Tecnicos-Administrativos.............................................................. 35Algoritmos ............................................................................................................. 365. Definiciones Operativas..................................................................................... 406. Anexos .............................................................................................................. 436.1 Escalas Clasificación y Recomendaciones .............................................. 436.2. Clasificación o escalas de la enfermedad ............................................... 467. Bibliografía ........................................................................................................ 498. Agradecimientos................................................................................................ 519. Comité Académico ............................................................................................ 52
  • 6. 61. ClasificaciónRegistro_IMSS-140-08PROFESIONALESDE LA SALUDEspecialistas en Urología y Urología Oncológica.CLASIFICACIÓN DELA ENFERMEDADC 61X TUMOR MALIGNO DE LA PRÓSTATACATEGORÍA DEGPCSegundo y Tercer nivel deAtenciónDiagnóstico y TratamientoUSUARIOSPOTENCIALESMédico General, Médico Familiar, Médico con Especialidad en Urología y OncologíaTIPO DEORGANIZACIÓNDESARROLLADORAInstituto Mexicano del Seguro SocialCoordinación de UMAE. División de Excelencia ClínicaDelegación León Guanajuato/UMAE HE No. 1/ León Guanajuato.Delegación Chihuahua/HGZ No. 6/Ciudad Juárez Chihuahua.Delegación Sur/UMAE HO CMN S XXI/México D.F.Delegación Norte/ UMAE HE CMR/Delegación Norte D.F.POBLACIÓNBLANCOVarones mayores de 40 años.FUENTE DEFINANCIAMIENTO/PATROCINADORInstituto Mexicano del Seguro Social.INTERVENCIONESY ACTIVIDADESCONSIDERADASAntígeno prostático específicoBiopsia de prostata guiada por ultrasonidoTomografia axial computadaGamagrama oseoProstatectomía radicalOrquiectomía simple bilateralRadioterapia externaBraquiterapiaIMPACTOESPERADO ENSALUDContribuir en mejorar la calidad de la atenciónMejorara la calidad de vida de los pacientesAumentar la sobrevidaMETODOLOGÍAElaboración de preguntas clínicasMétodos empleados para colectar y seleccionar evidenciaProtocolo sistematizado de búsquedaRevisión sistemática de la literaturaBúsquedas de bases de datos electrónicasBúsqueda de guías en centros elaboradores o compiladoresBúsqueda manual de la literaturaNúmero de Fuentes documentales revisadas: 7Guías seleccionadas: 3 del período 2000-2008 ó actualizaciones realizadas en este períodoRevisiones sistemáticasEnsayos controlados aleatorizadosReporte de casosValidación del protocolo de búsqueda por la División de Excelencia Clínica de la Coordinación de UnidadesMédicas de Alta Especialidad del Instituto Mexicano del Seguro SocialAdopción de guías de práctica clínica Internacionales:Selección de las guías que responden a las preguntas clínicas formuladas con información sustentada enevidenciaConstrucción de la guía para su validaciónRespuesta a preguntas clínicas por adopción de guíasAnálisis de evidencias y recomendaciones de las guías adoptadas en el contexto nacionalRespuesta a preguntas clínicas por revisión sistemática de la literatura y gradación de evidencia yrecomendacionesEmisión de evidencias y recomendaciones *Ver Anexo 1
  • 7. 7Para mayor información sobre los aspectos metodológicos empleados en la construcción deesta Guía, puede dirigir su correspondencia a la División de Excelencia Clínica, con domicilio enDurango No. 289 Piso 2ª, Col. Roma, México, D.F., C.P. 06700, teléfono 52 86 29 95.MÉTODO DEVALIDACIÓN YADECUACIÓNValidación del protocolo de búsquedaMétodo de Validación de la GPC: Validación por pares clínicosValidación Interna: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegación o UMAE/Unidad MédicaPrueba de Campo: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegación o UMAE/Unidad MédicaRevisión externa : Academia Mexicana de CirugíaCONFLICTO DEINTERÉSTodos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de interés en relación a lainformación, objetivos y propósitos de la presente Guía de Práctica ClínicaREGISTRO YACTUALIZACIÓNREGISTRO _ IMSS-140-08 Fecha de Publicación: 2009, Fecha de actualización: de 3 a 5 años apartir de la fecha de publicación
  • 8. 82. Preguntas a responder por esta Guía1. ¿Qué acciones se recomiendan para realizar el diagnóstico temprano decáncer de próstata?2. ¿Cuál es la utilidad de la exploración digital rectal en el diagnóstico de Cade próstata?3. ¿Cuáles son las indicaciones para la realización de una biopsia en eldiagnóstico de cáncer de próstata?4. ¿Cómo se clasifica el paciente con diagnóstico de cáncer de próstata?5. ¿Cuáles son los exámenes para-clínicos que deben solicitarse paracomplementar la estadificación del cáncer de próstata?6. ¿Cuál es el tratamiento de elección para el cáncer de próstata, de acuerdoa su clasificación?7. ¿En qué casos está indicado el tratamiento hormonal en pacientes concáncer de próstata?8. ¿En qué casos está indicado la prostatectomía radical?9. ¿En qué casos está indicado el uso de radioterapia externa y braquiterapiaen pacientes con cáncer de próstata?10.¿Cuáles son las indicaciones para enviar a un paciente con cáncer depróstata a un tercer nivel de atención?
  • 9. 93. Aspectos Generales3.1 JustificaciónEl cáncer de próstata es uno de los problemas de salud pública que másprofundamente afecta a la población masculina adulta y es la neoplasia malignamás frecuente en nuestro medio, en el hombre mayor de 40 años. Para el año2003 se obtuvieron 6,533 registros histopatológicos de cáncer de próstata, lo quelo ubica junto con el cáncer de piel, como los tumores mas frecuentes en lapoblación masculina.De acuerdo al INEGI, en el 2005 el cáncer de próstata representó la segundacausa de muerte por tumores malignos en ese año. (INEGI 2005)Los factores que determinan el riesgo de desarrollar esta enfermedad en formaclínica no son bien conocidos, sin embargo se han identificado algunos, de loscuales el factor hereditario parece ser el más importante; si un familiar de primeralínea tiene la enfermedad, el riesgo se incrementa al doble. Si dos o masfamiliares de primera línea son afectados el riesgo se incrementa de 5 a 11 veces.(GPC AEU, 2008)Derivado de los datos epidemiológicos y la diversidad de criterios para el manejode cáncer de próstata en nuestro medio, es importante que exista un estándar queofrezca uniformidad en el diagnóstico y tratamiento de estos pacientes, queredunde en la calidad de la atención y la utilización adecuada de los recursos.3.2. Objetivo de esta GuíaLa Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento del Cáncer dePróstata en un Segundo y tercer Nivel de Atención, forma parte de las Guíasque integrarán el Catálogo Maestro de Guías de Práctica Clínica, el cual seinstrumentará a través del Programa de Acción Específico de Guías de PrácticaClínica, de acuerdo con las estrategias y líneas de acción que considera elPrograma Sectorial de Salud 2007-2012.La finalidad de este Catálogo, es establecer un referente nacional para orientar latoma de decisiones clínicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejorevidencia disponible.
  • 10. 10Esta guía pone a disposición del personal del primer nivel de atención, lasrecomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intención deestandarizar las acciones nacionales sobre: Estandarizar los conceptos básicos de la enfermedad Normar decisiones sobre diagnóstico y tratamiento del cáncer de próstata Unificar criterios en el manejo de cáncer de próstata Mejorar la calidad de la atención a los pacientes con cáncer de próstata.Lo que favorecerá la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atenciónmédica, contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de lascomunidades, que constituye el objetivo central y la razón de ser de los serviciosde salud.3.3. DefiniciónEl cáncer de próstata, es el crecimiento anormal de las células de la glándulaprostática que además tienen la capacidad de invadir otros órganos.Es un tumor que nace del epitelio acinar y/o ductal de la próstata que puede variarconsiderablemente en su diferenciación glandular, anaplasia y comportamiento.
