2 iih en uci, usaid abril 2009

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2 iih en uci, usaid abril 2009

  1. 1. INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS Dr. Manuel Montoya Infectología Med. tropical
  2. 2. Cronología de las IIH• < 1950s: cocáceas Gram (+), epidemias.• 60s-70s: bacilos Gram(-), asociación a procedimientos.• 70s-80s: microorganismos”oportunistas”, resistencias AB, huesped inmunodeprimido.• 80s-90s: huesped inmunodep + múltiples procedimientos
  3. 3. Cronología de las IIH• Época de Semmelweis: Estreptococo del grupo A• Siguientes 50 años: cocos gram positivos (Streptococcus sp. y Staphylococcus aureus)• Años 70: bacilos gram negativos (Pseudomona aeruginosa y Enterobacteriaceae)• Años 80 y 90: antimicrobianos resistentes (S. aureus meticilina resistente y enterococos vancomicina resistentes)
  4. 4. Cronología de las IIH• De 1990 a 1996, – Tres patógenos gram positivos más comunes S. aureus, estafilococos coagulasa negativos y enterococos – constituyeron el 34% de las infecciones nosocomiales – Y los cuatro patógenos más comunes E. coli, P. aeruginosa, Enterobacter spp. y Klebsiella pneumoniae – constituyeron el 32%
  5. 5. Hospital de Maternidad de Viena “Etiología, concepto y profilaxis de la fiebre puerperal” 1860Ignaz Phillipp SEMMELWEIS 1818 - 1865
  6. 6. Mortalidad materna por Fiebre puerperal Hospital de Maternidad de Viena 1841 -1848 Sala atendida por Sala atendida por Variable Médicos Matronas Partos 20,042 3556 Defunciones 1989 45 Tasa de 9.92 1.27mortalidad(%) Semmelweis,IP. “ Etiología, Concepto y Profilaxis de la Fiebre Puerperal”. 1860.
  7. 7. “A partir de hoy, 16 de Mayo de 1847, todo médico o estudiante que salga de la Sala de Autopsias y se dirija a la de los alumbramientos tiene obligado , antes de entrar en esta, a lavarse cuidadosamente las manos en una palangana con agua clorada dispuesta en la entrada. Esta disposición rige para todos sin excepción. Firmado: Semmelweis”
  8. 8. Mortalidad materna por Fiebre puerperalluego de implementar Lavado de manos Hospital de Maternidad de Viena Variable ANTES DESPUES Partos 20,042 17,791 Defunciones 1989 691 Tasa de 9.92 1.33mortalidad(%) Semmelweis,IP. “ Etiología, Concepto y Profilaxis de la Fiebre Puerperal”. 1860.
  9. 9. Lavado de manos  Antes y después del contacto con paciente con TET o TT, cualquier dispositivo respiratorio, membranas mucosas, secreciones respiratorias u objetos contaminados con secreciones respiratorias de pacientes [ CDC IA ]  Independientemente si se usa o no guantes“Primero lo primero”
  10. 10. Evaluar el impacto de la vigilancia, educación y feedback del desempeño sobre la adherencia al lavado de manos antes del contacto con lospacientes en la UCI de Clínica San Pablo. Se evaluó la adherencia Antes(Fase I: Febrero a Octubre del 2004) y Después (Fase II: Noviembre del 2004 a Octubre del 2005) de la intervención.92 1,272 contactos9088 p = 0.024686 Adherencia a lavado84 de manos 90.2% 1,447 contactos82 RR = 1.10 IC 95% = 1.10-1.1980 82.2%78 Fase I Fase II Gamio J, Mayorga M. IFIC-2006 (South Africa)
  11. 11. Cronología de las IIH• La resistencia viral y la fúngica podrían tornarse importantes debido al pequeño rango de posibilidades terapéuticas que existen para estos patógenos• Por ejemplo, Herpes Virus resistente a aciclovir y ganciclovir en pacientes VIH• Candida sp. resistentes a antifúngicos azolados y anfotericina B
  12. 12. Saint Mary Hospital in London Penicillium notatumSir Alexander Fleming Staphilococcus aureus 1928 1881-1955 British Journal of Experimental Pathology
  13. 13. Sir Ernst Boris Chain ( 1906-1979 )12 Febrero 1941: Policía de Oxford Baron Howard Walter Florey (1898-1968)
  14. 14. El grave problema de la resistencia a los antibióticos MRSA VREStenotrophomona maltophilia BLEEs Candida No-albicans GISAPseudomonas y Acinetobacter MDR
  15. 15. Principal problema hospitalario:Resistencia antimicrobiana adquirida
  16. 16. Gram positivos: S aureus meticilina resistente y enterococos vancomicina resistenteGram negativos: P. aeruginosa, Klebsiella y Enterobacter
  17. 17. Cronología de las IIH• Era de los oportunistas• Era postantibiótica• Era de las infecciones xenógenas (órganos transplantados de primates no humanos)• Patógenos de vías respiratorias
  18. 18. Definición de IIH Infecciones que no se encontraban presentes o en periodo de incubación al momento del ingreso del paciente al hospital La infección usualmente se hace evidente a las 48 horas o más, luego de la admisión. Incluye también las infecciones contraídas en el hospital pero que aparecen dentro de los 30 días del alta.
