Conducta suicida.... trabajo de psiquiatria.. dr. barrios
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Conducta suicida.... trabajo de psiquiatria.. dr. barrios Document Transcript

  • 1. CONDUCTA SUICIDA.La Organización Mundial de la Salud define el suicidio como un acto deliberado por el queel sujeto se causa la muerte con conocimiento o expectativa de un desenlace fatal, através del cual el suicida pretende realizar los cambios deseados. Esta definición excluyelos actos realizados por sujetos que no comprenden la letalidad potencial de aquéllos. Enun sentido amplio, la conducta suicida se refiere no solamente a la acción que culminacon la muerte, sino que engloba también actos en los que la muerte no llega a producirse,incluyendo tanto tentativas muy letales, en las que la supervivencia es el resultado de laimpericia o del azar, como actos de baja letalidad cuya finalidad es reclamar atención yayuda.Para la víctima representa la única salida a un problema existencial ante la imposibilidadde encontrar otros medios de ayuda eficaces; para sus familiares y amigos es un hechoincomprensible que genera desazón y sentimientos de culpabilidad; para los médicosrepresenta un fracaso terapéutico y preventivo, ya que cerca de la mitad de las víctimashabía consultado con su médico de atención primaria en el mes anterior a su muerte ytres de cada cuatro lo habían hecho durante el año previo; para las autoridades sanitarias,el suicidio constituye un problema de salud pública, pues se trata de una conductaprevenible, cuya trascendencia real se pone de manifiesto si se tiene en cuenta queconstituye la cuarta causa en importancia de pérdida de años potenciales de vida.Cualquier acto suicida directo o indirecto, presenta conductas que distinguen dosdimensiones:  las características de la tentativa: trata del grado de elaboración, deseo de morir frente al deseo de vivir y posibilidad de ser rescatado. Ejemplo,aunque la intención de algunos sujetos que realizan un intento de suicidio es morir, se pueden encontrar también otras razones, a menudo más de una, que explican dicha conducta: alivio del estrés, petición de ayuda, intento de manipulación o, simplemente, la incapacidad de encontrar otra alternativa a una situación insoportable para el paciente  el resultado de las mismas características tentativas: esto es, con el grado de lesión producida.EpidemiologíaSegún las estimaciones de la OMS, cada 40 segundos se produce una muerte porsuicidio, lo que supone que mueren más personas por esta causa que en todos losconflictos armados activos en la actualidad en todo el mundo. Mucho más habitual es latentativa de suicidio, y más aún la ideación suicida. Sin embargo, no existen estadísticasrigurosas de las conductas suicidas, ya que su incidencia es difícil de precisar.Existe la tendencia de los familiares a no notificar el hecho, debido a tabúes de tiporeligioso o a intereses económicos relacionados con seguros de vida o de otro tipo. Aun-que en algunos países puede darse una notable desviación respecto al número real decasos, se estima, sin embargo, que la desviación que ofrecen los datos oficiales esmínima y que las conclusiones epidemiológicas basadas en ellos son en generalcorrectas.
