PROCESO DE ANÁLISIS DE CAUSA RAÍZ (RCA)
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PROCESO DE ANÁLISIS DE CAUSA RAÍZ (RCA) PROCESO DE ANÁLISIS DE CAUSA RAÍZ (RCA) Presentation Transcript

  • Técnicas de Análisis ySolución de ProblemasProceso de Análisis de CausaRaíz
  • Clasificación de las fallas
  • Problemas vs. OportunidadesProblema:Desviación negativa de unanorma establecidaOportunidad:Ocasión para alcanzar unlogro o un estado ideal
  • Grafico de OportunidadStatus QuoOportunidadesProblemas
  • FALLASEsporádicas CrónicasACRReactivo Proactivo
  • Clasificación de las Fallas (Eventos)Producción Diaria10.0005.000Fallas (Eventos) Crónicas(Oportunidades)Fallas (Eventos) Esporádicas(Problemas)Status QuoTiempo
  • Características de las Fallas Crónicas Aceptadas como parte de la rutina. Demandan atención. Ocurren con frecuencia. Toman poco tiempo para recuperarse. Eventos individuales tienen poco impacto. Casi nunca se calcula el monto de la pérdidatotal.
  • Realmente……. Las fallas esporádicas llaman mucho laatención pero No son las mas costosas. La mayoría de las fallas en la organizaciónson crónicas (repetitivas). Estas fallas sonaceptadas como parte de los gastos diarios. Generalmente el 20% de las fallas crónicasrepresentan el 80% de las pérdidas de laplanta.
  • Vías para eliminar fallasPocos mas significativos – 80 % de las pérdidasMuchos también importantes – 20 % de las pérdidas100 % Cobertura de fallasEventosde Fallas•Se requiere analista principal•Tiempo Parcial/Tiempocompleto.•Involucra todos los niveles.•Análisis de causa raíz esextremadamenteDisciplinado/Minucioso•Nivel de obreros ysupervisores.•Tiempo parcial.•Habilidades parasolucionar problemas.•Menos atención a detalles.MétodosACRMétodosABF
  • Niveles de Causas RaízABF“Búsquedade Culpables”ACRRaíces FísicasRaíces HumanasRaíces LatentesLa mayoríade losprogramasterminanaquí
  • Esquema General de Aplicaciónde un ACR
  • Esquema General de Aplicación de un ACRConstituir el equipoDe trabajoDefinir Recolectar yPreservar los datosEmpezar el árbolLógico paraDeterminar causasraícesDesarrollarRecomendaciones yPlanes de acciónEscribir reportes yHacer la presentaciónFinal.
  • 1.- Constitución del Equipo de Trabajo El Analista Principal El analista asociado. Los expertos. Vendedores. Los críticos.¿Quienes son los miembros de un Equipo ACR?
  • Características de Analista Principal Imparcial. Persistente. Organizado. Diplomático.
  • Los desafíos del equipo ACR Desviar la disciplina ACR para ir a la solucióndirecta. Debates de los miembros del equipo. Aceptar las opiniones como hechos. Miembros dominantes en el equipo. Miembros renuentes en el equipo. Irse por la tangente. Defendiéndose entre los miembros del equipo.Cambios comunes que se enfrentan cuando seforma un equipo ACR:
  • Lista de técnicas que pueden ayudar cuando seorganiza el equipo ACR: Una sola persona habla a la ves. No interrumpir. Reaccionar a las ideas, no a la gente. Separar los hechos de la sabiduríaconvencional.
  • Códigos de conducta del equipo Todos los miembros deberán estar a tiempo para lasreuniones programadas. Todas las reuniones estarán en una agenda es paraser seguida. Todas las ideas serán oídas. Regla de los tres golpes. Indicar en la pizarra los tópicos que no van a sertratados en la reunión aunque figuren en la agenda.
  • La Estructura del Árbol LógicoDescribe Evento Falla(definición del problema)Describe los Modos Falla(evidencias físicas)HipótesisVerifica hipótesisDetermina raíces físicasy verifica.Determina raíces humanasy verifica.Determina raíces latentesy verifica.
