SlideShare a Scribd company logo
1 of 129
Download to read offline
HHeeaarrtt aanndd NNeecckk VVeesssseellss 
CChhaapptteerr 1199 
Elsevier items and derived items © 2012, 2008, 2004, 2000, 1996, 1992 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc.
Chapter 1199:: HHeeaarrtt aanndd NNeecckk VVeesssseellss 
CCaarrddiioovvaassccuullaarr SSyysstteemm 
 CCaarrddiioovvaassccuullaarr ssyysstteemm ccoonnssiissttss ooff hheeaarrtt ((aa 
mmuussccuullaarr ppuummpp)) aanndd bblloooodd vveesssseellss 
 BBlloooodd vveesssseellss aarree aarrrraannggeedd iinn ttwwoo ccoonnttiinnuuoouuss 
llooooppss 
 PPuullmmoonnaarryy cciirrccuullaattiioonn 
 SSyysstteemmiicc cciirrccuullaattiioonn 
 WWhheenn tthhee hheeaarrtt ccoonnttrraaccttss,, iitt ppuummppss bblloooodd 
ssiimmuullttaanneeoouussllyy iinnttoo bbootthh llooooppss 
Elsevier items and derived items © 2012, 2008, 2004, 2000, 1996, 1992 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. 
Slide 19-2
Chapter 1199:: HHeeaarrtt aanndd NNeecckk VVeesssseellss 
SSttrruuccttuurree aanndd FFuunnccttiioonn 
 PPoossiittiioonn aanndd ssuurrffaaccee llaannddmmaarrkkss 
 PPrreeccoorrddiiuumm:: aarreeaa oonn aanntteerriioorr cchheesstt oovveerrllyyiinngg hheeaarrtt 
aanndd ggrreeaatt vveesssseellss 
• GGrreeaatt vveesssseellss:: mmaajjoorr aarrtteerriieess aanndd vveeiinnss ccoonnnneecctteedd ttoo 
hheeaarrtt 
• HHeeaarrtt aanndd ggrreeaatt vveesssseellss aarree llooccaatteedd bbeettwweeeenn lluunnggss iinn 
mmiiddddllee tthhiirrdd ooff tthhoorraacciicc ccaaggee,, ccaalllleedd mmeeddiiaassttiinnuumm 
• HHeeaarrtt eexxtteennddss ffrroomm sseeccoonndd ttoo ffiifftthh iinntteerrccoossttaall ssppaaccee aanndd 
ffrroomm rriigghhtt bboorrddeerr ooff sstteerrnnuumm ttoo lleefftt mmiiddccllaavviiccuullaarr lliinnee 
• TThhee ““ttoopp”” ooff hheeaarrtt iiss bbrrooaaddeerr bbaassee,, aanndd ““bboottttoomm”” iiss tthhee 
aappeexx,, wwhhiicchh ppooiinnttss ddoowwnn aanndd ttoo lleefftt 
Elsevier items and derived items © 2012, 2008, 2004, 2000, 1996, 1992 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. 
Slide 19-3
Chapter 1199:: HHeeaarrtt aanndd NNeecckk VVeesssseellss 
SSttrruuccttuurree aanndd FFuunnccttiioonn ((ccoonntt..)) 
 PPoossiittiioonn aanndd ssuurrffaaccee llaannddmmaarrkkss ((ccoonntt..)) 
 DDuurriinngg ccoonnttrraaccttiioonn,, aappeexx bbeeaattss aaggaaiinnsstt cchheesstt wwaallll,, 
pprroodduucciinngg aann aappiiccaall iimmppuullssee 
• PPaallppaabbllee iinn mmoosstt ppeeooppllee,, nnoorrmmaallllyy aatt ffiifftthh iinntteerrccoossttaall 
ssppaaccee,, 77 ttoo 99 ccmm ffrroomm mmiiddsstteerrnnaall lliinnee 
• HHeeaarrtt rroottaatteedd ssoo tthhaatt iittss rriigghhtt ssiiddee iiss aanntteerriioorr aanndd iittss lleefftt 
ssiiddee iiss mmoossttllyy ppoosstteerriioorr 
 HHeeaarrtt hhaass ffoouurr cchhaammbbeerrss 
• RRiigghhtt vveennttrriiccllee ffoorrmmss ggrreeaatteesstt aarreeaa ooff aanntteerriioorr ccaarrddiiaacc 
ssuurrffaaccee 
• LLeefftt vveennttrriiccllee lliieess bbeehhiinndd rriigghhtt vveennttrriiccllee aanndd ffoorrmmss aappeexx 
aanndd sslleennddeerr aarreeaa ooff lleefftt bboorrddeerr 
Elsevier items and derived items © 2012, 2008, 2004, 2000, 1996, 1992 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. 
Slide 19-4
Chapter 1199:: HHeeaarrtt aanndd NNeecckk VVeesssseellss 
SSttrruuccttuurree aanndd FFuunnccttiioonn ((ccoonntt..)) 
 PPoossiittiioonn aanndd ssuurrffaaccee llaannddmmaarrkkss ((ccoonntt..)) 
 HHeeaarrtt hhaass ffoouurr cchhaammbbeerrss ((ccoonntt..)) 
• RRiigghhtt aattrriiuumm lliieess ttoo rriigghhtt aanndd aabboovvee rriigghhtt vveennttrriiccllee aanndd 
ffoorrmmss rriigghhtt bboorrddeerr 
• LLeefftt aattrriiuumm llooccaatteedd ppoosstteerriioorrllyy,, wwiitthh oonnllyy aa ssmmaallll ppoorrttiioonn,, 
tthhee lleefftt aattrriiaall aappppeennddaaggee,, sshhoowwiinngg aanntteerriioorrllyy 
 GGrreeaatt vveesssseellss lliiee bbuunncchheedd aabboovvee bbaassee ooff hheeaarrtt 
• SSuuppeerriioorr aanndd iinnffeerriioorr vveennaa ccaavvaa rreettuurrnn uunnooxxyyggeennaatteedd 
vveennoouuss bblloooodd ttoo rriigghhtt ssiiddee ooff hheeaarrtt 
• PPuullmmoonnaarryy aarrtteerryy lleeaavveess rriigghhtt vveennttrriiccllee,, bbiiffuurrccaatteess,, aanndd 
ccaarrrriieess vveennoouuss bblloooodd ttoo lluunnggss 
Elsevier items and derived items © 2012, 2008, 2004, 2000, 1996, 1992 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. 
Slide 19-5
Chapter 1199:: HHeeaarrtt aanndd NNeecckk VVeesssseellss 
SSttrruuccttuurree aanndd FFuunnccttiioonn ((ccoonntt..)) 
 PPoossiittiioonn aanndd ssuurrffaaccee llaannddmmaarrkkss ((ccoonntt..)) 
 PPuullmmoonnaarryy vveeiinnss rreettuurrnn ffrreesshhllyy ooxxyyggeennaatteedd bblloooodd 
ttoo lleefftt ssiiddee ooff hheeaarrtt,, aanndd aaoorrttaa ccaarrrriieess iitt oouutt ttoo bbooddyy 
• AAoorrttaa aasscceennddss ffrroomm lleefftt vveennttrriiccllee,, aarrcchheess bbaacckk aatt lleevveell ooff 
sstteerrnnaall aannggllee,, aanndd ddeesscceennddss bbeehhiinndd hheeaarrtt 
Elsevier items and derived items © 2012, 2008, 2004, 2000, 1996, 1992 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. 
Slide 19-6
Chapter 1199:: HHeeaarrtt aanndd NNeecckk VVeesssseellss 
PPrreeccoorrddiiuumm,, AAppeexx,, aanndd BBaassee 
Elsevier items and derived items © 2012, 2008, 2004, 2000, 1996, 1992 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. 
Slide 19-7
Chapter 1199:: HHeeaarrtt aanndd NNeecckk VVeesssseellss 
SSttrruuccttuurree aanndd FFuunnccttiioonn ((ccoonntt..)) 
 HHeeaarrtt wwaallll,, cchhaammbbeerrss,, aanndd vvaallvveess 
 HHeeaarrtt wwaallll hhaass nnuummeerroouuss llaayyeerrss 
• PPeerriiccaarrddiiuumm:: ttoouugghh,, ffiibbrroouuss,, ddoouubbllee--wwaalllleedd ssaacc tthhaatt 
ssuurrrroouunnddss aanndd pprrootteeccttss hheeaarrtt 
 HHaass ttwwoo llaayyeerrss tthhaatt ccoonnttaaiinn aa ffeeww mmiilllliilliitteerrss ooff sseerroouuss 
ppeerriiccaarrddiiaall fflluuiidd;; tthhiiss eennssuurreess ssmmooootthh,, ffrriiccttiioonn--ffrreeee 
mmoovveemmeenntt ooff hheeaarrtt mmuussccllee 
• PPeerriiccaarrddiiuumm:: aaddhheerreenntt ttoo ggrreeaatt vveesssseellss,, eessoopphhaagguuss,, 
sstteerrnnuumm,, aanndd pplleeuurraaee aanndd aanncchhoorreedd ttoo ddiiaapphhrraaggmm 
• MMyyooccaarrddiiuumm:: mmuussccuullaarr wwaallll ooff hheeaarrtt;; iitt ddooeess ppuummppiinngg 
• EEnnddooccaarrddiiuumm:: tthhiinn llaayyeerr ooff eennddootthheelliiaall ttiissssuuee tthhaatt lliinneess 
iinnnneerr ssuurrffaaccee ooff hheeaarrtt cchhaammbbeerrss aanndd vvaallvveess 
Elsevier items and derived items © 2012, 2008, 2004, 2000, 1996, 1992 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. 
Slide 19-8
Chapter 1199:: HHeeaarrtt aanndd NNeecckk VVeesssseellss 
SSttrruuccttuurree aanndd FFuunnccttiioonn ((ccoonntt..)) 
 HHeeaarrtt wwaallll,, cchhaammbbeerrss,, aanndd vvaallvveess ((ccoonntt..)) 
 CCoommmmoonn mmeettaapphhoorr iiss ttoo tthhiinnkk ooff hheeaarrtt aass aa ppuummpp 
• BBuutt ccoonnssiiddeerr tthhaatt hheeaarrtt iiss aaccttuuaallllyy ttwwoo ppuummppss;; rriigghhtt ssiiddee 
ooff hheeaarrtt ppuummppss bblloooodd iinnttoo lluunnggss,, aanndd lleefftt ssiiddee ooff hheeaarrtt 
ssiimmuullttaanneeoouussllyy ppuummppss bblloooodd iinnttoo bbooddyy 
• TTwwoo ppuummppss aarree sseeppaarraatteedd bbyy aann iimmppeerrmmeeaabbllee wwaallll,, 
sseeppttuumm 
 EEaacchh ssiiddee hhaass aann aattrriiuumm aanndd aa vveennttrriiccllee 
• AAttrriiuumm:: tthhiinn--wwaalllleedd rreesseerrvvooiirr ffoorr hhoollddiinngg bblloooodd 
• VVeennttrriiccllee:: tthhiicckk--wwaalllleedd,, mmuussccuullaarr ppuummppiinngg cchhaammbbeerr 
Elsevier items and derived items © 2012, 2008, 2004, 2000, 1996, 1992 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. 
Slide 19-9
Chapter 1199:: HHeeaarrtt aanndd NNeecckk VVeesssseellss 
SSttrruuccttuurree aanndd FFuunnccttiioonn ((ccoonntt..)) 
 HHeeaarrtt wwaallll,, cchhaammbbeerrss,, aanndd vvaallvveess ((ccoonntt..)) 
 FFoouurr cchhaammbbeerrss sseeppaarraatteedd bbyy vvaallvveess,, wwhhoossee mmaaiinn 
ppuurrppoossee iiss ttoo pprreevveenntt bbaacckkffllooww ooff bblloooodd 
• VVaallvveess aarree uunniiddiirreeccttiioonnaall:: ccaann oonnllyy ooppeenn oonnee wwaayy 
• VVaallvveess ooppeenn aanndd cclloossee ppaassssiivveellyy iinn rreessppoonnssee ttoo pprreessssuurree 
ggrraaddiieennttss iinn mmoovviinngg bblloooodd 
 FFoouurr vvaallvveess iinn hheeaarrtt 
• TTwwoo aattrriioovveennttrriiccuullaarr ((AAVV)) vvaallvveess 
• TTwwoo sseemmiilluunnaarr ((SSLL)) vvaallvveess 
Elsevier items and derived items © 2012, 2008, 2004, 2000, 1996, 1992 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. 
Slide 19-10
Chapter 1199:: HHeeaarrtt aanndd NNeecckk VVeesssseellss 
SSttrruuccttuurree aanndd FFuunnccttiioonn ((ccoonntt..)) 
 HHeeaarrtt wwaallll,, cchhaammbbeerrss,, aanndd vvaallvveess ((ccoonntt..)) 
 TTwwoo AAVV vvaallvveess sseeppaarraattee aattrriiaa aanndd vveennttrriicclleess 
• TTrriiccuussppiidd vvaallvvee:: rriigghhtt AAVV vvaallvvee 
• BBiiccuussppiidd,, oorr mmiittrraall vvaallvvee:: lleefftt AAVV vvaallvvee 
 VVaallvveess’’ tthhiinn lleeaafflleettss aarree aanncchhoorreedd bbyy ccoollllaaggeennoouuss ffiibbeerrss 
((cchhoorrddaaee tteennddiinneeaaee)) ttoo ppaappiillllaarryy mmuusscclleess eemmbbeeddddeedd iinn 
vveennttrriiccllee fflloooorr 
• AAVV vvaallvveess ooppeenn dduurriinngg hheeaarrtt’’ss ffiilllliinngg pphhaassee,, oorr ddiiaassttoollee,, 
ttoo aallllooww vveennttrriicclleess ttoo ffiillll wwiitthh bblloooodd 
• DDuurriinngg ppuummppiinngg pphhaassee,, oorr ssyyssttoollee,, AAVV vvaallvveess cclloossee ttoo 
pprreevveenntt rreegguurrggiittaattiioonn ooff bblloooodd bbaacckk uupp iinnttoo aattrriiaa 
Elsevier items and derived items © 2012, 2008, 2004, 2000, 1996, 1992 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. 
Slide 19-11
Chapter 1199:: HHeeaarrtt aanndd NNeecckk VVeesssseellss 
SSttrruuccttuurree aanndd FFuunnccttiioonn ((ccoonntt..)) 
 HHeeaarrtt wwaallll,, cchhaammbbeerrss,, aanndd vvaallvveess ((ccoonntt..)) 
 SSLL vvaallvveess aarree sseett bbeettwweeeenn vveennttrriicclleess aanndd aarrtteerriieess 
• EEaacchh vvaallvvee hhaass tthhrreeee ccuussppss tthhaatt llooookk lliikkee hhaallff mmoooonnss 
• PPuullmmoonniicc vvaallvvee:: SSLL vvaallvvee iinn rriigghhtt ssiiddee ooff hheeaarrtt 
• AAoorrttiicc vvaallvvee:: SSLL vvaallvvee iinn lleefftt ssiiddee ooff hheeaarrtt 
 OOppeenn dduurriinngg ppuummppiinngg,, oorr ssyyssttoollee,, ttoo aallllooww bblloooodd ttoo bbee 
eejjeecctteedd ffrroomm hheeaarrtt 
Elsevier items and derived items © 2012, 2008, 2004, 2000, 1996, 1992 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. 
Slide 19-12
Chapter 1199:: HHeeaarrtt aanndd NNeecckk VVeesssseellss 
SSttrruuccttuurree aanndd FFuunnccttiioonn ((ccoonntt..)) 
 HHeeaarrtt wwaallll,, cchhaammbbeerrss,, aanndd vvaallvveess ((ccoonntt..)) 
 SSLL vvaallvveess aarree sseett bbeettwweeeenn vveennttrriicclleess aanndd aarrtteerriieess 
((ccoonntt..)) 
• NNoo vvaallvveess aarree pprreesseenntt bbeettwweeeenn vveennaa ccaavvaa aanndd rriigghhtt 
aattrriiuumm,, oorr bbeettwweeeenn ppuullmmoonnaarryy vveeiinnss aanndd lleefftt aattrriiuumm,, ffoorr 
tthhiiss rreeaassoonn 
 AAbbnnoorrmmaallllyy hhiigghh pprreessssuurree iinn lleefftt ssiiddee ooff hheeaarrtt ggiivveess aa 
ppeerrssoonn ssyymmppttoommss ooff ppuullmmoonnaarryy ccoonnggeessttiioonn 
 AAbbnnoorrmmaallllyy hhiigghh pprreessssuurree iinn rriigghhtt ssiiddee ooff hheeaarrtt sshhoowwss iinn 
nneecckk vveeiinnss aanndd aabbddoommeenn 
Elsevier items and derived items © 2012, 2008, 2004, 2000, 1996, 1992 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. 
Slide 19-13
Chapter 1199:: HHeeaarrtt aanndd NNeecckk VVeesssseellss 
CChhaammbbeerrss aanndd vvaallvveess 
Elsevier items and derived items © 2012, 2008, 2004, 2000, 1996, 1992 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. 
Slide 19-14
Chapter 1199:: HHeeaarrtt aanndd NNeecckk VVeesssseellss 
SSttrruuccttuurree aanndd FFuunnccttiioonn ((ccoonntt..)) 
 DDiirreeccttiioonn ooff bblloooodd ffllooww 
 UUnnooxxyyggeennaatteedd rreedd bblloooodd ddrraaiinnss iinnttoo vveennaa ccaavvaa,, 
ffoolllloowwss rroouuttee ooff vveennoouuss bblloooodd 
• FFrroomm lliivveerr ttoo rriigghhtt aattrriiuumm ((RRAA)) tthhrroouugghh iinnffeerriioorr vveennaa ccaavvaa 
 SSuuppeerriioorr vveennaa ccaavvaa ddrraaiinnss vveennoouuss bblloooodd ffrroomm tthhee hheeaadd aanndd 
uuppppeerr eexxttrreemmiittiieess 
 FFrroomm RRAA,, vveennoouuss bblloooodd ttrraavveellss tthhrroouugghh ttrriiccuussppiidd vvaallvvee ttoo 
rriigghhtt vveennttrriiccllee ((RRVV)) 
• FFrroomm RRVV,, vveennoouuss bblloooodd fflloowwss tthhrroouugghh ppuullmmoonniicc vvaallvvee ttoo 
ppuullmmoonnaarryy aarrtteerryy 
 PPuullmmoonnaarryy aarrtteerryy ddeelliivveerrss uunnooxxyyggeennaatteedd bblloooodd ttoo lluunnggss 
Elsevier items and derived items © 2012, 2008, 2004, 2000, 1996, 1992 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. 
Slide 19-15
Chapter 1199:: HHeeaarrtt aanndd NNeecckk VVeesssseellss 
SSttrruuccttuurree aanndd FFuunnccttiioonn ((ccoonntt..)) 
 DDiirreeccttiioonn ooff bblloooodd ffllooww ((ccoonntt..)) 
 UUnnooxxyyggeennaatteedd rreedd bblloooodd ddrraaiinnss iinnttoo vveennaa ccaavvaa,, 
ffoolllloowwss rroouuttee ooff vveennoouuss bblloooodd ((ccoonntt..)) 
• LLuunnggss ooxxyyggeennaattee bblloooodd 
 PPuullmmoonnaarryy vveeiinnss rreettuurrnn ffrreesshh bblloooodd ttoo LLAA 
• FFrroomm LLAA,, aarrtteerriiaall bblloooodd ttrraavveellss tthhrroouugghh mmiittrraall vvaallvvee ttoo LLVV 
 LLVV eejjeeccttss bblloooodd tthhrroouugghh aaoorrttiicc vvaallvvee iinnttoo aaoorrttaa 
• AAoorrttaa ddeelliivveerrss ooxxyyggeennaatteedd bblloooodd ttoo bbooddyy 
 CCiirrccuullaattiioonn iiss ccoonnttiinnuuoouuss lloooopp;; bblloooodd iiss kkeepptt 
mmoovviinngg bbyy ccoonnttiinnuuaallllyy sshhiiffttiinngg pprreessssuurree ggrraaddiieennttss 
• BBlloooodd fflloowwss ffrroomm aarreeaa ooff hhiigghheerr pprreessssuurree ttoo aarreeaa ooff lloowweerr 
pprreessssuurree 
Elsevier items and derived items © 2012, 2008, 2004, 2000, 1996, 1992 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. 
Slide 19-16
Chapter 1199:: HHeeaarrtt aanndd NNeecckk VVeesssseellss 
SSttrruuccttuurree aanndd FFuunnccttiioonn ((ccoonntt..)) 
 CCaarrddiiaacc ccyyccllee 
 RRhhyytthhmmiicc ffllooww ooff bblloooodd tthhrroouugghh hheeaarrtt iiss ccaarrddiiaacc 
ccyyccllee 
• HHaass ttwwoo pphhaasseess,, ddiiaassttoollee aanndd ssyyssttoollee 
• DDiiaassttoollee:: vveennttrriicclleess rreellaaxx aanndd ffiillll wwiitthh bblloooodd;; tthhiiss ttaakkeess uupp 
ttwwoo tthhiirrddss ooff ccaarrddiiaacc ccyyccllee 
• SSyyssttoollee:: hheeaarrtt’’ss ccoonnttrraaccttiioonn,, bblloooodd ppuummppeedd ffrroomm 
vveennttrriicclleess ffiillllss ppuullmmoonnaarryy aanndd ssyysstteemmiicc aarrtteerriieess;; tthhiiss iiss 
oonnee tthhiirrdd ooff ccaarrddiiaacc ccyyccllee 
Elsevier items and derived items © 2012, 2008, 2004, 2000, 1996, 1992 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. 
Slide 19-17
Chapter 1199:: HHeeaarrtt aanndd NNeecckk VVeesssseellss 
SSttrruuccttuurree aanndd FFuunnccttiioonn ((ccoonntt..)) 
 CCaarrddiiaacc ccyyccllee ((ccoonntt..)) 
 DDiiaassttoollee 
• VVeennttrriicclleess rreellaaxxeedd,, aanndd AAVV vvaallvveess,, ttrriiccuussppiidd aanndd mmiittrraall,, 
aarree ooppeenn;; ooppeenniinngg ooff nnoorrmmaall vvaallvvee iiss ssiilleenntt 
• PPrreessssuurree iinn aattrriiaa hhiigghheerr tthhaann tthhaatt iinn vveennttrriicclleess,, ssoo bblloooodd 
ppoouurrss rraappiiddllyy iinnttoo vveennttrriicclleess 
 TThhiiss ffiirrsstt ppaassssiivvee ffiilllliinngg pphhaassee ccaalllleedd oorr pprroottooddiiaassttoolliicc ffiilllliinngg 
• TToowwaarrdd eenndd ooff ddiiaassttoollee,, aattrriiaa ccoonnttrraacctt aanndd ppuusshh llaasstt 
aammoouunntt ooff bblloooodd iinnttoo vveennttrriicclleess 
 TThhiiss aaccttiivvee ffiilllliinngg pphhaassee ccaalllleedd pprreessyyssttoollee,, oorr aattrriiaall ssyyssttoollee 
 NNoottee tthhaatt aattrriiaall ssyyssttoollee ooccccuurrss dduurriinngg vveennttrriiccuullaarr 
ddiiaassttoollee,, aa ccoonnffuussiinngg bbuutt iimmppoorrttaanntt ppooiinntt 
Elsevier items and derived items © 2012, 2008, 2004, 2000, 1996, 1992 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. 
Slide 19-18
Chapter 1199:: HHeeaarrtt aanndd NNeecckk VVeesssseellss 
SSttrruuccttuurree aanndd FFuunnccttiioonn ((ccoonntt..)) 
 CCaarrddiiaacc ccyyccllee ((ccoonntt..)) 
 SSyyssttoollee 
• VVeennttrriiccuullaarr pprreessssuurree bbeeccoommeess hhiigghheerr tthhaann tthhaatt iinn aattrriiaa,, 
ssoo mmiittrraall aanndd ttrriiccuussppiidd vvaallvveess cclloossee 
• CClloossuurree ooff AAVV vvaallvveess ccoonnttrriibbuutteess ttoo ffiirrsstt hheeaarrtt ssoouunndd ((SS11)) 
aanndd ssiiggnnaallss bbeeggiinnnniinngg ooff ssyyssttoollee 
 AAVV vvaallvveess cclloossee ttoo pprreevveenntt aannyy rreegguurrggiittaattiioonn ooff bblloooodd bbaacckk 
uupp iinnttoo aattrriiaa dduurriinngg ccoonnttrraaccttiioonn 
• FFoorr aa vveerryy bbrriieeff mmoommeenntt,, aallll ffoouurr vvaallvveess aarree cclloosseedd aanndd 
vveennttrriiccuullaarr wwaallllss ccoonnttrraacctt 
 IIssoommeettrriicc ccoonnttrraaccttiioonn:: tthhiiss ccoonnttrraaccttiioonn aaggaaiinnsstt cclloosseedd 
ssyysstteemm wwoorrkkss ttoo bbuuiilldd hhiigghh lleevveell pprreessssuurree iinn vveennttrriicclleess 
Elsevier items and derived items © 2012, 2008, 2004, 2000, 1996, 1992 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. 
Slide 19-19
Chapter 1199:: HHeeaarrtt aanndd NNeecckk VVeesssseellss 
SSttrruuccttuurree aanndd FFuunnccttiioonn ((ccoonntt..)) 
 CCaarrddiiaacc ccyyccllee ((ccoonntt..)) 
 SSyyssttoollee ((ccoonntt..)) 
• CCoonnssiiddeerr lleefftt ssiiddee ooff hheeaarrtt 
• WWhheenn pprreessssuurree iinn vveennttrriiccllee ffiinnaallllyy eexxcceeeeddss pprreessssuurree iinn 
aaoorrttaa,, aaoorrttiicc vvaallvvee ooppeennss aanndd bblloooodd iiss eejjeecctteedd rraappiiddllyy 
 AAfftteerr vveennttrriiccllee’’ss ccoonntteennttss aarree eejjeecctteedd,, iittss pprreessssuurree ffaallllss 
• WWhheenn pprreessssuurree ffaallllss bbeellooww pprreessssuurree iinn aaoorrttaa,, ssoommee bblloooodd 
fflloowwss bbaacckkwwaarrdd ttoowwaarrdd vveennttrriiccllee,, ccaauussiinngg aaoorrttiicc vvaallvvee ttoo 
cclloossee 
• TThhiiss cclloossuurree ooff sseemmiilluunnaarr vvaallvveess ccaauusseess sseeccoonndd hheeaarrtt 
ssoouunndd ((SS22)) aanndd ssiiggnnaallss eenndd ooff ssyyssttoollee 
Elsevier items and derived items © 2012, 2008, 2004, 2000, 1996, 1992 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. 
Slide 19-20
Chapter 1199:: HHeeaarrtt aanndd NNeecckk VVeesssseellss 
SSttrruuccttuurree aanndd FFuunnccttiioonn ((ccoonntt..)) 
 CCaarrddiiaacc ccyyccllee ((ccoonntt..)) 
 DDiiaassttoollee aaggaaiinn 
• NNooww aallll ffoouurr vvaallvveess aarree cclloosseedd aanndd vveennttrriicclleess rreellaaxx 
 IIssoommeettrriicc oorr iissoovvoolluummiicc rreellaaxxaattiioonn 
• AAttrriiaa hhaavvee bbeeeenn ffiilllliinngg wwiitthh bblloooodd ddeelliivveerreedd ffrroomm lluunnggss 
• AAttrriiaall pprreessssuurree nnooww hhiigghheerr tthhaann rreellaaxxeedd vveennttrriiccuullaarr 
pprreessssuurree 
• MMiittrraall vvaallvvee ooppeennss aanndd ddiiaassttoolliicc ffiilllliinngg bbeeggiinnss aaggaaiinn 
Elsevier items and derived items © 2012, 2008, 2004, 2000, 1996, 1992 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. 
Slide 19-21
Chapter 1199:: HHeeaarrtt aanndd NNeecckk VVeesssseellss 
SSttrruuccttuurree aanndd FFuunnccttiioonn ((ccoonntt..)) 
 CCaarrddiiaacc ccyyccllee ((ccoonntt..)) 
 EEvveennttss iinn rriigghhtt aanndd lleefftt ssiiddeess ooff hheeaarrtt 
• SSaammee eevveennttss hhaappppeenniinngg iinn rriigghhtt ssiiddee ooff hheeaarrtt 
 BBuutt pprreessssuurreess iinn rriigghhtt ssiiddee ooff hheeaarrtt aarree mmuucchh lloowweerr tthhaann 
tthhoossee ooff lleefftt ssiiddee bbeeccaauussee lleessss eenneerrggyy nneeeeddeedd ttoo ppuummpp 
bblloooodd ttoo iittss ddeessttiinnaattiioonn,, ppuullmmoonnaarryy cciirrccuullaattiioonn 
 EEvveennttss ooccccuurr jjuusstt sslliigghhttllyy llaatteerr iinn rriigghhtt ssiiddee ooff hheeaarrtt 
bbeeccaauussee ooff rroouuttee ooff mmyyooccaarrddiiaall ddeeppoollaarriizzaattiioonn 
• RReessuullttss iinn ttwwoo ccoommppoonneennttss ttoo eeaacchh ooff tthhee hheeaarrtt ssoouunnddss 
 IInn ffiirrsstt hheeaarrtt ssoouunndd,, mmiittrraall ccoommppoonneenntt ((MM11)) cclloosseess jjuusstt 
bbeeffoorree ttrriiccuussppiidd ccoommppoonneenntt ((TT11)) 
 AAnndd wwiitthh SS22,, aaoorrttiicc cclloossuurree ((AA22)) ooccccuurrss sslliigghhttllyy bbeeffoorree 
ppuullmmoonniicc cclloossuurree ((PP22)) 
Elsevier items and derived items © 2012, 2008, 2004, 2000, 1996, 1992 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. 
Slide 19-22
Chapter 1199:: HHeeaarrtt aanndd NNeecckk VVeesssseellss 
SSttrruuccttuurree aanndd FFuunnccttiioonn ((ccoonntt..)) 
 HHeeaarrtt ssoouunnddss 
 EEvveennttss iinn ccaarrddiiaacc ccyyccllee ggeenneerraattee ssoouunnddss tthhaatt ccaann 
bbee hheeaarrdd tthhrroouugghh aa sstteetthhoossccooppee oovveerr cchheesstt wwaallll 
 TThheessee iinncclluuddee nnoorrmmaall hheeaarrtt ssoouunnddss aanndd,, 
ooccccaassiioonnaallllyy,, eexxttrraa hheeaarrtt ssoouunnddss aanndd mmuurrmmuurrss 
Elsevier items and derived items © 2012, 2008, 2004, 2000, 1996, 1992 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. 
Slide 19-23
Chapter 1199:: HHeeaarrtt aanndd NNeecckk VVeesssseellss 
SSttrruuccttuurree aanndd FFuunnccttiioonn ((ccoonntt..)) 
 HHeeaarrtt ssoouunnddss ((ccoonntt..)) 
 NNoorrmmaall hheeaarrtt ssoouunnddss:: ffiirrsstt hheeaarrtt ssoouunndd ((SS11)) 
• OOccccuurrss wwiitthh cclloossuurree ooff AAVV vvaallvveess aanndd tthhuuss ssiiggnnaallss 
bbeeggiinnnniinngg ooff ssyyssttoollee 
• MMiittrraall ccoommppoonneenntt ooff ffiirrsstt ssoouunndd ((MM11)) sslliigghhttllyy pprreecceeddeess 
ttrriiccuussppiidd ccoommppoonneenntt ((TT11)) 
 UUssuuaallllyy hheeaarr tthheessee ttwwoo ccoommppoonneennttss ffuusseedd aass oonnee ssoouunndd 
 CCaann hheeaarr SS11 oovveerr aallll pprreeccoorrddiiuumm,, bbuutt lloouuddeesstt aatt aappeexx 
Elsevier items and derived items © 2012, 2008, 2004, 2000, 1996, 1992 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. 
Slide 19-24
Chapter 1199:: HHeeaarrtt aanndd NNeecckk VVeesssseellss 
SSttrruuccttuurree aanndd FFuunnccttiioonn ((ccoonntt..)) 
 HHeeaarrtt ssoouunnddss ((ccoonntt..)) 
 NNoorrmmaall hheeaarrtt ssoouunnddss:: sseeccoonndd hheeaarrtt ssoouunndd ((SS22)) 
• OOccccuurrss wwiitthh cclloossuurree ooff sseemmiilluunnaarr vvaallvveess aanndd ssiiggnnaallss eenndd 
ooff ssyyssttoollee 
• AAoorrttiicc ccoommppoonneenntt ooff sseeccoonndd ssoouunndd ((AA22)) sslliigghhttllyy pprreecceeddeess 
ppuullmmoonniicc ccoommppoonneenntt ((PP22)) 
 AAlltthhoouugghh hheeaarrdd oovveerr aallll pprreeccoorrddiiuumm,, SS22 lloouuddeesstt aatt bbaassee 
Elsevier items and derived items © 2012, 2008, 2004, 2000, 1996, 1992 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. 
Slide 19-25
Chapter 1199:: HHeeaarrtt aanndd NNeecckk VVeesssseellss 
SSttrruuccttuurree aanndd FFuunnccttiioonn ((ccoonntt..)) 
 HHeeaarrtt ssoouunnddss ((ccoonntt..)) 
 EEffffeecctt ooff rreessppiirraattiioonn 
• VVoolluummee ooff rriigghhtt aanndd lleefftt vveennttrriiccuullaarr ssyyssttoollee iiss jjuusstt aabboouutt 
eeqquuaall,, bbuutt ccaann bbee aaffffeecctteedd bbyy rreessppiirraattiioonn 
 TToo lleeaarrnn tthhiiss,, ccoonnssiiddeerr tthhee pphhrraassee:: MMooRRee ttoo tthhee RRiigghhtt 
hheeaarrtt,, LLeessss ttoo tthhee LLeefftt 
• TThhaatt mmeeaannss tthhaatt dduurriinngg iinnssppiirraattiioonn,, iinnttrraatthhoorraacciicc pprreessssuurree 
iiss ddeeccrreeaasseedd 
• TThhiiss ppuusshheess mmoorree bblloooodd iinnttoo vveennaa ccaavvaa,, iinnccrreeaassiinngg 
vveennoouuss rreettuurrnn ttoo rriigghhtt ssiiddee ooff hheeaarrtt,, wwhhiicchh iinnccrreeaasseess rriigghhtt 
vveennttrriiccuullaarr ssttrrookkee vvoolluummee 
• IInnccrreeaasseedd vvoolluummee pprroolloonnggss rriigghhtt vveennttrriiccuullaarr ssyyssttoollee aanndd 
ddeellaayyss ppuullmmoonniicc vvaallvvee cclloossuurree 
Elsevier items and derived items © 2012, 2008, 2004, 2000, 1996, 1992 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. 
Slide 19-26
Chapter 1199:: HHeeaarrtt aanndd NNeecckk VVeesssseellss 
SSttrruuccttuurree aanndd FFuunnccttiioonn ((ccoonntt..)) 
 HHeeaarrtt ssoouunnddss ((ccoonntt..)) 
 EEffffeecctt ooff rreessppiirraattiioonn ((ccoonntt..)) 
• MMeeaannwwhhiillee,, oonn lleefftt ssiiddee,, ggrreeaatteerr aammoouunntt ooff bblloooodd 
sseeqquueesstteerreedd iinn lluunnggss dduurriinngg iinnssppiirraattiioonn 
• TThhiiss mmoommeennttaarriillyy ddeeccrreeaasseess aammoouunntt rreettuurrnneedd ttoo lleefftt ssiiddee 
ooff hheeaarrtt,, ddeeccrreeaassiinngg lleefftt vveennttrriiccuullaarr ssttrrookkee vvoolluummee 
• DDeeccrreeaasseedd vvoolluummee sshhoorrtteennss lleefftt vveennttrriiccuullaarr ssyyssttoollee aanndd 
aalllloowwss aaoorrttiicc vvaallvvee ttoo cclloossee aa bbiitt eeaarrlliieerr 
• WWhheenn aaoorrttiicc vvaallvvee cclloosseess ssiiggnniiffiiccaannttllyy eeaarrlliieerr tthhaann 
ppuullmmoonniicc vvaallvvee,, yyoouu ccaann hheeaarr ttwwoo ccoommppoonneennttss 
sseeppaarraatteellyy;; tthhiiss iiss aa sspplliitt SS22 
Elsevier items and derived items © 2012, 2008, 2004, 2000, 1996, 1992 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. 
Slide 19-27
Chapter 1199:: HHeeaarrtt aanndd NNeecckk VVeesssseellss 
SSttrruuccttuurree aanndd FFuunnccttiioonn ((ccoonntt..)) 
 HHeeaarrtt ssoouunnddss ((ccoonntt..)) 
 EExxttrraa hheeaarrtt ssoouunnddss:: tthhiirrdd hheeaarrtt ssoouunndd ((SS33)) 
• NNoorrmmaallllyy ddiiaassttoollee iiss ssiilleenntt eevveenntt 
• HHoowweevveerr,, iinn ssoommee ccoonnddiittiioonnss,, vveennttrriiccuullaarr ffiilllliinngg ccrreeaatteess 
vviibbrraattiioonnss tthhaatt ccaann bbee hheeaarrdd oovveerr cchheesstt 
• SS33 ooccccuurrss wwhheenn vveennttrriicclleess rreessiissttaanntt ttoo ffiilllliinngg dduurriinngg eeaarrllyy 
rraappiidd ffiilllliinngg pphhaassee ((pprroottooddiiaassttoollee)) 
• OOccccuurrss iimmmmeeddiiaatteellyy aafftteerr SS22,, wwhheenn AAVV vvaallvveess ooppeenn aanndd 
aattrriiaall bblloooodd ffiirrsstt ppoouurrss iinnttoo vveennttrriicclleess 
Elsevier items and derived items © 2012, 2008, 2004, 2000, 1996, 1992 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. 
Slide 19-28
Chapter 1199:: HHeeaarrtt aanndd NNeecckk VVeesssseellss 
SSttrruuccttuurree aanndd FFuunnccttiioonn ((ccoonntt..)) 
 HHeeaarrtt ssoouunnddss ((ccoonntt..)) 
 EExxttrraa hheeaarrtt ssoouunnddss:: ffoouurrtthh hheeaarrtt ssoouunndd ((SS44)) 
• OOccccuurrss aatt eenndd ooff ddiiaassttoollee,, aatt pprreessyyssttoollee,, wwhheenn vveennttrriiccllee 
rreessiissttaanntt ttoo ffiilllliinngg 
• AAttrriiaa ccoonnttrraacctt aanndd ppuusshh bblloooodd iinnttoo nnoonnccoommpplliiaanntt vveennttrriiccllee 
• TThhiiss ccrreeaatteess vviibbrraattiioonnss tthhaatt aarree hheeaarrdd aass SS44 
• SS44 ooccccuurrss jjuusstt bbeeffoorree SS11 
Elsevier items and derived items © 2012, 2008, 2004, 2000, 1996, 1992 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. 
Slide 19-29
Chapter 1199:: HHeeaarrtt aanndd NNeecckk VVeesssseellss 
SSttrruuccttuurree aanndd FFuunnccttiioonn ((ccoonntt..)) 
 HHeeaarrtt ssoouunnddss ((ccoonntt..)) 
 EExxttrraa hheeaarrtt ssoouunnddss:: mmuurrmmuurrss 
• BBlloooodd cciirrccuullaattiinngg tthhrroouugghh nnoorrmmaall ccaarrddiiaacc cchhaammbbeerrss aanndd 
vvaallvveess uussuuaallllyy mmaakkeess nnoo nnooiissee 
• HHoowweevveerr,, ssoommee ccoonnddiittiioonnss ccrreeaattee ttuurrbbuulleenntt bblloooodd ffllooww 
aanndd ccoolllliissiioonn ccuurrrreennttss 
• TThheessee rreessuulltt iinn aa mmuurrmmuurr,, mmuucchh lliikkee aa ppiillee ooff ssttoonneess oorr aa 
sshhaarrpp ttuurrnn iinn aa ssttrreeaamm ccrreeaatteess aa nnooiissyy wwaatteerr ffllooww 
• AA mmuurrmmuurr iiss aa ggeennttllee,, bblloowwiinngg,, sswwoooosshhiinngg ssoouunndd tthhaatt ccaann 
bbee hheeaarrdd oonn cchheesstt wwaallll 
Elsevier items and derived items © 2012, 2008, 2004, 2000, 1996, 1992 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. 
Slide 19-30
Chapter 1199:: HHeeaarrtt aanndd NNeecckk VVeesssseellss 
SSttrruuccttuurree aanndd FFuunnccttiioonn ((ccoonntt..)) 
 HHeeaarrtt ssoouunnddss ((ccoonntt..)) 
 EExxttrraa hheeaarrtt ssoouunnddss:: mmuurrmmuurrss ((ccoonntt..)) 
• CCoonnddiittiioonnss rreessuullttiinngg iinn mmuurrmmuurr 
 VVeelloocciittyy ooff bblloooodd iinnccrreeaasseess ((ffllooww mmuurrmmuurr)),, ee..gg..,, iinn eexxeerrcciissee,, 
tthhyyrroottooxxiiccoossiiss 
 VViissccoossiittyy ooff bblloooodd ddeeccrreeaasseess,, ee..gg..,, iinn aanneemmiiaa 
 SSttrruuccttuurraall ddeeffeeccttss iinn vvaallvveess,, nnaarrrroowweedd vvaallvvee,, iinnccoommppeetteenntt 
vvaallvvee 
 UUnnuussuuaall ooppeenniinnggss ooccccuurr iinn cchhaammbbeerrss,, ddiillaatteedd cchhaammbbeerr,, 
wwaallll ddeeffeecctt 
Elsevier items and derived items © 2012, 2008, 2004, 2000, 1996, 1992 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. 
Slide 19-31
Chapter 1199:: HHeeaarrtt aanndd NNeecckk VVeesssseellss 
SSttrruuccttuurree aanndd FFuunnccttiioonn ((ccoonntt..)) 
 HHeeaarrtt ssoouunnddss ((ccoonntt..)) 
 CChhaarraacctteerriissttiiccss ooff ssoouunndd 
• AAllll hheeaarrtt ssoouunnddss aarree ddeessccrriibbeedd bbyy:: 
 FFrreeqquueennccyy oorr ppiittcchh:: ddeessccrriibbeedd aass hhiigghh ppiittcchheedd oorr llooww 
ppiittcchheedd 
– AAlltthhoouugghh tthheessee tteerrmmss aarree rreellaattiivvee bbeeccaauussee aallll aarree llooww-- 
ffrreeqquueennccyy ssoouunnddss,, aanndd nneeeedd ggoooodd sstteetthhoossccooppee ttoo hheeaarr tthheemm 
 IInntteennssiittyy oorr lloouuddnneessss:: lloouudd oorr ssoofftt 
 DDuurraattiioonn:: vveerryy sshhoorrtt ffoorr hheeaarrtt ssoouunnddss;; ssiilleenntt ppeerriiooddss aarree 
lloonnggeerr 
 TTiimmiinngg:: ssyyssttoollee oorr ddiiaassttoollee 
Elsevier items and derived items © 2012, 2008, 2004, 2000, 1996, 1992 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. 
Slide 19-32
Chapter 1199:: HHeeaarrtt aanndd NNeecckk VVeesssseellss 
SSttrruuccttuurree aanndd FFuunnccttiioonn ((ccoonntt..)) 
 CCoonndduuccttiioonn 
 HHeeaarrtt hhaass uunniiqquuee aabbiilliittyy:: aauuttoommaattiicciittyy 
• CCaann ccoonnttrraacctt bbyy iittsseellff,, iinnddeeppeennddeenntt ooff aannyy ssiiggnnaallss oorr 
ssttiimmuullaattiioonn ffrroomm bbooddyy 
• CCoonnttrraaccttss iinn rreessppoonnssee ttoo aann eelleeccttrriiccaall ccuurrrreenntt ccoonnvveeyyeedd 
bbyy aa ccoonndduuccttiioonn ssyysstteemm 
• SSppeecciiaalliizzeedd cceellllss iinn ssiinnooaattrriiaall ((SSAA)) nnooddee,, nneeaarr ssuuppeerriioorr 
vveennaa ccaavvaa iinniittiiaattee aann eelleeccttrriiccaall iimmppuullssee 
• BBeeccaauussee SSAA nnooddee hhaass iinnttrriinnssiicc rrhhyytthhmm,, iitt iiss ccaalllleedd tthhee 
ppaacceemmaakkeerr 
Elsevier items and derived items © 2012, 2008, 2004, 2000, 1996, 1992 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. 
Slide 19-33
Chapter 1199:: HHeeaarrtt aanndd NNeecckk VVeesssseellss 
SSttrruuccttuurree aanndd FFuunnccttiioonn ((ccoonntt..)) 
 CCoonndduuccttiioonn ((ccoonntt..)) 
 HHeeaarrtt hhaass uunniiqquuee aabbiilliittyy:: aauuttoommaattiicciittyy ((ccoonntt..)) 
• CCuurrrreenntt fflloowwss iinn oorrddeerrllyy sseeqquueennccee,, ffiirrsstt aaccrroossss aattrriiaa ttoo AAVV 
nnooddee llooww iinn aattrriiaall sseeppttuumm 
• TThheerree,, iitt iiss ddeellaayyeedd sslliigghhttllyy ssoo tthhaatt aattrriiaa hhaavvee ttiimmee ttoo 
ccoonnttrraacctt bbeeffoorree vveennttrriicclleess aarree ssttiimmuullaatteedd 
• TThheenn,, iimmppuullssee ttrraavveellss ttoo bbuunnddllee ooff HHiiss,, rriigghhtt aanndd lleefftt 
bbuunnddllee bbrraanncchheess,, aanndd tthheenn tthhrroouugghh vveennttrriicclleess 
• EElleeccttrriiccaall iimmppuullssee ssttiimmuullaatteess hheeaarrtt ttoo ddoo iittss wwoorrkk,, wwhhiicchh 
iiss ttoo ccoonnttrraacctt 
• SSmmaallll aammoouunntt ooff eelleeccttrriicciittyy sspprreeaaddss ttoo bbooddyy ssuurrffaaccee,, aanndd 
ccaann bbee mmeeaassuurreedd aanndd rreeccoorrddeedd oonn eelleeccttrrooccaarrddiiooggrraapphh 
((EECCGG)) 
Elsevier items and derived items © 2012, 2008, 2004, 2000, 1996, 1992 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. 
Slide 19-34
Chapter 1199:: HHeeaarrtt aanndd NNeecckk VVeesssseellss 
SSttrruuccttuurree aanndd FFuunnccttiioonn ((ccoonntt..)) 
 CCoonndduuccttiioonn ((ccoonntt..)) 
 HHeeaarrtt hhaass uunniiqquuee aabbiilliittyy:: aauuttoommaattiicciittyy ((ccoonntt..)) 
• EECCGG wwaavveess aarrbbiittrraarriillyy llaabbeelleedd PPQQRRSSTT,, wwhhiicchh ssttaanndd ffoorr 
• PP wwaavvee:: ddeeppoollaarriizzaattiioonn ooff aattrriiaa 
• PP--RR iinntteerrvvaall:: ffrroomm bbeeggiinnnniinngg ooff PP wwaavvee ttoo bbeeggiinnnniinngg ooff 
 QQRRSS ccoommpplleexx ((ttiimmee nneecceessssaarryy ffoorr aattrriiaall ddeeppoollaarriizzaattiioonn pplluuss 