  • 2. Las tasas de suicidio en España y los países industrializados, representa el 1-2% de lamortalidad total, situándose entre las diez primeras causas de muerte en la poblacióngeneral. Siendo en los ancianos mucho menor que entre los adolescentes (entre loscuales constituye la segunda causa de muerte), a pesar de que la tasa de suicidios esmás elevada entre los primeros (por que la tasa de mortalidad general es mayor enancianos que en adolescentes). En los países asiáticos existe una gran dispersión, puesse encuentran valores muy bajos, como en Tailandia, junto con tasas cercanas a las máselevadas en todo el mundo, como en Sri Lanka o China. En Europa, las tasas de losdiferentes países varían también ampliamente por el cual se ha propuesto que stasdiferencias entre países vecinos pueden deberse a factores genéticos.Es difícil determinar la prevalencia de las ideas suicidas, debido a la divergentemetodología empleada en los diferentes estudios, lo cual hace que los datos de estosestudios sean de difícil comparación.Influencia de la edad y el sexoLas tasas de suicidio consumado se incrementan con la edad, tanto entre los hombrescomo entre las mujeres. Así, el suicidio es raro antes de la pubertad, pero su frecuenciaaumenta durante la adolescencia y la juventud, encontrándose las cifras más elevadasentre los individuos mayores de 65 años. Por el contrario, la tentativa es más común entrelos adolescentes y los adultos jóvenes. En cuanto al sexo, en todos los grupos de edad, lafrecuencia de suicidios es de dos a tres veces más frecuente entre los hombres que entrelas mujeres.Evolución histórica de la tasa de suicidiosDesde principios de siglo xx, la tasa global de suicidios ha seguido una evolución al alza,en especial entre los hombres, con un aumento del 49% desde 1950 hasta 1995, encomparación con el 33% de incremento registrado entre las mujeres, lo que representa unincremento global de casi el 60% en ese período. No obstante, esta evolución no ha sidouniforme en todos los países, ya que en algunos ha seguido una tendencia alcista confluctuaciones (p. ej., Estados Unidos), mientras que en otros, como en el caso de lospaíses latinoamericanos, la cifra de suicidios ha ido en descenso. en los países indus-trializados se tiende al aumento de la frecuencia de suicidios en los hombres, en todos losgrupos de edad, especialmente en la adolescencia y la juventud; sin embargo, entre lasmujeres se observa un aumento del número total de suicidios solamente en el grupo deedad comprendido entre los 15 y los 29 años, con una tendencia al descenso por encimade esa edad.MétodosUtilizadosEn los suicidios consumados es habitual utilizar métodos más violentos y de mayorletalidad que los utilizados en los intentos; en estos últimos, el método más empleado condiferencia es el envenenamiento, ya sea con fármacos o con otras sustancias. Pero delmétodo o no que se utilice, depende de una gran gama de factores, como la religión, laregión, la parte social, el sexo, el nivel de desarrollo del país o zona e incluso la partegenetica. Por ejemplo, Estados Unidos, un porcentaje notable de suicidios son por armasde fuego, mientras que en países menos desarrollados es la ingestión de pesticidas. Elsexo influye también en los medios utilizados para suicidarse. En general, los hombressuelen utilizar medios más violentos y letales, como el ahorcamiento, la precipitación o lasarmas de fuego, y planean más cuidadosamente el acto, evitando ser descubiertos. Por elcontrario, las mujeres utilizan con mayor frecuencia métodos más pasivos, que conllevan
  • 3. una mayor probabilidad de supervivencia, y tienden a realizar intentos, de forma quepermiten que aumente la posibilidad del descubrimiento y el rescate.Etiopatogenia Y FactoresDe RiesgoFactores familiares y genéticos. Los estudios familiares, junto con los estudios congemelos (mayor en gemelos homocigotos que en heterocigotos) y los estudios deadopción, demuestran la innegable participación de factores genéticos en la conductasuicida. Según estos estudios, entre los familiares de sujetos que se suicidan o que lointentan, las conductas suicidas son hasta 10 veces másfrecuentes que entre losfamiliares de los individuos control. Los descendientes de sujetos con trastornos afectivosy antecedentes de intento de suicidio tienen una probabilidad de realizar tentativas seisveces mayor que los hijos de los sujetos deprimidos que no han intentado suicidarse.Finalmente, los estudios de adopción han demostrado que entre los padres biológicos delos sujetos adoptados que realizan actos suicidas existe un riesgo de suicidio seis vecesmayor, en comparación con los padres biológicos de los sujetos adoptados que no sesuicidan.Alteraciones bioquímicas.La serotonina (5-HT) es el neurotransmisor mejor estudiado en relación con el suicidio.Treinta años atrás,Asberg y cols. (1976a y b) observaron que la mayoría de los pacientesdeprimidos que habían realizado intentos de suicidio, especialmente de tipo violento, teníaconcentraciones de ácido 5-hidroxiindolacético (5-HIAA) en el líquido cefalorraquídeo(LCR) inferiores a las de los pacientes deprimidos que no las habían realizado. Los bajosvalores de este metabolito de la serotonina se correlacionan con la impulsividad, laviolencia y una mayor letalidad de las conductas suicidas en pacientes con depresiónmayor, observándose también en la esquizofrenia y en sujetos con trastornos depersonalidad (la hipocolesterolemia podría conducir a una hipofunción serotoninérgica).Las neuronas serotoninérgicas del tronco cerebral son más numerosas, pero tienenmenor tamaño y son hipofuncionantes (se han hallado niveles bajos de serotonina o de 5-HIAA en el tronco cerebral). Además tienen menor densidad de transportadores deserotonina, y algunos estudios han encontrado un aumento de los receptorespostsinápticos de serotonina 5-HT1A y 5-HT2A.Asimismo, se han hallado un menor número de neuronas noradrenérgicas en el locuscoeruleus, un descenso también del número de transportadores de noradrenalina y unincremento de la actividad tirosina hidroxilasa, así como de autorreceptores a2 pre-sinápticos y un descenso de los receptores b postsinápticos; sin embargo, estasanomalías podrían explicarse por la respuesta al aumento del estrés excesivo quepresentan los individuos antes del suicidio.
