Anatomia quirurgica recto anal

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  • 1.  
  • 2. MI RECONOCIMIENTO A
  • 3. ROBERTO GARRIZ HECTOR SANTANGELO
  • 4. Bertolt Brecht
    • Nacido en Munich
    • Escritor y unos de los dramaturgos mas innovadores del siglo XX
  • 5. “ El propósito de la ciencia no es abrir la puerta a la sabiduría infinita, sino poner un limite al error infinito” Bertolt Brecht Alemania, 1898-1956
  • 6. “ Hay hombres que luchan un día y son buenos, otros luchan un año y son mejores, hay quienes luchan muchos años y son muy buenos, pero están los que luchan toda la vida y esos son los imprescindibles” Bertolt Brecht Alemania, 1898-1956
  • 7. ANATOMIA QUIRURGICA RECTO ANAL
  • 8.  
  • 9.  
  • 10. ROBERTO GARRIZ
    • RELATO
    • 1969
    • “ El tener una clara concepción anatómica y fisiológica de la estructura del aparato muscular esfinteriano permite al operador superar su timidez en las decisiones o frenar su osadía, que significa para el paciente el drama social de la incontinencia”.
  • 11. ANATOMIA QUIRURGICA RECTOANAL
    • Entrar a definir el complejo tema de la anatomía quirúrgica rectoanal, implica ahondar variados temas relacionados que requieren reparos anatómicos precisos, para realizar operaciones complejas como es la resección abdomino perineal del recto.
  • 12.
    • PREGUNTA
  • 13.  
  • 14. ANDRES VESALIO 1514 - 1564
    • “ De humani corporis fabrica”
    • (Sobre la estructura del cuerpo humano)
    • Fundador de la anatomía moderna
    • PADRE DE LA ANATOMIA
  • 15. WILLIAM OSLER
    • 1849 – 1919
    • CANADIENSE
  • 16.
    • William OSLER
    • “ De humani corporis fabrica”
    • El libro medico mas importante que jamás se hubiese escrito, no solamente es una de las obras científicas mas notables sino también uno de los volúmenes verdaderamente nobles y magníficos de la historia de la imprenta.
  • 17. ANATOMIA QUIRURGICA RECTOANAL
    • 1. Morfología y topografía del recto.
    • 2. Morfología y topografía del ano.
    • 3. Irrigación del recto y ano.
    • 4. Linfáticos del recto y ano.
    • 5. Inervación del recto y ano.
  • 18. ANATOMIA QUIRURGICA RECTOANAL
    • 1. Morfología y topografía del recto.
    • 2. Morfología y topografía del ano.
    • 3. Irrigación del recto y ano.
    • 4. Linfáticos del recto y ano.
    • 5. Inervación del recto y ano.
    • 6. Músculos de la pelvis
  • 19. ANATOMIA QUIRURGICA RECTOANAL
    • 1. Morfología y topografía del recto.
    • 2. Morfología y topografía del ano.
    • 3. Irrigación del recto y ano.
    • 4. Linfáticos del recto y ano.
    • 5. Inervación del recto y ano.
    • 6. Músculos de la pelvis
  • 20. Músculos de la pelvis
    • Fascia endopélvica (suspensión y estabilidad)
    • Diafragma pelviano (sostén)
    • Diafragma urogenital
  • 21.  
  • 22. Músculos de la pelvis
    • Fascia endopélvica (suspensión y estabilidad)
    • Diafragma pelviano (sostén)
    • Diafragma urogenital
  • 23. Fascia endopelvica
    • Constituida por un tejido fibromuscular que forma una hamaca, es la encargada de suspender y estabilizar las vísceras abdominales.
  • 24. Fascia endopelvica
    • Espacio de Retzius (retropubico)
      • Existen gran cantidad de venas
    • Fosas Paravesicales (2)
      • Importantes en la cirugía radical para crear espacios de disección
    • Fosas Pararrectales (2)
      • Espacios muy vascularizados
    • Espacio retrorrectal
      • De fácil disección en cirugía rectal pero está muy cerca de espacio presacro el cual es peligroso por alta vascularización
    • Son espacios virtuales con tejido flexible importante para la dinámica pélvica por la distensión de las vísceras huecas
  • 25.
    • Espacio de Retzius
    • Espacio paravesical
    • Espacio vesico – cervical
    • Espacio recto vaginal
    • Fosa pararectal
    • Espacio retrorrectal
    • Ligamento pubovesical
    • Pilar vesical
    • Ligamento Cardinal
    • Ligamento utero sacro
    • Fascia vesical
    • Fascia cervical
    • Fascia Rectal
  • 26. Fascia endopelvica
    • Ligamentos de Makenrodt o Cardinales (Paracolpos)
      • Fijación del aparato genital
      • Parte superior de la vagina, cervix e istmo
      • paredes de la pelvis a nivel de m. obturador interno (lamina conductora de vasos y nervios)
    • Ligamentos uterosacros
      • Cervix hacia atrás rodeando al recto
      • Periostio sacro (S2 y S3)
    • Ligamentos pubocervicales
      • pubis
      • Cervix pasando por debajo de la vejiga
  • 27.
    • DIAFRAGMA PELVICO
    • Es el piso fibro muscular de la pelvis
    • PERINE
    • Conjunto de partes blandas que cierran por abajo la cavidad pelviana y se encuentra por debajo del diafragma pélvico.
    DIAFRAGMA PELVICO Y PERINE
  • 28.
    • FORMA Y LIMITES
    • Presenta forma romboidal y esta comprendido en un marco osteofibroso constituido:
    • Delante sínfisis pubiana
    • Lateralmente por las ramas isquiopubianas y tuberosidades isquiáticas.
    • Atrás sacro, coxis, y los ligamentos sacro tuberoso y sacro espinoso.
    • En superficie se extiende hasta la piel, en profundidad alcanza a la
    • Fascia inferior del diafragma pélvico
    • (tapiza la cara inferior del musculo elevador del ano y musculo coxígeo)
    PERINE
  • 29.
    • FORMA Y LIMITES
    • Presenta forma romboidal y esta comprendido en un marco osteofibroso
    • Línea transversal bi-isquiatica que divide al rombo en dos triángulos
    • Posterior Región anal
    • Anterior Región uro-genital
    PERINE
  • 30.
    • FORMA Y LIMITES
    • Presenta forma romboidal y esta comprendido en un marco osteofibroso
    • Línea transversal bi-isquiatica que divide al rombo en dos triángulos
    • Posterior Región anal
    • Anterior Región uro-genital
    PERINE
  • 31.  
  • 32. Músculos de la pelvis
    • Fascia endopélvica (Suspensión y estabilidad)
    • Diafragma pelviano (sostén)
    • Diafragma urogenital
    • 2
  • 33. Diafragma pelviano
    • Músculo elevador del ano y su fascia superior e inferior
      • Músculo pubovisceral (con los fascículos pubocoxígeo y puborectal).
      • Músculo ileocoxígeo
    • Músculo Obturador Interno
    • Músculo Piriforme
    • Músculo Coxígeo
  • 34. Diafragma pelviano
    • Músculo elevador del ano y su fascia superior e inferior
      • Músculo pubovisceral (con los fascículos pubocoxígeo y puborectal).
      • Músculo ileocoxígeo
    • Músculo Obturador Interno
    • Músculo Piriforme
    • Músculo Coxígeo
  • 35. Musculo elevador del ano
    • Constituye un verdadero diafragma que dispone de una abertura para uretra, vagina y recto.
    • Contrapone la presión intrabdominal, el diafragma toracoabdominal y el peso de las vísceras abdominales.
  • 36. Musculo elevador del ano
    • Iliocoxígeo
      • Línea arcuata, línea de White o fascia blanca
      • Cuerpo anococcígeo
    • Puborrectal
      • Pubis
      • Cuerpo anococcígeo
    • Pubocoxígeo
      • Línea arcuata y pubis
      • Cuerpo anococcígeo
      • Cóxis
  • 37. Musculo elevador del ano
    • Inervación
      • Ramas del plexo sacro (3ª raíz)
      • Algunos filetes del nervio pudendo
  • 38. M. Puborectal M. pubococcigeo M. iliocoxigeo M. elevador del ano
  • 39.  
  • 40.
    • LIMITES
    • Constituye el limite inferior de la pelvis menor y comprende
    • La Fascia pelviana
    • Fascia superior del diafragma
    • El diafragma pélvico Músculo elevador del ano y coxígeo
    • Fascia inferior
    DIAFRAGMA PELVICO
  • 41.
    • Musculo elevador del ano
    • Se extiende desde la pared antero lateral de la pelvis hasta la región del ano.
    • Junto con su homologo del lado opuesto constituyen un embudo abierto
    • hacia arriba que, sostiene a los órganos pélvicos.
    DIAFRAGMA PELVICO
  • 42. DIAFRAGMA PELVICO
  • 43. Diafragma pelviano
    • Músculo elevador del ano y su fascia superior e inferior
      • Músculo pubovisceral (con los fascículos pubocoxígeo y puborectal).