ttiimmee ffoorr iimmppuullssee ttoo ttrraavveell tthhrroouugghh AAVV nnooddee ttoo vveennttrriicclleess)) 
• QQRRSS ccoommpplleexx:: ddeeppoollaarriizzaattiioonn ooff vveennttrriicclleess 
• TT wwaavvee:: rreeppoollaarriizzaattiioonn ooff vveennttrriicclleess 
• EElleeccttrriiccaall eevveennttss sslliigghhttllyy pprreecceeddee mmeecchhaanniiccaall eevveennttss iinn 
hheeaarrtt 
Elsevier items and derived items © 2012, 2008, 2004, 2000, 1996, 1992 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. 
Slide 19-35
Chapter 1199:: HHeeaarrtt aanndd NNeecckk VVeesssseellss 
SSttrruuccttuurree aanndd FFuunnccttiioonn ((ccoonntt..)) 
 PPuummppiinngg aabbiilliittyy 
 IInn rreessttiinngg aadduulltt,, hheeaarrtt nnoorrmmaallllyy ppuummppss bbeettwweeeenn 44 
aanndd 66 LL ooff bblloooodd ppeerr mmiinnuuttee tthhrroouugghhoouutt bbooddyy 
• TThhiiss ccaarrddiiaacc oouuttppuutt eeqquuaallss vvoolluummee ooff bblloooodd iinn eeaacchh 
ssyyssttoollee ((ccaalllleedd ssttrrookkee vvoolluummee)) ttiimmeess nnuummbbeerr ooff bbeeaattss ppeerr 
mmiinnuuttee ((rraattee)) 
• HHeeaarrtt ccaann aalltteerr iittss ccaarrddiiaacc oouuttppuutt ttoo aaddaapptt ttoo mmeettaabboolliicc 
nneeeeddss ooff bbooddyy 
• PPrreellooaadd aanndd aafftteerrllooaadd aaffffeecctt hheeaarrtt’’ss aabbiilliittyy ttoo iinnccrreeaassee 
ccaarrddiiaacc oouuttppuutt 
Elsevier items and derived items © 2012, 2008, 2004, 2000, 1996, 1992 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. 
Slide 19-36
Chapter 1199:: HHeeaarrtt aanndd NNeecckk VVeesssseellss 
SSttrruuccttuurree aanndd FFuunnccttiioonn ((ccoonntt..)) 
 PPuummppiinngg aabbiilliittyy ((ccoonntt..)) 
 PPrreellooaadd:: vveennoouuss rreettuurrnn tthhaatt bbuuiillddss dduurriinngg ddiiaassttoollee 
• LLeennggtthh ttoo wwhhiicchh vveennttrriiccuullaarr mmuussccllee ssttrreettcchheedd aatt eenndd ooff 
ddiiaassttoollee jjuusstt bbeeffoorree ccoonnttrraaccttiioonn 
• WWhheenn vvoolluummee ooff bblloooodd rreettuurrnneedd ttoo vveennttrriicclleess iinnccrreeaasseedd 
 MMuussccllee bbuunnddlleess ssttrreettcchheedd bbeeyyoonndd nnoorrmmaall rreessttiinngg ssttaattee 
 FFoorrccee ooff tthhiiss sswwiittcchh iiss pprreellooaadd 
• AAccccoorrddiinngg ttoo FFrraannkk--SSttaarrlliinngg llaaww,, ggrreeaatteerr tthhee ssttrreettcchh,, tthhee 
ssttrroonnggeerr iiss hheeaarrtt’’ss ccoonnttrraaccttiioonn 
• TThhiiss iinnccrreeaasseedd ccoonnttrraaccttiilliittyy rreessuullttss iinn aann iinnccrreeaasseedd 
vvoolluummee ooff bblloooodd eejjeecctteedd,, iinnccrreeaasseedd ssttrrookkee vvoolluummee 
Elsevier items and derived items © 2012, 2008, 2004, 2000, 1996, 1992 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. 
Slide 19-37
Chapter 1199:: HHeeaarrtt aanndd NNeecckk VVeesssseellss 
SSttrruuccttuurree aanndd FFuunnccttiioonn ((ccoonntt..)) 
 PPuummppiinngg aabbiilliittyy ((ccoonntt..)) 
 AAfftteerrllooaadd:: ooppppoossiinngg pprreessssuurree vveennttrriiccllee mmuusstt 
ggeenneerraattee ttoo ooppeenn aaoorrttiicc vvaallvvee aaggaaiinnsstt hhiigghheerr aaoorrttiicc 
pprreessssuurree 
• RReessiissttaannccee aaggaaiinnsstt wwhhiicchh vveennttrriiccllee mmuusstt ppuummpp iittss bblloooodd 
• OOnnccee vveennttrriiccllee iiss ffiilllleedd wwiitthh bblloooodd,, vveennttrriiccuullaarr eenndd 
ddiiaassttoolliicc pprreessssuurree iiss 55 ttoo 1100 mmmm HHgg,, wwhheerreeaass tthhaatt iinn 
aaoorrttaa iiss 7700 ttoo 8800 mmmm HHgg.. 
 TToo oovveerrccoommee tthhiiss ddiiffffeerreennccee,, vveennttrriiccuullaarr mmuussccllee tteennsseess,, 
iissoovvoolluummiicc ccoonnttrraaccttiioonn 
 AAfftteerr aaoorrttiicc vvaallvvee ooppeennss,, rraappiidd eejjeeccttiioonn ooccccuurrss 
Elsevier items and derived items © 2012, 2008, 2004, 2000, 1996, 1992 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. 
Slide 19-38
Chapter 1199:: HHeeaarrtt aanndd NNeecckk VVeesssseellss 
SSttrruuccttuurree aanndd FFuunnccttiioonn ((ccoonntt..)) 
 NNeecckk vveesssseellss 
 CCaarrddiioovvaassccuullaarr aasssseessssmmeenntt iinncclluuddeess ssuurrvveeyy ooff 
vvaassccuullaarr ssttrruuccttuurreess iinn nneecckk 
• CCaarroottiidd aarrtteerryy 
• JJuugguullaarr vveeiinnss 
 TThheessee vveesssseellss rreefflleecctt eeffffiicciieennccyy ooff ccaarrddiiaacc ffuunnccttiioonn 
Elsevier items and derived items © 2012, 2008, 2004, 2000, 1996, 1992 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. 
Slide 19-39
Chapter 1199:: HHeeaarrtt aanndd NNeecckk VVeesssseellss 
SSttrruuccttuurree aanndd FFuunnccttiioonn ((ccoonntt..)) 
 NNeecckk vveesssseellss:: ccaarroottiidd aarrtteerryy ppuullssee 
 CCaarroottiidd aarrtteerryy iiss aa cceennttrraall aarrtteerryy 
• CClloossee ttoo hheeaarrtt;; ttiimmiinngg cclloosseellyy ccooiinncciiddeess wwiitthh vveennttrriiccuullaarr 
ssyyssttoollee 
• LLooccaatteedd iinn ggrroooovvee bbeettwweeeenn ttrraacchheeaa aanndd sstteerrnnoommaassttooiidd 
mmuussccllee,, mmeeddiiaall ttoo aanndd aalloonngg--ssiiddee tthhaatt mmuussccllee 
• NNoottee cchhaarraacctteerriissttiiccss ooff iittss wwaavveeffoorrmm 
 SSmmooootthh rraappiidd uuppssttrrookkee 
 SSuummmmiitt rroouunnddeedd aanndd ssmmooootthh 
 DDoowwnnssttrrookkee mmoorree ggrraadduuaall aanndd hhaass aa ddiiccrroottiicc nnoottcchh ccaauusseedd 
bbyy cclloossuurree ooff aaoorrttiicc vvaallvvee 
Elsevier items and derived items © 2012, 2008, 2004, 2000, 1996, 1992 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. 
Slide 19-40
Chapter 1199:: HHeeaarrtt aanndd NNeecckk VVeesssseellss 
SSttrruuccttuurree aanndd FFuunnccttiioonn ((ccoonntt..)) 
 NNeecckk vveesssseellss:: jjuugguullaarr vveennoouuss ppuullssee aanndd 
pprreessssuurree 
 JJuugguullaarr vveeiinnss eemmppttyy uunnooxxyyggeennaatteedd bblloooodd ddiirreeccttllyy 
iinnttoo ssuuppeerriioorr vveennaa ccaavvaa 
• Beeccaauussee nnoo ccaarrddiiaacc vvaallvvee eexxiissttss ttoo sseeppaarraattee ssuuppeerriioorr 
vveennaa ccaavvaa ffrroomm rriigghhtt aattrriiuumm,, jjuugguullaarr vveeiinnss ggiivvee 
iinnffoorrmmaattiioonn aabboouutt aaccttiivviittyy oonn rriigghhtt ssiiddee ooff hheeaarrtt 
• SSppeecciiffiiccaallllyy rreefflleecctt ffiilllliinngg pprreessssuurree aanndd vvoolluummee cchhaannggeess 
• JJuugguullaarr vveeiinnss eexxppoossee tthhiiss bbeeccaauussee vvoolluummee aanndd pprreessssuurree 
iinnccrreeaassee wwhheenn rriigghhtt ssiiddee ooff hheeaarrtt ffaaiillss ttoo ppuummpp eeffffiicciieennttllyy 
Elsevier items and derived items © 2012, 2008, 2004, 2000, 1996, 1992 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. 
Slide 19-41
Chapter 1199:: HHeeaarrtt aanndd NNeecckk VVeesssseellss 
SSttrruuccttuurree aanndd FFuunnccttiioonn ((ccoonntt..)) 
 NNeecckk vveesssseellss:: jjuugguullaarr vveennoouuss ppuullssee aanndd 
pprreessssuurree ((ccoonntt..)) 
 TTwwoo jjuugguullaarr vveeiinnss pprreesseenntt iinn eeaacchh ssiiddee ooff nneecckk 
• LLaarrggeerr iinntteerrnnaall jjuugguullaarr lliieess ddeeeepp aanndd mmeeddiiaall ttoo 
sstteerrnnoommaassttooiidd mmuussccllee 
• UUssuuaallllyy nnoott vviissiibbllee,, aalltthhoouugghh ddiiffffuussee ppuullssaattiioonnss mmaayy bbee 
sseeeenn iinn sstteerrnnaall nnoottcchh wwhheenn ppeerrssoonn iiss ssuuppiinnee 
• EExxtteerrnnaall jjuugguullaarr vveeiinn iiss mmoorree ssuuppeerrffiicciiaall;; lliieess llaatteerraall ttoo 
sstteerrnnoommaassttooiidd mmuussccllee,, aabboovvee ccllaavviiccllee 
Elsevier items and derived items © 2012, 2008, 2004, 2000, 1996, 1992 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. 
Slide 19-42
Chapter 1199:: HHeeaarrtt aanndd NNeecckk VVeesssseellss 
SSttrruuccttuurree aanndd FFuunnccttiioonn ((ccoonntt..)) 
 NNeecckk vveesssseellss:: jjuugguullaarr vveennoouuss ppuullssee aanndd 
pprreessssuurree ((ccoonntt..)) 
 JJuugguullaarr ppuullssee iiss ddiiffffeerreenntt 
• RReessuullttss ffrroomm bbaacckkwwaasshh,, aa wwaavveeffoorrmm mmoovviinngg bbaacckkwwaarrdd 
 PPuullssee hhaass ffiivvee ccoommppoonneennttss bbeeccaauussee ooff eevveennttss iinn rriigghhtt ssiiddee 
ooff hheeaarrtt 
• TThhee AA wwaavvee rreefflleeccttss aattrriiaall ccoonnttrraaccttiioonn bbeeccaauussee ssoommee 
bblloooodd fflloowwss bbaacckkwwaarrdd ttoo vveennaa ccaavvaa dduurriinngg rriigghhtt aattrriiaall 
ccoonnttrraaccttiioonn 
• TThhee CC wwaavvee,, oorr vveennttrriiccuullaarr ccoonnttrraaccttiioonn,, iiss bbaacckkffllooww ffrroomm 
bbuullggiinngg uuppwwaarrdd ooff ttrriiccuussppiidd vvaallvvee wwhheenn iitt cclloosseess aatt 
bbeeggiinnnniinngg ooff vveennttrriiccuullaarr ssyyssttoollee 
Elsevier items and derived items © 2012, 2008, 2004, 2000, 1996, 1992 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. 
Slide 19-43
Chapter 1199:: HHeeaarrtt aanndd NNeecckk VVeesssseellss 
SSttrruuccttuurree aanndd FFuunnccttiioonn ((ccoonntt..)) 
 NNeecckk vveesssseellss:: jjuugguullaarr vveennoouuss ppuullssee aanndd 
pprreessssuurree ((ccoonntt..)) 
 JJuugguullaarr ppuullssee iiss ddiiffffeerreenntt ((ccoonntt..)) 
• NNeexxtt,, XX ddeesscceenntt sshhoowwss aattrriiaall rreellaaxxaattiioonn wwhheenn rriigghhtt 
vveennttrriiccllee ccoonnttrraaccttss dduurriinngg ssyyssttoollee aanndd ppuullllss bboottttoomm ooff 
aattrriiaa ddoowwnnwwaarrdd 
• TThhee VV wwaavvee ooccccuurrss wwiitthh ppaassssiivvee aattrriiaall ffiilllliinngg bbeeccaauussee ooff 
iinnccrreeaassiinngg vvoolluummee iinn rriigghhtt aattrriiaa aanndd iinnccrreeaasseedd pprreessssuurree 
• FFiinnaallllyy,, tthhee YY ddeesscceenntt rreefflleeccttss ppaassssiivvee vveennttrriiccuullaarr ffiilllliinngg 
wwhheenn ttrriiccuussppiidd vvaallvvee ooppeennss aanndd bblloooodd fflloowwss ffrroomm RRAA ttoo 
RRVV 
Elsevier items and derived items © 2012, 2008, 2004, 2000, 1996, 1992 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. 
Slide 19-44
Chapter 1199:: HHeeaarrtt aanndd NNeecckk VVeesssseellss 
SSttrruuccttuurree aanndd FFuunnccttiioonn:: 
DDeevveellooppmmeennttaall CCoommppeetteennccee 
 IInnffaannttss aanndd cchhiillddrreenn 
 FFeettaall hheeaarrtt bbeeggiinnss ttoo bbeeaatt aafftteerr 33 wweeeekkss’’ ggeessttaattiioonn 
• FFeettaall cciirrccuullaattiioonn ccoommppeennssaatteess ffoorr nnoonnffuunnccttiioonnaall lluunnggss 
• OOxxyyggeennaattiioonn ttaakkeess ppllaaccee aatt ppllaacceennttaa,, aanndd aarrtteerriiaall bblloooodd 
rreettuurrnneedd ttoo rriigghhtt ssiiddee ooff hheeaarrtt 
• TThheerree iiss nnoo ppooiinntt iinn ppuummppiinngg aallll tthhiiss ffrreesshhllyy ooxxyyggeennaatteedd 
bblloooodd tthhrroouugghh lluunnggss,, ssoo iitt iiss rreerroouutteedd iinn ttwwoo wwaayyss 
 FFiirrsstt,, ttwwoo tthhiirrddss ooff iitt sshhuunntteedd tthhrroouugghh aann ooppeenniinngg iinn aattrriiaall 
sseeppttuumm,, ffoorraammeenn oovvaallee,, iinnttoo lleefftt ssiiddee ooff hheeaarrtt,, wwhheerree iitt iiss 
ppuummppeedd oouutt tthhrroouugghh aaoorrttaa 
 SSeeccoonndd,, rreesstt ooff ooxxyyggeennaatteedd bblloooodd ppuummppeedd bbyy rriigghhtt ssiiddee ooff 
hheeaarrtt oouutt tthhrroouugghh ppuullmmoonnaarryy aarrtteerryy,, bbuutt iiss ddeettoouurreedd tthhrroouugghh 
dduuccttuuss aarrtteerriioossuuss ttoo aaoorrttaa 
Elsevier items and derived items © 2012, 2008, 2004, 2000, 1996, 1992 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. 
Slide 19-45
Chapter 1199:: HHeeaarrtt aanndd NNeecckk VVeesssseellss SSttrruuccttuurree aanndd FFuunnccttiioonn:: 
DDeevveellooppmmeennttaall CCoommppeetteennccee 
((ccoonntt..))  IInnffaannttss aanndd cchhiillddrreenn ((ccoonntt..)) 
 RRiigghhtt aanndd lleefftt vveennttrriicclleess eeqquuaall iinn wweeiigghhtt aanndd 
mmuussccllee wwaallll tthhiicckknneessss aanndd bbootthh ppuummppiinngg iinnttoo 
ssyysstteemmiicc cciirrccuullaattiioonn 
 IInnffllaattiioonn aanndd aaeerraattiioonn ooff lluunnggss aatt bbiirrtthh pprroodduucceess 
cciirrccuullaattoorryy cchhaannggeess 
 NNooww bblloooodd iiss ooxxyyggeennaatteedd tthhrroouugghh lluunnggss rraatthheerr 
tthhaann tthhrroouugghh ppllaacceennttaa 
• FFoorraammeenn oovvaallee cclloosseess wwiitthhiinn ffiirrsstt hhoouurr bbeeccaauussee ooff nneeww 
lloowweerr pprreessssuurree iinn rriigghhtt ssiiddee ooff hheeaarrtt tthhaann iinn lleefftt ssiiddee 
• DDuuccttuuss aarrtteerriioossuuss cclloosseess wwiitthhiinn 1100 ttoo 1155 hhoouurrss ooff bbiirrtthh 
Elsevier items and derived items © 2012, 2008, 2004, 2000, 1996, 1992 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. 
Slide 19-46
Chapter 1199:: HHeeaarrtt aanndd NNeecckk VVeesssseellss SSttrruuccttuurree aanndd FFuunnccttiioonn:: 
DDeevveellooppmmeennttaall CCoommppeetteennccee 
((ccoonntt..))  IInnffaannttss aanndd cchhiillddrreenn ((ccoonntt..)) 
 NNooww,, lleefftt vveennttrriiccllee hhaass ggrreeaatteerr wwoorrkkllooaadd ooff 
ppuummppiinngg iinnttoo ssyysstteemmiicc cciirrccuullaattiioonn 
• WWhheenn bbaabbyy hhaass rreeaacchheedd 11 yyeeaarr ooff aaggee,, lleefftt vveennttrriiccllee’’ss 
mmaassss iinnccrreeaasseess ttoo rreeaacchh aadduulltt rraattiioo ooff 22::11,, lleefftt vveennttrriiccllee ttoo 
rriigghhtt vveennttrriiccllee 
• HHeeaarrtt’’ss ppoossiittiioonn iinn cchheesstt iiss mmoorree hhoorriizzoonnttaall iinn iinnffaanntt tthhaann 
iinn aadduulltt;; tthhuuss aappeexx hhiigghheerr,, llooccaatteedd aatt ffoouurrtthh lleefftt iinntteerrccoossttaall 
ssppaaccee 
• RReeaacchheess aadduulltt ppoossiittiioonn wwhheenn cchhiilldd iiss aaggee 77 yyeeaarrss 
Elsevier items and derived items © 2012, 2008, 2004, 2000, 1996, 1992 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. 
Slide 19-47
Chapter 1199:: HHeeaarrtt aanndd NNeecckk VVeesssseellss SSttrruuccttuurree aanndd FFuunnccttiioonn:: 
DDeevveellooppmmeennttaall CCoommppeetteennccee 
((ccoonntt..)) 
 PPrreeggnnaanntt wwoommaann 
 Blloooodd vvoolluummee iinnccrreeaasseess bbyy 3300%% ttoo 4400%% dduurriinngg 
pprreeggnnaannccyy 
• MMoosstt rraappiidd eexxppaannssiioonn ooccccuurrss dduurriinngg sseeccoonndd ttrriimmeesstteerr 
• CCrreeaatteess aann iinnccrreeaassee iinn ssttrrookkee vvoolluummee aanndd ccaarrddiiaacc oouuttppuutt 
aanndd aann iinnccrreeaasseedd ppuullssee rraattee ooff 1100 ttoo 1155 bbeeaattss ppeerr mmiinnuuttee 
• DDeessppiittee iinnccrreeaasseedd ccaarrddiiaacc oouuttppuutt,, aarrtteerriiaall bblloooodd pprreessssuurree 
ddeeccrreeaasseess iinn pprreeggnnaannccyy aass aa rreessuulltt ooff ppeerriipphheerraall 
vvaassooddiillaattiioonn 
• Blloooodd pprreessssuurree ddrrooppss ttoo lloowweesstt ppooiinntt dduurriinngg sseeccoonndd 
ttrriimmeesstteerr,, tthheenn rriisseess aafftteerr tthhaatt 
• Blloooodd pprreessssuurree vvaarriieess wwiitthh ppeerrssoonn’’ss ppoossiittiioonn 
Elsevier items and derived items © 2012, 2008, 2004, 2000, 1996, 1992 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. 
Slide 19-48
Chapter 1199:: HHeeaarrtt aanndd NNeecckk VVeesssseellss SSttrruuccttuurree aanndd FFuunnccttiioonn:: 
DDeevveellooppmmeennttaall CCoommppeetteennccee 
((ccoonntt..)) 
 AAggiinngg aadduulltt 
 IItt iiss ddiiffffiiccuulltt ttoo iissoollaattee ““aaggiinngg pprroocceessss”” ooff 
ccaarrddiioovvaassccuullaarr ssyysstteemm,, ppeerr ssee,, bbeeccaauussee iitt iiss ssoo 
cclloosseellyy iinntteerrrreellaatteedd wwiitthh lliiffeessttyyllee,, hhaabbiittss,, aanndd 
ddiisseeaasseess 
• LLiiffeessttyyllee,, ssmmookkiinngg,, ddiieett,, aallccoohhooll uussee,, eexxeerrcciissee ppaatttteerrnnss,, 
aanndd ssttrreessss hhaavvee aann iinnfflluueennccee oonn ccoorroonnaarryy aarrtteerryy ddiisseeaassee 
• LLiiffeessttyyllee aallssoo aaffffeeccttss aaggiinngg pprroocceessss;; ccaarrddiiaacc cchhaannggeess 
oonnccee tthhoouugghhtt ttoo bbee dduuee ttoo aaggiinngg aarree ppaarrttiiaallllyy dduuee ttoo 
sseeddeennttaarryy lliiffeessttyyllee aaccccoommppaannyyiinngg aaggiinngg 
• WWhhaatt iiss lleefftt ttoo bbee aattttrriibbuutteedd ttoo aaggiinngg pprroocceessss aalloonnee?? 
Elsevier items and derived items © 2012, 2008, 2004, 2000, 1996, 1992 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. 
Slide 19-49
Chapter 1199:: HHeeaarrtt aanndd NNeecckk VVeesssseellss SSttrruuccttuurree aanndd FFuunnccttiioonn:: 
DDeevveellooppmmeennttaall CCoommppeetteennccee 
((ccoonntt..)) 
 AAggiinngg aadduulltt ((ccoonntt..)) 
 HHeemmooddyynnaammiicc cchhaannggeess wwiitthh aaggiinngg 
• FFrroomm aaggee 2200 ttoo 6600 yyeeaarrss,, ssyyssttoolliicc bblloooodd pprreessssuurree 
iinnccrreeaasseess bbyy aabboouutt 2200 mmmm HHgg,, aanndd bbyy aannootthheerr 2200 mmmm 
HHgg bbeettwweeeenn aaggeess 6600 aanndd 8800 yyeeaarrss 
• TThhiiss iiss dduuee ttoo ssttiiffffeenniinngg ooff llaarrggee aarrtteerriieess,, wwhhiicchh,, iinn ttuurrnn iiss 
dduuee ttoo ccaallcciiffiiccaattiioonn ooff vveesssseell wwaallllss ((aarrtteerriioosscclleerroossiiss)) 
 CCrreeaatteess iinnccrreeaassee iinn ppuullssee wwaavvee vveelloocciittyy bbeeccaauussee lleessss 
ccoommpplliiaanntt aarrtteerriieess ccaannnnoott ssttoorree vvoolluummee eejjeecctteedd 
• OOvveerraallll ssiizzee ooff hheeaarrtt ddooeess nnoott iinnccrreeaassee wwiitthh aaggee,, bbuutt lleefftt 
vveennttrriiccuullaarr wwaallll tthhiicckknneessss iinnccrreeaasseess 
 AAnn aaddaappttiivvee mmeecchhaanniissmm ttoo aaccccoommmmooddaattee vvaassccuullaarr 
ssttiiffffeenniinngg mmeennttiioonneedd eeaarrlliieerr 
Elsevier items and derived items © 2012, 2008, 2004, 2000, 1996, 1992 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. 
Slide 19-50
Chapter 1199:: HHeeaarrtt aanndd NNeecckk VVeesssseellss SSttrruuccttuurree aanndd FFuunnccttiioonn:: 
DDeevveellooppmmeennttaall CCoommppeetteennccee 
((ccoonntt..)) 
 AAggiinngg aadduulltt ((ccoonntt..)) 
 HHeemmooddyynnaammiicc cchhaannggeess wwiitthh aaggiinngg ((ccoonntt..)) 
• NNoo cchhaannggee iinn ddiiaassttoolliicc pprreessssuurree ooccccuurrss wwiitthh aaggee 
• AA rriissiinngg ssyyssttoolliicc pprreessssuurree wwiitthh aa rreellaattiivveellyy ccoonnssttaanntt 
ddiiaassttoolliicc pprreessssuurree iinnccrreeaasseess ppuullssee pprreessssuurree ((tthhee 
ddiiffffeerreennccee bbeettwweeeenn tthhee ttwwoo)) 
• NNoo cchhaannggee iinn rreessttiinngg hheeaarrtt rraattee ooccccuurrss wwiitthh aaggiinngg 
• CCaarrddiiaacc oouuttppuutt aatt rreesstt iiss nnoott cchhaannggeedd wwiitthh aaggiinngg 
• DDeeccrreeaasseedd aabbiilliittyy ooff hheeaarrtt ttoo aauuggmmeenntt ccaarrddiiaacc oouuttppuutt wwiitthh 
eexxeerrcciissee 
• SShhoowwnn bbyy ddeeccrreeaasseedd mmaaxxiimmuumm hheeaarrtt rraattee wwiitthh eexxeerrcciissee 
aanndd ddiimmiinniisshheedd ssyymmppaatthheettiicc rreessppoonnssee 
Elsevier items and derived items © 2012, 2008, 2004, 2000, 1996, 1992 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. 
Slide 19-51
Chapter 1199:: HHeeaarrtt aanndd NNeecckk VVeesssseellss 
SSttrruuccttuurree aanndd FFuunnccttiioonn:: 
DDeevveellooppmmeennttaall CCoommppeetteennccee 
((ccoonntt..)) 
 AAggiinngg aadduulltt ((ccoonntt..)) 
 HHeemmooddyynnaammiicc cchhaannggeess wwiitthh aaggiinngg ((ccoonntt..)) 
• NNoonnccaarrddiiaacc ffaaccttoorrss aallssoo ccaauussee aa ddeeccrreeaassee iinn mmaaxxiimmuumm 
wwoorrkk ppeerrffoorrmmaannccee wwiitthh aaggiinngg:: ddeeccrreeaassee iinn sskkeelleettaall 
mmuussccllee ppeerrffoorrmmaannccee,, iinnccrreeaassee iinn mmuussccllee ffaattiigguuee,, 
iinnccrreeaasseedd sseennssee ooff ddyyssppnneeaa 
• CChhrroonniicc eexxeerrcciissee ccoonnddiittiioonniinngg wwiillll mmooddiiffyy mmaannyy ooff aaggiinngg 
cchhaannggeess iinn ccaarrddiioovvaassccuullaarr ffuunnccttiioonn 
Elsevier items and derived items © 2012, 2008, 2004, 2000, 1996, 1992 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. 
Slide 19-52
Chapter 1199:: HHeeaarrtt aanndd NNeecckk VVeesssseellss SSttrruuccttuurree aanndd FFuunnccttiioonn:: 
DDeevveellooppmmeennttaall CCoommppeetteennccee 
((ccoonntt..)) 
 AAggiinngg aadduulltt ((ccoonntt..)) 
 AArrrrhhyytthhmmiiaass 
• PPrreesseennccee ooff ssuupprraavveennttrriiccuullaarr aanndd vveennttrriiccuullaarr aarrrrhhyytthhmmiiaass 
iinnccrreeaasseess wwiitthh aaggee 
• EEccttooppiicc bbeeaattss ccoommmmoonn iinn aaggiinngg ppeeooppllee;; uussuuaallllyy 
aassyymmppttoommaattiicc iinn hheeaalltthhyy oollddeerr ppeeooppllee,, mmaayy ccoommpprroommiissee 
ccaarrddiiaacc oouuttppuutt aanndd bblloooodd pprreessssuurree wwhheenn ddiisseeaassee pprreesseenntt 
• TTaacchhyyaarrrrhhyytthhmmiiaass mmaayy nnoott bbee ttoolleerraatteedd aass wweellll iinn oollddeerr 
ppeeooppllee 
 MMyyooccaarrddiiuumm tthhiicckkeerr aanndd lleessss ccoommpplliiaanntt,, aanndd eeaarrllyy ddiiaassttoolliicc 
ffiilllliinngg iimmppaaiirreedd aatt rreesstt 
 TThhuuss,, mmaayy nnoott ttoolleerraattee aa ttaacchhyyccaarrddiiaa aass wweellll bbeeccaauussee ooff 
sshhoorrtteenneedd ddiiaassttoollee 
Elsevier items and derived items © 2012, 2008, 2004, 2000, 1996, 1992 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. 
Slide 19-53
Chapter 1199:: HHeeaarrtt aanndd NNeecckk VVeesssseellss SSttrruuccttuurree aanndd FFuunnccttiioonn:: 
DDeevveellooppmmeennttaall CCoommppeetteennccee 
((ccoonntt..)) 
 AAggiinngg aadduulltt ((ccoonntt..)) 
 AAggee--rreellaatteedd cchhaannggeess iinn EECCGG 
• OOccccuurr aass rreessuulltt ooff hhiissttoollooggiicc cchhaannggeess iinn ccoonndduuccttiioonn 
ssyysstteemm;; tthheessee cchhaannggeess iinncclluuddee:: 
 PPrroolloonnggeedd PP--RR iinntteerrvvaall ((ffiirrsstt--ddeeggrreeee AAVV bblloocckk)) aanndd 
pprroolloonnggeedd QQ--TT iinntteerrvvaall,, bbuutt tthhee QQRRSS iinntteerrvvaall iiss uunncchhaannggeedd 
 LLeefftt aaxxiiss ddeevviiaattiioonn ffrroomm aaggee--rreellaatteedd mmiilldd LLVV hhyyppeerrttrroopphhyy 
aanndd ffiibbrroossiiss iinn lleefftt bbuunnddllee bbrraanncchh 
 IInnccrreeaasseedd iinncciiddeennccee ooff bbuunnddllee bbrraanncchh bblloocckk 
• AAlltthhoouugghh hheemmooddyynnaammiicc cchhaannggeess aassssoocciiaatteedd wwiitthh aaggiinngg 
aalloonnee ddoo nnoott sseeeemm sseevveerree oorr ppoorrtteennttoouuss,, iinncciiddeennccee ooff 
ccaarrddiioovvaassccuullaarr ddiisseeaassee iinnccrreeaasseess wwiitthh aaggee 
Elsevier items and derived items © 2012, 2008, 2004, 2000, 1996, 1992 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. 
Slide 19-54
Chapter 1199:: HHeeaarrtt aanndd NNeecckk VVeesssseellss SSttrruuccttuurree aanndd FFuunnccttiioonn:: 
DDeevveellooppmmeennttaall CCoommppeetteennccee 
((ccoonntt..)) 
 AAggiinngg aadduulltt ((ccoonntt..)) 
 IInncciiddeennccee ooff ccoorroonnaarryy aarrtteerryy ddiisseeaassee iinnccrreeaasseess 
sshhaarrppllyy wwiitthh aaddvvaanncciinngg aaggee aanndd aaccccoouunnttss ffoorr 
aabboouutt hhaallff ooff ddeeaatthhss ooff oollddeerr ppeeooppllee 
• HHyyppeerrtteennssiioonn aanndd hheeaarrtt ffaaiilluurree aallssoo iinnccrreeaassee wwiitthh aaggee 
• LLiiffeessttyyllee hhaabbiittss ppllaayy aa ssiiggnniiffiiccaanntt rroollee iinn tthhee aaccqquuiissiittiioonn ooff 
hheeaarrtt ddiisseeaassee 
 AAllssoo,, iinnccrreeaassiinngg pphhyyssiiccaall aaccttiivviittyy ooff oollddeerr aadduullttss 
aassssoocciiaatteedd wwiitthh aa rreedduucceedd rriisskk ooff ddeeaatthh ffrroomm 
ccaarrddiioovvaassccuullaarr ddiisseeaasseess aanndd rreessppiirraattoorryy iillllnneesssseess 
• Bootthh ppooiinnttss uunnddeerrssccoorree nneeeedd ffoorr hheeaalltthh tteeaacchhiinngg aass aann 
iimmppoorrttaanntt ttrreeaattmmeenntt ppaarraammeetteerr 
Elsevier items and derived items © 2012, 2008, 2004, 2000, 1996, 1992 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. 
Slide 19-55
Chapter 1199:: HHeeaarrtt aanndd NNeecckk VVeesssseellss 
SSttrruuccttuurree aanndd FFuunnccttiioonn:: 
CCuullttuurraall CCoommppeetteennccee 
 PPrreevvaalleennccee iiss aann eessttiimmaattee ooff hhooww mmaannyy 
ppeeooppllee iinn aa ssttaatteedd ggeeooggrraapphhiicc llooccaattiioonn hhaavvee aa 
ddiisseeaassee aatt aa ggiivveenn ttiimmee 
• IInn tthhee UU..SS..,, mmoorree tthhaann 11 iinn 33 hhaavvee oonnee oorr mmoorree ffoorrmmss ooff 
ccaarrddiioovvaassccuullaarr hheeaarrtt ddiisseeaassee ((CCVVDD)) 
 AAnnnnuuaall rraatteess ooff ffiirrsstt CCVVDD eevveenntt iinnccrreeaassee wwiitthh aaggee 
 FFoorr wwoommeenn ccoommppaarraabbllee rraatteess ooccccuurr 1100 yyeeaarrss llaatteerr iinn lliiffee 
tthhaann ffoorr mmeenn,, bbuutt tthhiiss ggaapp nnaarrrroowwss wwiitthh aaddvvaanncciinngg aaggee 
• CCaauusseess ooff CCVVDD iinncclluuddee iinntteerraaccttiioonn ooff ggeenneettiicc,, 
eennvviirroonnmmeennttaall,, aanndd lliiffeessttyyllee ffaaccttoorrss 
• EEvviiddeennccee sshhoowwss ppootteennttiiaallllyy mmooddiiffiiaabbllee rriisskk ffaaccttoorrss 
ccoonnttrriibbuuttee ttoo oovveerrwwhheellmmiinngg mmaajjoorriittyy ooff ccaarrddiiaacc rriisskk 
Elsevier items and derived items © 2012, 2008, 2004, 2000, 1996, 1992 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. 
Slide 19-56
Chapter 1199:: HHeeaarrtt aanndd NNeecckk VVeesssseellss 
SSttrruuccttuurree aanndd FFuunnccttiioonn:: 
CCuullttuurraall CCoommppeetteennccee ((ccoonntt..)) 
 AAlltthhoouugghh aallll aadduullttss hhaavvee ssoommee ppootteennttiiaall CCVVDD rriisskk,, 
ssoommee ggrroouuppss,, ddeeffiinneedd bbyy rraaccee,, eetthhnniicciittyy,, ggeennddeerr,, 
ssoocciiooeeccoonnoommiicc ssttaattuuss,, aanndd eedduuccaattiioonnaall lleevveell ccaarrrryy 
aann eexxcceessss bbuurrddeenn ooff CCVVDD 
• HHiigghheerr ppeerrcceenntt ooff mmeenn tthhaann wwoommeenn hhaavvee hhyyppeerrtteennssiioonn 
uunnttiill 4455 yyeeaarrss,, aafftteerr wwhhiicchh tthhee ppeerrcceennttaaggeess aarree ssiimmiillaarr 
 AAfftteerr 6644 yyeeaarrss,, wwoommeenn hhaavvee mmuucchh hhiigghheerr ppeerrcceennttaaggee tthhaann 
mmeenn 
• HHyyppeerrtteennssiioonn iiss 22 ttoo 33 ttiimmeess mmoorree ccoommmmoonn aammoonngg 
wwoommeenn ttaakkiinngg oorraall ccoonnttrraacceeppttiivveess,, eessppeecciiaallllyy oobbeessee aanndd 
oollddeerr wwoommeenn 
• HHyyppeerrtteennssiioonn iinn AAffrriiccaann AAmmeerriiccaannss iiss aammoonngg hhiigghheesstt iinn 
wwoorrlldd aanndd iiss rriissiinngg 
Elsevier items and derived items © 2012, 2008, 2004, 2000, 1996, 1992 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. 
Slide 19-57
Chapter 1199:: HHeeaarrtt aanndd NNeecckk VVeesssseellss 
SSttrruuccttuurree aanndd FFuunnccttiioonn:: 
CCuullttuurraall CCoommppeetteennccee ((ccoonntt..)) 
 HHyyppeerrtteennssiioonn 
 PPrreevvaalleennccee ooff hhyyppeerrtteennssiioonn iiss 3311..88%% ffoorr AAffrriiccaann 
AAmmeerriiccaannss 
 2255..33%% ffoorr AAmmeerriiccaann IInnddiiaannss oorr AAllaasskkaa NNaattiivveess 
 2233..33%% ffoorr wwhhiitteess 
 2211%% ffoorr HHiissppaanniiccss aanndd AAssiiaannss 
 CCoommppaarreedd wwiitthh wwhhiitteess,, AAffrriiccaann AAmmeerriiccaannss ddeevveelloopp 
hhyyppeerrtteennssiioonn eeaarrlliieerr iinn lliiffee aanndd tthheeiirr aavveerraaggee BPPss 
aarree mmuucchh hhiigghheerr 
• TThhuuss,, AAffrriiccaann AAmmeerriiccaannss hhaavvee ggrreeaatteerr rraattee ooff ssttrrookkee,, 
ddeeaatthh dduuee ffrroomm hheeaarrtt ddiisseeaassee,, aanndd eenndd--ssttaaggee kkiiddnneeyy 
ddiisseeaassee 
Elsevier items and derived items © 2012, 2008, 2004, 2000, 1996, 1992 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. 
Slide 19-58
Chapter 1199:: HHeeaarrtt aanndd NNeecckk VVeesssseellss 
SSttrruuccttuurree aanndd FFuunnccttiioonn:: 
CCuullttuurraall CCoommppeetteennccee ((ccoonntt..)) 
 SSmmookkiinngg 
 IInn tthhee 4400++ yyeeaarrss ffrroomm 11996655 ttoo 22000044,, UU..SS.. ssmmookkiinngg 
rraatteess ddeecclliinneedd bbyy 5500..44%% aammoonngg aadduullttss oovveerr 1188 
 IInn 22000088,, 2233..11%% ooff mmeenn aanndd 1188..33%% ooff wwoommeenn wweerree 
ssmmookkeerrss 
 NNiiccoottiinnee iinnccrreeaasseess rriisskk ooff mmyyooccaarrddiiaall iinnffaarrccttiioonn 
((MMII)) aanndd ssttrrookkee bbyy ccaauussiinngg:: 
• IInnccrreeaassee iinn ooxxyyggeenn ddeemmaanndd wwiitthh aa ccoonnccoommiittaanntt ddeeccrreeaassee 
iinn ooxxyyggeenn ssuuppppllyy 
• AAccttiivvaattiioonn ooff ppllaatteelleettss,, aaccttiivvaattiioonn ooff ffiibbrriinnooggeenn;; aanndd aann 
aaddvveerrssee cchhaannggee iinn lliippiidd pprrooffiillee 
Elsevier items and derived items © 2012, 2008, 2004, 2000, 1996, 1992 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. 
Slide 19-59
Chapter 1199:: HHeeaarrtt aanndd NNeecckk VVeesssseellss 
SSttrruuccttuurree aanndd FFuunnccttiioonn:: 
CCuullttuurraall CCoommppeetteennccee ((ccoonntt..)) 
 SSeerruumm cchhoolleesstteerrooll 
 HHiigghh lleevveellss ooff llooww ddeennssiittyy lliippoopprrootteeiinn ggrraadduuaallllyy aadddd 
ttoo lliippiidd ccoorree ooff tthhrroommbbuuss ffoorrmmaattiioonn iinn aarrtteerriieess,, 
wwhhiicchh rreessuullttss iinn MMII aanndd ssttrrookkee 
 AAggee aaddjjuusstteedd pprreevvaalleennccee ooff ttoottaall cchhoolleesstteerrooll lleevveellss 
oovveerr 220000 mmgg//ddll aarree 
• 5511..11%% ooff MMeexxiiccaann AAmmeerriiccaann mmeenn aanndd 4499%% ooff MMeexxiiccaann 
AAmmeerriiccaann wwoommeenn 
• 4455%% ooff wwhhiittee mmeenn aanndd 4488..77%% ooff wwhhiittee wwoommeenn 
• 4400..22%% ooff AAffrriiccaann AAmmeerriiccaann mmeenn aanndd 4411..88%% ooff AAffrriiccaann 
AAmmeerriiccaann wwoommeenn 
Elsevier items and derived items © 2012, 2008, 2004, 2000, 1996, 1992 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. 
Slide 19-60
Chapter 1199:: HHeeaarrtt aanndd NNeecckk VVeesssseellss 
SSttrruuccttuurree aanndd FFuunnccttiioonn:: 
CCuullttuurraall CCoommppeetteennccee ((ccoonntt..)) 
 TTyyppee IIII ddiiaabbeetteess mmeelllliittuuss ((DDMM)) 
 RRiisskk ooff CCVVDD iiss 22--ffoolldd ggrreeaatteerr aammoonngg ppeerrssoonnss wwiitthh 
DDMM 
• IInnccrreeaasseedd pprreevvaalleennccee ooff DDMM iinn UU..SS.. iiss bbeeiinngg ffoolllloowweedd bbyy 
aann iinnccrreeaassiinngg pprreevvaalleennccee ooff CCVVDD mmoorrbbiiddiittyy aanndd mmoorrttaalliittyy 
• DDiiaabbeetteess ccaauusseess ddaammaaggee ttoo llaarrggee bblloooodd vveesssseellss tthhaatt 
nnoouurriisshh bbrraaiinn,, hheeaarrtt aanndd eexxttrreemmiittiieess;; tthhiiss rreessuullttss iinn 
ssttrrookkee,, ccoorroonnaarryy aarrtteerryy ddiisseeaassee,, aanndd ppeerriipphheerraall vvaassccuullaarr 
ddiisseeaassee 
• AAbboouutt 1133%% ooff AAffrriiccaann AAmmeerriiccaannss oovveerr 2200 hhaavvee DDMM 
• 1111..88%% ttoo 1133..11%% ooff MMeexxiiccaann AAmmeerriiccaannss hhaavvee DDMM,, 
ccoommppaarreedd ttoo 66..44%% ooff wwhhiitteess 
Elsevier items and derived items © 2012, 2008, 2004, 2000, 1996, 1992 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. 
Slide 19-61
Chapter 1199:: HHeeaarrtt aanndd NNeecckk VVeesssseellss 
SSttrruuccttuurree aanndd FFuunnccttiioonn:: 
CCuullttuurraall CCoommppeetteennccee ((ccoonntt..)) 
 OObbeessiittyy 
 EEppiiddeemmiicc ooff oobbeessiittyy iinn UU..SS.. iiss wweellll kknnoowwnn 
• AAmmoonngg AAmmeerriiccaannss aaggee 2200 oorr oollddeerr,, pprreevvaalleennccee ooff 
oovveerrwweeiigghhtt oorr oobbeessiittyy iiss 
 7744..88%% ooff MMeexxiiccaann AAmmeerriiccaann mmeenn aanndd 7733%% ooff MMeexxiiccaann 
AAmmeerriiccaann wwoommeenn 
 7733..77%% ooff AAffrriiccaann AAmmeerriiccaann mmeenn aanndd 7777..77%% ooff AAffrriiccaann 
AAmmeerriiccaann wwoommeenn 
 7722..44%% ooff wwhhiittee mmeenn aanndd 5577..55%% ooff wwhhiittee wwoommeenn 
Elsevier items and derived items © 2012, 2008, 2004, 2000, 1996, 1992 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. 
Slide 19-62
Chapter 1199:: HHeeaarrtt aanndd NNeecckk VVeesssseellss 
SSuubbjjeeccttiivvee DDaattaa 
 CChheesstt ppaaiinn 
 DDyyssppnneeaa 
 OOrrtthhooppnneeaa 
 CCoouugghh 
 FFaattiigguuee 
 CCyyaannoossiiss oorr ppaalllloorr 
 EEddeemmaa 
 NNooccttuurriiaa 
 PPaasstt ccaarrddiiaacc hhiissttoorryy 
 FFaammiillyy ccaarrddiiaacc 
hhiissttoorryy 
 PPeerrssoonnaall hhaabbiittss 
((ccaarrddiiaacc rriisskk ffaaccttoorrss)) 
Elsevier items and derived items © 2012, 2008, 2004, 2000, 1996, 1992 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. 
Slide 19-63
Chapter 1199:: HHeeaarrtt aanndd NNeecckk VVeesssseellss 
SSuubbjjeeccttiivvee DDaattaa ((ccoonntt..)) 
 CChheesstt ppaaiinn 
 AAnnyy cchheesstt ppaaiinn oorr ttiigghhttnneessss?? 
• OOnnsseett:: WWhheenn ddiidd iitt ssttaarrtt?? HHooww lloonngg hhaavvee yyoouu hhaadd iitt tthhiiss 
ttiimmee?? HHaadd tthhiiss ttyyppee ooff ppaaiinn bbeeffoorree?? HHooww oofftteenn?? 
• LLooccaattiioonn:: WWhheerree ddiidd tthhee ppaaiinn ssttaarrtt?? DDooeess tthhee ppaaiinn rraaddiiaattee 
ttoo aannyy ootthheerr ssppoott?? 
• CChhaarraacctteerr:: HHooww wwoouulldd yyoouu ddeessccrriibbee iitt?? IIss iitt ccrruusshhiinngg,, 
ssttaabbbbiinngg,, bbuurrnniinngg,, oorr vviisseelliikkee?? ((AAllllooww tthhee ppeerrssoonn ttoo ooffffeerr 
aaddjjeeccttiivveess bbeeffoorree yyoouu ssuuggggeesstt tthheemm..)) ((NNoottee iiff uusseess 
cclleenncchheedd ffiisstt ttoo ddeessccrriibbee ppaaiinn..)) 
• IIss ppaaiinn bbrroouugghhtt oonn bbyy aaccttiivviittyy ((wwhhaatt ttyyppee)),, rreesstt,, eemmoottiioonnaall 
uuppsseett,, eeaattiinngg,, sseexxuuaall iinntteerrccoouurrssee,, oorr ccoolldd wweeaatthheerr?? 
Elsevier items and derived items © 2012, 2008, 2004, 2000, 1996, 1992 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. 
Slide 19-64
Chapter 1199:: HHeeaarrtt aanndd NNeecckk VVeesssseellss 
SSuubbjjeeccttiivvee DDaattaa ((ccoonntt..)) 
 CChheesstt ppaaiinn ((ccoonntt..)) 
 AAnnyy aassssoocciiaatteedd ssyymmppttoommss,, ssuucchh aass sswweeaattiinngg,, 