  • 4. Neuroanatomía del proceso suicida.por tanto, el principal mecanismo implicado en el proceso cognitivo suicida sería lainhibición conductual tras la exposición a circunstancias adversas y se debería a un déficitde serotonina. Esta inhibición podría dar lugar a la conducta suicida, ya que el déficitserotoninérgico produciría una desinhibición de la actividad dopaminérgica, que semanifestaría como hostilidad o agresión. De este modo se explicaría la asociación entreimpulsividad, hipoactividad serotoninérgica y suicidio. Claro esta que no se puede olvidaralgunos rasgos de personalidad y estilos cognitivos influyen en las conductas suicidas. Elneuroticismo y la búsqueda de novedades han sido identificados como predictores deconducta suicida. De igual manera, la desesperanza, la introversión, la baja autoestima, laimpulsividad y el locus de control externo son características frecuentes en los sujetos queintentan suicidarseFactores psicopatológicosEl suicidio casi nunca se produce en sujetos que no presentan trastornos psiquiátricos. Enla mayoría de estudios en los que se ha realizado la autopsia psicológica se hademostrado que el 90% de los suicidas tenía un trastorno psiquiátrico en el momento delsuicidio. El trastorno psiquiátrico más frecuente entre los sujetos suicidas es el trastornoafectivo, seguido del abuso de sustancias (especialmente alcohol) y la esquizofrenia. Sinembargo es un hecho que la mayoría de pacientes psiquiátricos no se suicidan. Por consi-guiente, la presencia de psicopatología generalmente es un factor necesario, pero nosuficiente, para cometer un acto suicida.Conducta suicida previa. Se estima que aproximadamente el 15% de los sujetos quecomenten una o más tentativas acabarán consumando el suicidio. Por consiguiente, latentativa suicida es probablemente el predictor más potente de suicidio consumado,constituyendo un factor de riesgo más importante que cualquier trastorno psiquiátrico. Sinembargo, su utilidad preventiva de la mortalidad global por suicidio es escasa, si se tieneen cuenta que la mayoría de sujetos que consuman el suicidio no lo había intentadopreviamente. El riesgo de suicidio es máximo durante los primeros 6 meses posteriores alintento, y persiste durante más de una década, aunque se desconoce si los factores deriesgo a corto plazo son los mismos que los factores predictivos a largo plazo.Trastornos afectivos. Clásicamente, se ha venido aceptando que el riesgo de muerte porsuicidio a lo largo de la vida en pacientes con depresión unipolar es del 15%, desde que,en 1970, Guze y Robins publicaron un metaanálisis de 17 estudios sobre suicidio. En unanálisis más reciente, Bostwick y Pankratz (2000) critican estos resultados basándose enel método utilizado para estimar el riesgo de suicidio y advierten que los pacientes deGuze y Robins eran casi todos ellos enfermos hospitalizados, por lo que los resulta dos nopueden generalizarse a otro tipo de pacientes; además, desde entonces los criterios delDSM para el diagnóstico de un trastorno afectivo han variado, haciéndose más amplios, locual ha hecho que aumente la prevalencia de la depresión, aunque la incidencia de lasformas más graves se ha mantenido relativamente baja. Estos autores identifican tresgrupos de pacientes con trastorno afectivo, cada uno de ellos con una diferenteprevalencia de suicidio a lo largo de la vida: un 8,6% para los pacientes hospitalizados