  • 2.-Definición del ProblemaDescribe Evento Falla(definición del problema)Describe los Modos Falla(evidencias físicas)Caja Superior
  • El Evento de Falla Breve descripción de un resultado indeseable queestá siendo analizado. Este bloque debe ser un hecho. Desde el punto de vista de la máquina, el evento esla pérdida de función de una pieza de equipo y/oproceso. Desde el punto de vista de producción, es la razóntiene cuidado acerca de los resultados indeseables. El evento es el último efecto en la cadena de error.Falla de la BombarepetitivaEjm.:
  • Modo de Falla Los modos son, mas allá de una descripción, de cómo elevento ha ocurrido en el pasado. Los niveles de evento y modo deben ser hechos. Los modos son mas fáciles de delinear, analizando loseventos crónicos.Falla de la BombarepetitivaRodamientofallaMotorfallaEjefallaSellofalla
  • Modo de Falla Cuando se trata con eventos esporádicos, no se tiene el lujo de contarcon datos anteriores así que solo se debe de contar con los hechos elsitio del suceso. La evidencia en la escena es crítica y se transforman en nuestros modos. Los modos son las observaciones que no son normales y necesitan serexplicadas.HomicidioNota desuicidioCuchillo consangrePosición delcuerpo sobreel sueloFibrasencontradasen la escena
  • Definición del Problema ¿Qué? ¿Qué ocurrió? ¿Cuándo? ¿Cuándo ocurrió? ¿Dónde? ¿Dónde ocurrió? Frecuencia Nº falla/año. Impacto ¿Cuál es la importancia delproblema? (Seguridad, Medio Ambiente,Producción, Mantenimiento, Frecuencia)
  • Este proceso no debe incluir las siguientespreguntas: ¿Quién? – El objetivo es la prevención y noun culpable. ¿Por qué? – No aplica en la definición sinoen el análisis. ¿Cómo? – No aplica en la definición sino enel análisis.
  • Ejemplo: Falla una bomba en la línea de embotelladode bebidas gaseosas. Que: Fugas en los sellos mecánicos en las bombas dealimentación de agua. Cuando: A las 3:20 pm, después del cambio de turno (labomba estuvo en reparación). Donde: en la línea de embotellado de gaseosas de 0,5 l. Impacto:-Seguridad: Sin accidentes.- Ambiente: Sin problemas ambientales.- Producción: 4 horas de parada no programada a60 $/min total de $14.400- Mantenimiento: Costo reparación $1.000- Frecuencia: 4 veces en los últimos 6 meses.
  • Ejemplo: Bomba B31Caja SuperiorParos en la bomba porfugas de agua
  • Definición del ProblemaEjemplo: Bomba B31Caja SuperiorProblemas crónicos derodillos de las fajastransportadoras
  • Ejemplo:Molino de Caucho Nº 1Caja SuperiorProblemas rotura deengranajes en el Molinode Caucho Nº 1
  • Ejemplo:Mezclador InternoCaja SuperiorParos improvistos delMezclador InternoGuix 625
  • Jerarquización de problemas:Modelo de Criticidad de factores ponderadosbasado en la teoría del Riesgo - Cualitativo Riesgo = Frecuencia x ConsecuenciaFrecuencia = Nº de Fallas en un tiempodeterminado (problemas)Consecuencia = ((Impacto Operacional x Flexibilidad) +Costos de Mtto + Impacto SHA)
  • Criterio para la determinación de CriticidadRecurrencia de Eventos:- Pésimo mayor 4 fallas/mes 4- Malo 1 – 4 fallas/mes 3- Regular 0,5 – 1 fallas/mes 2- Promedio 0,25 – 0,5 fallas/mes 1Costo de mantenimiento:- Mayor o igual a 20.000 $ 2- Inferior a 20.000 $ 1Impacto Operacional:- Parada inmediata de toda la producción 10- Parada parcial e influye en otros equipos 8- Impacta en niveles de producción o calidad 6- Repercute en costos operacionales adicionalesasociados a disponibilidad 4- No genera ningún efecto significativo sobreoperaciones y producción 1Impacto en Seguridad, Ambiente, Higiene:- Afecta la seguridad humana/ambiente – altoimpacto 8- Afecta las instalaciones causando dañosseveros 6- Provoca daños menores (accidentes e incidentes)/impacto ambiental bajo que viola normasambientales 4- Provoca molestias mínimas a instalaciones oal ambiente – limpieza. 