aasshheenn ggrraayy oorr ppaallee sskkiinn,, hheeaarrtt sskkiippppiinngg aa bbeeaatt,, 
sshhoorrttnneessss ooff bbrreeaatthh,, nnaauusseeaa oorr vvoommiittiinngg,, oorr rraacciinngg 
ooff hheeaarrtt?? 
• IIss tthhee ppaaiinn mmaaddee wwoorrssee bbyy mmoovviinngg tthhee aarrmmss oorr nneecckk,, 
bbrreeaatthhiinngg,, oorr llyyiinngg ffllaatt?? 
• IIss tthhee ppaaiinn rreelliieevveedd bbyy rreesstt oorr nniittrrooggllyycceerriinn?? HHooww mmaannyy 
ttaabblleettss?? 
Elsevier items and derived items © 2012, 2008, 2004, 2000, 1996, 1992 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. 
Slide 19-65
Chapter 1199:: HHeeaarrtt aanndd NNeecckk VVeesssseellss 
SSuubbjjeeccttiivvee DDaattaa ((ccoonntt..)) 
 DDyyssppnneeaa 
 AAnnyy sshhoorrttnneessss ooff bbrreeaatthh?? 
• WWhhaatt ttyyppee ooff aaccttiivviittyy aanndd hhooww mmuucchh bbrriinnggss oonn sshhoorrttnneessss 
ooff bbrreeaatthh?? HHooww mmuucchh aaccttiivviittyy bbrroouugghhtt iitt oonn 66 mmoonntthhss 
aaggoo?? 
• OOnnsseett:: DDooeess tthhee sshhoorrttnneessss ooff bbrreeaatthh ccoommee oonn 
uunneexxppeecctteeddllyy?? 
• DDuurraattiioonn:: IIss iitt ccoonnssttaanntt oorr ddooeess iitt ccoommee aanndd ggoo?? 
• DDooeess iitt sseeeemm ttoo bbee aaffffeecctteedd bbyy ppoossiittiioonn,, ssuucchh aass llyyiinngg 
ddoowwnn?? 
• DDooeess iitt aawwaakkeenn yyoouu ffrroomm sslleeeepp aatt nniigghhtt?? 
• DDooeess tthhee sshhoorrttnneessss ooff bbrreeaatthh iinntteerrffeerree wwiitthh aaccttiivviittiieess ooff 
ddaaiillyy lliivviinngg?? 
Elsevier items and derived items © 2012, 2008, 2004, 2000, 1996, 1992 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. 
Slide 19-66
Chapter 1199:: HHeeaarrtt aanndd NNeecckk VVeesssseellss 
SSuubbjjeeccttiivvee DDaattaa ((ccoonntt..)) 
 CCoouugghh 
 DDoo yyoouu hhaavvee aa ccoouugghh?? 
• DDuurraattiioonn:: HHooww lloonngg hhaavvee yyoouu hhaadd iitt?? 
• FFrreeqquueennccyy:: IIss iitt rreellaatteedd ttoo ttiimmee ooff ddaayy?? 
• TTyyppee:: IIss iitt ddrryy,, hhaacckkiinngg,, bbaarrkkyy,, hhooaarrssee,, oorr ccoonnggeesstteedd?? 
• DDoo yyoouu ccoouugghh uupp mmuuccuuss?? WWhhaatt ccoolloorr iiss iitt?? DDooeess iitt hhaavvee 
aannyy ooddoorr?? IIss iitt bblloooodd ttiinnggeedd?? 
• AAssssoocciiaatteedd wwiitthh aaccttiivviittyy,, ppoossiittiioonn ((llyyiinngg ddoowwnn)),, aannxxiieettyy,, oorr 
ttaallkkiinngg?? 
• DDooeess aaccttiivviittyy mmaakkee iitt bbeetttteerr oorr wwoorrssee ((ssiitt,, wwaallkk,, 
eexxeerrcciissee))?? 
• IIss iitt rreelliieevveedd bbyy rreesstt oorr mmeeddiiccaattiioonn?? 
Elsevier items and derived items © 2012, 2008, 2004, 2000, 1996, 1992 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. 
Slide 19-67
Chapter 1199:: HHeeaarrtt aanndd NNeecckk VVeesssseellss 
SSuubbjjeeccttiivvee DDaattaa ((ccoonntt..)) 
 OOrrtthhooppnneeaa 
 HHooww mmaannyy ppiilllloowwss ddoo yyoouu uussee wwhheenn sslleeeeppiinngg oorr 
llyyiinngg ddoowwnn?? 
 CCyyaannoossiiss oorr ppaalllloorr 
 HHaavvee yyoouu eevveerr nnoottiicceedd yyoouurr ffaacciiaall sskkiinn ttuurrnn bblluuee oorr 
aasshheenn?? 
Elsevier items and derived items © 2012, 2008, 2004, 2000, 1996, 1992 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. 
Slide 19-68
Chapter 1199:: HHeeaarrtt aanndd NNeecckk VVeesssseellss 
SSuubbjjeeccttiivvee DDaattaa ((ccoonntt..)) 
 EEddeemmaa 
 DDoo yyoouu hhaavvee aannyy sswweelllliinngg ooff yyoouurr ffeeeett aanndd lleeggss?? 
• OOnnsseett:: WWhheenn ddiidd yyoouu ffiirrsstt nnoottiiccee tthhiiss?? AAnnyy rreecceenntt 
cchhaannggee?? 
• WWhhaatt ttiimmee ooff ddaayy ddooeess tthhee sswweelllliinngg ooccccuurr?? DDoo yyoouurr 
sshhooeess ffeeeell ttiigghhtt aatt tthhee eenndd ooff ddaayy?? 
• HHooww mmuucchh sswweelllliinngg wwoouulldd yyoouu ssaayy tthheerree iiss?? AArree bbootthh 
lleeggss eeqquuaallllyy sswwoolllleenn?? 
• DDooeess sswweelllliinngg ggoo aawwaayy wwiitthh rreesstt,, eelleevvaattiioonn,, oorr aafftteerr aa 
nniigghhtt’’ss sslleeeepp?? 
• DDoo yyoouu hhaavvee aannyy aassssoocciiaatteedd ssyymmppttoommss,, ssuucchh aass 
sshhoorrttnneessss ooff bbrreeaatthh?? IIff ssoo,, ddooeess sshhoorrttnneessss ooff bbrreeaatthh 
ooccccuurr bbeeffoorree lleegg sswweelllliinngg oorr aafftteerr?? 
Elsevier items and derived items © 2012, 2008, 2004, 2000, 1996, 1992 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. 
Slide 19-69
Chapter 1199:: HHeeaarrtt aanndd NNeecckk VVeesssseellss 
SSuubbjjeeccttiivvee DDaattaa ((ccoonntt..)) 
 CCaarrddiiaacc hhiissttoorryy 
 DDoo yyoouu hhaavvee aa hhiissttoorryy ooff hhyyppeerrtteennssiioonn,, eelleevvaatteedd 
cchhoolleesstteerrooll oorr ttrriiggllyycceerriiddeess,, hheeaarrtt mmuurrmmuurr,, 
ccoonnggeenniittaall hheeaarrtt ddiisseeaassee,, rrhheeuummaattiicc ffeevveerr oorr 
uunneexxppllaaiinneedd jjooiinntt ppaaiinnss aass cchhiilldd oorr yyoouutthh,, rreeccuurrrreenntt 
ttoonnssiilllliittiiss,, oorr aanneemmiiaa?? 
 HHaavvee yyoouu eevveerr hhaadd hheeaarrtt ddiisseeaassee?? WWhheenn wwaass 
tthhiiss?? WWaass iitt ttrreeaatteedd bbyy mmeeddiiccaattiioonn oorr hheeaarrtt 
ssuurrggeerryy?? 
 WWhheenn wwaass yyoouurr llaasstt EECCGG,, ssttrreessss EECCGG,, sseerruumm 
cchhoolleesstteerrooll mmeeaassuurreemmeenntt,, oorr ootthheerr hheeaarrtt tteessttss?? 
Elsevier items and derived items © 2012, 2008, 2004, 2000, 1996, 1992 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. 
Slide 19-70
Chapter 1199:: HHeeaarrtt aanndd NNeecckk VVeesssseellss 
SSuubbjjeeccttiivvee DDaattaa ((ccoonntt..)) 
 NNooccttuurriiaa 
 DDoo yyoouu aawwaakkeenn aatt nniigghhtt wwiitthh aann uurrggeenntt nneeeedd ttoo 
uurriinnaattee?? HHooww lloonngg hhaass tthhiiss bbeeeenn ooccccuurrrriinngg?? AAnnyy 
rreecceenntt cchhaannggee?? 
 FFaammiillyy ccaarrddiiaacc hhiissttoorryy 
 AAnnyy ffaammiillyy hhiissttoorryy ooff hhyyppeerrtteennssiioonn,, oobbeessiittyy,, 
ddiiaabbeetteess,, ccoorroonnaarryy aarrtteerryy ddiisseeaassee ((CCAADD)),, ssuuddddeenn 
ddeeaatthh aatt yyoouunnggeerr aaggee?? 
Elsevier items and derived items © 2012, 2008, 2004, 2000, 1996, 1992 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. 
Slide 19-71
Chapter 1199:: HHeeaarrtt aanndd NNeecckk VVeesssseellss 
SSuubbjjeeccttiivvee DDaattaa ((ccoonntt..)) 
 PPeerrssoonnaall hhaabbiittss ((ccaarrddiiaacc rriisskk ffaaccttoorrss)) 
 NNuuttrriittiioonn 
• PPlleeaassee ddeessccrriibbee yyoouurr uussuuaall ddaaiillyy ddiieett ((NNoottee iiff tthhiiss ddiieett iiss 
rreepprreesseennttaattiivvee ooff tthhee bbaassiicc ffoooodd ggrroouuppss,, tthhee aammoouunntt ooff 
ccaalloorriieess,, cchhoolleesstteerrooll,, aanndd aannyy aaddddiittiivveess ssuucchh aass ssaalltt)) 
• WWhhaatt iiss yyoouurr uussuuaall wweeiigghhtt?? HHaass tthheerree bbeeeenn aannyy rreecceenntt 
cchhaannggee?? 
 SSmmookkiinngg 
• DDoo yyoouu ssmmookkee cciiggaarreetttteess oorr uussee ootthheerr ttoobbaaccccoo pprroodduuccttss?? 
AAtt wwhhaatt aaggee ddiidd yyoouu ssttaarrtt?? HHooww mmaannyy ppaacckkss ppeerr ddaayy?? 
FFoorr hhooww mmaannyy yyeeaarrss hhaavvee yyoouu ssmmookkeedd tthhiiss aammoouunntt?? 
HHaavvee yyoouu eevveerr ttrriieedd ttoo qquuiitt?? IIff ssoo,, hhooww ddiidd tthhiiss ggoo?? 
Elsevier items and derived items © 2012, 2008, 2004, 2000, 1996, 1992 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. 
Slide 19-72
Chapter 1199:: HHeeaarrtt aanndd NNeecckk VVeesssseellss 
SSuubbjjeeccttiivvee DDaattaa ((ccoonntt..)) 
 PPeerrssoonnaall hhaabbiittss ((ccaarrddiiaacc rriisskk ffaaccttoorrss)) ((ccoonntt..)) 
 AAllccoohhooll 
• HHooww mmuucchh aallccoohhooll ddoo yyoouu uussuuaallllyy ddrriinnkk eeaacchh ddaayy oorr 
wweeeekk?? WWhheenn wwaass yyoouurr llaasstt ddrriinnkk?? WWhhaatt wwaass tthhee nnuummbbeerr 
ooff ddrriinnkkss tthhaatt eeppiissooddee?? HHaavvee yyoouu eevveerr bbeeeenn ttoolldd yyoouu hhaadd 
aa ddrriinnkkiinngg pprroobblleemm?? 
 EExxeerrcciissee 
• WWhhaatt iiss yyoouurr uussuuaall aammoouunntt ooff eexxeerrcciissee eeaacchh ddaayy oorr 
wweeeekk?? WWhhaatt ttyyppee ooff eexxeerrcciissee ((ssttaattee ttyyppee oorr ssppoorrtt))?? IIff aa 
ssppoorrtt,, wwhhaatt iiss yyoouurr uussuuaall aaccttiivviittyy lleevveell ((lliigghhtt,, mmooddeerraattee,, 
hheeaavvyy))?? 
Elsevier items and derived items © 2012, 2008, 2004, 2000, 1996, 1992 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. 
Slide 19-73
Chapter 1199:: HHeeaarrtt aanndd NNeecckk VVeesssseellss 
SSuubbjjeeccttiivvee DDaattaa ((ccoonntt..)) 
 PPeerrssoonnaall hhaabbiittss ((ccaarrddiiaacc rriisskk ffaaccttoorrss)) ((ccoonntt..)) 
 DDrruuggss 
• DDoo yyoouu ttaakkee aannyy aannttiihhyyppeerrtteennssiivveess,, bbeettaa--bblloocckkeerrss,, 
ccaallcciiuumm cchhaannnneell bblloocckkeerrss,, ddiiggooxxiinn,, ddiiuurreettiiccss,, 
aassppiirriinn//aannttiiccooaagguullaannttss,, oovveerr--tthhee--ccoouunntteerr,, oorr ssttrreeeett ddrruuggss?? 
Elsevier items and derived items © 2012, 2008, 2004, 2000, 1996, 1992 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. 
Slide 19-74
Chapter 1199:: HHeeaarrtt aanndd NNeecckk VVeesssseellss 
SSuubbjjeeccttiivvee DDaattaa ((ccoonntt..)) 
 AAddddiittiioonnaall hhiissttoorryy ffoorr iinnffaannttss 
 HHooww wwaass mmootthheerr’’ss hheeaalltthh dduurriinngg pprreeggnnaannccyy?? WWaass 
tthheerree aannyy uunneexxppllaaiinneedd ffeevveerr,, rruubbeellllaa dduurriinngg ffiirrsstt 
ttrriimmeesstteerr,, ootthheerr iinnffeeccttiioonn,, hhyyppeerrtteennssiioonn,, oorr ddrruuggss 
ttaakkeenn?? 
• HHaavvee yyoouu nnootteedd aannyy ccyyaannoossiiss wwhhiillee nnuurrssiinngg oorr ccrryyiinngg?? IIss 
bbaabbyy aabbllee ttoo eeaatt,, nnuurrssee,, oorr ffiinniisshh bboottttllee wwiitthhoouutt ttiirriinngg?? 
• GGrroowwtthh:: HHaass tthhiiss bbaabbyy ggrroowwnn aass eexxppeecctteedd bbyy ggrroowwtthh 
cchhaarrttss aanndd aabboouutt ssaammee aass ssiibblliinnggss oorr ppeeeerrss?? 
• AAccttiivviittyy:: WWeerree tthhiiss bbaabbyy’’ss mmoottoorr mmiilleessttoonneess aacchhiieevveedd aass 
eexxppeecctteedd?? IIss bbaabbyy aabbllee ttoo ppllaayy wwiitthhoouutt ttiirriinngg?? HHooww mmaannyy 
nnaappss ddooeess bbaabbyy ttaakkee eeaacchh ddaayy?? HHooww lloonngg ddooeess aa nnaapp 
llaasstt?? 
Elsevier items and derived items © 2012, 2008, 2004, 2000, 1996, 1992 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. 
Slide 19-75
Chapter 1199:: HHeeaarrtt aanndd NNeecckk VVeesssseellss 
SSuubbjjeeccttiivvee DDaattaa ((ccoonntt..)) 
 AAddddiittiioonnaall hhiissttoorryy ffoorr cchhiillddrreenn 
 GGrroowwtthh:: HHaass tthhiiss cchhiilldd ggrroowwnn aass eexxppeecctteedd bbyy 
ggrroowwtthh cchhaarrttss?? 
 AAccttiivviittyy:: IIss tthhiiss cchhiilldd aabbllee ttoo kkeeeepp uupp wwiitthh ssiibblliinnggss 
oorr aaggee mmaatteess?? 
• IIss tthhee cchhiilldd wwiilllliinngg oorr rreelluuccttaanntt ttoo ggoo oouutt ttoo ppllaayy?? 
• IIss tthhee cchhiilldd aabbllee ttoo cclliimmbb ssttaaiirrss,, rriiddee aa bbiikkee,, wwaallkk aa ffeeww 
bblloocckkss?? 
• DDooeess tthhee cchhiilldd ssqquuaatt ttoo rreesstt dduurriinngg ppllaayy oorr ttoo wwaattcchh 
tteelleevviissiioonn,, oorr aassssuummee aa kknneeee--cchheesstt ppoossiittiioonn wwhhiillee 
sslleeeeppiinngg?? HHaavvee yyoouu nnootteedd ““bblluuee ssppeellllss”” dduurriinngg eexxeerrcciissee?? 
Elsevier items and derived items © 2012, 2008, 2004, 2000, 1996, 1992 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. 
Slide 19-76
Chapter 1199:: HHeeaarrtt aanndd NNeecckk VVeesssseellss 
SSuubbjjeeccttiivvee DDaattaa ((ccoonntt..)) 
 AAddddiittiioonnaall hhiissttoorryy ffoorr cchhiillddrreenn ((ccoonntt..)) 
 HHaass tthhee cchhiilldd hhaadd aannyy uunneexxppllaaiinneedd jjooiinntt ppaaiinnss oorr 
uunneexxppllaaiinneedd ffeevveerr?? 
 DDooeess tthhee cchhiilldd hhaavvee ffrreeqquueenntt hheeaaddaacchheess oorr 
nnoosseebblleeeeddss?? 
 DDooeess tthhee cchhiilldd hhaavvee ffrreeqquueenntt rreessppiirraattoorryy 
iinnffeeccttiioonnss?? HHooww mmaannyy ppeerr yyeeaarr?? HHooww aarree tthheeyy 
ttrreeaatteedd?? HHaavvee aannyy ooff tthheessee bbeeeenn ssttrreeppttooccooccccaall 
iinnffeeccttiioonnss?? 
Elsevier items and derived items © 2012, 2008, 2004, 2000, 1996, 1992 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. 
Slide 19-77
Chapter 1199:: HHeeaarrtt aanndd NNeecckk VVeesssseellss 
SSuubbjjeeccttiivvee DDaattaa ((ccoonntt..)) 
 AAddddiittiioonnaall hhiissttoorryy ffoorr cchhiillddrreenn ((ccoonntt..)) 
 FFaammiillyy hhiissttoorryy 
• DDooeess cchhiilldd hhaavvee aa ssiibblliinngg wwiitthh hheeaarrtt ddeeffeecctt?? IIss aannyyoonnee iinn 
cchhiilldd’’ss ffaammiillyy kknnoowwnn ttoo hhaavvee cchhrroommoossoommaall aabbnnoorrmmaalliittiieess,, 
ssuucchh aass DDoowwnn ssyynnddrroommee?? 
Elsevier items and derived items © 2012, 2008, 2004, 2000, 1996, 1992 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. 
Slide 19-78
Chapter 1199:: HHeeaarrtt aanndd NNeecckk VVeesssseellss 
SSuubbjjeeccttiivvee DDaattaa ((ccoonntt..)) 
 AAddddiittiioonnaall hhiissttoorryy ffoorr pprreeggnnaanntt wwoommaann 
 HHaavvee yyoouu hhaadd aannyy hhiigghh bblloooodd pprreessssuurree dduurriinngg tthhiiss 
oorr eeaarrlliieerr pprreeggnnaanncciieess?? 
• WWhhaatt wwaass yyoouurr uussuuaall bblloooodd pprreessssuurree lleevveell bbeeffoorree 
pprreeggnnaannccyy?? HHooww hhaass yyoouurr bblloooodd pprreessssuurree bbeeeenn 
mmoonniittoorreedd dduurriinngg tthhee pprreeggnnaannccyy?? 
• IIff hhiigghh bblloooodd pprreessssuurree,, wwhhaatt ttrreeaattmmeenntt hhaass bbeeeenn ssttaarrtteedd?? 
• DDoo yyoouu hhaavvee aannyy aassssoocciiaatteedd ssyymmppttoommss,, ssuucchh aass wweeiigghhtt 
ggaaiinn,, pprrootteeiinn iinn uurriinnee,, oorr sswweelllliinngg iinn ffeeeett,, lleeggss,, oorr ffaaccee?? 
 HHaavvee yyoouu hhaadd aannyy ffaaiinnttnneessss oorr ddiizzzziinneessss wwiitthh tthhiiss 
pprreeggnnaannccyy?? 
Elsevier items and derived items © 2012, 2008, 2004, 2000, 1996, 1992 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. 
Slide 19-79
Chapter 1199:: HHeeaarrtt aanndd NNeecckk VVeesssseellss 
SSuubbjjeeccttiivvee DDaattaa ((ccoonntt..)) 
 AAddddiittiioonnaall hhiissttoorryy ffoorr aaggiinngg aadduulltt 
 DDoo yyoouu hhaavvee aannyy kknnoowwnn hheeaarrtt oorr lluunngg ddiisseeaassee,, 
ssuucchh aass hhyyppeerrtteennssiioonn,, CCAADD,, cchhrroonniicc eemmpphhyysseemmaa,, 
oorr bbrroonncchhiittiiss?? 
• WWhhaatt eeffffoorrttss ttoo ttrreeaatt tthhiiss hhaavvee bbeeeenn ssttaarrtteedd?? 
• WWhhaatt uussuuaall ssyymmppttoommss cchhaannggeedd rreecceennttllyy?? DDooeess yyoouurr 
iillllnneessss iinntteerrffeerree wwiitthh aaccttiivviittiieess ooff ddaaiillyy lliivviinngg?? 
 DDoo yyoouu ttaakkee aannyy mmeeddiiccaattiioonnss ffoorr yyoouurr iillllnneessss ssuucchh 
aass ddiiggiittaalliiss?? AArree yyoouu aawwaarree ooff ssiiddee eeffffeeccttss?? HHaavvee 
yyoouu rreecceennttllyy ssttooppppeedd ttaakkiinngg yyoouurr mmeeddiiccaattiioonn?? 
WWhhyy?? 
Elsevier items and derived items © 2012, 2008, 2004, 2000, 1996, 1992 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. 
Slide 19-80
Chapter 1199:: HHeeaarrtt aanndd NNeecckk VVeesssseellss 
SSuubbjjeeccttiivvee DDaattaa ((ccoonntt..)) 
 AAddddiittiioonnaall hhiissttoorryy ffoorr aaggiinngg aadduulltt ((ccoonntt..)) 
 EEnnvviirroonnmmeenntt 
• DDooeess yyoouurr hhoommee hhaavvee aannyy ssttaaiirrss?? HHooww oofftteenn ddoo yyoouu 
nneeeedd ttoo cclliimmbb tthheemm?? DDooeess tthhiiss hhaavvee aannyy eeffffeecctt oonn 
aaccttiivviittiieess ooff ddaaiillyy lliivviinngg?? 
Elsevier items and derived items © 2012, 2008, 2004, 2000, 1996, 1992 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. 
Slide 19-81
Chapter 1199:: HHeeaarrtt aanndd NNeecckk VVeesssseellss 
OObbjjeeccttiivvee DDaattaa ((ccoonntt..)) 
 PPrreeppaarraattiioonn 
 TToo eevvaalluuaattee ccaarroottiidd aarrtteerriieess,, ppeerrssoonn ccaann bbee ssiittttiinngg 
 TToo aasssseessss jjuugguullaarr vveeiinnss aanndd pprreeccoorrddiiuumm,, ppeerrssoonn 
sshhoouulldd bbee ssuuppiinnee wwiitthh hheeaadd aanndd cchheesstt sslliigghhttllyy 
eelleevvaatteedd 
• SSttaanndd oonn tthhee ppeerrssoonn’’ss rriigghhtt ssiiddee;; tthhiiss wwiillll ffaacciilliittaattee yyoouurr 
hhaanndd ppllaacceemmeenntt aanndd aauussccuullttaattiioonn ooff pprreeccoorrddiiuumm 
• RRoooomm mmuusstt bbee wwaarrmm,, cchhiilllliinngg mmaakkeess ppeerrssoonn 
uunnccoommffoorrttaabbllee,, aanndd sshhiivveerriinngg iinntteerrffeerreess wwiitthh hheeaarrtt 
ssoouunnddss 
• TTaakkee ssccrruuppuulloouuss ccaarree ttoo eennssuurree qquuiieett;; hheeaarrtt ssoouunnddss aarree 
vveerryy ssoofftt,, aanndd aannyy aammbbiieenntt rroooomm nnooiissee mmaasskkss tthheemm 
Elsevier items and derived items © 2012, 2008, 2004, 2000, 1996, 1992 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. 
Slide 19-82
Chapter 1199:: HHeeaarrtt aanndd NNeecckk VVeesssseellss 
OObbjjeeccttiivvee DDaattaa ((ccoonntt..)) 
 PPrreeppaarraattiioonn ((ccoonntt..)) 
 EEnnssuurree wwoommaann’’ss pprriivvaaccyy bbyy kkeeeeppiinngg hheerr bbrreeaassttss 
ddrraappeedd 
• WWoommaann’’ss lleefftt bbrreeaasstt oovveerrrriiddeess ppaarrtt ooff aarreeaa yyoouu wwiillll nneeeedd 
ttoo eexxaammiinnee;; ggeennttllyy ddiissppllaaccee bbrreeaasstt uuppwwaarrdd,, oorr aasskk 
wwoommaann ttoo hhoolldd iitt oouutt ooff wwaayy 
• WWhheenn ppeerrffoorrmmiinngg aa rreeggiioonnaall ccaarrddiioovvaassccuullaarr aasssseessssmmeenntt,, 
uussee tthhiiss oorrddeerr:: ppuullssee aanndd bblloooodd pprreessssuurree,, eexxttrreemmiittiieess,, 
nneecckk vveesssseellss,, pprreeccoorrddiiuumm 
• LLooggiicc ooff tthhiiss oorrddeerr iiss tthhaatt yyoouu bbeeggiinn oobbsseerrvvaattiioonnss 
ppeerriipphheerraallllyy aanndd mmoovvee iinn ttoowwaarrdd hheeaarrtt 
Elsevier items and derived items © 2012, 2008, 2004, 2000, 1996, 1992 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. 
Slide 19-83
Chapter 1199:: HHeeaarrtt aanndd NNeecckk VVeesssseellss 
OObbjjeeccttiivvee DDaattaa ((ccoonntt..)) 
 EEqquuiippmmeenntt nneeeeddeedd 
 MMaarrkkiinngg ppeenn 
 SSmmaallll cceennttiimmeetteerr rruulleerr 
 SStteetthhoossccooppee wwiitthh ddiiaapphhrraaggmm aanndd bbeellll eennddppiieecceess 
 AAllccoohhooll wwiippee ttoo cclleeaann eennddppiieeccee 
Elsevier items and derived items © 2012, 2008, 2004, 2000, 1996, 1992 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. 
Slide 19-84
Chapter 1199:: HHeeaarrtt aanndd NNeecckk VVeesssseellss 
OObbjjeeccttiivvee DDaattaa ((ccoonntt..)) 
 NNeecckk vveesssseellss 
 PPaallppaattee ccaarroottiidd aarrtteerryy 
• YYiieellddss iimmppoorrttaanntt iinnffoorrmmaattiioonn oonn ccaarrddiiaacc ffuunnccttiioonn 
• PPaallppaattee eeaacchh ccaarroottiidd aarrtteerryy mmeeddiiaall ttoo sstteerrnnoommaassttooiidd 
mmuussccllee iinn nneecckk;; ppaallppaattee ggeennttllyy 
• PPaallppaattee oonnllyy oonnee ccaarroottiidd aarrtteerryy aatt aa ttiimmee ttoo aavvooiidd 
ccoommpprroommiissiinngg aarrtteerriiaall bblloooodd ttoo bbrraaiinn 
• FFeeeell ccoonnttoouurr aanndd aammpplliittuuddee ooff ppuullssee 
• NNoorrmmaallllyy ccoonnttoouurr iiss ssmmooootthh wwiitthh aa rraappiidd uuppssttrrookkee aanndd 
sslloowweerr ddoowwnnssttrrookkee,, aanndd tthhee nnoorrmmaall ssttrreennggtthh iiss 22++ oorr 
mmooddeerraattee 
• FFiinnddiinnggss sshhoouulldd bbee ssaammee bbiillaatteerraallllyy 
Elsevier items and derived items © 2012, 2008, 2004, 2000, 1996, 1992 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. 
Slide 19-85
Chapter 1199:: HHeeaarrtt aanndd NNeecckk VVeesssseellss 
OObbjjeeccttiivvee DDaattaa ((ccoonntt..)) 
 NNeecckk vveesssseellss ((ccoonntt..)) 
 AAuussccuullttaattee ccaarroottiidd aarrtteerryy 
• FFoorr ppeerrssoonnss mmiiddddllee--aaggeedd oorr oollddeerr,, oorr wwhhoo sshhooww 
ssyymmppttoommss oorr ssiiggnnss ooff ccaarrddiioovvaassccuullaarr ddiisseeaassee,, aauussccuullttaattee 
eeaacchh ccaarroottiidd aarrtteerryy ffoorr pprreesseennccee ooff aa bbrruuiitt 
 TThhiiss iiss aa bblloowwiinngg,, sswwiisshhiinngg ssoouunndd iinnddiiccaattiinngg bblloooodd ffllooww 
ttuurrbbuulleennccee;; nnoorrmmaallllyy nnoonnee iiss pprreesseenntt 
• LLiigghhttllyy aappppllyy bbeellll ooff sstteetthhoossccooppee oovveerr ccaarroottiidd aarrtteerryy aatt 
tthhrreeee lleevveellss:: 
 AAnnggllee ooff jjaaww 
 MMiiddcceerrvviiccaall aarreeaa 
 BBaassee ooff nneecckk 
Elsevier items and derived items © 2012, 2008, 2004, 2000, 1996, 1992 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. 
Slide 19-86
Chapter 1199:: HHeeaarrtt aanndd NNeecckk VVeesssseellss 
OObbjjeeccttiivvee DDaattaa ((ccoonntt..)) 
 NNeecckk vveesssseellss 
 AAuussccuullttaattee ccaarroottiidd aarrtteerryy ((ccoonntt..)) 
• AAvvooiidd ccoommpprreessssiinngg aarrtteerryy bbeeccaauussee tthhiiss ccoouulldd ccrreeaattee aann 
aarrttiiffiicciiaall bbrruuiitt,, aanndd ccoouulldd ccoommpprroommiissee cciirrccuullaattiioonn iiff ccaarroottiidd 
aarrtteerryy iiss aallrreeaaddyy nnaarrrroowweedd bbyy aatthheerroosscclleerroossiiss 
• AAsskk ppeerrssoonn ttoo ttaakkee aa bbrreeaatthh,, eexxhhaallee,, aanndd hhoolldd iitt bbrriieeffllyy 
wwhhiillee yyoouu lliisstteenn ssoo tthhaatt ttrraacchheeaall bbrreeaatthh ssoouunnddss ddoo nnoott 
mmaasskk oorr mmiimmiicc aa ccaarroottiidd aarrtteerryy bbrruuiitt 
 HHoollddiinngg bbrreeaatthh oonn iinnhhaallaattiioonn wwiillll aallssoo tteennssee lleevvaattoorr 
ssccaappuullaaee mmuusscclleess,, wwhhiicchh mmaakkeess iitt hhaarrdd ttoo hheeaarr ccaarroottiiddss 
• SSoommeettiimmeess yyoouu ccaann hheeaarr nnoorrmmaall hheeaarrtt ssoouunnddss 
ttrraannssmmiitttteedd ttoo nneecckk;; ddoo nnoott ccoonnffuussee tthheessee wwiitthh aa bbrruuiitt 
Elsevier items and derived items © 2012, 2008, 2004, 2000, 1996, 1992 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. 
Slide 19-87
Chapter 1199:: HHeeaarrtt aanndd NNeecckk VVeesssseellss 
OObbjjeeccttiivvee DDaattaa ((ccoonntt..)) 
 NNeecckk vveesssseellss ((ccoonntt..)) 
 IInnssppeecctt jjuugguullaarr vveennoouuss ppuullssee 
• FFrroomm jjuugguullaarr vveeiinnss yyoouu ccaann aasssseessss cceennttrraall vveennoouuss 
pprreessssuurree ((CCVVPP)) aanndd jjuuddggee hheeaarrtt’’ss eeffffiicciieennccyy aass aa ppuummpp 
 AAlltthhoouugghh eexxtteerrnnaall jjuugguullaarr vveeiinn iiss eeaassiieerr ttoo sseeee,, iinntteerrnnaall 
((eessppeecciiaallllyy tthhee rriigghhtt)) jjuugguullaarr vveeiinn iiss aattttaacchheedd mmoorree ddiirreeccttllyy 
ttoo ssuuppeerriioorr vveennaa ccaavvaa aanndd mmoorree rreelliiaabbllee ffoorr aasssseessssmmeenntt 
 YYoouu ccaannnnoott sseeee iinntteerrnnaall jjuugguullaarr vveeiinn iittsseellff,, bbuutt yyoouu ccaann sseeee 
iittss ppuullssaattiioonn 
• PPoossiittiioonn ppeerrssoonn ssuuppiinnee aannyywwhheerree ffrroomm aa 3300-- ttoo aa 4455-- 
ddeeggrreeee aannggllee,, wwhheerreevveerr yyoouu ccaann bbeesstt sseeee ppuullssaattiioonnss 
• IInn ggeenneerraall,, tthhee hhiigghheerr tthhee vveennoouuss pprreessssuurree,, tthhee hhiigghheerr 
tthhee ppoossiittiioonn yyoouu nneeeedd 
Elsevier items and derived items © 2012, 2008, 2004, 2000, 1996, 1992 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. 
Slide 19-88
Chapter 1199:: HHeeaarrtt aanndd NNeecckk VVeesssseellss 
OObbjjeeccttiivvee DDaattaa ((ccoonntt..)) 
 NNeecckk vveesssseellss ((ccoonntt..)) 
 IInnssppeecctt jjuugguullaarr vveennoouuss ppuullssee ((ccoonntt..)) 
• LLooookk ffoorr ppuullssaattiioonnss ooff iinntteerrnnaall jjuugguullaarr vveeiinnss iinn aarreeaa ooff 
ssuupprraasstteerrnnaall nnoottcchh oorr aarroouunndd oorriiggiinn ooff sstteerrnnoommaassttooiidd 
mmuussccllee aarroouunndd ccllaavviiccllee 
• YYoouu mmuusstt bbee aabbllee ttoo ddiissttiinngguuiisshh iinntteerrnnaall jjuugguullaarr vveeiinn 
ppuullssaattiioonn ffrroomm tthhaatt ooff ccaarroottiidd aarrtteerryy 
• IItt iiss eeaassyy ttoo ccoonnffuussee tthheemm bbeeccaauussee tthheeyy lliiee cclloossee 
ttooggeetthheerr 
Elsevier items and derived items © 2012, 2008, 2004, 2000, 1996, 1992 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. 
Slide 19-89
Chapter 1199:: HHeeaarrtt aanndd NNeecckk VVeesssseellss 
OObbjjeeccttiivvee DDaattaa ((ccoonntt..)) 
 NNeecckk vveesssseellss ((ccoonntt..)) 
 EEssttiimmaattee jjuugguullaarr vveennoouuss pprreessssuurree 
• UUssee aannggllee ooff LLoouuiiss aass aarrbbiittrraarryy rreeffeerreennccee ppooiinntt,, aanndd 
ccoommppaarree iitt wwiitthh hhiigghheesstt lleevveell ooff vveennoouuss ppuullssaattiioonn 
• HHoolldd aa vveerrttiiccaall rruulleerr oonn sstteerrnnaall aannggllee 
• AAlliiggnn aa ssttrraaiigghhtt eeddggee oonn rruulleerr lliikkee aa TT--ssqquuaarree,, aanndd aaddjjuusstt 
lleevveell ooff hhoorriizzoonnttaall ssttrraaiigghhtt eeddggee ttoo lleevveell ooff ppuullssaattiioonn 
• RReeaadd lleevveell ooff iinntteerrsseeccttiioonn oonn vveerrttiiccaall rruulleerr;; nnoorrmmaall jjuugguullaarr 
vveennoouuss ppuullssaattiioonn iiss 22 ccmm oorr lleessss aabboovvee sstteerrnnaall aannggllee 
• SSttaattee ppeerrssoonn’’ss ppoossiittiioonn,, ee..gg..,, ““iinntteerrnnaall jjuugguullaarr vveeiinn 
ppuullssaattiioonnss 33 ccmm aabboovvee sstteerrnnaall aannggllee wwhheenn eelleevvaatteedd 3300 
ddeeggrreeeess”” 
Elsevier items and derived items © 2012, 2008, 2004, 2000, 1996, 1992 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. 
Slide 19-90
Chapter 1199:: HHeeaarrtt aanndd NNeecckk VVeesssseellss 
OObbjjeeccttiivvee DDaattaa ((ccoonntt..)) 
 NNeecckk vveesssseellss ((ccoonntt..)) 
 EEssttiimmaattee jjuugguullaarr vveennoouuss pprreessssuurree ((ccoonntt..)) 
• IIff yyoouu ccaannnnoott ffiinndd iinntteerrnnaall jjuugguullaarr vveeiinnss,, uussee eexxtteerrnnaall 
jjuugguullaarr vveeiinnss aanndd nnoottee ppooiinntt wwhheerree tthheeyy llooookk ccoollllaappsseedd 
• IIff vveennoouuss pprreessssuurree iiss eelleevvaatteedd,, oorr iiff yyoouu ssuussppeecctt hheeaarrtt 
ffaaiilluurree,, ppeerrffoorrmm hheeppaattoojjuugguullaarr rreefflluuxx 
 PPoossiittiioonn ppeerrssoonn ccoommffoorrttaabbllyy ssuuppiinnee aanndd iinnssttrruucctt hhiimm oorr hheerr 
ttoo bbrreeaatthhee qquuiieettllyy tthhrroouugghh ooppeenn mmoouutthh 
• HHoolldd yyoouurr rriigghhtt hhaanndd oonn rriigghhtt uuppppeerr qquuaaddrraanntt ooff ppeerrssoonn’’ss 
aabbddoommeenn jjuusstt bbeellooww rriibb ccaaggee 
• WWaattcchh lleevveell ooff jjuugguullaarr ppuullssaattiioonn aass yyoouu ppuusshh iinn wwiitthh yyoouurr 
hhaanndd 
Elsevier items and derived items © 2012, 2008, 2004, 2000, 1996, 1992 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. 
Slide 19-91
Chapter 1199:: HHeeaarrtt aanndd NNeecckk VVeesssseellss 
OObbjjeeccttiivvee DDaattaa ((ccoonntt..)) 
 NNeecckk vveesssseellss ((ccoonntt..)) 
 EEssttiimmaattee jjuugguullaarr vveennoouuss pprreessssuurree ((ccoonntt..)) 
• EExxeerrtt ffiirrmm ssuussttaaiinneedd pprreessssuurree ffoorr 3300 sseeccoonnddss 
• TThhiiss eemmppttiieess vveennoouuss bblloooodd oouutt ooff lliivveerr ssiinnuussooiiddss aanndd 
aaddddss iittss vvoolluummee ttoo vveennoouuss ssyysstteemm 
• IIff hheeaarrtt iiss aabbllee ttoo ppuummpp tthhiiss aaddddiittiioonnaall vvoolluummee ((ii..ee..,, iiff nnoo 
eelleevvaatteedd CCVVPP iiss pprreesseenntt)),, jjuugguullaarr vveeiinnss wwiillll rriissee ffoorr aa ffeeww 
sseeccoonnddss,, tthheenn rreecceeddee bbaacckk ttoo pprreevviioouuss lleevveell 
Elsevier items and derived items © 2012, 2008, 2004, 2000, 1996, 1992 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. 
Slide 19-92
Chapter 1199:: HHeeaarrtt aanndd NNeecckk VVeesssseellss 
NNeecckk VVeesssseellss 
Elsevier items and derived items © 2012, 2008, 2004, 2000, 1996, 1992 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. 
Slide 19-93
Chapter 1199:: HHeeaarrtt aanndd NNeecckk VVeesssseellss 
OObbjjeeccttiivvee DDaattaa 
 PPrreeccoorrddiiuumm 
 IInnssppeecctt aanntteerriioorr cchheesstt 
• AArrrraannggee ttaannggeennttiiaall lliigghhttiinngg ttoo aacccceennttuuaattee aannyy fflliicckkeerr ooff 
mmoovveemmeenntt 
• PPuullssaattiioonnss:: yyoouu mmaayy oorr mmaayy nnoott sseeee aappiiccaall iimmppuullssee,, 
ppuullssaattiioonn ccrreeaatteedd aass lleefftt vveennttrriiccllee rroottaatteess aaggaaiinnsstt cchheesstt 
wwaallll dduurriinngg ssyyssttoollee 
 WWhheenn vviissiibbllee,, iitt ooccccuuppiieess tthhee ffoouurrtthh oorr ffiifftthh iinntteerrccoossttaall 
ssppaaccee,, aatt oorr iinnssiiddee mmiiddccllaavviiccuullaarr lliinnee 
 EEaassiieerr ttoo sseeee iinn cchhiillddrreenn aanndd iinn tthhoossee wwiitthh tthhiinnnneerr cchheesstt 
wwaallllss 
Elsevier items and derived items © 2012, 2008, 2004, 2000, 1996, 1992 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. 
Slide 19-94
Chapter 1199:: HHeeaarrtt aanndd NNeecckk VVeesssseellss 
OObbjjeeccttiivvee DDaattaa ((ccoonntt..)) 
 PPrreeccoorrddiiuumm ((ccoonntt..)) 
 PPaallppaattee aappiiccaall iimmppuullssee 
• LLooccaalliizzee aappiiccaall iimmppuullssee pprreecciisseellyy bbyy uussiinngg oonnee ffiinnggeerr ppaadd 
• AAsskkiinngg ppeerrssoonn ttoo ““eexxhhaallee aanndd tthheenn hhoolldd iitt”” aaiiddss eexxaammiinneerr 
iinn llooccaattiinngg ppuullssaattiioonn;; mmaayy nneeeedd ttoo rroollll ppeerrssoonn mmiiddwwaayy ttoo 
lleefftt ttoo ffiinndd iitt;; nnoottee tthhaatt tthhiiss aallssoo ddiissppllaacceess aappiiccaall iimmppuullssee 
ffaarrtthheerr ttoo lleefftt 
• PPaallppaabbllee iinn aabboouutt hhaallff ooff aadduullttss;; iiss nnoott ppaallppaabbllee iinn oobbeessee 
ppeerrssoonnss oorr iinn ppeerrssoonnss wwiitthh tthhiicckk cchheesstt wwaallllss 
• WWiitthh hhiigghh ccaarrddiiaacc oouuttppuutt ssttaatteess ((aannxxiieettyy,, ffeevveerr,, 
hhyyppeerrtthhyyrrooiiddiissmm,, aanneemmiiaa)),, aappiiccaall iimmppuullssee iinnccrreeaasseess iinn 
aammpplliittuuddee aanndd dduurraattiioonn 
Elsevier items and derived items © 2012, 2008, 2004, 2000, 1996, 1992 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. 
Slide 19-95
Chapter 1199:: HHeeaarrtt aanndd NNeecckk VVeesssseellss 
OObbjjeeccttiivvee DDaattaa ((ccoonntt..)) 
 PPrreeccoorrddiiuumm ((ccoonntt..)) 
 PPaallppaattee aaccrroossss pprreeccoorrddiiuumm 
• UUssiinngg ppaallmmaarr aassppeeccttss ooff yyoouurr ffoouurr ffiinnggeerrss,, ggeennttllyy ppaallppaattee 
aappeexx,, lleefftt sstteerrnnaall bboorrddeerr,, aanndd bbaassee,, sseeaarrcchhiinngg ffoorr aannyy 
ootthheerr ppuullssaattiioonnss 
• NNoorrmmaallllyy nnoonnee ooccccuurr 
• IIff aannyy aarree pprreesseenntt,, nnoottee ttiimmiinngg 
• UUssee ccaarroottiidd aarrtteerryy ppuullssaattiioonn aass aa gguuiiddee,, oorr aauussccuullttaattee aass 
yyoouu ppaallppaattee 
Elsevier items and derived items © 2012, 2008, 2004, 2000, 1996, 1992 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. 
Slide 19-96
Chapter 1199:: HHeeaarrtt aanndd NNeecckk VVeesssseellss 
OObbjjeeccttiivvee DDaattaa ((ccoonntt..)) 
 PPrreeccoorrddiiuumm ((ccoonntt..)) 
 PPeerrccuussssiioonn 
• UUsseedd ttoo oouuttlliinnee hheeaarrtt’’ss bboorrddeerrss,, bbuutt iittss uussee hhaass oofftteenn 
bbeeeenn ddiissppllaacceedd bbyy cchheesstt xx--rraayy oorr eecchhooccaarrddiiooggrraamm 
• MMuucchh mmoorree aaccccuurraattee iinn ddeetteeccttiinngg hheeaarrtt eennllaarrggeemmeenntt 
• WWhheenn rriigghhtt vveennttrriiccllee eennllaarrggeess,, iitt ddooeess ssoo iinn 
aanntteerrooppoosstteerriioorr ddiiaammeetteerr,, wwhhiicchh iiss bbeetttteerr sseeeenn oonn xx--rraayy 
ffiillmm 
• AAllssoo,, ppeerrccuussssiioonn iiss ooff lliimmiitteedd uusseeffuullnneessss wwiitthh ffeemmaallee 
bbrreeaasstt ttiissssuuee oorr iinn aann oobbeessee ppeerrssoonn oorr aa ppeerrssoonn wwiitthh aa 
mmuussccuullaarr cchheesstt wwaallll 
Elsevier items and derived items © 2012, 2008, 2004, 2000, 1996, 1992 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. 
Slide 19-97
Chapter 1199:: HHeeaarrtt aanndd NNeecckk VVeesssseellss 
OObbjjeeccttiivvee DDaattaa ((ccoonntt..)) 
 PPrreeccoorrddiiuumm ((ccoonntt..)) 
 PPeerrccuussssiioonn ((ccoonntt..)) 
• TThheerree aarree ttiimmeess wwhheenn yyoouurr ppeerrccuussssiinngg hhaannddss aarree oonnllyy 
ttoooollss yyoouu hhaavvee wwiitthh yyoouu 
• WWhheenn yyoouu nneeeedd ttoo sseeaarrcchh ffoorr ccaarrddiiaacc eennllaarrggeemmeenntt,, ppllaaccee 
yyoouurr ssttaattiioonnaarryy ffiinnggeerr iinn ppeerrssoonn’’ss ffiifftthh iinntteerrccoossttaall ssppaaccee 
oovveerr oonn lleefftt ssiiddee ooff cchheesstt nneeaarr aanntteerriioorr aaxxiillllaarryy lliinnee 
• SSlliiddee yyoouurr ssttaattiioonnaarryy hhaanndd ttoowwaarrdd yyoouurrsseellff,, ppeerrccuussssiinngg 
aass yyoouu ggoo,, aanndd nnoottee cchhaannggee ooff ssoouunndd ffrroomm rreessoonnaannccee 
oovveerr lluunngg ttoo dduullll oovveerr hheeaarrtt 
Elsevier items and derived items © 2012, 2008, 2004, 2000, 1996, 1992 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. 
Slide 19-98
Cardiovascular
Cardiovascular
Cardiovascular
Cardiovascular
Cardiovascular
Cardiovascular
Cardiovascular
Cardiovascular
Cardiovascular
Cardiovascular
Cardiovascular
Cardiovascular
Cardiovascular
Cardiovascular
Cardiovascular
Cardiovascular
Cardiovascular
Cardiovascular
Cardiovascular
Cardiovascular
Cardiovascular
Cardiovascular
Cardiovascular
Cardiovascular
Cardiovascular
Cardiovascular
Cardiovascular
Cardiovascular
Cardiovascular
Cardiovascular
Cardiovascular

