M5 t4 estudios experimentales 3
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M5 t4 estudios experimentales 3 M5 t4 estudios experimentales 3 Document Transcript

  • ChangingPractice Reproducido del Best Practice 2001;Sup1:1-6 ISSN 1329-1874 Actualizado: 20-04-07Evidence Based Practice Information Sheets for Health Professionals Introducción a las revisiones sistemáticas La serie Changing Practice ha Tabla 1 - Niveles de Evidencia sido diseñada como ayuda a los Este Best Practice profesionales de la salud que Information Sheet abarca: Todos los estudios se clasificaron según el nivel de la evidencia basándonos en el siguiente sistema de deseen implantar prácticas ba- • ¿Por qué son necesarias las revi- clasificación. sadas en la evidencia, y son un siones? Nivel I - Evidencia obtenida de una revisión sistemá- complemento a la serie Best • ¿Qué son las revisiones sistemá- tica de todos los ensayos clínicos con asignación Practice del Instituto Joanna ticas? aleatoria relevantes. Briggs. • Protocolo de revisión sistemática Nivel II - Evidencia obtenida de al menos un ensayo ¿Por qué son necesarias clínico con asignación aleatoria bien diseñado. • La pregunta de la revisión sistemática Nivel III.1 - Evidencia obtenida de ensayos clínicos las revisiones? • Búsqueda de estudios sin asignación aleatoria bien diseñados. • Selección de estudios Nivel III.2 - Evidencia obtenida de estudios de co- • Valoración crítica hortes o de casos y controles bien diseñados, Nunca antes ha sido tan acu- preferiblemente de más de un centro o grupo de • Recogida de datos ciante la necesidad de inves- investigación. tigar la evidencia que respalda • Resumen y síntesis de los estudios Nivel III.3 - Evidencia obtenida de series temporales la práctica clínica. La gran varie- • La mejor evidencia con o sin intervención. Resultados importantes en dad de tecnologías, productos experimentos no controlados. farmacéuticos y para cuidados Nivel IV - Opinión de profesionales de reconocido existentes ponen de manifiesto aumento de las expectativas de prestigio, basada en experiencia clínica, estudios esta necesidad. Además, el cor- los consumidores, al envejeci- descriptivos o informes de comités de expertos. pus de conocimiento que susten- miento de la población y a las ta la práctica clínica está en exigencias de indemnización por constante cambio. Los clínicos parte de los consumidores cuan- Esto ocurre en parte porque la deben decidir qué intervencio- do los servicios no cumplen sus información sobre cuidados de nes, productos o tecnologías se expectativas. salud disponible ha aumentado deben implantar, pero muchas considerablemente. Con alrede- veces es difícil comparar unos El conocimiento que sustenta los dor de 30.000 publicaciones productos con otros por falta de cuidados de enfermería está en biomédicas anuales, y millones información. Por otra parte, mu- constante cambio, de manera de citas referenciadas en las chos de estos productos para que lo que aprenden los estu- bases de datos de cuidados de cuidados van acompañados de diantes de enfermería sólo les salud, en la actualidad el volu- una sofisticada publicidad y de sirve durante una pequeña parte men de la literatura es demasia- eslóganes que predican su de su carrera profesional. Sin do grande para que las enfer- eficacia. embargo, ayudar a las enferme- meras estén continuamente ac- ras a estar al día con los resulta- tualizando sus conocimientos. Cada vez hay mayor competen- dos de la investigación y trasla- Además, la calidad de la investi- cia por los recursos para los dar esta evidencia científica a la gación publicada es muy va- cuidados de salud debido al práctica clínica no es tarea fácil. riable. A menudo, los resultados suplemento 1, página 1, 2001
  • de la investigación no son con- Protocolo de revisión Tabla 2: sistemática cluyentes o son contradictorios porque se han utilizado métodosProceso de revisión sistemática de investigación inadecuados, no se ha realizado correcta- El protocolo de revisión siste- mente el análisis estadístico o el mática garantiza que la revisión Identificación de un tamaño de la muestra es insufi- se realice con el rigor caracte- ciente. Esto hace que sea difícil problema clínico rístico de toda investigación. El saber qué estudios se deben protocolo desempeña el mismo utilizar como base para la prácti- papel que una propuesta de in- ca clínica. vestigación, ya que en él se describen con detalle todos los Como consecuencia de esto, las pasos del proceso de revisión. Desarrollo de un revisiones han adquirido un pa- El protocolo establece la(s) pre- protocolo de revisión pel cada vez más importante a la gunta(s) de la revisión, y deter- hora de recoger, clasificar, valo- mina cómo se van a localizar, rar y resumir los resultados de la valorar, seleccionar y sintetizar investigación. Las revisiones los estudios. ayudan a paliar los problemas La pregunta de la revisión Localización de estudios originados por el elevado núme- ro de publicaciones