2Flexibilidad Operacional:- No existe opción de producción y no existeopción de repuesto 4- Hay función de repuesto compartido 2- Función de repuesto disponible 1Criticidad = Recurrencia de Eventos x ConsecuenciasConsecuencia = ((Impacto Operacional x flexibilidad) + Costo Mtto + Impacto SAH)
  • Matriz de CriticidadSC SC C C CSC SC SC C CNC NC SC SC CNC NC NC SC CFRECUENCIA 14350240302010CONSECUENCIASLeyenda:CNCSCCríticoSemi - CríticoNo CríticoValorMáximo: 200
  • Definición y Jerarquización de los problemasProblemas identificados FE IO FO CM ISHA Consec Total Ranking1 Sellos Mecánicos. B12 Recirculación 4 8 2 1 8 25 100 C6 Fugas en sistemas tubería vapor 4 4 2 1 2 11 44 SC3 Paros Compresor (Gas Húmedo) 2 8 4 2 6 40 80 SC4 Fallas Válvula Compresor. Hidrógeno 4 6 2 1 2 15 60 SC5 Falla Sistema Soplado. Hollín 2 6 4 1 4 29 58 SC9 Taponamiento. Unidad 5 1 6 2 1 2 15 15 NC7 Paros en torre 1 6 4 2 6 32 32 SC10 Fallas Rodamientos-Motor 1 4 6 1 1 4 11 44 SC2 Alta Temperatura - Motorreduc 12 3 8 2 2 8 26 78 SC8 Paros por vibración. Bomba Caldero 3 2 6 1 1 2 9 18 NCFE = Recurrencia de EventoIO = Impacto operacionalFO = Flexibilidad OperacionalCM = Costo de MantenimientoISHA = Impacto Seguridad, Higiene, AmbienteTotal = FExConsec.Consec = (IOxFO) + CM + ISHA
  • Resultados de Criticidad3 111 1 11 1FRECUENCIA 14350240302010CONSECUENCIASLeyenda:CNCSCCríticoSemi - CríticoNo CríticoValorMáximo: 200
  • Paros de la Bomba B31Evento: Fallas por fugas de aguaCuantificación del Riesgo1 Frecuencia de Fallas 13 falla/año2 Costo de Mano de Obra 1200 $3 Costo de Materiales 9000 $4 Costos anuales en Reparar(2 + 3) x (1) 132600 $5 Tiempo reparación 16 horas6 Impacto en la producción 950 $/hora7 Penalización evento (5 x 6) 15200 $8 Penalización anual por fallas(7 x 1) 197600 $Riesgo Total Anual(4 + 8) 330200 $
  • Evidencias FísicasDescribe Evento Falla(definición del problema)Describe los Modos Falla(evidencias físicas)Caja SuperiorEvidencias realesencontradas una ves queocurre el incidente oevento de paroimprevisto
  • Falla de la BombarepetitivaRodamientofallaProblemaEvidencia FísicaFatiga Sobrecarga¿Cómopuedeocurrir?
  • Evidencias Físicas:Son las evidencias reales encontradas una ves queocurre el incidente o evento de paro imprevistoFalla de la BombarepetitivaRodamientotrabadoMotorfallaFuga en SelloEvidencias FísicasAnalizar SíntomasProblemaEvidencia Físicas
  • Problemas crónicos derodillos de las fajastransportadorasCorrosiónCojinetetrabadoAcumulaciónde materialesFuga ensellosObjetos pesadoscaen sobrerodillos Observación directa Un promedio de tres opiniones de fuentes/personasrespetadas en el tema Recolectar información de una fuente de datosSe debe aclarar con precisión cuales son las evidenciasfísicas reales90 % 5 %
  • Resumen de la información inicial a ser recolectadapara definir las evidencias físicas reales: La ubicación física de los problemas La ubicación física de las partes La hora del problema Los operadores de turno durante el problema Los mecánicos que repararon el equipo por última ves. Lecturas de los instrumentos Condiciones del ambiente y de la atmósfera El tamaño del derrame La ubicación del personal en el momento del problema Las posiciones y la forma del desgaste en las partes desgastadas La distribución física de la planta.
