ARC
Apprentissage du
Raisonnement Clinique
Jean-Loup Castaigne

Plan
• Historique
• Raisonnement : novice vs. expert
• Étapes de l’ARC
• Mise en place
Jean-Loup Castaigne, octobre 2004

Historique en Médecine
Jean-Loup Castaigne, octobre 2004

Historique en Médecine
Examen clinique exhaustif,
système par système
Jean-Loup Castaigne, octobre 2004

Historique en Médecine
Examen clinique exhaustif,
système par système
Interprétation des données
Jean-Loup Castaigne, octobre 2004

Historique en Médecine
Examen clinique exhaustif,
système par système
Interprétation des données
Génération d’hypothèses pertinentes
Jean-Loup Castaigne, octobre 2004

Historique en Médecine
Jean-Loup Castaigne, octobre 2004

Historique en Médecine
1978 : Elstein, Shulman & Spra!a
(Harvard University Press)
Jean-Loup Castaigne, octobre 2004

Historique en Médecine
1978 : Elstein, Shulman & Spra!a
(Harvard University Press)
“Les cliniciens expérimentés et
reconnus ne suivent pas du tout
ce modèle. Ils utilisent un
raisonnement hypothético-
déductif ”
Jean-Loup Castaigne, octobre 2004

Historique en Médecine
Jean-Loup Castaigne, octobre 2004

Historique en Médecine
1985 : Norman (Medical Education)
Importance de la qualité de la base de
connaissances dans le domaine
concerné
Jean-Loup Castaigne, octobre 2004

Historique en Médecine
1985 : Norman (Medical Education)
Importance de la qualité de la base de
connaissances dans le domaine
concerné
Spécificité de contenu au
raisonnement clinique.
Jean-Loup Castaigne, octobre 2004

Historique en Médecine
Jean-Loup Castaigne, octobre 2004

Historique en Médecine
1990 : Schmidt, Norman & Boshuizen (Academic Medecine)
“Les médecins […] organisent leurs connaissances en
fonction des tâches à accomplir. […]
Jean-Loup Castaigne, octobre 2004

Historique en Médecine
1990 : Schmidt, Norman & Boshuizen (Academic Medecine)
“Les médecins […] organisent leurs connaissances en
fonction des tâches à accomplir. […]
Dans la partie des études qui précède la clinique, les
tâches demandées aux étudiants sont essentiellement
explicatives, descriptives et causales. Les étudiants
créent alors des réseaux de connaissances adaptés […].
Jean-Loup Castaigne, octobre 2004

Historique en Médecine
1990 : Schmidt, Norman & Boshuizen (Academic Medecine)
“Les médecins […] organisent leurs connaissances en
fonction des tâches à accomplir. […]
Dans la partie des études qui précède la clinique, les
tâches demandées aux étudiants sont essentiellement
explicatives, descriptives et causales. Les étudiants
créent alors des réseaux de connaissances adaptés […].
[…] confrontésaux premiers patients […] ils réalisent la
nécessité de réorganiser [ces réseaux] afin d’effectuer
adéquatement leurs nouvelles tâches cliniques :
Jean-Loup Castaigne, octobre 2004

Historique en Médecine
1990 : Schmidt, Norman & Boshuizen (Academic Medecine)
“Les médecins […] organisent leurs connaissances en
fonction des tâches à accomplir. […]
Dans la partie des études qui précède la clinique, les
tâches demandées aux étudiants sont essentiellement
explicatives, descriptives et causales. Les étudiants
créent alors des réseaux de connaissances adaptés […].
[…] confrontésaux premiers patients […] ils réalisent la
nécessité de réorganiser [ces réseaux] afin d’effectuer
adéquatement leurs nouvelles tâches cliniques :
diagnostiquer, pronostiquer et traiter”.
Jean-Loup Castaigne, octobre 2004

Plan
• Historique
• Raisonnement : novice vs. expert
• Étapes de l’ARC
• Mise en place
Jean-Loup Castaigne, octobre 2004

