Implantes dentarios

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A TERCEIRA DENTIÇÂO!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

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Implantes dentarios

  1. 1. SÉRIE: MANUAIS DE PRÓTESE ODONTOLÓGICA MOZAR MARTINS DE SOUZA
  2. 2. IMPLANTES DENTÁRIOS SÉRIE: MANUAIS DE PRÓTESE ODONTOLÓGICA 4 IMPLANTES DENTÁRIOS INTRODUÇÃO: A implantologia se refere à transferência de um tecido não-vivo ou material para um sistema biológico; a transplantação envolve a transferência de tecidos vivos. Implantologia dentária é o termo usado atualmente para descrever a ancoragem de materiais aloplásticos no interior dos maxilares para proporcionar suporte e retenção para próteses que irão repor dentes que tenham sido perdidos, Os procedimentos para implantes osseo-integrados são técnicas que levam à ancoragem de implantes no interior dos ossos maxilares; portanto, via de regra, o implante penetra a porção cortical. Alguns implantes nos maxilares são implantes fechados – por exemplo, placas metálicas, parafusos e fios usados para fixação de fraturas. Estes nunca estão em contato com a cavidade bucal, ou seja, não penetram a mucosa bucal. Por outro lado, virtualmente, todos os implantes dentários são implantes abertos, que por definição estão em contato direto com a cavidade bucal pelo componente que penetra a mucosa para suportar e reter os dentes protéticos, portanto, rotineiramente sujeitos a agressões de temperatura, micróbios, forças físicas e enzimas bucais. Implantes: Contra-indicações intrabucais: Relações intermaxilares desfavoráveis; Relações oclusais e funcionais problemáticas; Condições patológicas no osso alveolar; Radioterapia na região dos maxilares; Alterações patológicas da mucosa bucal; Xerostomia; Macroglossia;
  3. 3. IMPLANTES DENTÁRIOS SÉRIE: MANUAIS DE PRÓTESE ODONTOLÓGICA 5 Dentes não restaurados – higiene bucal precária. Relações intermaxilares desfavoráveis: Se a inspeção, a palpatação digital e a avaliação da radiografia panorâmica revelarem quantidade óssea insuficiente e uma relação intermaxilar problemática, não se deve considerar o tratamento com implantes, especialmente por clínicos com pouca experiência. Relações oclusais e funcionais problemáticas: Na presença de alterações oclusais e articulares, a terapia com implantes é indicada em casos excepcionais. Os distúrbios funcionais óbvios que persistirem por longos períodos de tempo, normalmente excluem por completo à terapia com implantes. Condições patológicas no osso alveolar: Fragmentos radiculares, cistos, corpos estranhos, granulomas, manifestações inflamatórias, etc., no segmento maxilar destinado para implantes representam ao menos uma contra-indicação temporária. Esses pacientes necessitam de uma reavaliação após um tratamento adequado. Radioterapia na região dos maxilares: O provável dano às células e aos elementos vasculares nos maxilares irradiados é uma boa razão para se hesitar em relação a colocar implantes. Nessas áreas, os processos regenerativos são extremamente frágeis. Existe o risco de osteorradionecrose com ulcerações crônicas do osso. Alterações patológicas da mucosa dental:
  4. 4. IMPLANTES DENTÁRIOS SÉRIE: MANUAIS DE PRÓTESE ODONTOLÓGICA 6 A leucoplasia ou lequem (pápulas, erosões) contra-indica completamente a terapia com implantes. A estomatite é freqüentemente um sintoma de várias doenças sistêmicas. Xerostomia: A saliva exerce um efeito limpante e reduz o número de bactérias. Dessa forma, um fluxo salivar reduzido é uma contra-indicação relativa para implantologia. As possíveis causas da xerostomia incluem: redução de fluxo salivar relacionado à idade (menopausa), desordens auto-imunes, terapia prolongada com drogas, etc. Magroglossia: Os pacientes em condições de edentulismo total ou parcial de longa data podem desenvolver um aumento da língua. A macroglossia também pode ocorrer com o mixedeman, acromegalia e outros distúrbios. Dentes não restaurados - Higiene bucal precária: No momento da colocação do implante, o paciente deve apresentar uma higiene bucal adequada; a dentição remanescente deve estar bem restaurada. É difícil avaliar a higiene bucal em pacientes edêntulos completos. Contra-indicações limitantes – Temporárias: Doenças inflamatórias e infecciosas agudas. Gravidez. Consumo temporário de determinados medicamentos. Situações de estresse físico e psíquico. Contra-indicações psicológicas: Falta de cooperação do paciente.
  5. 5. IMPLANTES DENTÁRIOS SÉRIE: MANUAIS DE PRÓTESE ODONTOLÓGICA 7 Abuso de álcool ou drogas. Neurose ou psicose. Pacientes problemáticos. CONTRA-INDICAÇÕES MÉDICAS Condições gerais e nutricionais – idade: Medicamentos em uso. Distúrbios hemafológicos. Doenças cardíacas e circulatórias. Distúrbios metabólicos ósseos. Distúrbios do colágeno. O implante dentário com um foco potencial de bactérias. Materiais para implantes: Os materiais para implantes são corpos estranhos colocados em contato com um sistema biológico. Na língua inglesa o termo biomateriais é usado em vez de materiais para implantes. Em 1986, a Sociedade Européia de Biomateriais definiu este termo da seguinte forma: “Os biomateriais são matérias sem vida, usados para aplicações médicas (por exemplo, implantes dentários) com o objetivo de obter uma reação (interação) com o sistema biológico.“ Requisitos gerais dos materiais para implante: O requisito mais básico para todos os biomateriais é que não causem nenhum dano local ou sistêmico, isto é, não devem ser tóxicos, carcinogênicos, alergênicos ou radioativos. Com relação à sua aceitabilidade como materiais para implantes, a critérios diversos a serem seguidos: Compatibilidade biológica. Compatibilidade mecânica.
  6. 6. IMPLANTES DENTÁRIOS SÉRIE: MANUAIS DE PRÓTESE ODONTOLÓGICA 8 Funcionalidade. Praticidade. Classificação imunológica para implantes e transplantes. Do ponto de vista imunológico, os biomateriais disponíveis podem ser classificados em quatro grupos: autólogos, homólogos, heterólogos e aloplásticos. Os materiais autólogos são indicados para transplantes, enquanto os demais representam implantes. Classificação dos materiais: Material autólogo (autogêno): Autoplástico (do mesmo organismo). Transplantes de dentes impactados, reimplante de dentes ou transplantes ósseos. Materiais homólogos (alogênico): Homoplásticos (de indivíduos de outras espécies). Bancos de osso (hofilização). Materiais heterólogos (xenogênicos): Heteroplástciso (de indivíduo de outras espécies). Osso desvitalizado e desproteinado, colágeno e gelatina. Materiais aloplásticos: Aloplásticos (substâncias estranhas). Metais, cerâmicas e plásticas.
  7. 7. IMPLANTES DENTÁRIOS SÉRIE: MANUAIS DE PRÓTESE ODONTOLÓGICA 9 Na implantologia dentária são usados exclusivamente os materiais aloplásticos. Os tipos básicos são os metais, materiais de origem mineral (cerâmicas em geral, no sentido mais amplo da palavra) e compostos plásticos. A vantagem desses materiais é a de serem encontrados em disponibilidades praticamente ilimitadas e ter características de manipulação favoráveis (facilidade de extração e de estocagem), bem como a possibilidade de desenvolvimento físico e químico adicional. Além disso, sua padronização lhe garante uma alta qualidade. Cerâmicas: O termo cerâmicas refere-se a material sólido produzido de materiais brutos inorgânicos não-metálicos por meio de tratamento térmico, isto é, sinterização a temperaturas acima de 800o graus. As cerâmicas de alumínio e fosfato de cálcio são importantes na implantologia endóstea. Com as cerâmicas bio-inertes, pode-se geralmente esperar o crescimento de um bom osso de suporte, com orientação lamelar junto à superfície do implante (osteogênese de contato). As cerâmicas de fosfato de cálcio e as cerâmicas vítreas são bio-ativas; elas liberam íons, cálcio e fosfato no ambiente decidual e a adesão físico-química é formada à medida que os ions livres são incorporados no metabolismo ósseo. Metais: Do ponto de vista cientifico, assim como em relação à prática clínica, os metais ocupam claramente o primeiro plano na implantologia osseointegrada. A principal razão é sua resistência, porque os implantes têm de ser delgados para se adaptarem ao osso disponível na crista alveolar. Os materiais aloplásticos devem resistir às altas cargas mecânicas dos implantes intrabucais (resistência à pressão, à flexão e à tensão). Atualmente em praticamente todos os implantes são usados titânio puro ou ligas de titânio, estando em fase de experimentações o uso de nióbio, mas, praticamente não se usa mais as ligas de Cr-Co-Mo e o tântalo.
  8. 8. IMPLANTES DENTÁRIOS SÉRIE: MANUAIS DE PRÓTESE ODONTOLÓGICA 10 Tipos de implantes: Com relação à forma, é possível se fazer a distinção entre os implantes em forma de parafuso, os implantes cilíndricos (exibindo simetria de rotação) e os implantes laminados (implantes de extensão). Os implantes em forma de parafuso e cilíndricos são normalmente denominados de implantes em forma de raiz. Os implantes em forma de parafuso são colocados no osso usando instrumentos especiais e padronizados. O osso que cresce nas roscas proporciona fixação mecânica. A estabilidade primária dos implantes cilíndricos (planejado para adaptar por pressão) está em função da diferença dimensional entre o leito do implante e o diâmetro do implante inserido, bem como da rugosidade superficial do implante. Princípios similares se aplicam aos implantes laminados: após o preparo cirúrgico do leito ósseo do implante, a estabilidade é obtida por meio da chamada adaptação por pressão. Implantes em forma de parafuso. Implantes cilíndricos. Implantes laminados.
  9. 9. IMPLANTES DENTÁRIOS SÉRIE: MANUAIS DE PRÓTESE ODONTOLÓGICA 11 MANDÍBULA EDÊNTULA Meios necessários para o diagnóstico e a cirurgia: Para realizar adequadamente a colocação de implantes são necessários os seguintes itens: Guia cirúrgico e Radiografias panorâmicas. No caso de pacientes edêntulos, os guias cirúrgicos devem ser feitos antes da cirurgia. O guia pode ser tanto um enceramento de diagnóstico, como uma duplicação da prótese do paciente. Se o paciente não tiver uma prótese total adequada para ser duplicada, deve-se confeccionar uma para diagnóstico, de acordo com os princípios protéticos. Depois da prova clínica da prótese encerada, ela é duplicada em resina in incolor, como mostra a mandíbula na figura abaixo. A prótese total inferior de resina transparente é aliviada no seu aspecto lingual até uma área posterior aos pré-molares. É importante deixar contato tecidual suficiente nos segmentos posteriores para garantir o assentamento adequado do guia durante os procedimentos cirúrgicos e também deixar as superfícies oclusais dos molares para avaliar a relação cêntrica durante a cirurgia. Tratamento protético: Resumidamente, os passos do tratamento incluem: 1 – Moldagem inicial; 2 – Moldagem final; 3 – Determinação das relações intermaxilares; 4 – Prova do enceramento provisório; 5 – Prova da estrutura definitiva; 6 – Prova do enceramento definitivo;
  10. 10. IMPLANTES DENTÁRIOS SÉRIE: MANUAIS DE PRÓTESE ODONTOLÓGICA 12 7 – Assentamento da prótese; 8 – Remontagem do caso; 9 – Inserção definitiva da prótese. Sistema de Attachment de esferas retentivas: Existem duas Existem duas opções de retenção intrabucal para uma prótese total inferior usando-se o sistema de implante Bonefit: o mecanismo de retenção barra-clip ou o Attachment esfera-cavidade. No caso aqui apresentado, a última será ilustrada. Do ponto de vista protético, esse tipo de tratamento é descomplicado e tampouco apresenta dificuldades para o técnico laboratorial. Em muitos casos, é possível adaptar a prótese total do paciente aos novos implantes, se esta estiver aceitável em termos de estética, oclusão e relação intermaxilar. A pequena adaptação consiste da instalação dos componentes fêmeas com resina acrílica auto-polimerizável. os componentes esféricos são parafusados manualmente no implante Bonefit. A experiência clínica tem demonstrado que é vantajoso combinar uma moldagem final com o reembasamento de toda a base da prótese. Moldagem funcional da base da prótese: Mesmo depois que os componentes fêmeos são polimerizados na prótese, eles podem ser facilmente ativados. Se necessário, eles podem ser removidos e substituídos por novos componentes. A prótese também pode ser reforçada incorporando um fio metálico na parte lingual. Biomecânica dos implantes: Maxilar parcialmente edêntulo: Na dentição parcialmente edêntula, há um problema do ponto de vista biomecânico quando um dente e um implante são usados juntos para suportar uma prótese fixa. Os dois suportes são ancorados de maneira
  11. 11. IMPLANTES DENTÁRIOS SÉRIE: MANUAIS DE PRÓTESE ODONTOLÓGICA 13 diferente no osso e conectados rigidamente pela prótese; assim, existe a possibilidade de influências recíprocas negativas. Também há controvérsias sobre se e a que extensão, é necessária nas dentições parcialmente edêntulas, tentar adaptar a mobilidade do implante à mobilidade do dente natural. Por isso do ponto de vista biomecânico, os dentes e os implantes podem ser considerados similares com relação à resposta à aplicação de forças. Além disso, as deformações elásticas da prótese, do implante e do osso, assim como da dentição oponente, é tão grande que é improvável ocorrer uma distribuição excessiva de carga no osso perimplantar mesmo com um trabalho de prótese fixa, se esta estiver tecnicamente perfeita. Prótese fixa suportada por implante e dente. A idéia de que a intrusão do dente leva a uma carga angular no implante é correta na teoria. Entretanto, as medidas in vivo revelaram que a ancoragem dos dentes e dos implantes é virtualmente idêntica às cargas fisiológicas. Um transmissor de força deve ser utilizado no lugar do elemento intramóvel (EIM) e transmucoso para permitir mensurações intrabucais das forças durante a mastigação, com implantes IMZ. A estrutura experimental não altera a dimensão vertical da prótese. Devemos idealmente criar superfícies oclusais relativamente estreitas. Com desenhos de cúspides rasas para próteses fixas sobre implantes, pois a superfície óssea que suporta os implantes é pequena em comparação ao dente natural. Reduzem-se assim, os momentos de flexão na direção vestíbulo-lingual.