  • 5. alguna vez por tentativa o ideación suicida, un 4% para los pacientes con historia dehospitalización sin especificación de riesgo suicida, y un 2,2% para un grupo depacientes, en su mayoría ambulatorios. En cualquier caso, la depresión es el principaldiagnóstico en los sujetos que consuman el suicidio, y representa aproximadamente hastael 60% de todos los casos. Asimismo, la depresión es el diagnóstico mayoritario en losindividuos que realizan una tentativa y también en los tienen ideación suicida. La tasa deintentos en sujetos con depresión unipolar asciende hasta el 50%. Se ha demostrado quela conducta suicida en los pacientes con depresión está relacionada con la impulsividad;por otra parte existen situaciones o cosas que brindan razones para vivir que protegeríanal paciente, contrarrestando el efecto de la desesperanza.Hablando del trastorno bipolar, el riesgo de suicidio es mayor en la fase depresiva de laenfermedad, mientras que en el episodio maníaco es relativamente menor. Por otra parte,en el curso de la enfermedad, los suicidios son más tempranos en los hombres que en lasmujeres. No se pudo tampoco establecer la mayor prevalencia de suicidio entre pacientescon trastorno bipolar II, en comparación con el trastorno bipolar I, que clásicamente se havenido aceptando. En cuanto a las tentativas, se identificaron como factores de riesgo lahistoria familiar de suicidio, los abusos sexuales y físicos en la infancia y ser soltero, perono se observó la asociación con el sexo femenino que se observa en la población general.Esquizofrenia. En una reciente revisión, Palmer y cols. (2005) sitúan el riesgo de suicidioa lo largo de la vida en pacientes esquizofrénicos en el 4,9%. Por otro lado, la cifra detentativas suicidas se ha estimado en torno al 20-40%. En cuanto a los factores de riesgodemográficos, con excepción de la edad, éstos son similares a los de la poblacióngeneral: hombre, soltero desempleado, con antecedentes familiares de suicidio y conhistoria de intentos previos. No obstante, algunos de estos factores, como estar soltero odesempleado, son muy habituales en la esquizofrenia, por lo que su valor predictivo esdiscutible.En comparación con la población general, los intentos suelen ser más letales yno parece haber diferencias en su incidencia entre hombres y mujeres.El suicidio en los sujetos esquizofrénicos es más frecuente durante los primeros años dela enfermedad, y en los primeros días de ingreso hospitalario o poco después de dejar elhospital, COMO TAMBIEN tienen mayor riesgo los sujetos con buen ajuste premórbido yaquellos con nivel socioeconómico elevado y alto nivel educativo y de .La sintomatología positiva y los pacientes del subtipo paranoide son los que tienen unmayor riesgo suicida, mientras que los síntomas negativos disminuyen el riesgo (Fenton ycols., 1997). Parece, pues, que existirían dos subtipos de pacientes esquizofrénicos conun mayor riesgo suicida; por un lado, los pacientes deprimidos (utilizarían métodos másletales y planificarían más su conducta) y los pacientes en los que predomina lasintomatología psicótica (son más violentos e impulsivos).Ansiedad. La ansiedad representa un espectro psicopatológico amplio; puede serpatognomónica de un trastorno psiquiátrico primario, o un síntoma fundamental en ladepresión, abuso de sustancias o en la psicosis; a veces, reacción emocional ante unaamenaza existencial, pérdida o conflicto. Por lo que observamos que la ansiedad,depresión, pánico, el miedo, terminan promoviendo la conducta suicida.