  • 11. 114.Evidencias y RecomendacionesLa presentación de la evidencia y recomendaciones en la presente guíacorresponde a la información obtenida de GPC internacionales, las cuales fueronusadas como punto de referencia. La evidencia y las recomendacionesexpresadas en las guías seleccionadas, corresponde a la información disponibleorganizada según criterios relacionados con las características cuantitativas,cualitativas, de diseño y tipo de resultados de los estudios que las originaron. Lasevidencias en cualquier escala son clasificadas de forma numérica y lasrecomendaciones con letras, ambas, en orden decreciente de acuerdo a sufortaleza.Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas comodocumento base se gradaron de acuerdo a la escala original utilizada por cadauna de las GPC. En la columna correspondiente al nivel de evidencia yrecomendación el número y/o letra representan la calidad y fuerza de larecomendación, las siglas que identifican la GPC o el nombre del primer autor y elaño de publicación se refieren a la cita bibliográfica de donde se obtuvo lainformación como en el ejemplo siguiente:Evidencia / Recomendación Nivel / GradoE. La valoración del riesgo para eldesarrollo de UPP, a través de laescala de Braden tiene una capacidadpredictiva superior al juicio clínico delpersonal de salud2++(GIB, 2007)En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias yrecomendaciones fueron elaboradas a través del análisis de la informaciónobtenida de revisiones sistemáticas, metaanálisis, ensayos clínicos y estudiosobservacionales. La escala utilizada para la gradación de la evidencia yrecomendaciones de estos estudios fue la escala Shekelle modificada.Cuando la evidencia y recomendación fueron gradadas por el grupo elaborador, secolocó en corchetes la escala utilizada después del número o letra del nivel deevidencia y recomendación, y posteriormente el nombre del primer autor y el añocomo a continuación:Evidencia / Recomendación Nivel / GradoE. El zanamivir disminuyó la incidencia delas complicaciones en 30% y el usogeneral de antibióticos en 20% en niñoscon influenza confirmadaIa[E: Shekelle]Matheson, 2007
  • 12. 12Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de lasrecomendaciones se describen en el Anexo 6.2.Tabla de referencia de símbolos empleados en esta guía4.1 Prevención Primaria4.1.1 Factores de riesgoEvidencia / Recomendación Nivel / GradoLos factores que determinan el riesgode desarrollar esta enfermedad enforma clínica no son bien conocidos,sin embargo, se han identificadoalgunos, de los cuales el factorhereditario parece ser el másimportante; si un familiar de primeralínea tiene la enfermedad, el riesgo seincrementa al doble. Si dos o masfamiliares de primera línea sonafectados el riesgo se incrementa de 5a 11 veces.3Guideline on Prostate CancerEuropean Association of Urology 2008EEvidenciaRecomendaciónBuena PrácticaER/R
  • 13. 13Realizar tacto rectal y APE a pacientesmasculinos mayores de 40 años conantecedentes familiares de líneadirecta de cáncer de próstata, pararealizar el diagnóstico oportuno.CGuideline on Prostate CancerEuropean Association of Urology 20084.2. Pruebas de Detección específicaEvidencia / Recomendación Nivel / GradoEl antígeno prostático específico esel primer marcador tumoral aprobadopor la FDA para la detecciónoportuna del cáncer de próstata.IIICarsten Stephan, 2007El APE es una glucoproteinasintetizada por las células epitelialesde la próstata que para finesprácticos es órgano específico, perono cáncer específico por lo que losniveles séricos pueden elevarse enpresencia de hipertrofia prostáticabenigna, prostatitis, y otrascondiciones no malignas. El nivel delAPE como una variableindependiente es el mejor predictorde cáncer, ante la sospecha porhallazgos del examen al tacto rectal(TR).3Guideline on Prostate CancerEuropean Association of Urology2008La sospecha inicial de cáncer depróstata se basa en un tacto rectalcon hallazgos anormales o conelevación en los niveles de APE, elvalor de APE de 4 ng/ml o menos esconsiderado como normal, sinembargo 15% de hombres con estosniveles tendrán cáncer de próstata y2% tendrán cáncer de alto grado.(Anexo 3, tabla 2).3Guideline on Prostate CancerEuropean Association of Urology2008EEER
  • 14. 14Las siguientes determinaciones,cuando los valores séricos del APEse encuentran entre 4 y 10 ng/ml,pueden mejorar su especificidad enla detección temprana de cáncer depróstata:Fracción libre de APE (<20%)Densidad de APE (>0.15ng/ml/cc)Velocidad de APE (>0.75ng/ml/año)Tiempo de duplicación de APE(<3 meses).3Guideline on Prostate CancerEuropean Association of Urology2008No es necesario realizar APE apacientes menores de 50 años sinfactores de riesgo.DGuideline on Prostate CancerEuropean Association of Urology2008A los pacientes con sospecha clínicaal tacto rectal y elevación del APEsérico, efectuar biopsia transrectal depróstata.CGuideline on Prostate CancerEuropean Association of Urology2008En los pacientes sin sospecha altacto rectal, pero con alteración enlos niveles de APE entre 4 y 10ng/ml, con disminución del 20% de lafracción libre, densidad mayor de0.15, velocidad mayor de0.75ng/ml/año y tiempo deduplicación menor a 3 meses,realizar biopsia de próstata.CGuideline on Prostate CancerEuropean Association of Urology2008Pacientes sin sospecha clínica altacto rectal y elevación del APEsérico por arriba de 10ng/ml, efectuarbiopsia transrectal de próstata.CGuideline on Prostate CancerEuropean Association of Urology2008RRRRE
  • 15. 154.3. Diagnóstico ClínicoEvidencia / Recomendación Nivel / GradoLa mayoría de los canceres depróstata están localizados en la zonaperiférica de la próstata y pueden serdetectados mediante tacto rectal(TR) cuando el volumen es mayor a0.2 ml. El riesgo de presentar cáncerante hallazgos anormales al tactorectal está directamente relacionadoa los valores de APE. (Anexo 3, tabla2).3Guideline on Prostate CancerEuropean Association of Urology2008A todo paciente con hallazgosanormales al tacto rectal, aún sinalteración en los niveles de APE,efectuar biopsia transrectal depróstata.CGuideline on Prostate CancerEuropean Association of Urology20084.4. Pruebas DiagnósticasEvidencia / Recomendación Nivel / GradoAunque los valores elevados de APE ohallazgos anormales al tacto rectalpueden iniciar la sospecha de cáncerde próstata, la detección requiereconfirmación con la biopsia depróstata.1 bGuideline on Prostate CancerEuropean Association of Urology 2008La biopsia transrectal guiada porultrasonido, es el métodorecomendado en la mayoría de loscasos para obtener material para suanálisis histológico, se recomienda unmínimo de 10 a 12 muestras yeventualmente un mayor número enpróstatas grandes.2 aGuideline on Prostate CancerEuropean Association of Urology 2008REEE
