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Clase 04   trastornos esofágicos
 

Clase 04 trastornos esofágicos

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    Clase 04   trastornos esofágicos Clase 04 trastornos esofágicos Document Transcript

    • Dr. Mauricio González Autor: Andrea Fuenzalida TRASTORNOS MOTORES ESOFÁGICOSTrastornos motores primarios: Con respecto a la Epidemiologia: - Espasmos difusos esofágicos, que son los - Cuadro clínico poco común: reflujos gastroesofágicos. Lo ven principalmente los - Esófago en cascanueces. Gastroenterólogos, son pacientes de la 4ta. o 5ta. década que consultan por - Esfínter esofágico hipertensivo. disfagia inferior que dependiendo de cuánto tiempo lleve estas disfagia,Por último vamos a ver una enfermedad en que habitualmente a pasado bastante tiempohay un compromiso y trastorno secundario que es y llega en un estadio progresivo, nosistémica como es la esclerosis sistémica consultan hasta bien avanzada laprogresiva, en que es particularmente importante enfermedad.el compromiso esofágico en el 90% de las personascon esclerosis, a además de el trastorno que - Se da con igual frecuencia en ambosocurre en el esófago. sexos.Los Trastornos de la motilidad son: - Lo más frecuente entre los 25 y 60 años.Aquellas condiciones en las cuales la motilidad del - El Dr. Csendes, muy conocido del J.J.esófago difiere significativamente de las Aguirre hizo un estudio con 24 hombre y 26variaciones normales convencionalmente mujeres en que la edad promedio deaceptadas. presencia de la enfermedad fue de 41, 8 años.En 1994 se pusieron de acuerdo de que esto es lonormal y los trastornos de esto es lo que vamos a En su Fisiopatología podemos encontrar:estudiar a continuación. - Que hay una degeneración de lasTrastorno Primario Trastorno propio del Esófago. neuronas de la pared esofágica, en donde hay una inervación interna y otra externaTrastorno Segundario Trastorno motor del en este caso es la interna la que estáEsófago asociado a enfermedad generalizada. alterada.Las cosas podemos ver en ellos son: - También van produciendo cambios degenerativos en el núcleo motor del - Hipercontractilidad Aumento en la vago y fibras vagales. amplitud, contracción y ondulación. - Se produce una alteración del esfínter - Hipocontractilidad Disminución en la esofágico inferior, a demás hay una amplitud, contracción y ondulación. alteración del reflejo que lo relaja al - Incoordinación. distender el esófago, ya no se relaja de forma normal.ACALASIA - La etiología es desconocida, se hanAcalasia, la definición en postulado causas autoinmunes, virales, singriego es lo que define la embrago no se sabe que es lo que laenfermedad, que el esfínter causa.esofágico inferior no relaja. - Acalasia secundaria oEs la inadecuada relajación pseudoacalasia, que se da en ciertasdel esfínter esofágico condiciones, especialmente en Cáncerinferior (EEI). subcardial, incluso cardial y por supuesto Trastornos y Enfermedades del Esófago 1
    • Dr. Mauricio González Autor: Andrea Fuenzalida en la Enfermedad de Chagas, que siempre ¿Qué es lo que vamos a ver en la Endoscopia de la hay que tomarla en cuenta. Acalasia?¿Qué síntomas tiene? En estadios avanzados se ve un: - Disfagia para sólidos y líquidos en igual - Esófago dilatado. porcentaje. - Esofagitis a nivel muscular. - Dificultad para eructar, ya que el eructo - Restos alimentarios. no es más que el paso de gas desde el estomago hacia el exterior, a través de la - Engrosamientos de la mucosa. boca y en estos pacientes incluso van perdiendo la cámara aérea gástrica, que - Se observa un esófago muy delgado, sin es uno de los hallazgos. embrago el paso hacia el estomago suele ser fácil, no hay una resistencia al realizar - Pseudoregurgitación: El alimento no llego la prueba. al estomago y se devuelve desde el esófago. - La principal indicación de una Endoscopia es descartar una neoplasia. - Ardor. Hay que tener presente que puede haber una - Sensación de globo en la faringe. Acalasia en una Endoscopia normal. - Hipo.¿Cuál es la diferencia con la regurgitación?La Regurgitación es el alimento que se devuelvedesde el estomago, en la Pseudoregurgitación elalimento no alcanza a llegar al estomago y sedevuelve desde el esófago. - Hay baja de peso. - Puede haber aspiración. - Mayor asociación al Cáncer del Esófago de tipo escamoso, muy importante porque Esta es una Endoscopia de Acalasia, en donde se está produciendo inflamación por sobre la observa un esfínter esofágico inferior, que en línea Z lo que puede producir este tipo de ningún momento se relaja, sin embrago la cáncer. apariencia, el lumen, que se observa acá es totalmente normal.- Produce dolor torácico en los pacientes más jóvenes, que tiende a disminuir con el tiempo. Radiología de la Acalasia, se realiza con: En particular en aquellos que se asocia un - Sulfato de Bario. esfínter esofágico hipertensivo. - Se observa un esófago dilatado que ¿Cómo lo vamos a estudiar? termina en forma de pico de ave, con - Endoscopía. bordes irregulares. - Radiología. - Tiene un diagnostico correcto en un 95% de los casos. - Manometría (Es la Reina☺). - Se puede observar la ausencia de cámara de aire gástrica. - Ausencia de peristalsis. Trastornos y Enfermedades del Esófago 2
