1. Complicaciones Hepáticas Durante
el Embarazo
Marzo, 2007
Jesús López-Cepero Andrada

2. Clasificación de las Enfermedades
Hepáticas Durante el Embarazo
 Enfermedades Hepáticas propias del Embarazo.
– Hiperemésis Gravídica.
– Colestasis Gravídica.
– Preeclampsia y Eclampsia.
– Síndrome de HELLP.
– Esteatosis Aguda del Embarazo.

3. Clasificación de las Enfermedades
Hepáticas Durante el Embarazo
 Enfermedades Hepáticas Concomitantes con el Embarazo
– Hepatitis Aguda (Virales y Tóxicas).
– Tumores Hepáticos
– Síndrome de Budd-Chiari.
– Litiasis Biliar y Colecistitis
 Enfermedades Hepáticas previas al Embarazo.
– Ictericias Metabólicas Constitucionales.
– Hepatitis Crónica.
– Cirrosis Hepática.
– TOH.

4. Cambios Hepáticos en el Embarazo
Normal
 Anatómicos: Inespecíficos (Hepatomegalia).
 Fisiológicos:
– Aumento del Volumen Minuto Cardiaco del 50 %
– Sin cambios en el Flujo Sanguíneo Hepático:
35%
 Edema Pretibial – Arañas Vasculares – Eritema Palmar
 Metabolismo Lipídico Biliar y Función de la Vesicula
– Aumento del Tamaño Vesicular
– Sobresaturación de Colesterol
– Disminución de los Ac. Biliares (Quenodesoxicólico)
– Disminución del Vaciamiento Vesicular

5. Embarazo normal: Parámetros
Analíticos
ALT
N – Aumento (7%)
VSG
Aumento
AST
N
Ceruloplasmina
Aumento
GGT / BT
Descenso
Transferrina
Aumento
FA
Aumento x3
Cobre
Aumento
Albúmina
Descenso 20-50% (1 g)
Alfa 1 antitripsina
Aumento
Colesterol
Aumento x2
Fac. Coagulación
Aumento
Trigliceridos
Aumento x2-3
Alfafetoproteina
Aumento

6. Manifestaciones Clínicas
Colestasis Intrahepática
Prurito
Ictericia
Náuseas y Vómitos
Dolor Abdominal
Hiperemesis Gravídica
Hiperemesis Gravídica
Colestasis Intrahepática
Preeclampsia / Eclampsia
HELLP
EAE
Sd. Budd-Chiari
Preeclampsia / Eclampsia
Hematoma / Rotura
HELLP
Preeclampsia / Eclampsia
EAE
HELLP
EAE

7. Enfermedades Hepáticas Propias del
Embarazo
 Incidencia de Embarazos Múltiples y en Edades Extremas.
 Inmigración Europa Oriental – Sudamérica – Africa.
 Exclusivamente durante la Gestación:
– Hiperemesis Gravídica.
– Colestasis del Embarazo.
– Esteatosis Aguda del Embarazo.
– Trastornos relacionados con la Preeclampsia.
– HELLP (Hemolisis – Aumento Enzimas Hepáticas – Trombocitopenia)

8. Hiperemesis Gravídica

Implicación Hepática en el 50% de los casos.
– Bilirrubina Aumentada (<4 mg/dl).
– Hipertransaminasemia Ocasional (<200 U/L).
– Fosfatasa Alcalina Hepática Ocasional (x2).

Autolimitada - Vómitos Intensos – Deshidratación – Desnutrición Aguda.

Primer Trimestre.

Jóvenes (<20 años) – Primíparas – Obesas – No fumadoras - ¿HP?

DD: Hepatitis Aguda Viral – Mola Hidatiforme.

TTO:
– Soporte Nutricional e Hídrico
– NE
– Metil-Prednisolona 16 mgs c/8 horas (3 días). Pauta descendente 2 semanas.

