Clase 13   úlcera péptica y cáncer gástrico
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  • 1. Dr. Mauricio González 13 de septiembre de 2011 Ulcera péptica y cáncer gástrico(Es casi lo mismo que las diapo porque el profe Es más frecuente en hombres, sin embargo elleyó todo, agregue información anexa de lo que desarrollo nos esta dando una tendencia ano se entendía) feminización de la enfermedad, ya que por un lado esta disminuyendo el Hp en los hombres y enUlcera péptica particular en los jóvenes lo que lleva a una disminución de ulceras duodenales, en cambio, enDefinición: mujeres, ancianos y consumidores de AINEs hay un aumento de la ulcera gástrica.La UP o gastroduodenal se define como unasolución de continuidadde la mucosa de más de Familiares de ulcerosos tienen un riesgo 3 veces3-5 mm de diámetro mayor, que alcanza mayor que la población general de desarrollar unaenprofundidad hasta la submucosa, pudiendo ulcera.extenderse a todo el espesordel órgano; quecicatriza por reparación de las túnicas Fisiopatologíasubyacentesa la mucosa y por regeneraciónatípica de ésta, con retracción(cicatriz). Se Involucra secreción de ácido y pepsina, alteracióndiferencia de una erosión, en que ésta es en los factores protectores de la mucosa y agentesunapérdida focal de tejido que compromete sólo agresores exógenos (infección por helicobacterla mucosa y que cura rápidamente por pylori y AINE´s).reepitelización (sin cicatriz). El denominador común final en la producción deEs una lesión localizada, en general solitaria, una UP es ladigestión ácido peptídica de laubicada en el estómago o duodeno. Compromete mucosa. De ahí la vigencia del antiguorefrán demucosa y submucosa, incluso puede extenderse Schwartz: "no ácido, no úlcera", lo que sehasta la capa musculary perforar, demuestra en elhecho de que la UP se ubicacomprometiendo órganos vecinos. exclusivamente en las vecindades de lamucosa productora de ácido y que la supresión ácida seEl diagnostico es endoscópico fundamentalmente, asocia casiinvariablemente a una rápidatambién se puede diagnosticar por medio de cicatrización de la úlcera (aunqueradiografía. recurrarápidamente al suspender la terapia). Es importante tener en claro queel ácido gástrico contribuye a la persistencia del daño de la mucosa, no a su generación. Además la mayoría de las personas secretan ácidoy menos de 10% desarrollan úlcera. Clásicamente se ha considerado laúlcera como el resultado de un desbalance entre factores agresivos, que dañan la mucosa y factores defensivos, que tienden a protegerlao a estimular su regeneración. La UDs parece depender más bien deun aumento en los factores agresivos, mientras que la UGs dependeEpidemiología de la disminución de los factores defensivos.Tiene una alta frecuencia, 10% de los individuos en Las alteraciones fisiopatológicas reportadas enpaíses occidentales desarrollarán una UP en algún pacientes ulcerosos son:momentode sus vidas. En 70% de los pacientes se -Mayor secreción nocturna de ácido (70%)presenta entre los 25y 64 años. Se estiman 15.000muertes por año como consecuencia deUP -Menor secreción de HCO3 a nivel duodenal (70%)complicada. El costo anual directo e indirecto dela enfermedadson estimados en alrededor de 10 -Mayor carga ácida en duodeno (65%)billones de dólares. -Mayor secreción ácida diurna (50%)JP. Pedraza V. 1
  • 2. Dr. Mauricio González 13 de septiembre de 2011-Mayor sensibilidad a gastrina (35-40%) Causas de úlcera duodenal-Mayor gastrina basal (35-40%) -H. pylori: 90-95%-Mayor vaciamiento gástrico y por lo tanto mayor -AINEs: 5%alteración a nivel duodenal (30%), el vaciamientoes mas rápido por lo que no hay una adecuada -Otras: 2-3%mezcla. Causas úlcera gástrica-Menor inhibición por pH de secreción de gastrina -H. pylori: 70-80%(25%) -AINEs: 25%-Mayor liberación postprandial de gastrina (25%) - Otros: 5%Las ulceras puede estar localizadas en diferentesregiones, estas pueden ser: Cuadro clínico-Duodenales -Se presenta con un síndrome ulceroso: un dolor urente, de localización epigástrico, aparece en-Gástricas ayuno o en 1 a 3 h post prandial, cede con-Esofágicas comidas, dolor nocturno (circadiano) y tiene periodicidad y estacionalidad-Yeyuno: en casos de gastroyeyuno anastomosis (períodosasintomáticos).