    • Dr. Mauricio González Autor: Andrea FuenzalidaExisten contracciones simultáneas, lo que se - Pero lo más importante es la relajacióndenomina una Acalasia vigorosa. incompleta del esfínter gastroesofágico.Esta es la imagen de una Acalasia, es un pacienteque consulta por disfagia, se le da un trago deBario y se ve que la mucosa esta normal, no se veun tumor en esta zona, no hay irregularidades, y se Aquí tenemos uno normal y un paciente conve claramente la alteración del esfínter esofágico Acalasia, en los que se están midiendo lasinferior. presiones, vamos por el cuerpo esofágico, viene laManometría en Acalasia: onda peristáltica y alcanza algo más de 75 mmHg. sigue avanzando la onda peristáltica y llega al - Realiza la confirmación del diagnóstico esfínter esofágico inferior se relaja el esfínter y Es el “Gold Estandar” en este tipo de después se cierra recuperando su tono basal, eso Enfermedad. es o normal. En el otro caso hay contracciones de menor amplitud y mayor duración, va una onda - No siempre está presente pero puede peristáltica llega al esfínter esofágico inferior y este darse el Esfínter Gastroesofágico presenta 2 características importantes: Hipertensivo. - Esta hipertensivo. - Pueden existir contracciones de baja amplitud, y muy ocasionalmente son - No se relaja completamente. simultáneas de mayor amplitud (Acalasia vigorosa). Trastornos y Enfermedades del Esófago 3
    • Dr. Mauricio González Autor: Andrea FuenzalidaManejo de Disfagia Baja: FISIOPATOLOGIA ESPASMOExiste una historia y examen físico que sugiere que DIFUSOhay un trastorno en el esófago, en donde la • Etiopatogenia desconocida, guardapersona se está quejando de una disfagia relación con acalasiaretroesternal, en un paciente inmuno competente. • Algunos evolucionan hacia acalasiaEn un paciente con sospecha de Acalasia o con • Fisiopatología – Hipersensibilidad a estímulos colinérgicosuna lesión proximal se le realiza un tratamiento de – Alteración del plexo mioentérico:Bario, se le hace una Manometría y una • Desnervación muscularEndoscopia, porque nos permite descartar una – Menor producción de oxido nítricolesión neoplásica, y si resulta ser una Acalasia se 18-09-2011 Dr. Mauricio González 23trata como tal. Así se ve con el Bario, todas juntas, al mismo tiempo: - Esófago distal con ondas terciarias. - Con aspecto en tirabuzón o en rosario. Manometría en Espasmo Difuso Esofágico: - Presencia de un 20% o más contracciones simultáneas en el esófago distal.¿Cómo se trata? - Un aumento sobre 180 mmHg. de la - Dilatación forzada con balones, de amplitud de las contracciones, este es el manera tal que corten las fibras del esfínter límite que se ha determinado, sobre este la esofágico inferior. Este tiene hasta un 5% inmensa mayoría de los casos son de complicaciones, produce dolor. patológicos, sin embrago también puede - Cirugía, hoy en día lo que se hace es una verse en Reflujo Gastroesofágico. miotomía en la parte distal del esófago, - Hay un aumento de la presión y/o por vía Laparoscópica, que tiene buenos relajación incompleta del esfínter resultados. esofágico inferior. - Inyección de Toxina botulínica en Existen 2 grupos: pacientes de alto riesgo, la que tiene buenos resultados, pero en un 40% de los - Unos con presión en las ondas simultáneas casos requiere nuevo tratamiento en el menor a 70 mmHg. transcurso del año. - Otro con contracciones mayores a 100ESPASMO DIFUSO ESOFAGICO mmHg. los que tienen mayor proporción de dolor torácico.La característica principal es que el peristaltismo essimultáneo. Trastornos y Enfermedades del Esófago 4
    • Dr. Mauricio González Autor: Andrea FuenzalidaTratamiento: Su tratamiento es: - Medidas generales. • Farmacológico Similar a los otros trastornos de motilidad primarios - Dilatación forzada (Lo fundamental esta en el caso del Esfínter Esofágico Inferior • Cirugía de esofagomiotomía se realiza Hipertensivo). raramente. - Tratamiento Quirúrgico es el que tiene el mejor rendimiento con una Miotomía Larga: ESFÍNTER GASTROESOFÁGICO HIPERTENSIVO•Heller hasta un punto no alterado determinadopor manometría, hasta donde llega la ondaperistaltica.•Se completa con técnica antirreflujo.•Da resultados variables.•Esta restringido a pacientes con buen estadogeneral y con síntomas incapacitantes. EEI HIPERTENSIVO • Dolor • Presión aumentada= > de 45 mm. HgESOFAGO EN CASCANUECES • Se asocia una relajación incompleta, o bien se puede asociar a un esófago en cascanuecesEs una peristalsis esofágica • Incidencia variable: entre 0.5 y 2.8 % ensintomática. diferentes series de pacientes con dolor torácico y/o disfagia • En general los estudios radiológicos de estos enfermos son normalesSu clínica clásica es: 25-09-2011 Dr. Mauricio González 32 - Dolor es su principal Tratamientos: síntoma. No se encuentran completamente definido, los - Es el trastorno motos esofágico más éxitos en los tratamientos son muy variables. frecuente, en estudio de dolor torácico no coronario. En Disfagia:Manometría refleja: - Nifedipino (10mg) o Nitrato de Isorbide (10mg) antes de cada comida en caso de - Ondas de gran amplitud en mitad distal dolor. del esófago. En Dolor Torácico: - Excede os 180 mmHg. Pero con peristaltismo normal a diferencia del - Diltiazem de acción prolongada (90mg c/ Espasmo Difuso Esofágico (En el que es 12 hrs.) puede tener mayor efecto. simultaneo). - Antidepresivos tricíclico Trazodona o Imipramina, pueden ser de utilidad. - Esfínter Gastroesofágico Puede estar Algunos pacientes responden a la inyección de normal, hipertensivo o con relajación Toxina Botulínica. incompleta (Característica que comparte con las otras patologías). Trastornos y Enfermedades del Esófago 5