9. Colestasis Recurrente Benigna del
Embarazo
 Factores Hormonales y Genéticos.
– Disminución Excrección Biliar de Estrogenos (HLA A31 y B8).
– Tasa Elevada de Hormonas Gestacionales.
 Gestación Múltiple. Tercer Trimestre. Embarazos Sucesivos.
 Escasa Repercusión Materna: Parto Prematuro y Pérdida Fetal.
 Prurito Nocturno y Generalizado. Ictericia Posterior. (Náuseas –
Vómitos – Dolor).
 Aumento BD (<6 mg/dl) – FA y GGT x4 – Transaminasas N/ (<300)
– Lípidos Aumentados – TP (Vit K).
 DD: Hepatitis Virales y Tóxicas – Lesiones Dérmicas

10. Colestasis Recurrente Benigna del
Embarazo
 TTO:
– Sin tratamiento específico.
– Colestiramina 8-16 gr/día (Vigilar TP).
– Fenobarbital 90 mg/día por la noche (si no respuesta).
– Acido Ursodesoxicólico 15 mg/Kg/día durante 20 días.
– S-adenosil-L-metionina (SAMe) 800 mg/día 20 días.
– Dexametasona 12 mg/día 1 semana.
– Inducción del parto a partir de la 37ª semana.

11. Esteatosis Aguda del Embarazo
 Grave (Mortalidad 18% - 23%). Tercer Trimestre. Cada 7000-16000
embarazos.
 Jóvenes, Obesas y Nulíparas. Embarazo Gemelar. Recurrencia.
 Etiología Desconocida: Diabetes Insípida Embarazo / Preeclampsia
– Se recomienda Estudio Genético (Madre / Hijo).
 Clinica Inespecifica:
Náuseas, Vómitos, Pérdida de Peso, Astenia, Dolor
Abdominal. (Encefalopatia – EAP – Ascitis – IR – CID – SRIS)
 Diagnóstico: +/- Preeclampsia: Hipoglucemia / Descenso Fibrinógeno y AP.
Anemia – Leucocitosis – Trombocitopenia – Citolisis y Colestasis ligera –
Hipoglucemia – Aumento Urea / Creatinina – TP y TPTA alargados con
Fibrinógeno disminuido.
 Tratamiento: Finalizar el Embarazo.
Si coagulación normal: CESAREA con EPIDURAL

12. Toxemia Gravídica: Preeclampsia y
Eclampsia.

Enfermedad Sistémica en Gestantes >20 semanas.
– PE 5-7% / E 0.1-0.2%
– Primíparas, HTA, DM, Edad Extrema, Gestación Múltiple, Antecedentes de
Toxemia Gravídica.
– HTA – Proteinuria – Edemas ( Convulsiones / Coma).

Etiología Desconocida:
– Alteración Perfusión Placentaria.
– Factores Genéticos e Inmunológicos.
– Disfunción Endotelial.

Diagnóstico:
– CLINICA: Dolor Epigástrico / HD – Náuseas / Vómitos – Ictericia (<6 mg/dl).
– ANALITICA: Transaminasas x 5-100 / FA poco significativo
– DD: Colecistitis Aguda – Colelitiasis – Úlcera Péptica – Hepatitis - Pancreatitis

13. Toxemia Gravídica: Preeclampsia y
Eclampsia.

Complicaciones:
– Síndrome HELLP
– Complicaciones hemorrágicas: CEREBRAL
– Infartos – Hematomas – Rotura Hepática (PE grave y en 80 % de E).

Tratamiento:
– Tratamiento precoz previene la disfunción hepática.
– Casos LEVES: Reposo en cama + Hipotensores.
– Casos Graves:
– Dependiendo de la Gravedad y de la Madurez Fetal: INTERRUPCION del
EMBARAZO.
– HELLP: Hipotensores + Sulfato Magnésico (prevención de las convulsiones).
– Hematoma Hepático: Conservador (si no se controla la hemorragia: Hepatectomía)

14. Toxemia Gravídica: Síndrome HELLP

Clínica
Complicaciones
Anemia Hemolítica + Trombocitopenia + Alteración Función Hepática.
Dolor
63%
CID
– 4-12 % de las Toxemias Gravídicas.
Náuseas y Vómitos
36 %
– Riesgo de Recurrencia del 4-27 %.
Desprendimiento Placenta
33 %
Fallo
Síndrome Cefaleas Multíparas y Mayores de 25 años. Renal Agudo
– Raza Blanca,
Ascitis
HELLP HTA Materna 2-8 %. 85 %
– Mortalidad
Proteinuria
87
– Mortalidad Perinatal 7-20 %. %
Ictericia


66 %
Edema Cerebral
< 100000
AST
> 70 U/L
Sospecha Inicial: PLAQUETAS <100000 y Aumento Moderado Transaminasas.

