Hospital General Universitario de Elche
DEFINICIÓN• Obstrucción crónica al flujo aéreo poco reversible.• Respuesta inflamatoria anormal frente a partículas nociva...
FENOTIPOS• Muy heterogénea, impide categorizar solo por  espirometría.• Clasificación según parámetros clínicos con signif...
FENOTIPO AGUDIZADOR• ≥ 2 exacerbaciones moderadas o graves al año.• Separadas en el tiempo:- 4 semanas desde el fin de la ...
FENOTIPO MIXTO EPOC-ASMA• EPOC con síntomas o signos de una reversibilidad  aumentada de la obstrucción.-   asmáticos fuma...
FENOTIPO BRONQUITIS CRÓNICA• Tos productiva o expectoración > 3 meses al año en ≥ 2  años consecutivos.• Hipersecreción br...
FENOTIPO ENFISEMA• Aumento de tamaño de los espacios aéreos más allá del  bronquiolo terminal y cambios destructivos en pa...
Fenotipo                                              mixto EPOC-asma Fenotipoagudizador                      (C)         ...
EPIDEMIOLOGÍA•   Europa, la prevalencia varía entre el 2,1% y el 26,1%. Importante    variabilidad geográfica.        (Var...
IMPACTO• 4ª causa de mortalidad.• Tendencia a la disminución de la mortalidad en la  última década.                       ...
HISTORIA NATURAL• Primero síntomas 40-50 años.• Disminución progresiva de la función pulmonar (FEV1).• Diferencia individu...
ETIOPATOGENIA• El tabaco es el factor de riesgo más importante en el desarrollo de  EPOC.• En cohortes prospecitvas se ha ...
- Tras fase inicial liberación se liberan ROS y RNS formadoras de      radicales libres, metaloproteinasas, catepsinas y e...
ALTERACIONES FUNCIONALES• Disminución retracción elástica pulmonar y obstrucción al flujo  aéreo condiciona atrapamiento a...
ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA Hospital General Universitario de              Elche
MANIFESTACIONES CLINICAS
MANIFESTACIONES CLINICAS• Sintomatología DP a evolución funcional.   – Fases mas graves: obstrucción + grave.             ...
ESCALAS DE DISNEA
MANIFESTACIONES CLINICAS• DISNEA: Definicion muy  variable.• EPOC: Disnea  persistente, casi diaria.• Maniobras y posturas...
MANIFESTACIONES CLINICAS• Atrapamiento aéreo :  – ↑ diámetro AP de tórax.  – Horizontalización de las costillas.  – Retrac...
SIGNO DE HOOVER
SIGNO DE HOOVER
MANIFESTACIONES CLINICAS• INSUFICIENCIA RESPIRATORIA• Cianosis periférica.  – Hipercapnia.     • > somnolencia.     • Cefa...
MANIFESTACIONES CLINICAS• AUSCULTACIÓN PULMONAR:• EPOC inicial:  – Roncus  – Sibilantes  – Espiracion alargada.• EPOC avan...
COMPLICACIONES - COMORBILIDAD• Exacerbación: Deterioro agudo de la situación clínica.    – ↑ cantidad de esputo.    – Puru...
COMPLICACIONES - COMORBILIDAD•   Prevalencia:•   Insuficiencia cardiaca 15%•   Cardiopatía isquémica: 16-17%.•   Osteoporo...
DIAGNOSTICO• Espirometria forzada (Tras broncodilatador inh.  Albuterol 400mcg): FEV1, FVC, relacion FEV1/FVC.  – Prueba f...
DLCO• Excelente índice del grado de enfisema en los fumadores  con limitación del flujo de aire.• No se necesita para la e...
DIAGNOSTICO• Espirometria:  – Diagnostico  – Seguimiento    espirometrico:  – Determinar si el    empeoramiento del    EPO...
ESTADIOS DEL EPOC SEGÚN     ESPIROMETRIA
DIAGNOSTICO• Oximetria: hipoxemia + hipercapia: +comun -- >  empeoramiento de EPOC.• Oxigenterapia: ↓ mortalidad: realizar...
ESTUDIOS RADIOGRAFICOS• Rx. Tórax: Diafragma  aplanado, hiperinsuflacion  y aumento del espacio  retroesternal.• Rx. Tórax...
DIAGNOSTICO• 1) Presencia de síntomas compatibles:   – Disnea de reposo o esfuerzo   – Tos c/ o S/ producción de esputo.  ...
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL• EPOC vs ASMA (+ en pacientes de edad avanzada). ----  > Siguiente tabla.• Bronquiectasias: Inflam...
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
OBJETIVOS TERAPEUTICOS• Reducir los factores de riesgo,• Prevenir la progresión,• Mejorar los síntomas, la tolerancia al e...
ABANDONO DEL TABAQUISMO• El abandono del tabaquismo es la medida más coste-eficaz del  tratamiento .    – Evita la progres...
