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2 iih en uci, usaid abril 2009 Presentation Transcript

  • 1. INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS Dr. Manuel Montoya Infectología Med. tropical
  • 2. Cronología de las IIH• < 1950s: cocáceas Gram (+), epidemias.• 60s-70s: bacilos Gram(-), asociación a procedimientos.• 70s-80s: microorganismos”oportunistas”, resistencias AB, huesped inmunodeprimido.• 80s-90s: huesped inmunodep + múltiples procedimientos
  • 3. Cronología de las IIH• Época de Semmelweis: Estreptococo del grupo A• Siguientes 50 años: cocos gram positivos (Streptococcus sp. y Staphylococcus aureus)• Años 70: bacilos gram negativos (Pseudomona aeruginosa y Enterobacteriaceae)• Años 80 y 90: antimicrobianos resistentes (S. aureus meticilina resistente y enterococos vancomicina resistentes)
  • 4. Cronología de las IIH• De 1990 a 1996, – Tres patógenos gram positivos más comunes S. aureus, estafilococos coagulasa negativos y enterococos – constituyeron el 34% de las infecciones nosocomiales – Y los cuatro patógenos más comunes E. coli, P. aeruginosa, Enterobacter spp. y Klebsiella pneumoniae – constituyeron el 32%
  • 5. Hospital de Maternidad de Viena “Etiología, concepto y profilaxis de la fiebre puerperal” 1860Ignaz Phillipp SEMMELWEIS 1818 - 1865
  • 6. Mortalidad materna por Fiebre puerperal Hospital de Maternidad de Viena 1841 -1848 Sala atendida por Sala atendida por Variable Médicos Matronas Partos 20,042 3556 Defunciones 1989 45 Tasa de 9.92 1.27mortalidad(%) Semmelweis,IP. “ Etiología, Concepto y Profilaxis de la Fiebre Puerperal”. 1860.
  • 7. “A partir de hoy, 16 de Mayo de 1847, todo médico o estudiante que salga de la Sala de Autopsias y se dirija a la de los alumbramientos tiene obligado , antes de entrar en esta, a lavarse cuidadosamente las manos en una palangana con agua clorada dispuesta en la entrada. Esta disposición rige para todos sin excepción. Firmado: Semmelweis”
  • 8. Mortalidad materna por Fiebre puerperalluego de implementar Lavado de manos Hospital de Maternidad de Viena Variable ANTES DESPUES Partos 20,042 17,791 Defunciones 1989 691 Tasa de 9.92 1.33mortalidad(%) Semmelweis,IP. “ Etiología, Concepto y Profilaxis de la Fiebre Puerperal”. 1860.
  • 9. Lavado de manos  Antes y después del contacto con paciente con TET o TT, cualquier dispositivo respiratorio, membranas mucosas, secreciones respiratorias u objetos contaminados con secreciones respiratorias de pacientes [ CDC IA ]  Independientemente si se usa o no guantes“Primero lo primero”
  • 10. Evaluar el impacto de la vigilancia, educación y feedback del desempeño sobre la adherencia al lavado de manos antes del contacto con lospacientes en la UCI de Clínica San Pablo. Se evaluó la adherencia Antes(Fase I: Febrero a Octubre del 2004) y Después (Fase II: Noviembre del 2004 a Octubre del 2005) de la intervención.92 1,272 contactos9088 p = 0.024686 Adherencia a lavado84 de manos 90.2% 1,447 contactos82 RR = 1.10 IC 95% = 1.10-1.1980 82.2%78 Fase I Fase II Gamio J, Mayorga M. IFIC-2006 (South Africa)
  • 11. Cronología de las IIH• La resistencia viral y la fúngica podrían tornarse importantes debido al pequeño rango de posibilidades terapéuticas que existen para estos patógenos• Por ejemplo, Herpes Virus resistente a aciclovir y ganciclovir en pacientes VIH• Candida sp. resistentes a antifúngicos azolados y anfotericina B
  • 12. Saint Mary Hospital in London Penicillium notatumSir Alexander Fleming Staphilococcus aureus 1928 1881-1955 British Journal of Experimental Pathology
  • 13. Sir Ernst Boris Chain ( 1906-1979 )12 Febrero 1941: Policía de Oxford Baron Howard Walter Florey (1898-1968)
  • 14. El grave problema de la resistencia a los antibióticos MRSA VREStenotrophomona maltophilia BLEEs Candida No-albicans GISAPseudomonas y Acinetobacter MDR
  • 15. Principal problema hospitalario:Resistencia antimicrobiana adquirida
  • 16. Gram positivos: S aureus meticilina resistente y enterococos vancomicina resistenteGram negativos: P. aeruginosa, Klebsiella y Enterobacter
  • 17. Cronología de las IIH• Era de los oportunistas• Era postantibiótica• Era de las infecciones xenógenas (órganos transplantados de primates no humanos)• Patógenos de vías respiratorias
  • 18. Definición de IIH Infecciones que no se encontraban presentes o en periodo de incubación al momento del ingreso del paciente al hospital La infección usualmente se hace evidente a las 48 horas o más, luego de la admisión. Incluye también las infecciones contraídas en el hospital pero que aparecen dentro de los 30 días del alta.