  • 6. Abuso de sustancias. Es habitual la asociación entre abuso de sustancias y conductasuicida,el alcoholismo (que provoca un descenso de serotonina) es un factor de riesgo deconducta suicida per se y por la comorbilidad frecuentemente asociada: depresión, es-quizofrenia, trastorno de la personalidad y abuso de otras sustancias (cocaína producedepleción de serotonina, noradrenalina y dopamina en el espacio intersináptico).Según Shaffer (1988), la incidencia de suicidio entre usuarios de drogas esaproximadamente 20 veces la de la población general, y el 70% de suicidios en jóvenesse asocian de alguna manera con el abuso de estas sustancias.De igual manera posible que la actitud suicida se presente o se aflore por algún tipo deinteracción medicamentosa, por el entorno o ámbito social en el que se desenvuelve elpaciente. Si tomamos como referencia lo anteriormente dicho, tendríamos la respuesta depor que los hombres y mujeres homosexuales o bisexuales tienen un riesgo máyor deintentar suicidarse. Recientemente, King y cols. (2008) llevaron a cabo una revisiónsistemática de la literatura y un metaanálisis y encontraron un riesgo relativo de ideaciónsuicida a lo largo de la vida de 2,04 en hombres y mujeres homosexuales o bisexuales,mientras que el riesgo de tentativa fue de 4,28 para los hombres y de 1,82 para lasmujeres. Estos autores encuentran también que la prevalencia a lo largo de la vida detrastornos depresivos, trastornos de ansiedad o dependencia de sustancias es, al menos,1,5 veces más frecuente en este colectivo que entre los heterosexuales. Tratando deacaparar en su mayoría los tantos factores que intervienen, ya sea positiva –negativamente sobre el suicidio podemos mencionar, el desempleo, el bajo nivelsocioeconómico, desastres naturales, también la desintegración familiar, el divorcio delos padres, los abusos generalmente de tipo sexual, todas estas conductas tienden adesencadenar determinadas situaciones ya sea de ansiedad, depresión, entre otras, quepueden terminar en suicidio; por otro lado observamos que las personas religiosas (sinimportar la religión), tienden a ser menos vulnerable ante el suicidio.Modelos suicidas e imitación. Impacto de los medios de comunicación.Algunos suicidios, tanto individuales como múltiples, se ven favorecidos por el uso demedios de comunicación, entre los que se incluyen la televisión, la prensa, el cine, laliteratura e incluso Internet, donde es posible tomar contacto con sujetos suicidas yencontrar páginas web que incitan al suicidio y proporcionan información detallada sobremétodos suicidas.En ocasiones, pueden ocurrir casos de suicidio agrupados, máscercanos en el tiempo y el lugar de lo que sería esperable en una determinadacomunidad, de forma que los casos iniciales condicionan la aparición de posteriorescasos, particularmente en gente joven.Son ejemplos claros el aumento de suicidios tras lapublicación del Werther de Goethe, que llevó a su prohibición en algunos paíseseuropeos, o la epidemia de suicidios consecutiva a la muerte de Marilyn Monroe en 1962.La aparición de un efecto epidémico es más probable cuando se dan las siguientescircunstancias: el modelo es una persona célebre, especialmente del mundo delespectáculo; se trata de un suceso real y no de una historia de ficción; el método desuicidio se especifica, dando detalles; la cobertura mediática es amplia; el medio decomunicación es el periódico —en oposición a la televisión— y, finalmente, cuando elmodelo es una tentativa, lo cual sugiere que las personas más proclives a la imitación sonlas que están menos decididas a morir. En cuanto a la edad de los sujetos, se ha sugeridoque los jóvenes y los ancianos son más susceptibles, pero no existen estudios suficientesque ajusten la edad de los suicidas imitadores a la edad de los modelos (Stack, 2003;Hawton y Williams, 2002).