- Ileon: divertículo de Meckel (en el caso de los - también puede dar síntomas dispépticosniños, es un divertículo que esta tapizado pormucosa gástrica, alrededor del divertículo se - puede ser absolutamente asintomática como enforman ulceras con hemorragias por la secreción los ancianosde acido a nivel intestinal) -puede debutar con complicación.Etiologías -en la UP complicada incluyehematemesis y/oEs una enfermedad de origen multifactorial, pero melena, vómitos asociados a obstrucción delsus causas más importantes son Helicobacter vaciamientogástrico, o abdomen agudo conpylori y AINES, juntos son responsables de mas del perforación.90% de las úlceras pépticas. Tratamiento médico de la úlceraOtros factores de riesgo menos importantes o Vamos a tener objetivos generales y específicos.menos comunes son: tabaco, dieta (los asados, sal,aji), condimentos stress (paciente crítico, gran -Objetivos generales: profilaxis (que no vuelva aquemado, trauma, sepsis o cirugía mayor) y edad producirse una ulcera) y la curación.avanzada. -Objetivos específicos: aliviar el dolor, cicatrizar laUn factor de riesgo que es poco frecuente, pero lesión, evitar y tratar las complicaciones y evitar launa vez que esta tiene una altísima probabilidad recurrencia.de producir una ulcera es el síndrome de ZollingerEllison, es un tumor que produce altos niveles de Fármacos antiulcerososgastrina, se originan múltiples ulceras resistentes atratamiento. -Antiácidos(En cuanto a lo de las comidas en el libro de la soc. -Antagonistas H2 de la histamina: Ranitidina ychilena de gastro dice “Aunqueciertas comidas, famotidinatales como comidas picantes y salsas,quizásincrementan los síntomas dispépticos de los -Inhibidores de la bomba de protones: Omeprazol,pacientes, ellos no causanla enfermedad ulcerosa, Lanzoprazol y esomeprazol.ni tampoco interfieren con su curación.”)JP. Pedraza V. 2
  • 3. Dr. Mauricio González 13 de septiembre de 2011-Agentes citoprotectores (actúan directamente Tratamiento quirúrgicosobre la mucosa): Sucralfato, sales de bismuto ymisoprostol. -En la actualidad es muy poco frecuente ya que los inhibidores de la bomba de protones son muyTratamiento médico eficientes.-Antisecretores, protectores de la mucosa y -Excepcional en los casos no complicados, pero entratamiento para erradicar el Helicobacter pylori casos de pacientes que tengan una perforación, opara evitar la recurrencia. un abdomen agudo, o una hemorragia digestiva sin controlar por medios endoscópicos necesitaran-Terapia endoscópica: La confirmación tratamiento quirúrgico.endoscópica de la cicatrización de la úlceraesrecomendable realizarlo en todas las UGs, - en ulcera gástrica gigante resistente adespués de 8 a 12 semanaspost-tratamiento tratamiento médico, podría ser indicado cirugía. -Control de la erradicación del Hp y - en tratamiento de las complicaciones descartar cáncer gástrico: endoscopia cada 8 -12 semanas post tratamiento - cuando se hace tratamientoquirúrgico por UD se hasta que haya cicatrización, lo que extirpa área productora de gastrina, de ácido o permite realizar biopsias para confirmar pepsina o se interrumpe el estímulo nervioso de las benignidady erradicación de H. pylori. células productoras de ácido o pepsina No se considera en el control deUD tratada - en el tratamiento quirúrgico por UG se extirpa la y asintomática. úlcera y región productora de gastrina. En estos casos de UG casi no tiene rol la vagotomía.Es importante controlar la benignidad de lasulceras gástricas hasta que este cicatrizada por Complicacionesque en los cánceres también hay áreas de - Hemorragia digestiva alta (HDA)inflamación, en el caso del cáncer gástrico hayáreas de inflamación alrededor de la lesión y -Perforaciónpuede que el endoscopista justo haya tomadouna muestra en el área inflamada y no en el área -Penetración a órganos vecinos: por ejemplo eldonde estaban las células cancerígenas, por lo páncreastanto el patólogo informo inflamación pero elcáncer pudo haber estado un milímetro mas -Mal vaciamiento gástrico o retención gástrica: por“haya”. procesos de inflamación y cicatrización sucesivos al nivel del píloro va produciendo un retardo delTambién es importante el control porque la vaciamiento gástrico y puede producir el síndromeefectividad del tratamiento del helicobacter pylori de mal vaciamiento.