More Related Content

Viewers also liked

MLA Style Guide
MLA Style GuideMLA Style Guide
MLA Style Guideclover66
 
SXSW Cultures of Advocacy
SXSW Cultures of AdvocacySXSW Cultures of Advocacy
SXSW Cultures of AdvocacyGSD&M
 
National Standards
National StandardsNational Standards
National Standardstgibson2010
 
JACOB ZUMA - FINANCES • Hidden Empires | Investigating Money In Politics • Ta...
JACOB ZUMA - FINANCES • Hidden Empires | Investigating Money In Politics • Ta...JACOB ZUMA - FINANCES • Hidden Empires | Investigating Money In Politics • Ta...
JACOB ZUMA - FINANCES • Hidden Empires | Investigating Money In Politics • Ta...Tawanda Kanhema
 
Oinarrizko lana
Oinarrizko lanaOinarrizko lana
Oinarrizko lanaleire
 
Mark Curry Addition Information 5.12.10
Mark Curry Addition  Information 5.12.10Mark Curry Addition  Information 5.12.10
Mark Curry Addition Information 5.12.10mjcurry
 
Get&GO Paper Prototype
Get&GO Paper PrototypeGet&GO Paper Prototype
Get&GO Paper PrototypeInezAng
 
Baserria
BaserriaBaserria
Baserrialeire
 
KSU 3D walk_through_animation
KSU 3D walk_through_animationKSU 3D walk_through_animation
KSU 3D walk_through_animationtaejun park
 
La Sperimentazione White Spaces in Piemonte Applicazioni per Reti Veicolari
La Sperimentazione White Spaces in Piemonte Applicazioni per Reti VeicolariLa Sperimentazione White Spaces in Piemonte Applicazioni per Reti Veicolari
La Sperimentazione White Spaces in Piemonte Applicazioni per Reti VeicolariCSP Scarl
 

Viewers also liked (18)

Dasar html
Dasar htmlDasar html
Dasar html
 
正規表現
正規表現正規表現
正規表現
 
V Festival Images
V Festival ImagesV Festival Images
V Festival Images
 
MLA Style Guide
MLA Style GuideMLA Style Guide
MLA Style Guide
 
Henry matisse
Henry matisseHenry matisse
Henry matisse
 
SXSW Cultures of Advocacy
SXSW Cultures of AdvocacySXSW Cultures of Advocacy
SXSW Cultures of Advocacy
 
National Standards
National StandardsNational Standards
National Standards
 
JACOB ZUMA - FINANCES • Hidden Empires | Investigating Money In Politics • Ta...
JACOB ZUMA - FINANCES • Hidden Empires | Investigating Money In Politics • Ta...JACOB ZUMA - FINANCES • Hidden Empires | Investigating Money In Politics • Ta...
JACOB ZUMA - FINANCES • Hidden Empires | Investigating Money In Politics • Ta...
 
