Dra. Lia Catalán.                                                                 Autor: Paulina Muñoz R.                 ...
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Clase 02 constipación crónica

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Clase 02 constipación crónica

  1. 1. Dra. Lia Catalán. Autor: Paulina Muñoz R. ConstipaciónCOLON NORMAL INERVACIÓN COLONICAAl colon llegan aproximadamente unos 1200 a 1500 El tubo digestivo posee un sistema nerviosoml de líquido al día, de los cuales se absorben la propio o SISTEMA NERVIOSO ENTERICO, elgran mayoría y se excretan entre 200 a 400 ml al día. que se ubica en la pared del tubo digestivo,En el colon se mezclan contenidos dando como desde la boca al ano.resultado un flujo neto aboral de 1cm por hora, loque indica que las ondas no son todas propulsivas,sino que hay además ondas que son retrógradas,generando entre ambas este flujo de 1cm por hora.El colon tiene varios patrones motores que sepueden activar de acuerdo a las necesidades. Sistema Nervioso Entérico La inervación de TODO el sistema digestivo está dada por el sistema nervioso entérico que es propio del sistema digestivo y se encuentra en la pared de éste, desde el ano hasta la boca. El plexo entérico está compuesto por: el plexo submucoso (que está dividido en: Meissner y Schabadachs; y se encuentraEn cuanto a su anatomía mide 1 metro y se divide bajo la mucosa) y el plexo mientérico o deen: ciego, colon ascendente, colon transverso, colondescendente, colon sigmoide y recto. Posee una Auerbach.capa muscular lisa longitudinal y una capa muscularlisa circular. La capa muscular longitudinal da origena las tenias, que son tres y generan una sensacióncomo de abombamiento. Además, la capamuscular circular da origen a las haustras, las cualesno siempre son iguales ni están en el mismo lugar.Todo esto permite un mejor flujo neto aboral. Constipación Crónica 1
  2. 2. Dra. Lia Catalán. Autor: Paulina Muñoz R.INERVACIÓN COLONICALa inervación del sistema digestivo también poseeaferencias simpáticas, parasimpáticas y extrínsecas.El colon esta inervado por distintas neuronas que através del nervio vago llegan al colon ascendente yal ciego donde liberan descargas de Ach(acetilcolina). Por otro lado también tenemoseferencias y aferencias que van desde la médula,pasan por losnúcleosparavertebrales yllegan finalmente alcolon descendentey sigmoide; esto a UNIDADES FUNCIONALES DEL COLONtravés de los nerviosesplénicos y pélvicos. En la región entre el ciego y el colon ascendenteY es muy importante se producen entre 5 a 6 ciclos por minuto de 1 a 2esta última eferencia mm por segundo; hay contracciones anulares deque llega al ano y al segmentación, por lo que, en este lugar se mezclaesfínter anal (nervio el contenido ileal (hay movimientos productivos ypudendo). Debemos retrógrados). En el ciego se retiene el materialrecordar que hay 2 para la extracción y la absorción de agua; haytipos de esfínter: uno una dirección revertida de forma intermitente.interno demusculatura lisa y el otro externo de musculatura En la región del colon transverso, colon descendenteestriada, ya que es el esfínter externo el cual vamos y colon sigmoide encontramos un peristaltismo mása controlar cuando vamos a defecar. rítmico, hay ciclos por minuto crecientes, en este sector hay contracciones anulares y también deLas eferencias y aferencias del parasimpático y del segmentación, el movimiento neto hacia el ano essimpático regulan: más lento con mayor absorción por lo tanto el material se hace cada vez más sólido. - Al hacer ejercicio, el cerebro manda un neurotransmisor que disminuye el peristaltismo y otro que cierre el esfínter anal externo.Funciones del Colon: -Formar deposiciones -Es un reservorio de deposiciones, que luego serán eliminadas por el recto. -Fermentación de bacterias -Se generan gases y varias vitaminas. - Posee movimientos lentos, pocos propulsivos y principalmente de segmentación - En general el tiempo de tránsito entre el ciego y el recto varía de 1 a 3 días. Constipación Crónica 2