    • Dr. Mauricio González Autor: Andrea FuenzalidaCOMPROMISO ESOFÁGICO EN ESCLEROSIS el que no hay peristalsis, y en el Esófago distalSISTÉMICA tampoco hay peristalsis: - Esfínter Hipotensivo. - Aperistalsis en cuerpo esofágico. Endoscopia: - Evalúa presencia o severidad de la esofagitis y7o esófago de Barrett. - Estos pacientes tienen mayor incidencia de adenocarcinoma. - Alteraciones se pueden encontrar en un tercio de los pacientes.• Compromiso esofágico que se puede ver en el Tratamiento:90% de los pacientes con Esclerosis Sistémica - Es el mismo al de Esofagitis por Reflujo yProgresiva. pero debe ser instaurado de manera• El Esófago es la víscera que más se compromete precoz e intensiva a dosis más altas.de manera muy precoz. - En etapas iniciales se dan fármacos• El musculo se transforma en tejido fibroso, y la proquinéticos que nos van a servir.musculatura lisa disminuye, por lo tanto ocurren 3etapas: A modo de resumen:1. La lesión de estructuras nerviosas. • Todas estas enfermedades en que la2. Daño en musculatura lisa. Manometría difiere significativamente de3. Fibrosis. la normalidad.El compromiso del esfínter gastroesofágico puede • Existen trastornos primarios y secundarios.ser seguido por reflujo en ocasiones severo, que es • La etiopatogenia no está para nadamuy frecuente. conocida.Manometría Esofágica: • Clínicamente se presentan con Disfagia y/o Dolor. • Los tratamientos tienen resultados bastante variables.Acuérdense que aquí hay musculatura estriada ylisa, está el Esófago proximal en el que estánrepresentados los peristaltismos, Esófago medio en Trastornos y Enfermedades del Esófago 6
    • Dr. Mauricio González Autor: Andrea Fuenzalida ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFAGICO uno está observando la anatomía esta por sobre el hiato, la línea Z esta mucho más arriba que el Hiato, si hay pliegues desde el Hiato hasta la Línea Z estamos hablando de una Hernia Hiatal, hay un ascenso de la unión gastroesofágico normal, porque se abrió el hiato, porque la cúpula diafragmática esta amplia. En cambio en el Esófago de Barrett hay un cambio se ve un esófago tubular, la línea Z arriba y tubo y más abajo se puede apreciar una Hernia Hiatal, pero la diferencia está en eso hasta donde llegan los pliegues gástricos.Es una condición que se desarrolla cuando el ¿Cuáles son los síntomas del Reflujoreflujo de contenido gástrico ocasiona síntomas Gastroesofágico?molestos y/o complicaciones, o sea se defineclínicamente la persona lo define como que tiene - Pirosis Ardor retroesternal.sensación de acido, ardor, algo que se devuelvehasta la boca, de lo que están hablando es de - Regurgitación Retorno del contenidoPirosis. gástrico a la boca.La Enfermedad tiene una casusa conocida en estecaso es el Reflujo, que es retorno del contenidogástrico hacia el esófago, tiene síntomas y signos,tiene alteraciones anatómicas que pueden estarcomprometidas en estos casos, los síntomas sonmolestos y pueden producir una serie decomplicaciones asociadas, siendo la complicaciónmás grave el adenocarcinoma.La esofagitis hoy en día se define como lapresencia de erosión, también existen nuevastécnicas microscópicas que al aplicar distintoshaces de luz con distintas longitudes de onda que Su Epidemiología:van mostrando distintas estructuras que soncaracterísticas como en distribución de vasos - Es más frecuente en mujeres que ensanguíneos, neoplasias, glándulas que son hombres, se da en 1/3 de las mujeres.diferentes para una patologías como para otra,hay distintos patrones para cada patología. Esto - En promedio se da en 1/3 de la población.esta redefiniendo el estudio, por el momento no - En hombres se da un 26% y en un 33% enhan remplazado la histología. Por lo tanto con las las mujeres.distintas técnicas endoscópicas se puede decir sies Esofagitis con o sin la presencia de erosión, que - Se ven comprometido en todas las edadesse puede ver con la Técnica LPI. con un leve predominio entre los 25 y los 34 años de edad, en toda la población, 1/3Qué diferencia habrá entre Barrett y Hernia Hiatal de la población tiene reflujo.en ambos casos la línea Z esta por sobre el hiato, sifuéramos con un electrodo para medir presionesveríamos que esta sobre el Cardias, pero cuando Trastornos y Enfermedades del Esófago 7
    • Dr. Mauricio González Autor: Andrea FuenzalidaNormalmente como se defiende: No se realiza pHmetría en todos los Reflujos solo en los que está indicado, porque el diagnostico deSe defiende por factores anatómicos de la unión Reflujo es clínico.gastroesofágica: Las causas del ERGE son por: - Ligamento Costofrénico. - En 50% de los casos se debe a Relajación - Ángulo de His. Transitoria del Esfínter Esofágico Inferior (RTEEI), que son de una mayor duración. - Segmento abdominal del esófago. - En 20% de los casos es por Esfínter - Crura diafragmática El diafragma Esofágico Inferior (EEI) Hipotensivo. separa la cavidad abdominal del tórax. La parte crural del diafragma forma el hiato a - En la gran mayoría de los casos restantes través del cual pasa el esófago para unirse hay una Hernia Hiatal. al estómago. Por lo tanto permite que pase el esófago desde el tórax hacia el - Sin dejar de considerar las otras causas de abdomen. Peristaltismo y Esofagitis.El control del tono basal del Esfínter esofágicoinferior tiene factores Miogénicos, Neurogénicos yHormonales. Fisiopatología del Reflujo: Es un proceso multifactorial.La peristalsis primaria barre el 90% del contenidodel refluído y el 10% restante la saliva lo puede - Pérdida de mecanismos antirreflujo en unneutralizar. 