y la variada calidad de los estudios. Aunque sistemática existen numerosas maneras de enfocar las revisiones de la lite- ratura científica, las revisiones Las revisiones sistemáticas tie- sistemáticas, realizadas debida- nen como objeto dar respuesta a Selección de los estudios mente, se consideran el método preguntas concretas, y no pre- relevantes más fiable. sentar resúmenes generales de la literatura existente sobre un ¿Qué son las revisiones tema. Estas revisiones preten- sistemáticas? den dar respuesta a las mismas preguntas que plantea el investi- gador primario. Sin embargo, la Valoración de la calidad diferencia entre ambas radica en Las revisiones sistemáticas son de la investigación resúmenes de todas las investi- que para que merezca la pena gaciones realizadas en el pasa- realizar una revisión, es necesa- do sobre un tema en concreto. rio que exista investigación pri- Sin embargo, a diferencia del maria sobre ese tema. A la hora enfoque tradicional de revisión de evaluar la eficacia de una Recogida de datos de los de la literatura, se llevan a cabo intervención, la revisión siste- estudios individuales siguiendo los principios de la mática debe plantearse una pre- investigación primaria y se reali- gunta que tenga en cuenta los zan con el mismo rigor. Como su siguientes elementos: nombre indica, tienen un enfo- que sistemático, y siguen un mé- 1. la población específica que se todo que se planifica con ante- Síntesis y resumen de los lación y queda descrito en un va a investigar resultados de los estudios protocolo. Una vez finalizada la 2. la intervención que se va a revisión, en el informe de la revi- evaluar sión se describen los métodos 3. la comparación o el control a utilizados, al igual que se hace examen en toda investigación primaria, 4. los resultados que interesan Descripción del método para que los usuarios puedan en el informe de la valorar su calidad. En la tabla 2 se revisión resumen los pasos que se siguen en A partir de esta pregunta se una revisión sistemática. desarrolla el resto del protocolo, suplemento 1, página 2, 2001
  • ya que ésta traza la línea que vaa seguir la revisión. Tabla 3: Estrategia de BúsquedaBúsqueda de estudios Fase 1 Búsqueda de la Realizar una búsqueda en la Cochrane Library de las revisiones literatura inicial existentes. Determinar en qué bases de datos es preferible realizar una búsqueda. Familiarizarse con el tema.Una de las principales diferen- Identificar los términos clave para cada base de datos.cias entre la revisión tradicional Desarrollar y reflejar por escrito una estrategia de búsqueda.de la literatura y las revisionessistemáticas es la búsqueda sis- Fase 2 Realización de Hacer una búsqueda en todas las bases de datos utilizando lostemática de invetigaciones. El la búsqueda términos de búsqueda identificados.objetivo de esta búsqueda es Utilizar criterios de inclusión para determinar qué artículos se debenidentificar el mayor número po- extraer.sible de estudios sobre un tema Fase 3 Búsqueda Realizar una búsqueda en las listas de referencias y las bibliografías dedeterminado. Con este fin, antes bibliográfica todos los artículos para encontrar estudios adicionales.de comenzar la revisión se de-sarrolla una estrategia exhaus-tiva de investigación y se plas- mente no hay constancia de su revisión estudia otros temas,ma en el protocolo de revisión. existencia. Sin embargo, se como el impacto de una inter-Generalmente se utiliza una es- pueden realizar búsquedas en vención sobre los receptores,trategia que va aumentando en bases de datos de actas de con- puede que haya otros métodoscomplejidad y que comienza con ferencias o de tesis o contactar de investigación que proporcio-una búsqueda inicial en las prin- con expertos en ese área para nen información más relevante.cipales bases de datos, como localizar algunos de estos traba- También se deberían establecerMedline y CINAHL, utilizando jos de investigación. Por último, criterios de exclusión. Se pue-términos amplios. Así se identi- cuando es posible, en la revisión den excluir poblaciones especí-fican los términos que más útiles sistemática se incluyen publica- ficas o estudios que midenvan a ser a la hora de realizar ciones en lengua no inglesa, determinados resultados. La uti-una búsqueda exhaustiva de aunque la traducción de los múl- lización de estos criterios ayudatodas las bases de datos rele- tiples estudios aumenta la com- a reducir el sesgo del inves-vantes. A continuación se rea- tigador, que se produce cuando plejidad y los costes de lasliza una búsqueda en las listas el revisor, consciente o incons- revisiones.de referencias de todos los cientemente, incluye estudios Selección de estudiosartículos encontrados para iden- en la revisión basándose en sustificar qué estudios han quedado resultados.fuera de las búsquedas en las Valoración críticabases de datos (véase la tabla Para determinar qué estudios se3). deberían incluir en la revisión sistemática, se utilizan criteriosTambién se hace