TABAQUISMO
ENFERMEDADPULMONAR OBSTRUCTIVA    CRÓNICA (III).            Hospital General          Universitario de Elche
ÍNDICE.• TRATAMIENTO EPOC:  – GENERALIDADES TERAPÉUTICA.  – BRONCODILATADORES. TIPOS.  – ANTIBIÓTICOS.  – OXIGENOTERAPIA. ...
GENERALIDADES TTO. EPOC ESTABLE:• La base del tto son BDLD.• Fármacos adicionales según fenotipo:  – A. No agudizador (E o...
BRONCODILATADORES DE ACCIÓN             CORTA.• Primer paso en tto EPOC: Broncodilatación.• Tipos BD de acción corta:   – ...
BRONCODILATADORES LARGA DURACIÓN.• Primer escalón en todos los pacientes con  síntomas permanentes que precisan tratamient...
BRONCODILATADORES LARGA DURACIÓN.• Distinta duración de acción:   – 12 h (salmeterol y formoterol)   – 24 h (tiotropio e i...
DOBLE TERAPIA BRONCODILATADORA.• Indicado en pacientes sintomáticos o con  limitación al ejercicio evidente tras monoterap...
ALFA-1-ANTITRIPSINA.• Indicado en los pacientes con: “enfisema  pulmonar + déficit grave de AAT + fenotipo  homocigoto PiZ...
TEOFILINAS.• Acción broncodilatadora débil,  pero con efectos aditivos a los  broncodilatadores habituales.• Segunda linea...
CORTICOSTEROIDES INHALADOS.• Asociado con BDLD disminuye significativamente el nº  de agudizaciones y mejora la calidad de...
INHIBIDORES FOSFODIESTERASA 4.• Roflumilast es un antiinflamatorio oral, por  inhibición selectiva de la fosfodiesterasa 4...
INHIBIDORES FOSFODIESTERASA 4.• Aumento significativo del FEV1 valle de 50-70 ml  sobre el conseguido con salmeterol o tio...
RESUMEN TRATAMIENTO.
ANTIBIÓTICOS EN EPOC ESTABLE.• Las quinolonas (tto de infección bronquial crónica) ha  demostrado erradicar las bacterias ...
OXIGENOTERAPIA.• Único tto que ha demostrado  mejorar la supervivencia en  EPOC grave e insuficiencia  respiratoria.• ≥ 15...
REHABILITACIÓN.• Actividad física:  Disminución de  mortalidad y  hospitalizaciones.• Los programas con  mejores resultado...
CIRUGÍA.• El trasplante pulmonar, CRV (enfisema en  LSS) y bullectomía pueden mejorar la función  pulmonar, la tolerancia ...
OTRAS MEDIDAS:• VMNI DOMICILIARIA:  Ha demostrado discreto  beneficio en algunos estudios,  sin suficientes evidencias par...
MEDIDAS PALIATIVAS.• “Alivio de disnea (opiáceos), ansiedad (BZD) y  depresión”.• Indicadas en: FEV1 <30%, no actividad fí...
TRATAMIENTO DE LAS EXACERBACIONES.“Empeoramientomantenido de lasituación del pacientedesde su estadoestable y más allá del...
TRATAMIENTO DE LAS EXACERBACIONES.- Oxígeno: Ventimask 24-35%.- Broncodilatadores: 3-4 dosis debroncodilatador de acción c...
TRATAMIENTO DE LAS EXACERBACIONES.• * ANTIBIÓTICOS: Indicado cuando aparecen cambios en las  características del esputo (v...
BIBLIOGRAFÍA.• Guía Española de la EPOC  (GesEPOC). Tratamiento  farmacológico de la EPOC estable.  Marc Miravitlles, Juan...
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  1. 1. Hospital General Universitario de Elche
  2. 2. DEFINICIÓN• Obstrucción crónica al flujo aéreo poco reversible.• Respuesta inflamatoria anormal frente a partículas nocivas (Humo de tabaco).• Asocia respuesta inflamatoria sistémica.• Altera pequeña vía (bronquiolitis) y destruye parénquima alveolar (enfisema).• Proporción variable individual.• Se manifiesta como disnea progresiva y tos crónica en ocasiones productiva.• Se asocia a agudizaciones y comorbilidades que incrementan la gravedad.
  3. 3. FENOTIPOS• Muy heterogénea, impide categorizar solo por espirometría.• Clasificación según parámetros clínicos con significación pronóstica.• Optimiza la elección del tratamiento. 1. No agudizador, con enfisema o bronquitis crónica 2. Mixto EPOC – asma 3. Agudizador con enfisema 4. Agudizador con bronquitis crónica
  4. 4. FENOTIPO AGUDIZADOR• ≥ 2 exacerbaciones moderadas o graves al año.• Separadas en el tiempo:- 4 semanas desde el fin de la previa- 6 semanas desde inicio de la misma si no se ha recibido tratamiento.• Mas riesgo de sufrir exacerbaciones fenotipo mixto EPOC-asma.