  • 7. Dinámica del proceso suicida. Modelos patogenéticosA lo largo de la historia se han propuesto diversos modelos explicativos del procesosuicida. Más recientemente, Mann y cols. (1999) han propuesto un modelo de estrésdiátesis para la expresión de la conducta suicida. Estos autores proponen la existencia deunos factores proximales de riesgo, pertenecientes a un dominio desencadenanterelacionado con estresores y, por lo tanto, dependiente del estado. Asimismo, existiríanfactores distales, que pertenecen a un dominio de diátesis o de umbral, más dependientedel rasgo. Entre los factores proximales se encontrarían los trastornos psiquiátricos y lasenfermedades médicas, las crisis psicosociales, la disponibilidad de medios y laexposición a modelos suicidas. Los factores distales incluyen la dotación genética, losrasgos de personalidad (p. ej., impulsividad, pesimismo o desesperanza), alteracionesneurobiológicas (p. ej., disfunción serotoninérgica), acontecimientos vitales traumáticos enla infancia y alteraciones del crecimiento fetal y perinatales. Esta diátesis, que supone unadisminución del umbral suicida, es el terreno sobre el que actuarían los estresores comofactores desencadenantes y se caracterizaría por una respuesta adversa más intensa a ladepresión o la psicosis, con mayor tendencia a presentar ideación suicida, desesperanzay menos razones para vivir, así como una mayor impulsividad, que haría más probable elpaso a la acción ante las ideas suicidasTerapéutica De La Conducta SuicidaDepresiónEl tratamiento biológico del suicidio se ha reducido a tratar los trastornos psiquiátricossubyacentes a la conducta autolítica. Anteriormente se utilizabanantidepresivosheterocíclicos,Sin embargo, dichos fármacos tienen una alta toxicidad en caso desobredosificación, lo que ha facilitado el uso progresivo de antidepresivos de segundageneración con menor toxicidad, como los inhibidores selectivos de la recaptación deserotonina (ISRS).Damluji y Ferguson (1988) refieren ideación suicida paradójicaasociada a desipramina, y Rouillon y cols. (1989), a maprotilina. También se han descritoreacciones paradójicas con amitriptilina (Soloff y cols., 1987), alprazolam (Gardner yCowdry, 1985) y fluoxetina (Teicher y cols., 1990; King y cols., 1991). La mayoría de losautores han manejado como hipótesis explicativas de este hecho la desinhibición enpacientes depresivos con ideación suicida previa, la acatisia que se asociaocasionalmente a estos fármacos y el insomnio.EsquizofreniaEs evidente que el tratamiento de la conducta suicida en la esquizofrenia será eltratamiento de la enfermedad base. No obstante, los antipsicóticos, que son los fármacosde la indicación fundamental en la terapéutica de la esquizofrenia, es posible que ademássean específicamente activos en la agresividad y en el suicidio. Sorprende que seanpocos los estudios controlados que examinen qué fármacos antipsicóticos disminuyen elriesgo de suicidio y cuáles deben ser sus pautas idóneas de manejo.Se polemiza sobre el efecto depresógeno del tratamiento neuroléptico y su incidencia enel suicidio.En cualquier caso, la utilización de fármacos con menor incidencia de efectosextrapiramidales, que soslayan fundamentalmente la acatisia (incapacidad paramantenerse quieto), podría ser interesante. Los nuevos antipsicóticos antagonistas D2/5-HT2, por su acción D2 más selectiva sobre la vía mesolímbica, y por la acciónmoduladora del antagonismo sobre la actividad dopaminérgicanigroestriada, parecendisminuir significativamente la incidencia de SEP.