      • Músculo ileocoxígeo
    • Músculo Coxígeo
    • Músculo Obturador Interno
    • Músculo Piriforme
  • 44. Músculo coccígeo
    • Su función es complementaria a la del elevador del ano
    • Inserciones
      • Espina ciatica
      • Ligamento sacroespinoso
      • Cóxis y sacro
    • Inervación
      • Rama de la 4ta raíz sacra
  • 45. M. Coxigeo
  • 46. Diafragma pelviano
    • Músculo elevador del ano y su fascia superior e inferior
      • Músculo pubovisceral (con los fascículos pubocoxígeo y puborectal).
      • Músculo ileocoxígeo
    • Músculo Obturador Interno
    • Músculo Piriforme
    • Músculo Coxígeo
  • 47. Musculo Obturador Interno
    • Defecto
      • Canal obturador:
        • Pasa nervio y vasos obturadores
        • Se dirigen a la piel de la región interna del muslo
    • Inervación
      • Rama colateral del plexo sacro: L5, S1 y S2
  • 48.  
  • 49.  
  • 50. M. Obturador Interno
  • 51.  
  • 52. Musculo Obturador Interno
    • Su función es la rotación externa del muslo
    • Inserciones
      • Borde anterior del agujero obturador, superficie cuadrilátera.
      • Trocánter mayor del femur(vértice de la cavidad digital)
    • Atraviesa la escotadura ciática menor
  • 53. Diafragma pelviano
    • Músculo elevador del ano y su fascia superior e inferior
      • Músculo pubovisceral (con los fascículos pubocoxígeo y puborectal).
      • Músculo ileocoxígeo
    • Músculo Obturador Interno
    • Músculo Piriforme
    • Músculo Coxígeo
  • 54. Músculo Piriforme
    • Su función es la rotación externa del muslo
    • Se le consideran 2 porciones
      • Intrapélvica
      • Extrapélvica
  • 55. Músculo Piriforme
    • Inserciones
      • Cara anterior del sacro, lateral de los forámenes sacros
      • Parte media del borde superior del trocánter mayor
    • Inervación
      • Rama colateral del plexo sacro L5, S1 y S2
  • 56. M. Piriforme
  • 57.  
  • 58. M. Obturador Interno M. Coxigeo M. Piriforme
  • 59. DIAFRAGMA PELVICO Musculo elevador Haz pubo coxígeo Haz pubo rectal Haz ileo coxígeo 1
  • 60.
    • MUSCULO ELEVADOR DEL ANO
    • Musculo puborrectal
    • Parte del pubis rodea en forma de lazo la cara posterior de la curvatura perineal del recto.
    DIAFRAGMA PELVICO
  • 61. DIAFRAGMA PELVICO
    • Musculo elevador
    • Haz pubo coxígeo
    • Haz puborrectal
    • Haz ileo coxígeo
    • 2
  • 62. DIAFRAGMA PELVICO
    • Musculo elevador
    • Haz pubo coxígeo
    • Haz pubo rectal
    • Haz ileo coxígeo
    • 3
  • 63.
    • MUSCULO ELEVADOR DEL ANO
    • Conjunto muscular plano de dirección oblicua hacia abajo y atrás, sólidamente amarrado al esfínter anal formando delante de el un entrecruzamiento muscular solido.
    DIAFRAGMA PELVICO
  • 64.
    • MUSCULO ELEVADOR DEL ANO
    • Parte lateral superior y profunda
    • Parte medial inferior y superficial
    DIAFRAGMA PELVICO
  • 65.
    • MUSCULO ELEVADOR DEL ANO
    • Parte lateral
    • Angulo del pubis y en su rama horizontal.
    • Engrosamiento de la fascia obturatriz
    • (arco tendinoso del elevador)
    • Espina ciática, de allí al coxis y ligamento ano coxígeo.
    • Detrás del recto, las fibras se entrecruzan con las del lado opuesto formando una especie de cincha cuya concavidad anterior abraza los ¾ posteriores del recto
    DIAFRAGMA PELVICO
  • 66.
    • MUSCULO ELEVADOR DEL ANO
    • Parte medial
    • Sus fibras de abajo, atrás y
    • en sentido medial a la próstata o vagina.
    • Terminan atrás en el coxis, recto (lateral y anterior) se entremezclan con la musculatura lisa y prolongan hacia abajo hasta la piel del ano, pasando profundamente al esfínter externo del ano.
    DIAFRAGMA PELVICO
  • 67. APARATO MUSCULAR
  • 68. Músculos de la pelvis
    • Fascia endopélvica (Suspensión y estabilidad)
    • Diafragma pelviano (sostén)
    • Diafragma urogenital
    • 3
  • 69. Diafragma Urogenital
    • Superficial
      • Músculo Transverso Superficial del perine
      • Músculo Isquicavernoso
      • Músculo bulbocavernoso
      • Músculos del esfinter anal externo
    • Profundo
      • Músculo Tranverso Profundo del perine
      • Núcleo Tendinoso del perine
  • 70. Diafragma Urogenital
    • SUPERFICIAL
      • Músculo Transverso Superficial del perine
      • Músculo Isquicavernoso
      • Músculo bulbocavernoso
      • Músculos del esfinter anal externo
    • Profundo
      • Músculo Tranverso Profundo del perine
      • Núcleo Tendinoso del perine
  • 71. Plano Superficial
    • M. Transverso Superficial del perine
      • Rama isquiopubiana e isquión
      • Núcleo tendinoso del periné
    • M. Isquiocavernoso
      • Rodean a los labios mayores
      • Isquión
    • M. Bulbocavernoso
      • Núcleo tendinoso del periné
      • Rodea al bulbo del clítoris
    • Intervienen en la micción, erección del clítoris
  • 72. Diafragma Urogenital
    • Superficial
      • Músculo Transverso Superficial del perine
      • Músculo Isquicavernoso
      • Músculo bulbocavernoso
      • Músculos del esfinter anal externo
    • PROFUNDO
      • Músculo Tranverso Profundo del perine
      • Núcleo Tendinoso del perine
  • 73. Plano Profundo
    • M. Transverso Profundo del periné
      • Se encuentran en la parte central del periné
      • Función estabilizadora y tono del suelo del periné (evita ptosis visceral),
      • Erección del clítoris, defecación y micción
      • Cara interna de rama iquiopubiana e isquion
      • Se dirigen a la línea media para rodear a la vagina y por delante del ano se inserta en el núcleo tendinoso del periné
    • Núcleo tendinoso del periné
      • Integrado por fibras lisas y componentes tendinosos, estriados que van del pubis al isquion
  • 74.  
  • 75.  
  • 76.
    • CONCLUSION
    • Las paredes anterolaterales de la pelvis tienen una doble estructura:
    • Interna: La forman el musculo elevador y el isquiocoxigeo formando el diafragma pelvi- peritoneal verdadero de Langer, con su aponeurosis pelviana de Cloquet.
    • Externa: Lamina fibrosa muy densa que tapiza la aponeurosis pelviana es la vascular , denominada por Farabeuf cubrevasos (1905) y por Ombredanne lamina aortoiliaca
    • Por delante y dentro de la lamina vascular, tenemos una segunda lamina fibrosa, la interureteral o de los plexos y nervios hipogast
    DIAFRAGMA PELVICO
  • 77.
    • ESTUDIO SINTETICO - SUPERFICIE INTERIOR DE LA EXCAVACION
    • Hemos visto la constitución del
    • diafragma pelviano
    • De que modo se hayan dispuestos ?
    DIAFRAGMA PELVICO
  • 78.  
  • 79.  
  • 80. DIAFRAGMA PELVICO
    • CORTE FRONTAL
    • Indican:
    • Músculos obturadores internos y piramidales cubren la pared ósea pelvis
    • Los elevadores e isquiocoxigeos , se separan para dirigirse hacia adentro y unir se a los músculos del lado opuesto.
  • 81. DIAFRAGMA PELVICO
    • CORTE FRONTAL
    • Los primeros forman solamente la cubierta interna o forro a la pared ósea de la excavación.
    • Los otros, constituyen la pared inferior o suelo de la excavación pelviana.
    • Desempeñando un papel de fijeza de los órganos intra pélvicos.
  • 82.
    • FASCIA PELVIANA (aponeurosis pelviana de Cloquet)
    • Conjunto de hojas fibrosas se distinguen:
    • fascia pelviana parietal (borde superolateral) que cubre las paredes de la pelvis menor. Su borde periférico se continua con la fascia transversalis y su borde medial con
    • fascia pelviana visceral (borde inferomedial) que envuelve a las vísceras pelvianas. Es una hoja fibrosa cuyo espesor disminuye de abajo hacia arriba.
    • Mas atrás y adelante del recto alcanza el cuerpo perineal o al tabique rectovaginal en la mujer. Se dirige hacia atrás, lateral al recto y llega a la cara anterior del sacro.
    • Extendida del sacro al pubis, este borde pertenece a la hoja sacrorrectogenitopubiana.