Transfer vidhi
Transfer vidhiTransfer vidhi
Transfer vidhi
 
Oinarrizko lana
Oinarrizko lanaOinarrizko lana
Oinarrizko lana
 
MRBC_050210
MRBC_050210MRBC_050210
MRBC_050210
 
Mark Curry Addition Information 5.12.10
Mark Curry Addition  Information 5.12.10Mark Curry Addition  Information 5.12.10
Mark Curry Addition Information 5.12.10
 
Get&GO Paper Prototype
Get&GO Paper PrototypeGet&GO Paper Prototype
Get&GO Paper Prototype
 
Baserria
BaserriaBaserria
Baserria
 
KSU 3D walk_through_animation
KSU 3D walk_through_animationKSU 3D walk_through_animation
KSU 3D walk_through_animation
 
Be the tiger
Be the tigerBe the tiger
Be the tiger
 
Receitas bolachinhas
Receitas bolachinhasReceitas bolachinhas
Receitas bolachinhas
 
La Sperimentazione White Spaces in Piemonte Applicazioni per Reti Veicolari
La Sperimentazione White Spaces in Piemonte Applicazioni per Reti VeicolariLa Sperimentazione White Spaces in Piemonte Applicazioni per Reti Veicolari
La Sperimentazione White Spaces in Piemonte Applicazioni per Reti Veicolari
 

Similar to Cardiovascular

Mental status
Mental statusMental status
Mental statusJoanVNAF
 
Guia de autoevaluación ambiental
Guia de autoevaluación ambientalGuia de autoevaluación ambiental
Guia de autoevaluación ambientalPauliina Cortez
 
WHY THE SEATTLE MARKET & EB-5
WHY THE SEATTLE MARKET & EB-5WHY THE SEATTLE MARKET & EB-5
WHY THE SEATTLE MARKET & EB-5usasiapacific
 
Employee benefits and compensation
Employee benefits and compensationEmployee benefits and compensation
Employee benefits and compensationksssssmb
 
Understanding the Importance of Family Planning By Nisar Ahmed
Understanding the Importance of Family Planning By Nisar AhmedUnderstanding the Importance of Family Planning By Nisar Ahmed
Understanding the Importance of Family Planning By Nisar Ahmedngohram
 
Formula1 presentation
Formula1 presentationFormula1 presentation
Formula1 presentationtellalp
 
Acceleration and force 2010
Acceleration and force 2010Acceleration and force 2010
Acceleration and force 2010sbarkanic
 
Agency and The Use of Electronic Media
Agency and The Use of Electronic MediaAgency and The Use of Electronic Media
Agency and The Use of Electronic MediaSteve Lines
 
The Virtual Engagement Typology
The Virtual Engagement TypologyThe Virtual Engagement Typology
The Virtual Engagement TypologyJanelle Tucker
 
operative dentistry
operative dentistryoperative dentistry
operative dentistryddert
 
Capital budgetin
Capital budgetinCapital budgetin
Capital budgetinsagargajre
 
General Equilibrium and the Efficiency of Perfect Competition
General Equilibrium and the Efficiency of Perfect CompetitionGeneral Equilibrium and the Efficiency of Perfect Competition
General Equilibrium and the Efficiency of Perfect CompetitionNoel Buensuceso
 
Marshall mix design method
Marshall mix design methodMarshall mix design method
Marshall mix design methodGourav Mewara
 

Similar to Cardiovascular (20)

Mental status
Mental statusMental status
Mental status
 
Le lexíque et son apprentissage
Le lexíque et son apprentissageLe lexíque et son apprentissage
Le lexíque et son apprentissage
 
Performance Management
Performance ManagementPerformance Management
Performance Management
 
Guia de autoevaluación ambiental
Guia de autoevaluación ambientalGuia de autoevaluación ambiental
Guia de autoevaluación ambiental
 
WHY THE SEATTLE MARKET & EB-5
WHY THE SEATTLE MARKET & EB-5WHY THE SEATTLE MARKET & EB-5
WHY THE SEATTLE MARKET & EB-5
 
Employee benefits and compensation
Employee benefits and compensationEmployee benefits and compensation
Employee benefits and compensation
 
Understanding the Importance of Family Planning By Nisar Ahmed
Understanding the Importance of Family Planning By Nisar AhmedUnderstanding the Importance of Family Planning By Nisar Ahmed
Understanding the Importance of Family Planning By Nisar Ahmed
 
Formula1 presentation
Formula1 presentationFormula1 presentation
Formula1 presentation
 
Acceleration and force 2010
Acceleration and force 2010Acceleration and force 2010
Acceleration and force 2010
 
Agency and The Use of Electronic Media
Agency and The Use of Electronic MediaAgency and The Use of Electronic Media
Agency and The Use of Electronic Media
 
Hc sw
Hc swHc sw
Hc sw
 
The Virtual Engagement Typology
The Virtual Engagement TypologyThe Virtual Engagement Typology
The Virtual Engagement Typology
 
Derecho internacional Privado
Derecho internacional PrivadoDerecho internacional Privado
Derecho internacional Privado
 
operative dentistry
operative dentistryoperative dentistry
operative dentistry
 
Capital budgetin
Capital budgetinCapital budgetin
Capital budgetin
 
General Equilibrium and the Efficiency of Perfect Competition
General Equilibrium and the Efficiency of Perfect CompetitionGeneral Equilibrium and the Efficiency of Perfect Competition
General Equilibrium and the Efficiency of Perfect Competition
 
Marshall mix design method
Marshall mix design methodMarshall mix design method
Marshall mix design method
 