  5. 5. FENOTIPO MIXTO EPOC-ASMA• EPOC con síntomas o signos de una reversibilidad aumentada de la obstrucción.- asmáticos fumadores- fumadores sin antecedentes conocidos de asma Criterios dx Fenotipo EPOC-Asma Prueba broncodilatadora muy positiva M ( aumento del FEV1≥ 15% y ≥ 400ml) a y Criterios diagnósticos Eosinofilia en esputo or Historia de asma (diagnóstico antes de los 40 años de edad) Niveles séricos de IgE elevados M 2 criterios mayores e o Historia de atopia n 1 mayor + 2 menores o Dos o más pruebas broncodilatadoras positivas r ( aumento del FEV1≥ 12% y ≥ 200ml)
  6. 6. FENOTIPO BRONQUITIS CRÓNICA• Tos productiva o expectoración > 3 meses al año en ≥ 2 años consecutivos.• Hipersecreción bronquial se asocia a mayor inflamación en la vía aérea >> mayor riesgo de infección respiratoria y exacerbaciones.• Pacientes con bronquitis crónica y exacerbaciones repetidas pueden tener bronquiectasias en TACAR.
  7. 7. FENOTIPO ENFISEMA• Aumento de tamaño de los espacios aéreos más allá del bronquiolo terminal y cambios destructivos en paredes alveolares.• Diagnóstico clínico, radiológico y funcional:- Disnea e intolerancia al ejercicio como síntomas predominantes.- Enfisema en el estudio radiológico (TACAR).- Test de difusión bajo, medido mediante el cociente DLCO/VA ajustado para la hemoglobina (KCO<80%).- Demostración de atrapamiento aéreo: CRF >120%, VR >140% del teórico o CI/CPT <25%.• Tendencia a un IMC reducido
  8. 8. Fenotipo mixto EPOC-asma Fenotipoagudizador (C) (D) (B) (A) Fenotipo Fenotipo Enfisema Bronquitis crónica (A) No agudizador (enfisema o b.crónica) (B) Mixto EPOC-asma (C) Agudizador con enfisema (D) Agudizador con bronquitis crónica
  9. 9. EPIDEMIOLOGÍA• Europa, la prevalencia varía entre el 2,1% y el 26,1%. Importante variabilidad geográfica. (Variability of the chronic obstructive pulmonary disease key epidemiological data in Europe: systematic review. BMC Med 2011;9:7.) IBERPOC, 1997: Prevalencia de EPOC adultos (FEV1/FVC post- broncodilatador <88% del teórico en hombres y <89% en mujeres) fue del 9,1% (14,3% en hombres y 3,9% en mujeres). EPI-SCAN, 2007: Prevalencia de EPOC adultos (criterio GOLD, FEV1/FVC post- broncodilatador <0,70) fue del 10,2% (15,1% en varones y 5,7 % en mujeres). IBERPOC  Prevalencia estimada de 10,2% EPISCAN con importante variabilidad geográfica (40-80 años).  Elevado infradiagnóstico (78% al 73%)  Reducción del infratratamiento (81% al 54%) Soriano et al, Eur Respir J 2010;36(4): 758-65
  10. 10. IMPACTO• 4ª causa de mortalidad.• Tendencia a la disminución de la mortalidad en la última década. Mortalidad por EPOC en España (tasas ajustadas por población mundial) Raziel. Mortalidad por todas las causas. Área de Análisis Epidemiológico y Situación de Salud. Vigilancia de la mortalidad Instituto Carlos III Estrategia EPOC SNS, 2009: 750-1000 millones de €/año. Gastos hospitalarios (40-45%), fármacos (35-40%) y visitas y pruebas diagnósticas (15-25%).
  11. 11. HISTORIA NATURAL• Primero síntomas 40-50 años.• Disminución progresiva de la función pulmonar (FEV1).• Diferencia individual en función del hábito tabáquico y la susceptibilidad al mismo.• El abandono del tabaco disminuye la tasa de declinación del FEV1 con mayor beneficio cuanto más precoz sea el abandono, especialmente antes de los 40 años. NS: Nunca fumadores. CS: Fumadores. Q: Dejaron de fumar Kohansal R, Martinez-Camblor P, Agusti A, Buist AS, Mannino DM, Soriano JB. The natural history of chronic airflow obstruction revisited: an analysis of the Framingham offspring cohort. Am J Respir Crit Care Med 2009 Jul 1;180(1):3-10.