Alteraciones Hematíes
Hemólisis: Al inicio puede estar ausente.
Plaquetas
– Gestantes de 27 – 36 Semanas (30 % Posparto).
–
– Enzimas LDH
Hepáticas: LDH >600 U/L – AST > 70 U/L 600 UI/L
> – ALT x2-20.
Bilirrubina
16 %
8%
8%
Edema Pulmon y/o Derrame Pleural 6 %
Etiopatogenia: Desconocida aunque se relaciona con ADN Fetal libre.
Sibai BM. Obstet Gynecol
SD. HELLP
2004;103:981-91
Cuadro Clínico:
–
21 %
> 1.2 mg/dl
1%

15. Finalización del Embarazo en el
Síndrome HELLP
HELLP Verdadero
Gestación
> 34 Semanas
24-34 Semanas
Provocar Parto
Estabilidad Madre / Feto
No
Si
Dexametasona: 24-48 h latencia

16. Toxemia Gravídica: Síndrome HELLP

Tratamiento
– INTERRUPCIÓN DEL EMBARAZO.
– Sulfato Magnésico (6 gr durante 20 minutos y 2 gr / hora).
– HTA: PAS <160 mmHg o PAD <105 mmHg.
– Hidralazina 5 mg iv (repetir hasta 20 mg)
– Labetolol 20-40 mg iv ( repetir hasta 220 mg/h)
– Nifedipino 10-20 mg vo (repetir hasta 50 mg/h)
– Medidas de Soporte Vital.
– Corrección de los Trastornos Hemodinámicos.
– Corrección de los Trastornos de la Coagulación.

17. Clasificación de las Enfermedades
Hepáticas Durante el Embarazo

Enfermedades Hepáticas Concomitantes con el Embarazo
– Hepatitis Aguda (Virales y Tóxicas).
– Tumores Hepáticos
– 1/1300 Gestaciones ------ Tumor “de novo”
– MTS: Colon-Páncreas-Coriocarcinoma-Mama.
– Síndrome de Budd-Chiari.
– Litiasis Biliar y Colecistitis.

Enfermedades Hepáticas previas al Embarazo.
– Ictericias Metabólicas Constitucionales.
– Hepatitis Crónica.
– Cirrosis Hepática.
– TOH.

18. Enfermedades Concomitantes al
Embarazo: HEPATITIS VIRAL
 Virus Hepatitis A
– Presentación y curso clínico similar.
– Casos graves Tercer Trimestre: PREMATURIDAD.
– Profilaxis con Virus Inactivados o Ig es segura.
– Transmision perinatal posible: PARTO (no demostrada).
– Estudio Epidemiológico (80000 gestantes)
– 13 casos de VHA durante la Gestación.
– 69% presentaron Complicaciones Gestacionales
– Desprendimiento de Placenta.
– Inicio prematuro de las Contracciones.
– Sangrado Vaginal.

19. Enfermedades Concomitantes al
Embarazo: HEPATITIS VIRAL
 Virus Hepatitis B (y D)
– Curso Clínico Similar.
– Vacuna e Ig seguras durante la gestación.
– Mayor Beneficio si HBeAg + y HBsAg +.
– Infección aguda: Sin aumento mortalidad y/o Teratogenicidad.
– Transmision Perinatal (PARTO):
– Aumenta si Infección próxima al parto (0-90%).
– Si HBeAg +: Hepatitis Crónica 70-90%.
– Si HBeAg -: Hepatitis Aguda no cronificada.