100%. - Cuando se realiza una Endoscopia normal en 20% hay dismotilidad.Hay Reflujo normal: - En muchos casos hay vaciamiento gástrico - Ocurre 20 a 30 veces al día. retardado, por lo tanto aumenta el contenido gastrico. - Duran menos de 20 seg. - Es muy importante la naturaleza de lo - Se deben a relajaciones transitorias del refluído en particular que hay mucho Esfínter Esofágico Inferior. Reflujo Duodeno-Gastrico en particular en los casos que son Colectomizados en los - Esto se mide con pH metría. que aumentan. Reflujo Patológico se define como: - Tienen resistencia tisular al acido. - Episodios frecuentes entre 30 y 50 veces o - Salivación. más al día. Factores que predisponen a ERGE: - Episodios de mayor duración. Hernia Hiatal es predisponente de Reflujo. - pH menor a 4 por más de una hora o en más del 5% del tiempo registrado, en todos Esta claramente asociado a obesidad, en estos casos estaríamos hablando de los que el tratamiento médico para Reflujo Reflujo patológico. anda bastante mal.Para poder determinar si los síntomas son debido al NO solo por el aumento de la presión intrareflujo, por convención si este se da en menos de 2 abdominal si no que también por lasmin. Del anterior reflujo hasta que la persona nota hormonas, que producen la relajación delque tuvo un síntoma por ejemplo si tuvo un reflujo a esfínter esofágico inferior por ende ellas 10am y a las 10.01am tuvo síntomas estos serian reflujo.debido al reflujo. Trastornos y Enfermedades del Esófago 8
    • Dr. Mauricio González Autor: Andrea Fuenzalida Hay fármacos que reducen la presión del Síndrome con lesión esofágica: Esfínter Esofágico Inferior como los bloqueadores de los canales de Calcio, los - Esofagitis Erosiones. Nitritos. - Estenosis. Enfermedades Sistémicas, que lo pueden - Esófago de Barrett Cambia un epitelio determinar. normal, por un epitelio que debería estar en otra parte del sistema digestivo en la Hay alimentos que favorecen el relajo del parte distal de esófago, que puede ser EEI como es la menta, las grasas, el gástrico o intestinal. alcohol. Dentro de los Síndromes Extraesofágicos: Están las asociaciones establecidas: Los pliegues del fondo gástrico están hacia el esófago suben - En el Asma bronquial severa que da reflujo por el espacio eventualmente puede haber indicación hiatal, esta todo quirúrgica, hay una alta recurrencia o abierto, esta es pacientes que no responde y hay síntomas una visión asociados a la cirugía hay que pensarlodirecta desde el esófago hasta el bien antes de indicar una cirugía, no es lafondo gástrico. mejor opción, el tratamiento para el reflujo gastroesofágico, hoy en día es médico y es sobre el 95% exitoso. - Tos crónica. - Laringitis, paciente con disfonía va al otorrino el observa que hay una Laringitis posterior esto es reflujo. - Erosión dental. Otras asociaciones que están propuestas no establecidas son: - Faringitis.El Reflujo se ha definido claramente en Síndromesesofágicos asintomáticos o con lesiones - Sinusitis a repetición.esofágicas, también existen los Reflujos producidospor Síndromes Extraesofágicos por asociaciones - Fibrosis Pulmonar Idiopática.claramente establecidas, en particular el Asma yen aquellas Asociaciones que pueden estar - Otitis media recurrente.propuestas.Dentro de los Síndromes Sintomáticos esta: - Síndrome de reflujo típico. - Síndrome de dolor torácico por reflujo Siempre que exista dolor torácico debemos pensar en 1° lugar en el Corazón y en 2° Esófago. Trastornos y Enfermedades del Esófago 9
    • Dr. Mauricio González Autor: Andrea FuenzalidaCuadro clínico: - Asma. - Bronquitis crónica. - Neumonía y abscesos. El diagnostico de Reflujo es “Clínico” si con la terapia empírica esto responde, es claramente Reflujo. En Chile nos va a interesar estudiar un poco más a los pacientes con riesgo que son pacientes con Anemia, todo paciente con anemia hay que estudiarlo, pacientes mayores de 50 años, paciente con larga data de síntomas 5 o más de 10 años, obesos, son pacientes que deberían ir a un estudio Endoscópico, no todos, por la dificultadManifestaciones Esofágicas clásicas: de hacerlos, pero en Chile se realiza mucho por la alta prevalencia de Cáncer gástrico. - Pirosis. La Cintigrafía casi no se usa. - Regurgitación. A quien le vamos a hacer una Endoscopia: - Disfagia. Primero descartamos que era Angina, hacemos - Dolor. una Endoscopia y vemos que está prácticamente normal, hacemos monitoreo de pH intraesofágico, - Se ve en un porcentaje de pacientes si la Endoscopia muestra erosiones no tiene por alteraciones magnéticas de ondas qué estar buscado Reflujo evidentemente esta. peristálticas mayores, que están única y exclusivamente asociada a reflujo. • Por supuesto con síntomas atípicos como disfonía y tos crónica. - Siempre buscar reflujo en caso de dolor • Ausencia de esofagitis endoscópica. torácico. • Disfagia con motilidad