  12. 12. ETIOPATOGENIA• El tabaco es el factor de riesgo más importante en el desarrollo de EPOC.• En cohortes prospecitvas se ha estimado un riesgo absoluto de desarrollar EPOC entre fumadores del 25 y el 30% (Lokke A. Developing COPD: a 25 year follow up study of the general population. Thorax 2006 Nov;61(11):935-9.)• Bronquiolitis de las vías aéreas pequeñas, con infiltración de la mucosa con neutrófilos, macrófagos y linfocitos T (CD8). - Células epiteliales liberan factores quimiotácticos sobre los macrófagos y neutrófilos. - Células dendríticas, interactúan con los macrófagos desencadenando una respuesta inmunológica local favorecen la formación de folículos linfoides y los fenómenos de remodelación. - Células dendríticas liberan IL-2 favoreciendo que las células locales se diferencien en linfocitos TH1 que amplifican el reclutamiento de macrófagos, neutrófilos y linfocitos con capacidad de respuesta adaptativa. - La capacidad de memoria de los linfocitos CD4 y CD8 persiste incluso después de abandonar el tabaco y va a perpetuar los cambios en la vía respiratoria.
  13. 13. - Tras fase inicial liberación se liberan ROS y RNS formadoras de radicales libres, metaloproteinasas, catepsinas y elastasa. - A su vez, liberación de IL-8, TNF-alfa y proteína quimiotáctica de los neutrófilos que amplifican la liberación de elastasa neutrofílica. - Los oxidantes son producidos directamente por el humo del tabaco. Cuando el balance oxidativo es alto, se produce estrés oxidativo, con importante daño celular epitelial, tejido conectivo y vascular. - La mayoría de estas sustancias son inactivas o se degradan rápidamente. El desequilibrio entre activación e inhibición provoca que el paciente fumador desarrolle EPOC.• EPOC establecida hay remodelación epitelial, alveolar y vascular. - Bronquial: metaplasia escamosa, destrucción ciliar e hipertrofia e hiperplasia glandular. - Vías respiratorias periféricas: Hiperplasia de las células caliciformes, aumento de la capa muscular y fibrosis subepitelial. - Parénquima pulmonar: Predomina enfisema.
  14. 14. ALTERACIONES FUNCIONALES• Disminución retracción elástica pulmonar y obstrucción al flujo aéreo condiciona atrapamiento aéreo.• VR. Compensa CPT a expensas CI.• Fracasa CVF y FEV1.• Para evitar colápso:- FR. Tiempo espiratorio.- Empeoramiento disnea y de la capacidad de esfuerzo.- consumo de O2 (50% total) que disminuye el aporte a otros órganos.• Insuficiencia respiratoria se debe alt. V/Q desde inicio EPOC.- Bronquitis crónica alteración V.- Enfisema alteración Q.• Hipercapnia se origina debido a fatiga msc por sobrecarga mecánica, aparece estadios avanzados. Factor mal pronóstico.
  15. 15. ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA Hospital General Universitario de Elche
  16. 16. MANIFESTACIONES CLINICAS
  17. 17. MANIFESTACIONES CLINICAS• Sintomatología DP a evolución funcional. – Fases mas graves: obstrucción + grave. TOS Y BRONQUITIS CRONICA EXPECTORACIÓN DISNEA (CON TABACO ESFUERZO) FEV1<50% EDAD : 50 a (Generalmente) - Escala medical research council DISNEA DE - -Escala de Borg REPOSO
  18. 18. ESCALAS DE DISNEA
  19. 19. MANIFESTACIONES CLINICAS• DISNEA: Definicion muy variable.• EPOC: Disnea persistente, casi diaria.• Maniobras y posturas: limitan la discapacidad.• Evolución grave: – Limitacion a la movilidad. – Perdida de peso. – Anorexia.
  20. 20. MANIFESTACIONES CLINICAS• Atrapamiento aéreo : – ↑ diámetro AP de tórax. – Horizontalización de las costillas. – Retracción muscular intercostales ( + inspiración).• Signo de Hoover. – Respiración paradójica -> aplanamiento diafragmático -> Retracción abdominal. – Respiración rápida. – Utilización de músculos escalenos
  21. 21. SIGNO DE HOOVER
  22. 22. SIGNO DE HOOVER
  23. 23. MANIFESTACIONES CLINICAS• INSUFICIENCIA RESPIRATORIA• Cianosis periférica. – Hipercapnia. • > somnolencia. • Cefalea. • Alteraciones del nivel de consciencia.• REPERCUSIÓN CARDIOVASCULAR – Territorio vascular pulmonar • HTP • Crecimiento de cavidades derechas (Cor Pulmonale)-> IY y edemas de MMII.
  24. 24. MANIFESTACIONES CLINICAS• AUSCULTACIÓN PULMONAR:• EPOC inicial: – Roncus – Sibilantes – Espiracion alargada.• EPOC avanzada: – Atratamiento aereo. • Disminucion del murmullo vesicular.