    DIAFRAGMA PELVICO
  • 83.
    • FASCIA PELVIANA (aponeurosis pelviana de Cloquet)
    • Cara inferior: Tapiza estrechamente al musculo elevador y al coxígeo. Formando parte de la fascia pelviana parietal y también, cubre la cara anterior del sacro.
    • Cara superior: Forma el limite inferior del espacio pelvisubperitoneal. Esta ocupado por las raíces vascular vesicales inferiores, rectales medias y por el uréter.
    DIAFRAGMA PELVICO
  • 84. ANATOMIA QUIRURGICA RECTOANAL
    • 1. Morfología y topografía del recto.
    • 2. Morfología y topografía del ano.
    • 3. Irrigación del recto y ano.
    • 4. Linfáticos del recto y ano.
    • 5. Inervación del recto y ano.
    • 6. Músculos de la pelvis.
  • 85.
    • R E C T O
  • 86.  
  • 87.
    • LONGITUD
    • CM. (incluido el conducto anal)
    • RECTO INFERIOR hasta los 7 cm.
    • RECTO MEDIO de 7 a 11 cm.
    • RECTO SUPERIOR de 11 a 15 cm.
    R E C T O
  • 88. R E C T O
    • Desde la unión recto sigmoidea situada a la altura de la 3ra. vertebra sacra hasta la flexura perineal del coxis.
  • 89. R E C T O
    • FLEXURA SACRA
    • FLEXURA PERINEAL
    • Tiene concavidad anterior, su convexidad posterior se amolda al sacrocoxis.
    • En la pared anterior se observa una flexion anterior que corresponde en el interior del recto al pliegue transverso medio del recto.
    • Es de convexidad anterior
  • 90. R E C T O
    • CORTE CORONAL
  • 91.  
  • 92. R E C T O
  • 93.
    • SECTOR INTRA PERITONEAL
    • SECTOR EXTRA PERITONEAL O SUB PERITONEAL
    R E C T O
  • 94.  
  • 95.
    • LIMITE SUPERIOR Se ubica donde el colon sigmoideo pierde el mesenterio.
    • 3ra. Vertebra sacra
    • LIMITE INFERIOR Demarcado por el borde superior del haz puborrectal.
    R E C T O
  • 96.  
  • 97.
    • SECTOR INTRA PERITONEAL
    • SECTOR EXTRA PERITONEAL O SUB PERITONEAL
    R E C T O
  • 98.
    • SECTOR INTRA PERITONEAL
    • ES MAS AMPLIO POR DELANTE Y SE REDUCE PROGRESIVAMENTE HACIA ATRÁS
    • PEDICULO HEMORROIDAL SUPERIOR
    R E C T O
  • 99.
    • SECTOR INTRA PERITONEAL
    • SECTOR EXTRA PERITONEAL O
    • SUB PERITONEAL
    R E C T O
  • 100.
    • SECTOR EXTRA PERITONEAL O
    • SUB PERITONEAL
    • DE MAYOR IMPORTANCIA
    • TOPOGRAFICA
    • ESPACIO PRESACRO
    • FASCIA DE DENONVILLIERS
    • URETERES
    R E C T O
  • 101. R E C T O
  • 102. R E C T O
    • Cara posterior
    • fascia nerviosa
    • Espacio pre sacro
    • Sacro coxis
    • Celda ventral yuxta-rrectal horqueta de bifurcación de la arteria hemorroidal sup.
    • Celda dorsal extensa fascia de Waldeyer W. Gabriel – operación de Miles - mesorrecto
  • 103. R E C T O
    • Cara posterior
    • Fascia nerviosa
    • Espacio pre sacro
    • Sacro coxis
    • Celda ventral yuxta-rrectal horqueta de bifurcación de la arteria hemorroidal sup.
    • Celda dorsal extensa fascia de Waldeyer W. Gabriel – operación de Miles - mesorrecto
  • 104. R E C T O
    • Cara posterior
    • Fascia nerviosa
    • Espacio pre sacro
    • Sacro coxis
    • Celda ventral yuxta-rrectal horqueta de bifurcación de la arteria hemorroidal sup.
    • Celda dorsal extensa fascia de Waldeyer W. Gabriel – operación de Miles - mesorrecto
  • 105.  
  • 106. R E C T O
    • Cara posterior
    • Fascia nerviosa
    • Espacio pre sacro
    • Sacro coxis
    • Celda ventral yuxta-rrectal horqueta de bifurcación de la arteria hemorroidal sup.
    • Celda dorsal extensa fascia de Waldeyer W. Gabriel – operación de Miles - mesorrecto
  • 107.  
  • 108.
    • REFLEXIONES SOBRE SU CONFUSA INTERPRETACION Y CUESTIONADA VALIDEZ
    M E S O R R E C T O
  • 109.  
  • 110.  
  • 111. SIGLO XX
    • LA MEDICINA SE TRANSFORMA EN UNA CIENCIA NATURAL Y POSITIVISTA.
  • 112.  
  • 113. ST. MARK´S – CANCER DE RECTO ESTUDIOS POST MORTEN de 57 CASOS. Introdujo esta operación en 1907. LANCET 2: 1812, 1908. Diseminación linfática.
  • 114.
    • CONTINUAN LAS MODIFICACIONES
    • MEJORAR LA TECNICA DE LA ANASTOMOSIS
    • PRESERVAR LOS MUSCULOS DEL APARATO ESFINTERIANO
  • 115.
    • HARRY E. BACON
    • PROCEDIMIENTO DE BABCOCK – BACON
    • COMPLETA PRESERVACION DE LOS MUSCULOS ESFINTERICOS Y DEL EPITELIO ANAL
  • 116.  
  • 117. CLAUDE DIXON
    • MAYO CLINIC
    • 1944
    • RESECCION ANTERIOR
    • SURGERY
    • 15: 367, 1944
  • 118. CLAUDE DIXON
    • MAYO CLINIC
    • 1930
    • RESECCION ANTERIOR
    • TUMORES entre 6 – 8 cm.
    • Actualmente >70 % .
  • 119. SIGLO XX (últimos 50 años)
    • PROCEDIMIENTO DE MILES
    • PROCEDIMIENTO DE BABCOCK – BACON
    • RESECCION ANTERIOR CON ANASTOMOSIS
    • (DIXON)
  • 120.
    • RADICALIDAD ONCOLOGICA EN EL TRATAMIENTO DEL CANCER DE RECTO
    • ALTA TASA DE RECIDIVAS EN LA MAYORIA DE LAS SERIES MAS ALLA DE LO DESEABLE EN TRATAMIENTOS CON CARÁCTER CURATIVO
    • AGREGANDO SECUELAS GRAVES POR LESION DE LOS PLEXOS NERVIOSOS PELVIANOS FUNCION URINARIA Y SEXUAL
    MESORRECTO
  • 121.
    • SECUELAS URINARIAS POSTOPERATORIAS
    • 10 AL 70 %
    • SECUELAS DE ORDEN SEXUAL
    • 40 AL 100 %
  • 122. OPINIONES DIVIDIDAS
    • Hay quienes consideran que la impotencia es inevitable después de la resección.
    • Para otros, el respeto de la inervación urogenital es posible sin comprometer la calidad de la resección.
  • 123.
    • RICHARD
    • HEALD
    • NORTH HAMPSHIRE
    • BASINGSTOKE
  • 124. MESORRECTO
    • 1982
    • Richard HEALD
    • Propuso
    • ESCISION TOTAL DEL MESORRECTO
    • Descenso de las tasas de recidivas 3.7%, disminuyendo las secuelas genitourinarias
  • 125. MESORRECTO
    • 1982
    • Richard HEALD
    • Fundar su técnica
    • “ ESCISION TOTAL DEL MESORRECTO”
    • Acuñó
    • Cinco (5)
    • conceptos
    • El primero es el “mesorrecto” al que considera como una unidad embriológica y anatómica derivada del intestino anterior.
    • La Resección Total del Mesorrecto (RTM), poniendo énfasis en el margen distal, ya no de la pared sino del mesorrecto, evitando maniobras manuales de liberación.
    • Con esta técnica, publicó los mas bajos índices de recaída local (1982).
    • Heald R, et al. The Mesorrectum in rectal cancer surgery – Br J Surg 1982; 69 (10): 613-6
  • 126. MESORRECTO
    • 1982
    • Richard HEALD
    • Fundar su técnica
    • “ ESCISION TOTAL DEL MESORRECTO”
    • Acuñó
    • Cinco (5)
    • conceptos
    • 3. 1988 La disección siguiendo lo que el denominó el “ Holy Plane of Rectal Surgery”.
    • 1992 “ The close shave in anterior reseccion”.
    • Muestra que la RTM + lavado sistemático del muñón rectal el margen distal en la pared podía reducirse a 1 cm. Sin compromiso de la radicalidad.