una búsqueda de selección, que quedan regis- En toda revisión sistemática,de los estudios no publicados trados en el protocolo de revi- antes de incluir un estudio separa minimizar el sesgo de sión. Estos criterios tienen en valora su rigor metodológico. Lapublicación. El sesgo de publi- cuenta qué población, qué inter- valoración crítica tiene comocación se produce por la tenden- finalidad descubrir si los méto- vención y qué resultados se dos, y por consiguiente, loscia de las revistas de publicar quieren medir (véase la tabla 4). resultados de las investigacio-las investigaciones con resul- También se establece qué dise- nes son válidos. Se consideratado positivo antes que las que ño de investigación es el más que una investigación es rigu-no han podido demostrar resul- adecuado para dar respuesta a rosa si su diseño y su ejecucióntados positivos. Por ello, si la pregunta de la revisión. Por consiguen minimizar los sesgos.solamente se utilizan estudios ejemplo, si lo que evalúa una Cuando se valora críticamentepublicados, puede que se esté revisión sistemática es la efica- un ensayo clínico con asigna-sobrestimando el efecto de la in- cia de una intervención, se con- ción aleatoria, la finalidad estervención. Desgraciadamente, sidera que los ensayos clínicos identificar los sesgos que sepor la naturaleza de los mismos, de asignación aleatoria son los pueden producir en cuatro mo-es difícil encontrar estudios no que proporcionan la evidencia mentos determinados de lapublicados, ya que general- más fiable. Sin embargo, si la investigación (véase la tabla 5): suplemento 1, página 3, 2001
  • 1. selección de participantes Aunque los datos que se recogen varían2. tratamiento administrado a los grupos de una revisión a otra, siempre estánde estudio relacionados con la pregunta de la revi- sión. Esta fase de la revisión se puede3. seguimiento de los participantes complicar si en los estudios utilizados los4. medida de los resultados resultados que se describen están incom- pletos, si la intervención se evalúa enGeneralmente, la evidencia generada por base a un gran número de resultados o silos diferentes diseños de investigación se los datos se presentan de diferentesclasifica por su solidez. Por ejemplo, los formas.ensayos clínicos con asignación aleatoriason los que proporcionan la evidencia Si se trata de investigaciones que se hanmás sólida cuando lo que se mide es la publicado recientemente, en algunaseficacia de una intervención. En la tabla 1 ocasiones se puede contactar con losse da como ejemplo una escala que clasi- autores para obtener los datos que faltan.fica la evidencia proporcionada por dife- Resumen y síntesis de losrentes diseños de investigación al medirla eficacia de una intervención. estudiosRecogida de datos El objetivo de esta fase de la revisión esEn las revisiones sistemáticas se utilizan sintetizar los resultados de los estudioslos datos procedentes de los estudios individuales para dar una valoraciónindividuales, que se recogen con ayuda general de la eficacia de una inter-de una herramienta de recogida de datos. vención. Sin embargo, también permite al revisor investigar si el efecto de un tratamiento es equiparable en líneasLas herramientas de recogida de datosse utilizan para: generales en los diferentes estudios, entornos y participantes. Si el efecto no es el mismo, esta fase permite al revisor• garantizar que todos los datos relevan- investigar qué diferencias existen. La tes quedan recogidos síntesis consiste en realizar un resumen• minimizar los errores de trascripción narrativo de los estudios o, cuando pro- mientras se recogen los datos ceda, una combinación estadística de los• comprobar la exactitud de los datos resultados procedentes de los estudios• generar un registro de los datos reco- individuales. Esta combinación de resul- gidos tados recibe el nombre de meta-análisis. Tabla 4: Criterios de inclusión Población ¿Qué población interesa estudiar? • adultos con mucositis oral provocada por la quimioterapia Intervención ¿Qué intervención interesa estudiar? • lavado bucal con una solución de clorhexidina Comparación ¿Con qué se compara la intervención? • lavado bucal con una solución salina Medida del resultado ¿Qué resultado interesa estudiar? • la incidencia y la gravedad de la mucositis oral Diseño del estudio ¿Qué diseño de investigación proporcionará una evidencia más válida? • el ensayo clínico con asignación aleatoria suplemento 1, página 4, 2001