normal, con endoscopia y con biopsia que descartaronManifestaciones Orofaríngeas: la esofagitis. - Disfonia. • Síntomas que no responden a la terapia. • Evaluación pre y post operatoria, certificar - Laringitis. que existe el reflujo. - Faringitis. Manometría: - Otitis. Colocar exactamente la sonda donde mide el Ph para casos que necesitan cirugía. Nunca indicado - Erosión del esmalte dental. para pacientes en que se sospeche el reflujo gastroesofágico o para empezar el chequeo de unManifestaciones Cardiacas: paciente que podría tener un dolor torácico por reflujo. - Arritmias. RESUMEN DEL DIAGNOSTICO - Angina. DE RGE • Síntomas: diag. correcto en 80% de casos - “Dolor torácico no cardíaco”. • Endoscopía es prioritaria en todos los pacientesManifestaciones Pulmonares: • El estudio de PH es el "gold standard" y debe solicitarse según indicaciones señaladas - Tos crónica. • Otras técnicas son complementarias y de menor rendimiento - Fibrosis pulmonar. • La manometría es muy útil 25-09-2011 Dr. Mauricio González. 18 Gastroenterólogo Trastornos y Enfermedades del Esófago 10
    • Dr. Mauricio González Autor: Andrea FuenzalidaComplicaciones: - Prevenir las complicaciones, como la Estenosis, que sigan estas erosiones Esofagitis, se observan avanzando y evitar por supuesto el erosiones confluentes, desarrollo de un adenocarcinoma. este esófago podría ser perfectamente el de una - Prevenir las recidivas. Esclerosis Múltiple Progresiva, y se ve que en Para eso hay medidas generales, farmacológicas,las mucosas tiene estas erosiones y engrosamiento manejo de complicaciones y por último la cirugíadel resto de la mucosa. (50-60 de asintomáticos) antirreflujo. Las medidas generales tienen que ir enfocadas al paciente:Ulcera esofágica, quese puede ver en el 5% Porque es re fácil decirle a la gente levante lade las Esofagitis. cabecera hasta 30° y duerma colgado, se puede poner una almohada lo importante es elevar el tórax, pero es muy importante en algunos pacientes por ejemplo los que tienen asma bronquial que tienen asociado reflujos nocturnos que lo ideal es dormir con la cabecera elevada. Es un ejemplo mucho más complejo, tremenda En aquellos pacientes que tienen sobre peso o que estenosis (8-20% en son obesos se les indica bajar de peso. esofagitis) por ahí no se pasa con nada, que Pacientes que tienen la Cura diafragmática puede ser severa con totalmente abierta debe evitar agacharse, porque menos de 10 mm. de sienten que se les devuelve todo, y esto en eso diámetro o leve. paciente siempre es confirmado en los exámenes.Se ve la hernia Hiatal hasta ahí llega los pliegues, se • No se puede fumar porque relaja el Esfínterve la Línea Z todo lo más Esofágico Inferior.oscuro es Barrett (8-20%en esofagitis), hay que • No comer 2 horas antes de acostarse.ver cuántos cm tiene de • Abstenerse de ingerir grasas, café, alcohol,Hernia Hiatal y cuantos chocolate, menta y particularmente loscm tiene de Barrett, la cítricos en presencia de erosiones,Línea Z no siempre es esofagitis.circunferencial a veces • En los pacientes que tengan reflujo hayes como una lengüeta, hay que ver lo limites, para que evitar darles fármacos que reducen ladefinir bien las zonas y ver de dónde se van a presión del esfínter gastroesofágico.sacar las biopsias, las biopsias se toman bajo laLínea Z ya sea gástrica o intestinal. Fármacos:La Hernia Hiatal son los pliegues gástricos hacia el Bloqueadores H2 y H1.Esófago sube el estomago, en cambio el Barrett es Bloqueadores H2 y H1 son algo mejore que lala transformación del epitelio esofágico normal por bomba de protones, en las esofagitis leves queepitelio gástrico normal o intestinal normal, son el 80% de los pacientes se pueden tratarmetaplasia gástrica o metaplasia intestinal. con bloqueadores H2, es suficiente con eso.Los objetivos terapéuticos son: IBP. - Aliviar los síntomas, el tratamiento ha sido En presencia de erosiones, los Inhibidores de la bueno cuando no hay síntomas. bomba de protones, por Ej. el Omeprazol, el - Mejoría de esofagitis. que se quiera todos tienen casi las misma potencia se ha visto que pueden producir Trastornos y Enfermedades del Esófago 11
    • Dr. Mauricio González Autor: Andrea Fuenzalida diarreas por bacteroides fragilis en pacientes Historia que sugiere que hay una enfermedad en el hospitalizados, disminución de la absorción de esófago en este caso la historia va a ser sugerente vitamina B12 y anemia megaloblastica. Se de reflujo. hacen hemogramas para controlar a los pacientes con tratamiento crónico con IBP, de Si es sugerente de Acalasia o de una lesión hecho esta enfermedad necesita tratamiento proximal del esófago, o sea si ustedes sospechan, crónico. También se ha visto como se les da un trago de Bario, en particular porque un consecuencia la ginecomastia y la disfunción trago de Bario porque si uno tiene un divertículo en eréctil en un porcentaje bajo pero real. Pero el tracto superior, un endoscopista puede pasar de en general son bastante inocuos. largo por el divertículo recordar siempre que el paso desde la faringe hacia el esófago hay queAntes de la 1era. comida del día porque las hacerlo lento para ir viendo con detalle y no sebombas que aparecen con el estimulo de la pase nada (explica que es lo que se siente haceralimentación por lo tanto si ustedes lo dan justo una endoscopia y de las resistencias