  • 16. 16La biopsia de próstata debe efectuarsea través de ultrasonido transrectal.BGuideline on Prostate CancerEuropean Association of Urology 2008Si el primer set de biopsias esnegativo, se recomienda repetir labiopsia ya que en un segundo set debiopsias el porcentaje de detección decáncer de próstata es de 10 a 35%.Actualmente no existe un esquemaprobado de toma de biopsia queimpida la necesidad de repetir lasbiopsias en el caso de una elevaciónpersistente del APE.3Guideline on Prostate CancerEuropean Association of Urology 2008La decisión de realizar nuevasbiopsias debe ser discutida con elpaciente, explicándole los riesgos ybeneficios que ésta implica (Anexo 3,tabla 3), incluyendo la posibilidad deresultado negativo en el nuevoprocedimiento.CGuideline on Prostate CancerEuropean Association of Urology 2008La inyección periprostática transrectalcon un anestésico local, puede ofrecera los pacientes sometidos a unabiopsia de próstata una analgesiaefectiva.I aGuideline on Prostate Cancer EuropeanAssociation of Urology 2008Al efectuar una biopsia de próstata,realizar la aplicación de un anestésicolocal periprostático.AGuideline on Prostate CancerEuropean Association of Urology 2008RERER
  • 17. 17En pacientes asintomáticos condiagnóstico de cáncer de próstata ynivel sérico de APE menor de 20ng/ml, la posibilidad de hallazgospositivos en la tomografía axialcomputarizada (TAC) esaproximadamente del 1 %; sinembargo en pacientes con alto riesgode tener actividad metastásicalinfática, la especificidad de una TACpositiva es de 93 a 96 %.2 bGuideline on Prostate Cancer EuropeanAssociation of Urology 2008Realizar TAC para la etapificación, enpacientes con cáncer de próstata dealto riesgo.BGuideline on Prostate CancerEuropean Association of Urology 2008La detección temprana de metástasisóseas, alertará al clínico en lasposibles complicaciones inherentes aldaño óseo.2 aGuideline on Prostate Cancer EuropeanAssociation of Urology 2008El gamagrama óseo permanece comoel método más sensible de evaluaciónde las metástasis óseas, ya que essuperior a la evaluación clínica, serieósea metastásica y medición deniveles séricos de fosfatasa alcalina.2 aGuideline on Prostate Cancer EuropeanAssociation of Urology 2008Realizar gamagrama óseo, solo enpacientes con cáncer de próstata dealto riesgo.BGuideline on Prostate CancerEuropean Association of Urology 2008REERE
  • 18. 184.5. EstadificaciónEvidencia / Recomendación Nivel / GradoLa clasificación TNM es utilizada paraetapificar el cáncer de próstata, estadescribe la extensión del tumorprimario (T) la ausencia o presencia dediseminación cercana o diseminacióna ganglios linfáticos (N) o ladiseminación a distancia o metástasis(M). Esta clasificación aplica paraadenocarcinomas y carcinomasescamosos, pero no para sarcoma ocarcinoma de células transicionales dela próstata.4Guideline on Prostate CancerEuropean Association of Urology 2008Para determinar el estadio del cáncerde próstata en los pacientes, utilizar laclasificación TNM AJCC 2002. ( Anexo3, tabla 1).CGuideline on Prostate CancerEuropean Association of Urology 2008La agresividad del tumor puede serdeterminada por el examenmicroscópico de las célulascancerosas, el sistema de gradacióntumoral más comúnmente utilizado esla escala de Gleason. Este sistemaasigna un grado primario al grado máspredominante (1 a 5), y un gradosecundario al segundo máspredominante, el Gleason es obtenidopor la suma de los dos valoresasignados (en una escala de 2 a 10).3Guideline on Prostate CancerEuropean Association of Urology 2008ERE
  • 19. 19De acuerdo a la escala de Gleason seestablece al grado de diferenciacióncon fines pronósticos:Grado 1 = bien diferenciado (Gleason 2 a4)Grado 2 = moderadamente diferenciado(Gleason de 5 a 6)Grado 3 = pobremente diferenciado(Gleasonde 7 a 10).2+GPC NICE, 2008Utilizar la escala de Gleason paradeterminar el grado de diferenciacióncelular con fines de tratamiento ypronóstico.CGuideline on Prostate CancerEuropean Association of Urology 2008yGPC NICE, 2008Los esquemas de estratificación deriesgo se han desarrollado con baseen el nivel de: APE, escala de Gleasony clasificación T de la AJCC 2002dividiéndose en tres grupos: Bajo riesgo APE <10ng/mlGleason <=6 y estadio clínicoT1 a T2A. Riesgo Intermedio: APE de 10 a20, Gleason de 7 o estadioclínico T2b a T2c. Alto Riesgo: APE>20, Gleasonde 8 a 10, T3 a T4.2+GPC NICE, 2008Estratificar los grupos de riesgoutilizando las escalas mencionadas,con fines de tratamiento y pronóstico.CGPC NICE, 2008RERE
  • 20. 204.6. Tratamiento de Cáncer de Próstata4.6.1 Vigilancia ActivaEvidencia/Recomendación Nivel/GradoEl manejo expectante o vigilanciaactiva, ha mostrado que ofreceporcentajes de sobrevida a 10 añoscon calidad de vida adecuada, similara la prostatectomia radical oradioterapia, por lo que se considerauna opción para pacientes concánceres de bajo riesgo o conesperanza de vida corta.2+GPC NICE,2008El reporte de resultados a largo plazode la vigilancia activa, han mostradoque la mortalidad por cáncer depróstata a 15 años con un Gleason de6 es del 18 al 30 %, mientras que elriesgo a 15 años de muerte por otrascausas es del 25 al 59%.2+GPC NICE,2008Una vigilancia apropiada incluye ladeterminación de APE cada 3 meses,un tacto rectal cada 6 meses y repetirbiopsias prostáticas anualmente.2+GPC NICE,2008Las ventajas de la vigilancia activaincluyen:1. Evitar los efectos colaterales deuna terapia definitiva que puede serinnecesaria2. No altera la calidad de vida ypermite las actividades normalesde los pacientes.3. Los cánceres pequeños indolentes,no reciben tratamientosinnecesarios4. Disminuyen costos iníciales.2+GPC NICE,2008YNo especificadaGPC NCCN, 2008EEEE
  • 21. 21Las desventajas de la vigilancia activaincluyen:1. Perdida de la oportunidad para la cura2. Progresión del cáncer antes deltratamiento3. Tratamiento a largo plazo de uncáncer más agresivo que puede sermás intenso y con mayores efectoscolaterales.4. La neuropreservación en laprostatectomia subsecuente puede sermás difícil, lo que reduce laoportunidad de preservar la potenciasexual después de la cirugía.5. Incrementa la ansiedad de vivir con uncáncer no tratado6. Propicia consultas medicas frecuentes.No especificadaGPC NCCN, 2008La vigilancia activa se puederecomendar en pacientes de cáncer depróstata de bajo riesgo; en riesgointermedio debe discutirse con elpaciente y no se recomienda en altoriesgo.CGPC NICE, 2008En los pacientes con cáncer depróstata en vigilancia activa, serecomienda realizar determinación deantígeno de APE cada 3 meses, untacto rectal cada 6 meses y repetirbiopsias prostáticas anualmente.CGPC NICE, 2008 yII aNCCN 20084.6.2. Prostatectomia RadicalEvidencia/Recomendación Nivel/GradoEl mayor beneficio de laprostatectomia radical es la potencialcuración del cáncer de próstata, enpacientes en quienes el cáncer estaclínicamente confinado a la próstata.(Un ensayo clínico controlado, mostrómayor sobrevida).I bGuideline on Prostate CancerEuropean Association of Urology 2008ERRE
  • 22. 22Se puede realizar prostatectomiaradical en pacientes con cáncer depróstata clínicamente confinado a lapróstata.AGuideline on Prostate CancerEuropean Association of Urology 2008Existe potencial morbilidad peri-operatoria, en la prostatectomiaradical.3Guideline on Prostate CancerEuropean Association of Urology 2008La prostatectomia radical debe serreservada para pacientes conexpectativa de vida de 10 años o más,con enfermedad localmente avanzada,con bajo volumen y niveles séricos deAPE <20 ng/ml: es decir cáncer bien ómoderadamente diferenciado (Gleason=<7).CGuideline on Prostate CancerEuropean Association of Urology 2008Se puede realizar prostatectomiaradical en pacientes seleccionados conenfermedad localmente avanzada conbajo volumen, niveles séricos de APE< de 20ng/ml y cáncer bien omoderadamente diferenciado (Gleason=<7).CGuideline on Prostate CancerEuropean Association of Urology 2008ERRR