Plan
• Historique
• Raisonnement : novice vs. expert
• Étapes de l’ARC
• Mise en place
Jean-Loup Castaigne, octobre 2004

Raisonnement médical :
novice vs. expert

Raisonnement médical :
novice vs. expert
Le novice a beaucoup
d’hypothèses qu’il conduit
successivement

Raisonnement médical :
novice vs. expert
Le novice a beaucoup
d’hypothèses qu’il conduit
successivement
A

Raisonnement médical :
novice vs. expert
Le novice a beaucoup
d’hypothèses qu’il conduit
successivement
A B

Raisonnement médical :
novice vs. expert
Le novice a beaucoup
d’hypothèses qu’il conduit
successivement
A B C

Raisonnement médical :
novice vs. expert
Le novice a beaucoup
d’hypothèses qu’il conduit
successivement
A B C D
✔

Raisonnement médical :
novice vs. expert
Le novice a beaucoup
d’hypothèses qu’il conduit
successivement
A B C D E F G
✔

Raisonnement médical :
novice vs. expert
Le novice a beaucoup L expert a moins
’
d’hypothèses qu’il conduit d’hypothèses qu’il
successivement conduit simultanément
A B C D E F G
✔

Raisonnement médical :
novice vs. expert
Le novice a beaucoup L expert a moins
’
d’hypothèses qu’il conduit d’hypothèses qu’il
successivement conduit simultanément
A B C D E F G C D B A
✔

Raisonnement médical :
novice vs. expert
Le novice a beaucoup L expert a moins
’
d’hypothèses qu’il conduit d’hypothèses qu’il
successivement conduit simultanément
A B C D E F G C D B A
✔
✔

Raisonnement médical :
novice vs. expert
Le novice a beaucoup L expert a moins
’
d’hypothèses qu’il conduit d’hypothèses qu’il
successivement conduit simultanément
A B C D E F G C D B A
✔
✔

Raisonnement médical :
novice vs. expert
Le novice a beaucoup L expert a moins
’
d’hypothèses qu’il conduit d’hypothèses qu’il
successivement conduit simultanément
A B C D E F G C D B A
✔
✔

Raisonnement médical :
novice vs. expert
Le novice a beaucoup L expert a moins
’
d’hypothèses qu’il conduit d’hypothèses qu’il
successivement conduit simultanément
A B C D E F G C D B A
✔
• Hiérarchie
des hypothèses
✔ • Examens orientés

Plan
• Historique
• Raisonnement : novice vs. expert
• Étapes de l’ARC
• Mise en place
Jean-Loup Castaigne, octobre 2004

Plan
• Historique
• Raisonnement : novice vs. expert
• Étapes de l’ARC
• Mise en place
Jean-Loup Castaigne, octobre 2004

Une séance d’ARC
T
a
b
l
e
a
u
Jean-Loup Castaigne, octobre 2004

Une séance d’ARC
Tuteur
T
a
b
l
e
a
u
Jean-Loup Castaigne, octobre 2004

Une séance d’ARC
Tuteur
T
a
b
l
e
Dispensateur a
de données u
Jean-Loup Castaigne, octobre 2004

Une séance d’ARC
Tuteur
Étudiants
T
a
b
l
e
Dispensateur a
de données u
Jean-Loup Castaigne, octobre 2004

Une séance d’ARC
Tuteur
Étudiants
T
Secrétaire a
b
l
e
Dispensateur a
de données u
Jean-Loup Castaigne, octobre 2004

Une séance d’ARC
Tuteur
Étudiants
T
Secrétaire a
b
Interviewer l
initial e
Dispensateur a
de données u
Jean-Loup Castaigne, octobre 2004