  25. 25. COMPLICACIONES - COMORBILIDAD• Exacerbación: Deterioro agudo de la situación clínica. – ↑ cantidad de esputo. – Purulencia en esputo. – ↑ disnea habitual.• Exacerbación: Infecciosa vs No infecciosa. – Infecciosa: H. influenzae, S. pneumoniae, M. Catarrhalis, C. pneumoniae.• Exacerbación DP ↑ mortalidad, deterioro de calidad de vida, deterioro de función respiratoria.• ↑↑ % de exacerbaciones --- > comorbilidad del paciente: CV, TEP.• Comorbilidad: > riesgo CV.
  26. 26. COMPLICACIONES - COMORBILIDAD• Prevalencia:• Insuficiencia cardiaca 15%• Cardiopatía isquémica: 16-17%.• Osteoporosis: casos avanzados: 30-60% (Dx. Por DMO).• Diabetes: 1,6 ---- > 16%• Factores involucrados: – Proceso inflamatorio sistemico de la enfermedad – Tratamiento esteroideo• Debilidad muscular y sedentarismo: – Favorece las complicaciones asociadas a la osteoporosis.
  27. 27. DIAGNOSTICO• Espirometria forzada (Tras broncodilatador inh. Albuterol 400mcg): FEV1, FVC, relacion FEV1/FVC. – Prueba fundamental e imprescindible • Diagnostico, evolución y seguimiento.• FEV1/FVC <0.70 (> 60años: LIN) : defecto obstructivo.• Medicion de DLCO: Absorción de CO entre aire inspirado y corriente de sangre. – ↓DLCO: Perdida de area de superficie alveolar • Gravedad del enfisema. • Ningun valor practico para gestion habitual del EPOC.
  28. 28. DLCO• Excelente índice del grado de enfisema en los fumadores con limitación del flujo de aire.• No se necesita para la evaluación de rutina de la EPOC.• Las indicaciones para realizar una medición de la DLCO incluyen – Hipoxemia por oximetría de pulso (por ejemplo, PaO2 <92 mmHg) y – Evaluación para la resección pulmonar o cirugía de reducción de volumen pulmonar.• La DLCO disminuye en proporción a la gravedad del enfisema,• No puede ser utilizado para detectar el enfisema leve (↓ S y E). www.uptodate.comm
  29. 29. DIAGNOSTICO• Espirometria: – Diagnostico – Seguimiento espirometrico: – Determinar si el empeoramiento del EPOC: • ↓FEV1 vs Otra causa: (Pe. ICC).• Espirometria repetida: – No guia para terapia c/ medicamentos.
  30. 30. ESTADIOS DEL EPOC SEGÚN ESPIROMETRIA
  31. 31. DIAGNOSTICO• Oximetria: hipoxemia + hipercapia: +comun -- > empeoramiento de EPOC.• Oxigenterapia: ↓ mortalidad: realizar test oximetricos a intervalos regulares.• Hipoxemia: – Gasometria arterial: + util en exacerbacion de EPOC. – Oximetria: + preferida: + simple, + barata, no molesta.
  32. 32. ESTUDIOS RADIOGRAFICOS• Rx. Tórax: Diafragma aplanado, hiperinsuflacion y aumento del espacio retroesternal.• Rx. Tórax leve-moderado: normal. – No diagnostico de EPOC. – Sirve para exclusión de otras enfermedades.• TAC: Evalúa la magnitud y distribución del enfisema. Goldman: Goldmans Cecil Medicine, 24th ed. Copyright © 2011 Saunders, An Imprint of Elsevier
  33. 33. DIAGNOSTICO• 1) Presencia de síntomas compatibles: – Disnea de reposo o esfuerzo – Tos c/ o S/ producción de esputo. – Limitación progresiva de la actividad.• 2) Espirometria : Limitación al flujo: FEV1/FVC <0.7, irreversible.• A3)usencia de explicación alternativa.• Si diagnostico:• Examinar la causa: – + Fcte: tabaquismo. – Asma subyacente, exposición laboral, antecedentes de TBC, predisposición familiar. – Zonas de alta prevalencia: AAT.
  34. 34. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL• EPOC vs ASMA (+ en pacientes de edad avanzada). ---- > Siguiente tabla.• Bronquiectasias: Inflamacion cronica y dilatacion anormal de las vias respiratorias. – Tos cronica y expectoracion con esputo purulento.• Bronquiolitis obliterante:• Estrechamiento cicatricial de las VA distales, irreversible. – Asociado a enfermedades vasculares del colageno. – Comunmente tras transplante pulmonar.• Tx. Similar se ha descrito con ciertos inhalantes, diacetilo, saborizantes.
