Sepsis2013

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  • This is soon to be published data from Canada: now prospective, over 4000 patients, clearly shows abx delays cost lives. Ignore the yellow curve, the pink’s the impt one!
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    1. 1. GUÍA INTERNACIONAL DE MANEJO DE SEPSIS SEVERA Y SHOCK SEPTICO: 2012 CONSIDERACIONES ESPECIALES EN PEDIATRÍA SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN: INTERNATIONAL GUIDELINES FOR MANAGEMENT OF SEVERE SEPSIS AND SEPTIC SHOCK: 2012 M.R. Jorge J. Cuadros Castro UNMSM 2013
    2. 2. DEFINICIONES • La sepsis se define como la presencia (probable o documentada) de la infección junto con manifestaciones sistémicas de infección. • La sepsis grave se define como sepsis más disfunción de órganos inducida por sepsis o hipoperfusión tisular. • Hipotensión inducida por sepsis se define como una presión arterial sistólica (SBP) <90 mm Hg o presión arterial media (MAP) <70 mm Hg o una disminución de la PAS> 40 mm Hg o menos de dos desviaciones estándar por debajo de lo normal para la edad en la ausencia de otra causas de hipotensión. SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN: INTERNATIONAL GUIDELINES FOR MANAGEMENT OF SEVERE SEPSIS AND SEPTIC SHOCK: 2012 2
    3. 3. DEFINICIONES • El shock séptico se definió como hipotensión inducida por sepsis persistente a pesar de la reanimación con líquidos adecuados. • La sepsis inducida por hipoperfusión tisular se define como la hipotensión inducida por la infección, nivel elevado de lactato, u oliguria. SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN: INTERNATIONAL GUIDELINES FOR MANAGEMENT OF SEVERE SEPSIS AND SEPTIC SHOCK: 2012 3
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    6. 6. Ejecución de la supervivencia media en el shock séptico basada en el retraso de antibióticos (n = 2154) Por cada hora de retraso en la administración de antibióticos en el shock séptico, la mortalidad aumenta en un 7,6% Funk and Kumar Critical Care Clinics 2011 (in press)
    7. 7. SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN: INTERNATIONAL GUIDELINES FOR MANAGEMENT OF SEVERE SEPSIS AND SEPTIC SHOCK: 2012 7
    8. 8. CONSIDERACIONES ESPECIALES EN PEDIATRÍA • La mortalidad global de la sepsis severa es mucho menor que la de los adultos, que se estima en alrededor de 2% a 10%. • La tasa de mortalidad hospitalaria para la sepsis grave es del 2% en niños previamente sanos, y el 8% de los niños con enfermedades crónicas en los Estados Unidos. • Las definiciones de sepsis, sepsis severa, shock séptico y disfunción orgánica múltiple / fracaso síndromes son similares a las definiciones de adultos, pero dependen de la tasa específica por edad cardíaca, frecuencia respiratoria, y los valores de recuento de glóbulos blancos de corte. SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN: INTERNATIONAL GUIDELINES FOR MANAGEMENT OF SEVERE SEPSIS AND SEPTIC SHOCK: 2012 8
    9. 9. A. REANIMACIÓN INICIAL 1. Para la dificultad respiratoria e hipoxemia; iniciar con la mascarilla de oxígeno y si es necesario o está disponible, cánula nasal con oxígeno flujo alto o CPAP nasofaríngeo (NP CPAP). 2. Para mejorar la circulación, el acceso intravenoso periférico o acceso intraósea puede ser utilizado para la reposición de líquidos y la infusión de inotrópicos, cuando una línea central no está disponible. 3. Si se requiere ventilación mecánica es menos probable la inestabilidad cardiovascular durante la intubación después de la reanimación cardiovascular adecuada (Grado 2C). SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN: INTERNATIONAL GUIDELINES FOR MANAGEMENT OF SEVERE SEPSIS AND SEPTIC SHOCK: 2012 9