  3. 3. Dra. Lia Catalán. Autor: Paulina Muñoz R.Finalmente, el recto es un órgano que retiene la distendiendo el recto. Así, uno sabe que debe ir aldeposición y que se programa para la liberación de baño, donde al relajarse permite que el bolo fecalesta. Todo esto está coordinado por un difícil y siga descendiendo, y cuando este entre encomplejo reflejo: el movimiento de masas, el cual contacto con el canal anal se relaja el esfínter analinterrumpe los movimientos típicos del colon y ayuda externo y ahí se libera el bolo fecal. Este es una empujar el bolo fecal hacia el recto; también mecanismo tanto autónomo como central (lapuede dar inicio a algunos de los mecanismos de la corteza también está involucrada en este actodefecación. defecatorio).ANATOMIA ANO RECTALVeremos algo de anatomía ano rectal: Podemos observar los músculos y la graninervación anal que le da al ano extrema DEFINICION CONSTIPACIÓNsensibilidad (es una zona muy sensible). Tenemos elesfínter anal interno (músculo liso) y el esfínter analexterno (músculo estriado).Defecación NormalAntes de la defecación (en reposo): El músculo elevador del ano está contraído,el músculo puborectal está contraído y el ánguloano rectal es más cerrado.Durante la defecación: Llega el bolo fecal al recto y se produce unmecanismo de distensión que genera un aumento ¿Qué es la constipación?de presión, este aumento de la presión es censadopor mecano receptores de la pared, luego la señal Hay un criterio que se llama “Criterios de Roma III”es integrada a nivel de la columna en el SNC, es ahí que utilizan los gastroenterólogos para clasificar lasdonde se cae en cuenta de que se está distintas enfermedades, principalmente para las Constipación Crónica 3
  4. 4. Dra. Lia Catalán. Autor: Paulina Muñoz R.enfermedades funcionales. Los criterios de Roma III EPIDEMIOLOGIAdefinen que para tener una enfermedad se debetener por lo menos 3 meses antes y con inicio desíntomas al menos 6 meses previos de dos o más delas siguientes criterios: EPIDEMIOLOGIAEntonces, Roma define a la Constipación como: • Prevalencia: 2 – 27 % (promedio 15%) - La dificultad para evacuar en el 25% de las • Mujeres, > 60 años, raza blanca, educación defecaciones menor a 12 años - Deben ser deposiciones duras o caprinas • Aumenta con edad - Sensación de evacuación incompleta • Asociado con disminución de ingesta calórica - Sensación de obstrucción o bloqueo ano en ancianos rectal - Uso de maniobras digitales en el 25% de las ocasiones - Evacuaciones menos de 3 veces por La prevalencia de la constipación es altísima, en semana promedio un 15% de la población padece esta - Ausencia de deposiciones normales sin uso patología y con mayor frecuencia en mujeres, en de laxantes personas de mayor edad (sobre los 60 años), en pacientes de raza blanca. Se asocia además aPor lo tanto podemos decir que la constipación es personas que pertenecen a un niveluna alteración en la frecuencia y en la consistencia socioeconómico más bajo y con menor educación;de las deposiciones. esto se debe a que la alimentación de estaTambién debe haber una ausencia de deposiciones población se basa más en pan, arroz, vienesas,normales, sin el uso de laxantes, y debe haber mantequilla, etc. Hay menos consumo de fibra, frutascriterios insuficientes para diagnóstico de IBS, lo que y verduras.quiere decir que en la constipación existe una Los índices de constipación aumentan con la edad yenfermedad que se denomina IBS (Irritable bowel están asociados a una disminución de la ingestasyndrome o síndrome de intestino irritable) que calórica de esta población.también se define como la presentación de síntomasde al menos 3 meses a 6 meses antes pero que se ETIOLOGIAcaracteriza por otras cosas: La etiología de la constipación es la alteración del - Hay una alternancia de periodos de pasaje de las deposiciones a través de colon y zona constipación y diarrea. ano rectal. - Los pacientes refieren un constante dolor abdominal que se alivia con las deposiciones.Por ende, si la constipación no tiene dolor omolestias, principalmente al momento de ladefecación, es más probable que estemos frente aun síndrome intestino irritable constipado.Generalmente los pacientes que tienen constipaciónno refieren dolor hasta el momento que van adefecar, momento en el que se manifiesta el doloranal. Constipación Crónica 4