  • 23. 234.6.3. Linfadenectomía PélvicaEvidencia/Recomendación Nivel/GradoEn general se acepta, que lalinfadenectomía pélvica proveeinformación importante para elpronóstico (número de ganglioscomprometidos, volumen tumoral,ruptura capsular) que no se obtienepor ningún otro procedimiento en laactualidad. Asimismo permitedeterminar el manejo adyuvanteposoperatorio.3GPC NICE, 2008 yIIIHeindenreich, 2007.En pacientes con cáncer de próstata,la posibilidad de detectar metástasislinfáticas es:En cáncer de bajo riesgo: 3 a 9%En cáncer de riesgo intermedio: 20-25%En cáncer de alto riesgo: 30-40%.IIIHeindenreich, 2007Aún cuando la extensión de lalinfadenectomía continúa en debate,de acuerdo a las revisiones actuales,se recomienda la linfadenectomíaextensa en pacientes en quienes seefectúe este procedimiento.Nivel CGPC NICE, 2008En pacientes con cáncer de próstatade bajo riesgo, se recomienda explicaral paciente riesgos y beneficios delprocedimiento, para definir si seefectúa el mismo.Nivel CGPC NICE, 2008Se recomienda realizarlinfadenectomía extensa en pacientescon cáncer de próstata de riesgointermedio y alto.Nivel CGPC NICE, 2008EERRR
  • 24. 244.6.4. RadioterápiaEvidencia/Recomendación Nivel/GradoLa radioterapia externa es una de lasprincipales opciones de tratamientopara el cáncer de próstataclínicamente localizado, ofrece losmismos resultados de sobrevida alargo plazo que la cirugía y daresultados similares en sobrevida librede progresión, en pacientes de bajoriesgo.2 aGuideline on Prostate CancerEuropean Association of Urology 2008Las técnicas que han permitidoresultados equiparables a la cirugíason la radioterapia de intensidadmodulada y/o la conformacional en 3D;a una dosis de 70-79 Gy en 35-41fracciones (con o sin vesículasseminales) en pacientes con cáncer depróstata de bajo riesgo; incrementandoa 75-80 Gy en pacientes con riesgointermedio y alto.No especificadaGPC NCCN, 2008Se contraindica la radioterapia externaen pacientes con: radiación pélvicaprevia, enfermedad inflamatoria activadel recto o con sonda intravesical apermanencia.Las contraindicaciones relativasincluyen baja capacidad vesical,diarrea moderada a severa,obstrucción infravesical que requierecatéter suprapúbico y colitis ulcerativainactiva.No especificadaGPC NCCN, 2008Si el paciente es sometido aprostatectomia radical y se encuentranmárgenes positivos (pT3) el riesgo derecurrencia local puede ser hasta de30%, por lo que la radioterapia puedeser razonablemente utilizada despuésde la recuperación de la cirugía.No especificadaGPC NCCN, 2008EEEE
  • 25. 25Si la radioterapia es considerada, debeser administrada antes de que el APEse eleve a más de 1.5 ng/ml.No especifcadaGPC NCCN, 2008 y2 aGuideline on Prostate CancerEuropean Association of Urology 2008En pacientes con cáncer de próstatade alto riesgo (T3-T4, M0) laradioterapia es una opción de manejo,en combinación con terapia hormonalpor 2 a 3 años.I aGuideline on Prostate CancerEuropean Association of Urology 2008Se debe considerar la posibilidad deterapia hormonal neoadyuvantedurante 4-6 meses.I bGuideline on Prostate CancerEuropean Association of Urology 2008La braquiterapia es una forma deradioterapia en la cual la radiación seda con el uso de semillas radioactivasimplantadas en forma permanentedentro de la próstata (baja dosis).Existe riesgo de incontinencia, que seincrementa si el paciente tiene RTUPprevia, muchos desarrollan disfuncióneréctil progresivamente en los añossiguientes a la implantación;frecuentemente los síntomas irritativosurinarios pueden persistir hasta un añoposterior al implante; no está indicadaen hombres con próstatas de granvolumen (mayor a 60 g). Lasintomatología urinaria obstructivasignificativa representa unacontraindicación relativa.Los mejores candidatos para estamodalidad terapéutica son lospacientes con cáncer de próstata debajo riesgo.Las dosis recomendadas son: I125145Gy y Pd103125 Gy.2 bGuideline on Prostate CancerEuropean Association of Urology 2008EEEE
  • 26. 26En pacientes con cáncer de próstatade riesgo intermedio, la braquiterapiapuede ser combinada con radioterapiaexterna, con o sin terapia hormonalneoadyuvante.Los pacientes de alto riesgogeneralmente son consideradospobres candidatos para braquiterapia,sin embargo un grupo selecto depacientes puede ser candidato abraquiterapia en conjunto conradioterapia externa y terapiahormonal.No especificadaGPC NCCN, 2008 y2 bGuideline on Prostate CancerEuropean Association of Urology 2008Se recomienda el uso de laradioterapia externa (conformacional ointensidad modulada), en pacientescon cáncer de próstata de bajo riesgoa dosis de 70 -79Gy en 35 a 41fracciones de la próstata.BGuideline on Prostate CancerEuropean Association of Urology 2008Se recomienda el uso de radioterapiaexterna (conformacional o intensidadmodulada) en pacientes con cáncer depróstata riesgo intermedio o alto adosis de 75-80Gy en 35 a 41fracciones de la próstata.BGuideline on Prostate CancerEuropean Association of Urology 2008No se recomienda el uso deradioterapia externa en pacientes conradiación pélvica previa, enfermedadinflamatoria activa del recto o consonda intravesical a permanencia.BGuideline on Prostate CancerEuropean Association of Urology 2008Se recomienda el uso de radioterapiaexterna adyuvante, en pacientessometidos a prostatectomia radical conlímites quirúrgicos positivos, antes deque el APE se eleve a más de 1.5ng/ml.BGuideline on Prostate CancerEuropean Association of Urology 2008ERRRR
  • 27. 27Se recomienda el uso de radioterapiaexterna en combinación con terapiahormonal neoadyuvante y/o adyuvanteen pacientes de alto riesgo.AGuideline on Prostate CancerEuropean Association of Urology 2008Se recomienda braquiterapia comomonoterapía a pacientes con cáncerde próstata de bajo riesgo a dosis de145 Gy I125y 125Gy Pd103.BGuideline on Prostate CancerEuropean Association of Urology 2008No se recomienda braquiterapia apacientes con cáncer de próstata debajo riesgo con volumen prostáticomayor a 60 gramos, o antecedente deRTUP previa.BGuideline on Prostate CancerEuropean Association of Urology 2008En pacientes con cáncer de próstatade riesgo intermedio o alto serecomienda la braquiterapiacombinada con radioterapia externa yterapia hormonal.BGuideline on Prostate CancerEuropean Association of Urology 20084.6.5. CrioterapiaEvidencia/Recomendación Nivel/GradoLa crioterapia utiliza técnicas decongelación que inducen muertecelular por: deshidratación condesnaturalización de proteínas, rupturadirecta de la membrana celular porcristales de hielo, estasis vascular ymicrotrombos con estasis de lamicrocirculación, isquemia secundariay apoptosis. Los pacientes candidatosideales a este procedimiento sonaquellos con cáncer de próstataórgano confinado con volumenprostático menor a 40 ml, APE menora 20 ng/ml, y Gleason menor de 7. Losresultados a largo plazo muestran queel porcentaje a 5 años de sobrevidalibre de progresión, es inferior allogrado con cirugía o radioterapia2 b y 3Guideline on Prostate CancerEuropean Association of Urology 2008ERRRR