  19. 19. Incidencia  5 a 15% de hospitalizados  25 a 33% de admitidos a la UCI
  20. 20. Tipos de IIHInfecciones emergentes  ITU (SF)  NIH (NAV)  ITS (CIV)  ISQ  EP
  21. 21. ¿Porqué son importantes? Morbilidad Estancia hospitalaria Costos de atención Resistencia microbiana Mortalidad Calidad de atención Seguridad del paciente Implicancias medico-legales
  22. 22. Factores predisponentes• Pacientes inmunocompremetidos (enfermedades subyacentes o Tx médicos o quirúrgicos)• Envejecimiento de población en paises desarrollados• Intervenciones médicas y terapéuticas (implantes de cuerpos extraños, transplantes de órganos y los xenotransplantes)• Pacientes en cuidados intensivos (catéteres vasculares y equipo de monitoreo): bacteremias, infecciones urinarias fúngicas.
  23. 23. Factores de riesgo NAV  Tubo endotraqueal ITU  Sonda vesical ITS  Catéter vascular ISQ  Técnica Quirúrgica
  24. 24. Factores de riesgo específicosNeumonía Asociada al Ventilador (NAV)
  25. 25. Factores de riesgo No Modificables Relacionados al paciente Factor de riesgo OR CI 95% EPOC 18.3 3.8-89.8 Indice FOM > 2 10.2 4.5-23Edad > 60 años 5.1 1.9-14.1 Coma 40.3 3.3-423.1 ARDS 9.7 1.6-59.2 TEC 5.2 0.9-30.3Sexo masculino 2 1.5-2.7 Bonten M, et al. CID 2004;38:1141-1149
  26. 26. Factores de riesgo No Modificables Relacionados a la intervención Factor de riesgo OR CI 95% Neurocirugía 10 1.6-64.9 Cirugía torácica 2.16 Monitoreo PIC 4.2 1.7-10.5Transporte fuera UCI 3.8 2.8-5.5 Reintubación 5.94 1.27-22.71 Bonten M, et al. CID 2004;38:1141-1149
  27. 27. Factores de riesgo Modificables Factor de riesgo OR CI 95% Uso Bloquedores H2 2.5 1.2-5 Uso de antiácidos 20 Uso de sucralfato 3.44 Cambio corrugados < 48h 2.3 1.2-4.7 Uso de antibióticos 3.1/0.1 1.4-6.9/0.01-0.7 Posición supina 2.9 1.3-6.6 Nutrición enteral 31.2 3.3-294.8Aspiración subglótica frustra 5.3 1.2-22.6 Presión cuff < 20 cmH2O 4.2 1.1-15.9 Traqueostomía 3.1 2.2-4.5 Uso de aerosoles 1.9 1.4-2.5 Bonten M, et al. CID 2004;38:1141-1149
  28. 28. Ann Intern Med 2006;145:582-591
  29. 29. Causas de surgimiento reciente de IHH1. Uso de antimicrobianos relacionado a una larga estancia intrahospitalaria Años 70 y 80, por las infecciones por gram negativas: Uso de Cefalosporinas Resistencia de gram negativos Enterococos nosocomiales S. aureus resistente a meticilina Uso de vancomicina Enterococos vancomicina resistente S. aureus resistente a vancomicina
  30. 30. Causas de surgimiento reciente de IHH2. En cuidados intensivos, la “emergencia se antepone a la asepsia” Personal hospitalario no sigue al pie de la letra los métodos de control de infecciones: No se lavan las manos entre paciente y paciente3. Mayor número de pacientes inmunocomprometidos Medicina ambulatoria: pacientes hospitalizados más vulnerablesOtros : transplantes (inmunosupresión = enf. infecciosas), transfusiones sanguíneas, remodelaciones = diseminación aérea
  31. 31. IMPORTANCIA DE LA MICROBIOLOGÍA EN LAS IIH:• Identificar el microrganismo – Serotipo – Biotipo – Patron genetico• Investigación de brotes de IIH• Vigilancia de la resistencia bacteriana
  32. 32. ROL DEL LABORATORIO DE MICROBIOLOGIA EN LAS IIH• Diagnostico etiológico de IIH• Co-participación en estudio de brotes• Apoyo en la Vigilancia epidemiológica de las IIH a partir del laboratorio Manual of Clinical Microbiology, 2000
  33. 33. ROL DEL LABORATORIO DE MICROBIOLOGIA EN LAS IIH• Vigilancia de la resistencia bacteriana• Elaboración del mapa microbiológico hospitalario• Asesoramiento al equipo asistencial en el desarrollo e implementación de medidas de control. Manual of Clinical Microbiology, 2000