  12. 12. IMPLANTES DENTÁRIOS SÉRIE: MANUAIS DE PRÓTESE ODONTOLÓGICA 14 Comparação da superfície oclusal com a superfície de ancoragem. A largura da superfície mastigatória funcionalmente submetida à carga de uma restauração implanto-suportada (centro) em comparação aos dentes naturais (esquerda e direita) deve ser estreita, pois a superfície de contato com o osso de suporte é pequena devido ao diâmetro do implante. A morfologia do leito ósseo influência diretamente a capacidade de suportar cargas do implante. Com a aplicação de forças horizontais, a maior carga se dá na margem da crista óssea; é biomecânicamente favorável, portanto, ter o máximo de substância óssea possível na área da crista alveolar após a colocação do implante. Quanto à dimensão vertical, a relação entre o comprimento do implante e o comprimento da coroa clínica deve ser considerada. Para evitar sobrecargas por momentos de flexão transversais, a altura da coroa não deve ser maior que o comprimento do implante. Uma leve supra-erupção do antagonista maxilar, pode, portanto, ser favorável quando os implantes são usados na região molar da mandíbula, mas com os pré-requisitos da guia lateral ser estritamente dirigida aos caninos ou aos dentes anteriores. Leito ósseo perimplantar. Esquerda: Se a dimensão vestíbulo-lingual do rebordo edêntulo for extensa e arredondada, estarão presentes lamelas ósseas amplas em ambos os aspectos do implante, após sua colocação.
  13. 13. IMPLANTES DENTÁRIOS SÉRIE: MANUAIS DE PRÓTESE ODONTOLÓGICA 15 Direita: Implantes colocados em segmentos extremamente estreitos de mandíbula, possuem ancoragem óssea biomecânicamente desfavorável. Relacionamento da altura da coroa com o comprimento do implante. As características de uma coroa curta (esquerda) são mais favoráveis comparadas com coroas clínicas mais longas. Existem limites de idade: As questões que dizem às limitações relacionadas a implantes dentários para pacientes idosos são relativamente fáceis de responder. O importante é a idade biológica e não a cronológica. Uma boa regra, entretanto, é que um paciente deve ter uma expectativa de vida de pelo menos cinco anos a partir do momento da colocação do implante. Mais difícil é a questão relativa a quão cedo na vida os implantes devem ser colocados. Vários autores afirmam que os implantes não devem ser colocados antes dos 15 anos de vida. Isto baseado na afirmação de que tanto em meninos, quanto em meninas o crescimento mandibular está completo por volta destas idades. Entretanto, os estudos clínicos têm mostrado uma continuação do crescimento facial no fim da puberdade para as mulheres e por volta dos 20 anos para os homens. A idade esqueletal é geralmente determinada por meio de uma radiografia da mão, que tem sido chamada de “Relógio Biológico”. Do ponto de vista ortodôntico, o crescimento mandibular é considerado concluído, uma vez que a calcificação da epífise e da diálise do rádio tenha ocorrido. Quando este estágio é alcançado a ossificação de todos os ossos da mão está completa e o crescimento esqueletal está terminado. Já ficou demonstrado que à distância entre os implantes colocados em um leito ósseo ainda em crescimento permanece a mesma apesar do osso aumentar em tamanho. Essa observação pode ser explicada quando se
  14. 14. IMPLANTES DENTÁRIOS SÉRIE: MANUAIS DE PRÓTESE ODONTOLÓGICA 16 observa que o osso neoformado na área perimplantar serve como isolante tecidual a despeito da estrutura histologicamente similar frente ao crescimento funcional do próprio osso mandibular. A incumbência primária do osso perimplantar é estabilizar e circunscrever o implante. Um processo similar no tecido conjuntivo é a formação da cicatriz, que não faz parte do crescimento funcional. A maxila é composta de vários componentes ósseos, sendo, portanto descrita como um complexo. A direção primária de crescimento do complexo maxilar é orientada no sentido póstero-superior. O resultado é que todo o complexo ósseo cresce distanciando-se da base do crânio ântero- inferiormente. O mesmo princípio se mantém verdadeiro para a mandíbula. Por estas razões, uma época razoável para começar os procedimentos ortodônticos (por exemplo, correção de prognatismo) é quando o crescimento mandibular se completa, em um período estimado de por volta dos 20 anos de vida no homem. Disponibilidade óssea quantitativa: Durante todos os estágios de atrofia do rebordo alveolar, formas características resultam do processo de reabsorção influenciado pelas alterações anatômicas no osso alveolar. Uma classificação da reabsorção alveolar tem se mostrado útil durante o planejamento e a discussão dos casos. Cada classe diferente requer medidas especiais de implantes. Isso é particularmente importante quando a qualidade do osso for considerada junto com a severidade da reabsorção. Atwood propôs uma classificação da mandíbula edêntula em seis categorias. Cawood e Howel, também descreveram uma classificação com seis níveis. O sistema Cawood e Howel diferencia as formas e os contornos dos segmentos anteriores e posteriores tanta da mandíbula quanto da maxila. Uma classificação mais extensa foi apresentada por Lekholm e Zarb que descrevem os vários graus de atrofia da mandíbula e da maxila. Esses autores citaram numerosas variações derivadas das combinações dos
  15. 15. IMPLANTES DENTÁRIOS SÉRIE: MANUAIS DE PRÓTESE ODONTOLÓGICA 17 estágios de reabsorção e das quatro qualidades ósseas. Eles recomendaram então vários conceitos de tratamento de prótese sobre implantes para variadas situações. Classificação do grau de reabsorção dos maxilares edêntulos de acordo com Lekholm e Zarb. A – Rebordo alveolar virtualmente intacto; B – Pequena reabsorção do rebordo alveolar; C – Reabsorção avançada do rebordo alveolar para a base do arco dentário; D – Reabsorção inicial da base do arco dentário; E – Reabsorção extrema da base do arco dentário. A linha mediana representa o limite entre o rebordo alveolar e a base do arco dentário. Misch e Judy apresentaram uma classificação para maxilares parcialmente edêntulos (Classe I-IV), bem como para aqueles totalmente edêntulos (Classe V). A base para tais classificações é a qualidade de osso disponível para a colocação de implantes com relação à altura, à largura e ao comprimento do osso do rebordo alveolar. O sistema é aplicável para implantes cilíndricos, tipo parafuso e em forma de lâmina. Entretanto, como os implantes tipo parafuso e cilíndricos são os mais usados mundialmente hoje em dia, parece razoável modificar o sistema de classificação para adaptá-lo à realidade atual. A classificação de Kennedy para desdentados parciais serviu como base para a classificação de Misch e Judy. O sistema de Kennedy foi ampliado para incluir a condição óssea do segmento edêntulo destinado a
  16. 16. IMPLANTES DENTÁRIOS SÉRIE: MANUAIS DE PRÓTESE ODONTOLÓGICA 18 receber um implante. As quatro classes de Kennedy foram divididas em mais quatro grupos (A-D). Tal classificação foi minimamente modificada, para se adaptar às exigências dos implantes tipo cilíndrico e parafuso. Mandíbulas edêntulas – classificação: Grupo A: Quantidade suficiente de osso disponível para ancorar todos os tipos de implantes na maxila e na mandíbula. Na mandíbula, os implantes dentários em geral são colocados somente na região interforaminal, mesmo com tais situações iniciais favoráveis. São indicadas sobredentaduras e próteses com Cantilevers distais. Grupo B: A disponibilidade óssea é menos extensa nesse grupo. Implantes tipo cilindro e tipo parafuso em formas menores podem ser colocados tanto na maxila como na mandíbula. O prognóstico, entretanto, pode ser menos favorável, dependendo da qualidade óssea. O número de implantes deve ser aumentado para proporcionar uma área de contato osso-implante mais extensa, o que irá promover uma melhor distribuição da carga. Grupo C: A disponibilidade óssea permite a colocação de implantes curtos do tipo cilindro ou de parafuso na região interforaminal da mandíbula edêntula. Em casos excepcionais,
  17. 17. IMPLANTES DENTÁRIOS SÉRIE: MANUAIS DE PRÓTESE ODONTOLÓGICA 19 pode ser necessário reposicionar o nervo alveolar inferior. Se um paciente se apresenta com essa situação inicial, a colocação dos implantes é raramente possível. Em casos excepcionais, pode-se tentar os procedimentos de aumento de rebordo ou o levantamento do seio maxilar. Grupo D: Nesses casos, tanto os processos alveolares como as porções da estrutura óssea basal estão reabsorvidas. A colocação de implantes não é possível em tais casos. O tratamento protético envolvendo prótese implanto-suportadas somente pode ser realizado após cirurgias pré- protéticas para o aumento do rebordo. Classificação dos maxilares parcialmente edêntulos: Grupo A: Pacientes em Classe I e II apresentam-se com dentes naturais nos segmentos anteriores e situações de extremo livre unilateral ou bilateralmente. A quantidade de osso disponível é suficiente para permitir prótese implanto-suportadas ou apoiadas sobre dentes naturais e implantes. O número de implantes colocados dependerá do número de dentes perdidos e da dentição antagonista. Grupo B:
  18. 18. IMPLANTES DENTÁRIOS SÉRIE: MANUAIS DE PRÓTESE ODONTOLÓGICA 20 Os pacientes nesse grupo exibem uma certa redução da quantidade óssea que é, entretanto ainda suficiente para a colocação de implantes menores do tipo cilíndrico e do tipo parafuso. Em alguns casos, indica-se o uso de mais de um implante para distribuir a carga. Os implantes laminados podem ser usados com vantagens nesse tipo de relação óssea. Grupo C: Pacientes nessa categoria não tem osso adequado para a colocação de implantes cilíndricos ou tipo parafuso. Nos últimos anos, os casos excepcionais desse tipo foram tratados com implantes após a elevação do seio maxilar ou reposicionamento do nervo alveolar inferior na mandíbula. Esses dois procedimentos estão sob avaliação cientifica atualmente. Grupo D: A atrofia extremamente avançada do osso é evidente. Indica-se o uso de próteses removíveis convencionais, mas algumas vezes, apresenta diversos problemas devido à alta localização do canal mandibular. Se houver
  19. 19. IMPLANTES DENTÁRIOS SÉRIE: MANUAIS DE PRÓTESE ODONTOLÓGICA 21 risco de fratura mandibular, pode-se usar o osso autólogo para aumento do rebordo alveolar em casos especiais. Grupo A: Classe III Classe IV O paciente desse grupo tem dentes ou grupos de dentes perdidos e osso suficiente para implantes tipo parafuso ou cilíndricos. O número de implantes a ser colocado dependerá do comprimento dos espaços desdentados e do tipo de superestrutura protética planejada. A reposição dos dentes pode ser por prótese completamente implanto-suportada por dentes naturais ou implantes. Grupo B: Classe III Classe IV Espaços edêntulos muito longos podem ser restaurados usando-se próteses fixas sobre implantes, pois a disponibilidade óssea é ainda adequada. Alguns clínicos recomendam o uso de implantes laminados em tais circunstâncias. Grupo C: Classe III Classe IV
  20. 20. IMPLANTES DENTÁRIOS SÉRIE: MANUAIS DE PRÓTESE ODONTOLÓGICA 22 Espaços edêntulos longos Classe III com quantidade óssea inadequada para a colocação de implantes. Em alguns casos, pode-se empregar os procedimentos de elevação do seio maxilar ou o reposicionamento do nervo mandibular. Em situações de Classe IV, é recomendável apenas usar implantes curtos do tipo parafuso e cilíndrico; recomenda-se cautela devido às limitações estéticas e funcionais. Grupo D: Classe III Classe IV Reabsorção óssea extremamente avançada exclui a possibilidade de colocar implantes. Indica-se tratamento com próteses parciais convencionais. Em casos especiais, isto é, naqueles com risco de fratura mandibular, a estabilização óssea pode ser tentada por meio de aumento do rebordo com osso autólogo. Análise dos modelos de estudo Pacientes edêntulos: Em pacientes com indicações para implantes que são edêntulos em um ou em ambos os arcos, os modelos de estudo montados m articulador ajustável usando registros de mordida são um pré-requisito para o diagnóstico. Quando se planejam implantes, é impossível avaliar