  • 28. 28radical en pacientes de bajo riesgo.4.6.6. Hifuy RitaEvidencia/Recomendación Nivel/GradoEl (HIFU) consiste en un ultrasonidocon emisión de ondas por untransductor que induce daño tisular porefectos mecánicos y térmicos, asícomo cavitación. Su propósito esdestruir tejido maligno, provocandonecrosis coagulativa por calentamientodel tejido a más de 65 gradoscentígrados.Los resultados son limitados, condatos obtenidos con menos de 1000casos de cáncer de próstatapublicados en la literatura, y sin contarcon ensayos clínicos y análisis desobrevida.3Guideline on Prostate CancerEuropean Association of Urology 2008La ablación tumoral intersticial porradiofrecuencia (RITA) utiliza energíapor radiofrecuencia mediante unelectrodo de aguja colocado dentro dela próstata, resultando en necrosiscoagulativa por calentamiento deltejido a más de 100 gradoscentígrados. La aplicación clínica estálimitada a 2 pequeños estudios.3Guideline on Prostate CancerEuropean Association of Urology 2008No se recomienda el uso decrioterapia, HIFU o RITA debido a subajo nivel de evidencia.CGuideline on Prostate CancerEuropean Association of Urology 2008REE
  • 29. 294.6.7. Terapia HormonalEvidencia / Recomendación Nivel / GradoLa terapia hormonal antiandrogenicaque usa castración medica oquirúrgica, es la forma de terapiasistémica más común para el cáncerde próstata diseminado.1 aGuideline on Prostate CancerEuropean Association of Urology 2008La terapia hormonal antiandrogenicaconsiste en: 1) la supresión de lasecreción de andrógenos testicularespor medio de orquiectomia bilateral ocon el uso de análogos LH-RH y 2) lainhibición de la acción de losandrógenos circulantes y/ó de susreceptores en las células prostáticas,utilizando competidores conocidoscomo antiandrógenos.Estas dos modalidades pueden sercombinadas para lograr lo que seconoce como bloqueo androgenicocompleto (máximo o total) BAT.1 +GPC NICE, 2008En pacientes con evidenciaradiográfica de metástasis y tratadossólo con análogos LH RH, puedeocurrir un incremento en los nivelesséricos de la hormona LH queaumenta los niveles de testosterona(efecto de flama) en las primerassemanas de inicio del tratamiento, loque puede empeorar la enfermedadexistente, por lo que deberá utilizarseen forma conjunta un antiandrógeno almenos siete días previos al inicio delanálogo LH RH, para bloquear losreceptores androgénicos.1 +GPC NICE, 2008EEE
  • 30. 30En pacientes con cáncer de próstatametastático, se recomienda el uso debloqueo androgenico medico (análogoLH RH) o quirúrgico (orquiectomiasimple bilateral).AGuideline on Prostate CancerEuropean Association of Urology 2008yGPC NICE, 2008En cáncer de próstata avanzado, laterapia hormonal antiandrogenicaretarda la progresión, previene lascomplicaciones potenciales y palia lossíntomas efectivamente, pero noprolonga la sobrevida.I bGuideline on Prostate CancerEuropean Association of Urology 2008En cáncer de próstata avanzado,todas las formas de castración comomonoterapia (OSB, LH-RH) tieneneficacia terapéutica.I bGuideline on Prostate CancerEuropean Association of Urology 2008El uso de antiandrógenos noesteroideos, (Bicalutamida 150 mg) esuna alternativa efectiva para eltratamiento adyuvante (comomonoterapia), exclusivamente parapacientes con cáncer de próstatalocalmente avanzado y en formacombinada con radioterapia.I bGuideline on Prostate CancerEuropean Association of Urology 2008En cáncer de próstata avanzado, elagregar un antiandrógeno noesteroideo a la castración (BAT), dauna pequeña ventaja en sobrevidaglobal sobre la castración sola, pero seasocia con un incremento en losefectos secundarios que reduce lacalidad de vida e incrementa costos.I aGuideline on Prostate CancerEuropean Association of Urology 2008y1+GPC NICE, 2008EEEER
  • 31. 31En cáncer de próstata avanzado, laterapia antiandrogenica inmediata (almomento del diagnostico), reducesignificativamente la progresión de laenfermedad y el porcentaje decomplicaciones debidas a laprogresión, comparado con la terapiaantiandrogenica tardía (hasta laaparición de síntomas).I bGuideline on Prostate CancerEuropean Association of Urology 2008y1+GPC NICE, 2008Se recomienda el uso de terapiahormonal antiandrogénica (análogosLH RH u OSB), en pacientes concáncer de próstata metastáticoavanzado.AGuideline on Prostate CancerEuropean Association of Urology 2008Se recomienda agregar unantiandrógeno a la castración médicacuando menos durante siete díasprevio a la aplicación de análogo LHRH, en pacientes con cáncer depróstata metastático con actividadósea múltiple.AGuideline on Prostate CancerEuropean Association of Urology 2008Se recomienda el uso del BAT(castración medica o quirúrgica masantiandrógeno) en pacientes concáncer de próstata metastático,individualizando cada caso de acuerdoa la extensión tumoral y estado físicodel paciente.AGuideline on Prostate CancerEuropean Association of Urology 2008Se recomienda utilizar terapiahormonal antiandrogenica conanálogos LH RH u orquiectomía en loscasos de cáncer de próstatalocalmente avanzado en formaconjunta con radioterapia externa.AGuideline on Prostate CancerEuropean Association of Urology 2008RRRRE
  • 32. 32Se recomienda la monoterapia conantiandrógenos no esteroideos,(Bicalutamida 150 mg) como unaalternativa efectiva para el tratamientoadyuvante exclusivamente parapacientes con cáncer de próstatalocalmente avanzado en formacombinada con radioterapia.AGuideline on Prostate CancerEuropean Association of Urology 20085. Vigilancia y SeguimientoEvidencia / Recomendación Nivel / GradoLa mayoría de los pacientes con fallaal tratamiento inicial del cáncer depróstata, lo hacen en forma temprana,aun si la falla se hace evidenteclínicamente años después.1 bGuideline on Prostate CancerEuropean Association of Urology 2008En pacientes con prostatectomiaradical, se espera tener nivelesindetectables del APE, dentro de lastres semanas del post operatorio.Niveles de APE persistentementeelevados, indican que el tejidoproductor del antígeno permanece enel cuerpo y generalmente se debe acáncer residual por micro metástasisque no fueron detectadas óenfermedad residual debido amárgenes quirúrgicos positivos.Un nivel de APE sérico > 0.2 ng/ml seasocia con enfermedad residual orecurrente.1 bGuideline on Prostate CancerEuropean Association of Urology 2008EER