20. Enfermedades Concomitantes al
Embarazo: HEPATITIS VIRAL
 Virus Hepatitis C
– Curso Clínico Similar. Tratamiento Contraindicado.
“NO –SE HA DEMOSTRADO -------- PCR RNA 66%. C CRÓNICA O
Prevalencia AcVHC 1% QUE LA HEPATITIS
ADQUIRIDA DURANTE LA GESTACIÓN PUEDA CAUSAR DAÑO
– NI TAMPOCO QUE EL EMBARAZO SUPONGA UN RIESGO
FETAL,Se Recomienda Screening:
AÑADIDO DE PROGRESIÓN DE LA HEPATOPATÍA. NO ES
– VIH – Hemotransfusión - ADVP
IMPEDIMENTO PARA LA MATERNIDAD Y LA LACTANCIA
MATERNA”. Jabeen T. QJM 2000;93:597-601.
– Transmisión:
– Carga viral elevada ------- 4-6%
– Coinfección VIH-------------19% (TARGA)
– Genotipo VHC y Tipo de Parto sin influencia.
– Contraindicación relativa: AMNIOCENTESIS

21. Enfermedades Concomitantes al
Embarazo: HEPATITIS VIRAL
 Virus Hepatitis E
– Infección esporádica y epidémica (Norte de Africa).
– Embarazo favorece formas FULMINANTES----Mortalidad 16-20%.
– Transmisión Vertical antes o durante el parto:
– 50% (aumenta al 100% si la infección es sintomática).
 Virus Herpes Simple
– Posibilidad de Fallo Hepático si Infección en Tercer Trimestre.
– 50 % de las Hepatitis Herpéticas Fulminantes ocurren en el Embarazo.
– Tratamiento con ACICLOVIR suele ser suficiente.

Virus CMV, EB, Adenovirus

22. Enfermedades Concomitantes: ESTADO
DE HIPERCOAGULABILIDAD

Aumento Factores de la Coagulación I,VII, VIII y X.

Descenso de las Sustancias Fibrinolíticas y Anticoagulantes (Prot S).

Coagulopatías:
– Sd. Antifosfolípico.
– Mielodisplasias.
– Mutación del Factor V de Leiden.
ESTASIS VASCULAR PELVIANA
TVP X 5

Trombosis Portal y/o Sd. Budd-Chiari: El flujo Portal aumenta durante la Gestación.
– Inducción Parto – TIPS – TOH.

23. Enfermedades Concomitantes al
Embarazo: Enfermedad Biliopancreática
 Colelitiasis 2.5 – 19% (Multíparas) ------- 72 / 46075 (0.16%).
– Disfunción de la Motilidad Vesicular.
Swisher SG et al. Am J Surg 1994;168:576
– Composición de la Bilis (Saturación de Colesterol).
 Cólico Biliar (45) –Colecistitis (9) –Colangitis –Pancreatitis Aguda (18)
Gestación: Manejo Conservador
Exito Manejo Conservador (85%)
Cirugía (16 pacientes)
Recurrencia … 69%
Colecistectomía (2º T) - CPRE

24. RADIACIÓN DURANTE EL EMBARAZO
Tipo de Exámen
Dosis en Útero
Rx Tórax
EGD
1.7 miligray
Colangiografia
1.5 miligray
RX Simple Abdomen
2 a 5 miligray
Enema Opaco
9 miligray
TAC abdomen
Radiación
< 0.01 miligray
8 miligray (Máx 49)
Umbral 100 – 200 mGy -------------SIGNIFICATIVO 500 mGy
Etapa
Efecto
Etapa Preimplantacional
Efectos
“todo o nada”
Organogénesis principal (3-8ª Semana)
Teratogenia.
Periodo Fetal Temprano
Periodo Fetal Tardío (Tercer Trimestre)
Pérez, M del R. “Irradiación durante el embarazo: mitos y verdades”
47º Congreso Argentino de Radiología, 5-7 septiembre 2001.
RM 40% por Gy –Sem 8-15 - (120-200 mGy)
RM 10% por Gy –Sem16-25Inducción de Cáncer – Tumores Infantiles-

25. Clasificación de las Enfermedades
Hepáticas Durante el Embarazo

Enfermedades Hepáticas Concomitantes con el Embarazo
– Hepatitis Aguda (Virales y Tóxicas).
– Tumores Hepáticos
– 1/1300 ------ Tumor “de novo”
– MTS: Colon-Páncreas-Coriocarcinoma-Mama.
– Síndrome de Budd-Chiari.
– Litiasis Biliar y Colecistitis.