    10. 10. A. REANIMACIÓN INICIAL 4. Puntos finales terapéuticos iniciales de la reanimación del choque séptico: • • • • • • Llenado capilar ≤ 2 segundos, La presión arterial normal para la edad, pulsos normales, sin diferencia entre los pulsos periféricos y centrales, extremidades calientes. Diuresis > 1 ml/kg/h. Estado mental normal. Saturación O2 ≥ 70% El gasto cardíaco entre el 3,3 y el 6,0 l/min/m2 deben orientarse a partir de entonces. (grado 2C). SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN: INTERNATIONAL GUIDELINES FOR MANAGEMENT OF SEVERE SEPSIS AND SEPTIC SHOCK: 2012 10
    11. 11. A. REANIMACIÓN INICIAL 5. Siga American College of Critical Care MedicinePediatric Life Support (ACCM-PALS) lineamientos para el manejo del shock séptico (Grado 1C). 6. Evaluar para revertir neumotórax, taponamiento pericárdico o emergencias endócrinas en pacientes con shock refractario (Grado 1C). SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN: INTERNATIONAL GUIDELINES FOR MANAGEMENT OF SEVERE SEPSIS AND SEPTIC SHOCK: 2012 11
    12. 12. B. LOS ANTIBIÓTICOS 1. Los antibióticos pueden administrarse empíricamente dentro de 1 hora de la identificación de la sepsis grave. 2. Los cultivos de sangre deben obtenerse antes de administrar antibióticos cuando sea posible, pero esto no debe retrasar la administración de antibióticos. 3. La elección empírica del fármaco debe cambiarse cuando las condiciones epidémicas, endémicas y ecologías lo dicten (1D grado). SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN: INTERNATIONAL GUIDELINES FOR MANAGEMENT OF SEVERE SEPSIS AND SEPTIC SHOCK: 2012 12
    13. 13. B. LOS ANTIBIÓTICOS 2. Terapia con Clindamicina y antitoxina para el síndrome de choque tóxico con hipotensión refractaria (2D grado). 3. Control temprano y agresivo del origen. (1D grado). 4. La colitis por Clostridium difficile se debe tratar con antibióticos enterales si se tolera. Se prefiere la Vancomicina oral para la enfermedad grave (grado 1A). SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN: INTERNATIONAL GUIDELINES FOR MANAGEMENT OF SEVERE SEPSIS AND SEPTIC SHOCK: 2012 13
    14. 14. C. LA REANIMACIÓN CON LÍQUIDOS 1. Reanimación inicial del shock hipovolémico comienza con la infusión de cristaloides isotónicas o albúmina con bolos de hasta 20 mL / kg (o equivalente albúmina) durante 5-10 minutos. 2. Si hepatomegalia o estertores existe, se debe aplicar soporte inotrópico. 3. En los niños no hipotensos con anemia hemolítica severa (malaria severa o crisis de células falciformes), la transfusión de sangre se considera superior a los bolos de cristaloides o albúmina (Grado 2C). SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN: INTERNATIONAL GUIDELINES FOR MANAGEMENT OF SEVERE SEPSIS AND SEPTIC SHOCK: 2012 14
    15. 15. D. LOS INOTRÓPICOS / VASOPRESORES / VASODILATADORES 1. Comience soporte inotrópico periférica hasta el acceso venoso central se puede lograr en los niños que no responden a la reanimación con líquidos (Grado 2C). 2. Los pacientes con bajo gasto cardíaco y elevados estados de resistencia vascular sistémica con la presión arterial normal se dan terapias vasodilatadoras, además de inotrópicos (Grado 2C). E. OXIGENACIÓN POR MEMBRANA EXTRACORPÓREA (ECMO) 1. Considere la posibilidad de ECMO por shock séptico refractario pediátrica y la insuficiencia respiratoria (Grado 2C). SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN: INTERNATIONAL GUIDELINES FOR MANAGEMENT OF SEVERE SEPSIS AND SEPTIC SHOCK: 2012 15