  • 33. 33Un rápido incremento en los niveles deAPE, velocidad de APE alta y/ó tiempocorto de duplicación de APE, indicanprobabilidad de metástasis a distancia,mientras un incremento tardío lento esmás probable que indique recurrencialocal.1 bGuideline on Prostate CancerEuropean Association of Urology 2008El nivel de APE después deradioterapia disminuye lentamente encomparación con el de laprostatectomía radical, el valor decorte óptimo para un Nadir de antígenofavorable después de radioterapia escontroversial.Un Nadir de APE de < 0.5ng/ml seasocia con un pronóstico favorable, elintervalo antes de alcanzar el Nadir deAPE puede ser muy prolongado y enocasiones tomar 3 años o más.Un APE que aumenta más de 2ng/mlpor encima del Nadir de antígeno, esla definición actual de falla bioquímicapost-radioterapia.1 bGuideline on Prostate CancerEuropean Association of Urology 2008Posterior a la terapia hormonalantiandrogénica el valor pronóstico delAPE basado en el valor inicial pre-tratamiento o el decremento del APEdurante los primeros 3 a 6 meses, sehan utilizado para monitorear el cáncerde próstata durante las últimasdécadas.2 aGuideline on Prostate CancerEuropean Association of Urology 2008Los pacientes deben ser seguidosestrechamente durante el primer añodespués del tratamiento, cuando elriesgo de falla es alto.Se recomienda efectuar medidas deAPE y tacto rectal durante elseguimiento en intervalos de 3, 6 y 12meses del post-operatorio, despuéscada 6 meses hasta 3 años yposteriormente en forma anual.BGuideline on Prostate CancerEuropean Association of Urology 2008REEE
  • 34. 34Cuando la progresión de laenfermedad ocurre o si el paciente noresponde al tratamiento, elseguimiento necesita serindividualizado.CGuideline on Prostate CancerEuropean Association of Urology 2008Se recomienda considerar terapiaadyuvante (análogos LHRH/OSB óbicalutamida 150mg al día), si losniveles de APE posterior a cirugíaradical son mayores a 0.2ng/ml.AGuideline on Prostate CancerEuropean Association of Urology 2008Se recomienda considerar terapiaadyuvante (la terapia hormonalantiandrógenica es una opción) si losniveles del APE se incrementan masde 2ng/ml por arriba del Nadir, enpacientes sometidos a radioterapia.BGuideline on Prostate CancerEuropean Association of Urology 2008Después de la fase inicial de respuestaal tratamiento endocrino, los pacientesdeben ser regularmente monitorizadospara detectar y tratar alguna de lascomplicaciones del escape endocrino.(Falla al tratamiento), la progresión dela enfermedad clínica ocurre despuésde un intervalo promedio de 12 a 18meses de tratamiento en pacientescon enfermedad metastasica.BGuideline on Prostate CancerEuropean Association of Urology 20086. Criterios de referencia a tercer nivelEvidencia / Recomendación Nivel / GradoPacientes con sospecha de cáncer depróstata, en quienes no se puedaefectuar biopsia para confirmación deldiagnóstico en su unidad de origen porfalta de recursos.Buena prácticaPacientes candidatos de cirugía radicalen quienes el procedimiento no puedallevarse a cabo en su unidad deatención, por no tener la capacidadresolutiva.Buena prácticaRRRR/R/R
  • 35. 35Cuando no se cuenta con el recursotécnico para ofrecer tratamiento(Radioterapia).Buena prácticaPacientes con cáncer de próstatahormono refractario.Buena prácticaPacientes con falla al tratamientoprimario que no cuenten con losrecursos en la unidad de segundo nivelde atención, para tratamiento paliativo.Buena práctica7. Criterios Tecnicos-AdministrativosEvidencia / Recomendación Nivel / GradoLos pacientes sometidos a unaprostatectomia radical sincomplicaciones, requieren incapacidadlaboral por un lapso de 8 a 10semanas.Buena prácticaLos pacientes sometidos aorquiectomia simple bilateral, comoparte de la terapia hormonalantiandrogénica, requierenincapacidad laboral por un lapsoaproximado de 4 semanas.Buena práctica/R/R/R/R/R
  • 36. 36Algoritmos
  • 37. 37Cáncer próstata localizadoAPE <10ng/mlGleason ≤ 6 yEstadio clínico T1 a T2aBajo RiesgoAlgoritmo 2. Tratamiento de Cáncer de Próstata en Pacientes deBajo RiesgoProstatectormia radicalVigilancia activaMonitoreo con APEyBiopsias periódicasRadioterapia¿Hay progresion?Vigilancia activaMonitoreo con APE yBiopsias PeriódicasRadioterapiaexterna Braquiterapia¿Hay margenesresiduales?Sí SíSíNoNo
  • 38. 38
  • 39. 39
  • 40. 405. Definiciones OperativasAdyuvancia: terapia que se inicia posterior a un tratamiento radical de tumorprimario y tiene como objeto el eliminar las micrometástasis periféricas residuales.Antígeno Prostático Específico (APE): es una glucoproteína sintetizada en lascélulas epiteliales de la próstata, con peso molecular de 34 KD, cuya función es lalicuefacción del semen eyaculado y permitir el medio adecuado para que losespermatozoides se movilicen libremente, su producción depende de la presenciade andrógenos y del tamaño de la glándula prostática.Biopsia transrectal de próstata (BTR): es la toma de fragmentos de tejidoprostático por vía rectal utilizando una aguja, con el apoyo de un transductor deultrasonido.Bloqueo Androgénico Total (BAT): es la supresión completa de la actividadandrogénica en el cuerpo, utilizando castración médica o quirúrgica más el empleode un antiandrógeno.Braquiterapia: es una forma de radioterapia en la cual la radiación es dada con eluso de semillas radioactivas implantadas permanentemente dentro de la próstata.Crioterapia: modalidad terapéutica que ocasiona muerte celular a través decongelación aplicada directamente a la próstata.Cáncer de próstata bien diferenciado: diferenciación celular con Gleason entre2 y 4.Cáncer de próstata moderadamente diferenciado: diferenciación celular conGleason entre 5 y 6.Cáncer de próstata poco diferenciado: diferenciación celular con Gleason de 7a 10.Cáncer de próstata de bajo riesgo: etapa T1-T2a Gleason =<6 y APE <10ng/ml.
  • 41. 41Cáncer de próstata de riesgo intermedio: etapa T2b-T2c, Gleason =7, APE de10 a 20 ng/ml.Cáncer de próstata de alto riesgo: etapa T3-T4, Gleason 8 o mayor, APE>20mg/ml.Cáncer de próstata localizado: tumor confinado exclusivamente a la glándulaprostática.Cáncer de próstata localmente avanzado: tumor que se extiende mas allá de lacápsula prostática, con o sin compromiso de las vesículas seminales.Cáncer de próstata avanzado: tumor que compromete a otras estructuras,cercanas o distantes a la próstata.Densidad del APE: nivel de APE en la sangre en relación al volumen de lapróstata.Efecto de flama: es el incremento súbito en los niveles séricos de testosteronaposterior a la aplicación de un análogo LH RH.Fracción libre del APE: es el nivel sérico del APE no unido a proteínas.Gleason: escala histopatológica que determina el grado de diferenciaciónglandular de las células prostáticas dando una puntuación de 1 a 5.HIFU (ultrasonido focalizado de alta intensidad): procedimiento que consiste enun ultrasonido enfocado a la emisión de ondas por un transductor, que inducedaño tisular por calentamiento del tejido prostático.Linfadenectomía: es un procedimiento quirúrgico que implica la remoción deganglios linfáticos para su análisis.Nadir: Valor más bajo del antígeno prostático especifico, alcanzado posterior acualquier tratamiento para cáncer de próstata (cirugía, radioterapia ó terapiahormonal).Neoadyuvancia: terapia que se inicia de manera previa al tratamiento radical deltumor primario, y que tiene como principal objetivo reducir el volumen tumoral deltumor primario y secundariamente actuar sobre las micrometástasis periféricas.Orquiectomía simple bilateral (OSB): procedimiento quirúrgico que implica laremoción de ambos testículos vía escrotal.