Les 11 étapes de l’ARC
Jean-Loup Castaigne, octobre 2004

Les 11 étapes de l’ARC
1. Révélation du motif de consultation
2. Génération d’hypothèses précoces
3. Collecte orientée des données cliniques
4. Formulation du problème
5. Évaluation & hiérarchisation des hypothèses
6. Élaboration d’un plan d’exploration
7. Diagnostic probable
8. Plan de traitement
9. Synthèse
10.Bilan du groupe
11. Bilan des lacunes personnelles
Jean-Loup Castaigne, octobre 2004

Les 11 étapes de l’ARC
1. Révélation du motif de consultation
2. Génération d’hypothèses précoces
3. Collecte orientée des données cliniques
4. Formulation du problème
5. Évaluation & hiérarchisation des hypothèses
6. Élaboration d’un plan d’exploration
7. Diagnostic probable
8. Plan de traitement
9. Synthèse
10.Bilan du groupe
11. Bilan des lacunes personnelles
Jean-Loup Castaigne, octobre 2004

1. Révélation du motif de consultation
Tuteur
T
Secrétaire a
Un caniche mâle de 5
b
ans présente des zones
Interviewer l
sans poils sur le corps
initial e
Dispensateur a
de données u
Jean-Loup Castaigne, octobre 2004

Les 11 étapes de l’ARC
1. Révélation du motif de consultation
2. Génération d’hypothèses précoces
3. Collecte orientée des données cliniques
4. Formulation du problème
5. Évaluation & hiérarchisation des hypothèses
6. Élaboration d’un plan d’exploration
7. Diagnostic probable
8. Plan de traitement
9. Synthèse
10.Bilan du groupe
11. Bilan des lacunes personnelles
Jean-Loup Castaigne, octobre 2004

2. Génération dʼhypothèses précoces
Je pense à une Tuteur
DAPP. Cʼest
fréquent et un prurit T
pourrait expliquer Secrétaire a
les dépilations b
Interviewer l
initial e
Dispensateur a
de données u
Jean-Loup Castaigne, octobre 2004

2. Génération dʼhypothèses précoces
Si lʼalopécie est
symétrique, cela pourrait Tuteur
aussi être un problème
endocrinien comme un T
cushing ou une Secrétaire a
hypothyroïdie… b
Interviewer l
initial e
Dispensateur a
de données u
Jean-Loup Castaigne, octobre 2004

2. Génération dʼhypothèses précoces
Tuteur
T
Je nʼai pas Secrétaire a
dʼautres b
hypothèses.
Interviewer l
initial e
Dispensateur a
de données u
Jean-Loup Castaigne, octobre 2004

2. Génération dʼhypothèses précoces
Tuteur
Quelquʼun désire
ajouter une T
hypothèse ? Secrétaire a
b
Interviewer l
initial e
Dispensateur a
de données u
Jean-Loup Castaigne, octobre 2004

2. Génération dʼhypothèses précoces
Tuteur
T
Secrétaire a
b
Interviewer l
initial e
Dispensateur a
de données u
Jean-Loup Castaigne, octobre 2004

2. Génération dʼhypothèses précoces
Tuteur
T
Secrétaire a
b
Interviewer l
Jeinitial à une
pense e
atopie. a
Dispensateur
de données u
Jean-Loup Castaigne, octobre 2004

2. Génération dʼhypothèses précoces
Tuteur
Comment arrivez-
vous à cette T
hypothèse ? Secrétaire a
b
Interviewer l
Jeinitial à une
pense e
atopie. a
Dispensateur
de données u
Jean-Loup Castaigne, octobre 2004

Les 11 étapes de l’ARC
1. Révélation du motif de consultation
2. Génération d’hypothèses précoces
3. Collecte orientée des données cliniques
4. Formulation du problème
5. Évaluation & hiérarchisation des hypothèses
6. Élaboration d’un plan d’exploration
7. Diagnostic probable
8. Plan de traitement
9. Synthèse
10.Bilan du groupe
11. Bilan des lacunes personnelles
Jean-Loup Castaigne, octobre 2004