  35. 35. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
  36. 36. OBJETIVOS TERAPEUTICOS• Reducir los factores de riesgo,• Prevenir la progresión,• Mejorar los síntomas, la tolerancia al ejercicio y el estado general de la salud,• Prevenir, tratar las complicaciones y las exacerbaciones.• Reducir la mortalidad. Pauwels RA, Buist AS, Calverley PM, Jenkins CR, Hurd SS. The GOLD Scientific Committee. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. NHLBI/WHO Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Workshop summary. Am J Respir Crit Care Med. 2001;163:1256-76.
  37. 37. ABANDONO DEL TABAQUISMO• El abandono del tabaquismo es la medida más coste-eficaz del tratamiento . – Evita la progresión de la enfermedad.• Los programas de deshabituación multidisciplinares (tto. farmacológico + apoyo psicológico) --- >son los más eficaces, – El consejo mínimo estructurado + un folleto informativo (MAP o enfermería) ha demostrado buenos resultados.• El tratamiento del tabaquismo debe ser individualizado:• Fármacos: bupropión, la vareniclina o la terapia sustitutiva con nicotina (chicles, parches, sprays). – Prescribir a los fumadores en fase de preparación (esfuerzo serio para dejar de fumar).• Recomendable evitar la exposición a otras sustancias inhaladas del ambiente laboral (humos y polvos minerales o biológicos), de la contaminación ambiental e incluso dentro del hogar (humo de combustión de biomasa). Jiménez Ruiz CA, Barrueco Ferrero CA, Solano Reina S, Torrecilla García M, Domínguez Grandal F, Díaz-Maroto Muñoz JL, et al. Recomendaciones en el abordaje diagnóstico y terapéutico del tabaquismo. Documento de consenso. Arch Bronconeumol. 2003;39:35-41.
  38. 38. TABAQUISMO
  39. 39. ENFERMEDADPULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA (III). Hospital General Universitario de Elche
  40. 40. ÍNDICE.• TRATAMIENTO EPOC: – GENERALIDADES TERAPÉUTICA. – BRONCODILATADORES. TIPOS. – ANTIBIÓTICOS. – OXIGENOTERAPIA. – REHABILITACIÓN. – PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS. – OTRAS MEDIDAS. – TRATAMIENTO PALIATIVO. – EXACERBACION EPOC.
  41. 41. GENERALIDADES TTO. EPOC ESTABLE:• La base del tto son BDLD.• Fármacos adicionales según fenotipo: – A. No agudizador (E o BC): BDLD en combinación. – B. Mixto: BDLD combinados con CI. – C. Agudizador con enfisema: BDLD +/- CI y Teofilina. – D. Agudizador con BC: BDLD +/- CI, IDP-4, mucolíticos…ATB.
  42. 42. BRONCODILATADORES DE ACCIÓN CORTA.• Primer paso en tto EPOC: Broncodilatación.• Tipos BD de acción corta: – SAMA (Anticolinérgicos): Bromuro Ipratropio. – SABA (β2 agonistas acción corta): Salbutamol, Terbutalina.• Eficaces en el control rápido de los síntomas.• Añadidos al tratamiento de base, son de elección para el tratamiento de los síntomas a demanda, en cualquier nivel de gravedad de EPOC.• Si presenta síntomas frecuentes, o precisa BDCD frecuentemente, o sufre limitación al ejercicio, requiere tratamiento de base regular: BDLD.
  43. 43. BRONCODILATADORES LARGA DURACIÓN.• Primer escalón en todos los pacientes con síntomas permanentes que precisan tratamiento de forma regular: “permiten un mayor control de los síntomas y mejoran calidad de vida, función pulmonar y tolerancia al ejercicio, y además reducen las agudizaciones”.• Tipos: – LABA (β-2 agonistas): salmeterol, formoterol e indacaterol. – LAMA (anticolinérgicos): bromuro de tiotropio.
  44. 44. BRONCODILATADORES LARGA DURACIÓN.• Distinta duración de acción: – 12 h (salmeterol y formoterol) – 24 h (tiotropio e indacaterol).• Distinto perfil: Formoterol e Indacaterol tienen un rápido inicio de acción broncodilatadora , y Tiotropio y Salmeterol más lenta.• Un ensayo clínico aleatorizado demostró que “tiotropio es más eficaz que el salmeterol en la prevención de agudizaciones en pacientes con EPOC e historia de al menos una agudización el año previo” *. * Vogelmeier C, Hederer B, Glaab T, Schmidt H, Rutten van Molkën MPMH, Beeh KM, et al. Tiotropium versus salmeterol for the prevention of exacerbations of COPD. N Engl J Med. 2011;364:1093–103.