  • 42. 42Prostatectomía radical: es la remoción completa de la glándula prostática, conresección de ambas vesículas seminales, que puede acompañarse delinfadenectomía pélvica (limitada o extendida) en pacientes con alto riesgo deinvolucro ganglionar; puede efectuarse mediante cirugía abierta (retropúbica operineal), vía laparoscopia y/o robótica asistida.Radioterapia externa: es la terapia que utiliza radiaciones ionizantes generadasen una maquina y dirigidas al tumor desde fuera del paciente.RITA (ablación tumoral intersticial por radiofrecuencia): es la terapia queutiliza energía por radiofrecuencia mediante un electrodo de aguja, colocadodentro de la próstata resultando en necrosis coagulativa por calentamiento.Tacto rectal (TR): examen de exploración clínica que consiste en explorar lapróstata digitalmente vía rectal.TNM para cáncer de próstata: clasificación utilizada internacionalmente paraetapificar el adenocarcinoma y cáncer epidermoide de próstata de acuerdo aextensión (T), invasión linfática (N) y metástasis (M), desarrollada en el 2002 por elAmerican Joint Committee on Cancer (AJCC).(ver tabla 1 en anexos)Vigilancia activa: es el monitoreo continuo del curso de la enfermedad con laposibilidad de intervenir si el cáncer progresa o si el inicio de los síntomas esinminente.Velocidad de APE: es el rango de cambio del nivel de APE anual.ABREVIATURASAPE: Antígeno Prostático Especifico.BAT: Bloqueo Androgénico TotalBTRP: Biopsia Transrectal dePróstataGGO: Gamagrama ÓseoHIFU: High Intensity FocusedUltrasoundOSB: Orquiectomía Simple BilateralRITA: Radiofrequency InterstitialTumor AblationRTUP: Resección Transuretral dePróstata.TAC: Tomografía Axial ComputadaTHA: Terapia HormonalAntiandrogénicaTR: Tacto rectal
  • 43. 436. Anexos6.1 Escalas Clasificación y RecomendacionesLa escala modificada de Shekelle y colaboradoresClasifica la evidencia en niveles (categorías) e indica el origen de lasrecomendaciones emitidas por medio del grado de fuerza. Para establecer lacategoría de la evidencia utiliza números romanos de I a IV y las letras a y b(minúsculas). En la fuerza de recomendación letras mayúsculas de la A a la D.Categoría de la evidencia Fuerza de la recomendaciónIa. Evidencia para meta-análisis de losestudios clínicos aleatoriosA. Directamente basada en evidenciacategoría IIb. Evidencia de por lo menos un estudioclínico controlado aleatoriosIIa. Evidencia de por lo menos un estudiocontrolado sin aleatorizarB. Directamente basada en evidenciacategoría II o recomendacionesextrapoladas de evidencia IIIb. Al menos otro tipo de estudio cuasiexperimental o estudios de cohorteIII. Evidencia de un estudio descriptivo noexperimental, tal como estudioscomparativos, estudios de correlación,casos y controles y revisiones clínicasC. Directamente basada en evidenciacategoría III o en recomendacionesextrapoladas de evidencias categorías Io IIIV. Evidencia de comité de expertos,reportes opiniones o experiencia clínica deautoridades en la materia o ambasD. Directamente basadas en evidenciacategoría IV o de recomendacionesextrapoladas de evidencias categoríasII, IIIModificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developingguidelines. BMJ 1999; 3:18:593-59
  • 44. 44Niveles de evidencia y grados de recomendación, utilizados en la GPC de laAsociación Europea de UrologíaNivel deEvidenciaEvidencia1 a Obtenida de meta análisis de ensayos aleatorizados1 b Obtenida de al menos un ensayo aleatorizado2 a Obtenida de un estudio controlado bien diseñado, sin aleatorización2 b Obtenida de al menos un estudio de otro tipo ó un estudio cuasi-experimental bien diseñado3 Obtenida de estudios no experimentales: estudios comparativos, decorrelación y reporte de casos4 Obtenida de reportes de comités de expertos, opiniones ó experienciade autoridades respetadasGrado deRecomendaciónA Basada en estudios clínicos de buena calidad y consistenciadirigidos a la recomendación específica y que incluyan al menos unestudio clínico aleatorizadoB Basada en un estudio clínico bien conducido, pero sin aleatorizaciónC Realizada a pesar de la ausencia de estudios clínicos directamenteaplicables ó de buena calidadFuente: Guía de la Asociación Europea de Urología: “Prostate Cancer”, 2008Originalmente: US Department of Health and Human Services, Public Health Service, Agency forHealth Care Policy and Research,1992, pp. 115-127. http://www.ahcpr.gov/Cuadro II. Sistema de Clasificación de Categorias de Evidencia y Consensode la NCCNCategoría 1: La recomendación se basa en evidencia de nivel alto (ensayos controladosaleatorizados) y hay un consenso uniforme de la NCCNCategoría 2 A: La recomendación se basa en evidencia de nivel bajo y hay un consensouniforme de la NCCNCategoría 2 B: La recomendación se basa en evidencia de nivel bajo y hay un consensono uniforme de la NCCN (pero no existe un desacuerdo mayor)Categoría 3: La recomendación se basa en cualquier nivel de evidencia y refleja undesacuerdo mayorTodas las recomendaciones son categoría 2 A, a menos que se indique otra
  • 45. 45MODELO DEL SCOTISH INTERCOLLEGIATEGUIDELINES NETWORK (SIGN) y NICENiveles de evidencia científica1++ Metaanálisis, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayosclínicos de alta calidad con muy poco riesgo de sesgo.1+ Metaanálisis, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayosclínicos bien realizados con poco riesgo de sesgo.1- Metaanálisis, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayosclínicos con un alto riesgo de sesgo.2++ Revisiones sistemáticas de estudios de cohortes o casos-control o deestudios de pruebas diagnósticas de alta calidad, estudios de cohortes ocasos-control o de pruebas diagnósticas de alta calidad con riesgo muybajo de sesgo, y con alta probabilidad de establecer una relación causal.2+ Estudios de cohortes o casos-control o estudios de pruebas diagnósticasbien realizados con bajo riesgo de sesgo, y con una moderadaprobabilidad de establecer una relación causal.2 - Estudios de cohortes o casos-control o de pruebas diagnósticas con altoriesgo de sesgo.3 Estudios no analíticos, como informes de casos y series de casos.4 Opinión de expertos.Grados de recomendaciónA Al menos un metaanálisis, revisión sistemática o ensayo clínicoclasificado como 1++ y directamente aplicable a la población diana de laGuía; o un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificadoscomo 1+ y con gran consistencia entre ellos.B Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2++, directamente aplicable a la población diana de la Guía y quedemuestran gran consistencia entre ellos; o evidencia extrapolada desdeestudios clasificados como 1 ++ ó 1+.C Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2 +directamente aplicables a la población diana de la Guía que demuestrangran consistencia entre ellos; o evidencia extrapolada desde estudiosclasificados como 2 ++.D Evidencia de nivel 3 ó 4; o evidencia extrapolada desde estudiosclasificados como 2+.? Consenso del equipo redactor.Buena práctica clínica1 Práctica recomendada, basada en laexperiencia clínica y el consenso delequipo redactor
  • 46. 466.2. Clasificación o escalas de la enfermedadGrado histopatológico (G)GX: El grado no puede evaluarseG1: Bien diferenciado (anaplasia leve) (Gleason 2-4)G2: Diferenciado moderadamente (anaplasia moderada) (Gleason 5-6)G3-4: Diferenciado pobremente o no diferenciado (anaplasia marcada) (Gleason7-10)Tabla 1. Clasificación de Cáncer de próstataTNM (Tumor, Nódulo, Metástasis)T- Tumor primarioTX Tumor primario no puede ser evaluadoT0 No hay evidencia de tumor primarioT1 Tumor clínicamente no aparente, no palpable ni visible mediante imágenesT1a Descubrimiento histológico incidental del tumor en 5% o menosdeltejido resecadoT1b Descubrimiento histológico incidental del tumor en más del 5% deltejido resecadoT1c Tumor identificado por biopsia de aguja (por APS elevado)T2 Tumor localizado a próstataT2a El tumor afecta la mitad de un lóbulo o menosT2b El tumor compromete más de la mitad de un lóbulo pero no ambosT2c El tumor afecta ambos lóbulosT3 Tumor se extiende a través de la cápsula prostáticaT3a: Extensión extracapsular (unilateral o bilateral)T3b El tumor invade la(s) vesícula(s) seminal(es)T4 El tumor está fijo o invade estructuras adyacentes distintas a las vesículasseminales: el cuello de la vejiga, el esfínter externo, el recto, los músculos elevadoresy/o la pared de la pelvisN - Nódulos linfáticos regionalesNX Ganglios linfáticos regionales no pueden evaluarseN0 No existe metástasis ganglionar linfática regionalN1 Metástasis en ganglio(s) linfático(s) regional(es)M – Metástasis a distanciaMX Metástasis distante no puede ser evaluadaM0 No hay metástasis distanteM1 Metástasis a distanciaM1a Ganglio(s) linfático(s) no regional (es)M1b Hueso(s)M1c Otro(s) sitio(s)Fuente: modificada de American Joint Committee on Cancer (AJCC) 2002.