Ep chapter 9
Ep chapter 9Ep chapter 9
Ep chapter 9
 
Simple sample
Simple sampleSimple sample
Simple sample
 
Simple sample
Simple sampleSimple sample
Simple sample
 

Cardiovascular

  • 1. HHeeaarrtt aanndd NNeecckk VVeesssseellss CChhaapptteerr 1199 Elsevier items and derived items © 2012, 2008, 2004, 2000, 1996, 1992 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc.
  • 2. Chapter 1199:: HHeeaarrtt aanndd NNeecckk VVeesssseellss CCaarrddiioovvaassccuullaarr SSyysstteemm  CCaarrddiioovvaassccuullaarr ssyysstteemm ccoonnssiissttss ooff hheeaarrtt ((aa mmuussccuullaarr ppuummpp)) aanndd bblloooodd vveesssseellss  BBlloooodd vveesssseellss aarree aarrrraannggeedd iinn ttwwoo ccoonnttiinnuuoouuss llooooppss  PPuullmmoonnaarryy cciirrccuullaattiioonn  SSyysstteemmiicc cciirrccuullaattiioonn  WWhheenn tthhee hheeaarrtt ccoonnttrraaccttss,, iitt ppuummppss bblloooodd ssiimmuullttaanneeoouussllyy iinnttoo bbootthh llooooppss Elsevier items and derived items © 2012, 2008, 2004, 2000, 1996, 1992 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. Slide 19-2
  • 3. Chapter 1199:: HHeeaarrtt aanndd NNeecckk VVeesssseellss SSttrruuccttuurree aanndd FFuunnccttiioonn  PPoossiittiioonn aanndd ssuurrffaaccee llaannddmmaarrkkss  PPrreeccoorrddiiuumm:: aarreeaa oonn aanntteerriioorr cchheesstt oovveerrllyyiinngg hheeaarrtt aanndd ggrreeaatt vveesssseellss • GGrreeaatt vveesssseellss:: mmaajjoorr aarrtteerriieess aanndd vveeiinnss ccoonnnneecctteedd ttoo hheeaarrtt • HHeeaarrtt aanndd ggrreeaatt vveesssseellss aarree llooccaatteedd bbeettwweeeenn lluunnggss iinn mmiiddddllee tthhiirrdd ooff tthhoorraacciicc ccaaggee,, ccaalllleedd mmeeddiiaassttiinnuumm • HHeeaarrtt eexxtteennddss ffrroomm sseeccoonndd ttoo ffiifftthh iinntteerrccoossttaall ssppaaccee aanndd ffrroomm rriigghhtt bboorrddeerr ooff sstteerrnnuumm ttoo lleefftt mmiiddccllaavviiccuullaarr lliinnee • TThhee ““ttoopp”” ooff hheeaarrtt iiss bbrrooaaddeerr bbaassee,, aanndd ““bboottttoomm”” iiss tthhee aappeexx,, wwhhiicchh ppooiinnttss ddoowwnn aanndd ttoo lleefftt Elsevier items and derived items © 2012, 2008, 2004, 2000, 1996, 1992 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. Slide 19-3
  • 4. Chapter 1199:: HHeeaarrtt aanndd NNeecckk VVeesssseellss SSttrruuccttuurree aanndd FFuunnccttiioonn ((ccoonntt..))  PPoossiittiioonn aanndd ssuurrffaaccee llaannddmmaarrkkss ((ccoonntt..))  DDuurriinngg ccoonnttrraaccttiioonn,, aappeexx bbeeaattss aaggaaiinnsstt cchheesstt wwaallll,, pprroodduucciinngg aann aappiiccaall iimmppuullssee • PPaallppaabbllee iinn mmoosstt ppeeooppllee,, nnoorrmmaallllyy aatt ffiifftthh iinntteerrccoossttaall ssppaaccee,, 77 ttoo 99 ccmm ffrroomm mmiiddsstteerrnnaall lliinnee • HHeeaarrtt rroottaatteedd ssoo tthhaatt iittss rriigghhtt ssiiddee iiss aanntteerriioorr aanndd iittss lleefftt ssiiddee iiss mmoossttllyy ppoosstteerriioorr  HHeeaarrtt hhaass ffoouurr cchhaammbbeerrss • RRiigghhtt vveennttrriiccllee ffoorrmmss ggrreeaatteesstt aarreeaa ooff aanntteerriioorr ccaarrddiiaacc ssuurrffaaccee • LLeefftt vveennttrriiccllee lliieess bbeehhiinndd rriigghhtt vveennttrriiccllee aanndd ffoorrmmss aappeexx aanndd sslleennddeerr aarreeaa ooff lleefftt bboorrddeerr Elsevier items and derived items © 2012, 2008, 2004, 2000, 1996, 1992 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. Slide 19-4
  • 5. Chapter 1199:: HHeeaarrtt aanndd NNeecckk VVeesssseellss SSttrruuccttuurree aanndd FFuunnccttiioonn ((ccoonntt..))  PPoossiittiioonn aanndd ssuurrffaaccee llaannddmmaarrkkss ((ccoonntt..))  HHeeaarrtt hhaass ffoouurr cchhaammbbeerrss ((ccoonntt..)) • RRiigghhtt aattrriiuumm lliieess ttoo rriigghhtt aanndd aabboovvee rriigghhtt vveennttrriiccllee aanndd ffoorrmmss rriigghhtt bboorrddeerr • LLeefftt aattrriiuumm llooccaatteedd ppoosstteerriioorrllyy,, wwiitthh oonnllyy aa ssmmaallll ppoorrttiioonn,, tthhee lleefftt aattrriiaall aappppeennddaaggee,, sshhoowwiinngg aanntteerriioorrllyy  GGrreeaatt vveesssseellss lliiee bbuunncchheedd aabboovvee bbaassee ooff hheeaarrtt • SSuuppeerriioorr aanndd iinnffeerriioorr vveennaa ccaavvaa rreettuurrnn uunnooxxyyggeennaatteedd vveennoouuss bblloooodd ttoo rriigghhtt ssiiddee ooff hheeaarrtt • PPuullmmoonnaarryy aarrtteerryy lleeaavveess rriigghhtt vveennttrriiccllee,, bbiiffuurrccaatteess,, aanndd ccaarrrriieess vveennoouuss bblloooodd ttoo lluunnggss Elsevier items and derived items © 2012, 2008, 2004, 2000, 1996, 1992 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. Slide 19-5
  • 6. Chapter 1199:: HHeeaarrtt aanndd NNeecckk VVeesssseellss SSttrruuccttuurree aanndd FFuunnccttiioonn ((ccoonntt..))  PPoossiittiioonn aanndd ssuurrffaaccee llaannddmmaarrkkss ((ccoonntt..))  PPuullmmoonnaarryy vveeiinnss rreettuurrnn ffrreesshhllyy ooxxyyggeennaatteedd bblloooodd ttoo lleefftt ssiiddee ooff hheeaarrtt,, aanndd aaoorrttaa ccaarrrriieess iitt oouutt ttoo bbooddyy • AAoorrttaa aasscceennddss ffrroomm lleefftt vveennttrriiccllee,, aarrcchheess bbaacckk aatt lleevveell ooff sstteerrnnaall aannggllee,, aanndd ddeesscceennddss bbeehhiinndd hheeaarrtt Elsevier items and derived items © 2012, 2008, 2004, 2000, 1996, 1992 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. Slide 19-6
  • 7. Chapter 1199:: HHeeaarrtt aanndd NNeecckk VVeesssseellss PPrreeccoorrddiiuumm,, AAppeexx,, aanndd BBaassee Elsevier items and derived items © 2012, 2008, 2004, 2000, 1996, 1992 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. Slide 19-7
  • 8. Chapter 1199:: HHeeaarrtt aanndd NNeecckk VVeesssseellss SSttrruuccttuurree aanndd FFuunnccttiioonn ((ccoonntt..))  HHeeaarrtt wwaallll,, cchhaammbbeerrss,, aanndd vvaallvveess  HHeeaarrtt wwaallll hhaass nnuummeerroouuss llaayyeerrss • PPeerriiccaarrddiiuumm:: ttoouugghh,, ffiibbrroouuss,, ddoouubbllee--wwaalllleedd ssaacc tthhaatt ssuurrrroouunnddss aanndd pprrootteeccttss hheeaarrtt  HHaass ttwwoo llaayyeerrss tthhaatt ccoonnttaaiinn aa ffeeww mmiilllliilliitteerrss ooff sseerroouuss ppeerriiccaarrddiiaall fflluuiidd;; tthhiiss eennssuurreess ssmmooootthh,, ffrriiccttiioonn--ffrreeee mmoovveemmeenntt ooff hheeaarrtt mmuussccllee • PPeerriiccaarrddiiuumm:: aaddhheerreenntt ttoo ggrreeaatt vveesssseellss,, eessoopphhaagguuss,, sstteerrnnuumm,, aanndd pplleeuurraaee aanndd aanncchhoorreedd ttoo ddiiaapphhrraaggmm • MMyyooccaarrddiiuumm:: mmuussccuullaarr wwaallll ooff hheeaarrtt;; iitt ddooeess ppuummppiinngg • EEnnddooccaarrddiiuumm:: tthhiinn llaayyeerr ooff eennddootthheelliiaall ttiissssuuee tthhaatt lliinneess iinnnneerr ssuurrffaaccee ooff hheeaarrtt cchhaammbbeerrss aanndd vvaallvveess Elsevier items and derived items © 2012, 2008, 2004, 2000, 1996, 1992 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. Slide 19-8
  • 9. Chapter 1199:: HHeeaarrtt aanndd NNeecckk VVeesssseellss SSttrruuccttuurree aanndd FFuunnccttiioonn ((ccoonntt..))  HHeeaarrtt wwaallll,, cchhaammbbeerrss,, aanndd vvaallvveess ((ccoonntt..))  CCoommmmoonn mmeettaapphhoorr iiss ttoo tthhiinnkk ooff hheeaarrtt aass aa ppuummpp • BBuutt ccoonnssiiddeerr tthhaatt hheeaarrtt iiss aaccttuuaallllyy ttwwoo ppuummppss;; rriigghhtt ssiiddee ooff hheeaarrtt ppuummppss bblloooodd iinnttoo lluunnggss,, aanndd lleefftt ssiiddee ooff hheeaarrtt ssiimmuullttaanneeoouussllyy ppuummppss bblloooodd iinnttoo bbooddyy • TTwwoo ppuummppss aarree sseeppaarraatteedd bbyy aann iimmppeerrmmeeaabbllee wwaallll,, sseeppttuumm  EEaacchh ssiiddee hhaass aann aattrriiuumm aanndd aa vveennttrriiccllee • AAttrriiuumm:: tthhiinn--wwaalllleedd rreesseerrvvooiirr ffoorr hhoollddiinngg bblloooodd • VVeennttrriiccllee:: tthhiicckk--wwaalllleedd,, mmuussccuullaarr ppuummppiinngg cchhaammbbeerr Elsevier items and derived items © 2012, 2008, 2004, 2000, 1996, 1992 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. Slide 19-9
  • 10. Chapter 1199:: HHeeaarrtt aanndd NNeecckk VVeesssseellss SSttrruuccttuurree aanndd FFuunnccttiioonn ((ccoonntt..))  HHeeaarrtt wwaallll,, cchhaammbbeerrss,, aanndd vvaallvveess ((ccoonntt..))  FFoouurr cchhaammbbeerrss sseeppaarraatteedd bbyy vvaallvveess,, wwhhoossee mmaaiinn ppuurrppoossee iiss ttoo pprreevveenntt bbaacckkffllooww ooff bblloooodd • VVaallvveess aarree uunniiddiirreeccttiioonnaall:: ccaann oonnllyy ooppeenn oonnee wwaayy • VVaallvveess ooppeenn aanndd cclloossee ppaassssiivveellyy iinn rreessppoonnssee ttoo pprreessssuurree ggrraaddiieennttss iinn mmoovviinngg bblloooodd  FFoouurr vvaallvveess iinn hheeaarrtt • TTwwoo aattrriioovveennttrriiccuullaarr ((AAVV)) vvaallvveess • TTwwoo sseemmiilluunnaarr ((SSLL)) vvaallvveess Elsevier items and derived items © 2012, 2008, 2004, 2000, 1996, 1992 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. Slide 19-10
  • 11. Chapter 1199:: HHeeaarrtt aanndd NNeecckk VVeesssseellss SSttrruuccttuurree aanndd FFuunnccttiioonn ((ccoonntt..))  HHeeaarrtt wwaallll,, cchhaammbbeerrss,, aanndd vvaallvveess ((ccoonntt..))  TTwwoo AAVV vvaallvveess sseeppaarraattee aattrriiaa aanndd vveennttrriicclleess • TTrriiccuussppiidd vvaallvvee:: rriigghhtt AAVV vvaallvvee • BBiiccuussppiidd,, oorr mmiittrraall vvaallvvee:: lleefftt AAVV vvaallvvee  VVaallvveess’’ tthhiinn lleeaafflleettss aarree aanncchhoorreedd bbyy ccoollllaaggeennoouuss ffiibbeerrss ((cchhoorrddaaee tteennddiinneeaaee)) ttoo ppaappiillllaarryy mmuusscclleess eemmbbeeddddeedd iinn vveennttrriiccllee fflloooorr • AAVV vvaallvveess ooppeenn dduurriinngg hheeaarrtt’’ss ffiilllliinngg pphhaassee,, oorr ddiiaassttoollee,, ttoo aallllooww vveennttrriicclleess ttoo ffiillll wwiitthh bblloooodd • DDuurriinngg ppuummppiinngg pphhaassee,, oorr ssyyssttoollee,, AAVV vvaallvveess cclloossee ttoo pprreevveenntt rreegguurrggiittaattiioonn ooff bblloooodd bbaacckk uupp iinnttoo aattrriiaa Elsevier items and derived items © 2012, 2008, 2004, 2000, 1996, 1992 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. Slide 19-11
  • 12. Chapter 1199:: HHeeaarrtt aanndd NNeecckk VVeesssseellss SSttrruuccttuurree aanndd FFuunnccttiioonn ((ccoonntt..))  HHeeaarrtt wwaallll,, cchhaammbbeerrss,, aanndd vvaallvveess ((ccoonntt..))  SSLL vvaallvveess aarree sseett bbeettwweeeenn vveennttrriicclleess aanndd aarrtteerriieess • EEaacchh vvaallvvee hhaass tthhrreeee ccuussppss tthhaatt llooookk lliikkee hhaallff mmoooonnss • PPuullmmoonniicc vvaallvvee:: SSLL vvaallvvee iinn rriigghhtt ssiiddee ooff hheeaarrtt • AAoorrttiicc vvaallvvee:: SSLL vvaallvvee iinn lleefftt ssiiddee ooff hheeaarrtt  OOppeenn dduurriinngg ppuummppiinngg,, oorr ssyyssttoollee,, ttoo aallllooww bblloooodd ttoo bbee eejjeecctteedd ffrroomm hheeaarrtt Elsevier items and derived items © 2012, 2008, 2004, 2000, 1996, 1992 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. Slide 19-12
  • 13. Chapter 1199:: HHeeaarrtt aanndd NNeecckk VVeesssseellss SSttrruuccttuurree aanndd FFuunnccttiioonn ((ccoonntt..))  HHeeaarrtt wwaallll,, cchhaammbbeerrss,, aanndd vvaallvveess ((ccoonntt..))  SSLL vvaallvveess aarree sseett bbeettwweeeenn vveennttrriicclleess aanndd aarrtteerriieess ((ccoonntt..)) • NNoo vvaallvveess aarree pprreesseenntt bbeettwweeeenn vveennaa ccaavvaa aanndd rriigghhtt aattrriiuumm,, oorr bbeettwweeeenn ppuullmmoonnaarryy vveeiinnss aanndd lleefftt aattrriiuumm,, ffoorr tthhiiss rreeaassoonn  AAbbnnoorrmmaallllyy hhiigghh pprreessssuurree iinn lleefftt ssiiddee ooff hheeaarrtt ggiivveess aa ppeerrssoonn ssyymmppttoommss ooff ppuullmmoonnaarryy ccoonnggeessttiioonn  AAbbnnoorrmmaallllyy hhiigghh pprreessssuurree iinn rriigghhtt ssiiddee ooff hheeaarrtt sshhoowwss iinn nneecckk vveeiinnss aanndd aabbddoommeenn Elsevier items and derived items © 2012, 2008, 2004, 2000, 1996, 1992 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. Slide 19-13
  • 14. Chapter 1199:: HHeeaarrtt aanndd NNeecckk VVeesssseellss CChhaammbbeerrss aanndd vvaallvveess Elsevier items and derived items © 2012, 2008, 2004, 2000, 1996, 1992 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. Slide 19-14
  • 15. Chapter 1199:: HHeeaarrtt aanndd NNeecckk VVeesssseellss SSttrruuccttuurree aanndd FFuunnccttiioonn ((ccoonntt..))  DDiirreeccttiioonn ooff bblloooodd ffllooww  UUnnooxxyyggeennaatteedd rreedd bblloooodd ddrraaiinnss iinnttoo vveennaa ccaavvaa,, ffoolllloowwss rroouuttee ooff vveennoouuss bblloooodd • FFrroomm lliivveerr ttoo rriigghhtt aattrriiuumm ((RRAA)) tthhrroouugghh iinnffeerriioorr vveennaa ccaavvaa  SSuuppeerriioorr vveennaa ccaavvaa ddrraaiinnss vveennoouuss bblloooodd ffrroomm tthhee hheeaadd aanndd uuppppeerr eexxttrreemmiittiieess  FFrroomm RRAA,, vveennoouuss bblloooodd ttrraavveellss tthhrroouugghh ttrriiccuussppiidd vvaallvvee ttoo rriigghhtt vveennttrriiccllee ((RRVV)) • FFrroomm RRVV,, vveennoouuss bblloooodd fflloowwss tthhrroouugghh ppuullmmoonniicc vvaallvvee ttoo ppuullmmoonnaarryy aarrtteerryy  PPuullmmoonnaarryy aarrtteerryy ddeelliivveerrss uunnooxxyyggeennaatteedd bblloooodd ttoo lluunnggss Elsevier items and derived items © 2012, 2008, 2004, 2000, 1996, 1992 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. Slide 19-15
  • 16. Chapter 1199:: HHeeaarrtt aanndd NNeecckk VVeesssseellss SSttrruuccttuurree aanndd FFuunnccttiioonn ((ccoonntt..))  DDiirreeccttiioonn ooff bblloooodd ffllooww ((ccoonntt..))  UUnnooxxyyggeennaatteedd rreedd bblloooodd ddrraaiinnss iinnttoo vveennaa ccaavvaa,, ffoolllloowwss rroouuttee ooff vveennoouuss bblloooodd ((ccoonntt..)) • LLuunnggss ooxxyyggeennaattee bblloooodd  PPuullmmoonnaarryy vveeiinnss rreettuurrnn ffrreesshh bblloooodd ttoo LLAA • FFrroomm LLAA,, aarrtteerriiaall bblloooodd ttrraavveellss tthhrroouugghh mmiittrraall vvaallvvee ttoo LLVV  LLVV eejjeeccttss bblloooodd tthhrroouugghh aaoorrttiicc vvaallvvee iinnttoo aaoorrttaa • AAoorrttaa ddeelliivveerrss ooxxyyggeennaatteedd bblloooodd ttoo bbooddyy  CCiirrccuullaattiioonn iiss ccoonnttiinnuuoouuss lloooopp;; bblloooodd iiss kkeepptt mmoovviinngg bbyy ccoonnttiinnuuaallllyy sshhiiffttiinngg pprreessssuurree ggrraaddiieennttss • BBlloooodd fflloowwss ffrroomm aarreeaa ooff hhiigghheerr pprreessssuurree ttoo aarreeaa ooff lloowweerr pprreessssuurree Elsevier items and derived items © 2012, 2008, 2004, 2000, 1996, 1992 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. Slide 19-16
  • 17. Chapter 1199:: HHeeaarrtt aanndd NNeecckk VVeesssseellss SSttrruuccttuurree aanndd FFuunnccttiioonn ((ccoonntt..))  CCaarrddiiaacc ccyyccllee  RRhhyytthhmmiicc ffllooww ooff bblloooodd tthhrroouugghh hheeaarrtt iiss ccaarrddiiaacc ccyyccllee • HHaass ttwwoo pphhaasseess,, ddiiaassttoollee aanndd ssyyssttoollee • DDiiaassttoollee:: vveennttrriicclleess rreellaaxx aanndd ffiillll wwiitthh bblloooodd;; tthhiiss ttaakkeess uupp ttwwoo tthhiirrddss ooff ccaarrddiiaacc ccyyccllee • SSyyssttoollee:: hheeaarrtt’’ss ccoonnttrraaccttiioonn,, bblloooodd ppuummppeedd ffrroomm vveennttrriicclleess ffiillllss ppuullmmoonnaarryy aanndd ssyysstteemmiicc aarrtteerriieess;; tthhiiss iiss oonnee tthhiirrdd ooff ccaarrddiiaacc ccyyccllee Elsevier items and derived items © 2012, 2008, 2004, 2000, 1996, 1992 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. Slide 19-17
  • 18. Chapter 1199:: HHeeaarrtt aanndd NNeecckk VVeesssseellss SSttrruuccttuurree aanndd FFuunnccttiioonn ((ccoonntt..))  CCaarrddiiaacc ccyyccllee ((ccoonntt..))  DDiiaassttoollee • VVeennttrriicclleess rreellaaxxeedd,, aanndd AAVV vvaallvveess,, ttrriiccuussppiidd aanndd mmiittrraall,, aarree ooppeenn;; ooppeenniinngg ooff nnoorrmmaall vvaallvvee iiss ssiilleenntt • PPrreessssuurree iinn aattrriiaa hhiigghheerr tthhaann tthhaatt iinn vveennttrriicclleess,, ssoo bblloooodd ppoouurrss rraappiiddllyy iinnttoo vveennttrriicclleess  TThhiiss ffiirrsstt ppaassssiivvee ffiilllliinngg pphhaassee ccaalllleedd oorr pprroottooddiiaassttoolliicc ffiilllliinngg • TToowwaarrdd eenndd ooff ddiiaassttoollee,, aattrriiaa ccoonnttrraacctt aanndd ppuusshh llaasstt aammoouunntt ooff bblloooodd iinnttoo vveennttrriicclleess  TThhiiss aaccttiivvee ffiilllliinngg pphhaassee ccaalllleedd pprreessyyssttoollee,, oorr aattrriiaall ssyyssttoollee  NNoottee tthhaatt aattrriiaall ssyyssttoollee ooccccuurrss dduurriinngg vveennttrriiccuullaarr ddiiaassttoollee,, aa ccoonnffuussiinngg bbuutt iimmppoorrttaanntt ppooiinntt Elsevier items and derived items © 2012, 2008, 2004, 2000, 1996, 1992 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. Slide 19-18
  • 19. Chapter 1199:: HHeeaarrtt aanndd NNeecckk VVeesssseellss SSttrruuccttuurree aanndd FFuunnccttiioonn ((ccoonntt..))  CCaarrddiiaacc ccyyccllee ((ccoonntt..))  SSyyssttoollee • VVeennttrriiccuullaarr pprreessssuurree bbeeccoommeess hhiigghheerr tthhaann tthhaatt iinn aattrriiaa,, ssoo mmiittrraall aanndd ttrriiccuussppiidd vvaallvveess cclloossee • CClloossuurree ooff AAVV vvaallvveess ccoonnttrriibbuutteess ttoo ffiirrsstt hheeaarrtt ssoouunndd ((SS11)) aanndd ssiiggnnaallss bbeeggiinnnniinngg ooff ssyyssttoollee  AAVV vvaallvveess cclloossee ttoo pprreevveenntt aannyy rreegguurrggiittaattiioonn ooff bblloooodd bbaacckk uupp iinnttoo aattrriiaa dduurriinngg ccoonnttrraaccttiioonn • FFoorr aa vveerryy bbrriieeff mmoommeenntt,, aallll ffoouurr vvaallvveess aarree cclloosseedd aanndd vveennttrriiccuullaarr wwaallllss ccoonnttrraacctt  IIssoommeettrriicc ccoonnttrraaccttiioonn:: tthhiiss ccoonnttrraaccttiioonn aaggaaiinnsstt cclloosseedd ssyysstteemm wwoorrkkss ttoo bbuuiilldd hhiigghh lleevveell pprreessssuurree iinn vveennttrriicclleess Elsevier items and derived items © 2012, 2008, 2004, 2000, 1996, 1992 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. Slide 19-19
  • 20. Chapter 1199:: HHeeaarrtt aanndd NNeecckk VVeesssseellss SSttrruuccttuurree aanndd FFuunnccttiioonn ((ccoonntt..))  CCaarrddiiaacc ccyyccllee ((ccoonntt..))  SSyyssttoollee ((ccoonntt..)) • CCoonnssiiddeerr lleefftt ssiiddee ooff hheeaarrtt • WWhheenn pprreessssuurree iinn vveennttrriiccllee ffiinnaallllyy eexxcceeeeddss pprreessssuurree iinn aaoorrttaa,, aaoorrttiicc vvaallvvee ooppeennss aanndd bblloooodd iiss eejjeecctteedd rraappiiddllyy  AAfftteerr vveennttrriiccllee’’ss ccoonntteennttss aarree eejjeecctteedd,, iittss pprreessssuurree ffaallllss • WWhheenn pprreessssuurree ffaallllss bbeellooww pprreessssuurree iinn aaoorrttaa,, ssoommee bblloooodd fflloowwss bbaacckkwwaarrdd ttoowwaarrdd vveennttrriiccllee,, ccaauussiinngg aaoorrttiicc vvaallvvee ttoo cclloossee • TThhiiss cclloossuurree ooff sseemmiilluunnaarr vvaallvveess ccaauusseess sseeccoonndd hheeaarrtt ssoouunndd ((SS22)) aanndd ssiiggnnaallss eenndd ooff ssyyssttoollee Elsevier items and derived items © 2012, 2008, 2004, 2000, 1996, 1992 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. Slide 19-20
  • 21. Chapter 1199:: HHeeaarrtt aanndd NNeecckk VVeesssseellss SSttrruuccttuurree aanndd FFuunnccttiioonn ((ccoonntt..))  CCaarrddiiaacc ccyyccllee ((ccoonntt..))  DDiiaassttoollee aaggaaiinn • NNooww aallll ffoouurr vvaallvveess aarree cclloosseedd aanndd vveennttrriicclleess rreellaaxx  IIssoommeettrriicc oorr iissoovvoolluummiicc rreellaaxxaattiioonn • AAttrriiaa hhaavvee bbeeeenn ffiilllliinngg wwiitthh bblloooodd ddeelliivveerreedd ffrroomm lluunnggss • AAttrriiaall pprreessssuurree nnooww hhiigghheerr tthhaann rreellaaxxeedd vveennttrriiccuullaarr pprreessssuurree • MMiittrraall vvaallvvee ooppeennss aanndd ddiiaassttoolliicc ffiilllliinngg bbeeggiinnss aaggaaiinn Elsevier items and derived items © 2012, 2008, 2004, 2000, 1996, 1992 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. Slide 19-21
  • 22. Chapter 1199:: HHeeaarrtt aanndd NNeecckk VVeesssseellss SSttrruuccttuurree aanndd FFuunnccttiioonn ((ccoonntt..))  CCaarrddiiaacc ccyyccllee ((ccoonntt..))  EEvveennttss iinn rriigghhtt aanndd lleefftt ssiiddeess ooff hheeaarrtt • SSaammee eevveennttss hhaappppeenniinngg iinn rriigghhtt ssiiddee ooff hheeaarrtt  BBuutt pprreessssuurreess iinn rriigghhtt ssiiddee ooff hheeaarrtt aarree mmuucchh lloowweerr tthhaann tthhoossee ooff lleefftt ssiiddee bbeeccaauussee lleessss eenneerrggyy nneeeeddeedd ttoo ppuummpp bblloooodd ttoo iittss ddeessttiinnaattiioonn,, ppuullmmoonnaarryy cciirrccuullaattiioonn  EEvveennttss ooccccuurr jjuusstt sslliigghhttllyy llaatteerr iinn rriigghhtt ssiiddee ooff hheeaarrtt bbeeccaauussee ooff rroouuttee ooff mmyyooccaarrddiiaall ddeeppoollaarriizzaattiioonn • RReessuullttss iinn ttwwoo ccoommppoonneennttss ttoo eeaacchh ooff tthhee hheeaarrtt ssoouunnddss  IInn ffiirrsstt hheeaarrtt ssoouunndd,, mmiittrraall ccoommppoonneenntt ((MM11)) cclloosseess jjuusstt bbeeffoorree ttrriiccuussppiidd ccoommppoonneenntt ((TT11))  AAnndd wwiitthh SS22,, aaoorrttiicc cclloossuurree ((AA22)) ooccccuurrss sslliigghhttllyy bbeeffoorree ppuullmmoonniicc cclloossuurree ((PP22)) Elsevier items and derived items © 2012, 2008, 2004, 2000, 1996, 1992 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. Slide 19-22
  • 23. Chapter 1199:: HHeeaarrtt aanndd NNeecckk VVeesssseellss SSttrruuccttuurree aanndd FFuunnccttiioonn ((ccoonntt..))  HHeeaarrtt ssoouunnddss  EEvveennttss iinn ccaarrddiiaacc ccyyccllee ggeenneerraattee ssoouunnddss tthhaatt ccaann bbee hheeaarrdd tthhrroouugghh aa sstteetthhoossccooppee oovveerr cchheesstt wwaallll  TThheessee iinncclluuddee nnoorrmmaall hheeaarrtt ssoouunnddss aanndd,, ooccccaassiioonnaallllyy,, eexxttrraa hheeaarrtt ssoouunnddss aanndd mmuurrmmuurrss Elsevier items and derived items © 2012, 2008, 2004, 2000, 1996, 1992 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. Slide 19-23
  • 24. Chapter 1199:: HHeeaarrtt aanndd NNeecckk VVeesssseellss SSttrruuccttuurree aanndd FFuunnccttiioonn ((ccoonntt..))  HHeeaarrtt ssoouunnddss ((ccoonntt..))  NNoorrmmaall hheeaarrtt ssoouunnddss:: ffiirrsstt hheeaarrtt ssoouunndd ((SS11)) • OOccccuurrss wwiitthh cclloossuurree ooff AAVV vvaallvveess aanndd tthhuuss ssiiggnnaallss bbeeggiinnnniinngg ooff ssyyssttoollee • MMiittrraall ccoommppoonneenntt ooff ffiirrsstt ssoouunndd ((MM11)) sslliigghhttllyy pprreecceeddeess ttrriiccuussppiidd ccoommppoonneenntt ((TT11))  UUssuuaallllyy hheeaarr tthheessee ttwwoo ccoommppoonneennttss ffuusseedd aass oonnee ssoouunndd  CCaann hheeaarr SS11 oovveerr aallll pprreeccoorrddiiuumm,, bbuutt lloouuddeesstt aatt aappeexx Elsevier items and derived items © 2012, 2008, 2004, 2000, 1996, 1992 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. Slide 19-24
  • 25. Chapter 1199:: HHeeaarrtt aanndd NNeecckk VVeesssseellss SSttrruuccttuurree aanndd FFuunnccttiioonn ((ccoonntt..))  HHeeaarrtt ssoouunnddss ((ccoonntt..))  NNoorrmmaall hheeaarrtt ssoouunnddss:: sseeccoonndd hheeaarrtt ssoouunndd ((SS22)) • OOccccuurrss wwiitthh cclloossuurree ooff sseemmiilluunnaarr vvaallvveess aanndd ssiiggnnaallss eenndd ooff ssyyssttoollee • AAoorrttiicc ccoommppoonneenntt ooff sseeccoonndd ssoouunndd ((AA22)) sslliigghhttllyy pprreecceeddeess ppuullmmoonniicc ccoommppoonneenntt ((PP22))  AAlltthhoouugghh hheeaarrdd oovveerr aallll pprreeccoorrddiiuumm,, SS22 lloouuddeesstt aatt bbaassee Elsevier items and derived items © 2012, 2008, 2004, 2000, 1996, 1992 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. Slide 19-25
  • 26. Chapter 1199:: HHeeaarrtt aanndd NNeecckk VVeesssseellss SSttrruuccttuurree aanndd FFuunnccttiioonn ((ccoonntt..))  HHeeaarrtt ssoouunnddss ((ccoonntt..))  EEffffeecctt ooff rreessppiirraattiioonn • VVoolluummee ooff rriigghhtt aanndd lleefftt vveennttrriiccuullaarr ssyyssttoollee iiss jjuusstt aabboouutt eeqquuaall,, bbuutt ccaann bbee aaffffeecctteedd bbyy rreessppiirraattiioonn  TToo lleeaarrnn tthhiiss,, ccoonnssiiddeerr tthhee pphhrraassee:: MMooRRee ttoo tthhee RRiigghhtt hheeaarrtt,, LLeessss ttoo tthhee LLeefftt • TThhaatt mmeeaannss tthhaatt dduurriinngg iinnssppiirraattiioonn,, iinnttrraatthhoorraacciicc pprreessssuurree iiss ddeeccrreeaasseedd • TThhiiss ppuusshheess mmoorree bblloooodd iinnttoo vveennaa ccaavvaa,, iinnccrreeaassiinngg vveennoouuss rreettuurrnn ttoo rriigghhtt ssiiddee ooff hheeaarrtt,, wwhhiicchh iinnccrreeaasseess rriigghhtt vveennttrriiccuullaarr ssttrrookkee vvoolluummee • IInnccrreeaasseedd vvoolluummee pprroolloonnggss rriigghhtt vveennttrriiccuullaarr ssyyssttoollee aanndd ddeellaayyss ppuullmmoonniicc vvaallvvee cclloossuurree Elsevier items and derived items © 2012, 2008, 2004, 2000, 1996, 1992 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. Slide 19-26
  • 27. Chapter 1199:: HHeeaarrtt aanndd NNeecckk VVeesssseellss SSttrruuccttuurree aanndd FFuunnccttiioonn ((ccoonntt..))  HHeeaarrtt ssoouunnddss ((ccoonntt..))  EEffffeecctt ooff rreessppiirraattiioonn ((ccoonntt..)) • MMeeaannwwhhiillee,, oonn lleefftt ssiiddee,, ggrreeaatteerr aammoouunntt ooff bblloooodd sseeqquueesstteerreedd iinn lluunnggss dduurriinngg iinnssppiirraattiioonn • TThhiiss mmoommeennttaarriillyy ddeeccrreeaasseess aammoouunntt rreettuurrnneedd ttoo lleefftt ssiiddee ooff hheeaarrtt,, ddeeccrreeaassiinngg lleefftt vveennttrriiccuullaarr ssttrrookkee vvoolluummee • DDeeccrreeaasseedd vvoolluummee sshhoorrtteennss lleefftt vveennttrriiccuullaarr ssyyssttoollee aanndd aalllloowwss aaoorrttiicc vvaallvvee ttoo cclloossee aa bbiitt eeaarrlliieerr • WWhheenn aaoorrttiicc vvaallvvee cclloosseess ssiiggnniiffiiccaannttllyy eeaarrlliieerr tthhaann ppuullmmoonniicc vvaallvvee,, yyoouu ccaann hheeaarr ttwwoo ccoommppoonneennttss sseeppaarraatteellyy;; tthhiiss iiss aa sspplliitt SS22 Elsevier items and derived items © 2012, 2008, 2004, 2000, 1996, 1992 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. Slide 19-27
  • 28. Chapter 1199:: HHeeaarrtt aanndd NNeecckk VVeesssseellss SSttrruuccttuurree aanndd FFuunnccttiioonn ((ccoonntt..))  HHeeaarrtt ssoouunnddss ((ccoonntt..))  EExxttrraa hheeaarrtt ssoouunnddss:: tthhiirrdd hheeaarrtt ssoouunndd ((SS33)) • NNoorrmmaallllyy ddiiaassttoollee iiss ssiilleenntt eevveenntt • HHoowweevveerr,, iinn ssoommee ccoonnddiittiioonnss,, vveennttrriiccuullaarr ffiilllliinngg ccrreeaatteess vviibbrraattiioonnss tthhaatt ccaann bbee hheeaarrdd oovveerr cchheesstt • SS33 ooccccuurrss wwhheenn vveennttrriicclleess rreessiissttaanntt ttoo ffiilllliinngg dduurriinngg eeaarrllyy rraappiidd ffiilllliinngg pphhaassee ((pprroottooddiiaassttoollee)) • OOccccuurrss iimmmmeeddiiaatteellyy aafftteerr SS22,, wwhheenn AAVV vvaallvveess ooppeenn aanndd aattrriiaall bblloooodd ffiirrsstt ppoouurrss iinnttoo vveennttrriicclleess Elsevier items and derived items © 2012, 2008, 2004, 2000, 1996, 1992 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. Slide 19-28
  • 29. Chapter 1199:: HHeeaarrtt aanndd NNeecckk VVeesssseellss SSttrruuccttuurree aanndd FFuunnccttiioonn ((ccoonntt..))  HHeeaarrtt ssoouunnddss ((ccoonntt..))  EExxttrraa hheeaarrtt ssoouunnddss:: ffoouurrtthh hheeaarrtt ssoouunndd ((SS44)) • OOccccuurrss aatt eenndd ooff ddiiaassttoollee,, aatt pprreessyyssttoollee,, wwhheenn vveennttrriiccllee rreessiissttaanntt ttoo ffiilllliinngg • AAttrriiaa ccoonnttrraacctt aanndd ppuusshh bblloooodd iinnttoo nnoonnccoommpplliiaanntt vveennttrriiccllee • TThhiiss ccrreeaatteess vviibbrraattiioonnss tthhaatt aarree hheeaarrdd aass SS44 • SS44 ooccccuurrss jjuusstt bbeeffoorree SS11 Elsevier items and derived items © 2012, 2008, 2004, 2000, 1996, 1992 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. Slide 19-29
  • 30. Chapter 1199:: HHeeaarrtt aanndd NNeecckk VVeesssseellss SSttrruuccttuurree aanndd FFuunnccttiioonn ((ccoonntt..))  HHeeaarrtt ssoouunnddss ((ccoonntt..))  EExxttrraa hheeaarrtt ssoouunnddss:: mmuurrmmuurrss • BBlloooodd cciirrccuullaattiinngg tthhrroouugghh nnoorrmmaall ccaarrddiiaacc cchhaammbbeerrss aanndd vvaallvveess uussuuaallllyy mmaakkeess nnoo nnooiissee • HHoowweevveerr,, ssoommee ccoonnddiittiioonnss ccrreeaattee ttuurrbbuulleenntt bblloooodd ffllooww aanndd ccoolllliissiioonn ccuurrrreennttss • TThheessee rreessuulltt iinn aa mmuurrmmuurr,, mmuucchh lliikkee aa ppiillee ooff ssttoonneess oorr aa sshhaarrpp ttuurrnn iinn aa ssttrreeaamm ccrreeaatteess aa nnooiissyy wwaatteerr ffllooww • AA mmuurrmmuurr iiss aa ggeennttllee,, bblloowwiinngg,, sswwoooosshhiinngg ssoouunndd tthhaatt ccaann bbee hheeaarrdd oonn cchheesstt wwaallll Elsevier items and derived items © 2012, 2008, 2004, 2000, 1996, 1992 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. Slide 19-30
  • 31. Chapter 1199:: HHeeaarrtt aanndd NNeecckk VVeesssseellss SSttrruuccttuurree aanndd FFuunnccttiioonn ((ccoonntt..))  HHeeaarrtt ssoouunnddss ((ccoonntt..))  EExxttrraa hheeaarrtt ssoouunnddss:: mmuurrmmuurrss ((ccoonntt..)) • CCoonnddiittiioonnss rreessuullttiinngg iinn mmuurrmmuurr  VVeelloocciittyy ooff bblloooodd iinnccrreeaasseess ((ffllooww mmuurrmmuurr)),, ee..gg..,, iinn eexxeerrcciissee,, tthhyyrroottooxxiiccoossiiss  VViissccoossiittyy ooff bblloooodd ddeeccrreeaasseess,, ee..gg..,, iinn aanneemmiiaa  SSttrruuccttuurraall ddeeffeeccttss iinn vvaallvveess,, nnaarrrroowweedd vvaallvvee,, iinnccoommppeetteenntt vvaallvvee  UUnnuussuuaall ooppeenniinnggss ooccccuurr iinn cchhaammbbeerrss,, ddiillaatteedd cchhaammbbeerr,, wwaallll ddeeffeecctt Elsevier items and derived items © 2012, 2008, 2004, 2000, 1996, 1992 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. Slide 19-31
  • 32. Chapter 1199:: HHeeaarrtt aanndd NNeecckk VVeesssseellss SSttrruuccttuurree aanndd FFuunnccttiioonn ((ccoonntt..))  HHeeaarrtt ssoouunnddss ((ccoonntt..))  CChhaarraacctteerriissttiiccss ooff ssoouunndd • AAllll hheeaarrtt ssoouunnddss aarree ddeessccrriibbeedd bbyy::  FFrreeqquueennccyy oorr ppiittcchh:: ddeessccrriibbeedd aass hhiigghh ppiittcchheedd oorr llooww ppiittcchheedd – AAlltthhoouugghh tthheessee tteerrmmss aarree rreellaattiivvee bbeeccaauussee aallll aarree llooww-- ffrreeqquueennccyy ssoouunnddss,, aanndd nneeeedd ggoooodd sstteetthhoossccooppee ttoo hheeaarr tthheemm  IInntteennssiittyy oorr lloouuddnneessss:: lloouudd oorr ssoofftt  DDuurraattiioonn:: vveerryy sshhoorrtt ffoorr hheeaarrtt ssoouunnddss;; ssiilleenntt ppeerriiooddss aarree lloonnggeerr  TTiimmiinngg:: ssyyssttoollee oorr ddiiaassttoollee Elsevier items and derived items © 2012, 2008, 2004, 2000, 1996, 1992 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. Slide 19-32
  • 33. Chapter 1199:: HHeeaarrtt aanndd NNeecckk VVeesssseellss SSttrruuccttuurree aanndd FFuunnccttiioonn ((ccoonntt..))  CCoonndduuccttiioonn  HHeeaarrtt hhaass uunniiqquuee aabbiilliittyy:: aauuttoommaattiicciittyy • CCaann ccoonnttrraacctt bbyy iittsseellff,, iinnddeeppeennddeenntt ooff aannyy ssiiggnnaallss oorr ssttiimmuullaattiioonn ffrroomm bbooddyy • CCoonnttrraaccttss iinn rreessppoonnssee ttoo aann eelleeccttrriiccaall ccuurrrreenntt ccoonnvveeyyeedd bbyy aa ccoonndduuccttiioonn ssyysstteemm • SSppeecciiaalliizzeedd cceellllss iinn ssiinnooaattrriiaall ((SSAA)) nnooddee,, nneeaarr ssuuppeerriioorr vveennaa ccaavvaa iinniittiiaattee aann eelleeccttrriiccaall iimmppuullssee • BBeeccaauussee SSAA nnooddee hhaass iinnttrriinnssiicc rrhhyytthhmm,, iitt iiss ccaalllleedd tthhee ppaacceemmaakkeerr Elsevier items and derived items © 2012, 2008, 2004, 2000, 1996, 1992 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. Slide 19-33
  • 34. Chapter 1199:: HHeeaarrtt aanndd NNeecckk VVeesssseellss SSttrruuccttuurree aanndd FFuunnccttiioonn ((ccoonntt..))  CCoonndduuccttiioonn ((ccoonntt..))  HHeeaarrtt hhaass uunniiqquuee aabbiilliittyy:: aauuttoommaattiicciittyy ((ccoonntt..)) • CCuurrrreenntt fflloowwss iinn oorrddeerrllyy sseeqquueennccee,, ffiirrsstt aaccrroossss aattrriiaa ttoo AAVV nnooddee llooww iinn aattrriiaall sseeppttuumm • TThheerree,, iitt iiss ddeellaayyeedd sslliigghhttllyy ssoo tthhaatt aattrriiaa hhaavvee ttiimmee ttoo ccoonnttrraacctt bbeeffoorree vveennttrriicclleess aarree ssttiimmuullaatteedd • TThheenn,, iimmppuullssee ttrraavveellss ttoo bbuunnddllee ooff HHiiss,, rriigghhtt aanndd lleefftt bbuunnddllee bbrraanncchheess,, aanndd tthheenn tthhrroouugghh vveennttrriicclleess • EElleeccttrriiccaall iimmppuullssee ssttiimmuullaatteess hheeaarrtt ttoo ddoo iittss wwoorrkk,, wwhhiicchh iiss ttoo ccoonnttrraacctt • SSmmaallll aammoouunntt ooff eelleeccttrriicciittyy sspprreeaaddss ttoo bbooddyy ssuurrffaaccee,, aanndd ccaann bbee mmeeaassuurreedd aanndd rreeccoorrddeedd oonn eelleeccttrrooccaarrddiiooggrraapphh ((EECCGG)) Elsevier items and derived items © 2012, 2008, 2004, 2000, 1996, 1992 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. Slide 19-34