    16. 16. F. LOS CORTICOSTEROIDES 1. Terapia hidrocortisona oportuna en niños con, shock refractario resistente a los líquidos catecolaminas y presunta o comprobada Insuficiencia adrenal (grado 1A). G. LA PROTEÍNA C Y EL CONCENTRADO DE PROTEÍNA ACTIVADA 1. No hay recomendaciones que ya no está disponible. SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN: INTERNATIONAL GUIDELINES FOR MANAGEMENT OF SEVERE SEPSIS AND SEPTIC SHOCK: 2012 16
    17. 17. H. HEMODERIVADOS Y TERAPIAS DE PLASMA 1. Objetivos de hemoglobina similares en niños como en adultos. Durante la reanimación de choque, la saturación de oxígeno de la vena cava superior (<70%), y baja los niveles de hemoglobina de 10 g / dl. Después de la estabilización y la recuperación del shock y la hipoxemia luego un objetivo inferior> 7,0 g / dl puede considerarse razonable (1B grado). 2. Objetivos de transfusión de plaquetas similares en los niños como en los adultos (grado 2C). 3. Utilizar terapias de plasma en niños para corregir trastornos púrpura trombótica sepsis inducida, como la coagulación intravascular diseminada progresiva, microangiopatía trombótica secundaria y púrpura trombocitopénica trombótica (grado 2C). SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN: INTERNATIONAL GUIDELINES FOR MANAGEMENT OF SEVERE SEPSIS AND SEPTIC SHOCK: 2012 17
    18. 18. I. VENTILACIÓN MECÁNICA 1. Estrategias de protección del pulmón durante la ventilación mecánica (grado 2C) J. SEDACIÓN / ANALGESIA / DROGAS TOXICIDADES 1. Recomendamos el uso de la sedación en pacientes críticamente enfermos ventilados mecánicamente con sepsis (1D grado). 2. Monitorizar de toxicidad de drogas con exámenes de laboratorio , porque el metabolismo del fármaco se reduce durante la sepsis grave, ponen a los niños en mayor riesgo de efectos adversos relacionados con el fármaco (1C grado). SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN: INTERNATIONAL GUIDELINES FOR MANAGEMENT OF SEVERE SEPSIS AND SEPTIC SHOCK: 2012 18
    19. 19. K. CONTROL GLUCÉMICO 1. Control de la hiperglucemia utilizando un objetivo similar como en adultos ≤ 180 mg / dl. la terapia con Infusión de glucosa debe acompañarse con insulina en los recién nacidos y los niños, ya que algunos niños hiperglucémicos no secretan insulina, mientras que otros hacen resistencia. (2C grado). L. LOS DIURÉTICOS Y TERAPIA DE REEMPLAZO RENAL 1. Usar diuréticos para revertir la sobrecarga de líquidos cuando el shock se ha resuelto, y si no tiene éxito hemofiltración veno-venosa continua entonces (CVVH) o diálisis intermitente para evitar > 10% de sobrecarga de líquidos peso corporal total (grado 2C). SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN: INTERNATIONAL GUIDELINES FOR MANAGEMENT OF SEVERE SEPSIS AND SEPTIC SHOCK: 2012 19
    20. 20. M. TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA (TVP) PROFILAXIS 1. No hay recomendaciones sobre el uso de profilaxis de la TVP en los niños prepúberes con sepsis grave. N. ESTRÉS ÚLCERA (SU) PROFILAXIS 1. No hay recomendaciones sobre el uso de la profilaxis de la UB en niños prepúberes con sepsis grave. O. NUTRICIÓN 1. La nutrición enteral dado a los niños que pueden ser alimentados por vía enteral y nutrición parenteral en los que no pueden (Grado 2C). SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN: INTERNATIONAL GUIDELINES FOR MANAGEMENT OF SEVERE SEPSIS AND SEPTIC SHOCK: 2012 20
    21. 21. 21
    22. 22. Laguna de Llanganuco - Huaraz 22
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