  • 127. MESORRECTO
    • 1982
    • Richard HEALD
    • Fundar su técnica
    • “ ESCISION TOTAL DEL MESORRECTO”
    • 5. 2005 El uso de la RMN de alta resolución para la evaluación preoperatoria de los tumores muy bajos para evitar la amputación abdominoperineal.
    • Heald RJ. Surgical management of rectal cancer: a multidisciplinary approach to technical and technological advances.
    • Br J Radiolog 2005; 78 Spec No
  • 128.
    • ¿ CUALES FUERON SUS
    • RESULTADOS ?
  • 129.
    • Grupo de HEALD
    • Heald RJ, Moran BJ, Ryall RD, Sexton R:
    • Rectal Cancer: The Basingstoke experience of total mesorectal excision
    • 1978-1997. Arch Surg 1998; 133: 894-899.
    MESORRECTO
  • 130. MESORRECTO
    • Richard
    • HEALD
  • 131. MESORRECTO
    • CONCEPTO
    • ANATOMO QUIRURG
    • DEL
    • MESORRECTO
    • Los antiguos anatomistas hacían comenzar el recto en la línea innominada o de la sínfisis sacro iliaca izquierda.
  • 132. MESORRECTO
    • CONCEPTO
    • ANATOMO QUIRURG
    • DEL
    • MESORRECTO
    • Los antiguos anatomistas hacían comenzar el recto en la línea innominada o de la sínfisis sacro iliaca izquierda.
  • 133. MESORRECTO
    • CONCEPTO
    • ANATOMO QUIRURG
    • DEL
    • MESORRECTO
  • 134. MESORRECTO
    • CONCEPTO
    • ANATOMO QUIRURG
    • DEL
    • MESORRECTO
    • SIGLO XIX
    • Se estableció su inicio en el sector del intestino que deja de estar provisto de meso.
  • 135. MESORRECTO
    • CONCEPTO
    • ANATOMO QUIRURG
    • DEL
    • MESORRECTO
    • Los anatomistas clásicos descriptas y revisadas para movilización y resección del recto.
    • FASCIAS PELVIANAS
  • 136. MESORRECTO
    • FASCIAS PELVIANAS
    • FASCIA PROPIA del RECTO
    • Envuelve el recto, su meso, y todas las estructuras linfáticas, vasculares y nerviosas que este contiene.
  • 137. MESORRECTO
    • CONCEPTO
    • ANATOMO QUIRURG
    • DEL
    • MESORRECTO
    • FASCIAS PELVIANAS
    • RODEA AL RECTO Y AL TEJIDO GRASO PERIRRECTAL
    FASCIA PROPIA RECTI
  • 138.
    • La grasa perirrectal es mas abundante por detrás y en el piso pelviano adopta la forma de un lipoma bilobulado .
    • La fascia propia separa al recto junto con la grasa perirrectal de otras estructuras pelvianas como una entidad independiente.
    • MESORRECTO
    • RICHARD HEALD
    MESORRECTO
  • 139.
    • POR DETRÁS
    • SOBRE EL MESORRECTO
    • ARTERIA HEMORROIDAL MEDIA
    MESORRECTO
  • 140. MESORRECTO
    • CONCEPTO
    • ANATOMO QUIRURG
    • DEL
    • MESORRECTO
    • POR FUERA DE LA
    • FASCIA PROPIA RECTI
    • PLANO DE CLIVAJE
    • MUY EVIDENTE ENTRE
    • SACRO y RECTO
  • 141. MESORRECTO
    • POR FUERA DE LA
    • FASCIA PROPIA RECTI
    • PLANO DE CLIVAJE
    • MUY EVIDENTE ENTRE
    • SACRO y RECTO
    • PLEXO HIPOGASTRICO
    • INFERIOR O PELVIANO
    • LIMITA POR FUERA
  • 142. MESORRECTO
    • CONCEPTO
    • ANATOMO QUIRURG
    • DEL
    • MESORRECTO
    • FASCIA PROPIA RECTI
    • PLANO SAGRADO DE LA CIRUGIA RECTAL
    • ESPACIO RETRORRECTAL
  • 143.
    • La fascia endopelviana parietal, recubre las paredes de la pelvis y la cara superior del piso pelviano.
    • - FASCIA RECTOSACRA - FASCIA PRESACRA -
    • WALDEYER
    • Reviste la cara anterior del sacro, y se continua por la cara superior del elevador para terminar a nivel de la unión anorrectal.
    • Algunos autores, reservan esta denominación para esta ultima porción. Cubre el plexo hipogástrico superior, luego sus ramas derecha e izquierda (nervios hipogástricos) y la arteria y venas presacras.
    • La fascia rectosacra se desprende de la fascia presacra a la altura de la S3 – 4 y de allí, se dirige a la cara posterior del recto . Aquí se fija a la fascia propia rectis (3 cm. Por encima de la unión anorrectal).
    MESORRECTO
  • 144.
    • Revisión de los conceptos anatómicos en relación con el espacio retrorrectal y la fascia endopélvica : fascia de Waldeyer y la fascia rectosacral .
    • J García- Armengol , S García- Botello , F Martínez- Soriano , J V Roig , S Lledó
    • Unidad de Coloproctología del Departamento de Cirugía , Consorcio Hospital General Universitario de Valencia , Valencia , España. jgarmengol@msn.com
  • 145.  
  • 146.  
  • 147.
    • CARA POSTERIOR MESORRECTO
  • 148.
    • R E C T O
  • 149.  
  • 150. R E C T O
    • CARA ANTERIOR
    • Fascia de Denonvilliers
    • o tabique recto genital
  • 151.  
  • 152. R E C T O
    • CARA ANTERIOR
    • Fascia de Denonvilliers
    • Es la que mas merece el nombre de “fascia” por sus caracteres morfológicos.
    • FUERTE E INEXTENSIBLE
  • 153. R E C T O
    • Cara anterior
    • Fascia de Denonvilliers o tabique recto genital
    • Cara anterior adhesión fuerte a la próstata y vesículas seminales
    • (plano de Quenu-Hartmann)
    • Cara Anterior del recto esta separada por tejido celulo adiposo laxo - espacio de Proust y Gosset.
  • 154. RECTO
    • ESPACIO
    • DE
    • PROUST - GOSSET
    • ¿ COMO ES EL ABORDAJE DESDE LA
    • CAVIDAD ABDOMINAL ?
  • 155. RECTO
    • Incision del peritoneo en forma de lira en torno al recto.
    • Si se hace sobre la hoja rectal del fondo de saco de Douglas
    • Espacio de Proust – Gosset
    • (fácilmente disecable)
  • 156.
    • ESPACIO DE PROUST Y GOSSET
    • ABORDAJE DESDE EL PERITONEO
    • SEPARAR EL COMPLEJO ESFINTERIANO DE LAS ESTRUCTURAS UROGENITALES
    • SECCIONARSE
    • EL RAFE ANOBULBAR
    • ALGUNAS FIBRAS MUSCULARES LONGITUDINALES
    • PASANDO ENTRE AMBOS HACES PUBORRECTALES de los ELEVADORES
    R E C T O CARA ANTERIOR – FASCIA de DENONVILLIERS
  • 157.
    • LA PARTE MAS LATERAL DE LA FASCIA
    • ES CRUZADA HACIA ADELANTE
    • U R E T E R
    R E C T O CARA ANTERIOR – FASCIA de DENONVILLIERS
  • 158.  
  • 159.  
  • 160.  
  • 161.  
  • 162.  
  • 163.  
  • 164.  
  • 165. R E C T O Cara anterior
    • Fascia de Denonvilliers o tabique recto genital.
    • Se relaciona:
    • Arriba : Peritoneo (fondo de saco de Douglas)
    • Abajo : Se adelgaza sobre la cara posterior de la próstata
    • Anterior : Adhiere +++prostata-vesic seminales . Plano Quenu-Hartmann
    • Posterior : Laxo que la separa del recto . Plano Proust-Gosset
    • Laterales : Se pierden a nivel del reborde anterior de la escotadura ciática mayor.
  • 166. R E C T O
    • Fascia de Denonvilliers o tabique recto genital.
    • Se relaciona:
    • Laterales: Se pierden a nivel del reborde anterior de la escotadura ciática mayor.
    • Es acá donde se constituye entre la terminación lateral del espacio de Retzius por delante y el limite anterolateral del presacro por detrás … . el verdadero meso transversal de la pelvis.
    • En este meso confluyen, el uréter cruzándose con el deferente y los vasos hipogástricos emitiendo los genito vesicales y hemorroidales medios….su trama conjuntiva forma los alerones del recto .
  • 167. R E C T O
  • 168. R E C T O
    • Tabique rectogenital
    • Sus bordes laterales se pierden a nivel del reborde anterior de la escotadura ciática mayor. Constituyéndose entre la terminación del Retzius (p/delante) y el presacro (p/detrás), el verdadero
    • MESOLATERAL DE LA PELVIS.
  • 169. R E C T O
    • Caras laterales
    • ALERONES DEL RECTO
  • 170. R E C T O Caras laterales
    • Los alerones del recto forman parte de la atmosfera conjuntiva del gran meso transversal de la pelvis.