  • 35. Chapter 1199:: HHeeaarrtt aanndd NNeecckk VVeesssseellss SSttrruuccttuurree aanndd FFuunnccttiioonn ((ccoonntt..))  CCoonndduuccttiioonn ((ccoonntt..))  HHeeaarrtt hhaass uunniiqquuee aabbiilliittyy:: aauuttoommaattiicciittyy ((ccoonntt..)) • EECCGG wwaavveess aarrbbiittrraarriillyy llaabbeelleedd PPQQRRSSTT,, wwhhiicchh ssttaanndd ffoorr • PP wwaavvee:: ddeeppoollaarriizzaattiioonn ooff aattrriiaa • PP--RR iinntteerrvvaall:: ffrroomm bbeeggiinnnniinngg ooff PP wwaavvee ttoo bbeeggiinnnniinngg ooff  QQRRSS ccoommpplleexx ((ttiimmee nneecceessssaarryy ffoorr aattrriiaall ddeeppoollaarriizzaattiioonn pplluuss ttiimmee ffoorr iimmppuullssee ttoo ttrraavveell tthhrroouugghh AAVV nnooddee ttoo vveennttrriicclleess)) • QQRRSS ccoommpplleexx:: ddeeppoollaarriizzaattiioonn ooff vveennttrriicclleess • TT wwaavvee:: rreeppoollaarriizzaattiioonn ooff vveennttrriicclleess • EElleeccttrriiccaall eevveennttss sslliigghhttllyy pprreecceeddee mmeecchhaanniiccaall eevveennttss iinn hheeaarrtt Elsevier items and derived items © 2012, 2008, 2004, 2000, 1996, 1992 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. Slide 19-35
  • 36. Chapter 1199:: HHeeaarrtt aanndd NNeecckk VVeesssseellss SSttrruuccttuurree aanndd FFuunnccttiioonn ((ccoonntt..))  PPuummppiinngg aabbiilliittyy  IInn rreessttiinngg aadduulltt,, hheeaarrtt nnoorrmmaallllyy ppuummppss bbeettwweeeenn 44 aanndd 66 LL ooff bblloooodd ppeerr mmiinnuuttee tthhrroouugghhoouutt bbooddyy • TThhiiss ccaarrddiiaacc oouuttppuutt eeqquuaallss vvoolluummee ooff bblloooodd iinn eeaacchh ssyyssttoollee ((ccaalllleedd ssttrrookkee vvoolluummee)) ttiimmeess nnuummbbeerr ooff bbeeaattss ppeerr mmiinnuuttee ((rraattee)) • HHeeaarrtt ccaann aalltteerr iittss ccaarrddiiaacc oouuttppuutt ttoo aaddaapptt ttoo mmeettaabboolliicc nneeeeddss ooff bbooddyy • PPrreellooaadd aanndd aafftteerrllooaadd aaffffeecctt hheeaarrtt’’ss aabbiilliittyy ttoo iinnccrreeaassee ccaarrddiiaacc oouuttppuutt Elsevier items and derived items © 2012, 2008, 2004, 2000, 1996, 1992 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. Slide 19-36
  • 37. Chapter 1199:: HHeeaarrtt aanndd NNeecckk VVeesssseellss SSttrruuccttuurree aanndd FFuunnccttiioonn ((ccoonntt..))  PPuummppiinngg aabbiilliittyy ((ccoonntt..))  PPrreellooaadd:: vveennoouuss rreettuurrnn tthhaatt bbuuiillddss dduurriinngg ddiiaassttoollee • LLeennggtthh ttoo wwhhiicchh vveennttrriiccuullaarr mmuussccllee ssttrreettcchheedd aatt eenndd ooff ddiiaassttoollee jjuusstt bbeeffoorree ccoonnttrraaccttiioonn • WWhheenn vvoolluummee ooff bblloooodd rreettuurrnneedd ttoo vveennttrriicclleess iinnccrreeaasseedd  MMuussccllee bbuunnddlleess ssttrreettcchheedd bbeeyyoonndd nnoorrmmaall rreessttiinngg ssttaattee  FFoorrccee ooff tthhiiss sswwiittcchh iiss pprreellooaadd • AAccccoorrddiinngg ttoo FFrraannkk--SSttaarrlliinngg llaaww,, ggrreeaatteerr tthhee ssttrreettcchh,, tthhee ssttrroonnggeerr iiss hheeaarrtt’’ss ccoonnttrraaccttiioonn • TThhiiss iinnccrreeaasseedd ccoonnttrraaccttiilliittyy rreessuullttss iinn aann iinnccrreeaasseedd vvoolluummee ooff bblloooodd eejjeecctteedd,, iinnccrreeaasseedd ssttrrookkee vvoolluummee Elsevier items and derived items © 2012, 2008, 2004, 2000, 1996, 1992 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. Slide 19-37
  • 38. Chapter 1199:: HHeeaarrtt aanndd NNeecckk VVeesssseellss SSttrruuccttuurree aanndd FFuunnccttiioonn ((ccoonntt..))  PPuummppiinngg aabbiilliittyy ((ccoonntt..))  AAfftteerrllooaadd:: ooppppoossiinngg pprreessssuurree vveennttrriiccllee mmuusstt ggeenneerraattee ttoo ooppeenn aaoorrttiicc vvaallvvee aaggaaiinnsstt hhiigghheerr aaoorrttiicc pprreessssuurree • RReessiissttaannccee aaggaaiinnsstt wwhhiicchh vveennttrriiccllee mmuusstt ppuummpp iittss bblloooodd • OOnnccee vveennttrriiccllee iiss ffiilllleedd wwiitthh bblloooodd,, vveennttrriiccuullaarr eenndd ddiiaassttoolliicc pprreessssuurree iiss 55 ttoo 1100 mmmm HHgg,, wwhheerreeaass tthhaatt iinn aaoorrttaa iiss 7700 ttoo 8800 mmmm HHgg..  TToo oovveerrccoommee tthhiiss ddiiffffeerreennccee,, vveennttrriiccuullaarr mmuussccllee tteennsseess,, iissoovvoolluummiicc ccoonnttrraaccttiioonn  AAfftteerr aaoorrttiicc vvaallvvee ooppeennss,, rraappiidd eejjeeccttiioonn ooccccuurrss Elsevier items and derived items © 2012, 2008, 2004, 2000, 1996, 1992 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. Slide 19-38
  • 39. Chapter 1199:: HHeeaarrtt aanndd NNeecckk VVeesssseellss SSttrruuccttuurree aanndd FFuunnccttiioonn ((ccoonntt..))  NNeecckk vveesssseellss  CCaarrddiioovvaassccuullaarr aasssseessssmmeenntt iinncclluuddeess ssuurrvveeyy ooff vvaassccuullaarr ssttrruuccttuurreess iinn nneecckk • CCaarroottiidd aarrtteerryy • JJuugguullaarr vveeiinnss  TThheessee vveesssseellss rreefflleecctt eeffffiicciieennccyy ooff ccaarrddiiaacc ffuunnccttiioonn Elsevier items and derived items © 2012, 2008, 2004, 2000, 1996, 1992 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. Slide 19-39
  • 40. Chapter 1199:: HHeeaarrtt aanndd NNeecckk VVeesssseellss SSttrruuccttuurree aanndd FFuunnccttiioonn ((ccoonntt..))  NNeecckk vveesssseellss:: ccaarroottiidd aarrtteerryy ppuullssee  CCaarroottiidd aarrtteerryy iiss aa cceennttrraall aarrtteerryy • CClloossee ttoo hheeaarrtt;; ttiimmiinngg cclloosseellyy ccooiinncciiddeess wwiitthh vveennttrriiccuullaarr ssyyssttoollee • LLooccaatteedd iinn ggrroooovvee bbeettwweeeenn ttrraacchheeaa aanndd sstteerrnnoommaassttooiidd mmuussccllee,, mmeeddiiaall ttoo aanndd aalloonngg--ssiiddee tthhaatt mmuussccllee • NNoottee cchhaarraacctteerriissttiiccss ooff iittss wwaavveeffoorrmm  SSmmooootthh rraappiidd uuppssttrrookkee  SSuummmmiitt rroouunnddeedd aanndd ssmmooootthh  DDoowwnnssttrrookkee mmoorree ggrraadduuaall aanndd hhaass aa ddiiccrroottiicc nnoottcchh ccaauusseedd bbyy cclloossuurree ooff aaoorrttiicc vvaallvvee Elsevier items and derived items © 2012, 2008, 2004, 2000, 1996, 1992 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. Slide 19-40
  • 41. Chapter 1199:: HHeeaarrtt aanndd NNeecckk VVeesssseellss SSttrruuccttuurree aanndd FFuunnccttiioonn ((ccoonntt..))  NNeecckk vveesssseellss:: jjuugguullaarr vveennoouuss ppuullssee aanndd pprreessssuurree  JJuugguullaarr vveeiinnss eemmppttyy uunnooxxyyggeennaatteedd bblloooodd ddiirreeccttllyy iinnttoo ssuuppeerriioorr vveennaa ccaavvaa • Beeccaauussee nnoo ccaarrddiiaacc vvaallvvee eexxiissttss ttoo sseeppaarraattee ssuuppeerriioorr vveennaa ccaavvaa ffrroomm rriigghhtt aattrriiuumm,, jjuugguullaarr vveeiinnss ggiivvee iinnffoorrmmaattiioonn aabboouutt aaccttiivviittyy oonn rriigghhtt ssiiddee ooff hheeaarrtt • SSppeecciiffiiccaallllyy rreefflleecctt ffiilllliinngg pprreessssuurree aanndd vvoolluummee cchhaannggeess • JJuugguullaarr vveeiinnss eexxppoossee tthhiiss bbeeccaauussee vvoolluummee aanndd pprreessssuurree iinnccrreeaassee wwhheenn rriigghhtt ssiiddee ooff hheeaarrtt ffaaiillss ttoo ppuummpp eeffffiicciieennttllyy Elsevier items and derived items © 2012, 2008, 2004, 2000, 1996, 1992 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. Slide 19-41
  • 42. Chapter 1199:: HHeeaarrtt aanndd NNeecckk VVeesssseellss SSttrruuccttuurree aanndd FFuunnccttiioonn ((ccoonntt..))  NNeecckk vveesssseellss:: jjuugguullaarr vveennoouuss ppuullssee aanndd pprreessssuurree ((ccoonntt..))  TTwwoo jjuugguullaarr vveeiinnss pprreesseenntt iinn eeaacchh ssiiddee ooff nneecckk • LLaarrggeerr iinntteerrnnaall jjuugguullaarr lliieess ddeeeepp aanndd mmeeddiiaall ttoo sstteerrnnoommaassttooiidd mmuussccllee • UUssuuaallllyy nnoott vviissiibbllee,, aalltthhoouugghh ddiiffffuussee ppuullssaattiioonnss mmaayy bbee sseeeenn iinn sstteerrnnaall nnoottcchh wwhheenn ppeerrssoonn iiss ssuuppiinnee • EExxtteerrnnaall jjuugguullaarr vveeiinn iiss mmoorree ssuuppeerrffiicciiaall;; lliieess llaatteerraall ttoo sstteerrnnoommaassttooiidd mmuussccllee,, aabboovvee ccllaavviiccllee Elsevier items and derived items © 2012, 2008, 2004, 2000, 1996, 1992 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. Slide 19-42
  • 43. Chapter 1199:: HHeeaarrtt aanndd NNeecckk VVeesssseellss SSttrruuccttuurree aanndd FFuunnccttiioonn ((ccoonntt..))  NNeecckk vveesssseellss:: jjuugguullaarr vveennoouuss ppuullssee aanndd pprreessssuurree ((ccoonntt..))  JJuugguullaarr ppuullssee iiss ddiiffffeerreenntt • RReessuullttss ffrroomm bbaacckkwwaasshh,, aa wwaavveeffoorrmm mmoovviinngg bbaacckkwwaarrdd  PPuullssee hhaass ffiivvee ccoommppoonneennttss bbeeccaauussee ooff eevveennttss iinn rriigghhtt ssiiddee ooff hheeaarrtt • TThhee AA wwaavvee rreefflleeccttss aattrriiaall ccoonnttrraaccttiioonn bbeeccaauussee ssoommee bblloooodd fflloowwss bbaacckkwwaarrdd ttoo vveennaa ccaavvaa dduurriinngg rriigghhtt aattrriiaall ccoonnttrraaccttiioonn • TThhee CC wwaavvee,, oorr vveennttrriiccuullaarr ccoonnttrraaccttiioonn,, iiss bbaacckkffllooww ffrroomm bbuullggiinngg uuppwwaarrdd ooff ttrriiccuussppiidd vvaallvvee wwhheenn iitt cclloosseess aatt bbeeggiinnnniinngg ooff vveennttrriiccuullaarr ssyyssttoollee Elsevier items and derived items © 2012, 2008, 2004, 2000, 1996, 1992 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. Slide 19-43
  • 44. Chapter 1199:: HHeeaarrtt aanndd NNeecckk VVeesssseellss SSttrruuccttuurree aanndd FFuunnccttiioonn ((ccoonntt..))  NNeecckk vveesssseellss:: jjuugguullaarr vveennoouuss ppuullssee aanndd pprreessssuurree ((ccoonntt..))  JJuugguullaarr ppuullssee iiss ddiiffffeerreenntt ((ccoonntt..)) • NNeexxtt,, XX ddeesscceenntt sshhoowwss aattrriiaall rreellaaxxaattiioonn wwhheenn rriigghhtt vveennttrriiccllee ccoonnttrraaccttss dduurriinngg ssyyssttoollee aanndd ppuullllss bboottttoomm ooff aattrriiaa ddoowwnnwwaarrdd • TThhee VV wwaavvee ooccccuurrss wwiitthh ppaassssiivvee aattrriiaall ffiilllliinngg bbeeccaauussee ooff iinnccrreeaassiinngg vvoolluummee iinn rriigghhtt aattrriiaa aanndd iinnccrreeaasseedd pprreessssuurree • FFiinnaallllyy,, tthhee YY ddeesscceenntt rreefflleeccttss ppaassssiivvee vveennttrriiccuullaarr ffiilllliinngg wwhheenn ttrriiccuussppiidd vvaallvvee ooppeennss aanndd bblloooodd fflloowwss ffrroomm RRAA ttoo RRVV Elsevier items and derived items © 2012, 2008, 2004, 2000, 1996, 1992 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. Slide 19-44
  • 45. Chapter 1199:: HHeeaarrtt aanndd NNeecckk VVeesssseellss SSttrruuccttuurree aanndd FFuunnccttiioonn:: DDeevveellooppmmeennttaall CCoommppeetteennccee  IInnffaannttss aanndd cchhiillddrreenn  FFeettaall hheeaarrtt bbeeggiinnss ttoo bbeeaatt aafftteerr 33 wweeeekkss’’ ggeessttaattiioonn • FFeettaall cciirrccuullaattiioonn ccoommppeennssaatteess ffoorr nnoonnffuunnccttiioonnaall lluunnggss • OOxxyyggeennaattiioonn ttaakkeess ppllaaccee aatt ppllaacceennttaa,, aanndd aarrtteerriiaall bblloooodd rreettuurrnneedd ttoo rriigghhtt ssiiddee ooff hheeaarrtt • TThheerree iiss nnoo ppooiinntt iinn ppuummppiinngg aallll tthhiiss ffrreesshhllyy ooxxyyggeennaatteedd bblloooodd tthhrroouugghh lluunnggss,, ssoo iitt iiss rreerroouutteedd iinn ttwwoo wwaayyss  FFiirrsstt,, ttwwoo tthhiirrddss ooff iitt sshhuunntteedd tthhrroouugghh aann ooppeenniinngg iinn aattrriiaall sseeppttuumm,, ffoorraammeenn oovvaallee,, iinnttoo lleefftt ssiiddee ooff hheeaarrtt,, wwhheerree iitt iiss ppuummppeedd oouutt tthhrroouugghh aaoorrttaa  SSeeccoonndd,, rreesstt ooff ooxxyyggeennaatteedd bblloooodd ppuummppeedd bbyy rriigghhtt ssiiddee ooff hheeaarrtt oouutt tthhrroouugghh ppuullmmoonnaarryy aarrtteerryy,, bbuutt iiss ddeettoouurreedd tthhrroouugghh dduuccttuuss aarrtteerriioossuuss ttoo aaoorrttaa Elsevier items and derived items © 2012, 2008, 2004, 2000, 1996, 1992 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. Slide 19-45
  • 46. Chapter 1199:: HHeeaarrtt aanndd NNeecckk VVeesssseellss SSttrruuccttuurree aanndd FFuunnccttiioonn:: DDeevveellooppmmeennttaall CCoommppeetteennccee ((ccoonntt..))  IInnffaannttss aanndd cchhiillddrreenn ((ccoonntt..))  RRiigghhtt aanndd lleefftt vveennttrriicclleess eeqquuaall iinn wweeiigghhtt aanndd mmuussccllee wwaallll tthhiicckknneessss aanndd bbootthh ppuummppiinngg iinnttoo ssyysstteemmiicc cciirrccuullaattiioonn  IInnffllaattiioonn aanndd aaeerraattiioonn ooff lluunnggss aatt bbiirrtthh pprroodduucceess cciirrccuullaattoorryy cchhaannggeess  NNooww bblloooodd iiss ooxxyyggeennaatteedd tthhrroouugghh lluunnggss rraatthheerr tthhaann tthhrroouugghh ppllaacceennttaa • FFoorraammeenn oovvaallee cclloosseess wwiitthhiinn ffiirrsstt hhoouurr bbeeccaauussee ooff nneeww lloowweerr pprreessssuurree iinn rriigghhtt ssiiddee ooff hheeaarrtt tthhaann iinn lleefftt ssiiddee • DDuuccttuuss aarrtteerriioossuuss cclloosseess wwiitthhiinn 1100 ttoo 1155 hhoouurrss ooff bbiirrtthh Elsevier items and derived items © 2012, 2008, 2004, 2000, 1996, 1992 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. Slide 19-46
  • 47. Chapter 1199:: HHeeaarrtt aanndd NNeecckk VVeesssseellss SSttrruuccttuurree aanndd FFuunnccttiioonn:: DDeevveellooppmmeennttaall CCoommppeetteennccee ((ccoonntt..))  IInnffaannttss aanndd cchhiillddrreenn ((ccoonntt..))  NNooww,, lleefftt vveennttrriiccllee hhaass ggrreeaatteerr wwoorrkkllooaadd ooff ppuummppiinngg iinnttoo ssyysstteemmiicc cciirrccuullaattiioonn • WWhheenn bbaabbyy hhaass rreeaacchheedd 11 yyeeaarr ooff aaggee,, lleefftt vveennttrriiccllee’’ss mmaassss iinnccrreeaasseess ttoo rreeaacchh aadduulltt rraattiioo ooff 22::11,, lleefftt vveennttrriiccllee ttoo rriigghhtt vveennttrriiccllee • HHeeaarrtt’’ss ppoossiittiioonn iinn cchheesstt iiss mmoorree hhoorriizzoonnttaall iinn iinnffaanntt tthhaann iinn aadduulltt;; tthhuuss aappeexx hhiigghheerr,, llooccaatteedd aatt ffoouurrtthh lleefftt iinntteerrccoossttaall ssppaaccee • RReeaacchheess aadduulltt ppoossiittiioonn wwhheenn cchhiilldd iiss aaggee 77 yyeeaarrss Elsevier items and derived items © 2012, 2008, 2004, 2000, 1996, 1992 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. Slide 19-47
  • 48. Chapter 1199:: HHeeaarrtt aanndd NNeecckk VVeesssseellss SSttrruuccttuurree aanndd FFuunnccttiioonn:: DDeevveellooppmmeennttaall CCoommppeetteennccee ((ccoonntt..))  PPrreeggnnaanntt wwoommaann  Blloooodd vvoolluummee iinnccrreeaasseess bbyy 3300%% ttoo 4400%% dduurriinngg pprreeggnnaannccyy • MMoosstt rraappiidd eexxppaannssiioonn ooccccuurrss dduurriinngg sseeccoonndd ttrriimmeesstteerr • CCrreeaatteess aann iinnccrreeaassee iinn ssttrrookkee vvoolluummee aanndd ccaarrddiiaacc oouuttppuutt aanndd aann iinnccrreeaasseedd ppuullssee rraattee ooff 1100 ttoo 1155 bbeeaattss ppeerr mmiinnuuttee • DDeessppiittee iinnccrreeaasseedd ccaarrddiiaacc oouuttppuutt,, aarrtteerriiaall bblloooodd pprreessssuurree ddeeccrreeaasseess iinn pprreeggnnaannccyy aass aa rreessuulltt ooff ppeerriipphheerraall vvaassooddiillaattiioonn • Blloooodd pprreessssuurree ddrrooppss ttoo lloowweesstt ppooiinntt dduurriinngg sseeccoonndd ttrriimmeesstteerr,, tthheenn rriisseess aafftteerr tthhaatt • Blloooodd pprreessssuurree vvaarriieess wwiitthh ppeerrssoonn’’ss ppoossiittiioonn Elsevier items and derived items © 2012, 2008, 2004, 2000, 1996, 1992 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. Slide 19-48
  • 49. Chapter 1199:: HHeeaarrtt aanndd NNeecckk VVeesssseellss SSttrruuccttuurree aanndd FFuunnccttiioonn:: DDeevveellooppmmeennttaall CCoommppeetteennccee ((ccoonntt..))  AAggiinngg aadduulltt  IItt iiss ddiiffffiiccuulltt ttoo iissoollaattee ““aaggiinngg pprroocceessss”” ooff ccaarrddiioovvaassccuullaarr ssyysstteemm,, ppeerr ssee,, bbeeccaauussee iitt iiss ssoo cclloosseellyy iinntteerrrreellaatteedd wwiitthh lliiffeessttyyllee,, hhaabbiittss,, aanndd ddiisseeaasseess • LLiiffeessttyyllee,, ssmmookkiinngg,, ddiieett,, aallccoohhooll uussee,, eexxeerrcciissee ppaatttteerrnnss,, aanndd ssttrreessss hhaavvee aann iinnfflluueennccee oonn ccoorroonnaarryy aarrtteerryy ddiisseeaassee • LLiiffeessttyyllee aallssoo aaffffeeccttss aaggiinngg pprroocceessss;; ccaarrddiiaacc cchhaannggeess oonnccee tthhoouugghhtt ttoo bbee dduuee ttoo aaggiinngg aarree ppaarrttiiaallllyy dduuee ttoo sseeddeennttaarryy lliiffeessttyyllee aaccccoommppaannyyiinngg aaggiinngg • WWhhaatt iiss lleefftt ttoo bbee aattttrriibbuutteedd ttoo aaggiinngg pprroocceessss aalloonnee?? Elsevier items and derived items © 2012, 2008, 2004, 2000, 1996, 1992 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. Slide 19-49
  • 50. Chapter 1199:: HHeeaarrtt aanndd NNeecckk VVeesssseellss SSttrruuccttuurree aanndd FFuunnccttiioonn:: DDeevveellooppmmeennttaall CCoommppeetteennccee ((ccoonntt..))  AAggiinngg aadduulltt ((ccoonntt..))  HHeemmooddyynnaammiicc cchhaannggeess wwiitthh aaggiinngg • FFrroomm aaggee 2200 ttoo 6600 yyeeaarrss,, ssyyssttoolliicc bblloooodd pprreessssuurree iinnccrreeaasseess bbyy aabboouutt 2200 mmmm HHgg,, aanndd bbyy aannootthheerr 2200 mmmm HHgg bbeettwweeeenn aaggeess 6600 aanndd 8800 yyeeaarrss • TThhiiss iiss dduuee ttoo ssttiiffffeenniinngg ooff llaarrggee aarrtteerriieess,, wwhhiicchh,, iinn ttuurrnn iiss dduuee ttoo ccaallcciiffiiccaattiioonn ooff vveesssseell wwaallllss ((aarrtteerriioosscclleerroossiiss))  CCrreeaatteess iinnccrreeaassee iinn ppuullssee wwaavvee vveelloocciittyy bbeeccaauussee lleessss ccoommpplliiaanntt aarrtteerriieess ccaannnnoott ssttoorree vvoolluummee eejjeecctteedd • OOvveerraallll ssiizzee ooff hheeaarrtt ddooeess nnoott iinnccrreeaassee wwiitthh aaggee,, bbuutt lleefftt vveennttrriiccuullaarr wwaallll tthhiicckknneessss iinnccrreeaasseess  AAnn aaddaappttiivvee mmeecchhaanniissmm ttoo aaccccoommmmooddaattee vvaassccuullaarr ssttiiffffeenniinngg mmeennttiioonneedd eeaarrlliieerr Elsevier items and derived items © 2012, 2008, 2004, 2000, 1996, 1992 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. Slide 19-50
  • 51. Chapter 1199:: HHeeaarrtt aanndd NNeecckk VVeesssseellss SSttrruuccttuurree aanndd FFuunnccttiioonn:: DDeevveellooppmmeennttaall CCoommppeetteennccee ((ccoonntt..))  AAggiinngg aadduulltt ((ccoonntt..))  HHeemmooddyynnaammiicc cchhaannggeess wwiitthh aaggiinngg ((ccoonntt..)) • NNoo cchhaannggee iinn ddiiaassttoolliicc pprreessssuurree ooccccuurrss wwiitthh aaggee • AA rriissiinngg ssyyssttoolliicc pprreessssuurree wwiitthh aa rreellaattiivveellyy ccoonnssttaanntt ddiiaassttoolliicc pprreessssuurree iinnccrreeaasseess ppuullssee pprreessssuurree ((tthhee ddiiffffeerreennccee bbeettwweeeenn tthhee ttwwoo)) • NNoo cchhaannggee iinn rreessttiinngg hheeaarrtt rraattee ooccccuurrss wwiitthh aaggiinngg • CCaarrddiiaacc oouuttppuutt aatt rreesstt iiss nnoott cchhaannggeedd wwiitthh aaggiinngg • DDeeccrreeaasseedd aabbiilliittyy ooff hheeaarrtt ttoo aauuggmmeenntt ccaarrddiiaacc oouuttppuutt wwiitthh eexxeerrcciissee • SShhoowwnn bbyy ddeeccrreeaasseedd mmaaxxiimmuumm hheeaarrtt rraattee wwiitthh eexxeerrcciissee aanndd ddiimmiinniisshheedd ssyymmppaatthheettiicc rreessppoonnssee Elsevier items and derived items © 2012, 2008, 2004, 2000, 1996, 1992 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. Slide 19-51
  • 52. Chapter 1199:: HHeeaarrtt aanndd NNeecckk VVeesssseellss SSttrruuccttuurree aanndd FFuunnccttiioonn:: DDeevveellooppmmeennttaall CCoommppeetteennccee ((ccoonntt..))  AAggiinngg aadduulltt ((ccoonntt..))  HHeemmooddyynnaammiicc cchhaannggeess wwiitthh aaggiinngg ((ccoonntt..)) • NNoonnccaarrddiiaacc ffaaccttoorrss aallssoo ccaauussee aa ddeeccrreeaassee iinn mmaaxxiimmuumm wwoorrkk ppeerrffoorrmmaannccee wwiitthh aaggiinngg:: ddeeccrreeaassee iinn sskkeelleettaall mmuussccllee ppeerrffoorrmmaannccee,, iinnccrreeaassee iinn mmuussccllee ffaattiigguuee,, iinnccrreeaasseedd sseennssee ooff ddyyssppnneeaa • CChhrroonniicc eexxeerrcciissee ccoonnddiittiioonniinngg wwiillll mmooddiiffyy mmaannyy ooff aaggiinngg cchhaannggeess iinn ccaarrddiioovvaassccuullaarr ffuunnccttiioonn Elsevier items and derived items © 2012, 2008, 2004, 2000, 1996, 1992 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. Slide 19-52
  • 53. Chapter 1199:: HHeeaarrtt aanndd NNeecckk VVeesssseellss SSttrruuccttuurree aanndd FFuunnccttiioonn:: DDeevveellooppmmeennttaall CCoommppeetteennccee ((ccoonntt..))  AAggiinngg aadduulltt ((ccoonntt..))  AArrrrhhyytthhmmiiaass • PPrreesseennccee ooff ssuupprraavveennttrriiccuullaarr aanndd vveennttrriiccuullaarr aarrrrhhyytthhmmiiaass iinnccrreeaasseess wwiitthh aaggee • EEccttooppiicc bbeeaattss ccoommmmoonn iinn aaggiinngg ppeeooppllee;; uussuuaallllyy aassyymmppttoommaattiicc iinn hheeaalltthhyy oollddeerr ppeeooppllee,, mmaayy ccoommpprroommiissee ccaarrddiiaacc oouuttppuutt aanndd bblloooodd pprreessssuurree wwhheenn ddiisseeaassee pprreesseenntt • TTaacchhyyaarrrrhhyytthhmmiiaass mmaayy nnoott bbee ttoolleerraatteedd aass wweellll iinn oollddeerr ppeeooppllee  MMyyooccaarrddiiuumm tthhiicckkeerr aanndd lleessss ccoommpplliiaanntt,, aanndd eeaarrllyy ddiiaassttoolliicc ffiilllliinngg iimmppaaiirreedd aatt rreesstt  TThhuuss,, mmaayy nnoott ttoolleerraattee aa ttaacchhyyccaarrddiiaa aass wweellll bbeeccaauussee ooff sshhoorrtteenneedd ddiiaassttoollee Elsevier items and derived items © 2012, 2008, 2004, 2000, 1996, 1992 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. Slide 19-53
  • 54. Chapter 1199:: HHeeaarrtt aanndd NNeecckk VVeesssseellss SSttrruuccttuurree aanndd FFuunnccttiioonn:: DDeevveellooppmmeennttaall CCoommppeetteennccee ((ccoonntt..))  AAggiinngg aadduulltt ((ccoonntt..))  AAggee--rreellaatteedd cchhaannggeess iinn EECCGG • OOccccuurr aass rreessuulltt ooff hhiissttoollooggiicc cchhaannggeess iinn ccoonndduuccttiioonn ssyysstteemm;; tthheessee cchhaannggeess iinncclluuddee::  PPrroolloonnggeedd PP--RR iinntteerrvvaall ((ffiirrsstt--ddeeggrreeee AAVV bblloocckk)) aanndd pprroolloonnggeedd QQ--TT iinntteerrvvaall,, bbuutt tthhee QQRRSS iinntteerrvvaall iiss uunncchhaannggeedd  LLeefftt aaxxiiss ddeevviiaattiioonn ffrroomm aaggee--rreellaatteedd mmiilldd LLVV hhyyppeerrttrroopphhyy aanndd ffiibbrroossiiss iinn lleefftt bbuunnddllee bbrraanncchh  IInnccrreeaasseedd iinncciiddeennccee ooff bbuunnddllee bbrraanncchh bblloocckk • AAlltthhoouugghh hheemmooddyynnaammiicc cchhaannggeess aassssoocciiaatteedd wwiitthh aaggiinngg aalloonnee ddoo nnoott sseeeemm sseevveerree oorr ppoorrtteennttoouuss,, iinncciiddeennccee ooff ccaarrddiioovvaassccuullaarr ddiisseeaassee iinnccrreeaasseess wwiitthh aaggee Elsevier items and derived items © 2012, 2008, 2004, 2000, 1996, 1992 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. Slide 19-54
  • 55. Chapter 1199:: HHeeaarrtt aanndd NNeecckk VVeesssseellss SSttrruuccttuurree aanndd FFuunnccttiioonn:: DDeevveellooppmmeennttaall CCoommppeetteennccee ((ccoonntt..))  AAggiinngg aadduulltt ((ccoonntt..))  IInncciiddeennccee ooff ccoorroonnaarryy aarrtteerryy ddiisseeaassee iinnccrreeaasseess sshhaarrppllyy wwiitthh aaddvvaanncciinngg aaggee aanndd aaccccoouunnttss ffoorr aabboouutt hhaallff ooff ddeeaatthhss ooff oollddeerr ppeeooppllee • HHyyppeerrtteennssiioonn aanndd hheeaarrtt ffaaiilluurree aallssoo iinnccrreeaassee wwiitthh aaggee • LLiiffeessttyyllee hhaabbiittss ppllaayy aa ssiiggnniiffiiccaanntt rroollee iinn tthhee aaccqquuiissiittiioonn ooff hheeaarrtt ddiisseeaassee  AAllssoo,, iinnccrreeaassiinngg pphhyyssiiccaall aaccttiivviittyy ooff oollddeerr aadduullttss aassssoocciiaatteedd wwiitthh aa rreedduucceedd rriisskk ooff ddeeaatthh ffrroomm ccaarrddiioovvaassccuullaarr ddiisseeaasseess aanndd rreessppiirraattoorryy iillllnneesssseess • Bootthh ppooiinnttss uunnddeerrssccoorree nneeeedd ffoorr hheeaalltthh tteeaacchhiinngg aass aann iimmppoorrttaanntt ttrreeaattmmeenntt ppaarraammeetteerr Elsevier items and derived items © 2012, 2008, 2004, 2000, 1996, 1992 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. Slide 19-55
  • 56. Chapter 1199:: HHeeaarrtt aanndd NNeecckk VVeesssseellss SSttrruuccttuurree aanndd FFuunnccttiioonn:: CCuullttuurraall CCoommppeetteennccee  PPrreevvaalleennccee iiss aann eessttiimmaattee ooff hhooww mmaannyy ppeeooppllee iinn aa ssttaatteedd ggeeooggrraapphhiicc llooccaattiioonn hhaavvee aa ddiisseeaassee aatt aa ggiivveenn ttiimmee • IInn tthhee UU..SS..,, mmoorree tthhaann 11 iinn 33 hhaavvee oonnee oorr mmoorree ffoorrmmss ooff ccaarrddiioovvaassccuullaarr hheeaarrtt ddiisseeaassee ((CCVVDD))  AAnnnnuuaall rraatteess ooff ffiirrsstt CCVVDD eevveenntt iinnccrreeaassee wwiitthh aaggee  FFoorr wwoommeenn ccoommppaarraabbllee rraatteess ooccccuurr 1100 yyeeaarrss llaatteerr iinn lliiffee tthhaann ffoorr mmeenn,, bbuutt tthhiiss ggaapp nnaarrrroowwss wwiitthh aaddvvaanncciinngg aaggee • CCaauusseess ooff CCVVDD iinncclluuddee iinntteerraaccttiioonn ooff ggeenneettiicc,, eennvviirroonnmmeennttaall,, aanndd lliiffeessttyyllee ffaaccttoorrss • EEvviiddeennccee sshhoowwss ppootteennttiiaallllyy mmooddiiffiiaabbllee rriisskk ffaaccttoorrss ccoonnttrriibbuuttee ttoo oovveerrwwhheellmmiinngg mmaajjoorriittyy ooff ccaarrddiiaacc rriisskk Elsevier items and derived items © 2012, 2008, 2004, 2000, 1996, 1992 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. Slide 19-56
  • 57. Chapter 1199:: HHeeaarrtt aanndd NNeecckk VVeesssseellss SSttrruuccttuurree aanndd FFuunnccttiioonn:: CCuullttuurraall CCoommppeetteennccee ((ccoonntt..))  AAlltthhoouugghh aallll aadduullttss hhaavvee ssoommee ppootteennttiiaall CCVVDD rriisskk,, ssoommee ggrroouuppss,, ddeeffiinneedd bbyy rraaccee,, eetthhnniicciittyy,, ggeennddeerr,, ssoocciiooeeccoonnoommiicc ssttaattuuss,, aanndd eedduuccaattiioonnaall lleevveell ccaarrrryy aann eexxcceessss bbuurrddeenn ooff CCVVDD • HHiigghheerr ppeerrcceenntt ooff mmeenn tthhaann wwoommeenn hhaavvee hhyyppeerrtteennssiioonn uunnttiill 4455 yyeeaarrss,, aafftteerr wwhhiicchh tthhee ppeerrcceennttaaggeess aarree ssiimmiillaarr  AAfftteerr 6644 yyeeaarrss,, wwoommeenn hhaavvee mmuucchh hhiigghheerr ppeerrcceennttaaggee tthhaann mmeenn • HHyyppeerrtteennssiioonn iiss 22 ttoo 33 ttiimmeess mmoorree ccoommmmoonn aammoonngg wwoommeenn ttaakkiinngg oorraall ccoonnttrraacceeppttiivveess,, eessppeecciiaallllyy oobbeessee aanndd oollddeerr wwoommeenn • HHyyppeerrtteennssiioonn iinn AAffrriiccaann AAmmeerriiccaannss iiss aammoonngg hhiigghheesstt iinn wwoorrlldd aanndd iiss rriissiinngg Elsevier items and derived items © 2012, 2008, 2004, 2000, 1996, 1992 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. Slide 19-57
  • 58. Chapter 1199:: HHeeaarrtt aanndd NNeecckk VVeesssseellss SSttrruuccttuurree aanndd FFuunnccttiioonn:: CCuullttuurraall CCoommppeetteennccee ((ccoonntt..))  HHyyppeerrtteennssiioonn  PPrreevvaalleennccee ooff hhyyppeerrtteennssiioonn iiss 3311..88%% ffoorr AAffrriiccaann AAmmeerriiccaannss  2255..33%% ffoorr AAmmeerriiccaann IInnddiiaannss oorr AAllaasskkaa NNaattiivveess  2233..33%% ffoorr wwhhiitteess  2211%% ffoorr HHiissppaanniiccss aanndd AAssiiaannss  CCoommppaarreedd wwiitthh wwhhiitteess,, AAffrriiccaann AAmmeerriiccaannss ddeevveelloopp hhyyppeerrtteennssiioonn eeaarrlliieerr iinn lliiffee aanndd tthheeiirr aavveerraaggee BPPss aarree mmuucchh hhiigghheerr • TThhuuss,, AAffrriiccaann AAmmeerriiccaannss hhaavvee ggrreeaatteerr rraattee ooff ssttrrookkee,, ddeeaatthh dduuee ffrroomm hheeaarrtt ddiisseeaassee,, aanndd eenndd--ssttaaggee kkiiddnneeyy ddiisseeaassee Elsevier items and derived items © 2012, 2008, 2004, 2000, 1996, 1992 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. Slide 19-58
  • 59. Chapter 1199:: HHeeaarrtt aanndd NNeecckk VVeesssseellss SSttrruuccttuurree aanndd FFuunnccttiioonn:: CCuullttuurraall CCoommppeetteennccee ((ccoonntt..))  SSmmookkiinngg  IInn tthhee 4400++ yyeeaarrss ffrroomm 11996655 ttoo 22000044,, UU..SS.. ssmmookkiinngg rraatteess ddeecclliinneedd bbyy 5500..44%% aammoonngg aadduullttss oovveerr 1188  IInn 22000088,, 2233..11%% ooff mmeenn aanndd 1188..33%% ooff wwoommeenn wweerree ssmmookkeerrss  NNiiccoottiinnee iinnccrreeaasseess rriisskk ooff mmyyooccaarrddiiaall iinnffaarrccttiioonn ((MMII)) aanndd ssttrrookkee bbyy ccaauussiinngg:: • IInnccrreeaassee iinn ooxxyyggeenn ddeemmaanndd wwiitthh aa ccoonnccoommiittaanntt ddeeccrreeaassee iinn ooxxyyggeenn ssuuppppllyy • AAccttiivvaattiioonn ooff ppllaatteelleettss,, aaccttiivvaattiioonn ooff ffiibbrriinnooggeenn;; aanndd aann aaddvveerrssee cchhaannggee iinn lliippiidd pprrooffiillee Elsevier items and derived items © 2012, 2008, 2004, 2000, 1996, 1992 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. Slide 19-59
  • 60. Chapter 1199:: HHeeaarrtt aanndd NNeecckk VVeesssseellss SSttrruuccttuurree aanndd FFuunnccttiioonn:: CCuullttuurraall CCoommppeetteennccee ((ccoonntt..))  SSeerruumm cchhoolleesstteerrooll  HHiigghh lleevveellss ooff llooww ddeennssiittyy lliippoopprrootteeiinn ggrraadduuaallllyy aadddd ttoo lliippiidd ccoorree ooff tthhrroommbbuuss ffoorrmmaattiioonn iinn aarrtteerriieess,, wwhhiicchh rreessuullttss iinn MMII aanndd ssttrrookkee  AAggee aaddjjuusstteedd pprreevvaalleennccee ooff ttoottaall cchhoolleesstteerrooll lleevveellss oovveerr 220000 mmgg//ddll aarree • 5511..11%% ooff MMeexxiiccaann AAmmeerriiccaann mmeenn aanndd 4499%% ooff MMeexxiiccaann AAmmeerriiccaann wwoommeenn • 4455%% ooff wwhhiittee mmeenn aanndd 4488..77%% ooff wwhhiittee wwoommeenn • 4400..22%% ooff AAffrriiccaann AAmmeerriiccaann mmeenn aanndd 4411..88%% ooff AAffrriiccaann AAmmeerriiccaann wwoommeenn Elsevier items and derived items © 2012, 2008, 2004, 2000, 1996, 1992 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. Slide 19-60
  • 61. Chapter 1199:: HHeeaarrtt aanndd NNeecckk VVeesssseellss SSttrruuccttuurree aanndd FFuunnccttiioonn:: CCuullttuurraall CCoommppeetteennccee ((ccoonntt..))  TTyyppee IIII ddiiaabbeetteess mmeelllliittuuss ((DDMM))  RRiisskk ooff CCVVDD iiss 22--ffoolldd ggrreeaatteerr aammoonngg ppeerrssoonnss wwiitthh DDMM • IInnccrreeaasseedd pprreevvaalleennccee ooff DDMM iinn UU..SS.. iiss bbeeiinngg ffoolllloowweedd bbyy aann iinnccrreeaassiinngg pprreevvaalleennccee ooff CCVVDD mmoorrbbiiddiittyy aanndd mmoorrttaalliittyy • DDiiaabbeetteess ccaauusseess ddaammaaggee ttoo llaarrggee bblloooodd vveesssseellss tthhaatt nnoouurriisshh bbrraaiinn,, hheeaarrtt aanndd eexxttrreemmiittiieess;; tthhiiss rreessuullttss iinn ssttrrookkee,, ccoorroonnaarryy aarrtteerryy ddiisseeaassee,, aanndd ppeerriipphheerraall vvaassccuullaarr ddiisseeaassee • AAbboouutt 1133%% ooff AAffrriiccaann AAmmeerriiccaannss oovveerr 2200 hhaavvee DDMM • 1111..88%% ttoo 1133..11%% ooff MMeexxiiccaann AAmmeerriiccaannss hhaavvee DDMM,, ccoommppaarreedd ttoo 66..44%% ooff wwhhiitteess Elsevier items and derived items © 2012, 2008, 2004, 2000, 1996, 1992 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. Slide 19-61
  • 62. Chapter 1199:: HHeeaarrtt aanndd NNeecckk VVeesssseellss SSttrruuccttuurree aanndd FFuunnccttiioonn:: CCuullttuurraall CCoommppeetteennccee ((ccoonntt..))  OObbeessiittyy  EEppiiddeemmiicc ooff oobbeessiittyy iinn UU..SS.. iiss wweellll kknnoowwnn • AAmmoonngg AAmmeerriiccaannss aaggee 2200 oorr oollddeerr,, pprreevvaalleennccee ooff oovveerrwweeiigghhtt oorr oobbeessiittyy iiss  7744..88%% ooff MMeexxiiccaann AAmmeerriiccaann mmeenn aanndd 7733%% ooff MMeexxiiccaann AAmmeerriiccaann wwoommeenn  7733..77%% ooff AAffrriiccaann AAmmeerriiccaann mmeenn aanndd 7777..77%% ooff AAffrriiccaann AAmmeerriiccaann wwoommeenn  7722..44%% ooff wwhhiittee mmeenn aanndd 5577..55%% ooff wwhhiittee wwoommeenn Elsevier items and derived items © 2012, 2008, 2004, 2000, 1996, 1992 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. Slide 19-62
  • 63. Chapter 1199:: HHeeaarrtt aanndd NNeecckk VVeesssseellss SSuubbjjeeccttiivvee DDaattaa  CChheesstt ppaaiinn  DDyyssppnneeaa  OOrrtthhooppnneeaa  CCoouugghh  FFaattiigguuee  CCyyaannoossiiss oorr ppaalllloorr  EEddeemmaa  NNooccttuurriiaa  PPaasstt ccaarrddiiaacc hhiissttoorryy  FFaammiillyy ccaarrddiiaacc hhiissttoorryy  PPeerrssoonnaall hhaabbiittss ((ccaarrddiiaacc rriisskk ffaaccttoorrss)) Elsevier items and derived items © 2012, 2008, 2004, 2000, 1996, 1992 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. Slide 19-63
  • 64. Chapter 1199:: HHeeaarrtt aanndd NNeecckk VVeesssseellss SSuubbjjeeccttiivvee DDaattaa ((ccoonntt..))  CChheesstt ppaaiinn  AAnnyy cchheesstt ppaaiinn oorr ttiigghhttnneessss?? • OOnnsseett:: WWhheenn ddiidd iitt ssttaarrtt?? HHooww lloonngg hhaavvee yyoouu hhaadd iitt tthhiiss ttiimmee?? HHaadd tthhiiss ttyyppee ooff ppaaiinn bbeeffoorree?? HHooww oofftteenn?? • LLooccaattiioonn:: WWhheerree ddiidd tthhee ppaaiinn ssttaarrtt?? DDooeess tthhee ppaaiinn rraaddiiaattee ttoo aannyy ootthheerr ssppoott?? • CChhaarraacctteerr:: HHooww wwoouulldd yyoouu ddeessccrriibbee iitt?? IIss iitt ccrruusshhiinngg,, ssttaabbbbiinngg,, bbuurrnniinngg,, oorr vviisseelliikkee?? ((AAllllooww tthhee ppeerrssoonn ttoo ooffffeerr aaddjjeeccttiivveess bbeeffoorree yyoouu ssuuggggeesstt tthheemm..)) ((NNoottee iiff uusseess cclleenncchheedd ffiisstt ttoo ddeessccrriibbee ppaaiinn..)) • IIss ppaaiinn bbrroouugghhtt oonn bbyy aaccttiivviittyy ((wwhhaatt ttyyppee)),, rreesstt,, eemmoottiioonnaall uuppsseett,, eeaattiinngg,, sseexxuuaall iinntteerrccoouurrssee,, oorr ccoolldd wweeaatthheerr?? Elsevier items and derived items © 2012, 2008, 2004, 2000, 1996, 1992 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. Slide 19-64