  • Tabla 5: Valoración Crítica Sesgo de selección Es el sesgo que se produce por las diferencias entre el grupo de tratamiento y el de control, generadas cuando se asignan los participantes a los grupos de estudio. Sesgo de realización Es el sesgo originado por las diferencias en los tratamientos a los que se someten los participantes en el estudio, que no son la intervención que se está evaluando. Sesgo de desgaste Es el sesgo que se produce cuando se generan diferencias entre los grupos de tratamiento y de control al producirse bajas entre los participantes en el estudio. Sesgo de detección Es el sesgo originado por las diferencias entre los métodos con los que se miden los resultados en el grupo de tratamiento y en el de control.El meta-análisis constituye una manera estudios individuales durante el meta-práctica de evaluar múltiples estudios. análisis. Los resultados del meta-análisisSin embargo, solamente se puede reali- se pueden mostrar en gráficos, lo quezar cuando los estudios plantean la mis- facilita su interpretación a los usuarios dema pregunta, utilizan la misma población, la revisión y permite comparar visual-administran la intervención de una mane- mente los resultados de los estudiosra similar y miden los mismos resultados. individuales.No es aconsejable realizar un meta- La mejor evidenciaanálisis cuando los estudios difieren enuno o más de estos elementos.El meta-análisis transforma los resulta- Las revisiones sistemáticas constituyendos de los estudios individuales en una un resumen de la mejor evidencia dispo-medida común del efecto de un trata- nible. Se considera que contienen lamiento, y después utiliza la estadística mejor evidencia disponible porque éstaconvencional para determinar si el trata- ha sido obtenida utilizando los métodosmiento tiene un efecto global. Si los descritos en esta Information Sheet . Elresultados se han obtenido utilizando una riesgo de error humano queda minimi-escala dicotómica, como por ejemplo elnúmero de pacientes con infección, se zado, ya que cada una de las actividadessuele utilizar el odds ratio o el riesgo de la revisión es realizada por dos o másrelativo. Si los resultados se han medido personas. Sin embargo, justamente por-con una escala continua, como por ejem- que se llevan a cabo todos estos proce-plo la presión sanguínea o la tempera- sos, las revisiones sistemáticas consu-tura, generalmente se utiliza la diferencia men tiempo y son caras. El producto finalde medias ponderadas. no es sólo un resumen de lo que se cono- ce sobre una intervención, sino que tam-Sin embargo, existen numerosos métodos bién sintetiza en qué puntos es necesariopara combinar los resultados de los seguir investigando. suplemento 1, página 5, 2001
  • Resumen del proceso de revisión sistemáticaProblema Los problemas clínicos se traducen Determina el enfoque de la revisión. en preguntas a las que se pretende dar respuesta.Desarrollo de un protocolo Describe todas las fases del proceso Limita el número de decisiones subjetivas de revisión. que hay que tomar durante la revisión, y permite a los expertos opinar sobre la revisión que se propone.Identificación de estudios Se utiliza una estrategia sistemática Aumenta la probabilidad de identificar para hacer una búsqueda de estudios. todos los estudios relevantes.Valoración crítica Se valora la calidad metodológica de Garantiza que solamente se incluyan en todos los estudios antes de incluirlos a revisión los estudios rigurosos. en la revisión.Recogida de datos Se recogen los datos de los estudios Minimiza el riesgo de error durante la individuales con ayuda de una trascripción de los resultados de los herramienta de recogida de datos. estudios.Síntesis de resultados Se sintetizan los resultados, bien Proporciona una estimación del efecto de mediante un resumen narrativo o, una intervención. cuando proceda, un meta-análisis.Versión original traducida al castellano por: Ana Lafuente CórdobaTraducción revisada por: Ana Barderas ManchadoBajo la coordinación del Centro Colaborador Español del Instituto Joanna Briggs para los Cuidados deSalud Basados en la EvidenciaReferencias1. NHMRC, 1999, A guide to the development, implementation and evaluation of clinical practice guidelines, Canberra, NHMRC. • The Joanna Briggs Institute “The procedures described in Best Agradecimientos Practice must only be used by Margaret Graham Building, This publication was a people who have appropriate Royal Adelaide Hospital, North Terrace, expertise in the field to which the collaborative effort compiled by Mr procedure relates. The applicability South Australia, 5000 of any information must be Davi Evans, The Joanna Briggs established before relying on it. http://www.joannabriggs.edu.au While care has been taken to Institue, Adelaide, South Australia, ph: (+61 8) 8303 4880 fax: (+61 8) 8303 4881 ensure that this edition of Best and peer reviewed through The Practice summarises available research and expert consensus, Joanna Briggs Institue any loss, damage, cost, expense or Collaborating Centre in: liability suffered or incurred as aTraducido y difundido por: result of reliance on these procedures (whether arising in contract, negligence or otherwise) Hong Kong is, to the extent permitted by law, excluded”. New South Wales Northern Territory This sheet should be cited as: JBIEBNM, 2001 An Introduccion to Queensland Systematic Reviews, Ghanging Practice Sup. 1, Victoria (Online, accessed date) URKL: http://joannabriggs.edu.au/CP2.pdf. Western Australia suplemento 1, página 6, 2001