  34. 34. Rol del Laboratorio Microbiologico: Diagnóstico etiologicoIdentificación del Organismo Identificación: bioquimicamente Biologia molecular Susceptibilidad antibiotica Crucial: toma de muestraMantener archivos de datos y cepas. Diagnóstico Microbiologico,Balley/Scot,1989
  35. 35. Rol del Laboratorio Microbiologico: Diagnostico etiológico1970:estudios de ambientes hospitalarios: rutina1980:limitar estos estudios: innecesarios1990:se confirmo ampliamente: solo en casosespeciales Cultivo de las soluciones de diálisis Cultivo de agua usada en procedimientosespeciales Cultivo de las formulas de infantes, etc. Control de Infecciones en el Hospital.ISID,2000
  36. 36. Diseño del estudio INICC: International Nosocomial Infection Control Consortium Vigilancia activa selectiva de IIH en 55 UCIs de 8 países: Argentina, Brasil, Colombia, México, Perú, India, Marruecos y Turquía Perú: INEN-Trujillo-CSP Cohorte prospectiva en 21,069 pacientes admitidos a UCI de Enero 2002 a Dic 2005 (4 años)
  37. 37. Incidencia global: 14.7% 30% 40% 30% NAV ITS ITU Ann Intern Med 2006;145:582-591
  38. 38. Resistencia global9080706050 84% INICC40 59% NNIS30 59% 55%2010 19% 29%0 MRSA EnteroRcef PseudoRquino Ann Intern Med 2006;145:582-591
  39. 39. Tasa cruda de mortalidad NAV 44.9% ITS 35.2% ITU 38.4% Ann Intern Med 2006;145:582-591
  40. 40. 45th Interscience Conference on Antimicrobial Agents Washington, 2005 DEVICE-ASSOCIATED NOSOCOMIAL INFECTIONS RATES AND EXTRAMORTALITY IN INTENSIVE CARE UNITS OF THREE PERUVIAN HOSPITALS Findings of an International Nosocomial Infection Control Consortium Cuellar L, Fernandez-Maldonado E, Rosenthal V, Castañeda A, Rosales R, Mayorga M, Camacho L, Castillo L, Gamio Y, Arroyo M, Linares M, Rodriguez T, Paredes I.
  41. 41. Diseño del estudio Vigilancia activa selectiva de IIH en UCI 3 UCIs: INEN, Victor Lazarte y Clínica San Pablo Cohorte prospectiva en 1,389 pacientes durante 3 años (2003-2005)
  42. 42. Incidencia global 15.9%22.3% 61.8% NAV ITS ITU 45th ICAAC, Washington 2005
  43. 43. Tasa de Incidencia * Global 11.3 % NAV 7.0 % ITS 2.5 % ITU 1.8 %(*) x 100 pacientes 45th ICAAC, Washington 2005
  44. 44. Densidad de Incidencia* 30 RR = 5.55 Global = 22.8 x 1,000 días UCI 25 20 INICC 15 28.3 NNIS 10 RR = 2.37 p = 0.1002 5.1 3.3 5 3.2 7.6 1.8 0 NAV ITS ITU(*) x 1,000 días uso dispositivo 45th ICAAC, Washington 2005
  45. 45. Resistencia globalMRSA 80%Enterobacteriaceae• Ceftriaxona 30.9%• Ceftazidime 22.0%• Piperacilina-Tazobactam 29.0%Pseudomonas aeruginosa• Ciprofloxacina 69.2%• Ceftazidime 61.2%• Piperacilina-Tazobactam 30.0%• Imipenem 43.8% 45th ICAAC, Washington 2005
  46. 46. Mortalidad Mortalidad Mortalidad Tipo de IIH RR p cruda extra NAV 35.7 22.1 2.63 <0.0001 ITS 31.8 18.2 2.34 0.0229 ITU 17.6 4.1 1.30 0.6517(*) Mortalidad SIN infección: 13.6% 45th ICAAC, Washington 2005
  47. 47. Acta Med Per 2008;25(3):140-147
  48. 48. Aislamientos en Vías Respiratorias UCI del HNGAI (2004-2006)Acta Med Per 2008;25(3):140-147
  49. 49. La resistencia antibiótica en la UCI HNGAI (2004-2006) Sensibilidad de Staphylococcus aureus 60% C. no albicans Aislamientos de CandidaActa Med Per 2008;25(3):140-147
  50. 50. Los “chicos malos” de la UCI HNGAI (2004-2006)Acinetobacter spp Pseudomonas aeruginosa Acta Med Per 2008;25(3):140-147

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