  • 19. Incidencia  5 a 15% de hospitalizados  25 a 33% de admitidos a la UCI
  • 20. Tipos de IIHInfecciones emergentes  ITU (SF)  NIH (NAV)  ITS (CIV)  ISQ  EP
  • 21. ¿Porqué son importantes? Morbilidad Estancia hospitalaria Costos de atención Resistencia microbiana Mortalidad Calidad de atención Seguridad del paciente Implicancias medico-legales
  • 22. Factores predisponentes• Pacientes inmunocompremetidos (enfermedades subyacentes o Tx médicos o quirúrgicos)• Envejecimiento de población en paises desarrollados• Intervenciones médicas y terapéuticas (implantes de cuerpos extraños, transplantes de órganos y los xenotransplantes)• Pacientes en cuidados intensivos (catéteres vasculares y equipo de monitoreo): bacteremias, infecciones urinarias fúngicas.
  • 23. Factores de riesgo NAV  Tubo endotraqueal ITU  Sonda vesical ITS  Catéter vascular ISQ  Técnica Quirúrgica
  • 24. Factores de riesgo específicosNeumonía Asociada al Ventilador (NAV)
  • 25. Factores de riesgo No Modificables Relacionados al paciente Factor de riesgo OR CI 95% EPOC 18.3 3.8-89.8 Indice FOM > 2 10.2 4.5-23Edad > 60 años 5.1 1.9-14.1 Coma 40.3 3.3-423.1 ARDS 9.7 1.6-59.2 TEC 5.2 0.9-30.3Sexo masculino 2 1.5-2.7 Bonten M, et al. CID 2004;38:1141-1149
  • 26. Factores de riesgo No Modificables Relacionados a la intervención Factor de riesgo OR CI 95% Neurocirugía 10 1.6-64.9 Cirugía torácica 2.16 Monitoreo PIC 4.2 1.7-10.5Transporte fuera UCI 3.8 2.8-5.5 Reintubación 5.94 1.27-22.71 Bonten M, et al. CID 2004;38:1141-1149
  • 27. Factores de riesgo Modificables Factor de riesgo OR CI 95% Uso Bloquedores H2 2.5 1.2-5 Uso de antiácidos 20 Uso de sucralfato 3.44 Cambio corrugados < 48h 2.3 1.2-4.7 Uso de antibióticos 3.1/0.1 1.4-6.9/0.01-0.7 Posición supina 2.9 1.3-6.6 Nutrición enteral 31.2 3.3-294.8Aspiración subglótica frustra 5.3 1.2-22.6 Presión cuff < 20 cmH2O 4.2 1.1-15.9 Traqueostomía 3.1 2.2-4.5 Uso de aerosoles 1.9 1.4-2.5 Bonten M, et al. CID 2004;38:1141-1149
  • 28. Ann Intern Med 2006;145:582-591
  • 29. Causas de surgimiento reciente de IHH1. Uso de antimicrobianos relacionado a una larga estancia intrahospitalaria Años 70 y 80, por las infecciones por gram negativas: Uso de Cefalosporinas Resistencia de gram negativos Enterococos nosocomiales S. aureus resistente a meticilina Uso de vancomicina Enterococos vancomicina resistente S. aureus resistente a vancomicina
  • 30. Causas de surgimiento reciente de IHH2. En cuidados intensivos, la “emergencia se antepone a la asepsia” Personal hospitalario no sigue al pie de la letra los métodos de control de infecciones: No se lavan las manos entre paciente y paciente3. Mayor número de pacientes inmunocomprometidos Medicina ambulatoria: pacientes hospitalizados más vulnerablesOtros : transplantes (inmunosupresión = enf. infecciosas), transfusiones sanguíneas, remodelaciones = diseminación aérea
  • 31. IMPORTANCIA DE LA MICROBIOLOGÍA EN LAS IIH:• Identificar el microrganismo – Serotipo – Biotipo – Patron genetico• Investigación de brotes de IIH• Vigilancia de la resistencia bacteriana
  • 32. ROL DEL LABORATORIO DE MICROBIOLOGIA EN LAS IIH• Diagnostico etiológico de IIH• Co-participación en estudio de brotes• Apoyo en la Vigilancia epidemiológica de las IIH a partir del laboratorio Manual of Clinical Microbiology, 2000
