Metanalisis

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Metanalisis

  1. 1. Prof. Jesus Guerrero Psicología Experimental II Universidad Centroccidental Lisandro Alvarado Barquisimeto- Venezuela
  2. 2. Que es una Revisión Tipos de revisión Que es un Meta-análisis Características de los MA Objetivos Ventajas Desventajas Fases o Etapas del MA Como reconocer una Buenas Revisión Sistemática Software especifico de los MA
  3. 3. Es un articulo de investigación, sobre una pregunta concreta, que identifica estudios relevantes, valorando su calidad y sintetizando sus resultados utilizando una metodología científica. Su singular valor y utilidad esta en reunir un numero de estudios, realizados de manera independiente, a veces con resultados opuestos y sintetizando sus resultados. Khalidl S., Regina K., Jos K., & Gerd A. (2004). Systematic Reviews to suppport evidence based medicine, how to review and apply findings of healtcare research. London: RMS Press.
  4. 4. Revisiones Narrativas Revisiones Sistemática (RS) Son aquellas que revisan un tópico de forma mas o menos exhaustiva, generalmente por un experto en el tema. Típicamente, este tipo de revisión dará cuenta de muchos aspectos del tópico revisado: epidemiológicos, etiológicos, fisiopatológicos, diagnostico, pronósticos y terapéuticos. Son aquellas que resumen y analizan la evidencia respecto de una pregunta especifica en forma estructurada, explicita y sistemática. Típicamente, se explica el método utilizado para encontrar, seleccionar, analizar y sintetizar la evidencia presentada. RS Cualitativas RS Cuantitativas Metaanálisis Se presenta la evidencia en forma descriptivas, sin análisis estadísticos. Cuando mediante el uso de técnicas estadísticas, se combinan cuantitativamente los resultados en un solo estimador puntual Letelier, L. Manriquez, J. y Rada, G. (2005). Revisiones sistemicas y metanalisis: ¿son la mejor evidencia?. Boletin de la escuela de medicina, 30 (2), 37-39.
  5. 5. Khalidl S., Regina K., Jos K., & Gerd A. (2004). Systematic Reviews to suppport evidence based medicine, how to review and apply findings of healtcare research. London: RMS Press.
  6. 6. Es la identificación sistemática, valoración, síntesis y, si es pertinente, la agregación estadística de todos los estudios sobre el mismo tema, siguiendo un método explicito y predeterminado ( Baptista –González, 2009). … es una metodología para el análisis de información que contribuye a identificar, localizar, recuperar, describir, analizar, sintetizar, destilar, condensar e integrar sistémica y sinérgicamente los resultados de múltiples investigaciones primarias sobre un tema especifico (Avilés, Morales y Pacheco, s/f). … identificación sistemática, valoración, síntesis y agregación estadística de los estudios sobre un mismo tema, siguiendo un método explícito y predeterminado “Ponderación”
  7. 7. 1. Permite agrupar y analizar datos procedentes de ensayos investigativos diferentes. 2. Permite generar resultados cuantificables sobre el efecto del tratamiento de modos mas precisos. 3. Permite probar la coherencia de sus resultados. 4. Es un estudio observacional. 5. No puede tener mayor fortaleza metodológica que los estudios primarios.