  • 65. Chapter 1199:: HHeeaarrtt aanndd NNeecckk VVeesssseellss SSuubbjjeeccttiivvee DDaattaa ((ccoonntt..))  CChheesstt ppaaiinn ((ccoonntt..))  AAnnyy aassssoocciiaatteedd ssyymmppttoommss,, ssuucchh aass sswweeaattiinngg,, aasshheenn ggrraayy oorr ppaallee sskkiinn,, hheeaarrtt sskkiippppiinngg aa bbeeaatt,, sshhoorrttnneessss ooff bbrreeaatthh,, nnaauusseeaa oorr vvoommiittiinngg,, oorr rraacciinngg ooff hheeaarrtt?? • IIss tthhee ppaaiinn mmaaddee wwoorrssee bbyy mmoovviinngg tthhee aarrmmss oorr nneecckk,, bbrreeaatthhiinngg,, oorr llyyiinngg ffllaatt?? • IIss tthhee ppaaiinn rreelliieevveedd bbyy rreesstt oorr nniittrrooggllyycceerriinn?? HHooww mmaannyy ttaabblleettss?? Elsevier items and derived items © 2012, 2008, 2004, 2000, 1996, 1992 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. Slide 19-65
  • 66. Chapter 1199:: HHeeaarrtt aanndd NNeecckk VVeesssseellss SSuubbjjeeccttiivvee DDaattaa ((ccoonntt..))  DDyyssppnneeaa  AAnnyy sshhoorrttnneessss ooff bbrreeaatthh?? • WWhhaatt ttyyppee ooff aaccttiivviittyy aanndd hhooww mmuucchh bbrriinnggss oonn sshhoorrttnneessss ooff bbrreeaatthh?? HHooww mmuucchh aaccttiivviittyy bbrroouugghhtt iitt oonn 66 mmoonntthhss aaggoo?? • OOnnsseett:: DDooeess tthhee sshhoorrttnneessss ooff bbrreeaatthh ccoommee oonn uunneexxppeecctteeddllyy?? • DDuurraattiioonn:: IIss iitt ccoonnssttaanntt oorr ddooeess iitt ccoommee aanndd ggoo?? • DDooeess iitt sseeeemm ttoo bbee aaffffeecctteedd bbyy ppoossiittiioonn,, ssuucchh aass llyyiinngg ddoowwnn?? • DDooeess iitt aawwaakkeenn yyoouu ffrroomm sslleeeepp aatt nniigghhtt?? • DDooeess tthhee sshhoorrttnneessss ooff bbrreeaatthh iinntteerrffeerree wwiitthh aaccttiivviittiieess ooff ddaaiillyy lliivviinngg?? Elsevier items and derived items © 2012, 2008, 2004, 2000, 1996, 1992 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. Slide 19-66
  • 67. Chapter 1199:: HHeeaarrtt aanndd NNeecckk VVeesssseellss SSuubbjjeeccttiivvee DDaattaa ((ccoonntt..))  CCoouugghh  DDoo yyoouu hhaavvee aa ccoouugghh?? • DDuurraattiioonn:: HHooww lloonngg hhaavvee yyoouu hhaadd iitt?? • FFrreeqquueennccyy:: IIss iitt rreellaatteedd ttoo ttiimmee ooff ddaayy?? • TTyyppee:: IIss iitt ddrryy,, hhaacckkiinngg,, bbaarrkkyy,, hhooaarrssee,, oorr ccoonnggeesstteedd?? • DDoo yyoouu ccoouugghh uupp mmuuccuuss?? WWhhaatt ccoolloorr iiss iitt?? DDooeess iitt hhaavvee aannyy ooddoorr?? IIss iitt bblloooodd ttiinnggeedd?? • AAssssoocciiaatteedd wwiitthh aaccttiivviittyy,, ppoossiittiioonn ((llyyiinngg ddoowwnn)),, aannxxiieettyy,, oorr ttaallkkiinngg?? • DDooeess aaccttiivviittyy mmaakkee iitt bbeetttteerr oorr wwoorrssee ((ssiitt,, wwaallkk,, eexxeerrcciissee))?? • IIss iitt rreelliieevveedd bbyy rreesstt oorr mmeeddiiccaattiioonn?? Elsevier items and derived items © 2012, 2008, 2004, 2000, 1996, 1992 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. Slide 19-67
  • 68. Chapter 1199:: HHeeaarrtt aanndd NNeecckk VVeesssseellss SSuubbjjeeccttiivvee DDaattaa ((ccoonntt..))  OOrrtthhooppnneeaa  HHooww mmaannyy ppiilllloowwss ddoo yyoouu uussee wwhheenn sslleeeeppiinngg oorr llyyiinngg ddoowwnn??  CCyyaannoossiiss oorr ppaalllloorr  HHaavvee yyoouu eevveerr nnoottiicceedd yyoouurr ffaacciiaall sskkiinn ttuurrnn bblluuee oorr aasshheenn?? Elsevier items and derived items © 2012, 2008, 2004, 2000, 1996, 1992 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. Slide 19-68
  • 69. Chapter 1199:: HHeeaarrtt aanndd NNeecckk VVeesssseellss SSuubbjjeeccttiivvee DDaattaa ((ccoonntt..))  EEddeemmaa  DDoo yyoouu hhaavvee aannyy sswweelllliinngg ooff yyoouurr ffeeeett aanndd lleeggss?? • OOnnsseett:: WWhheenn ddiidd yyoouu ffiirrsstt nnoottiiccee tthhiiss?? AAnnyy rreecceenntt cchhaannggee?? • WWhhaatt ttiimmee ooff ddaayy ddooeess tthhee sswweelllliinngg ooccccuurr?? DDoo yyoouurr sshhooeess ffeeeell ttiigghhtt aatt tthhee eenndd ooff ddaayy?? • HHooww mmuucchh sswweelllliinngg wwoouulldd yyoouu ssaayy tthheerree iiss?? AArree bbootthh lleeggss eeqquuaallllyy sswwoolllleenn?? • DDooeess sswweelllliinngg ggoo aawwaayy wwiitthh rreesstt,, eelleevvaattiioonn,, oorr aafftteerr aa nniigghhtt’’ss sslleeeepp?? • DDoo yyoouu hhaavvee aannyy aassssoocciiaatteedd ssyymmppttoommss,, ssuucchh aass sshhoorrttnneessss ooff bbrreeaatthh?? IIff ssoo,, ddooeess sshhoorrttnneessss ooff bbrreeaatthh ooccccuurr bbeeffoorree lleegg sswweelllliinngg oorr aafftteerr?? Elsevier items and derived items © 2012, 2008, 2004, 2000, 1996, 1992 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. Slide 19-69
  • 70. Chapter 1199:: HHeeaarrtt aanndd NNeecckk VVeesssseellss SSuubbjjeeccttiivvee DDaattaa ((ccoonntt..))  CCaarrddiiaacc hhiissttoorryy  DDoo yyoouu hhaavvee aa hhiissttoorryy ooff hhyyppeerrtteennssiioonn,, eelleevvaatteedd cchhoolleesstteerrooll oorr ttrriiggllyycceerriiddeess,, hheeaarrtt mmuurrmmuurr,, ccoonnggeenniittaall hheeaarrtt ddiisseeaassee,, rrhheeuummaattiicc ffeevveerr oorr uunneexxppllaaiinneedd jjooiinntt ppaaiinnss aass cchhiilldd oorr yyoouutthh,, rreeccuurrrreenntt ttoonnssiilllliittiiss,, oorr aanneemmiiaa??  HHaavvee yyoouu eevveerr hhaadd hheeaarrtt ddiisseeaassee?? WWhheenn wwaass tthhiiss?? WWaass iitt ttrreeaatteedd bbyy mmeeddiiccaattiioonn oorr hheeaarrtt ssuurrggeerryy??  WWhheenn wwaass yyoouurr llaasstt EECCGG,, ssttrreessss EECCGG,, sseerruumm cchhoolleesstteerrooll mmeeaassuurreemmeenntt,, oorr ootthheerr hheeaarrtt tteessttss?? Elsevier items and derived items © 2012, 2008, 2004, 2000, 1996, 1992 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. Slide 19-70
  • 71. Chapter 1199:: HHeeaarrtt aanndd NNeecckk VVeesssseellss SSuubbjjeeccttiivvee DDaattaa ((ccoonntt..))  NNooccttuurriiaa  DDoo yyoouu aawwaakkeenn aatt nniigghhtt wwiitthh aann uurrggeenntt nneeeedd ttoo uurriinnaattee?? HHooww lloonngg hhaass tthhiiss bbeeeenn ooccccuurrrriinngg?? AAnnyy rreecceenntt cchhaannggee??  FFaammiillyy ccaarrddiiaacc hhiissttoorryy  AAnnyy ffaammiillyy hhiissttoorryy ooff hhyyppeerrtteennssiioonn,, oobbeessiittyy,, ddiiaabbeetteess,, ccoorroonnaarryy aarrtteerryy ddiisseeaassee ((CCAADD)),, ssuuddddeenn ddeeaatthh aatt yyoouunnggeerr aaggee?? Elsevier items and derived items © 2012, 2008, 2004, 2000, 1996, 1992 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. Slide 19-71
  • 72. Chapter 1199:: HHeeaarrtt aanndd NNeecckk VVeesssseellss SSuubbjjeeccttiivvee DDaattaa ((ccoonntt..))  PPeerrssoonnaall hhaabbiittss ((ccaarrddiiaacc rriisskk ffaaccttoorrss))  NNuuttrriittiioonn • PPlleeaassee ddeessccrriibbee yyoouurr uussuuaall ddaaiillyy ddiieett ((NNoottee iiff tthhiiss ddiieett iiss rreepprreesseennttaattiivvee ooff tthhee bbaassiicc ffoooodd ggrroouuppss,, tthhee aammoouunntt ooff ccaalloorriieess,, cchhoolleesstteerrooll,, aanndd aannyy aaddddiittiivveess ssuucchh aass ssaalltt)) • WWhhaatt iiss yyoouurr uussuuaall wweeiigghhtt?? HHaass tthheerree bbeeeenn aannyy rreecceenntt cchhaannggee??  SSmmookkiinngg • DDoo yyoouu ssmmookkee cciiggaarreetttteess oorr uussee ootthheerr ttoobbaaccccoo pprroodduuccttss?? AAtt wwhhaatt aaggee ddiidd yyoouu ssttaarrtt?? HHooww mmaannyy ppaacckkss ppeerr ddaayy?? FFoorr hhooww mmaannyy yyeeaarrss hhaavvee yyoouu ssmmookkeedd tthhiiss aammoouunntt?? HHaavvee yyoouu eevveerr ttrriieedd ttoo qquuiitt?? IIff ssoo,, hhooww ddiidd tthhiiss ggoo?? Elsevier items and derived items © 2012, 2008, 2004, 2000, 1996, 1992 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. Slide 19-72
  • 73. Chapter 1199:: HHeeaarrtt aanndd NNeecckk VVeesssseellss SSuubbjjeeccttiivvee DDaattaa ((ccoonntt..))  PPeerrssoonnaall hhaabbiittss ((ccaarrddiiaacc rriisskk ffaaccttoorrss)) ((ccoonntt..))  AAllccoohhooll • HHooww mmuucchh aallccoohhooll ddoo yyoouu uussuuaallllyy ddrriinnkk eeaacchh ddaayy oorr wweeeekk?? WWhheenn wwaass yyoouurr llaasstt ddrriinnkk?? WWhhaatt wwaass tthhee nnuummbbeerr ooff ddrriinnkkss tthhaatt eeppiissooddee?? HHaavvee yyoouu eevveerr bbeeeenn ttoolldd yyoouu hhaadd aa ddrriinnkkiinngg pprroobblleemm??  EExxeerrcciissee • WWhhaatt iiss yyoouurr uussuuaall aammoouunntt ooff eexxeerrcciissee eeaacchh ddaayy oorr wweeeekk?? WWhhaatt ttyyppee ooff eexxeerrcciissee ((ssttaattee ttyyppee oorr ssppoorrtt))?? IIff aa ssppoorrtt,, wwhhaatt iiss yyoouurr uussuuaall aaccttiivviittyy lleevveell ((lliigghhtt,, mmooddeerraattee,, hheeaavvyy))?? Elsevier items and derived items © 2012, 2008, 2004, 2000, 1996, 1992 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. Slide 19-73
  • 74. Chapter 1199:: HHeeaarrtt aanndd NNeecckk VVeesssseellss SSuubbjjeeccttiivvee DDaattaa ((ccoonntt..))  PPeerrssoonnaall hhaabbiittss ((ccaarrddiiaacc rriisskk ffaaccttoorrss)) ((ccoonntt..))  DDrruuggss • DDoo yyoouu ttaakkee aannyy aannttiihhyyppeerrtteennssiivveess,, bbeettaa--bblloocckkeerrss,, ccaallcciiuumm cchhaannnneell bblloocckkeerrss,, ddiiggooxxiinn,, ddiiuurreettiiccss,, aassppiirriinn//aannttiiccooaagguullaannttss,, oovveerr--tthhee--ccoouunntteerr,, oorr ssttrreeeett ddrruuggss?? Elsevier items and derived items © 2012, 2008, 2004, 2000, 1996, 1992 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. Slide 19-74
  • 75. Chapter 1199:: HHeeaarrtt aanndd NNeecckk VVeesssseellss SSuubbjjeeccttiivvee DDaattaa ((ccoonntt..))  AAddddiittiioonnaall hhiissttoorryy ffoorr iinnffaannttss  HHooww wwaass mmootthheerr’’ss hheeaalltthh dduurriinngg pprreeggnnaannccyy?? WWaass tthheerree aannyy uunneexxppllaaiinneedd ffeevveerr,, rruubbeellllaa dduurriinngg ffiirrsstt ttrriimmeesstteerr,, ootthheerr iinnffeeccttiioonn,, hhyyppeerrtteennssiioonn,, oorr ddrruuggss ttaakkeenn?? • HHaavvee yyoouu nnootteedd aannyy ccyyaannoossiiss wwhhiillee nnuurrssiinngg oorr ccrryyiinngg?? IIss bbaabbyy aabbllee ttoo eeaatt,, nnuurrssee,, oorr ffiinniisshh bboottttllee wwiitthhoouutt ttiirriinngg?? • GGrroowwtthh:: HHaass tthhiiss bbaabbyy ggrroowwnn aass eexxppeecctteedd bbyy ggrroowwtthh cchhaarrttss aanndd aabboouutt ssaammee aass ssiibblliinnggss oorr ppeeeerrss?? • AAccttiivviittyy:: WWeerree tthhiiss bbaabbyy’’ss mmoottoorr mmiilleessttoonneess aacchhiieevveedd aass eexxppeecctteedd?? IIss bbaabbyy aabbllee ttoo ppllaayy wwiitthhoouutt ttiirriinngg?? HHooww mmaannyy nnaappss ddooeess bbaabbyy ttaakkee eeaacchh ddaayy?? HHooww lloonngg ddooeess aa nnaapp llaasstt?? Elsevier items and derived items © 2012, 2008, 2004, 2000, 1996, 1992 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. Slide 19-75
  • 76. Chapter 1199:: HHeeaarrtt aanndd NNeecckk VVeesssseellss SSuubbjjeeccttiivvee DDaattaa ((ccoonntt..))  AAddddiittiioonnaall hhiissttoorryy ffoorr cchhiillddrreenn  GGrroowwtthh:: HHaass tthhiiss cchhiilldd ggrroowwnn aass eexxppeecctteedd bbyy ggrroowwtthh cchhaarrttss??  AAccttiivviittyy:: IIss tthhiiss cchhiilldd aabbllee ttoo kkeeeepp uupp wwiitthh ssiibblliinnggss oorr aaggee mmaatteess?? • IIss tthhee cchhiilldd wwiilllliinngg oorr rreelluuccttaanntt ttoo ggoo oouutt ttoo ppllaayy?? • IIss tthhee cchhiilldd aabbllee ttoo cclliimmbb ssttaaiirrss,, rriiddee aa bbiikkee,, wwaallkk aa ffeeww bblloocckkss?? • DDooeess tthhee cchhiilldd ssqquuaatt ttoo rreesstt dduurriinngg ppllaayy oorr ttoo wwaattcchh tteelleevviissiioonn,, oorr aassssuummee aa kknneeee--cchheesstt ppoossiittiioonn wwhhiillee sslleeeeppiinngg?? HHaavvee yyoouu nnootteedd ““bblluuee ssppeellllss”” dduurriinngg eexxeerrcciissee?? Elsevier items and derived items © 2012, 2008, 2004, 2000, 1996, 1992 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. Slide 19-76
  • 77. Chapter 1199:: HHeeaarrtt aanndd NNeecckk VVeesssseellss SSuubbjjeeccttiivvee DDaattaa ((ccoonntt..))  AAddddiittiioonnaall hhiissttoorryy ffoorr cchhiillddrreenn ((ccoonntt..))  HHaass tthhee cchhiilldd hhaadd aannyy uunneexxppllaaiinneedd jjooiinntt ppaaiinnss oorr uunneexxppllaaiinneedd ffeevveerr??  DDooeess tthhee cchhiilldd hhaavvee ffrreeqquueenntt hheeaaddaacchheess oorr nnoosseebblleeeeddss??  DDooeess tthhee cchhiilldd hhaavvee ffrreeqquueenntt rreessppiirraattoorryy iinnffeeccttiioonnss?? HHooww mmaannyy ppeerr yyeeaarr?? HHooww aarree tthheeyy ttrreeaatteedd?? HHaavvee aannyy ooff tthheessee bbeeeenn ssttrreeppttooccooccccaall iinnffeeccttiioonnss?? Elsevier items and derived items © 2012, 2008, 2004, 2000, 1996, 1992 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. Slide 19-77
  • 78. Chapter 1199:: HHeeaarrtt aanndd NNeecckk VVeesssseellss SSuubbjjeeccttiivvee DDaattaa ((ccoonntt..))  AAddddiittiioonnaall hhiissttoorryy ffoorr cchhiillddrreenn ((ccoonntt..))  FFaammiillyy hhiissttoorryy • DDooeess cchhiilldd hhaavvee aa ssiibblliinngg wwiitthh hheeaarrtt ddeeffeecctt?? IIss aannyyoonnee iinn cchhiilldd’’ss ffaammiillyy kknnoowwnn ttoo hhaavvee cchhrroommoossoommaall aabbnnoorrmmaalliittiieess,, ssuucchh aass DDoowwnn ssyynnddrroommee?? Elsevier items and derived items © 2012, 2008, 2004, 2000, 1996, 1992 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. Slide 19-78
  • 79. Chapter 1199:: HHeeaarrtt aanndd NNeecckk VVeesssseellss SSuubbjjeeccttiivvee DDaattaa ((ccoonntt..))  AAddddiittiioonnaall hhiissttoorryy ffoorr pprreeggnnaanntt wwoommaann  HHaavvee yyoouu hhaadd aannyy hhiigghh bblloooodd pprreessssuurree dduurriinngg tthhiiss oorr eeaarrlliieerr pprreeggnnaanncciieess?? • WWhhaatt wwaass yyoouurr uussuuaall bblloooodd pprreessssuurree lleevveell bbeeffoorree pprreeggnnaannccyy?? HHooww hhaass yyoouurr bblloooodd pprreessssuurree bbeeeenn mmoonniittoorreedd dduurriinngg tthhee pprreeggnnaannccyy?? • IIff hhiigghh bblloooodd pprreessssuurree,, wwhhaatt ttrreeaattmmeenntt hhaass bbeeeenn ssttaarrtteedd?? • DDoo yyoouu hhaavvee aannyy aassssoocciiaatteedd ssyymmppttoommss,, ssuucchh aass wweeiigghhtt ggaaiinn,, pprrootteeiinn iinn uurriinnee,, oorr sswweelllliinngg iinn ffeeeett,, lleeggss,, oorr ffaaccee??  HHaavvee yyoouu hhaadd aannyy ffaaiinnttnneessss oorr ddiizzzziinneessss wwiitthh tthhiiss pprreeggnnaannccyy?? Elsevier items and derived items © 2012, 2008, 2004, 2000, 1996, 1992 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. Slide 19-79
  • 80. Chapter 1199:: HHeeaarrtt aanndd NNeecckk VVeesssseellss SSuubbjjeeccttiivvee DDaattaa ((ccoonntt..))  AAddddiittiioonnaall hhiissttoorryy ffoorr aaggiinngg aadduulltt  DDoo yyoouu hhaavvee aannyy kknnoowwnn hheeaarrtt oorr lluunngg ddiisseeaassee,, ssuucchh aass hhyyppeerrtteennssiioonn,, CCAADD,, cchhrroonniicc eemmpphhyysseemmaa,, oorr bbrroonncchhiittiiss?? • WWhhaatt eeffffoorrttss ttoo ttrreeaatt tthhiiss hhaavvee bbeeeenn ssttaarrtteedd?? • WWhhaatt uussuuaall ssyymmppttoommss cchhaannggeedd rreecceennttllyy?? DDooeess yyoouurr iillllnneessss iinntteerrffeerree wwiitthh aaccttiivviittiieess ooff ddaaiillyy lliivviinngg??  DDoo yyoouu ttaakkee aannyy mmeeddiiccaattiioonnss ffoorr yyoouurr iillllnneessss ssuucchh aass ddiiggiittaalliiss?? AArree yyoouu aawwaarree ooff ssiiddee eeffffeeccttss?? HHaavvee yyoouu rreecceennttllyy ssttooppppeedd ttaakkiinngg yyoouurr mmeeddiiccaattiioonn?? WWhhyy?? Elsevier items and derived items © 2012, 2008, 2004, 2000, 1996, 1992 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. Slide 19-80
  • 81. Chapter 1199:: HHeeaarrtt aanndd NNeecckk VVeesssseellss SSuubbjjeeccttiivvee DDaattaa ((ccoonntt..))  AAddddiittiioonnaall hhiissttoorryy ffoorr aaggiinngg aadduulltt ((ccoonntt..))  EEnnvviirroonnmmeenntt • DDooeess yyoouurr hhoommee hhaavvee aannyy ssttaaiirrss?? HHooww oofftteenn ddoo yyoouu nneeeedd ttoo cclliimmbb tthheemm?? DDooeess tthhiiss hhaavvee aannyy eeffffeecctt oonn aaccttiivviittiieess ooff ddaaiillyy lliivviinngg?? Elsevier items and derived items © 2012, 2008, 2004, 2000, 1996, 1992 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. Slide 19-81
  • 82. Chapter 1199:: HHeeaarrtt aanndd NNeecckk VVeesssseellss OObbjjeeccttiivvee DDaattaa ((ccoonntt..))  PPrreeppaarraattiioonn  TToo eevvaalluuaattee ccaarroottiidd aarrtteerriieess,, ppeerrssoonn ccaann bbee ssiittttiinngg  TToo aasssseessss jjuugguullaarr vveeiinnss aanndd pprreeccoorrddiiuumm,, ppeerrssoonn sshhoouulldd bbee ssuuppiinnee wwiitthh hheeaadd aanndd cchheesstt sslliigghhttllyy eelleevvaatteedd • SSttaanndd oonn tthhee ppeerrssoonn’’ss rriigghhtt ssiiddee;; tthhiiss wwiillll ffaacciilliittaattee yyoouurr hhaanndd ppllaacceemmeenntt aanndd aauussccuullttaattiioonn ooff pprreeccoorrddiiuumm • RRoooomm mmuusstt bbee wwaarrmm,, cchhiilllliinngg mmaakkeess ppeerrssoonn uunnccoommffoorrttaabbllee,, aanndd sshhiivveerriinngg iinntteerrffeerreess wwiitthh hheeaarrtt ssoouunnddss • TTaakkee ssccrruuppuulloouuss ccaarree ttoo eennssuurree qquuiieett;; hheeaarrtt ssoouunnddss aarree vveerryy ssoofftt,, aanndd aannyy aammbbiieenntt rroooomm nnooiissee mmaasskkss tthheemm Elsevier items and derived items © 2012, 2008, 2004, 2000, 1996, 1992 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. Slide 19-82
  • 83. Chapter 1199:: HHeeaarrtt aanndd NNeecckk VVeesssseellss OObbjjeeccttiivvee DDaattaa ((ccoonntt..))  PPrreeppaarraattiioonn ((ccoonntt..))  EEnnssuurree wwoommaann’’ss pprriivvaaccyy bbyy kkeeeeppiinngg hheerr bbrreeaassttss ddrraappeedd • WWoommaann’’ss lleefftt bbrreeaasstt oovveerrrriiddeess ppaarrtt ooff aarreeaa yyoouu wwiillll nneeeedd ttoo eexxaammiinnee;; ggeennttllyy ddiissppllaaccee bbrreeaasstt uuppwwaarrdd,, oorr aasskk wwoommaann ttoo hhoolldd iitt oouutt ooff wwaayy • WWhheenn ppeerrffoorrmmiinngg aa rreeggiioonnaall ccaarrddiioovvaassccuullaarr aasssseessssmmeenntt,, uussee tthhiiss oorrddeerr:: ppuullssee aanndd bblloooodd pprreessssuurree,, eexxttrreemmiittiieess,, nneecckk vveesssseellss,, pprreeccoorrddiiuumm • LLooggiicc ooff tthhiiss oorrddeerr iiss tthhaatt yyoouu bbeeggiinn oobbsseerrvvaattiioonnss ppeerriipphheerraallllyy aanndd mmoovvee iinn ttoowwaarrdd hheeaarrtt Elsevier items and derived items © 2012, 2008, 2004, 2000, 1996, 1992 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. Slide 19-83
  • 84. Chapter 1199:: HHeeaarrtt aanndd NNeecckk VVeesssseellss OObbjjeeccttiivvee DDaattaa ((ccoonntt..))  EEqquuiippmmeenntt nneeeeddeedd  MMaarrkkiinngg ppeenn  SSmmaallll cceennttiimmeetteerr rruulleerr  SStteetthhoossccooppee wwiitthh ddiiaapphhrraaggmm aanndd bbeellll eennddppiieecceess  AAllccoohhooll wwiippee ttoo cclleeaann eennddppiieeccee Elsevier items and derived items © 2012, 2008, 2004, 2000, 1996, 1992 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. Slide 19-84
  • 85. Chapter 1199:: HHeeaarrtt aanndd NNeecckk VVeesssseellss OObbjjeeccttiivvee DDaattaa ((ccoonntt..))  NNeecckk vveesssseellss  PPaallppaattee ccaarroottiidd aarrtteerryy • YYiieellddss iimmppoorrttaanntt iinnffoorrmmaattiioonn oonn ccaarrddiiaacc ffuunnccttiioonn • PPaallppaattee eeaacchh ccaarroottiidd aarrtteerryy mmeeddiiaall ttoo sstteerrnnoommaassttooiidd mmuussccllee iinn nneecckk;; ppaallppaattee ggeennttllyy • PPaallppaattee oonnllyy oonnee ccaarroottiidd aarrtteerryy aatt aa ttiimmee ttoo aavvooiidd ccoommpprroommiissiinngg aarrtteerriiaall bblloooodd ttoo bbrraaiinn • FFeeeell ccoonnttoouurr aanndd aammpplliittuuddee ooff ppuullssee • NNoorrmmaallllyy ccoonnttoouurr iiss ssmmooootthh wwiitthh aa rraappiidd uuppssttrrookkee aanndd sslloowweerr ddoowwnnssttrrookkee,, aanndd tthhee nnoorrmmaall ssttrreennggtthh iiss 22++ oorr mmooddeerraattee • FFiinnddiinnggss sshhoouulldd bbee ssaammee bbiillaatteerraallllyy Elsevier items and derived items © 2012, 2008, 2004, 2000, 1996, 1992 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. Slide 19-85
  • 86. Chapter 1199:: HHeeaarrtt aanndd NNeecckk VVeesssseellss OObbjjeeccttiivvee DDaattaa ((ccoonntt..))  NNeecckk vveesssseellss ((ccoonntt..))  AAuussccuullttaattee ccaarroottiidd aarrtteerryy • FFoorr ppeerrssoonnss mmiiddddllee--aaggeedd oorr oollddeerr,, oorr wwhhoo sshhooww ssyymmppttoommss oorr ssiiggnnss ooff ccaarrddiioovvaassccuullaarr ddiisseeaassee,, aauussccuullttaattee eeaacchh ccaarroottiidd aarrtteerryy ffoorr pprreesseennccee ooff aa bbrruuiitt  TThhiiss iiss aa bblloowwiinngg,, sswwiisshhiinngg ssoouunndd iinnddiiccaattiinngg bblloooodd ffllooww ttuurrbbuulleennccee;; nnoorrmmaallllyy nnoonnee iiss pprreesseenntt • LLiigghhttllyy aappppllyy bbeellll ooff sstteetthhoossccooppee oovveerr ccaarroottiidd aarrtteerryy aatt tthhrreeee lleevveellss::  AAnnggllee ooff jjaaww  MMiiddcceerrvviiccaall aarreeaa  BBaassee ooff nneecckk Elsevier items and derived items © 2012, 2008, 2004, 2000, 1996, 1992 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. Slide 19-86
  • 87. Chapter 1199:: HHeeaarrtt aanndd NNeecckk VVeesssseellss OObbjjeeccttiivvee DDaattaa ((ccoonntt..))  NNeecckk vveesssseellss  AAuussccuullttaattee ccaarroottiidd aarrtteerryy ((ccoonntt..)) • AAvvooiidd ccoommpprreessssiinngg aarrtteerryy bbeeccaauussee tthhiiss ccoouulldd ccrreeaattee aann aarrttiiffiicciiaall bbrruuiitt,, aanndd ccoouulldd ccoommpprroommiissee cciirrccuullaattiioonn iiff ccaarroottiidd aarrtteerryy iiss aallrreeaaddyy nnaarrrroowweedd bbyy aatthheerroosscclleerroossiiss • AAsskk ppeerrssoonn ttoo ttaakkee aa bbrreeaatthh,, eexxhhaallee,, aanndd hhoolldd iitt bbrriieeffllyy wwhhiillee yyoouu lliisstteenn ssoo tthhaatt ttrraacchheeaall bbrreeaatthh ssoouunnddss ddoo nnoott mmaasskk oorr mmiimmiicc aa ccaarroottiidd aarrtteerryy bbrruuiitt  HHoollddiinngg bbrreeaatthh oonn iinnhhaallaattiioonn wwiillll aallssoo tteennssee lleevvaattoorr ssccaappuullaaee mmuusscclleess,, wwhhiicchh mmaakkeess iitt hhaarrdd ttoo hheeaarr ccaarroottiiddss • SSoommeettiimmeess yyoouu ccaann hheeaarr nnoorrmmaall hheeaarrtt ssoouunnddss ttrraannssmmiitttteedd ttoo nneecckk;; ddoo nnoott ccoonnffuussee tthheessee wwiitthh aa bbrruuiitt Elsevier items and derived items © 2012, 2008, 2004, 2000, 1996, 1992 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. Slide 19-87
  • 88. Chapter 1199:: HHeeaarrtt aanndd NNeecckk VVeesssseellss OObbjjeeccttiivvee DDaattaa ((ccoonntt..))  NNeecckk vveesssseellss ((ccoonntt..))  IInnssppeecctt jjuugguullaarr vveennoouuss ppuullssee • FFrroomm jjuugguullaarr vveeiinnss yyoouu ccaann aasssseessss cceennttrraall vveennoouuss pprreessssuurree ((CCVVPP)) aanndd jjuuddggee hheeaarrtt’’ss eeffffiicciieennccyy aass aa ppuummpp  AAlltthhoouugghh eexxtteerrnnaall jjuugguullaarr vveeiinn iiss eeaassiieerr ttoo sseeee,, iinntteerrnnaall ((eessppeecciiaallllyy tthhee rriigghhtt)) jjuugguullaarr vveeiinn iiss aattttaacchheedd mmoorree ddiirreeccttllyy ttoo ssuuppeerriioorr vveennaa ccaavvaa aanndd mmoorree rreelliiaabbllee ffoorr aasssseessssmmeenntt  YYoouu ccaannnnoott sseeee iinntteerrnnaall jjuugguullaarr vveeiinn iittsseellff,, bbuutt yyoouu ccaann sseeee iittss ppuullssaattiioonn • PPoossiittiioonn ppeerrssoonn ssuuppiinnee aannyywwhheerree ffrroomm aa 3300-- ttoo aa 4455-- ddeeggrreeee aannggllee,, wwhheerreevveerr yyoouu ccaann bbeesstt sseeee ppuullssaattiioonnss • IInn ggeenneerraall,, tthhee hhiigghheerr tthhee vveennoouuss pprreessssuurree,, tthhee hhiigghheerr tthhee ppoossiittiioonn yyoouu nneeeedd Elsevier items and derived items © 2012, 2008, 2004, 2000, 1996, 1992 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. Slide 19-88
  • 89. Chapter 1199:: HHeeaarrtt aanndd NNeecckk VVeesssseellss OObbjjeeccttiivvee DDaattaa ((ccoonntt..))  NNeecckk vveesssseellss ((ccoonntt..))  IInnssppeecctt jjuugguullaarr vveennoouuss ppuullssee ((ccoonntt..)) • LLooookk ffoorr ppuullssaattiioonnss ooff iinntteerrnnaall jjuugguullaarr vveeiinnss iinn aarreeaa ooff ssuupprraasstteerrnnaall nnoottcchh oorr aarroouunndd oorriiggiinn ooff sstteerrnnoommaassttooiidd mmuussccllee aarroouunndd ccllaavviiccllee • YYoouu mmuusstt bbee aabbllee ttoo ddiissttiinngguuiisshh iinntteerrnnaall jjuugguullaarr vveeiinn ppuullssaattiioonn ffrroomm tthhaatt ooff ccaarroottiidd aarrtteerryy • IItt iiss eeaassyy ttoo ccoonnffuussee tthheemm bbeeccaauussee tthheeyy lliiee cclloossee ttooggeetthheerr Elsevier items and derived items © 2012, 2008, 2004, 2000, 1996, 1992 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. Slide 19-89
  • 90. Chapter 1199:: HHeeaarrtt aanndd NNeecckk VVeesssseellss OObbjjeeccttiivvee DDaattaa ((ccoonntt..))  NNeecckk vveesssseellss ((ccoonntt..))  EEssttiimmaattee jjuugguullaarr vveennoouuss pprreessssuurree • UUssee aannggllee ooff LLoouuiiss aass aarrbbiittrraarryy rreeffeerreennccee ppooiinntt,, aanndd ccoommppaarree iitt wwiitthh hhiigghheesstt lleevveell ooff vveennoouuss ppuullssaattiioonn • HHoolldd aa vveerrttiiccaall rruulleerr oonn sstteerrnnaall aannggllee • AAlliiggnn aa ssttrraaiigghhtt eeddggee oonn rruulleerr lliikkee aa TT--ssqquuaarree,, aanndd aaddjjuusstt lleevveell ooff hhoorriizzoonnttaall ssttrraaiigghhtt eeddggee ttoo lleevveell ooff ppuullssaattiioonn • RReeaadd lleevveell ooff iinntteerrsseeccttiioonn oonn vveerrttiiccaall rruulleerr;; nnoorrmmaall jjuugguullaarr vveennoouuss ppuullssaattiioonn iiss 22 ccmm oorr lleessss aabboovvee sstteerrnnaall aannggllee • SSttaattee ppeerrssoonn’’ss ppoossiittiioonn,, ee..gg..,, ““iinntteerrnnaall jjuugguullaarr vveeiinn ppuullssaattiioonnss 33 ccmm aabboovvee sstteerrnnaall aannggllee wwhheenn eelleevvaatteedd 3300 ddeeggrreeeess”” Elsevier items and derived items © 2012, 2008, 2004, 2000, 1996, 1992 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. Slide 19-90
  • 91. Chapter 1199:: HHeeaarrtt aanndd NNeecckk VVeesssseellss OObbjjeeccttiivvee DDaattaa ((ccoonntt..))  NNeecckk vveesssseellss ((ccoonntt..))  EEssttiimmaattee jjuugguullaarr vveennoouuss pprreessssuurree ((ccoonntt..)) • IIff yyoouu ccaannnnoott ffiinndd iinntteerrnnaall jjuugguullaarr vveeiinnss,, uussee eexxtteerrnnaall jjuugguullaarr vveeiinnss aanndd nnoottee ppooiinntt wwhheerree tthheeyy llooookk ccoollllaappsseedd • IIff vveennoouuss pprreessssuurree iiss eelleevvaatteedd,, oorr iiff yyoouu ssuussppeecctt hheeaarrtt ffaaiilluurree,, ppeerrffoorrmm hheeppaattoojjuugguullaarr rreefflluuxx  PPoossiittiioonn ppeerrssoonn ccoommffoorrttaabbllyy ssuuppiinnee aanndd iinnssttrruucctt hhiimm oorr hheerr ttoo bbrreeaatthhee qquuiieettllyy tthhrroouugghh ooppeenn mmoouutthh • HHoolldd yyoouurr rriigghhtt hhaanndd oonn rriigghhtt uuppppeerr qquuaaddrraanntt ooff ppeerrssoonn’’ss aabbddoommeenn jjuusstt bbeellooww rriibb ccaaggee • WWaattcchh lleevveell ooff jjuugguullaarr ppuullssaattiioonn aass yyoouu ppuusshh iinn wwiitthh yyoouurr hhaanndd Elsevier items and derived items © 2012, 2008, 2004, 2000, 1996, 1992 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. Slide 19-91
  • 92. Chapter 1199:: HHeeaarrtt aanndd NNeecckk VVeesssseellss OObbjjeeccttiivvee DDaattaa ((ccoonntt..))  NNeecckk vveesssseellss ((ccoonntt..))  EEssttiimmaattee jjuugguullaarr vveennoouuss pprreessssuurree ((ccoonntt..)) • EExxeerrtt ffiirrmm ssuussttaaiinneedd pprreessssuurree ffoorr 3300 sseeccoonnddss • TThhiiss eemmppttiieess vveennoouuss bblloooodd oouutt ooff lliivveerr ssiinnuussooiiddss aanndd aaddddss iittss vvoolluummee ttoo vveennoouuss ssyysstteemm • IIff hheeaarrtt iiss aabbllee ttoo ppuummpp tthhiiss aaddddiittiioonnaall vvoolluummee ((ii..ee..,, iiff nnoo eelleevvaatteedd CCVVPP iiss pprreesseenntt)),, jjuugguullaarr vveeiinnss wwiillll rriissee ffoorr aa ffeeww sseeccoonnddss,, tthheenn rreecceeddee bbaacckk ttoo pprreevviioouuss lleevveell Elsevier items and derived items © 2012, 2008, 2004, 2000, 1996, 1992 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. Slide 19-92
  • 93. Chapter 1199:: HHeeaarrtt aanndd NNeecckk VVeesssseellss NNeecckk VVeesssseellss Elsevier items and derived items © 2012, 2008, 2004, 2000, 1996, 1992 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. Slide 19-93
  • 94. Chapter 1199:: HHeeaarrtt aanndd NNeecckk VVeesssseellss OObbjjeeccttiivvee DDaattaa  PPrreeccoorrddiiuumm  IInnssppeecctt aanntteerriioorr cchheesstt • AArrrraannggee ttaannggeennttiiaall lliigghhttiinngg ttoo aacccceennttuuaattee aannyy fflliicckkeerr ooff mmoovveemmeenntt • PPuullssaattiioonnss:: yyoouu mmaayy oorr mmaayy nnoott sseeee aappiiccaall iimmppuullssee,, ppuullssaattiioonn ccrreeaatteedd aass lleefftt vveennttrriiccllee rroottaatteess aaggaaiinnsstt cchheesstt wwaallll dduurriinngg ssyyssttoollee  WWhheenn vviissiibbllee,, iitt ooccccuuppiieess tthhee ffoouurrtthh oorr ffiifftthh iinntteerrccoossttaall ssppaaccee,, aatt oorr iinnssiiddee mmiiddccllaavviiccuullaarr lliinnee  EEaassiieerr ttoo sseeee iinn cchhiillddrreenn aanndd iinn tthhoossee wwiitthh tthhiinnnneerr cchheesstt wwaallllss Elsevier items and derived items © 2012, 2008, 2004, 2000, 1996, 1992 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. Slide 19-94
  • 95. Chapter 1199:: HHeeaarrtt aanndd NNeecckk VVeesssseellss OObbjjeeccttiivvee DDaattaa ((ccoonntt..))  PPrreeccoorrddiiuumm ((ccoonntt..))  PPaallppaattee aappiiccaall iimmppuullssee • LLooccaalliizzee aappiiccaall iimmppuullssee pprreecciisseellyy bbyy uussiinngg oonnee ffiinnggeerr ppaadd • AAsskkiinngg ppeerrssoonn ttoo ““eexxhhaallee aanndd tthheenn hhoolldd iitt”” aaiiddss eexxaammiinneerr iinn llooccaattiinngg ppuullssaattiioonn;; mmaayy nneeeedd ttoo rroollll ppeerrssoonn mmiiddwwaayy ttoo lleefftt ttoo ffiinndd iitt;; nnoottee tthhaatt tthhiiss aallssoo ddiissppllaacceess aappiiccaall iimmppuullssee ffaarrtthheerr ttoo lleefftt • PPaallppaabbllee iinn aabboouutt hhaallff ooff aadduullttss;; iiss nnoott ppaallppaabbllee iinn oobbeessee ppeerrssoonnss oorr iinn ppeerrssoonnss wwiitthh tthhiicckk cchheesstt wwaallllss • WWiitthh hhiigghh ccaarrddiiaacc oouuttppuutt ssttaatteess ((aannxxiieettyy,, ffeevveerr,, hhyyppeerrtthhyyrrooiiddiissmm,, aanneemmiiaa)),, aappiiccaall iimmppuullssee iinnccrreeaasseess iinn aammpplliittuuddee aanndd dduurraattiioonn Elsevier items and derived items © 2012, 2008, 2004, 2000, 1996, 1992 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. Slide 19-95
  • 96. Chapter 1199:: HHeeaarrtt aanndd NNeecckk VVeesssseellss OObbjjeeccttiivvee DDaattaa ((ccoonntt..))  PPrreeccoorrddiiuumm ((ccoonntt..))  PPaallppaattee aaccrroossss pprreeccoorrddiiuumm • UUssiinngg ppaallmmaarr aassppeeccttss ooff yyoouurr ffoouurr ffiinnggeerrss,, ggeennttllyy ppaallppaattee aappeexx,, lleefftt sstteerrnnaall bboorrddeerr,, aanndd bbaassee,, sseeaarrcchhiinngg ffoorr aannyy ootthheerr ppuullssaattiioonnss • NNoorrmmaallllyy nnoonnee ooccccuurr • IIff aannyy aarree pprreesseenntt,, nnoottee ttiimmiinngg • UUssee ccaarroottiidd aarrtteerryy ppuullssaattiioonn aass aa gguuiiddee,, oorr aauussccuullttaattee aass yyoouu ppaallppaattee Elsevier items and derived items © 2012, 2008, 2004, 2000, 1996, 1992 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. Slide 19-96
  • 97. Chapter 1199:: HHeeaarrtt aanndd NNeecckk VVeesssseellss OObbjjeeccttiivvee DDaattaa ((ccoonntt..))  PPrreeccoorrddiiuumm ((ccoonntt..))  PPeerrccuussssiioonn • UUsseedd ttoo oouuttlliinnee hheeaarrtt’’ss bboorrddeerrss,, bbuutt iittss uussee hhaass oofftteenn bbeeeenn ddiissppllaacceedd bbyy cchheesstt xx--rraayy oorr eecchhooccaarrddiiooggrraamm • MMuucchh mmoorree aaccccuurraattee iinn ddeetteeccttiinngg hheeaarrtt eennllaarrggeemmeenntt • WWhheenn rriigghhtt vveennttrriiccllee eennllaarrggeess,, iitt ddooeess ssoo iinn aanntteerrooppoosstteerriioorr ddiiaammeetteerr,, wwhhiicchh iiss bbeetttteerr sseeeenn oonn xx--rraayy ffiillmm • AAllssoo,, ppeerrccuussssiioonn iiss ooff lliimmiitteedd uusseeffuullnneessss wwiitthh ffeemmaallee bbrreeaasstt ttiissssuuee oorr iinn aann oobbeessee ppeerrssoonn oorr aa ppeerrssoonn wwiitthh aa mmuussccuullaarr cchheesstt wwaallll Elsevier items and derived items © 2012, 2008, 2004, 2000, 1996, 1992 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. Slide 19-97
  • 98. Chapter 1199:: HHeeaarrtt aanndd NNeecckk VVeesssseellss OObbjjeeccttiivvee DDaattaa ((ccoonntt..))  PPrreeccoorrddiiuumm ((ccoonntt..))  PPeerrccuussssiioonn ((ccoonntt..)) • TThheerree aarree ttiimmeess wwhheenn yyoouurr ppeerrccuussssiinngg hhaannddss aarree oonnllyy ttoooollss yyoouu hhaavvee wwiitthh yyoouu • WWhheenn yyoouu nneeeedd ttoo sseeaarrcchh ffoorr ccaarrddiiaacc eennllaarrggeemmeenntt,, ppllaaccee yyoouurr ssttaattiioonnaarryy ffiinnggeerr iinn ppeerrssoonn’’ss ffiifftthh iinntteerrccoossttaall ssppaaccee oovveerr oonn lleefftt ssiiddee ooff cchheesstt nneeaarr aanntteerriioorr aaxxiillllaarryy lliinnee • SSlliiddee yyoouurr ssttaattiioonnaarryy hhaanndd ttoowwaarrdd yyoouurrsseellff,, ppeerrccuussssiinngg aass yyoouu ggoo,, aanndd nnoottee cchhaannggee ooff ssoouunndd ffrroomm rreessoonnaannccee oovveerr lluunngg ttoo dduullll oovveerr hheeaarrtt Elsevier items and derived items © 2012, 2008, 2004, 2000, 1996, 1992 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. Slide 19-98