    • Constituidos por la trama fibrosa de los vasos hemorroidales medios se continúan hacia adentro con el tabique recto genital, hacia abajo están reforzados por los haces fibrosos que recubren la cara profunda del elevador.
  • 171. R E C T O Caras laterales
    • Una vez completada la movilización rectal hasta el piso pelviano, parte dificultosa de la operación corresponde al tercio inferior de la cara lateral donde se describen los alerones que, contienen los nervios y los inconstantes vasos hemorroidales medios.
    • Cuando esta maniobra esta terminada, el recto envuelto en su fascia esta libre, con su sistema nervioso autónomo intacto.
  • 172.  
  • 173.  
  • 174. R E C T O
    • INTERIOR
    • Tres curvas laterales – válvulas de Houston
    • Válvula media (Kohlrausch)
    • Cara posterior
    • Cara anterior
    • Caras laterales
  • 175. R E C T O
    • CONFIGURACION INTERIOR
    • Tres curvas laterales – válvulas de Houston
    • PLIEGUES TRANSVERSALES U OBLICUOS, SEMILUNA
    • Contienen fibras musculares lisas involuntarias procedentes de la capa muscular circular
    3
  • 176. R E C T O
    • CONFIRACION
    • INTERIOR
    • Tres curvas laterales
    • válvulas de Houston
    • Válvula media (derecha)
    • PLIEGUES TRANSVERSALES U OBLICUOS, SEMILUNA
    • Contienen fibras musculares lisas involuntarias procedentes de la capa muscular circular
    3
  • 177.  
  • 178.  
  • 179.  
  • 180.  
  • 181.  
  • 182. R E C T O
    • TIEMPO PERINEAL
    • Disección de la hemicircunferencia post.
    • Cara interna de los isquiones, aparece la hemorroidal inferior (mano izquierda del cirujano es importante).
    • Haz ileocoxigeo del elevador.
  • 183. R E C T O
    • TIEMPO PERINEAL
    • Buscar el coxis
    • Esfinter externo – Haz anocoxigeo del elevador
    • Ligamento anocoxigeo
    • (fascia de Waldeyer)
    • Espacio presacro
  • 184. R E C T O
    • TIEMPO PERINEAL
    • Luego aparece la fascia neurovegetativa
    • (nervios hipogástricos) ***
    • Ligadura y seccion de ambos lados de la arteria perineal superficial (rama de la pudenda) Triangulo genital.
    • Luego, nucleo fibroso del ano (fascia de Denonveilliers).
  • 185. R E C T O
    • TIEMPO PERINEAL
    • Haz pubocoxigeo (fibras musculares que van del pubis a la cara anterior del recto).
    • Ligadura de la arteria hemorroidal media
    • *** Zona retroanal: 2 haces musculares
    • 1 ligamento (anocoxig)
  • 186.
    • Fin
    • Primera parte
  • 187.
    • SEGUNDA
    • PARTE
  • 188. ANATOMIA QUIRURGICA RECTOANAL
    • 1. Morfología y topografía del recto.
    • 2. Morfología y topografía del ano.
    • 3. Irrigación del recto y ano.
    • 4. Linfáticos del recto y ano.
    • 5. Inervación del recto y ano.
  • 189. A n o
    • Conducto anal quirúrgico
    • Desde el borde superior del anillo anorrectal hasta margen anal.
    • Margen anal
    • Surco o depresión entre la porción inferior del esfínter interno y el externo.
  • 190. A n o
  • 191. A n o
  • 192.
    • VA DESDE EL MARGEN ANAL AL BORDE SUPERIOR DEL ANILLO
    • MUJER 4 CM
    • HOMBRE 4.5 CM
    • AREA PERIANAL
    • ARBITRARIAMENTE CONSIDERADA COMO LA PIEL COMPRENDIDA
    • EN UN RADIO DE 5 CM DESDE EL BORDE ANAL
    A n o
  • 193. A n o
    • LINEA BLANCA de HILTON, LIGNE SINEUSE
    • Zona de imbricación de los esfínteres
    • LINEA INTERESFINTERIANA (Hibshman)
  • 194. A n o
    • LA LINEA DE UNION ENTRE
    • LA CLOCA ENDODERMICA y EL PROCTODEUM
    • LINEA PECTINADA, LINEA PECTINEA, PECTEN, LINEA ANORRECTAL
  • 195. A n o
    • OCTAVA (8º) SEMANA DE VIDA INTRAUTERINA
    • LA MEMBRANA CLOACAL ES ABSORVIDA
    • COMUNICACIÓN ENTRE EL RECTO y EL ANO
  • 196. A n o
    • LINEA PECTINEA
    • LIMITE DE SU DOBLE ORIGEN EMBRIONARIO
    • Sector Craneal: revestimiento mucoso columnar simple
    • Sector Caudal: piel sin faneras epitelio cuboideo poliestratificado
  • 197.  
  • 198.  
  • 199. R E C T O – a n o esquema
  • 200. A n o
    • LINEA PECTINEA
    • ¿ COMO ESTA FORMADA?
  • 201. A n o LINEA PECTINEA
    • Columnas de Morgagni
    • Válvulas que delimitan 8 a 14 criptas o senos (Morgagni)
    • En cuyo fondo desembocan 3 a 10 glándulas anales
    • Infecciones
    • Adenocarcinoma
    PAPILAS ANALES, PAPILAS de MORGAGNI NO SON NI FORMACIONES NORMALES NI VARIACIONES NORMALES DEL DESARROLLO SECUELAS VESTIGIALES DEL BOTON ANAL
  • 202. A n o LINEA PECTINEA
    • Columnas de Morgagni
    • Válvulas que delimitan 8 a 14 criptas o senos (Morgagni)
    • En cuyo fondo desembocan 3 a 10 glándulas anales
    • Infecciones
    • Adenocarcinoma
  • 203. A n o LINEA PECTINEA
    • EPITELIOS
    • Columnas de Morgagni
    • Válvulas que delimitan 8 a 14 criptas o senos (Morgagni)
    • En cuyo fondo desembocan 3 a 10 glándulas anales
    • Infecciones
    • Adenocarcinoma
    • Parte alta: epitelio columnar
    • Parte baja: epitelio escamoso
    • El color de la mucosa rectal es rosado
    • El color por encima del pecten es púrpura
    • Tejido subepitelial
  • 204. A n o
    • APARATO MUSCULAR
    • FINE y LAWES
    • Describieron el “musculo submucoso del ano”, capa longitudinal leiomuscular y de fibras elásticas derivadas del musculo longitudinal interesfinterico y atraviesa al esfínter interno para terminar uniéndose al corrugador cutis ani.
    • PARKS
    • Describe el “ligamento suspensor de la mucosa”, que fija el revestimiento del conducto anal al aparato muscular esfinteriano, a la altura de la linea dentada.
  • 205. A n o
    • APARATO MUSCULAR
  • 206. A n o
  • 207. A n o
  • 208. A n o
  • 209.  
  • 210. A n o
    • APARATO MUSCULAR
    • ESFINTER EXTERNO
    • Haz profundo
    • Haz superficial
    • Haz subcutaneo
    • Milligan y Morgan
  • 211. A n o
    • APARATO MUSCULAR
    • ESFINTER EXTERNO
    • Haz profundo
    • Haz superficial
    • Haz subcutaneo
    • Milligan y Morgan
  • 212. A n o
    • APARATO MUSCULAR
    • ESFINTER EXTERNO
    • Haz profundo
    • Haz superficial
    • Haz subcutaneo
    • Milligan y Morgan
    • APARATO MUSCULAR
    • ESFINTER EXTERNO
    • Asa superior (abierta hacia adelante, inserta en el pubis y en continuidad con el puborrectal
    • Asa intermedia (abierta hacia atrás, nace en el coxis y forma el rafe ano coxígeo)
    • Asa inferior (abierto hacia adelante, proviene del perineo superf y única con fibras anulares)
  • 213. A n o
    • APARATO MUSCULAR
    • ESFINTER INTERNO
    • ESFINTER EXTERNO
  • 214.  
  • 215. A n o APARATO MUSCULAR
  • 216. A n o
    • APARATO MUSCULAR
    • ESFINTER EXTERNO
    • Asa superior (abierta hacia adelante, inserta en el pubis y en continuidad con el puborrectal
    • Asa intermedia (abierta hacia atrás, nace en el coxis y forma el rafe ano coxígeo)
    • Asa inferior (abierto hacia adelante, proviene del perineo superficial y única con fibras anulares)
  • 217.
    • APARATO MUSCULAR
    • MUSCULO PUBORRECTAL
    • Es morfológica y funcionalmente distinto del elevador, no puede separarse ni macro ni microscopicarnente del esfínter externo, cuya inervación comparte.
    A n o
  • 218.
    • APARATO MUSCULAR
    • MUSCULO PUBORRECTAL
    • Es morfológica y funcionalmente distinto del elevador, no puede separarse ni macro ni microscopicarnente del esfínter externo, cuya inervación comparte.