  8. 8. Se reconocen diversos objetivos que un investigador persigue al realizar un revisión sistemática o un meta-análisis:
  9. 9. Síntesis de información respecto de una pregunta clínica especifica que le permitirá al clínico resolver sus dudas de forma eficiente. Permite resumir en un solo valor numérico toda la evidencia relacionada con un tema puntual, aumentando la potencia estadística y la precisión del estimador puntual. Aunque aun persiste ciertas controversias al respecto, una RS de un estudio clínico randomizado (ECR) bien hecha se considera el primer nivel de la pirámide de los niveles de evidencia. Planteamiento de nuevas hipótesis para futuros estudios, junto con la detección de áreas en las que la evidencia científica es escasa. Permite cuantificar la magnitud del sesgo de publicación. Es conocido que gran cantidad de estudios no llegan a ser publicados, muchos de ellos porque muestran resultados que no alcanzaron significancia estadística. 1 2 3 5 4
  10. 10. Sesgos de Publicación • Sesgo introducido cuando los estudios publicados no representan adecuadamente todos los estudios realizados sobre un tema especifico. Puede deberse a muchos hechos, aunque el mejor conocido es la tendencia a publicar resultados estadísticamente significativos (p <0.05) o clínicamente relevantes (magnitud de efecto alta, aunque no significativa). Otras variables que influyen en el sesgo de publicación son el tamaño muestral (mayor sesgos en estudios pequeños), tipo de diseño (menor en los ensayos clínicos aleatorizados), financiación, conflicto de interés, prejuicios frente a una asociación y el patrocinio. Sesgos de idioma • Error sistemático introducido cuando en la búsqueda de estudios potenciales de un Metanálisis se centra en un solo idioma, en general el ingles. Es posible que los resultados significativo alcanzados en países de habla no inglesa se publiquen mas frecuentemente en ingles que en su idioma nativo, por la mayor difusión alcanzada. Sesgos de selección • Es una de las principales criticas a los MA. Se requiere definir con claridad los criterios de inclusión y exclusión de los estudios en la revisión y que estos sean lo mas objetivos posible. El propio autor puede sesgar sus resultados ya que su criterio para incluir o excluir sus un estudio del análisis puede venirse influenciado por los resultados del mismo. Otro aspecto que pueden comprometer la validez de los resultados de un MA son la calidad de los estudios originales incluidos, la variabilidad entre los estudios o los errores en la fase del análisis. Las conclusiones del MA dependerán en gran medida de la calidad de los estudios originales, de modo que al combinar resultados de investigación sesgadas o metodológicamente deficientes, también ocurrirá sesgos, a la hora de obtener un estimador global del efecto.
  11. 11. Heterogeneidad • Esto ocurre cuando los diferentes estudios que se combinan pueden afectar de una manera muy importante los resultados del MA. Suelen ser investigaciones realizadas en distintos contextos, con pacientes de características no necesariamente similares o incluso con resultados muy diferentes, lo que implica que no siempre será aconsejable realizar un MA. Deberán investigarse las posibles fuentes de heterogeneidad, su influencia en los resultados y la posibilidad de realizar un análisis por subgrupos. • En teoría, la agregación de datos de múltiples estudios clínicos debe potenciar la precisión y la exactitud de cualquier resultado agregado. No obstante, combinar datos implica presuponer que las diferencias entre estudios se deben al azar, cuando en realidad se deben a otros factores, como diferencias más o menos sutiles en las poblaciones participantes, en la definición y la medición de las variables, en el diseño y su calidad metodológica general. El MA puede generar resultados equívocos cuando ignore una heterogeneidad real entre los estudios, y, de manera inadvertida, borre los sesgos de uno, simplemente compensándolos con los de sentido contrario de otro. Diferencias en las medidas o técnicas de análisis estadísticos • Con el empleo de técnicas de análisis erróneas o una definición incorrecta de las medidas que se desean combinar, los valores de significación, que no informan del sentido ni de la magnitud de la asociación, o los estadísticos de contraste, que tienen en cuenta el sentido del efecto, pero no de su magnitud, no deberían considerarse como medidas de entrada al MA. • A pesar del avance en el perfeccionamiento metodológico, algunos aspectos son objeto todavía de controversia: el primer objetivo debería ser la estimación de un resumen global de efecto promedio entre estudios o la identificación y estimación de las diferencias entre los efectos específicos de los mismos. El mayor problema radica en que un MA puede ofrecer una impresión falsa sobre la consistencia a través de los resultados ofrecidos de forma individual. Un problema frecuente es cómo actuar cuando los estudios que se intentan combinar son heterogéneos, pues ofrecen resultados discordantes. Algunas de las opciones posibles son presentar los resultados individuales sin combinarlos, combinar los estudios utilizando técnicas estadísticas que incorporan su variabilidad (modelos de efectos aleatorios), o intentar evaluar cuáles son las causas de la heterogeneidad. Finalmente, se ha de insistir en que la calidad de los estudios de Metanálisis está limitada por la calidad de los estudios primarios. Las conclusiones obtenidas a partir de estudios sesgados estarán sesgadas, por muy alto que sea el número disponible.