  21. 21. IMPLANTES DENTÁRIOS SÉRIE: MANUAIS DE PRÓTESE ODONTOLÓGICA 23 adequadamente um arco edêntulo sem uma visão concomitante da relação espacial da mandíbula com a maxila (relação intermaxilar). Com a atrofia progressiva do processo alveolar uma maior divergência entre os arcos dentários, maxilar e mandibular ocorre na dimensão vestíbulo-lingual ou palatina. Isso pode se manifestar nos segmentos posteriores, como uma mordida cruzada ou anteriormente como um prognatismo. Além disso, devido à perda de dimensão vertical e um aumento desfavorável da distância interalveolar vertical, ocorre uma rotação da mandíbula ao redor do eixo condilar, resultando em um deslocamento combinado para cima e, para frente do plano oclusal. Com a ajuda de modelos de estudo montados, o cirurgião-dentista será capaz de avaliar as relações verticais como também as relações sagitais da mandíbula com a maxila. Em decorrência dos vários graus de reabsorção alveolar na maxila e na mandíbula, pode existir uma situação inicial desfavorável para o tratamento protético sobre implantes. Por exemplo, um arco pode exibir a forma de “U”, enquanto o oponente mostra a forma de “V“. A colocação e o eixo de orientação dos implantes em tais casos devem ser planejados precisamente para compensar tais peculiaridades anatômicas. Além dos possíveis problemas estéticos, higiênicos e oclusais, pode acontecer de um ou mais implantes colocados serem considerados inúteis proteticamente e ficarem na condição de implantes adormecidos sob a mucosa. Esses casos não apenas são profissionalmente insatisfatórios; eles podem levar a outros problemas, tais como a formação de fistulas. Em arcos dentários maciços, à distância intermaxilar pode não ser adequada para a restauração implante-prótese. Muitas vezes, em tais casos, os processos alveolares são estreitos e pontiagudos e, portanto, desfavoráveis para a colocação dos implantes. Então, é necessário elucidar se uma alveolotomia poderia melhorar a situação, antes ou durante a cirurgia de colocação de implantes. Se os modelos de estudo montados em articulador exibirem uma relação de Classe I de Angle com dimensão vertical normal entre a
  22. 22. IMPLANTES DENTÁRIOS SÉRIE: MANUAIS DE PRÓTESE ODONTOLÓGICA 24 mandíbula e a maxila, tanto uma prótese fixa implanto-suportada como uma removível sobre implantes pode ser selecionada. Os determinantes decisivos em tais casos incluem primariamente a disponibilidade óssea, bem como as demandas funcionais e estéticas. Análise dos modelos de estudo Pacientes parcialmente edêntulos: A dentição natural distribui idealmente as forças mastigatórias no interior do osso alveolar. A forma e a estrutura do processo alveolar, bem como a estrutura dos dentes e a disposição das raízes dentárias são bem adaptadas para suportar as cargas funcionais impostas pelo sistema mastigatório. Após a perda dentária, estas relações positivas não existem para os implantes ósseo-integrados. Portanto, o objetivo da fase de planejamento é recriar o equilíbrio entre a aplicação de força e a capacidade da prótese implanto-suportada de receber e distribuir essas forças. Os requisitos básicos para se atingir esse objetivo incluem: 1 – Assegurar a distribuição mais favorável das forças no osso, da carga axial recebida pelos implantes. Visto de uma dimensão transversal, os eixos dos implantes devem ser orientados em direção às cúspides dos dentes naturais no arco oponente ou em direção ao centro da crista alveolar... (linha interalveolar), se o arco oponente for edêntulo. No plano sagital, o eixo do implante deve ser paralelo ao eixo dos dentes naturais adjacentes se esse ocluir normalmente. 2 – Deduzir o número necessário de implantes a partir de uma comparação da área superficial dos implantes ósseo-integrados. Além disso, a natureza da dentição oponente influenciará a extensão distal da prótese e, portanto, também o número necessário de implantes. A análise dos modelos de estudo também mostrará o comprimento clínico da coroa protética que
  23. 23. IMPLANTES DENTÁRIOS SÉRIE: MANUAIS DE PRÓTESE ODONTOLÓGICA 25 está suportada pelo implante (proporção coroa-implante). Eixo de orientação. Em contraste com a situação com dentes naturais (esquerda), após a extração dentária há uma perda de altura do processo alveolar (centro). Esse tipo de redução, na quantidade de osso vertical disponível pode chegar a ser extrema (direita). Os implantes devem ser alinhados ao longo da linha inter-alveolar Na área dos pré-molares esse linha é essencialmente perpendicular (0 a 10o de deflexão da superfície oclusal) com uma deflexão crescente na região de molares (10 a 25o ). Se a altura das coroas e das próteses fixas implanto-suportadas for grande, todo esforço deve ser feito para se aumentar a área de contato implanto-osso, tanto pelo aumento do número como do comprimento dos implantes. Dependendo da dentição oponente, as próteses assentadas sobre os dentes naturais e implantes devem exibir uma dimensão sagital mais curta para reduzir o efeito de alavanca. Uma distância intermaxilar extremamente pequena necessitará de coroas de implantes excessivamente curtas, que oferecem condições desfavoráveis para o técnico dentário e para a subseqüente higiene dos implantes em torno das coroas e das próteses. Em alguns casos, pode ser possível ajustar os dentes no arco dentário oponente para aumentar a distância inter-oclusal. Isso pode ser evidenciado durante a fase de planejamento por meio do enceramento. O planejamento e os resultados da análise individual dos modelos de estudo montados são transferidos à situação clínica por meio de guias cirúrgicos, etc.
  24. 24. IMPLANTES DENTÁRIOS SÉRIE: MANUAIS DE PRÓTESE ODONTOLÓGICA 26 Distância intermaxilar grande. A carga excessiva pode levar à perda prematura do implante quando a proporção coroa implante é desfavorável. Deve-se obter a melhor distribuição possível das forças, por exemplo, pelo uso de implantes adicionais ou encurtamento do comprimento sagital da prótese suportada por implantes e dentes naturais. Esquerda: Note o uso de dois implantes (IMZ) para melhorar a distribuição de forças sob uma prótese de cinco elementos suportada por implantes e dentes naturais. Guia Cirúrgico: Pacientes parcialmente edêntulos. O uso de guias durante o procedimento cirúrgico ajuda o cirurgião- dentista a posicionar os implantes adequadamente do ponto de vista protético. Em pacientes com alguns dentes remanescentes, esses guias podem ser fabricados na forma de próteses parciais retidas por grampos ou próteses modificadas. Em situação de extremo livre distal, orifícios em localizações apropriadas e com eixo de orientação adequado, são perfurados no acrílico, podendo também, serem usados tubos metálicos. Os guias cirúrgicos que cobrem a superfície oclusal/incisal dos dentes remanescentes, tem a vantagem de permanecerem estáveis enquanto a broca-piloto é usada durante a cirurgia. Em casos de parcialmente edêntulos, a posição e a orientação axial ideal do implante são determinadas durante a análise dos modelos de estudo e o enceramento do caso. Idealmente, as perfurações nos guias, para acomodar e dirigir as brocas-piloto estarão localizadas no centro da superfície oclusal dos dentes artificiais de acrílico. Os modelos de estudo devem ser montados em um articulador semi-
  25. 25. IMPLANTES DENTÁRIOS SÉRIE: MANUAIS DE PRÓTESE ODONTOLÓGICA 27 ajustável. A posição ideal e o eixo de orientação dos implantes podem ser determinados por meio dos modelos de estudo em conjunto com a avaliação clínica e os achados radiográficos. Também é possível escavar os dentes de acrílico tanto por vestibular como por lingual, criando uma concha relativamente fina. Esse método tem a desvantagem em termos de estabilidade da guia, mas também possui vantagens muito práticas. Se o guia for aliviado no aspecto vestibular e a incisão cirúrgica também for vestibular, garante-se uma boa visão do campo cirúrgico; similarmente ocorre se o guia for aliviado no aspecto lingual. Na maioria dos casos, o guia será utilizado inicialmente como guia radiográfico com esferas metálicas. Depois das modificações apropriadas, ele pode servir como guia cirúrgico, que deve preencher três requisitos: 1 – Proporcionar estabilidade suficiente e ter retenções nos dentes remanescentes. 2 – Proporcionar uma visibilidade adequada do campo cirúrgico. 3 – Proporcionar espaço suficiente para o retalho muco-periostal refletido. Guia Cirúrgico Pacientes edêntulos: O uso de um guia cirúrgico é útil, mas geralmente não é necessário se o plano de tratamento envolver uma prótese total retida por dois a quatro implantes no segmento edêntulo anterior da maxila ou da mandíbula. Se a terapia envolver uma prótese rigidamente fixada com parafuso, o uso do guia cirúrgico é necessário para se obter o melhor resultado possível do tratamento. O guia é fabricado de resina acrílica incolor a partir tanta da reprodução da prótese total do paciente ou por um enceramento correspondente (após a prova em cera, determinação da relação intermaxilar, etc.). Nesses segmentos maxilares onde os implantes serão colocados, o guia deves estar completamente aliviado ou ter perfurações
  26. 26. IMPLANTES DENTÁRIOS SÉRIE: MANUAIS DE PRÓTESE ODONTOLÓGICA 28 nos locais adequados. Na mandíbula ou na maxila, os guias podem ser aliviados tanto do aspecto vestibular como do lingual ou palatina, respectivamente.O guia proporciona orientação para a colocação dos implantes na posição adequada e com a orientação axial, mais favorável. O guia para a maxila aliviado no aspecto palatino e os guias mandibulares aliviados no aspecto lingual, nos oferece vantagens práticas com as incisões correspondentes. O cirurgião poderá visualizar melhor o curso do arco dentário e também apreciar a inclinação do eixo do implante, que deve ser o mais paralelo possível às superfícies vestibulares dos dentes anteriores e posteriores. O guia deve, entretanto oferecer ao cirurgião certa liberdade porque a posição planejada do implante e do eixo de orientação determinado durante o planejamento pré-protético não podem ser sempre exatamente duplicados na boca. O guia deve possuir uma estabilidade inerente a despeito dos segmentos aliviados. Pode ser necessário incorporar grampos retentivos ao acrílico. Em situações de extremo livre, as selas distais devem ser amplas o suficiente para assegurar a estabilidade do guia durante os procedimentos cirúrgicos. As superfícies oclusais dos molares devem ser mantidas para permitir avaliações transoperatórias da posição do guia em oclusão cêntrica. Moldagem e Determinação das Relações Intermaxilares Existem várias maneiras de fabricar uma prótese quando se está tratando mandíbulas edêntulas com implantes. A escolha do método dependerá do sistema de implante usado e das técnicas preferidas pelo cirurgião-dentista. A seguir apresentaremos uma demonstração o mais detalhada possível dos procedimentos clínicos e laboratoriais para a reabilitação de um paciente totalmente edêntulo usando o sistema IMZ. Passados três a quatro meses, período em que ocorre a osseo- integração, os implantes foram reabertos e os tecidos moles suturados em posição, após a inserção do componente transmucoso. Uma moldagem
  27. 27. IMPLANTES DENTÁRIOS SÉRIE: MANUAIS DE PRÓTESE ODONTOLÓGICA 29 inicial foi feita nesse momento para a fabricação da moldeira individual com planos de cera para mordida. As suturas foram removidas cerca de 10 dias mais tarde, na segunda consulta com o cirurgião-dentista. As relações intermaxilares são determinadas tanto no plano sagital, quanto no vertical usando os planos de cera preparados no primeiro modelo de estudo. Então a moldagem final é tomada, incorporando os implantes e os maxilares completamente edêntulos. Finalmente os planos de cera são unidos na boca. Usando-se os modelos de gesso provenientes da moldagem inicial, moldeiras individuais são fabricadas em acrílico. Os planos de cera rosa são unidos as moldeiras. A relação da posição da maxila em relação à mandíbula é determinada usando os planos de cera. É importante que os pilares de impressão não contactem a moldeira de acrílico. Na maxila, uma moldagem funcional é tomada do rebordo edêntulo utilizando-se a técnica de moldagem dos bordos. Por outro lado, a moldagem da mandíbula que inclui os implantes não é intencionalmente estendida sobre a mucosa alveolar. O objetivo é evitar qualquer força de inclinação proveniente dos tecidos moles sobre os implantes. O modelo de gesso da maxila edêntula que foi obtido da moldagem funcional é montado primeiro no articulador por meio do arco facial e ajustes apropriados da ATM. O modelo da mandíbula é montado depois que os planos de cera são unidos em relação cêntrica. Remontagem Primária Um dos problemas mais freqüentemente detectados nas consultas de retorno em pacientes que usam sobredentaduras implanto-retidas é a desarmonia oclusal. Isto quase sempre causa deslizamento da prótese e problemas de inclinação que não estão apenas associados com a adaptação precária da prótese, mas podem eventualmente levar a uma carga excessiva nos implantes. Tal assentamento instável da prótese pode causar insegurança no paciente, feridas devido à pressão e, pode afetar