  5. 5. Dra. Lia Catalán. Autor: Paulina Muñoz R.CAUSAS DE CONSTIPACIÓN¿Cuáles son las causas de la constipación?Existen: No neurológicos: debemos buscar bien las causas no neurológicas para buscar las cosas que debemos1.- Desordenes motores asociados a una causa corregir, aquí encontramos: Hipotiroidismo (el que se secundaria o a una enfermedad sistémica: caracteriza por la constipación), la Hipokalemia (algún déficit de potasio pueden generar un tránsito CAUSAS SECUNDARIAS DE CONSTIPACION más lento), la anorexia nerviosa (se genera constipación por la falta de ingesta, la falta de fibra),Dentro de los desordenes motores debidos a causas en el embarazo, en el panhipopituitarismo, lasecundarias encontramos los: esclerosis sistémica y la distrofia miotónica (en estas últimas dos se genera una disminución de las ondasNeurológicos perisféricos: dentro de los cuales está propulsivas del colon).la diabetes (se generan periodos alternantes dediarrea y constipación), la neuropatía diabética, la Obstrucciones mecánica: encontramos al cáncer deenfermedad de chagas (afección producida por un colon, rectocele o sigmoidocele, compresiónparásito llamado Trypanosoma Cruzi que puede extrínseca y estenosis anal.ocasionar lesiones en corazón, aparato digestivo ysistema nervioso ), la enfermedad de hirschsprung (es 2.- Como efecto secundario a un medicamentouna obstrucción del intestino grueso debido almovimiento muscular lento del intestino, va de leve auna estenosis) y la pseudoobstruccion intestinal(enfermedad en la cual se altera todo el aparatointestinal no solamente del colon, el paciente sepuede desnutrir).Neurológicos centrales: los pacientes con esclerosismúltiple, injuria espinal, enfermedad de Parkinson (enlas fases terminales de la enfermedad de Parkinsonpor ejemplo, los pacientes dejan de alimentarsemucho por lo tanto disminuye su tránsito y seproduce constipación) o con síndrome de intestinoirritable (síndrome que se caracteriza más por losperiodos de alternancia entre constipación y Como se puede ver hay una gran cantidad dediarrea). medicamentos que pueden producir constipación. Constipación Crónica 5
  6. 6. Dra. Lia Catalán. Autor: Paulina Muñoz R. 3.- Debido a una causa idiopáticaLas constipaciones de origen idiopático se dividenen tres tipos:Tránsito de colon normal: son todos los pacientes quepresentan una frecuencia defecatoria menor, estos Obstrucción de salida o Dissinergia: Los trastornos depacientes presentan una alteración de la función defecación surgen de no vaciar el recto conmotora y de la sensibilidad ano rectal, por ende no eficacia a causa de una incapacidad parasienten el reflejo de acomodación del bolo fecal, coordinar los músculos abdominales, del piso pélvicopero sus propiedades fisiológicas son todas y recto anal. Todos estos mecanismos deben estarnormales. coordinados, algunos músculos deben distenderse otros relajarse y eso es lo que está falla acá. Al ser un problema de coordinación se puede solucionar con kinesiología (existen estímulos similares a hacer abdominales que sirven en estos casos). Estos pacientes tienen en general la sensación Retención de deposiciones a nivel del resctosigmoides, presentan una contracción inapropiada del esfínter anal cuando las deposiciones llegan al recto, como si se acomodara más.Tránsito lento: en estos casos los pacientes tienen uncolon que genera movimientos lentos y contenidos,desde el colon proximal al distal y al recto, mas sinuna disfunción del plexo entérico (según el textoguía el transito lento se asocia a una alteración delplexo mientérico con disminución de las ondasperistálticas ), hay un tránsito lento que genera Obstrucción mecánica:constipación debido a una función motoradesordenada (hay una motilidad que no esordenada, (no existe peristaltismo ordenadocaracterístico). El tránsito lento está asociado a dolorabdominal, distensión y malestar general. Su origenprimario es el número disminuido de contraccionesde alta amplitud o contracciones inefectivas y suorigen secundario son la dieta, los medicamentos ylos hábitos. Constipación Crónica 6