3. Collecte orientée de données
Tuteur
T
Secrétaire a
b
Interviewer l
initial e
Dispensateur a
de données u
Jean-Loup Castaigne, octobre 2004

3. Collecte orientée de données
Tuteur
Le chien se T
gratte-t-il ou se Secrétaire a
mord-t-il
b
beaucoup ?
Interviewer l
initial e
Dispensateur a
de données u
Jean-Loup Castaigne, octobre 2004

3. Collecte orientée de données
Tuteur
Le chien se T
gratte-t-il ou se Secrétaire a
mord-t-il
b
beaucoup ?
Interviewer Le propriétaire ne le l
initial voit pas se gratter e
mais le chien vit à a
Dispensateur
lʼextérieur
de données u
Jean-Loup Castaigne, octobre 2004

3. Collecte orientée de données
Tuteur
T
Secrétaire a
Le chien est-il
stérilisé ? b
Interviewer l
initial e
Dispensateur a
de données u
Jean-Loup Castaigne, octobre 2004

Pourquoi posez-
3. Collecte orientée de données vous cette
question?
Tuteur
T
Secrétaire a
Le chien est-il
stérilisé ? b
Interviewer l
initial e
Dispensateur a
de données u
Jean-Loup Castaigne, octobre 2004

Pourquoi posez-
3. Collecte orientée de données vous cette
question?
Tuteur
Les hormones sexuelles
peuvent être une cause T
Secrétaire a
dʼalopécie. Chez un mâle,
je pense à un sertoliome. b
Interviewer l
initial e
Dispensateur a
de données u
Jean-Loup Castaigne, octobre 2004

Dʼaccord. Vous
3. Collecte orientée de données pouvez poser
cette question
Tuteur
T
Secrétaire a
b
Interviewer l
initial e
Dispensateur a
de données u
Jean-Loup Castaigne, octobre 2004

Dʼaccord. Vous
3. Collecte orientée de données pouvez poser
cette question
Tuteur
T
Secrétaire a
Le chien est-il
stérilisé ? b
Interviewer l
initial e
Dispensateur a
de données u
Jean-Loup Castaigne, octobre 2004

Dʼaccord. Vous
3. Collecte orientée de données pouvez poser
cette question
Tuteur
T
Secrétaire a
Le chien est-il
stérilisé ? b
Interviewer l
initial e
Non
Dispensateur a
de données u
Jean-Loup Castaigne, octobre 2004

3. Collecte orientée de données
Tuteur
T
Secrétaire a
b
Interviewer l
initial e
Dispensateur a
de données u
Jean-Loup Castaigne, octobre 2004

3. Collecte orientée de données
Tuteur
T
Je nʼai pas Secrétaire a
dʼautres b
questions
Interviewer l
initial e
Dispensateur a
de données u
Jean-Loup Castaigne, octobre 2004

3. Collecte orientée de données
Tuteur
Quelquʼun désire
ajouter une question ? T
Je nʼai pas Secrétaire a
dʼautres b
questions
Interviewer l
initial e
Dispensateur a
de données u
Jean-Loup Castaigne, octobre 2004

3. Collecte orientée de données
Tuteur
T
Secrétaire a
b
l
e
Dispensateur a
de données u
Jean-Loup Castaigne, octobre 2004

3. Collecte orientée de données
Tuteur
Le chien boit-il
plus quʼavant?
T
Secrétaire a
b
l
e
Dispensateur a
de données u
Jean-Loup Castaigne, octobre 2004

À quoi pensez-
3. Collecte orientée de données vous en posant
cette question?
Tuteur
Le chien boit-il
plus quʼavant?
T
Secrétaire a
b
l
e
Dispensateur a
de données u
Jean-Loup Castaigne, octobre 2004

À quoi pensez-
3. Collecte orientée de données vous en posant
cette question?
Tuteur
Le chien boit-il
plus quʼavant?
T
Secrétaire a
b
l
Le propriétaire lʼignore e
parce que le chien vit a
Dispensateur
à lʼextérieur u
de données
Jean-Loup Castaigne, octobre 2004