  12. 12. Diferencias subjetivas en los autores de RS Y MA. • Las discrepancias entre las conclusiones de diversos Metanálisis, se atribuyen a menudo a las diferencias metodológicas. Con cierta frecuencia se requiere evaluar la discordancia en los resultados del Metanálisis, cuando emplean la misma fuente primaria. En un reporte reciente, se envió a un grupo de expertos un paquete de artículos relacionados con la eficacia del magnesio endovenoso administrado en el periodo inmediato posterior al infarto al miocardio, para que luego de su revisión se contestara si la información era suficiente para demostrar el beneficio o no del magnesio. Los resultados fueron interesantes, pues existió desacuerdo considerable entre los expertos, para cada bloque de artículos y de la utilidad del fármaco. Estas discrepancias aumentaron proporcionalmente a la heterogeneidad de los resultados. Es decir, que la interpretación de los resultados de revisiones sistemáticas con Metanálisis incluye un componente subjetivo, que pueda llevar a conclusiones discordes, independientes de la metodología usada para obtener o para analizar los datos. • Las revisiones sistemáticas son las más provechosas si se actualizan periódicamente. Sin embargo, la información proveniente de fuentes de información primaria se agrega día a día, contrastando sus resultados respecto a los señalados en las RS. La incorporación de las intervenciones clínicas, derivadas de la evidencia publicada en RS o MA, a la práctica cotidiana, también tarda 2-4 años en ocurrir. Con cierta frecuencia, las conclusiones de la RS están ya superadas por la evidencia actual. Es importante señalar que no existe suficiente información sobre la uniformidad de criterios, que permitan establecer cuándo o cómo poner al día revisiones sistemáticas.
  13. 13. 1. Planteamiento del problema/ Establecimiento de la pregunta que se desea responder . • Para iniciar un M.A. es necesario formular con claridad y precisión la pregunta que se intentara resolver. 2. Formulación de Hipótesis y objetivos • Es importante que los objetivos del Metanálisis se especifiquen claramente antes de realizar el estudio. Como en cualquier trabajo de investigación el desarrollo de un protocolo formaliza las decisiones tomadas durante el diseño para conseguir los objetivos. Para cada objetivo general, los investigadores pueden plantear objetivos secundarios. 3. Cuantificación de los efectos • Antes de realizar el meta- análisis, el investigador ha de establecer las medidas que se van a utilizar para describir y representar los efectos, y así poderlos agregar. • Obviamente, estas medidas van a depender tanto del tipo de respuesta (binaria o continua) como del diseño del estudio (experimental u observacional) utilizados en los estudios primarios. • Respuesta binaria • Respuesta continua. Por ejemplo:
  14. 14. 4. Localización de los estudios de investigación. • La validez de un Metanálisis depende, en buena medida, de lo exhaustivo con que se identifique y localice los trabajos originales. • Fuentes de información. Para la realización de búsquedas bibliográficas puede partirse de fuentes informales, fuentes primarias y fuentes secundarias. • 1.) Las fuentes informales están constituidas por archivos personales, libros, artículos de revisión, contactos con expertos, trabajos en congresos, etc.; • 2.) Las fuentes primarias son las revistas conocidas relacionadas con el tema y la realización de revisiones ascendentes (a partir de las citas bibliográficas de los artículos que ya se tienen y, así, sucesivamente); • 3.) Las fuentes secundarias las constituyen las bases de datos automatizadas, que son fundamentales para la realización de cualquier búsqueda bibliográfica, pero, a pesar de su gran importancia no son perfectas porque sólo incluyen revistas dejando a un lado todo lo que se denomina "literatura gris" (tesis doctorales, comunicaciones a congresos, informes hechos para administraciones públicas, trabajos no publicados, etc.). • Bases de datos bibliográficas. Hay mucha literatura especializada en bases de datos bibliográficas y cómo acceder a ellas. Dickersin (7) elaboró un algoritmo para encontrar todos los artículos que se publican de ensayos clínicos, aunque por este método se obtienen muchos falsos positivos, lo que obliga a la revisión posterior de todo lo encontrado como única manera de excluir lo que no interesa. • Las bases automatizadas más importantes son MEDLINE, EMBASE, SCISEARCH o Science citation index (base de citaciones útiles para aquellas no incluidas en MEDLINE) y las bases COCHRANE 5, surgidas a partir de la Colaboración Cochrane, formada por grupos de expertos que revisan temas concretos y lo envían al Centro de Baltimore, que mantiene un registro internacional de ensayos clínicos. • La recuperación de la bibliografía es una tarea larga y laboriosa. Requiere la recopilación de todos los trabajos localizados, lo cual puede ser más o menos complejo ya que los artículos pueden ser lenta pero eficazmente recuperados en bibliotecas nacionales, extranjeras o a través de peticiones al autor, pero la literatura gris suele ser más difícil de conseguir.