Enfermedades Hepáticas previas al Embarazo.
– Ictericias Metabólicas Constitucionales.
– Hepatitis Crónica.
– Cirrosis Hepática.
– TOH.

26. Enfermedades Hepáticas Previas al
Embarazo: Hepatitis Virales
 Hepatopatía Crónica: Alteraciones Hormonales.
 VHB: HBsAg ----------- Prevalencia del 0.4 %.
– Descenso de Transaminasas y Ascenso en el Posparto.
– Alto Riesgo de Transmisión Vertical ----- Carga Viral:
– Gammaglobulina Hiperinmune y Vacuna en las Primeras 12 horas de vida.
– Lamivudina último mes.
 VHC: Anti-VHC -------- Pravalencia del 1 %.
– Descenso Transaminasas y Ascenso en el posparto.
– Descenso Carga Viral Tercer Trimestre: IFN Placentario.
– Transmisión Vertical rara -------- Carga Viral y Coinfección.

27. Enfermedades Hepáticas Previas al
Embarazo: Wilson / HAI / CBP
 Enfermedad de Wilson:
– Amenorrea e Infertilidad.
– Abortos Espontáneos.
– Malformaciones (Enfermedad / Tratamiento) sin cambios.
– Complicación Grave: Abandono del Tratamiento.
– Tratamiento de Elección: Sales de cinc.
– Opciones: D-Penicilamina y Trientina.
 Hepatopatías Autoinmunes:
– Curso Variable: Reactivación y Remisión.
– Mantener Tratamiento: No Reactivación Mejor Pronóstico del Embarazo.
– CBP: Publicados sólo 10 Embarazos. Curso Similar. Igual Tratamiento.

28. Enfermedades Hepáticas Previas al
Embarazo: Cirrosis Hepática / TOH
 Complicaciones por Aumento de la HTP: Varices Esofagogástricas.
– Aumento del Flujo Venoso Ázigos: Útero Gestante.
– Manejo de la HDA x RVE.
– Farmacológico / Endoscópico.
– Si Criterios de TOH: Terminar Embarazo y Posteriormente TOH.
 TOH:
– 1-2 Años tras el TOH: Sin rechazo y Función Conservada.
– Embarazo de Alto riesgo: Vigilancia Estrecha.
– Recuperación de la Líbido y la Fertilidad.
– Inmunosupresión: Tacrolimus

29. Algoritmo Diagnóstico
Colestasis
Ecografia Abdominal
Colédoco Dilatado
LOE
Sólida
Hiperecogénica
Variable
Normal
Coledocolitiasis
Fármacos
Náuseas / Vómitos
RNM
Angioma
Hiperplasia Nodular
Adenoma
CHC
Antecedentes
de Colestasis
(Prurito)
Hepatitis
Tóxica
Hiperemesis Gravídica
Colestasis
Gravídica

30. Algoritmo Diagnóstico
Citolisis
Ecografia Abdominal
Hepatitis Viral
Fármacos
(Budd-Chiari)
Marcadores Virales
Hepatitis Tóxica
Oclusión Venas Hepáticas
Normal
Gestación > 20 Semanas
Dolor Hipocondrio Derecho
Náuseas / Vómitos
No Aumentada
PRESIÓN ARTERIAL
Insuficiencia Hepática
Aumentada
Proteinuria (-)
Edemas (-)
VIRUS
+
Viral
Esteatosis
Aguda
Hipertensión Asociada al
Embarazo
Proteinuria (+)
Edemas (+)
Toxemia
Hemolisis
Trombocitopenia
Aumento LDH
HELLP
(20% sin HTA)

31. ¡¡ A mis
dos años
ya soy el
Rey de la
casa¡¡
GH Continuada. Mayo-Junio 2006. Vol 5 nº 3.
UpToDate ® 2006. Versión 14.3
Burrow / Ferris “Complicaciones Médicas Durante el Embarazo”. Ed. Panamericana 1996.