    • Aceptación clásica era que este musculo tenia mucho participación en la continencia.
    A n o
  • 219. A n o
    • APARATO
    • MUSCULAR DEL
    • ANO
    • HAZ PUBORRECTAL
    • MUSCULO LONGITUDINAL CONJUNTO
    • ESPACIO INTERESFINTERICO
  • 220. A n o
  • 221. A n o
  • 222.
    • Esta ubicado entre el esfínter interno y el esfínter externo.
    • Separa las fibras musculares lisas de la musculatura visceral de la musculatura estriada del esfínter externo.
    • Tiene 2,5 cm. de altura y 3-5 mm. de grosor.
    • Limite inferior: porción inferior del esfínter externo.
    • Limite superior: anillo anorrectal.
    A n o ESPACIO INTERESFINTERICO
  • 223.  
  • 224.
    • ESPACIO INTERESFINTERICO
    • INFECCION
  • 225.
    • ABSCESO Y FISTULA
    • Misma enfermedad
    A n o ESPACIO INTERESFINTERICO
  • 226. A n o
  • 227. A n o APARATO MUSCULAR MUSCULO LONGITUDINAL CONJUNTO A nivel del anillo anorrectal la capa longitudinal del recto se junta con fibras del elevador y el haz puborrectal
  • 228.
    • MUSCULO ILEOPUBOCOXIGEO
    • +
    • MUSCULO LONGITUDINAL CONJUNTO
    • BORDE INTERNO DEL HIATO PELVICO
    A n o
  • 229.
    • MUSCULO LONGITUDINAL CONJUNTO
    • MUSCULO LONGITUDINAL INTERESFINTERICO –antiguos-
    • CONTROVERSIAS
    A n o
  • 230.
    • MUSCULO LONGITUDINAL CONJUNTO (Morgan)
    • COMPOSICION COMPLEJA
    • Fibras musculares lisas, viscerales
    • Fibras musculares estriadas, somáticas
    A n o
  • 231. A n o ESPACIO ISQUIORRECTAL
  • 232.
    • Corre entre ambos esfínteres , atraviesa mediante prolongaciones al esfínter externo, segmentándolo en fascículos y formando mas adelante,…el corrugador cutis ani
    • CONTROVERSIAS
    • interna: capa longitud. Tres (3) bandas musculares media: ileopubocoxigeo
    • externa: puborrectal
    • MUSCULO LONGITUDINAL CONJUNTO
    • MORGAN
    A n o APARATO MUSCULAR MUSCULO LONGITUDINAL CONJUNTO
  • 233. A n o APARATO MUSCULAR
    • MUSCULO
    • LONGITUDINAL
    • CONJUNTO
    • Algunas fibras musculares atraviesan el esfínter interno y se insertan por debajo de las valvas constituyendo el
    • Ligamento suspensor de la mucosa de Parks
  • 234.
    • MUSCULO LONGITUDINAL CONJUNTO
    • Se dividen en abanico en numerosas septas fibromusculares que
    • atraviesan el esfínter externo
    A n o
  • 235.  
  • 236.  
  • 237.
    • DEFECACION
    A n o FIJACION DE LA PIEL ANAL DILATACION DEL HIATO PELVICO ACORTAMIENTO Y DILATACION ANAL
  • 238.
    • ABSCESO INTERESFINTERICO
    • Punto de partida –
    • ABSCESOS Y FISTULAS ANALES
    • PROPAGAN A OTROS SECTORES
    • Hacia abajo PIEL
    • Hacia arriba RECTO
    A n o
  • 239. A n o
  • 240. A n o
    • ABSCESO – FISTULA
    • INFECCION DE LAS GLANDULAS ANALES
    • Atraviesan el esfínter interno para llegar al esfínter externo
  • 241.
    • Existen 3 a 10 glándulas que desembocan en el fondo de las criptas o senos de Morgagni. Ocasionalmente, dos (2) se abren en la misma cripta.
    • La mayoría tienen una corta porción tubular que rápidamente, se divide formando una estructura racemosa.
    • Algunas de estas ramificaciones se desarrolla íntegramente en la submucosa pero…..
    • 3 de cada 7 atraviesan el esfínter interno
    • ESPACIO INTERESFINTERICO
    A n o GLANDULAS ANALES
  • 242. ALAN G. PARKS
  • 243.
    • Existen 3 a 10 glándulas que desembocan en el fondo de las criptas o senos de Morgagni. Ocasionalmente, dos (2) se abren en la misma cripta.
    • HISTORIA
    A n o GLANDULAS ANALES
  • 244.  
  • 245. A n o
  • 246. A n o
    • APARATO MUSCULAR
    • FINE y LAWES
    • Describieron el “musculo submucoso del ano”, capa longitudinal leiomuscular y de fibras elásticas derivadas del musculo longitudinal interesfinterico y atraviesa al esfínter interno para terminar uniéndose al corrugador cutis ani.
    • PARKS
    • Describe el “ligamento suspensor de la mucosa”, que fija el revestimiento del conducto anal al aparato muscular esfinteriano, a la altura de la linea dentada.
  • 247. A n o
    • APARATO MUSCULAR
    • CONCLUSION
    • Difícil de observar en las preparaciones histológicas, no obstante se objetiva por el surco interhemorroidario que determina.
    • PARKS
    • Describe el “ligamento suspensor de la mucosa”, que fija el revestimiento del conducto anal al aparato muscular esfinteriano, a la altura de la línea dentada.
  • 248. CONCLUSIONES
  • 249.
    • CONCLUSIONES -1-
    • El ligamento suspensor de Parks se objetiva macroscópicamente.
    • El anillo anorrectal, concebido por Milligan y Morgan , como formado por el borde superior de ambos esfínteres y las fibras mas internas del haz pubo rrectal, corresponde solo al borde craneal del asa esfinteriana superior y su pretendida importancia para la incontinencia se equipara a la de las 2 asas.
    A n o
  • 250.  
  • 251.
    • CONCLUSIONES - 2-
    • El musculo retrouretral de Roux , cuya sección abre el espacio desplegable de Proust y Gosset, depende del haz puborrectal.
    • Los rafes ano coxígeos son dos (2) :
            • El superficial dependiente del asa intermedia del esfínter externo.
            • El profundo originado a expensas de los pilares del pubocoxigeo (parte interna de la plancha elevadora).
    A n o
  • 252.
    • CONCLUSIONES -3-
    • Los bloqueos anestésicos modifican la anatomía muscular anorrectal, el conducto anal se acorta, el esfínter interno desciende, el esfínter externo se relaja y lateraliza y el surco interesfinteriano se hace menos evidente.
    A n o
  • 253.
    • CONCLUSIONES - 4 -
    • Espacios relacionados
    A n o
  • 254.
    • CONCLUSIONES -4-
    • Los espacios relacionados con el recto y el ano son:
          • El isquiorrectal , comprendido entre el elevador y la pared pélvica y limitado caudalmente por una delgada fascia que lo separa del espacio siguiente; contiene grasa groseramente lobulada y esta atravesado por el paquete hemorroidal inferior.
          • El perianal , separado del anterior por una hojuela fascial; llega por dentro hasta el ligamento de Parks y contiene grasa de finos lobulillos: en el se forman las hemorroides externas y los abscesos y fistulas perianales.
          • El submucoso , entre la mucosa anal y el esfínter interno, limitado hacia abajo por el ligamento de Parks. Contiene el plexo hemorroidal interno.
          • El pelvirrectal , entre el peritoneo, la pared del recto y el elevador del ano; depende del gran espacio pelvisubperitoneal.
    A n o
  • 255. A n o
  • 256. A n o ESPACIO ISQUIORRECTAL
  • 257.  
  • 258.  
  • 259.  
  • 260.  
  • 261.  
  • 262.  
  • 263.
    • ABSCESO INTERESFINTERICO
    • Punto de partida –
    • ABSCESOS Y FISTULAS ANALES
    • PROPAGAN A OTROS SECTORES
    • Hacia abajo PIEL
    • Hacia arriba RECTO
    A n o
  • 264.  
  • 265. FISTULA INTERESFINTERICA 45 A 55 %
  • 266. FISTULA TRANSESFINTERIANA 20 A 30 %
  • 267. FISTULA SUPRAESFINTERIANA 3,3 %
  • 268. FISTULA EXTRESFINTERIANA 3 %
  • 269. ANATOMIA QUIRURGICA RECTOANAL
    • 1. Morfología y topografía del recto.
    • 2. Morfología y topografía del ano.
    • 3. Irrigación del recto y ano.
    • 4. Linfáticos del recto y ano.
    • 5. Inervación del recto y ano.