Les 11 étapes de l’ARC
1. Révélation du motif de consultation
2. Génération d’hypothèses précoces
3. Collecte orientée des données cliniques
4. Formulation du problème
5. Évaluation & hiérarchisation des hypothèses
6. Élaboration d’un plan d’exploration
7. Diagnostic probable
8. Plan de traitement
9. Synthèse
10.Bilan du groupe
11. Bilan des lacunes personnelles
Jean-Loup Castaigne, octobre 2004

4. Formulation du problème
Tuteur
Un caniche mâle de T
5 ans non stérilisé Secrétaire a
présente des zones b
dʼalopécie. Il nʼy a l
pas de prurit…
e
Dispensateur a
de données u
Jean-Loup Castaigne, octobre 2004

Les 11 étapes de l’ARC
1. Révélation du motif de consultation
2. Génération d’hypothèses précoces
3. Collecte orientée des données cliniques
4. Formulation du problème
5. Évaluation & hiérarchisation des hypothèses
6. Élaboration d’un plan d’exploration
7. Diagnostic probable
8. Plan de traitement
9. Synthèse
10.Bilan du groupe
11. Bilan des lacunes personnelles
Jean-Loup Castaigne, octobre 2004

5. Évaluation des hypothèses
Tuteur
Quelles hypothèses de
diagnostic pourriez- T
Secrétaire a
vous éliminer ?
b
l
e
Dispensateur a
de données u
Jean-Loup Castaigne, octobre 2004

5. Évaluation des hypothèses
Tuteur
Quelles hypothèses de
diagnostic pourriez- T
Secrétaire a
vous éliminer ?
b
l
e
Jʼélimine la
DAPP et la Dispensateur a
démodécie. de données u
Jean-Loup Castaigne, octobre 2004

5. Évaluation des hypothèses
Tuteur
Pourriez-vous
expliquez pourquoi T
Secrétaire a
vous les éliminez ?
b
l
e
Jʼélimine la
DAPP et la Dispensateur a
démodécie. de données u
Jean-Loup Castaigne, octobre 2004

5. Évaluation des hypothèses
Tuteur
Pourriez-vous
expliquez pourquoi T
Secrétaire a
vous les éliminez ?
b
l
e
Lʼalopécie
est non Dispensateur a
prurigineuse de données u
Jean-Loup Castaigne, octobre 2004

5. Hiérarchisation des hypothèses
Tuteur
T
Secrétaire a
b
l
e
Dispensateur a
de données u
Jean-Loup Castaigne, octobre 2004

5. Hiérarchisation des hypothèses
Tuteur
Pourriez vous hiérarchiser
les hypothèses que vous T
conservez.Secrétaire a
b
l
e
Dispensateur a
de données u
Jean-Loup Castaigne, octobre 2004

5. Hiérarchisation des hypothèses
Tuteur
Pourriez vous hiérarchiser
les hypothèses que vous T
conservez.Secrétaire a
b
Je mettrai le
l
Cushing en
e
premier
parce que Dispensateur a
cʼest un… de données u
Jean-Loup Castaigne, octobre 2004

Les 11 étapes de l’ARC
1. Révélation du motif de consultation
2. Génération d’hypothèses précoces
3. Collecte orientée des données cliniques
4. Formulation du problème
5. Évaluation & hiérarchisation des hypothèses
6. Élaboration d’un plan d’exploration
7. Diagnostic probable
8. Plan de traitement
9. Synthèse
10.Bilan du groupe
11. Bilan des lacunes personnelles
Jean-Loup Castaigne, octobre 2004

6. Élaboration dʼun plan dʼexploration
Je fais un
examen général
Tuteur
T
Secrétaire a
b
l
e
Dispensateur a
de données u
Jean-Loup Castaigne, octobre 2004