  • 8. AnsiedadEn la terapéutica de la conducta suicida asociada a la ansiedad cabe resaltar la utilidad delas benzodiazepinas de alta potencia (alprazolam, clonazepam, lorazepam), algúnantidepresivo tricíclico, teniendo en cuenta las precauciones que deben establecerse enrelación con su toxicidad, en caso de sobreingestión, los IMAO (fenelcina), los ISRS(fluoxetina, fluoxamina, sertralina, paroxetina, citalopram) y los antidepresivos de nuevageneración: inhibidores de la recaptación de noradrenalina y serotonina (IRNS)(venlafaxina, duloxetina) y antagonista específico de noradrenalina y serotonina (NASSA)(mirtazapina).Impulsividad y agresividadYa que la función serotoninérgica está especialmente relacionada con la dimensión delcontrol de la conducta (inhibición-impulsividad), sugiere que los fármacos con acciónserotoninérgica pueden tener un papel terapéutico en subgrupos de pacientes con lapresentación clínica de la tríada impulsividad/agresividad/suicidio.Sin embargo, fármacos ansiolíticos y anticonvulsivos sin acción sobre el sistemaserotoninérgico también han demostrado su acción sobre las conductas impulsivas,agresivas y suicidas, así como sobre los síntomas desadaptativos de los trastornos depersonalidad, por lo que es evidente la participación de otros mecanismos neuro-biológicos, además de los mencionados, en los trastornos del control de impulsos.También es necesario investigar otros fármacos, que podrían ser útiles basándose enTrastornos de la personalidadDesde el punto de vista terapéutico, se informa favorablemente del uso de algunosantipsicóticos como flupentixol, haloperidol y flufenacinaAbuso de sustanciasEn cuanto a una posible intervención terapéutica, los antidepresivos con actividadserotoninérgica parecen conducir a un patrón de consumo menor de alcohol, lo cual, juntoa su actividad fundamentalmente antidepresiva, podría disminuir la tendencia auto oheteroagresiva de estos pacientesValoraciónDelPaciente SuicidaLa evaluación de la conducta suicida se realiza de forma similar a la investigación de ungrupo de síntomas que pueden tener consecuencias médicas negativas. En primer lugar,el clínico valora un índice de sospecha en función de la existencia de datos demográficosconsiderados de riesgo. Posteriormente se individualiza la evaluación del paciente,considerando el entorno personal y familiar, valorando el diagnóstico psiquiátrico y eltratamiento actual, determinando los logros y habilidades psicosociales del paciente yconsiderando su respuesta a tratamientos previos.La entrevista del paciente debe desarrollarse en un lugar tranquilo, sin interrupciones,siendo esencial el establecimiento de una relación empática, comprensiva, no crítica.Será prioritario preguntar al paciente sobre la existencia de ideación suicida y el grado derespuesta en función de la misma. Se comprobará la presencia de un plan suicida y sevalorará su potencial letalidad.Es fundamental establecer un diagnóstico psiquiátrico buscando patología con alta tasade suicidio (depresión, esquizofrenia, trastorno de la personalidad o toxicomanías. Sebuscarán antecedentes de intentos previos de suicidio, así como de violencia e im-
  • 9. pulsividad y la presencia de adicciones. Los antecedentes familiares de suicidio yviolencia también deben alertar al clínico.Por último, se evaluará la capacidad del individuo para controlar su comportamiento, y lamotivación para buscar ayuda en general y tratamiento psiquiátrico en particular.MarcadoresBiológicosDe La Conducta SuicidaLa valoración instrumentada del riesgo suicida no debe abordarse desde dos perspectivasno excluyentes sino complementarias. Por un lado, la perspectiva biológica que afrontalas distintas variables de la conducta suicida (ideación, tentativa o suicidio consumado)desde el supuesto de alteraciones neuroanatómicas o neurobioquímicas del sistemanervioso central (SNC). Por otra, la perspectiva psicológica o psicosocial, que aborda laconducta suicida estudiando aspectos psicológicos del individuo, rasgos de personalidad,estrategias de afronta miento, etc., que son características de los sujetos suicidas y quepueden ayudar a predecir el riesgo.Estudios post mortem de receptores cerebrales, de los valores de neurotransmisióncentral y de sus equivalentes periféricos en sangre y orina, ejes hormonales, actividadplaquetaria o linfocitaria, son dianas de interés