  • 47. 47Tabla 2. Valores de antigeno prostatico especifico (APE) y valor predictivopositivo (VPP) de la pruebaAPE ng/mL VPP para cáncer0 – 1 2.8 – 5%1 – 2.5 10.5 – 14%2.5 – 4 22 – 30%4 -10 41%>10 69%Fuente: Guidelines on Prostate Cancer European Association of Urology, 2008Tabla 3. Complicaciones de la biopsia transrectalComplicación Frecuencia PorcentajeMenor y Transitoriaa) Rectorragíab) Hematuriac) Hemospermia423463443212322Mayora) Infección 44 2.2n= 2,016Fuente: Jaime Saavedra Abril y cols. Biopsia de la próstata guiada por ultrasonido transrectal.Experiencia de nueve años en 2.016 pacientes. Anales de Radiología México 2004;3:181-89
  • 48. 48Medicamentos indicados en el tratamiento de Cáncer de próstataPrincipioActivoDosisrecomendadaTiempo(períododeuso)EfectosadversosInteracciones ContraindicacionesAcetato de GoserelinaClave 30483.6 mgSubcutáneoscada 28 díasIndefinido Bochornos,diaforesisimpotenciaartralgias yparestesiasNo hayinformaciónhasta elmomento deinteraccionesmedicamentosasBochornos,diaforesisimpotencia artralgiasy parestesiasAcetato de GoserelinaClave 304910.8Subcutáneoscada 3 mesesIndefinido Igual al anterior Igual al anterior Igual al anteriorAcetato de LeuprolideClave 54313.75 mg IMcada 30 díasIndefinido Puedepresentarsetrastonesneurológicostemporales.Edema, nausea yvomito,bochornos,sudoraciónimpotenciahipotrofiatesticularNo hayevidencia nireportes deinteracción conotrosmedicamentosHipersensibilidadconocida a laformula, se hanreportado casos deanafilaxiaAcetato de LeuprolideClave 543411.25 mg IMcada 3 mesesIndefinido Igual al anterior Igual al anterior Igual al anteriorBicalutamidaClave 544050 mg. Vía oralcada 24 horasIndefinido Disfunción de lalibido, impotencia,ginecomastia,alteracioneshepáticas,bochornos,prurito, dispepsia,nausea y amentode pesoInterfiere laacción decumarínicos porlo que deberánpracticarsetiempos deprotombinaseriados.Hipersensibilidad alfármaco,insuficienciahepática.BicalutamidaClave 5440150 mg. Víaoral cada 24horasIndefinido Igual al anterior Igual al anterior Igual al anteriorFlutamidaClave 5426250 mg cada 8horas vía oralGinecomastia ymastalgia,alteracioneshepáticas,dispepsia, diarreao constipación,alteracionesgastrointestinales.Interacción conwarfarina, puedeaumentar eltiempo deprotrombina, porlo cual serecomiendavigilanciacuando secombinan estosdos productos.Sensibilidad a loscomponentes de laformula,
  • 49. 497. BibliografíaCarsten, S. Klaus, J. PSA and other tissue kallikreins for prostate cancerdetection. EJC 2007; 43:1918-26Evidence-Based Medicine Working Group. Evidence-based medicine. A newapproach to teaching the practice of medicine. JAMA 1992;268:2420-2425Guidelines on Prostate Cancer European Association of Urology, 2008 (GPCAEU, 2008)Guerra Romero L. La medicina basada en la evidencia: un intento de acercar laciencia al arte de la práctica clínica. Med Clin (Barc) 1996;107:377-382Guidelines on Prostate Cancer. EAU. 2008Guyatt GH, Sackett DL, Sinclair JC, Hayward R, Cook DJ, Cook RJ. UsersGuides to the Medical Literature: IX. JAMA 1993: 270 (17); 2096-2097Harbour R, Miller J. A new system for grading recommendations in evidencebased guidelines. BMJ. 2001; 323 (7308):334-336. [acceso 26 de junio de2006] Disponible en: http://bmj.com/cgi/content/full/323/7308/334.Heindenreich A. Olhmann C. Anatomical Extent of Pelvic Lymphadenectomy inPatients Undergoing Radical Prostatectomy. Eur Urol. 2007;53: 29-37Ian Thompson Brantley. J Guideline for the management of clinically localizedprostate cancer: 2007 updateINEGI 2005. “Estadísticas a propósito del día mundial contra el cáncer” “Datosnacionales”Jovell AJ, Navarro-Rubio MD. Evaluación de la evidencia científica. Med Clin(Barc) 1995;105:740-743Loblaw A., Virgo K. Initial Hormonal Management of Androgen-SensitiveMetastatic, Recurrent, or Progressive Prostate Cancer: 2007 Update of anAmerican Society of Clinical Oncology Practice Guideline. Journal of ClinicalOncology. 25 (12)NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Prostate Cancer. 2008Prostate cancer: diagnosis and treatment. Full Guideline (NICE). 2008Registro Histopatológico de Neoplasias Malignas. Dirección General deEpidemiología. Secretaría de Salud. 2003
  • 50. 50.Sackett DL, Rosenberg WMC, Gary JAM, Haynes RB, Richardson WS.Evidence based medicine: what is it and what it isn’t. BMJ 1996;312:71-72Saavedra Abril Jaime y cols. Biopsia de la próstata guiada por ultrasonidotransrectal. Experiencia de nueve años en 2.016 pacientes. Anales deRadiología México 2004;3:181-89Scardino P., Carver B. Long-Term Outcome Following Radical Prostatectomy inMen with Clinical Stage T3 Prostate Cancer. J Urol.2006;176:564-568U.S. Preventive Services Task Force. Screening for Prostate Cancer: U.S.Preventive Services Task Force Recommendation Statement. Annals ofInternal Medicine 2008;140 (3)
  • 51. 518. AgradecimientosEl grupo de trabajo manifiesta su sincero agradecimiento a quienes hicieronposible la elaboración de esta guía, por contribuir en la planeación, la movilizaciónde los profesionales de salud, la organización de las reuniones y talleres, laintegración del grupo de trabajo, la realización del protocolo de búsqueda y laconcepción del documento, así como su solidaridad institucional.Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSSSr. Carlos Hernández BautistaMensajeríaDivisión de Excelencia Clínica.Coordinación de UMAELic. Cecilia Esquivel GonzálezAnalistaUMAE HE CMNR
  • 52. 529. Comité AcadémicoCoordinación de Unidades Médicas de Alta Especialidad/ CUMAEDivisión de Excelencia ClínicaInstituto Mexicano del Seguro Social/ IMSSDr. Mario Madrazo Navarro Coordinador de Unidades Médicas de AltaEspecialidadDr. Arturo Viniegra Osorio Jefe de DivisiónDra. Laura del Pilar Torres Arreola Jefa de Área de Desarrollo de Guías dePráctica ClínicaDra. Adriana Abigail Valenzuela Flores Jefa de Área de Innovación de ProcesosClínicosDra. Rita Delia Díaz Ramos Jefa de Área de Proyectos y ProgramasClínicosDr. Rodolfo de Jesús Castaño Guerra Encargado del Área de Implantación yEvaluación de Guías de Práctica ClínicaDra. María Luisa Peralta Pedrero Coordinadora de Programas MédicosDr. Antonio Barrera Cruz Coordinador de Programas MédicosDra. Virginia Rosario Cortés Casimiro Coordinadora de Programas MédicosDra. Aidé María Sandoval Mex Coordinadora de Programas MédicosDra. María del Rocío Rábago Rodríguez Coordinadora de Programas MédicosDra. Yuribia Karina Millán Gámez Coordinadora de Programas MédicosDr. Carlos Martínez Murillo Coordinador de Programas MédicosDra. María Antonia BasavilvazoRodríguezCoordinadora de Programas MédicosDra. Sonia P. de Santillana Hernández Comisionada a la División de ExcelenciaClínicaDr. Gonzalo Pol Kippes Comisionado a la División de ExcelenciaClínicaLic. María Eugenia Mancilla García Coordinadora de Programas de EnfermeríaLic. Héctor Dorantes Delgado Analista Coordinador