que existen alantes de que aparezcan y hay una buena pasar por los esfínteres, que deben hacerse conconcentración de fármaco en la sangre vamos a cuidado para no producir daños).lograr un menor bloqueo de las bombas cuandoestas aparecen, si ustedes lo dan al tiempo Siempre hay que tener presente a los pacientesdespués ya las bombas pueden desaparecer y novan a bloquear tantas bombas, tienen una acciónde 12 a 14 hrs. La dosis estándar es 1 vez al día 30 o60 min. antes de la primera comida. Protectores de la mucosa pueden tener un rol, Ej. Sucralfato.En cambio los Bloqueadores H2 son 3 los estímulospara la bomba de protones la Histamina, laAcetilcolina y la Gastrina. La Histamina tiene su pickentre las 7 y 8 de la noche por lo tanto la hora deuso más eficiente para cualquiera de estosfármacos es en la tarde. Proquinéticos. inmuno comprometidos y sus patologías asociadasAquellos que aumentan la tonicidad del EEI como para ir descartando cualquier manifestaciónla Metoclopramida y la Domperidona, estos no son gastroesofágico como candidiasis, No siempre seproquinéticos, aumentan la tonicidad del esfínter. hacen Endoscopias al tener una manifestaciónSe pueden asociar a fármacos Antisecretores gastroesofágico. En este caso que estamosaumentando la potencia del efecto terapéutico. sospechando que es por una esofagitis por reflujo si está indicada la Endoscopia y al ser confirmado¿Qué pasa en presencia de una Disfagia Baja? por la clínica principalmente y la Endoscopia, se instaura una terapia antirreflujo, si no responde bien a esta terapia se realiza una Manometría para ver qué está pasando. ¿Qué pasa en presencia de una estenosis Péptica? Se tiene 2 posibilidades: - Que mide mas de 10mm No tortuosa Estenosis Simple. Trastornos y Enfermedades del Esófago 12
    • Dr. Mauricio González Autor: Andrea Fuenzalida - Que mide menos de 10mm Tortuosa Estenosis Complicada.En ambos casos se dilatan con una bujía o conbalones, que tienen menos complicaciones, estese empieza a inflar hasta una presión conocida ose pasan dilatadores hechos para esto, con buenarespuesta terapéutica.En estos casos se debe tratar la Esofagitis demanera agresiva, con un tratamiento de doble otriple dosis de Omeprazol, Rabepazol, etc.Puede que se resuelva fácilmente esta disfagia yno necesita mayor dilatación o bien la Disfagiapueda que recura en el tiempo 4 o 6 meses y ahí La dilatación con balón inflable tiene la ventaja dese harán dilataciones SOS, hay un porcentaje de poder ser realizada durante la endoscopia inicialestos pacientes que esto no se resuelve, en este (con biopsia) y que no siempre requiere de ungrupo de pacientes se le debe inyectar esteroides control radiológico, aun cuando este es muyo se puede indicar la cirugía. conveniente. Sus resultados se pueden observar deDilatadores de Savary: inmediato, e incluso es posible pasar con el endoscopio a través de la estenosis dilatada, para completar la exploración. Por el canal de trabajo del endoscopio se pasa el balón desinflado a través de la estenosis, el que luego se distiende con aire o con agua a un diámetro y a una presión determinada. Estos balones pueden utilizarse también para dilatar otras estenosis, como las estenosis pilóricas, duodenales y algunas anastomóticas. ElTienen distintos diámetros los que se tienen que ir inconveniente principal es que estos balones sonusando de forma progresiva, lo que hacen los relativamente caros y frágiles, y a menudo no esendoscopistas en estenosis que no pueden pasar, fácil precisar si la dilatación alcanza el diámetroclaramente que en esta Estenosis se vio máximo posible.previamente que a distal no hay masas, no haynada, que evite el paso de la guía, que es una Las dilataciones con bujías de material plástico oguía de alambre que se pasa hacia el estomago, metálico son las utilizadas con mayor frecuencia.se saca el endoscopio y por sobre la guía, porque Requieren de un endoscopio habitual y de controlestos dilatadores por el medio va un canal, radiológico durante el procedimiento. Por el canalentonces pusimos el endoscopio por medio del de trabajo del endoscopio se introduce, a travésendoscopio pusimos una guía que llego al del lumen estrecho, una guía de alambre conestomago, sacamos el endoscopio la guía esta punta flexible; bajo control radiológico se asegurapuesta en el estomago y por sobre la guía que esta guía se ubique en el estómago, distal a laavanzamos con el dilatador, para no producir una estenosis. Posteriormente se retira el endoscopio,perforación. cuidando que no se modifique la posición de la guía metálica, y se procede a la dilatación* Las dilataciones de las estenosis esofágicas progresiva con un juego de dilatadores de dímetrobenignas se pueden realizar mediante dos tipos de creciente. La principal ventaja de estedilatadores, los de balón inflable y las bujías de procedimiento es su seguridad, pues disminuyen losmaterial plástico o metálico. riesgos de una perforación. Trastornos y Enfermedades del Esófago 13