  28. 28. IMPLANTES DENTÁRIOS SÉRIE: MANUAIS DE PRÓTESE ODONTOLÓGICA 30 negativamente a mastigação e a fala. Também podem surgir zonas de tecidos flácidos no rebordo. Os erros associados com a oclusão e com a articulação podem ser de origem clínica ou devido ao material. Alguns dos erros clínicos associados com a confecção de próteses totais convencionais também podem ocorrer com sobredentaduras retidas por implantes, como por exemplo deslocamento do plano de cera durante a determinação da relação intermaxilar ou durante a prova em cera. Características intrínsecas dos materiais, entretanto, também podem influenciar de modo importante. O processamento da prótese a partir do estágio do enceramento até a forma final de resina acrílica pode estar associado com alterações na forma da base da prótese, dependendo da técnica particular do laboratório e do método de processamento empregado. Os dentes podem mudar ligeiramente de posição; há uma contração do acrílico durante a polimerização e também quando a resina termo- polimerizável esfria. Os possíveis erros que podem ocorrer devido a problemas clínicos ou dos materiais exigem que a oclusão e a intercuspidação da sobredentadura sejam reavaliadas sem falhas após a acrilização. Dois métodos de ajuste oclusal basicamente diferentes podem ser usados para esse propósito: Desgaste direto da prótese na boca do paciente; Desgaste da prótese montada em articulador (remontagem primária e secundária). O ajuste oclusal na boca é difícil e incerto, de modo que o método preferido envolve o desgaste no articulador. A remontagem primária somente pode ser feita se as próteses forem ajustadas no articulador sem serem removidas do modelo-mestre. Duas Técnicas são utilizadas:
  29. 29. IMPLANTES DENTÁRIOS SÉRIE: MANUAIS DE PRÓTESE ODONTOLÓGICA 31 1 – Remontagem primária, na qual a prótese recém-construída é ajustada por desgaste e posicionada no articulador antes de ser colocada na boca do paciente; 2 – Remontagem secundária, na qual a prótese que já foi entregue ao paciente é remontada no articulador após novo registro clínico da relação intermaxilar e então desgastada no articulador. Para garantir que o modelo-mestre possa ser precisamente reposicionado no articulador para a remontagem primária, o modelo deve ser provido de referências antes da fixação no muflo. O muflo é completamente aquecido para permitir a remoção da placa- base de acrílico e de toda a cera. Se durante a fervura algum dente se deslocar, este deve ser precisamente reposicionado antes de se introduzir a resina acrílica. Freqüentemente a primeira avaliação utilizando um papel de articulação fino revela que a intercuspidação da prótese polimerizada não é idêntica à situação da montagem em cera. Em quase todos os casos, uma pequena elevação da mordida é notada e isso pode estar associado com uma mudança na relação cúspide-fossa. Após o ajuste da oclusão, os contatos oclusais devem ser distribuídos uniformemente nas cúspides dos dentes posteriores. O objetivo da remontagem primária é estabelecer a intercuspidação com o máximo de contatos multipontos e uma nítida relação cúspide-fossa antes de remover as próteses polimerizadas dos modelos mestres. Deve-se conseguir também uma articulação bilateral balanceada. Esquemas de Oclusão: De acordo com Taylor, qualquer conceito gnatológico pode ser aplicado sobre implante se este incluir uma oclusão cêntrica reproduzível e permitir uma performance livre de interferências dos movimentos mandibulares. Conforme os princípios elucidados por Bayron, os seguintes requisitos básicos são aceitos atualmente para o esquema oclusal de superestrutura de próteses sobre implantes:
  30. 30. IMPLANTES DENTÁRIOS SÉRIE: MANUAIS DE PRÓTESE ODONTOLÓGICA 32 1 – Estabelecimento de relações estáveis entre a maxila e a mandíbula com o máximo de contatos intercuspidicos que sejam bilateralmente idênticos; 2 – Estabelecimento de liberdade em cêntrica dentro do esquema oclusal; 3 – Eliminação de qualquer interferência entre a máxima intercuspidação e a posição de contato retruído. 4 – Proporcionar movimentos mandibulares livres e harmônicos com leves contatos dentários durante os movimentos laterais e protrusivos. O cirurgião-dentista pode escolher entre guia canina ou incisiva um ou bilateral, função em grupo ou oclusão balanceada. A escolha dependerá da situação intrabucal individual e do tipo de superestrutura a ser utilizada. Guia Canina: Com guia canina pura, os dentes caninos são os únicos responsáveis pelos movimentos mandibulares. O contato entre os caninos desoclui todos os outros dentes anteriores e posteriores, incluindo os caninos contra- laterais. Isso impede contatos de trabalho e de balanceamento. Função em Grupo: Em um esquema oclusal com função em grupo pura, os caninos no lado de trabalho bem como as cúspides vestibulares dos pré-molares e as cúspides mesio-vestibulares dos primeiros molares proporcionam a guia. Nessa situação, também todos os dentes no lado contra-lateral desocluem. Oclusão Balanceada: Em uma oclusão completamente balanceada, durante o movimento mandibular lateral, todos os dentes do lado de trabalho atuam com uma função de guia que diminui em intensidade de anterior para posterior, enquanto no lado contra-lateral os contatos de balanceio ocorrem com diminuição de intensidade de posterior para anterior.
  31. 31. IMPLANTES DENTÁRIOS SÉRIE: MANUAIS DE PRÓTESE ODONTOLÓGICA 33 Sempre que uma prótese fixa for assentada sobre implantes dentários, geralmente é possível conseguir relações oclusais livres de interferência tanto com guia canina ou com função em grupo. Tem sido demonstrado que a atividade muscular é reduzida com a guia canina. Além disso, como os caninos são normalmente mais fortes do que os outros dentes, tornou-se costumeiro falar de “oclusão protegida pelo canino”. Na realidade, entretanto, essa situação não é normalmente observada, exceto em pacientes jovens. A função em grupo é mais freqüentemente encontrada em pacientes idosos. Com esse tipo de oclusão é possível obter um equilíbrio harmonioso de todas as estruturas envolvidas, incluindo a muscular, as ATMs, os dentes e suas anatomias oclusais. Se o paciente usa uma sobredentadura implanto-retida e muco- suportada na maxila e/ou na mandíbula, a estabilização da prótese durante a função neutra nos segmentos posteriores exige um esquema oclusal totalmente equilibrado. Superfícies Oclusais de Porcelana: Muitos usuários de sistema Branemark são favoráveis a superfícies oclusais feitas de resina acrílica, especialmente para as próteses do tipo fixa de extensão implanto-suportadas. O principal suporte empírico para essa idéia era que as superfícies oclusais de acrílico amorteceriam as forças de mastigação, o que levaria a uma carga relativamente fisiológica na interface osso-implante. O uso de porcelanas nas superfícies oclusais das próteses fixas sobre implantes foi criticado por Henry (1992) com a justificativa de que a ancoragem essencialmente anquilótica dos implantes dentários levaria a uma carga extrema, bem como a uma subseqüente atrição na arcada antagonista. Recentemente a porcelana tem sido usada não somente na região anterior, mas também nas superfícies oclusais dos dentes implanto- suportados posteriores. Os estudos não revelam nenhuma diferença em termos de reações ósseas perimplantares com superfícies oclusais de porcelana ou de resina acrílica.
  32. 32. IMPLANTES DENTÁRIOS SÉRIE: MANUAIS DE PRÓTESE ODONTOLÓGICA 34 Estruturas Metalo-Cerâmicas: Durante a confecção de próteses do tipo fixa metalo-cerâmica extensas, os processos repetidos de queimas normalmente provocam estresses, resultando em uma imprecisão de adaptação da estrutura metálica. Tal fato é particularmente significativo para próteses fixas sobre implantes porque a adaptação precisa e livre de tensão da superestrutura sobre os implantes osseointegrados, é uma preocupação primária. Uma vez que a superestrutura é definitivamente assentada, tanto por parafusos quanto por cimentação, a imprecisão da adaptação pode levar a uma sobrecarga totalmente concentrada na prótese, e, portanto, a uma sobrecarga nos implantes e no osso perimplantar. Na implantologia dentária, as forças desse tipo são tão negativas quanto as relações oclusais instáveis ou os contatos oclusais prematuros, razão pela qual a adaptação precisa e passiva da superestrutura deve ser cuidadosa e rotineiramente avaliada a cada consulta de manutenção. Sobredentaduras Retidas por Implantes: Balanceio Bilateral Nas próteses totais é desfavorável uma oclusão balanceada bilateral para uma estabilização da prótese, para uma adaptação segura da área chapeavel à mucosa e para a prevenção de inclinação. Especialmente em pacientes com reabsorção mais pronunciada do processo alveolar, a oclusão harmoniosa no lado de trabalho e uma função neutra no lado de balanceio apresentam vantagens. A guia canina é incorporada em próteses totais somente em casos excepcionais. As normas básicas que se aplicam à morfologia oclusal em prótese total são válidas também para sobredentaduras implanto-retidas. Um exemplo é o paciente que usa uma prótese total convencional na maxila e uma sobredentadura implanto-retida na mandíbula. Se sobredentadura implanto-retida muco-suportadas são usadas em ambos os arcos, o cirurgião-dentista pode escolher a oclusão balanceada
  33. 33. IMPLANTES DENTÁRIOS SÉRIE: MANUAIS DE PRÓTESE ODONTOLÓGICA 35 bilateralmente, se a reabsorção do processo alveolar for pronunciado, ou guia canina se o rebordo alveolar exibir pouca ou nenhuma reabsorção. Um esquema de oclusão balanceada é preferível na maioria esmagadora dos pacientes com sobredentadura implanto-retidas. Os dentes da prótese com morfologia oclusal relativamente plana (superfícies cuspideas levemente inclinadas) devem ser sempre usados nos segmentos posteriores. Os dentes com esse perfil oclusal proporcionam uma intercuspidação habitual estável sem um travamento cúspide-fossa excessivo. Matrizes pré-fabricadas comercialmente disponíveis com curvas de compensação predeterminadas, não podem garantir uma oclusão bilateralmente balanceada. A fotografia mostra a curva oclusal transversa de Wilson. Uma regra geral é aplicável: um rebordo alveolar severamente atrofiado e um trajeto condilar plano demandam o uso de dentes posteriores com cúspides planas e minimamente inclinadas. Sobredentaduras Retidas por Implantes: Montagem de Dentes As seguintes normas adaptadas de Geering e Cols são válidas para a montagem dos dentes em sobredentaduras implanto-retidas: 1 – os dentes devem ser montados em equilíbrio em relação à musculatura da língua, lábios e bochechas. 2 – O plano oclusal deve estar localizado no nível da linha média da língua. 3 – Três pares de dentes em contato de cada lado são necessários e adequados para um esquema oclusal seguro e uma mastigação eficiente. 4 – As relações cúspide-fossa devem ser precisas. 5 – Os dentes devem ser montados ao longo do rebordo alveolar para prevenir o deslizamento da prótese na mucosa. O ponto mais profundo da curva de Spee deve ficar na zona de estabilidade mastigatória, que é normalmente encontrada na região do segundo pré-molar e primeiro molar.