(Inhibidor de la bomba de protones + Amoxicilina +Macrólido) cuando se aplica de forma amplia en Hemorragia digestiva alta (HDA)la población es aproximadamente de 87%, poreso es necesario un control de su erradicación. Foco de sangrado que se genera por sobre el ángulo de Treitz. Tiene una prevalenciaAlgunos pacientes se pueden curar en 3-4 días, aproximada de 50-140/100.000 habitantes.como puede ser un paciente joven sin consumode AINES pero pacientes con comorbilidad como Las causas de HDA son: ulcera duodenal, gastritisuna insuficiencia cardiaca o con trastornos de la erosiva, ulcera gástrica, várices esofágicas (porcirculación o/y que estén tomando AINES, su hipertensión portal, la mayoría de las varices sonrecuperación demorara mas y sus lesiones pueden por cirrosis), Mallory- Weiss (erosiones de la mucosaser diferentes, pueden tener ulceras gigantes que del cardias pro vómitos) y neoplasias.son ulceras de 4-6 cm. El 80% de las HDA tienen una detención espontánea, solo un 10 a 20% tienen un sangrado recurrente o persistente.JP. Pedraza V. 3
  • 4. Dr. Mauricio González 13 de septiembre de 2011La clasificación de Forrest es para proyectar si elpaciente va a sangrar o no, se basa en que segúnel tipo de hallazgo endoscópicos que se oscópicosencuentren uno tiene la probabilidad de sangradoen las siguientes 24 horas.Forrest estableció tres grupos Pilares del tratamiento de la HDA -Soporte vital convolumen y en paralelo tenemos olumen que detener sangrado. - Prevenir la recurrencia Nunca hay que cometer el error de que un paciente con hemorragia digestiva mandarlo a la casa, uno puede tener la idea de cuanto a ,En el grupo I (forrest I) la probabilidad que en las sangrado pero no vamos a tener la idea desiguientes 24 horas haya sangrado es de un 80 a cuánto va a sangrar, por ejemplo: puede que ,100% en los que hay un sangrado activo como un haya un “vasito” sanguíneo ahí que pr primero nossangramiento de un vaso. En el grupo II (Forrest II) dio 500cc, lo dimos de alta el paciente llega a la , alta,uno tiene estigma de sangrado con una esquina y en un minuto tiene una perdida de unprobabilidad de sangrado que depende de la litro de sangre y muere ahí mismo.lesión que se encuentre (están en al imagen) imagen),como puede ser en una ulcera donde haya un cera Manejo de HDAvaso sanguíneo visible (50 a 80% en las próximas 24 isibleh) o donde solo se vea hematina en la superficie. -Toda Toda hemorragia digestiva debe serEn el grupo III (Forrest III) solo se ve fibrina ahí fibrina, hospitalizadatendremos un 1-2% de posibilidades de sangrado 2%en las próximas 24h, esto sangro pero los - se revisa el ABCmecanismos de defensa del h huésped hanpermitido que cicatrice. - se solicita grupo y RHLo que tenemos que saber, es que lo importante , - se solicita endoscopia alta (EDA) de emergenciaradica en el compromiso hemodinámico del Resumensangrado. Vamos a saber el nivel de compromisoevaluando el sangrado. -Ulcera péptica pertenece a un grupo Ulcera de enfermedades asociadas al HelicobacterEl volumen circulante es de 5 litros en promedio enuna persona sana. -Relacionadas a pobreza y malas condiciones de Relacionadas higieneSi tenemos una pérdida de menos de 500cc ósea 500cc,menos de un 10% no nos producirá nada. Cuando -Son de origen multifactorial Sonla pérdida es mas de 1000cc hasta los 1500ccvamos a tener hipotensión ortostatica aquí ya baja ortostatica, -Etiopatogenia comúnla presión. Con una perdida sobre los 1500cc seproduce un shock. En los primeros momentos de s -Graves complicacionesperdida de sangre no sirve de nada elhematocrito, sirve a las 24 horas después. -PreveniblesJP. Pedraza V. 4