  45. 45. DOBLE TERAPIA BRONCODILATADORA.• Indicado en pacientes sintomáticos o con limitación al ejercicio evidente tras monoterapia.• La asociación LABA + LAMA es útil: reduce necesidad de medicación de rescate, y mejora síntomas y la calidad de vida frente a la monoterapia **.• En pacientes con nivel de gravedad ≥ II se puede asociar 2 BDLD de distinto tipo (LAMA y LABA). ** Van Noord JA, Buhl R, LaForce C, Martin C, Jones F, Dolker M, et al. QVA149 demonstrates superior bronchodilation compared with indacaterol or placebo in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Thorax. 2010;65:1086–91. ** Zhou Y, Wang X, Zeng X, Qiu R, Xie J, Liu S, et al. Positive benefits of theophylline in a randomized, double-blind, parallel-group, placebo-controlled study of lowdose, slow-release theophylline in the treatment of COPD for 1 year. Respirology.2006;11:603–10.
  46. 46. ALFA-1-ANTITRIPSINA.• Indicado en los pacientes con: “enfisema pulmonar + déficit grave de AAT + fenotipo homocigoto PiZZ o variantes raras deficitarias”.• Criterios de inclusión y exclusión bien definidos en las normativas específicas.*• Todo paciente con EPOC (ST fenotipo enfisema), debe tener al menos una medición de AAT sérica para descartar su déficit. * American Thoracic Society. European Respiratory Society Statement: standards for the diagnosis and management of individuals with alpha-1-antitrypsin deficiency. Am J Respir Crit Care Med. 2003;168:818–900. * Vidal R, Blanco I, Casas F, Jardí R, Miravitlles M, the National Alpha-1-antitrypsin Registry Committee. Guidelines for the diagnosis and management of alpha-1-antitrypsin deficiency. Arch Bronconeumol. 2006;42:645–59.
  47. 47. TEOFILINAS.• Acción broncodilatadora débil, pero con efectos aditivos a los broncodilatadores habituales.• Segunda linea, dada su limitada eficacia clínica y estrecho margen terapéutico (pacientes con nivel de gravedad IV o V).
  48. 48. CORTICOSTEROIDES INHALADOS.• Asociado con BDLD disminuye significativamente el nº de agudizaciones y mejora la calidad de vida, aunque no han mostrado reducir la mortalidad.• El principal determinante del beneficio es la presencia de agudizaciones repetidas (fenotipo agudizador), y no el grado de obstrucción al flujo aéreo. *• En pacientes con nivel de gravedad III y sin control de los síntomas o de las agudizaciones con 2 fármacos (sean dos BDLD o un BDLD más un CI) se puede utilizar la triple terapia LAMA + LABA + CI. * Calverley PMA, Anderson JA, Celli B, Ferguson GT, Jenkins C, Jones PW, et al. Salmeterol and fluticasone propionate and survival in chronic obstructive pulmonarydisease. N Engl J Med. 2007;356:775–8.
  49. 49. INHIBIDORES FOSFODIESTERASA 4.• Roflumilast es un antiinflamatorio oral, por inhibición selectiva de la fosfodiesterasa 4 (IPD4).• Ha demostrado prevenir las agudizaciones en pacientes con EPOC grave que presentan tos y expectoración crónica y que sufren agudizaciones frecuentes (al añadir Roflumilast al tratamiento de mantenimiento con un BDLD, sea LABA o LAMA)***.*** Calverley PMA, Sanchez-Toril F, McIvor A, Teichmann P, Bredenbroeker D, Fabbri LM. Effect of 1-year treatment withroflumilast in severe chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 2007;176:154–61.*** Rennard SI, Calverley PMA, Goehring UM, Bredenbröker D, Martinez FJ. Reduction of exacerbations by the PDE4 inhibitorroflumilast — the importance of defining different subsets of patients with COPD. Respir Res. 2011;12:18.
  50. 50. INHIBIDORES FOSFODIESTERASA 4.• Aumento significativo del FEV1 valle de 50-70 ml sobre el conseguido con salmeterol o tiotropio.*• La administración concomitante de CI y roflumilast es segura, y roflumilast mantiene su eficacia clínica.**• INDICADO EN FENOTIPO AGUDIZADOR CON BC.* Bateman ED, Rabe KF, Calverley PM, Goehring UM, Brose M, Bredenbroker D, et al. Roflumilast with long-acting b2-agonists for COPD: influence of exacerbation history. Eur Respir J. 2011;38:553–60.** Rennard SI, Calverley PMA, Goehring UM, Bredenbröker D, Martinez FJ. Reduction of exacerbations by the PDE4inhibitor roflumilast — the importance of defining different subsets of patients with COPD. Respir Res. 2011;12:18.
  51. 51. RESUMEN TRATAMIENTO.