  7. 7. Dra. Lia Catalán. Autor: Paulina Muñoz R.Las obstrucciones mecánicas son: EVALUACIÓN DE LA CONSTIPACIÓN CRÓNICA IDIOPÁTICA:• Cáncer de Colon, principalmente, nunca se debe olvidar esta posibilidad en un paciente Diagnostico: añoso que siempre tuvo hábitos de defecación normales y de pronto comienza a referir periodos 1. Historia acabada o Anamnesis: de constipación. 2. Ex físico• Rectocele o sigmoidocele, es una relajación en la pared anterior del recto final, la cual cae, por 3. Ex de laboratorio lo tanto obstruye parte del ano. 4. Colonoscopia• Compresión extrínseca, por un tumor en algún 5. Imágenes órgano aledaño que comprime, por ejemplo un tumor uterino. 6. Estudios funcionales• Prolapso rectal, se relajan todos los tejidos, los I) Historia acabada o Anamnesis músculos del piso pélvico y salen restos. Es de difícil diagnostico, en general las pacientes son Lo primero es mujeres y se deben hacer maniobras de digitalización. evaluar el Tiempo de duración, tiempo en• Ulcera rectal solitaria, extremadamente el que ha estado dolorosa, sangra, la mucosa esta eritematosa; Se constipado. (Educar) asocia al prolapso. Luego evaluar Tipo• Estenosis anal de constipación, si deposiciones son duras o caprinas, si presenta dificultad al partir, si son difíciles de expulsar, si presenta necesidad de desimpactacion manual, si es alternada por periodos diarreicos, si presenta sangre. Diario de tránsito intestinal, el paciente debe llevar anotaciones de frecuencia, cuando obró. Causas secundarias deben ser evaluadas en pacientes con hipertiroidismo. Historia familiar, importante pues existen familias enteras que sufren de constipación, lo que tiene que ver mucho con los hábitos, sobretodo alimenticio, familias donde se ingiere poca fibra y agua. Se ha visto niños pequeños que presentan constipación cada tres semanas, niños que ingieren demasiadaOtra causa de constipación: comida chatarra, la constipación es mucho más frecuente en países en los que parte de la dieta es la - Una causa de constipación no tan comida rápida como estados unidos. infrecuente es el uso prolongado de laxantes Por último están los Síntomas de alarma - El Intestino Irritable, el cual tiene como plus (organicidad), los que se refieren a típicas banderas el dolor, posee periodos de constipación rojas que ponen en la literatura anglosajona, los intermitentes con diarrea. cuales son: baja de peso y rectorragia - Megacolon, Megarecto y Postración principalmente, las deposiciones acintadas, fiebre y Constipación Crónica 7
  8. 8. Dra. Lia Catalán. Autor: Paulina Muñoz R.otros síntomas asociados como sudoración. Si estos los músculos perineales, vale decir, hay unasíntomas están debo pensar mal. enfermedad del piso pélvico. Otra cosa que puedo evaluar es la contracción del esfínter anal, en la cualII) Ex físico: está involucrada musculatura lisa y sistema neuralEn el examen físico general busco signos deHipotiroidismo, mal de Parkinson, depresión. En el Tacto rectalexamen neurológico busco lesión medular, Encuanto al examen abdominal busco primerodistensión, ya que al tener acumulo de deposiciones • Es de suma Importanciaen el colon el abdomen se distenderá, e incluso • DETECTAR MASASpuede llegar a palparse una masa de consistencia • Dolorosas condiciones perianal ydura, e incluso de consistencia pétrea, esta última enfermedad de la mucosa rectal.ya no corresponde a un fecaloma, es más • ex perineo en reposo y despuéssugerente de tumor. de pujar. • el perineo desciende entre 1 y 4En inspección anal busco fisuras, hemorroides, las cm. (es decir,> 4 cm).que se producen por la distención del canal anal ydel ano generada por el paso de una deposición degran tamaño y de consistencia dura (factor deconstipación), son extremadamente dolorosas ysangran. III) Ex de laboratorio General • Hemograma-VHS : en hemograma busco anemia y vhs alta • Glicemia: en cuanto a la glicemia busco DM, en la diabetes hay un mayor tiempo de Tránsito fecal. • TSH: a fin de detectar Hipotiroidismo • Calcemia hipercalcemia x HPT, cuando hay hiperprancreatismo también hay hipercalcemia, lo que genera mayor constipación. IV) Colonoscopia:En la imagen aparece una hemorroide. Está indicada en pacientes mayores de 50 años conEl Tacto rectal es de suma importancia, muchos constipación, sobretodo endiagnósticos de constipación se determinaran solo pacientes que presentan Síntomasmediante este rápido procedimiento. Debe de alarma.efectuarse con prudencia, cuidado y en unambiente adecuado. La posición apropiada para el V) Imágenesprocedimiento es en decúbito lateral izquierdo, EVALUACIONtambién se ha empleado la posición mahometana En la Evaluaciónpero resulta menos cómoda, siendo por lo tanto la del paciente • Radiografía deprimera la más apropiada y la descrita en los libros. constipado se abdomen simpleEn el Tacto rectal busco también fisuras, hemorroides emplea Radiografía de • Megacolony todas las enfermedades de la mucosa rectal.Examino el perineo en reposo y después de pujar, abdomen simple, • Retención fecalfijándome en si este desciende, lo normal es que Enema baritadodescienda 1 a 4 cm, en pacientes en que este y colonoscopiadescenso sea mayor a 4 cm hay una relajación de Constipación Crónica 8