  • 270. IRRIGACION DEL RECTO ANO
  • 271. IRRIGACION DEL RECTO ANO
    • CADA PORCION DEL RECTO TIENE SU PEDICULO ARTERIAL PROPIO
  • 272. IRRIGACION DEL RECTO ANO
    • CADA PORCION DEL RECTO TIENE SU PEDICULO ARTERIAL PROPIO
  • 273. IRRIGACION DEL RECTO ANO
  • 274. IRRIGACION DEL RECTO ANO
  • 275. IRRIGACION DEL RECTO ANO
  • 276.  
  • 277.
    • RECTO INTRAPERITONEAL
    • Arteria mesentérica inferior ramas sigmoideas y
    • hemorroidal superior
    • RECTO EXTRAPERITONEAL y ANO
    • Arterias de los tres(3) sistemas hemorroidales
    • Hemorroidal media e inferior
    • suficiente para irrigar el muñón anorrectal
    IRRIGACION DEL RECTO ANO
  • 278.
    • RECTO EXTRAPERITONEAL
    • Hemorroidal superior: La rama terminal de la arteria mesentérica inferior. Adquiere su nombre a nivel de su entrecruzamiento con la arteria iliaca primitiva izquierda.
    • Al alcanzar el mesorrecto se ubica bien posterior, en vecindad con la fascia propia del recto; posteriormente se divide en dos (2) o mas ramas que, alcanzan el piso pelviano.
    IRRIGACION DEL RECTO ANO
  • 279.  
  • 280.
    • RECTO INTRAPERITONEAL y ANO
    • Hemorroidales medias: Controvesia
    • El criterio predominante es que alcanza la pared rectal desde el piso pelviano y su contribución resulta inversamente proporcional al tamaño de la arteria hemorroidal superior.
    IRRIGACION DEL RECTO ANO
  • 281.
    • RECTO INTRAPERITONEAL y ANO
    • Hemorroidales inferiores: Son una rama de la arteria pudenda interna.
    • Corre por el techo de la fosa isquioanal hacia la unión anorrectal.
    IRRIGACION DEL RECTO ANO
  • 282. R E C T O
  • 283.  
  • 284.
    • SISTEMA VENOSO
    • MESARAICA MENOR
    • (avalvulado)
    • Aumento de la presión en el sistema portal se trasmite directamente a
    • Vénulas submucosas
    IRRIGACION DEL RECTO ANO
  • 285.  
  • 286. ANATOMIA QUIRURGICA RECTOANAL
    • 1. Morfología y topografía del recto.
    • 2. Morfología y topografía del ano.
    • 3. Irrigación del recto y ano.
    • 4. Linfáticos del recto y ano.
    • 5. Inervación del recto y ano.
  • 287. LINFATICOS
  • 288.
    • LA CORRIENTE LINFATICA ES HACIA ARRIBA SIGUIENDO A LOS EFERENTES QUE ACOMPAÑAN A LOS VASOS HEMORROIDALES SUPERIORES.
    • RECTO INTRAPERITONEAL DRENAJE HABITUAL
    • RECTO EXTRAPERITONEAL EN OCASIONES…. A LOS
    • GANGLIOS ILIACOS
    LINFATICOS LAS NEOPLASIAS DE RECTO SOLO METASTATIZAN A LOS GANGLIOS INGUINALES CUANDO INVADEN LA PIEL ANAL O PERIANAL
  • 289.  
  • 290. ANATOMIA QUIRURGICA RECTOANAL
    • 1. Morfología y topografía del recto.
    • 2. Morfología y topografía del ano.
    • 3. Irrigación del recto y ano.
    • 4. Linfáticos del recto y ano.
    • 5. Inervación del recto y ano.
  • 291.
    • SIMPATICO
    • PARASIMPATICO
    • VOLUNTARIA
    • SENSIBILIDAD
    INERVACION DEL RECTO-ANO
  • 292.
    • SIMPATICO …….. derivan de
    • 3 primeros segmentos lumbares
    • PLEXO PREAORTICO
    • PLEXO MESENTERICO INFERIOR
    • Nervios sacros e hipogástricos
    • PLEXO HOMONIMO
    INERVACION DEL RECTO-ANO
  • 293.
    • SIMPATICO
    • PARASIMPATICO
    • VOLUNTARIA
    • SENSIBILIDAD
    INERVACION DEL RECTO-ANO
  • 294.
    • PARASIMPATICO …….. derivan de
    • Nervios S3 y S4
    • PLEXO HIPOGASTRICO
    INERVACION DEL RECTO-ANO
  • 295.
    • SIMPATICO
    • PARASIMPATICO
    • VOLUNTARIA
    • SENSIBILIDAD
    INERVACION DEL RECTO-ANO
  • 296.
    • VOLUNTARIA
    • SACRO 4
    • NERVIO PUDENDO INTERNO
    INERVACION DEL RECTO-ANO
  • 297.
    • SIMPATICO
    • PARASIMPATICO
    • VOLUNTARIA
    • SENSIBILIDAD
    INERVACION DEL RECTO-ANO
  • 298.
    • SENSIBILIDAD
    • SACRO 4
    • LINEA PECTINEA
    • NERVIO PUDENDO INTERNO
    • LINEA PECTINEA PARASIMPATICO
    INERVACION DEL RECTO-ANO
  • 299.
    • PRESERVACION NERVIOSA
    • ¿ Mito o realidad ?
    CIRUGIA del CANCER RECTAL
  • 300.
    • INERVACION AUTONOMA UROGENITAL
    • PROVIENE
    • DE LOS SISTEMAS SIMPATICO Y PARASIMPATICO
    • SE FUSIONAN A NIVEL DE LOS
    • PLEXOS PELVIANOS
    INERVACION DEL RECTO-ANO
  • 301.
    • CENTRO SIMPATICO TORACO-ABDOMINAL T11 T12 y L1
    • ORIGINAN
    • RAMAS SOMATICAS Y VEGETATIVAS
    INERVACION DEL RECTO-ANO LAS FIBRAS PREGANGLIONARES ATRAVIESAN LOS GANGLIOS DE LA CADENA SIMPATICA LUMBAR PREVERTEBRAL Y SE REUNEN CON LAS DEL PLEXO HIPOGASTRICO SUPERIOR
  • 302.  
  • 303. INERVACION DEL RECTO-ANO PLEXO HIPOGASTRICO SUPERIOR PLEXO PRESACRO S I M P A T I C O Esta contenido en el tejido celuloadiposo que cubre la bifurcación aortica, los vasos iliacos y el espacio delimitado por estos elementos.
  • 304. INERVACION DEL RECTO-ANO
    • Los nervios hipogástricos derivan de la división, a derecha e izquierda, del plexo hipogástrico superior.
    • PLEXO HIPOGASTRICO INFERIOR
    • Existen
    • Uno a la derecha y otro a la izquierda, situados a ambos lados de la parte baja de la ampolla rectal
  • 305. INERVACION DEL RECTO-ANO
    • PLEXO HIPOGASTRICO INFERIOR
    • LAMINA NERVIOSA
    • ORIENTADA EN SENTIDO ANTEROPOSTERIOR
    • Aproximadamente cuadrilátera , se extiende entre 5 a 11 cm. del margen anal y su sector medio se encuentra frente al borde lateral de las vesículas seminales, tiene dos (2) caras
    • Cara antero medial o visceral
    • Cara posterolateral o parietal
  • 306. INERVACION DEL RECTO-ANO
    • PLEXO HIPOGASTRICO INFERIOR
    • LAMINA NERVIOSA
    • ESTA SITUADA EN EL ESPACIO PELVIRRECTAL SUPERIOR
    • POR ENCIMA DEL MUSCULO ELEVADOR DEL ANO, por fuera del mesorrecto y son atravesadas por la arteria hemorroidal media.
    • RELACIONES
    • Medialmente : Esta aplicado contra el recto y después, contra la próstata (en el hombre) y la vagina y el cuello uterino (en la mujer).
    • Abajo : Esta en contacto con el piso pelviano.
    • Atrás : Recibe al nervio hipogástrico y por abajo esta reunido con la 3º y 4º raíz sacra que constituyen a formar el nervio pudendo.
    • Adelante : Festoneado por el origen de los ramos eferentes.
  • 307. INERVACION DEL RECTO-ANO
    • PLEXO HIPOGASTRICO INFERIOR
    • LIMITA POR FUERA EL PLANO DE CLIVAJE
    • ES PLEXIFORME, de 12 mm DE ANCHO y DISMINUYE A 6 mm
    • AL MOMENTO DE TOMAR CONTACTO CON EL BORDE POSTEROLATERAL DE LA PROSTATA
    • NERVIOS SIMPATICOS Y PARASIMPATICOS
    • NERVIO CAVERNOSO
  • 308. INERVACION DEL RECTO-ANO
    • PLEXO HIPOGASTRICO INFERIOR
    DESDE EL PUNTO DE VISTA QUIRURGICO, EL RESGUARDO DE ESTOS PLANOS PERMITE MANTENER INTACTA LA FASCIA RECTI Y LAS FUNCIONES GENITO URINARIA
  • 309. INERVACION DEL RECTO - ANO
    • PLEXO
    • HIPOGASTRICO
    • INFERIOR
    • NERVIO CAVERNOSO
    • Esta formado por fibras simpáticas y para simpáticas.