  • 3.- Empezar el árbol lógico paradeterminar causas raíces Analizar las evidencias físicas. Identificación de las causas probables. Verificación de las causas raíces (primaria) Presentación de los hallazgos encontrados.Una ves definida la caja superior y las evidenciasfísicas, que realmente es el inicio del árbol lógico,recién empieza el análisis. Para ello se debe deseguir el siguiente proceso:
  • Estructura del Árbol LógicoDescribe Evento Falla(definición del problema)Describe los Modos Falla(evidencias físicas)Caja SuperiorHipótesis
  • La Hipótesis Lista de posibles mecanismos que provocanlos eventos de falla / modo de falla. Responde a la pregunta: ¿Cómo puede? Como el evento de falla ha podido ocurrir. Lógicamente, la hipótesis debe de serverificada después de lo cual normalmente seconvierte en una causa raíz física.
  • Problemas de SecadorDesgaste deengranajesSe apagaLa llamaFallas deLa cadenaFuga enLos sellosRuptura del rotorDe descarga20 % 80 %Desgaste deLa corona¿Cómopuedeocurrir?CadenasueltaCadenarota¿Cómopuedeocurrir?HipótesisVálidaValidación de la Hipótesis
  • Información técnica para validar la hipótesis: Capturar las variables de operación (información delsistema de control, temperatura, presión, flujo, etc.) Historiales de mantenimiento. Libros diarios de eventos (incidentes). Resultados de inspecciones (visuales, ensayos nodestructivos, etc.) Especificaciones de vibración. Información de compras. Procedimientos de mantenimiento. Procedimientos operacionales. Datos sobre modificaciones del diseño. Registros de entrenamiento del personal.
  • Personas a entrevistar: Observadores. Trabajadores calificados de mantenimiento. Operadores. Técnicos de electricidad e instrumentación. Ingenieros/técnicos. Vendedores/proveedores. Fabricantes (de partes y del equipo original) Departamentos con procesos similares. Personal de deposito y de recepción. Agentes de compras Personal de seguridad. Personal de calidad. Expertos externos.
  • Para validar la hipótesis hay queenfrentarse a una serie deparadigmas
  • Ejemplo de la BombaFalla de la BombarepetitivaRodamientotrabadoMotorfallaFuga en SelloEvidencias FísicasAnalizar SíntomasProblemaEvidencia Físicas¿Cómopuedeocurrir?Sellosdesgastados¿Cómo puedeocurrir?Hipótesisválida
  • HipótesisAlarma de baja temperaturaEn SC / salida del hornoProblema delSensor detemperaturaProblemas en válvulaDe entrada deCombustible al hornoParos imprevistos enEl horno de destilaciónProblema decablesFalla delsensor¿Cómopuedeocurrir?¿Cómopuedeocurrir?HipótesisválidaHipótesisEvidencias FísicasAnalizar los síntomas
  • La Estructura del Árbol LógicoDescribe Evento Falla(definición del problema)Describe los Modos Falla(evidencias físicas)HipótesisVerifica hipótesisDetermina raíces físicasy verifica.Determina raíces humanasy verifica.Determina raíces latentesy verifica.
  • Tipos de Causas: Causa Raíz Física: Envuelve materiales y cosas tangibles. Causa Raíz Humana: Responde a la pregunta: ¿Porqué?. Fallas generadas debido a una intervención inadecuada. Causa Raíz Latente: Está relacionado con el sistema organizacional queemplea la gente para tomar decisiones.