    • Dr. Mauricio González Autor: Andrea FuenzalidaTratamiento Quirúrgico: ¿Cuándo se debe derivar a un especialista?Es de indicaciones relativas por cuanto el Porque ahí se debe estudiar la causa, si eltratamiento médico controla la mayoría de los tratamiento es suficiente, si hay unpacientes, se indican cuando: trastornos motor, que está pasando en el esófago. - Fracaso del tratamiento médico. Cuando hay síntomas atípicos, como laringitis, asma. - Síntomas respiratorios asociados a regurgitaciones, en asma bronquial en En presencia de RGE en particular. mesenquimopatías, como en la Esclerosis Múltiple Progresiva. - Reflujo en adultos jóvenes, reflujos severos que no responden, en los que van a estar En Esófago de Barrett. toda la vida con IBP. - Inconvenientes para un tratamiento En Estenosis, que requiere un tratamiento médico prolongado como en el Esófago especial. de Barrett y en la Estenosis Esofágica que no responden al tratamiento habitual. Evaluación pre y post quirúrgica.Para indicar un tratamiento quirúrgico es RGE operado y su recidiva.fundamental la Manometría y la pHmetría, porqueesta ultima para objetivar el reflujo y por ejemploque no estamos frente a una enfermedad en quepudiese haber un trastorno de la sensibilidad delesófago, hay que documentar adecuadamenteque hay un relujo. Por otro lado la Manometría nostiene que mostrar que hay una muy buenaperistalsis porque estos pacientes pueden quedarcon disfagia, ya que se va a cerrar abajo,entonces la peristalsis debe ser normal.Conclusiones: - Es un problema de alta prevalencia, crónico, recidivante - Requiere tratamiento permanente. - Las medidas generales siempre tienen que estar presentes, pero dirigidas a pacientes con sus características. - Tratamiento farmacológico, en fase de curación de esofagitis puede hacerse con distintos esquemas. - De recidivas frecuentes, por lo que es necesario un tratamiento de mantención, porque es una enfermedad crónica. Trastornos y Enfermedades del Esófago 14
    • Dr. Mauricio González Autor: Andrea Fuenzalida ESÓFAGO DE BARRETT Es así como se habla en presencia de estos hallazgos el endoscopista no debería hablar hoy en día de Esófago de Barrett, si no que deberíaEs el reemplazo parcial del epitelio esofágico hablar de Metaplasia esofágica sospechadaescamoso con epitelio columnar metaplásico endoscópicamente.desde la unión gastroesofágica con potencialcarcinogénico. Al tomar biopsia y no hay Metaplasia No hay diagnostico de Esófago de Barrett.Puede ser metaplasia gástrica o metaplasiaintestinal, mucosa normal desde la unión Con una biopsia en presencia de Metaplasiagastroesofágico hacia proximal, grave problema Gástrica Se hablara de Esófago de Barrett cones determinar cuál es la unión gastroesofágico. Mataplasia Gástrica.Hay un espectro de definiciones, esta la En presencia de Metaplasia Intestinal SeEndoscópica, pero la principal es la Histológica en hablara de Esófago de Barrett con Metaplasiaparticular la metaplasia intestinal. Intestinal. ¿Cuál es la importancia de esto? - Que 10 al 12% de pacientes con Reflujo van a presentan Esofago de Barrett. - Ni la frecuencia ni severidad de la pirosis son predictores de la presencia del Esófago de Barrett, sin embargo con Esófagos de Barrett sobre 5 años se debe sospechar daños en el epitelio, ya que ni la frecuencia ni la severidad de los síntomasEl hilio circunferencial que puede estar a 2 cm de son predictores del avance de lala Hernia Hiatal y por lo tanto tenemos un cambio enfermedad.de 2 cm por epitelio columnar, que debería estarcubierto por epitelio plano pluriestratificado no - Que La incidencia anual de desarrollar unqueratinizado. cáncer en este tipo de pacientes es de 0.5% al año en la poblaciónEs así como se habla en presencia de estos Norteamericana y eso le da con respectohallazgos el endoscopista no debería hablar hoy a la población normal un riesgo de 20en día de Esófago de Barrett, si no que debería hasta 60 veces mayor incidencia dehablar de Metaplasia esofágica sospechada presentar adenocarcinoma comparadoendoscópicamente. Trastornos y Enfermedades del Esófago 15
    • Dr. Mauricio González Autor: Andrea Fuenzalida con la población normal, por eso la Va ocurriendo la exposición de células importancia de conocerlo y controlarlo. multipotenciales de los segmentos basales del epitelio, esos son los que al estimularlos¿En quienes se da? se van diferenciando de manera anormal. - Entre los 50 y 60 años. De las Stem cells han propuesto de que cuando se produce un daño permanente, - Es más frecuente en hombres que en llegan desde la medula ósea. También se mujeres con una relación de 2:1. ha planteado que se presenten en el - Más frecuentes en anglosajones que en estomago en presencia de las noxas. Al comparación con cualquier raza. ubicarse en el esófago distal o en el estomago van a diferenciarse en células - La incidencia de adenocarcinoma que se defienden mejor del acido, que son esofágico es 2 veces más en blancos que las células intestinales o gástricas y por eso en hispanos. se produce la metaplasia. FACTORES DE RIESGO METAPLASIA DISPLASIA CÁNCER • Reflujo gastroesofágico • Edad • Síntomas de inicio precoz • Duración prolongada de los síntomas • Aumento de la intensidad de síntomas en supino Hay una secuencia conocida de cambios de la • Presencia de complicaciones ERGE histología del Esófago, que es la Metaplasia, • Tabaquismo, obesidad, dieta seguido por la Displasia y termina en Cáncer, que es lo que se busca en estos casos. 18-09-2011 Dr. Mauricio González. 