  34. 34. IMPLANTES DENTÁRIOS SÉRIE: MANUAIS DE PRÓTESE ODONTOLÓGICA 36 6 – Durante a função neutra, a oclusão balanceada bilateralmente deve ser criada nos segmentos posteriores. 7 – Os dentes anteriores devem permitir livre movimentação da mandíbula anteriormente. Uma overjet e um overbite de um mm são geralmente suficientes. Prótese do Tipo Fixa Implanto-Suportada: Guia Canina e Função em Grupo O esquema oclusal para próteses do tipo fixa totalmente implanto- suportadas normalmente corresponde àquele das próteses fixas convencionais suportadas por dentes. Uma relação posterior cúspide-fossa é a preferida. A questão primária é se deve ser incorporada uma guia canina ou uma função em grupo, isso tem que ser determinado antes que as próteses sejam processadas e com relação ao plano de reabilitação, geralmente incluindo modelos de estudos montados. O objetivo da guia canina é evitar carga nos pré-molares e molares durante os movimentos excursivos da mandíbula. Os dentes posteriores são desengrenados pelos caninos e pelos dentes posteriores durante esses movimentos mandibulares. A carga sobre os dentes posteriores ocorre apenas durante a intercuspidação habitual, durante a qual os dentes anteriores e os caninos são desengrenados. Na dentição natural, tal esquema é conhecido por “oclusão mutuamente protegida”. Em casos de prótese do tipo fixa ou sobredentadura implanto- suportada com extensão distal, é imperativo que os incisivos e os caninos sejam montados de tal forma que os dentes posteriores desocluam imediatamente durante os movimentos mandibulares excursivos. Quando as próteses estão em máxima intercuspidação, as cúspides de suporte dos dentes posteriores interligam-se na fossa central de seus antagonistas. Isso assegura uma aplicação de força axial nos implantes para o tratamento completo deste paciente.
  35. 35. IMPLANTES DENTÁRIOS SÉRIE: MANUAIS DE PRÓTESE ODONTOLÓGICA 37 Com relação ao esquema de guias de oclusão nas próteses implanto- suportadas, são possíveis várias formas híbridas, tais como guias caninas e incisivas ou função em grupo. Além disso, o padrão articular pode ser alterado com o tempo à medida que ocorre atrição oclusal. ë criticamente importante evitar qualquer interferência durante as excursões mandibulares retrusivas ou protrusivas. Prótese do Tipo Fixa de Extensão Distal: Avaliação da Oclusão Com próteses do tipo fixa de extensão distal totalmente implanto- suportadas, requer-se o desengrenamento imediato dos segmentos das extensões posteriores tanto no lado de trabalho como no de balanceio sempre que ocorrem as excursões laterais da mandíbula. Isso pode ser proporcionado pela guia incisiva e canina ou pela função em grupo. Os contatos no lado de trabalho devem ser o mais anterior possível nas porções da prótese que são suportadas pelos implantes. O padrão oclusal deve ter cúspides relativamente planas, isto é, a inclinação dos planos cuspideos deve ser menor que a inclinação do trajeto condilar (inclinação da guia condilar sagital). Nos retornos é importante avaliar os contornos oclusais nos segmentos de extensão distal. Já que os dentes no cantilever distal não recebem uma carga tão pesada nas superfícies guias dos incisivos e dos caninos podem sofrer maior atrição com o tempo. Portanto, é importante eliminar os contatos prematuros ou os contatos no lado de balanceio no cantilever distal. Aumentando o Número de Pilares da Prótese do Tipo Fixa: Se forem usados implantes dentários para aumentar o número de pilares para uma prótese do tipo fixa, a função de guia deve ser suportada por dentes natural tanto quanto possível. As forças oclusais devem ser distribuídas o mais favoravelmente possível sobre os implantes e os dentes
  36. 36. IMPLANTES DENTÁRIOS SÉRIE: MANUAIS DE PRÓTESE ODONTOLÓGICA 38 naturais remanescentes para prevenir sobrecarga dos elementos mais frágeis. Se for possível colocar de forma estratégica vários implantes em um arco parcialmente edêntulo, a carga oclusal pode ser recebida primariamente pelos segmentos implanto-suportados da prótese fixa. Isso pode estabilizar a mordida e também proteger os dentes naturais remanescentes com envolvimento periodontal. É importante nesses casos, entretanto, se incorporar guia canina e incisiva. Se a disponibilidade óssea não for favorável (por exemplo, rebordo estreito) ou se apenas implantes curtos puderem ser usados, é necessário que as forças oclusais sejam dirigidas principalmente sobre os dentes naturais. Em muitos casos pode ser necessário ferulizar os dentes naturais adjacentes. O ajuste fino da oclusão deve ser realizado com uma folha de papel alumínio oclusal de cerca de 1o um. Deve ser possível remover a folha quando os dentes estão sob leve carga na posição de máxima intercuspidação devido a uma ligeira infra-oclusão. Realizar esse grau de ajuste fino da oclusão em geral é muito difícil, especialmente nos segmentos posteriores. A folha deve ser utilizada para ajustar a oclusão uniformemente em oclusão cêntrica. Ajuste Oclusal: As sugestões apresentadas até o presente momento para o ajuste oclusal da prótese fixa implanto-suportada tem se baseado nos mecanismo diferentes pelos quais os dentes e os implantes são retidos no osso. Schulte (1983) tem até recomendado que as coroas implanto- suportadas em pacientes parcialmente edêntulos devem ser ajustadas em aproximadamente 0,1 mm fora de oclusão para evitar sobrecargas durante o contato em máxima intercuspidação. A supra-erupção do antagonista no arco oponente não deve ser temida porque o contato oclusal será feito durante a deglutição, à medida que os dentes alcancem a máxima intercuspidação. Ludgren e outros (1993) recomendam um procedimento similar.
  37. 37. IMPLANTES DENTÁRIOS SÉRIE: MANUAIS DE PRÓTESE ODONTOLÓGICA 39 Por outro lado, Richter (1992) demonstrou que reduzir a oclusão da prótese do tipo fixa implanto-suportada parece não ser necessária porque as reações à aplicação de uma carga funcional nos implantes e nos dentes (aplicação de força tipo impulso) é similar. Em resumo, a folha fina de papel alumínio oclusal deve ser usada para criar uma oclusão de contatos múltiplos e harmônicos. Prótese Sobre Implante com Sistema MK1 As maiorias dos pacientes desdentados sonham com a restauração de sua dentição totalmente fixa. Mas nem sempre é possível, mesmo quando o paciente tem o número de implantes suficiente para tal, porque quase sempre é necessário recompor proteticamente estruturas, gengivas, e nem sempre a gengiva móvel é bem aceita. Neste capítulo, apresentamos as fases laboratoriais na confecção de uma prótese sobre implantes Frialit2, com travamento pelo sistema MK1 e o recobrimento estético com o cerômetro Targis. As vantagens laboratoriais proporcionadas por um implante de sistema rotacional como o Frialit2, torna mais fácil para o técnico a confecção de uma estrutura metálica mais delicada, já que o abutment deste modelo de implante, além de mais estabilidade, oferece mais espaço externamente por conta do seu menor volume, e consequentemente maior espessura do material de revestimento estético Targis. Devido ao condicionamento da superfície do metal com Targis Link, este material dispensa as retenções por meio de micro esferas, ampliando ainda mais estas vantagens. Somando-se ao cima mencionado, o sistema de travamento feito com o sistema MK1, além da facilidade no destravamento, tem a impossibilidade de destravar por si só. Confecção da infra-estrutura: Após a seleção dos abutments, colocamos os copings plásticos nos mesmos, e fixamos nos respectivos análogos do modelo de trabalho. Em seguida recobrimos as superfícies do modelo onde vamos construir a
  38. 38. IMPLANTES DENTÁRIOS SÉRIE: MANUAIS DE PRÓTESE ODONTOLÓGICA 40 estrutura com lâmina de cera 7, e posicionamos o attachment MK1 na posição desejada, o mais horizontal possível, e de maneira que o lado da sobra do pino de travamento fique voltada para a face lingual. Após a fixação do MK1 com cera, iniciamos a construção das estruturas com Patterb Resin da GC, cortamos os copings plásticos na altura desejada, concluímos o modelo da estrutura com cera, e procedemos a inclusão para posterior fundição. Uma vez as peças fundidas, conferimos a adaptação nos abutments, attachments e no modelo, estando tudo correto, procedemos o acabamento e polimento. É importante que estas estruturas apresentem uma convergência entre 4 e 6o para oclusal, Para isto, antes do polimento é necessário que as paredes axiais sejam frezadas até que eliminem as retenções que por ventura existam, e consigamos a expulsividade desejada. Com as estruturas presas ao modelo, os pinos do sistema de travamento em posição, e o selamento dos limites entre as peças e o modelo com cera, iniciamos a construção do modelo da supraestrutura com Pattern Resin. Aplicamos uma camada fina de resina recobrindo toda estrutura, tendo o cuidado para esta não penetrar nos Attchments e ligamos as duas com uma barra, que servirão de sustentação para os pônticos. Então procedemos a inclusão e fundição. Restauração Estético-Funcional: Com a supra-estrutura fundida nas mãos, procedemos o acabamento corrigindo algum excesso que se apresente na mesma. Uma vez, acabada, jateamos com óxido de alumínio 60m, e em seguida lavamos com jato de vapor. Quando a peça estiver bem seca, aplicamos Targis Link, esperamos 60 segundos, secamos a superfície com jato de ar isento de óleo, aplicamos o Targis Opaque na cor escolhida e colocamos no Targis Power, programa 2. Observem a ausência de retenções mecânicas adicionais . Isto não funciona com ligas que tenham mais de 80% de ouro em sua composição.