de la investigación biológica de la conductasuicida. Identificadas las variables etiopatogénicas, el interés se centra en la búsqueda demarcadores biológicos de rasgo o estado con interés predictor.Fundamentalmente se han utilizado:1. Test de carga farmacológica/estimulación endocrina, que permite obtener informaciónindirecta de la calidad de la neurotransmisión cerebral.2. Marcadores en sangre y orina (estudio de receptores plaquetarios, colesterol y cortisolplasmático, 5-HIAA, MHPG y HVA en orina).EscalasDe EvaluaciónDe RiesgoSuicidaExiste una lista interminable de escalas de valoración de la conducta suicida, de lascuales las de uso más frecuente son:1. Escala de ideación suicida de Beck (SSI: ScaleforSuicidalIdeation) (Beck y cols., 1979).Se compone de 19 ítems, distribuidos en cuatro apartados computables: actitud hacia lavida y la muerte, características de la ideación o deseo de la muerte, características delintento contemplado y actualización de éste (p. ej., preparación de una nota suicida).2. Escala de desesperanza de Beck (HS: HopelessnessScale) (Beck y cols., 1974). Esuna escala autoaplicada y se compone de 20 ítems. Evalúa las expectativas negativasque presenta una persona hacia su futuro y bienestar, así como su habilidad para salvarlas dificultades y conseguir éxitos en su existencia. La desesperanza podría ser unpotente predictor de suicidio (mayor que la depresion).3. Escala de riesgo/rescate de Weissman(Weissman y Worden, 1974). Valora la letalidadde la misma, así como la relación entre los factores de riesgo y del posible rescate. Losfactores de riesgo serían: método usado, alteración de la conciencia, lesión/toxicidad,reversibilidad y tratamiento. Los de rescate serían: lugar, persona que inició el rescate,probabilidad de ser descubierto, accesibilidad al rescate y tiempo que pasa hasta que sele descubre. Consta de 10 ítems, 5 que puntúan riesgo y 5 que puntúan rescate. Calculala razón riesgo-rescate como índice de probabilidad de repetir la tentativa.4. Cuestionario de razones para vivir de Linehan(RFL: Reasonsfor Living Inventory)(Linehan y cols., 1983). Consta de 48 ítems y evalúa las creencias y expectativas que seconsideran razones para no suicidarse. Es autoaplicada y dirigida a adultos; diferencia
  • 10. tres grupos: los individuos no suicidas, los que presentan tentativa autolítica y losparasuicidas.7. Escala de impulsividad de Plutchik(IS: ImpulsivityScale) (Plutchik y Van Praag, 1989).Evalúa la tendencia del sujeto a implicarse en comportamientos impulsivos. Consta de 15ítems que evalúan la capacidad para planificar, el control sobre los estados emocionales,sobre la ingesta, el gasto, la sexualidad y otros comportamientos.ProgramasComunitariosPreventivosDe La Conducta SuicidaDentro de las estrategias para la prevención del suicidio, la creación de centros deprevención e intervención en el seno de la sociedad ha proliferado en distintos países, apesar de no existir una evidencia contrastada de su efectividad.Según recoge Gracia (1997), a principios del siglo pasado fue el Ejército de Salvación elque crea en Londres el primer departamento antisuicida, y en Nueva York se crea laNationalSave-A-Life League. En 1953 comienza en Gran Bretaña el movimiento de lossamaritanos, con un teléfono de ayuda 24 h al día para personas con ideación suicida. Secrean estructuras similares en diferentes países europeos, constituyéndose la AsociaciónInternacional de Ayuda Urgente por Teléfono (IFOTES), lo cual genera el ConsensoInternacional de Ginebra en 1973.La OMS publica en 1982 el documento WHO para mejorar la prevención del suicidio. Eneste documento la OMS recoge de forma inequívoca factores sociales como el paro, lafalta de ayuda social y educativa y el aislamiento social. Sugiere la mejora de la formaciónde los profesionales relacionados con la salud mental, y especifica la necesidad deinformar a la comunidad sobre las causas y los medios para prevenir el suicidio.Es en Canadá donde más eco tienen las directrices de la OMS.La prevención primaria del suicidio radica en la educación. Como refiere Gracia (1999),enseñar a la sociedad que el suicidio puede afectar a cualquiera, que todos somoscapaces de percibir la necesidad del otro, que todos podemos ayudar, y que, en definitiva,el suicidio nos concierne a todos, es sin duda la medida más eficaz para prevenir estaconducta.