    • Es plexiforme, de 12 mm de ancho disminuyendo a 6 mm en el momento que toma contacto con la próstata.
  • 310.
    • NERVIO RECTAL INFERIOR
    • ESFINTER EXTERNO
    • RAMA PERINEAL DEL 4º NERVIO SACRO
    • SIMPATICO (MOTOR)
    • ESFINTER INTERNO
    • PARASIMPATICO (INHIBIDOR)
    • CARA PELVICA 4º NERVIO SACRO
    • ELEVADOR
    • CARA INFERIOR NERVIO RECTAL INFERIOR Y
    • PUDENDO
    INERVACION DEL RECTO-ANO
  • 311.  
  • 312. INERVACION DEL RECTO-ANO
  • 313. INERVACION DEL RECTO-ANO
    • RIESGO de TRAUMA
    • El plexo hipogástrico superior puede ser traumatizado si se secciona la arteria mesentérica inferior cerca de su nacimiento en la aorta abdominal.
    • 2. El origen de los nervios hipogástricos puede ser traumatizado al comienzo del decolamiento retro-rectal.
  • 314. INERVACION DEL RECTO-ANO
    • RIESGO de TRAUMA
    • 3. Los nervios hipogástricos deben ser seguidos en todo su trayecto, a cada lado, hasta el plexo hipogástrico inferior o pelviano.
    • 4. Los ramos urogenitales se encuentran en mayor riesgo de ser lesionados a las horas 2 y 10 de la circunferencia pelviana, donde se haya el manojo neuro vascular.
  • 315. INERVACION DEL RECTO-ANO
    • RIESGO de TRAUMA
    • 5. De allí en mas, la disección se realiza en forma habitual, por detrás de la fascia de Denonvilliers hasta la base de la próstata.
  • 316.  
  • 317.  
  • 318. ASPECTOS FINALES
    • RELACIONADOS CON LA
    • F I S I O L O G I A
  • 319.
    • El conducto anal tiene una longitud de 4 cm
    • 90 cm. de agua
    LA PRESION EN REPOSO O TONO DEPENDE SOBRETODO DEL ESFINTER INTERNO
  • 320.
    • La
    • PRESION RETENTIVA
    • generada por el
    • > 180 cm. de agua
    ESFINTER EXTERNO Y MUSCULO PUBORRECTAL
  • 321.
    • C O N T I N E N C I A
    • MECANISMO PRINCIPAL
    6 cm 90 cm
  • 322.
    • La tracción anterior del musculo puborrectal contribuye a la continencia fecal.
  • 323.
    • La sensibilidad permite discriminar las características del contenido intestinal.
    • Para que el contenido intestinal llegue al conducto anal y sea discriminado, debe relajarse el esfínter interno mientras se distiende el recto.
  • 324.  
  • 325.  
  • 326.  
  • 327.
    • URETER
    ANATOMIA QUIRURGICA ANO RECTAL
  • 328.
    • URETER
    • ATRAVIESA TRES REGIONES:
    • PORCION ABDOMINAL
    • PORCION PELVICA
    • PORCION INTRAMURAL
    ANATOMIA QUIRURGICA ANO RECTAL
  • 329.
    • URETER
    • ATRAVIESA TRES REGIONES:
    • PORCION ABDOMINAL
    • PORCION PELVICA
    • PORCION INTRAMURAL
    ANATOMIA QUIRURGICA ANO RECTAL
  • 330.
    • URETER
    • PORCION ABDOMINAL
    • SE EXTIENDE DE LA PELVIS RENAL A LA LINEA TERMINAL ( a nivel del estrecho superior de la pelvis).
    • Uréter abdominal
    • Uréter sacro iliaco
    ANATOMIA QUIRURGICA ANO RECTAL
  • 331.
    • URETER
    • PORCION ABDOMINAL
    • SE EXTIENDE DE LA PELVIS RENAL A LA LINEA TERMINAL ( a nivel del estrecho superior de la pelvis).
    • Uréter abdominal
    • Uréter sacro iliaco
    ANATOMIA QUIRURGICA ANO RECTAL
  • 332.
    • URETER
    • PORCION ABDOMINAL
    • SE EXTIENDE DE LA PELVIS RENAL A LA LINEA TERMINAL ( a nivel del estrecho superior de la pelvis).
    • Uréter abdominal
    • Uréter sacro iliaco
    • Atrás: Se apoya sobre la fascia iliaca que cubre el psoas.
    • En la parte inferior de esta region, el ureter pasa algo lateral al triangulo de Marcille, limitado por el borde medial del psoas, el ala del sacro y el cuerpo de la vertebra 5º. Cubierto por los vasos iliacos comunes.
    • Adelante: Se relaciona con la cara posterior del peritoneo parietal.
    ANATOMIA QUIRURGICA ANO RECTAL
  • 333.
    • URETER
    • PORCION ABDOMINAL
    • SE EXTIENDE DE LA PELVIS RENAL A LA LINEA TERMINAL ( a nivel del estrecho superior de la pelvis).
    • Uréter abdominal
    • Uréter sacro iliaco
    • Adelante: Se relaciona con la cara posterior del peritoneo parietal. A la derecha, esta cubierto por la flexura inferior del duodeno. A la izquierda, esta totalmente detrás del pliegue duodeno yeyunal (Treitz)
    • Lateral: Se relaciona a distancia con el colon derecho y colon descendente.
    ANATOMIA QUIRURGICA ANO RECTAL
  • 334.
    • URETER
    • PORCION ABDOMINAL
    • SE EXTIENDE DE LA PELVIS RENAL A LA LINEA TERMINAL ( a nivel del estrecho superior de la pelvis).
    • Uréter abdominal
    • Uréter sacro iliaco
    ANATOMIA QUIRURGICA ANO RECTAL
  • 335.
    • URETER
    • ATRAVIESA TRES REGIONES:
    • PORCION ABDOMINAL
    • SE EXTIENDE DE LA PELVIS RENAL A LA LINEA TERMINAL ( a nivel del estrecho superior de la pelvis).
    • Uréter abdominal
    • Uréter sacro iliaco
    • Es corto de 3 a 5 cm. Se sitúa aquí en la parte mas posterior medial de la fosa iliaca.
    • Atrás: Cruza a las arterias iliacas comunes. Los uréteres están dispuestos simétricamente a la línea media. La bifurcación aortica esta desplazada a la izquierda. Esta asimetría hace que el, uréter derecho deba cruzar el origen de la iliaca externa; el izquierdo cruza la terminación de la iliaca común.
    ANATOMIA QUIRURGICA ANO RECTAL
  • 336.
    • URETER
    • ATRAVIESA TRES REGIONES:
    • PORCION ABDOMINAL
    • PORCION PELVICA
    • PORCION INTRAMURAL
    ANATOMIA QUIRURGICA ANO RECTAL
  • 337.
    • URETER
    • PORCION PELVIANA
    • Se extiende desde la línea terminal (estrecho superior de la pelvis) hasta la vejiga.
    • Hombre: Segmento parietal.
    • Segmento yuxta vesical.
    ANATOMIA QUIRURGICA ANO RECTAL
  • 338.
    • URETER
    • PORCION PELVIANA
    • Se extiende desde la línea terminal (estrecho superior de la pelvis) hasta la vejiga.
    • Hombre: Segmento parietal.
    • Siempre subperitoneal, situado entre la pared lateral del recto medialmente y la pared pelviana lateralmente. Cruza así el eje vasculo nervioso obturador, la arteria umbilical, proveniente de la iliaca interna. Estos elementos lo separan del plano muscular del obturador interno y del elevador del ano.
    ANATOMIA QUIRURGICA ANO RECTAL
  • 339.
    • URETER
    • ATRAVIESA TRES REGIONES:
    • PORCION ABDOMINAL
    • PORCION PELVIANA
    • Hombre: Segmento parietal.
    • Segmento yuxta vesical.
    • Aquí el uréter se encuentra en el espacio subperitoneal anterior, retro vesical, de la pelvis menor…cada vez mas profundo.
    • El recto y las vesículas seminales se encuentran mediales a el.
    ANATOMIA QUIRURGICA ANO RECTAL
  • 340.
    • URETER
    • PORCION PELVIANA
    • Mujer: Segmento retroligamentoso.
    • Segmento intraligamentoso.
    • Segmento preligamentoso.
    • Debido a la existencia del ligamento ancho del útero se extiende del útero a la pared pelviana.
    ANATOMIA QUIRURGICA ANO RECTAL
  • 341.
    • URETER
    • ATRAVIESA TRES REGIONES:
    • PORCION ABDOMINAL
    • PORCION PELVIANA
    • PORCION INTRAMURAL.
    • El trayecto del uréter en la pared vesical es oblicuo hacia abajo y medialmente. Se abre en la vejiga por un orificio en forma de hendidura, el orificio ureteral.
    ANATOMIA QUIRURGICA ANO RECTAL