  • 5. Dr. Mauricio González 13 de septiembre de 2011Cáncer gástrico Factores definitivos que hay que hacerle seguimiento:Epidemiología -Displasia de alto grado: algunos recomiendanMata a un 1.000.000 de personas al año en el resecarlo endoscopicamentemundo. En chile es la primera causa de muerte dehombres y su mortalidad es 20/100.000 muy similar -PAF (Pólipo- adenomatosis familiar)a la incidencia de la patología. -Esófago de BarretDe los canceres gástricos 95% son -Metaplasia Intestinaladenocarcinomas. -Gastritis Crónica AtróficaEl diagnóstico habitualmente es tardío porque lamayoría asintomático. En la etapa que es curable, -Helicobacter pylorique es insipiente, el 80% es asintomático. -HNPCC (Hereditary non polyposis colorectalCáncer gástrico en los hospitales públicos es muy cancer)frecuente y “curiosamente” en las clínicas privadases muy raro. Factores probables:En países subdesarrollados más Rusia y Japón por -Post-gastrectomía, después de 15 años.características propias es un cáncer con una altafrecuencia. - Presencia de anemia PerniciosaEl cáncer gástrico es la segunda causa de muerte Cuadro clínicopor cáncer en el mundo. -En el caso en que afecte el tercio superior delEl año 1994 se clasifico al Hp como un carcinógeno estomago, especialmente a nivel de compromisotipo I, ósea que esta directamente relacionado del cardias me puede producir incluso unacon la aparición de un cáncer gástrico. El Hp es pseudo-acalasia por lo que me va a producirun factor de riesgo muy importante pero no disfagiasuficiente, para que se produzca el cáncer tieneque haber una interrelación con la genética mas -Si afecta el tercio medio es asintomático, por loel ambiente. cual el diagnostico es tardíoSu incidencia varía según distintas regiones en el -Si afecta el tercio inferior, obstruirá el paso hacia elmundo, incluso según distintas regiones dentro del duodeno, por lo que producirá un síndromemismo país. Su incidencia aumenta con la edad y pilórico.con el estrato socioeconómico bajo. - habitualmente los síntomas son inespecíficos oHay una serie de otros factores involucrados como: ausentesgenéticos, nitratos en el ambiente, tabaco, alcohol - los síntomas varían de acuerdo a ubicación quefuerte, “asados”, etc este afectado en el estomago.Factores de riesgo: aquellos pacientes a los cuales Paciente sintomático hay que sospecharlo yse les debería hacer una vigilancia endoscópica, estudiarlo, en particular en países con una altano se sabe cada cuanto tiempo deberían hacerse. incidencia de cáncer gástrico como en Chile.Lo que si se sabe que un cáncer gástrico incipienteen 6 a 10 años pasa a ser un cáncer gástrico Síntomas más frecuentes en cáncer gástricoavanzado. incipiente:Hay lesiones pre-neoplásicas, a estas hay que -Asintomático en un 80%, por eso en Japón se hahacerle un seguimiento. hecho una serie de estrategias para diagnosticar en una etapa incipiente al cáncer, como usar examen radiológicos a un gran numero de su población, su relación cáncer gástrico incipiente/cáncer gástrico avanzado es deJP. Pedraza V. 5
  • 6. Dr. Mauricio González 13 de septiembre de 201150%/50%, en el resto del mundo donde esta -Ascitisincluido chile se detecta 10% etapa incipiente y90% en esta avanzada, lo que habla que no hay -Ictericia, compromiso hepático, etapa IV , ya nouna buena escuela de semiología endoscópica en se puede operar.el país. En Japón gracias al diagnostico temprano Principales tumores gástricosde cáncer gástrico han bajado la muerte porcáncer gástrico a la mitad de lo que tienen otros -Adenocarcinoma 92%países. -Linfoma 5%-Sd. ulceroso 10% -Estromal 2%-Nauseas y vómitos 8% -Carcinoide <1%-Anorexia 8% Sd. Paraneoplásicos, son infrecuentes, pueden-Saciedad Precoz 5% presentar:-Dolor Abdominal 2% -Acantosis Nigricans-Anemia <2% -Nefropatía Membranosa-Baja de Peso <2% -Anemia Hemolítica Micro-angiopática-Disfagia <1% -DermatomiosistisSíntomas más frecuentes de cáncer gástrico Diagnósticoavanzado -El principal examen de detección es la- el 80 a 90% ya son inoperables endoscopia digestiva alta-Baja de Peso 60% - también se usa radiografía con bario-Dolor Abdominal 50% - Biopsiar toda lesión gástrica, no si son erosiones, pero si una ulcera, lesión elevada , deprimida o a-Nauseas y vómitos 30% veces se puede presentar en sus estadios mas-Anorexia 30% temprano como un cambio en la coloración de la mucosa en un área bien delimitada que puede-Disfagia 25% significar un cáncer gástrico insipiente.