  15. 15. 5. Criterios de Inclusión/ Exclusión de los estudios. • No todos los trabajos recuperados podrán incluirse en el metaanálisis. Habrá que establecer, pues, los requisitos que se van a exigir a un estudio para consentir su inclusión. • Como en cualquier estudio estadístico, el diseño muestral es un determinante de la utilidad y validez científica de los resultados. En un metaanálisis, las unidades muestrales son los resultados de estudios publicados o no publicados. Los criterios de inclusión y exclusión dan una definición de caso para los resultados que se van a utilizar en la síntesis. • En este paso de realización de un meta-análisis es donde puede incurrirse en el segundo de los sesgos importantes, el sesgo de selección. Para disminuir el riesgo de cometerlo se ha de procurar que la revisión de los estudios la realicen varios evaluadores de forma ciega o enmascarada (sin conocer la revista, año de publicación, los autores, las instituciones, etc.) elaborando una lista de criterios de inclusión e exclusión, que serán siempre analizables objetivamente, y de carácter metodológico y no de resultados, de modo que su fiabilidad y precisión sean máximas.
  16. 16. 6. Búsqueda de información y datos relevantes de cada estudio.
  17. 17. 7. Evaluación de la calidad de los estudios incluidos
  18. 18. 8. Análisis de la heterogeneidad de los estudios.
  19. 19. Grafico de L’Abbé Grafico de Galbraith
  20. 20. 9. Combinación de Resultados • Existen diversas técnicas estadísticas para la combinación y presentación de resultados en un metaanálisis. La elección del método depende fundamentalmente del tipo de medida de resultado/efecto utilizada y de la valoración del grado de heterogeneidad de los resultados de los estudios.
  21. 21. 10. Identificación del sesgo de publicación
  22. 22. 11. Análisis de la Sensibilidad
  23. 23. 12. Publicación
  24. 24. QUOROM (Quality Of Reporting Of Meta-analyses, Moher et al., 1994 Es una guía de 18 puntos (y un diagrama de flujo), que pueden utilizar autores, editores, revisores y lectores para la redacción de artículos sobre metaanálisis y para su valoración
  25. 25. Revisión COCHRANE
  26. 26. Guía PRISMA • Preferred Reporting Items For Systematic Reviews and meta-analyses, Moher et al., 2009). Es una mejora de la Guía QUOROM
  27. 27. Guía AMSTAR • Shea, Grimshaw, Wells et al., 2007. Consta de 11 pregunta sobre el proceso de realizacion y publicacion de una RS o MA.
  28. 28. Lista de Preguntas orientadas a la lectura critica de RSS y MA (Sánchez-Meca y Botella, 2005)
  29. 29. David B. Wilson 1 • Ha desarrollado unos Macros de MA para su uso en los paquetes estadisticos SPSS, SAS y STATA, que pueden obtenerse gratuitamente en la pagina web: http://mason.gmu.edu/- dwilsonb/ma.html. Colaboración COCHRANE 2 • Programa RevMan 5,0. Para hacer MA, que puede obtenerse gratuitamente en el sitio web de esta organización (www.cochrane.org) Borenstein, Hedges, Higgins y Rothstein (2005) 3 • Programa comercial «Comprehensive Meta-analyses 2.0. Bax, Yu, Ikeda, Tsuruta, Moons (2006) 4 • MIX: Comprehensive free sotfware for meta-analysis of causal research data. Disponible: http://www.mix-for-meta-analysis.info/ Zamora, Abraira, Muriel, Khan, Coomarasamy (2006). 5 • Meta-Disc: Es un programa de libre distri-bución que trabaja en entorno Windows para la realización de metaanálisis de estudios de eva-luación de pruebas diagnósticas y de cribaje (screening). Tiene un módulo de entrada de da-tos desde el teclado y también puede importar datos desde archivos de texto y hojas de cálcu-lo. En el módulo de análisis, calcula los índices de rendimiento diagnóstico de cada estudio in-dividual permite estudiar la homogeneidad de los estudios, tanto gráfica como estadísticamen-te y calcula los índices globales. http://www.hrc.es/investigacion/metadisc.html
  30. 30. Examen
  31. 31. 9 1 0 11 12 13 4 3 2 1 16 15 14 6 5 8 7 2 min cada Estación Suena un pito y hay cambio de estación Es un articulo de investigación, sobre una pregunta concreta, que identifica estudios relevantes, valorando su calidad y sintetizando sus resultados utilizando una metodología científica En la hoja de respuesta Ustedes deberán anotar a que hace referencia esta definición. Propuesta 01 Ejemplo de preguntas Respuesta: Revisión
  32. 32. Propuesta 02

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