  39. 39. IMPLANTES DENTÁRIOS SÉRIE: MANUAIS DE PRÓTESE ODONTOLÓGICA 41 A aplicação do cerômetro fica a critério de cada um no que diz respeito à técnica. O importante é que sigamos corretamente as instruções de seus fabricantes, relacionadas com as etapas e os tempos de exposição em seus respectivos aparelhos. A não observância destas, pode levar a resultados inesperados. Esta fase é sem sombra de dúvida junto com o planejamento, a mais importante de todas as etapas de laboratório e de todo o tratamento. É como se esse fosse o último pênalti da série, e que todos os anteriores foram convertidos em gol, de nada adiantaria os passos anteriores. É importante que nessa etapa se observe bem as relações oclusais; cêntrica, lateralidade e protrusiva, evitando sempre que possível resultantes perpendiculares ao longo eixo dos implantes ou dos dentes. E como não poderia deixar de ser, a construção de dentes mais próximos da beleza dos naturais em questão, daria o arremate que todos; pacientes, dentistas e protéticos desejamos. Neste caso, por tratar-se de um trabalho com a finalidade apenas de construir uma mesa clínica, mostrando o sistema de attachment MK1, o implante Friali2 e o Cerômetro Targis, sem a preocupação com a oclusão e limites vestibular e lingual da prótese em questão, dispensamos o enceramento diagnóstico e uma muralha de silicone para orientação. Na região onde se encontram os attachments, na face vestibular temos um pequeno orifício por onde introduzimos a chave que acompanha o sistema para destravarmos o MK1, e na lingual o pino fica nivelado com a superfície da prótese. Após o destravamento dos attachments, a peça é removida com facilidade. Conclusão: Além da impossibilidade de ser deslocada sem a intervenção do paciente, e poder ser removida facilmente por este para limpeza, este modelo de prótese apresenta as mesmas vantagens da prótese fixa, e nos dá a opção de colocarmos ou não a gengiva, sem o inconveniente da gengiva móvel, e seu sistema de travamento não apresenta reentrâncias ou
  40. 40. IMPLANTES DENTÁRIOS SÉRIE: MANUAIS DE PRÓTESE ODONTOLÓGICA 42 volumes adicionais nas faces vestibular e lingual, que possam causar desconforto ao contato da língua e bochechas. SISTEMA DE IMPLANTES ANKYLOS IMPLANTES BIOFUNCIONAIS Supraestruturas sobre Implantes Ankylos: É necessária uma boa comunicação entre o dentista e o técnico de prótese para uma boa confecção de supraestruturas sobre implantes. É essencial um planejamento pré-cirúrgico para garantir o sucesso estético e funcional de um tratamento implantológico. O objetivo é o de colocar o implante na posição mais aproximada do dente natural. Em casos em que tenha sido diagnosticado uma deficiência óssea, o planejamento pré-cirúrgico tem de levar em conta o pré-requisito protético e as possibilidades cirúrgicas e oferecer soluções através de medidas cirúrgicas ou considerações protéticas. A confecção de supraestruturas sobre implantes requer um alto nível de precisão devido à mobilidade extremamente reduzida do implante osteo- integrado quando comparado com um dente natural. Um sistema de transferência que forneça um encaixe de precisão e peças laboratoriais pré- fabricadas é um dos pré-requisitos. A posição da junção do implante pré-fabricado em relação aos elementos da supraestrutura individualmente confeccionados é uma característica especial do implante ANKYLOS. A junção que é difícil de controlar não está localizada na zona da cabeça, mas próxima da margem gengival, tal e qual qualquer prótese convencional, por isso a precisão da prótese implanto-suportada é nitidamente mais fácil de controlar. As instruções que se seguem, mostram a confecção do planejamento do procedimento pré-cirúrgico, à confecção passo a passo do modelo, sendo estes os passos mais importantes de elaboração para a confecção de coroas e pontes implanto-suportadas.
  41. 41. IMPLANTES DENTÁRIOS SÉRIE: MANUAIS DE PRÓTESE ODONTOLÓGICA 43 Procedimento de Planejamento Pré-cirúrgico: O planejamento pré-cirúrgico é o pré-requisito para o sucesso estético e funcional da implantação. O objetivo é o de colocar o implante na posição mais aproximada da do dente natural. Modelo de Estudo: Primeiro preparar os modelos de estudo e montar num articulador de forma a determinar a relação inter-maxilar, número de dentes remanescentes e o estado do rebordo. Enceramento: Fazer um enceramento diagnóstico que vai corresponder à prótese planejada, Matriz de Silicone: A matriz de silicone do enceramento define a secção transversal da futura supraestrutura. Marcação da Posição do Implante: Determinar e marcar o número, assim como a posição dos implantes que são necessários do ponto de vista protético (na direção axial e central) de acordo com o enceramento. A imagem das esferas de medição no raio-x permite ao cirurgião reconhecer as distorções da técnica do raio-x e calcular a quantidade real de osso. Escala = O de esferas de raio-x
  42. 42. IMPLANTES DENTÁRIOS SÉRIE: MANUAIS DE PRÓTESE ODONTOLÓGICA 44 5 Altura real de osso = Altura de osso em raio-x Escala. Determinação da Quantidade de Osso: Uma técnica cirúrgica segura as esferas de medição para o raio-x. O dispositivo tem de dispor de um bom apoio e deve poder ser reposicionado com precisão. As esferas tem um diâmetro de 5 mm. Férula Cirúrgica: Perfurar a férula cirúrgica acima das posições e colocação dos implantes e fixar as esferas de raio-x. As esferas de raio-x devem ficar posicionadas sobre o rebordo gengival para possibilitar uma avaliação da espessura da mucosa. Férula de Raio-x: O comprimento do implante é selecionado, fazendo a sobreposição da férula de medição sobre o raio-x OPG. Seleção do Comprimento: O perfil do rebordo alveolar pode ser determinado, medindo a espessura da mucosa. Para este fim, troqueliza-se um modelo. Os troquéis das zonas da implantação planejada podem então ser removidos.
  43. 43. IMPLANTES DENTÁRIOS SÉRIE: MANUAIS DE PRÓTESE ODONTOLÓGICA 45 Medição da Espessura da Mucosa: A espessura da mucosa é determinada por punção ou com fórceps de medição (código do produto 3108 8350 ou 3108 8360). O deslocamento do anel de borracha dá a indicação da profundidade de penetração que é transferida para o modelo troquelizado. A ligação de vários pontos de medição produz a imagem do perfil do osso. Seleção do Diâmetro do Implante: O diâmetro do implante é selecionado, colocando a férula de medição numa escala de 1:1 contra o perfil do osso que foi desenhado. Verificação do Enceramento: Baseado nos dados adquiridos, o enceramento deve ser verificado com referência à carga axial dos implantes. O eixo deve ser alinhado com as protuberâncias de apoio da arcada oponente. Férula Cirúrgica: Preparar outra férula no modelo duplicado. O espaço vazio que é criado por baixo da zona de enceramento tem que ser preenchido com resina transparente no modelo original. Preparar os canais de perfuração na direção planejada da implantação em conjunto com o dentista. Deve-se assegurar de que há espaço suficiente para o muco-perióstio.
  44. 44. IMPLANTES DENTÁRIOS SÉRIE: MANUAIS DE PRÓTESE ODONTOLÓGICA 46 Duplicar o modelo com o enceramento final. Apoio Visual: Em situações anatomicamente difíceis, pode ser utilizada uma férula diagnostica diferente com marcações de comprimento como apoio visual para indicar a direção axial. O tamanho do pilar é determinado através de provas durante a inserção (3a consulta). Se for preferida uma determinação do tamanho do pilar, pode ser tirada uma impressão com o formador de sulco (2a consulta) e preparado um modelo. Modelo Com Formador de Sulco: Colocar os modelos no articulador e ao determinar o espaço disponível desde a gengiva até a arcada oponente, selecionar a altura e ângulo do sulco do pilar necessários. O diâmetro e a altura do sulco do pilar normalmente correspondem ao do formador de sulco que já foi inserido. Seleção dos Pilares: Aliviar o modelo acima do formador de sulco para a tampa de transferência e fazer uma moldeira individual de resina foto-polimerizável. Moldeira Individual: Análogo de Pilares para Pilares Retos e Pré-angulados: Análogo do pilar com bainha:
  45. 45. IMPLANTES DENTÁRIOS SÉRIE: MANUAIS DE PRÓTESE ODONTOLÓGICA 47 O Análogo de implantes do sistema ANKYLOS é constituído por pilares análogos com uma geometria diferente e uma bainha que é adequada para todos os tipos de pilares. Um entalhe assegura uma boa definição e uma ligação de anti-torsão para ambas as partes. Se for utilizado um sistema com uma placa base de plástico, pode encurtar a bainha laboratorial até ao entalhe. Ao tirar a impressão do pilar, só é relevante a geometria da supraestrutura. As tampas de transferência e os pilares análogos – com o mesmo diâmetro do pilar e a mesma altura de supraestrutura – serão utilizados para ambas as alturas de sulcos. Portanto, ambos os componentes tem um propósito duplo. A diferença de altura do sulco é compensada no modelo de acordo com a posição da bainha laboratorial. Tampas de Transferência: A impressão do pilar do implante é tirada com a ajuda de uma tampa de transferência. As tampas de transferência podem ser utilizadas para pilares retos ou pré- angulados. O mecanismo de suporte integrado o mesmo posicionamento das tampas dos pilares e nos análogos dos pilares durante o processo de transferência. Pilares Retos: O pilar análogo reto só tem quatro estrias tal como o pilar original para uma estabilidade anti-rotacional da coroa tal como um orifício rosqueado M 1.6 para fixação oclusal.
  46. 46. IMPLANTES DENTÁRIOS SÉRIE: MANUAIS DE PRÓTESE ODONTOLÓGICA 48 Pilares Para Soldar ou Frezar: Também estão disponíveis pilares análogos de uma só peça para soldar ou frezar. Estes pilares análogos também podem ser utilizados como análogos curtos, fixos, mas não para pré- angulados. As coroas e pontes parafusadas sobre pilares pré-angulados tem fixação lateral. O orifício rosqueado M 1 x 0,2 é colocado por palatino. Se o orifício rosqueado se tornar inacessível em casos anatomicamente difíceis, tem que ser preparada uma coroa adicional com um orifício rosqueado individualizado. Pilares de 15o . Os pilares pré-angulados de 15o apresentam entalhes encurtados para uma transferência direcionada do ângulo de 15o . Ao inserir o pilar análogo, tem que se verificar a posição do entalhe na tampa de transferência. Entalhe encurtado para pilar de 15o . Antes da obtenção do modelo, deve ser aliviada a zona de retenção na zona de colo dos análogos de pilares de 15o com cera de alívio. Alívio da zona de retenção.
  47. 47. IMPLANTES DENTÁRIOS SÉRIE: MANUAIS DE PRÓTESE ODONTOLÓGICA 49
  48. 48. IMPLANTES DENTÁRIOS SÉRIE: MANUAIS DE PRÓTESE ODONTOLÓGICA 50 A seleção das alturas dos mini-pilares cônicos, depende da estética desejada e do retalho.
  49. 49. IMPLANTES DENTÁRIOS SÉRIE: MANUAIS DE PRÓTESE ODONTOLÓGICA 51
  50. 50. IMPLANTES DENTÁRIOS SÉRIE: MANUAIS DE PRÓTESE ODONTOLÓGICA 52 Mini-pilares cônicos de altura 4 mm instalados com torque de 2o N.cm e sutura realizada com fio Mononylon 4.0. Postes de moldagem para moldeira aberta (arrasto) instalados e esplintados com acrílico “GC”, os parafusos longos serão substituídos por mini-parafusos. Réplica da dentadura com a área chapeável anterior removida, unida com acrílico “GC” à barra acrílica da figura 3B. Fica assim estabelecido o registro das relações inter-maxilares. Após injeção de material de moldagem fluído com seringa sob a réplica da dentadura (figura
  51. 51. IMPLANTES DENTÁRIOS SÉRIE: MANUAIS DE PRÓTESE ODONTOLÓGICA 53 4a ), solta-se os mini-parafusos e obtêm-se o molde (transferência dos postes de impressão).
  52. 52. IMPLANTES DENTÁRIOS SÉRIE: MANUAIS DE PRÓTESE ODONTOLÓGICA 54 Adapta-se os análogos dos mini-pilares cônicos e vaza-se o gesso, obtendo-se assim o modelo de trabalho.
  53. 53. IMPLANTES DENTÁRIOS SÉRIE: MANUAIS DE PRÓTESE ODONTOLÓGICA 55 Modelo de trabalho no qual será iniciado o enceramento da infra-estrutura. Componentes protéticos para carga imediata, da esquerda para direita respectivamente: Cilindro Carga Imediata Calcinável, Cilindro Carga Imediata Latão e Cilindro Carga Imediata Titânio com porosidade para receber a cimentação da infra-estrutura com o diâmetro um pouco menor que o diâmetro do cilindro em latão, compensando a contração de fundição. Cilindro de Carga Imediata Titânio que será aparafusado nos mini-pilares cônicos na boca do paciente, a pós a cimentação da infra-estrutura no modelo de trabalho. Conjunto réplica em latão e Cilindros Carga Imediata Calcináveis presos com parafuso no modelo de trabalho, pronto para receber o enceramento.
  54. 54. IMPLANTES DENTÁRIOS SÉRIE: MANUAIS DE PRÓTESE ODONTOLÓGICA 56 Infra-estrutura encerada – observar os “sprufs” que coincidem com os dentes e que serão incluídos em revestimento. Anel de fundição com a peça encerada.
  55. 55. IMPLANTES DENTÁRIOS SÉRIE: MANUAIS DE PRÓTESE ODONTOLÓGICA 57 Infra-estrutura fundida em cromo-cobalto. Acrilização sobre a infra-estrutura realizada com os Cilindros de Titânio, instalados no modelo de trabalho, prontos para serem cimentados.
  56. 56. IMPLANTES DENTÁRIOS SÉRIE: MANUAIS DE PRÓTESE ODONTOLÓGICA 58 Infra-estrutura já cimentada com Panavia, observar os excessos de material e o Oxiguard. Prótese instalada na boca e visão panorâmica final após instalação da prótese.