-Anemia 20% -En el duodeno el riesgo de neoplasia es muy bajo, cuando hay lesiones neoplásicas en el duodeno-Sd. ulceroso 20% habitualmente son neoplasias de órganos vecinos que se infiltran al duodeno.-Masa Abdominal 5%, habitualmente cuando estaya es inoperable. Imagen: Relación Hp y Cáncer gástrico-Asintomático <5%Presentación metastásica-Adenopatías supraclaviculares izquierda (gangliode Virchow)-Engrosamiento del fondo de saco de Douglas-Nódulo periumbilical (Ganglio de la HermanaMaría José)JP. Pedraza V. 6
  • 7. Dr. Mauricio González 13 de septiembre de 2011Investigación hecha en Japón, que muestra intestinal desarrollara un cáncer gástrico intestinaldespués de años de seguimiento que quienes no en la mayoría de los casos.tienen Hp no desarrollan cáncer gástrico, encambio, los que desarrollan cáncer gástrico son los Manejo cáncer gástricoque tienen Hp, lo que nos demuestra una relación -Prevención:directa del Hp y cáncer gástrico. – Mejorar condiciones sanitariasTipos de cáncer gástrico según característicashistológicas. – Vacuna (esta en desarrollo aun)(Lee una tabla que está en las diapos, era muy – En los grupos de riesgo , esgrande para pegarla, esta en la diapositiva 18) controversial, pero seria adecuado erradicar HpEn la tabla se muestra las cifras de casos quedesarrollan cáncer gástrico en pacientes con Hp – Hay que mejorar enseñanza desegún van teniendo diferentes características técnicas endoscópicashistológicas. -Manejo quirúrgico: una vez instalado el cáncer.-Aquellos que tienen atrofia severa en un 7,2%desarrollo cáncer, mientras que aquellos que no Quimioterapia en cáncer avanzadotenían atrofia o era muy leve solo desarrollaroncáncer en un 0,8%. -En los últimos años existe evidencia en la literatura, que la quimioterapia en el cáncer gástrico- Los que tenían gastritis predominantemente antral avanzado mejora la sobrevida de estos pacientes.desarrollaron cáncer en un 0,3%, en cambio, en lapangastritis hubo un 4,2 % que desarrollaron -80 a 90% se diagnostica en etapas avanzadas,cáncer y en las gastritis con predominio corporal muchos inoperables o recurren dentro de 5 añosun 9,5%. -Esquemas:- Pacientes con metaplasia intestinal desarrollabanen un 6,5% cáncer y los que no tenían lo • 5 fluorouracilo (es un anti-metabolito)(FU)/desarrollaban en un 0,8 % cisplatino (causan apoptosis), con o sin antraciclina (antibiótico antineoplásico)No es lo mismo desarrollar un cáncer gástricointestinal que es bien diferenciado, que un cáncer • 5 FU/ cisplatino, combinado con Irinotecangástrico difuso que es mal diferenciado (inhibe la multiplicación de las células tumorales) o Docetaxel (sustancias-Aquellos pacientes con Hp que desarrollan el antineoplásicas que dificultan la divisióncáncer gástrico, que están con atrofia severa la de las células)mayoría (15 pacientes de la tabla) desarrollo uncáncer gástrico tipo intestinal. Es decir que siguió la -Eficiente en pacientes HER 2 (-) (que no tienen elsecuencia de la metaplasia, displasia y cáncer. oncogen HER2, los que la tienen no responden a quimioterapia)-1 solo paciente desarrollo cáncer difuso. -Se les debería agregar Trastuzumab (anticuerpo-En los pacientes con gastritis corporal están más monoclonal que actúa frenando el crecimiento derelacionados con el cáncer gástrico de tipo las células cancerosas)intestinal. El ideal seria actuar antes que el paciente- En presencia de metaplasia, la mayoría desarrollo adquiera el Hp, ya que como se vio tiene unaun cáncer de tipo intestinal. relación directa con el cáncer gástrico, lo ideal seria que la vacuna que esta en desarrollo actuaraConclusión tabla a ese nivel.Es decir el tipo de lesión que seapredominantemente corporal, y/o que sea unagastritis severa, atrófica y/o con metaplasiaJP. Pedraza V. 7