  • 4.- Desarrollar Recomendaciones y Planes deacción Eliminar o reducir el impacto de la causa. Dar un aceptable retorno de la inversión. No entrar en conflictos con proyectos de capital yaprogramados. Dar una lista que justifique los recursos y costos. Tener un efecto Sinérgico sobre el sistema oproceso entero.Todas las recomendaciones deben:
  • Identificación e Implementación de SolucionesGenerar SolucionesAlternasJerarquización de lasoluciónManejar resistencia alcambioValidar con el equiponaturalDiseñar plan deimplementaciónAplicación de lasoluciónRelación costo riesgobeneficio
  • Tipo de Solución CRF: Torque de apriete inadecuado –Solución: aplicar torque adecuado. CRH: Incumplimiento del procedimiento. CRL: Falta de adiestramiento, falta difusión –Solución: Adiestrar a la persona, difundir elprocedimiento, charlas.
  • Tipo de solución Cuando existen varias alternativas de soluciónse debe analizar que alternativa es la masrentable para la organización. Cuantificar la solución actual y compararlacon la situación futura. Utilizar la metodología de la evaluación delriesgo expresado en costos anualesequivalentes.
  • Paros de la Bomba B31Fuga en sellosSellosdesgastadosSeleccióninadecuadaDiseño original erróneo/Capacidad por debajo delEstandar de operación realSolución: modificar elDiseño por un sello deMayor capacidad –2 posibles fabricantes¿Cómo puedeocurrir?¿Cómo puedeocurrir?Hipótesis/Raíz FísicaRaíz humanaRaíz latente
  • Paros de la Bomba B31Evento: Fallas por fugas de aguaCuantificación del Riesgo1 Frecuencia de Fallas 13 falla/año2 Costo de Mano de Obra 1200 $3 Costo de Materiales 9000 $4 Costos anuales en Reparar(2 + 3) x (1) 132600 $5 Tiempo reparación 16 horas6 Impacto en la producción 950 $/hora7 Penalización evento (5 x 6) 15200 $8 Penalización anual por fallas(7 x 1) 197600 $Riesgo Total Anual(4 + 8) 330200 $
  • Paros de la Bomba B31Solución propuesta: Reemplazar sello actual – Fabricante 1Cuantificación del Riesgo1 Frecuencia de Fallas 2 falla/año2 Costo de Mano de Obra 1200 $3 Costo de Materiales 14000 $4 Costos anuales en Reparar(2 + 3) x (1) $5 Tiempo reparación 16 horas6 Impacto en la producción 950 $/hora7 Penalización evento (5 x 6) 15200 $8 Penalización anual por fallas(7 x 1) $Riesgo Total Anual(4 + 8) $
  • Paros de la Bomba B31Solución propuesta: Reemplazar sello actual – Fabricante 2Cuantificación del Riesgo1 Frecuencia de Fallas 1 falla/año2 Costo de Mano de Obra 1200 $3 Costo de Materiales 18000 $4 Costos anuales en Reparar(2 + 3) x (1) $5 Tiempo reparación 16 horas6 Impacto en la producción 950 $/hora7 Penalización evento (5 x 6) 15200 $8 Penalización anual por fallas(7 x 1) $Riesgo Total Anual(4 + 8) $
  • 5.- Preparación del Reporte El resumen ejecutivo. Resumen del evento. El mecanismo del evento. La descripción de la recolección de datos(Partes, Posición, Gente, Papel y Paradigmas). Las recomendaciones para la eliminación de lacausa raíz.
  •  La Sección Técnica Las causas raíz identificadas. El tipo de causa raíz. El responsable para ejecutar lasrecomendaciones. El tiempo estimado para su terminación. El plan detallado para ejecutar lasrecomendaciones.
  •  ApéndicesReconocimiento a todos los participantesLas estrategias para la recolección de lainformación.Mostrar en forma gráfica el equipo de trabajo(especie de organigrama)Factores críticos de éxito del equipo.El árbol lógico.Los medios de verificación.Criterios de aceptación de las recomendaciones.
  • Evaluación de la efectividad de las solucionesEvaluar elfuncionamiento delequipo/sistemaSoluciónefectiva?Estandarización de lamejoraDefinición del planfuturoGeneración de uninforme ypresentación alequipo guíaProceso deauditoriaDesarrollar nuevasteoríasNoSi