  57. 57. IMPLANTES DENTÁRIOS SÉRIE: MANUAIS DE PRÓTESE ODONTOLÓGICA 59 1 – Situação (Classe II de Kennedy). 2 – Posicionar o elemento primário. Conferir a posição na crista de rebordo. 3 – O lado do elemento primário posicionar pela vestibular. 3 – Fresar as coroas com brocas anguladas em 2o . 4 – Preencher com cera embaixo do elemento primário
  58. 58. IMPLANTES DENTÁRIOS SÉRIE: MANUAIS DE PRÓTESE ODONTOLÓGICA 60 6 – Acabamento redondo para liberar a papila. 7 - Refresar as coroas com brocas anguladas em 2o . 8 – Eliminar as retenções ao longo de toda a peça. 9 – Fazer um alívio no elemento primário com cera. 10 – Preencher a abertura lingual do elemento de duplicação. 11 – Preencher a abertura vestibular do elemento de duplicação.
  59. 59. IMPLANTES DENTÁRIOS SÉRIE: MANUAIS DE PRÓTESE ODONTOLÓGICA 61 13 – Modelo duplicado. Enceramento pronto para fundir. 14 – Vista lingual. 15 – Vista vestibular .
  60. 60. IMPLANTES DENTÁRIOS SÉRIE: MANUAIS DE PRÓTESE ODONTOLÓGICA 62 16 – PPR ajustada no modelo. 17 – Criar um nicho no elemento secundário. 18 – Reposicionar o elemento secundário. 19 - Unir com resina foto ou soldar o cilindro do attachment. 20 – Desaparafusar o eixo do elemento secundário com auxílio da chave sextavada.
  61. 61. IMPLANTES DENTÁRIOS SÉRIE: MANUAIS DE PRÓTESE ODONTOLÓGICA 63 21 – Posicionar o elemento auxiliar de polimerização. 22 – Vedar a parte interior com cera cervical. 23 – Aplicação do opaco. 24 – Aplicação da resina. 25 – Desaparafusar o elemento de polimerização somente após o acaba-mento.
  62. 62. IMPLANTES DENTÁRIOS SÉRIE: MANUAIS DE PRÓTESE ODONTOLÓGICA 64 26 – Desaparafusar o elemento de polimerização (vista lingual). 27 – Passar um jato de esfera de vidro na parte interna. 28 – Posicionar o eixo definitivo do elemento secundário. 29 – Fixar com resina para evitar rotações. 30 – Seccionar o eixo somente na posição fechada. Tomando-se o cuidado de só cortá-lo quando o chanfro do eixo não estiver mais visível.
  63. 63. IMPLANTES DENTÁRIOS SÉRIE: MANUAIS DE PRÓTESE ODONTOLÓGICA 65 31 – Polimento com alto brilho. 32 – Fazer um pequeno funil para facilitar a entrada da chave e provocar um disfarce óptico.
  64. 64. IMPLANTES DENTÁRIOS SÉRIE: MANUAIS DE PRÓTESE ODONTOLÓGICA 66 1 – Isolar a parte extra-coronária e a cerâmica, não isolar a fresagem. 2 – Elemento auxiliar de enceramento (sem retenções). Cera plástica MK 1 para Técnica Direta. 3 – Posicionar o elemento auxiliar de enceramento. Isolar e encerar. 4 – Colocar na água fria durante 5 segundos. Retirar e reposicionar o enceramento.
  65. 65. IMPLANTES DENTÁRIOS SÉRIE: MANUAIS DE PRÓTESE ODONTOLÓGICA 67 5 – Fazer um anel de cera para melhorar a adaptação da fresagem. 6 – Preencher com cera cervical na fresagem para melhorar a adaptação. 7 – Terminar o enceramento com as retenções para resina. 8 – Tirar o elemento auxiliar de enceramento antes de incluir.
  66. 66. IMPLANTES DENTÁRIOS SÉRIE: MANUAIS DE PRÓTESE ODONTOLÓGICA 68 1 – Criar uma fenda com o disco. 2 – Desaparafusar o eixo do elemento secundário. 3 – O eixo já extraído. 4 – Puxar a trava de retenção.
  67. 67. IMPLANTES DENTÁRIOS SÉRIE: MANUAIS DE PRÓTESE ODONTOLÓGICA 69 5 – Ativar a nova trava de retenção. 6 – Inserir a trava. 7 – Empurrar a trava com uma pinça. 8 – Puxar a trava. 9 – Puxar até a sua posição final.
  68. 68. IMPLANTES DENTÁRIOS SÉRIE: MANUAIS DE PRÓTESE ODONTOLÓGICA 70 10 – Cortar com o disco na diagonal (de forma que se consiga posicionar novamente o eixo). 11 – Posicionar novamente o eixo. 12 – Fixar com resina para evitar rotações. PROBLEMAS DE REBORDO (Inclinação excessiva) 1 – Acrescentar cera no elemento primário pa ra reforça-lo.
  69. 69. IMPLANTES DENTÁRIOS SÉRIE: MANUAIS DE PRÓTESE ODONTOLÓGICA 71 2 - Fazer um desgaste equivalente no elemento secundário. 3 – Posição final do elemento secundário sobre o elemento primário (reforçado). REEMBASAMENTO 1 – A parte fêmea fundida será um instrumento de reembasamento. 2 – Evitando assim a invasão da resina dentro do mecanismo.
  70. 70. IMPLANTES DENTÁRIOS SÉRIE: MANUAIS DE PRÓTESE ODONTOLÓGICA 72 COMPONENTES DO ATTACHMENT MK1 1 – Elemento primário; 2 – Cilindro com rosca interna; 3 – Componente com rosca externa; 4 – Eixo para travamento. 5 – Trava de retenção; 6 – Elemento auxiliar de enceramento; 7 – Peça auxiliar para duplicação; 8 – Chave sextavada.
  71. 71. IMPLANTES DENTÁRIOS SÉRIE: MANUAIS DE PRÓTESE ODONTOLÓGICA 73 O USO DA CERÂMICA INJETADA VISION ESTHETIC SOBRE O COMPONENTE CERA ONE EM IMPLANTES UNITÁRIOS Introdução: A Implantodontia ainda é uma ciência relativamente nova e revolucionária e, como tal, traz consigo muitas exigências, curiosidades e dúvidas. A grande evolução do Implante em décadas de estudos e pesquisas não nos faz parar por aí, muito ainda tem que ser evoluído para proporcionar ao paciente a realização de ter de volta integralmente a estética e a função igual a de um dente natural. Várias técnicas têm sido desenvolvidas para a execução de próteses sobre implantes, utilizando-se de uma gama de materiais que demonstram a valorização da estética, já que a grande tendência é a de eliminar o metal dos trabalhos protéticos. A técnica clássica para a obtenção de coping metálico sobre implante, além de exigir um tempo de confecção maior, apresenta a desvantagem do uso do metal, que compromete a estética, devido à oxidação das ligas metálicas, alterando a cor da gengiva e impedindo a passagem de luz pelas ameias e, além disto, ainda podem ocorrer problemas alergênicos, causados pela presença do níquel nas ligas. Atendendo a uma necessidade cada vez maior das três partes integradas – paciente, cirurgião-dentista e protético -, foi desenvolvida uma técnica que agilizou e dinamizou os resultados. A técnica advém da não utilização de metais sobre o componente Cera One, da Nobel Biocare, para a confecção de coping em implantes unitários, utilizando, para isto, a cerâmica injetada Vision Esthetic. A análise do método descrito a seguir, coincide com os resultados esperados, equivalendo ao ideal imaginado, com a obtenção deste trabalho, todas as vezes em que assim se procedeu. Material e Métodos:
  72. 72. IMPLANTES DENTÁRIOS SÉRIE: MANUAIS DE PRÓTESE ODONTOLÓGICA 74 A cerâmica utilizada no experimento foi a Vision Esthetic (cerâmica prensada, elaborada para a técnica de estratificação), que permite a confecção de Inlays, Onlays, Laminados, Coroas unitárias e próteses fixas de até 3 elementos, porém livre de metal. É uma cerâmica excepcional para próteses sobre implante, pois possui um revestimento estético mais macio e menos friável que as cerâmicas convencionais. Esta cerâmica atinge um excelente potencial estético e devido à ausência do coping metálico, a sua transmissão de luz aumenta. Dentre outras vantagens, destaca-se a compatibilidade biológica máxima ao meio bucal e o cirurgião-dentista poderá fazer a prova da prótese antes da cimentação, verificando o ajuste oclusal, cor e pontos de contato, que poderão ser posteriormente corrigidos. Confecção do coping cerâmico sobre o Cera One e posterior estratificação (em implante unitário). Ao receber a moldagem com a réplica do pilar Cera One, vaza-se para obter o modelo de trabalho, posicionado o coping plástico Cera One para efetuar o enceramento com cera orgânica própria para a cerâmica injetada. O fabricante da cerâmica injetada Vision Esthetic recomenda que o coping nuca deve ter uma espessura inferior a 0,7 mm para injeção, podendo ser reduzido até 0,5 mm após a injeção. Coping plástico Cera One. Injeção concluída. Após o enceramento do coping, posiciona-se os sprues onde houver o maior volume de cera. É importante que os sprues tenham de 3 a 3,5 mm de diâmetro por no máximo 7 mm de comprimento, para permitir uma injeção perfeita. Faz-se a inclusão com revestimento Servo Quick da Servo Dental Labline, aguarda-se aproximadamente 45 minutos, para que o revestimento
  73. 73. IMPLANTES DENTÁRIOS SÉRIE: MANUAIS DE PRÓTESE ODONTOLÓGICA 75 tome presa (endureça), e leva-se o anel e o êmbolo (de óxido de alumínio puro) ao forno de anéis, dando início ao pré-aquecimento, alcançando a temperatura de 350o C em 30 minutos. Enquanto o anel está atingindo a temperatura final de 850o C, o forno Vario Press 100, da Zubler – Ulm (próprio para a injeção da Vision Esthetic), já deve estar previamente aquecido a uma temperatura inicial de 850o C. Quando o forno de anéis atingir então a temperatura de 850o C, programa-se o forno Vario Press para a injeção da pastilha cerâmica. Coloca-se a pastilha fria e o êmbolo no anel e transfere-se o anel + êmbolo para o forno Vario Press, dando início ao amolecimento da pastilha por 20 minutos sob vácuo e 10 minutos de injeção a 4,5 bar de pressão. O forno conclui este estágio a uma temperatura final de 970o C, retira- se então o anel para o resfriamento em temperatura ambiente. Após o resfriamento, é feito um corte no anel, no comprimento do êmbolo, para a retirada deste. Jatea-se para a retirada do excesso de revestimento com micro-esfera de vidro de 50 micras a 4 bar. Finalizando o procedimento com 2 bar de pressão. Corta-se o sprue com disco diamantado, dando início a adaptação da peça ao Cera One. O acabamento deve sempre ser feito com brocas diamantadas em baixa rotação. Finaliza-se com jato de micro-esfera de vidro a 2 bar, para dar início à estratificação (aplicação da cerâmica de recobrimento Vision Esthetic, a uma temperatura inicial de 760o C). Na primeira estratificação, volume de cer6amica nunca pode ultrapassar 1 mm de espessura, por se tratar de um casquete de cerâmica pura. Entre uma estratificação e outra, deve-se dar o acabamento com brocas diamantadas e um novo jateamento de micro-esfera de vidro a 2 bar. Nas segundas ou terceiras estratificações, não importa o volume de cerâmica. Ao final, é feito o acabamento seguido do glaser.