  • 33. ROL DEL LABORATORIO DE MICROBIOLOGIA EN LAS IIH• Vigilancia de la resistencia bacteriana• Elaboración del mapa microbiológico hospitalario• Asesoramiento al equipo asistencial en el desarrollo e implementación de medidas de control. Manual of Clinical Microbiology, 2000
  • 34. Rol del Laboratorio Microbiologico: Diagnóstico etiologicoIdentificación del Organismo Identificación: bioquimicamente Biologia molecular Susceptibilidad antibiotica Crucial: toma de muestraMantener archivos de datos y cepas. Diagnóstico Microbiologico,Balley/Scot,1989
  • 35. Rol del Laboratorio Microbiologico: Diagnostico etiológico1970:estudios de ambientes hospitalarios: rutina1980:limitar estos estudios: innecesarios1990:se confirmo ampliamente: solo en casosespeciales Cultivo de las soluciones de diálisis Cultivo de agua usada en procedimientosespeciales Cultivo de las formulas de infantes, etc. Control de Infecciones en el Hospital.ISID,2000
  • 36. Diseño del estudio INICC: International Nosocomial Infection Control Consortium Vigilancia activa selectiva de IIH en 55 UCIs de 8 países: Argentina, Brasil, Colombia, México, Perú, India, Marruecos y Turquía Perú: INEN-Trujillo-CSP Cohorte prospectiva en 21,069 pacientes admitidos a UCI de Enero 2002 a Dic 2005 (4 años)
  • 37. Incidencia global: 14.7% 30% 40% 30% NAV ITS ITU Ann Intern Med 2006;145:582-591
  • 38. Resistencia global9080706050 84% INICC40 59% NNIS30 59% 55%2010 19% 29%0 MRSA EnteroRcef PseudoRquino Ann Intern Med 2006;145:582-591
  • 39. Tasa cruda de mortalidad NAV 44.9% ITS 35.2% ITU 38.4% Ann Intern Med 2006;145:582-591
  • 40. 45th Interscience Conference on Antimicrobial Agents Washington, 2005 DEVICE-ASSOCIATED NOSOCOMIAL INFECTIONS RATES AND EXTRAMORTALITY IN INTENSIVE CARE UNITS OF THREE PERUVIAN HOSPITALS Findings of an International Nosocomial Infection Control Consortium Cuellar L, Fernandez-Maldonado E, Rosenthal V, Castañeda A, Rosales R, Mayorga M, Camacho L, Castillo L, Gamio Y, Arroyo M, Linares M, Rodriguez T, Paredes I.
  • 41. Diseño del estudio Vigilancia activa selectiva de IIH en UCI 3 UCIs: INEN, Victor Lazarte y Clínica San Pablo Cohorte prospectiva en 1,389 pacientes durante 3 años (2003-2005)
  • 42. Incidencia global 15.9%22.3% 61.8% NAV ITS ITU 45th ICAAC, Washington 2005
  • 43. Tasa de Incidencia * Global 11.3 % NAV 7.0 % ITS 2.5 % ITU 1.8 %(*) x 100 pacientes 45th ICAAC, Washington 2005
  • 44. Densidad de Incidencia* 30 RR = 5.55 Global = 22.8 x 1,000 días UCI 25 20 INICC 15 28.3 NNIS 10 RR = 2.37 p = 0.1002 5.1 3.3 5 3.2 7.6 1.8 0 NAV ITS ITU(*) x 1,000 días uso dispositivo 45th ICAAC, Washington 2005
  • 45. Resistencia globalMRSA 80%Enterobacteriaceae• Ceftriaxona 30.9%• Ceftazidime 22.0%• Piperacilina-Tazobactam 29.0%Pseudomonas aeruginosa• Ciprofloxacina 69.2%• Ceftazidime 61.2%• Piperacilina-Tazobactam 30.0%• Imipenem 43.8% 45th ICAAC, Washington 2005
  • 46. Mortalidad Mortalidad Mortalidad Tipo de IIH RR p cruda extra NAV 35.7 22.1 2.63 <0.0001 ITS 31.8 18.2 2.34 0.0229 ITU 17.6 4.1 1.30 0.6517(*) Mortalidad SIN infección: 13.6% 45th ICAAC, Washington 2005
  • 47. Acta Med Per 2008;25(3):140-147
  • 48. Aislamientos en Vías Respiratorias UCI del HNGAI (2004-2006)Acta Med Per 2008;25(3):140-147
  • 49. La resistencia antibiótica en la UCI HNGAI (2004-2006) Sensibilidad de Staphylococcus aureus 60% C. no albicans Aislamientos de CandidaActa Med Per 2008;25(3):140-147
  • 50. Los “chicos malos” de la UCI HNGAI (2004-2006)Acinetobacter spp Pseudomonas aeruginosa Acta Med Per 2008;25(3):140-147