  9. 9. Dra. Lia Catalán. Autor: Paulina Muñoz R.(anexo).La Radiografía simple de abdomen permite El Transito colonico con marcador radio opaco esvisualizar distenciones por contenido fecaloideo, una técnica en la cual se emplea un liquido quepuedo ver además Megacolon, Retención fecal y tiene un fármaco radio opaco, el cual se ingiere elfecalomas. día 1 y a las 120 horas (5 días) se saca otra placa (evaluación). En el quinto día si el tránsito intestinal es adecuado se eliminara la mayor parte de los EVALUACION marcadores, lo normal es tener menos de 5 marcadores, en tránsito lento tendré más de 20% de los marcadores y en obstrucción de salida se Enema baritado quedan todos los marcadores acumulados en el Causas estructurales recto. Megacolon Megarrecto Enf. de HirsprungEl Enema baritado puede evidenciar normalidad ocausa orgánica de constipación mostrandomorfología general del colon (anexo), me sirve paraver dilataciones del recto. En la imagen se ve unagran dilatación del sigmoides, pudiendo serproducto de un fecaloma, o de una malformacióndel sigmoides, hay sigmoides que pueden ser duales(pacientes con dos sigmoides donde uno se conectacon el recto, acá ocurre defecación por rebalse, La evaluación del paciente con disfunción del pisocuando se llena el primer sigmoides se defeca por el pelviano se hace mediante la defecografía (clásicaotro lado). Por lo tanto en el Enema baritado busco o por resonancia, revela el comportamiento delcausas estructurales como tumores, busco recto, canal anal, periné y estructuras adyacentes),Megacolon, Megarrecto, Enf. de Hirsprung. la manometría anorectal (evalúa aparato esfinteriano, la coordinación (reflejo recto-anal yLa evaluación del tránsito colonico lento se hace recto-esfinteriano), el umbral del deseo defecatorio ymediante la prueba de tránsito colónico (al paciente los reflejos de acomodación rectal), La manometríase le da por vía oral elementos radio opacos y se se puede complementar con el test de expulsión delcontrola con radiografías simples de abdomen su balón. (Anexo).progresión intestinal y evacuación), la cintigrafía decolon y el estudio de tránsito del intestino delgado(anexo). Constipación Crónica 9
  10. 10. Dra. Lia Catalán. Autor: Paulina Muñoz R.Defecografia: es un estudio funcional, se le Con la anamnesis y el examen físico busco causasintroducen al paciente varios (no escucho) por el secundarias; Si no me queda clara la causa conano y se le pide que haga la maniobra de esto, hago colonoscopia, sobretodo en pacientesdefecación y se toman varias placas. Debo observar mayores de 50 años. Si aún con esto no queda claro,el Angulo ano rectal, el descenso piso pélvico, es puedo hacer un tránsito de colon, determinando sidecir se busca causas anatómicas de la el paciente posee transito medio, lento o normal, lodefecación. Actualmente existe el TAC hipo rectal. cual orienta el diagnostico. Si hay una manometría o test del balón alterado, significa que hay problemas en cuanto al reflejo de defecación (a nivel recto- anal). Con estos tres exámenes funcionales puedo ver, si todo está normal, una causa idiopática, anormalidad de la dieta o una causa funcional.Otros métodos útiles para ver inervación y estadodel recto son la Manometría ano rectal y test deexpulsión del balón, consiste en introducir un balón Tratamiento de la constipación:(lleno de agua o aire) y se mide la presión en elesfínter anal interno y externo, además mide la Dependiendo de la causa puede ser:presión en la ampolla rectal, lo cual va conectado aun computador que va midiendo. El balón se va Feedbackllenando con distintas presiones de agua o aire y seobserva a que presión genero contractura Cirugíadefecatoria, lo normal es que se