  74. 74. IMPLANTES DENTÁRIOS SÉRIE: MANUAIS DE PRÓTESE ODONTOLÓGICA 76 Vista oclusal do componente Cera One no dente 14 já parafusado. Vista oclusal da coroa cerâmica Vision Esthetic no dente 14 já cimentada. Vista vestibular da coroa cerâmica no dente 14 (caso já concluído). Conclusão: Considerando a técnica descrita – cerâmica injetada sobre o componente Cera One, visando a confecção de coping cerâmico para implantes unitários -, podem ser ressaltadas vantagens como: Resultado estético extraordinário pela ausência do metal na prótese e pelo uso da cerâmica injetada, que permite uma transmissão de luz perfeita; Um procedimento mais rápido e simples, o que simplifica o trabalho laboratorial, pois elimina a fundição de copings metálicos; Redução dos procedimentos clínicos, pois é feita apenas a prova da prótese já injetada e estratificada;
  75. 75. IMPLANTES DENTÁRIOS SÉRIE: MANUAIS DE PRÓTESE ODONTOLÓGICA 77 Biocompatibilidade ao meio bucal, onde não teremos problemas estéticos e alergênicos causados pelas ligas metálicas. Reinaldo Francisco do Nascimento Técnico em Prótese Odontológica, Ministrante de Curso de Aperfeiçoamento em Metalo-Cerâmica, Cerâmica Injetada e Attachment. Demonstrador – Servo Dental do Brasil. Curso de Aperfeiçoamento em Metalo-Cerâmica e Attachment Servo Dental (Hagen – Alemanha/1998). Ministrante de vários Cursos Nacionais de Metalo-cerâmica e Cerâmica Injetada. Oficina & Arte em Prótese Odontológica Rua Coronel Santiago, 445 – Joinville, SC – CEP: 89203-560. e-mail: oficinaearte@bol.com.br. Artigo retirado da revista PCL – Revista Brasileira de Prótese Clínica & Laboratorial – Ano 3 – no 15 da Editora Maio Ltda – Rua Itupava, 932 – Curitiba – PR – CEP: 80040.000 – e-mail: editoramaio@editoramaio.com.br.
  76. 76. IMPLANTES DENTÁRIOS SÉRIE: MANUAIS DE PRÓTESE ODONTOLÓGICA 78 PRINCÍPIOS BIOMECÂNICOS PARA SOBREDENTADURAS RETIDAS POR IMPLANTES INTRODUÇÃO: Para a confecção a confecção de prótese muco-suportada e implanto- retida, denominada "overdenture" ou sobre-dentaduras é imprescindível que o clínico e técnico em prótese dental tenham conhecimento e entendimento biomecânico das barras, componentes e das tensões geradas pelas forças oclusais. Na mandíbula a colocação de dois implantes na região de canino, com distância linear variando de 19 mm a 23 mm é uma condição ideal para o planejamento da barra (BONACHELA E ROSSETTI, 2002). A distribuição das tensões sobre os limites que tangenciam os dois lados do rebordo é o mais indicado. Do ponto de vista mecânico, a classificação das sobre-dentaduras foi definido por (VEDOVATO e CHILVARQUER 2001) quanto a função, limitação e os processos laboratoriais, são elas: a) - Sistema de prótese resiliente: implanto-retida e mucossuportada. b) - Sistemas de próteses rígidas (Suportada e retida pelos implantes) . Segundo (TELLES 2003), (BONACHELA e ROSSETTI 2002) nos sistemas rígidos os componentes de retenção limitam os movimentos de translação vertical, rotação frontal e rotação sagital. Já nos sistemas resilientes, os componentes permitem estes movimentos, dissipando as tensões para serem absorvidas pelo rebordo alveolar. Desta forma as tensões não recaem sobre os componentes implantados. Este conceito de tratamento é composto por uma barra metálica, que une aos implantes por meio dos cilindros protéticos, tendo como elemento de retenção, clipes plásticos ou metálicos.
  77. 77. IMPLANTES DENTÁRIOS SÉRIE: MANUAIS DE PRÓTESE ODONTOLÓGICA 79 Existem diferentes sistemas de Barra/Clipe, para serem utilizados dentro da implantodontia, Havendo diferenças básicas na geometria das barras. A forma geométrica das barras determina o grau de movimentação da prótese, podendo ser classificada como: a) Esférica - Permite os movimentos rotacionais da prótese. b) Oval - Permite parcialmente a rotação da prótese. c) Paredes Paralelas - Limitam os movimentos rotacionais da prótese. 2. POSIÇÃO IDEAL DAS BARRAS - A Biomecânica da prótese total retida por implantes depende do posicionamento da Barra. Um dos objetivos é neutralizar as tensões resultantes do sistema mastigatório. Na utilização do sistema de retenção Barra-clip, em mandíbula com dois implantes, é importante a colocação da Barra paralela ao eixo transcondilar no plano frontal e plano transversal1,2,3,4,5 Fig 01 e 02. O posicionamento ideal da Barra, deverá assegurar paralelismo com o eixo de rotação trans-condilar, no plano frontal e no plano transversal. Adaptada de SPIEKERMANN (2000) e VANZILLOTA (1999). 3. LOCALIZAÇÃO DO PLANO FRONTAL (OCLUSÃO) Em reabilitação do tipo "Overdenture", a localização e inserção da Barra são os fatores determinantes do sucesso de todo o sistema. O posicionamento ideal da Barra no plano frontal depende, primeiramente, da montagem e prova dos dentes da prótese total. É verificado o plano oclusal, já determinado previamente durante a tomada das relações intermaxilares.
  78. 78. IMPLANTES DENTÁRIOS SÉRIE: MANUAIS DE PRÓTESE ODONTOLÓGICA 80 Para determinar o plano frontal, é necessário colocar a prótese total em cera no delineador (Paralelômetro) para determinar o posicionamento oclusal, localizando-se três pontos (um anterior e dois posteriores). Este procedimento técnico tem como objetivo neutralizar as forças de torção, sobre os sistemas implantados, ´ permitindo-se uma rotação livre em torno da Barra, mediante as forças oclusais. Para o posicionamento da Barra no plano frontal é necessário utilizar o plano oclusal como orientação, que permitirá uma rotação em torno da barra diante das forças oclusais. Fig. 03 Após definir o plano oclusal, a barra deverá estar paralela ao mesmo, tendo como objetivo, a diminuição das forças de torção sobre as barras. Fig. 04 Fig 03. Após as provas estéticas e funcionais da montagem dos dentes em cera, a PT é posicionada no delineador para identificação do plano oclusal. Fig 04. Com o dispositivo posicionador de Barra, proporciona-se uma orientação horizontal da Barra paralela ao plano oclusal. 4. PLANO TRANSVERSAL
  79. 79. IMPLANTES DENTÁRIOS SÉRIE: MANUAIS DE PRÓTESE ODONTOLÓGICA 81 A Barra que une os componentes ao implante, deverá ser posicionada paralelamente a uma linha imaginária que passa pelos dois côndilos da mandíbula. O dispositivo posicionador determina a colocação da Barra perpendicular à bissetriz do ângulo formado pelos dois segmentos posteriores do arco mandibular. Para determinar a bissetriz do ângulo formado pelos dois segmentos posteriores do arco mandibular, iniciamos a marcação da linha média da prótese total encerada. Fig. 05 Após determinar a linha mediana (ponto A) utiliza-se um lado do segmento posterior e marca o ponto B, que é uma medida arbitrária. Posteriormente com um compasso, mede-se a distância dos pontos (A e B) e determinaremos o ponto C do lado oposto do segmento posterior. Fig. 06 Com a Marcação do ponto médio e os dois segmentos posteriores, definimos a metade dos pontos B e C ligados ao ponto A que determinará o posicionamento ideal da barra. Fig. 07 A barra implantossuportada está corretamente posicionada se for orientada perpendicularmente a bissetriz do ângulo formado pelos dois segmentos posteriores do arco, segundo SPIEKERMANN (2000). Fig. 08 Já determinado o plano oclusal e a bissetriz, a barra metálica ou plástica é colocada no posicionador e será fixado aos cilindros utilizando as linhas de referência. Fig. 09 e 10. Fig 05. Demarcar o ponto médio mandibular com a PT em posição no modelo, que originará ponto A, e no meio do segmento posterior mandibular o ponto B.
  80. 80. IMPLANTES DENTÁRIOS SÉRIE: MANUAIS DE PRÓTESE ODONTOLÓGICA 82 Fig 06. Com um compasso. medir a distância do ponto A ao ponto B. Fig 07. Demarcar no segmento posterior madibular do lado oposto (ponto C). Fig 08. Medir a distância do ponto B ao ponto C e a metade desta distância será ligada ao ponto A, será a linha de referência do posicionamento das Barras em 90 graus. Fig 09 e Fig 10. Com o posicionador a Barra é posicionada mais lingual ou mais vestibular, dependendo do rebordo e posição dos implantes, sempre seguindo o dispositivo frontal do posicionador, que colocará a Barra perpendicularmente aos pontos de referência.
  81. 81. IMPLANTES DENTÁRIOS SÉRIE: MANUAIS DE PRÓTESE ODONTOLÓGICA 83 Fig 11. Para melhor ilustração esta figura mostra o posicionador de barra em detalhes, o que é importante que a barra metálica ou plástica estará sempre em 90º com o elemento de orientação 5. CONCLUSÃO Diante da análise da literatura e experiência dos autores concluímos que, o conhecimento da Biomecânica e das tensões resultantes das forças mastigatórias são elementos imprescindíveis para a longevidade das próteses "Overdentures".
  82. 82. IMPLANTES DENTÁRIOS SÉRIE: MANUAIS DE PRÓTESE ODONTOLÓGICA 84 Dicionário do Implantodontista A Abutment - Palavra de origem inglesa que significa, a porção acima do anel implantar que provê suporte para uma prótese fixa, semi fixa ou removível. Aids - Síndrome da imunodeficiência adquirida. Ailing - Termo em inglês encontrado freqüentemente na literatura que significa um implante "doente". Alógeno - É um transplante de um indivíduo para outro indivíduo genéticamente não idêntico mas da mesma espécie. Aloplástico - É um enxerto de material sintético relativamente inerte. Geralmente metal, cerâmica, ou um polímero. Análogo do Implante - Peça semelhante ao implante de uso laboratorial. Ancoragem Primária - É a estabilização e a fixação do implante no tecido ósseo no momento da instalação. Anti-sepsia - São métodos preventivos visando a eliminação de Microorganismos por aplicação tópica de agentes biocidas ou bioestáticos. Anti-séptico - Agente químico que impede a proliferação de microorganismos não necessariamente destruindo-os. Área Doadora - Relacionada a enxertos. Lugar de onde se retira o enxerto. Área Receptora - Relacionada a enxertos. Lugar onde o enxerto é colocado. Assepsia - Prevenção da contaminação microbiana de tecidos vivos estéreis excluindo, removendo ou matando-se os microorganismos. Attachment Tipo Bola - Peça mecânica com a finalidade de fixar, reter e estabilizar uma prótese dental. Também chamado de o-ring que pode ser adaptado sobre a barra ou sobre o próprio implante. Autógeno - Relacionado a enxerto. Enxerto removido de uma parte do corpo do paciente e trasplantado para outra parte do mesmo corpo. B Biomateriais - São substâncias bioaceitáveis usadas em enxertos e implantes.
  83. 83. IMPLANTES DENTÁRIOS SÉRIE: MANUAIS DE PRÓTESE ODONTOLÓGICA 85 BMP - Proteína óssea morfogenética. rhBMP é a proteína (Bone Morphogenetic Protein) morfogenética óssea humana recombinante, isto é, produzida em laboratório. Material osseoindutor utilizado em regeneração óssea. Barra Conectora - É uma barra fixa que une dois ou mais transmucosos . No caso do implante subperiósteo, ela pode ser uma parte integral da subestrutura. Barra Clip - É uma barra fixa que une dois ou mais Transmucosos. É pré fabricada, unida a prótese por um clip plástico. Biointegração - Integração bioquímica entre osso vivo organizado e Implante identificável em microscópio eletrônico. C Carbonos - Estruturas vítreas ou pirolíticas grafíticas, de dureza relativa e de composição estável e inerte. São condutores de energia elétrica e térmica. Caracterizadas por uma união atômica iônica de Van der Waals. Primariamente composta por carbono ou carbono/sílica. Usadas anteriormente em implantes dentários endósseos e como revestimento. Camada passivadora - Metais e ligas são tornados menos corrosivos através de um tratamento de suas superfícies o qual produz uma camada fina, estável e inerte ao longo do corpo metálico externo. Em implantodontia isto é chamado de condição passiva de corrosão ou implante passivado. Cerâmicas - São compostos de um metal e oxigênio formados quimicamente e bioquimicamente de substâncias estáveis, que são fortes, duras e quebradiças. São inertes e não condutoras de energia elétrica e térmica. Caracterizada por união iônica. Cicatrizadores - É um transmucoso fabricado de titânio que tem por função permitir a cicatrização dos tecidos moles periimplantar. Cirurgia de Implante - É um ato cirúrgico que tem por finalidade a inserção de implantes endósseos, subperiósteos Cirurgia de Elevação do Seio - É um ato cirúrgico que tem por finalidade a elevação da membrana do seio maxilar e enxerto ósseo ou de biomateriais com a finalidade de formação óssea para posterior instalação de implantes.

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