7 Gastroenterólogo¿Qué es lo que pasa?Esto es consecuencia de exposición crónica delesófago distal al ácido y esto va produciendoinflamación y cambios epiteliales, donde hayinflamación puede haber posibilidad de desarrollode un cáncer, por inflamación crónica. Rol del reflujo alcalino que es un factor más para el desarrollo del Esófago de Barrett ¿No es protector? Uno da alcalinos ante la presencia de ácidos, pero el factor alcalino permanente es dañino. La composición del material refluido y su duración de exposición, son determinantes para la aparición, grandes volúmenes y En el Esófago de Barrett se ve la línea Z, el epitelio ácidos por mucho tiempo es lo que va gástrico y en presencia de reflujo va ocurriendo un determinando el daño. cambio en el epitelio, subió la Línea Z, subió este epitelio, empiezan a haber células y cambios Existen factores genéticos y ambientales genéticos P 16 y P53 son los que determinan daño relacionados. y desarrollo de metaplasia y displasia y finalmente adenocarcinoma. Trastornos y Enfermedades del Esófago 16
    • Dr. Mauricio González Autor: Andrea Fuenzalida cuando no queda claro dónde está la unión gastroesofágico normal, se puede ver claramente la Línea Z incluso se puede ver una lengüeta, donde se ve epitelio escamoso y esta mucosa mas rosada es sospecha endoscópica de metaplasia, la endoscopia dirá si es una metaplasia gástrica o intestinal, estas pueden coexistir, la endoscopia nos dirá donde hay metaplasia y displasia.Clínica:La metaplasia intestinal no tiene clínica especifica,es un cuadro clínico de Reflujo pero no de Esófagode Barrett, sin embargo hay que saber que unporcentaje de estos pacientes no tiene ningunaclínica ni siquiera clínica anterior de reflujo (grupoasintomático), o también hay un porcentaje deestos pacientes que han tenido clínica de reflujopor largo tiempo y después desaparece la clínica. La Vigilancia en el Esófago de Barrett:Diagnostico: Cuando no hay Displasia Se hacen anualmente - Estudiar a pacientes con Reflujo hasta 2 exámenes negativos, lo tome ahora, no gastroesofágico. hay displasia, el próximo año le hago otra, no hay displasia, 2 exámenes sin Displasia, sigo 1 control - Se hace una Endoscopia y esto con los cada 3 años. Esto es lo que ocurre en la mayoría hallazgos descritos nos va a dar la de los pacientes. Hacerlo más frecuentemente el sospecha y se hacen múltiples biopsias costo-efectividad de esta conducta es cada cierto tiempo. absolutamente desfavorable. - La descripción es fundamental, hasta Displasia de bajo grado Se hace un tratamiento donde llega, cuales son los segmentos intenso con IBP y se realizan Endoscopias comprometidos, cuantos centímetros anualmente hasta que no se encuentre Displasia. están comprometidos, es fundamental para saber de dónde vino toda estas Displasia de alto grado Repetir cada 3 meses o alteraciones. definir rápidamente un tratamiento quirúrgico o endoscópico dependiendo del paciente, ya que - La Histología nos debe señalar la con Displasia de alto grado se relaciona con presencia de “Metaplasia Gástrica” o Neoplasia. “Metaplasia Intestinal”. ¿Cuál es el Tratamiento?Por lo tanto el diagnostico se realiza con: En el caso de pacientes sin Displasia IBP que - Endoscopia + Biopsia. A demás de nuevas elimina los síntomas y mejora la esofagitis, pero no técnica endoscópicas que utilizan haces elimina el epitelio metaplásico. de luz como es el NBI o FICE. - La supresión farmacológica de ácidos no - Más frecuente Barrett si es mayor de 3cm ha demostrado una disminución del riesgo de extensión, ahora si es Barrett de menos de adenocarcinoma. de 1 cm el significado es incierto más aun Trastornos y Enfermedades del Esófago 17
    • Dr. Mauricio González Autor: Andrea Fuenzalida - Tampoco la cirugía antirreflujo puede ser A modo de Resumen: considerada como un tratamiento efectivo, hay que ir a eliminar el epitelio metaplasico en particular el epitelio donde RESUMEN hay displasia, cortar esa parte. • Complicación de reflujo GE patológico • Metaplasia intestinal en esófago distal - Técnicas Endoscópicas como las Térmicas, • Potencial maligno Químicas y Mecánicas, pero un problema • Requiere controles frecuentes y de estas técnicas es que hasta el tratamiento permanente momento se a demostrado que la • Frente a displasia de bajo grado se debe efectividad al determinar el epitelio, y el controlar más frecuentemente • Frente a displasia de alto grado se debe epitelio puede reaparecer como actuar en forma agresiva metaplasia y desarrollar un cáncer hasta 18-09-2011 Dr. Mauricio González. 18 Gastroenterólogo en un 80% de los casos, por lo tanto idealmente se debe realizar un técnica quirúrgica, como en pacientes jóvenes que puedan soportar bien una cirugía y en pacientes de edad avanzada se realiza técnica endoscópica.Displasia de alto grado: Se tomo la muestra hay Displasia de alto grado, se hace el examen siguiente a los 3 meses y sigue habiendo Displasia de lato grado, se debe definir que técnica se va a utilizar. El Patólogo cuando se ve enfrentado a definir si es una Displasia de alto grado o un cambio inflamatorio severo, no es una decisión menor, por lo mismo debería ser un Patólogo especialista en histología del esófago los que deberían tomar la decisión. El riesgo de progresión a cáncer puede llegar hasta un 37%. Se le debe realizar una vigilancia agresiva. Se le puede realizar dependiendo del paciente una resección quirúrgica precoz, una resección endoscópica de la mucosa o terapia. Trastornos y Enfermedades del Esófago 18