genere a los 50 ml -60ml, de lo contrario aumento aún más el volumen. El tratamiento de la constipación idiopática seCuando en la manometría distiendo y no hay reflejo basa en:se presume una enfermedad de Hirsprung, en la Educación: primero explicar funcióncual no existe inervación. normal, lo que consiste en explicarle al paciente que no debe reprimir el reflejo de defecación, ya que al inhibirlo pueden pasar 2 a 3 días donde no se podrá defecar. Luego indicar Reducción de uso de laxantes, en general los gastroenterólogos no recomiendan el uso de laxantes, sobre todo aquellos muy fuertes. Además se debe Aumentar ingesta de agua y fibra, la fibra debe corresponder a 5 o 6 porciones de verduras o frutas al día, por otra parte, el rol benéfico en cuanto a tratamiento de la constipación con aumento en la ingesta de agua no está comprobado. Educar en cuanto a los Hábitos Constipación Crónica 10
  11. 11. Dra. Lia Catalán. Autor: Paulina Muñoz R. intestinales (reflejo gastrocólico), del piso pélvico y del esfínter anal externo. Se corresponde al mismo concepto de no ejecuta poniendo un electrodo en el pilar posterior y inhibir el reflejo de evacuación se realizan estímulos eléctricos, dura varias sesiones, si no hay mejoría se vuelve a repetir. Dieta: En la Dieta se debe aumentar los Cereales, Cítricos y legumbres, Cirugía: Cuando hay una causa secundaria, una Manzana, durazno, pera, cerezas, pasas, obstrucción, inercia (no hay movimiento en absoluto) uva, nuez ,Avena , Salvado, semillas de puede realizarse una colecto mía total o subtotal, linaza por ejemplo puede realizarse una Colectomía subtotal en casos de (indicaciones): Ejercicio Constipación crónica severa Laxantes no agresivos: Si no hay respuesta a tratamiento Inercia colónica, parecido al Sd. de obstrucción intestinal ya que no hay movimiento, pero la diferencia es que acá es solo de colon. Por ello en este caso es útil sacar el colon, pues aquí yace el problema a diferencia del Sd. de obstrucción intestinal donde dicho procedimiento no serviría de nada. En casos donde no se refiera dolor, ni exista pseudoobstrucción En casos de Rectocele, sigmocele, prolapso rectal. En enfermedad Hirsprung, en estos pacientes se extirpa todo el pedazo de colon que no presenta inervación.Existen múltiples y variados tipos de laxantes en elmercado, desde formadores de deposiciones,emolientes, osmóticos hasta estimulantes, los cualesse indicaran según lo que uno pretende con elpaciente , si refiere necesitar un laxante pues nodefeca, debe preferirse los laxantes formadores dedeposiciones, cuando ellos no dan resultado, seemplean laxantes osmóticos, como la lactulosausada para el daño hepático crónico, elpolietilenglicol y el sorbitol entre otros; Deben serusados lo menos posible, cuando no se puede evadirsu uso, estos deben ser lo más natural, no absorbiblespor ejemplo . Al practicar una Colectomía el paciente queda con una anastomosis Íleo-rectal.El Biofeedback es útil en problemas de piso pélvico,cuando el reflejo defecatorio está inhibido; Cuando exista un tránsito normal, lo queCorresponde a un procedimiento realizado por corresponde a la gran mayoría de las veces, adoptokinesiólogos, el que consiste en la ccorrección de la medidas generales que corresponde a la ingesta decontracción inapropiada entrenando los músculos Constipación Crónica 11
  12. 12. Dra. Lia Catalán. Autor: Paulina Muñoz R.fibra, Dieta, laxantes estimulantes, cualquierestimulante de la motilidad.En casos de Disfunción del piso pélvico emplearEnemas, supositorios de glicerina, Biofeedback. Si elpaciente no presenta mejoría se debe Repetir testde expulsión de balón y Manometría rectal, si esto sepresenta normal se procede de nuevo a emplear elmanejo 1.Conclusión:• La constipación es común y habitualmente leve y tratable con medidas simples• Cuando la constipación es refractaria a un tratamiento habitual, deben hacerse estudios para determinar subtipos, lo cuales pueden ser útiles.• Las Terapias dirigidas al problema específico son habitualmente más exitosas.En general la constipación bien tratada con un buenplan, una buena dieta, ejercicio y agua, en 3 a 4meses la mayoría revierte. De no ser así, secomienza a estudiar. Constipación Crónica 12

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