  52. 52. ANTIBIÓTICOS EN EPOC ESTABLE.• Las quinolonas (tto de infección bronquial crónica) ha demostrado erradicar las bacterias presentes en el esputo en la mayoría de pacientes con EPOC grave, infección bronquial crónica y agudizaciones frecuentes.• Moxifloxacino (5 días al mes cada 2 meses x 1 año) redujo un 45% las agudizaciones en los pacientes que presentaban esputo mucopurulento *.*** Casos muy seleccionados de pacientes con gravedad IV y agudizaciones frecuentes que, a pesar de un tratamiento correcto de EPOC, el año previo requirieron múltiples tratamientos antibióticos o ingresos hospitalarios. * Sethi S, Jones PW, Theron MS, Miravitlles M, Rubinstein E, Wedzicha JA, et al. Pulsed moxifloxacin for the prevention of exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: a randomized controlled trial. Respir Res. 2010;11:10.
  53. 53. OXIGENOTERAPIA.• Único tto que ha demostrado mejorar la supervivencia en EPOC grave e insuficiencia respiratoria.• ≥ 15 horas al día.• Criterios: (PaO2) < 55 mmHg, (ó 55-60 mmHg si poliglobulia o signos de insuficiencia cardiaca derecha).
  54. 54. REHABILITACIÓN.• Actividad física: Disminución de mortalidad y hospitalizaciones.• Los programas con mejores resultados se basan en el ejercicio y entrenamiento de MMSS, mejorando la disnea, la hiperinsuflación dinámica y la calidad de vida.
  55. 55. CIRUGÍA.• El trasplante pulmonar, CRV (enfisema en LSS) y bullectomía pueden mejorar la función pulmonar, la tolerancia al esfuerzo, los síntomas y la calidad de vida.**** Estudio NETT: el predominio del enfisema en LLSS y la escasa tolerancia al esfuerzo tras programa de rehabilitación son predictores de mejoría tras la cirugía. * National Emphysema Treatment Trial Research Group. A randomized trial comparing lung-volume-reduction surgery with medical therapy for severe emphysema. N Engl J Med. 2003;348:2059-20.
  56. 56. OTRAS MEDIDAS:• VMNI DOMICILIARIA: Ha demostrado discreto beneficio en algunos estudios, sin suficientes evidencias para recomendar en la EPOC estable.• INTERVENCIÓN NUTRICIONAL: “el bajo peso o pérdida de masa muscular asocia mayor morbi- mortalidad con independencia de la gravedad de la obstrucción.”
  57. 57. MEDIDAS PALIATIVAS.• “Alivio de disnea (opiáceos), ansiedad (BZD) y depresión”.• Indicadas en: FEV1 <30%, no actividad física, dependiente ABVD, ≥3 exacerbaciones/ año, ingreso hospital > 21 días, comorbilidad, IMC < 21, disnea basal en estadio 3 o 4 (escala Medical Research Council, MRC), índice BODE 7-10, edad avanzada, depresión o ausencia de apoyo familiar.
  58. 58. TRATAMIENTO DE LAS EXACERBACIONES.“Empeoramientomantenido de lasituación del pacientedesde su estadoestable y más allá delas variacionesdiarias, de comienzoagudo, y que precisacambios en lamedicaciónhabitual.”
  59. 59. TRATAMIENTO DE LAS EXACERBACIONES.- Oxígeno: Ventimask 24-35%.- Broncodilatadores: 3-4 dosis debroncodilatador de acción corta, pudiendorepetir la pauta cada 4 horas.“Los LABA también han demostradoefectividad”.- Corticoides: en agudizaciones de EPOCgrave o si la respuesta inicial no es buenacon broncodilatadores. Comenzar con 40-60 mg al día y pauta decreciente vo.- VMNI. En la Insuf. respiratoria agudahipercápnica disminuye la mortalidad, evitalas complicaciones de la intubacion y acortala estancia hospitalaria.- Antibióticos *.
  60. 60. TRATAMIENTO DE LAS EXACERBACIONES.• * ANTIBIÓTICOS: Indicado cuando aparecen cambios en las características del esputo (volumen, coloración y/o viscosidad).• La elección depende de: gravedad de la obstrucción bronquial; >65 años; comorbilidad (DM, cirrosis hepática, IRC, cardiopatía), riesgo de infección por P. Aeruginosa (número de ciclos de antibiótico recibidos el año previo, FEV1 < 50%, bronquiectasias).Los microorganismos más frecuentes son el S. Pneumoniae yH.influenzae.
  61. 61. BIBLIOGRAFÍA.• Guía Española de la EPOC (GesEPOC). Tratamiento farmacológico de la EPOC estable. Marc Miravitlles, Juan José Soler-Cataluña, Myriam Calle, Jesús Molina, Pere Almagro, José Antonio Quintano, Juan Antonio Riesco, Juan Antonio Trigueros, Pascual Piñnera, Adolfo Simón, José Luis López-Campos, Joan B. Soriano y Julio Ancochea.• Enfermedad pulmonar obstructiva crónica. M. León Fábregas. Servicio de Neumología. Hospital universitario La Fe. Valencia. Medicine. 2010;10(64):4393-9• www.goldcopd.org• www.separ.es• ……………………
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