6. Élaboration dʼun plan dʼexploration
Je fais un
examen général
Tuteur
Cʼest beaucoup trop T
Secrétaire a
général. Votre question
doit coller au geste b
sémiologique recherchant l
un signe clinique précis. e
Dispensateur a
de données u
Jean-Loup Castaigne, octobre 2004

Je demande
6. Élaboration
une biologie dʼun plan dʼexploration
avec CPK,
GT, K⁺
Tuteur
T
Secrétaire a
b
l
e
Dispensateur a
de données u
Jean-Loup Castaigne, octobre 2004

Je demande
6. Élaboration
une biologie dʼun plan dʼexploration
avec CPK,
GT, K⁺
Tuteur
Pourriez-vous justifier T
Secrétaire
cette question ? Quelle a
hypothèse avez-vous en b
tête ? À quelle réponse l
vous attendez-vous ? e
Dispensateur a
de données u
Jean-Loup Castaigne, octobre 2004

Les 11 étapes de l’ARC
1. Révélation du motif de consultation
2. Génération d’hypothèses précoces
3. Collecte orientée des données cliniques
4. Formulation du problème
5. Évaluation & hiérarchisation des hypothèses
6. Élaboration d’un plan d’exploration
7. Diagnostic probable
8. Plan de traitement
9. Synthèse
10.Bilan du groupe
11. Bilan des lacunes personnelles
Jean-Loup Castaigne, octobre 2004

7. Diagnostic le plus probable
Tuteur
Je propose le cushing parce T
que lʼalopécie est bilatérale et Secrétaire a
non prurigineuse. La densité b
urinaire est de 1001. La biologie l
va dans le même sens : les e
PAL sont à 450 et … a
Dispensateur
de données u
Jean-Loup Castaigne, octobre 2004

Les 11 étapes de l’ARC
1. Révélation du motif de consultation
2. Génération d’hypothèses précoces
3. Collecte orientée des données cliniques
4. Formulation du problème
5. Évaluation & hiérarchisation des hypothèses
6. Élaboration d’un plan d’exploration
7. Diagnostic probable
8. Plan de traitement
9. Synthèse
10.Bilan du groupe
11. Bilan des lacunes personnelles
Jean-Loup Castaigne, octobre 2004

8. Plan du traitement
Tuteur
o,pʼ-DDD ou mitotane
T
pour nécroser le Secrétaire a
cortex surrénalien. On
peut aussi utiliser le b
kétokonazol ou la l
sélégéline… e
Dispensateur a
de données u
Jean-Loup Castaigne, octobre 2004

Les 11 étapes de l’ARC
1. Révélation du motif de consultation
2. Génération d’hypothèses précoces
3. Collecte orientée des données cliniques
4. Formulation du problème
5. Évaluation & hiérarchisation des hypothèses
6. Élaboration d’un plan d’exploration
7. Diagnostic probable
8. Plan de traitement
9. Synthèse
10.Bilan du groupe
11. Bilan des lacunes personnelles
Jean-Loup Castaigne, octobre 2004

9. Synthèse
Tuteur
T
Secrétaire a
Nous nʼavons pas
été suffisamment b
systématique dans l
notre démarche. e
Lʼexploration en a a
Dispensateur
souffert… u
de données
Jean-Loup Castaigne, octobre 2004

Les 11 étapes de l’ARC
1. Révélation du motif de consultation
2. Génération d’hypothèses précoces
3. Collecte orientée des données cliniques
4. Formulation du problème
5. Évaluation & hiérarchisation des hypothèses
6. Élaboration d’un plan d’exploration
7. Diagnostic probable
8. Plan de traitement
9. Synthèse
10.Bilan du groupe
11. Bilan des lacunes personnelles
Jean-Loup Castaigne, octobre 2004

10. Bilan du groupe
Tuteur
La systématisation de la démarche pose T
problème mais les connaissances aussi. a
Secrétaire
Avant de traiter un cushing, il aurait fallu b
vérifier lʼorigine hypophysaire ou
l
surrénalienne du cushing. Dans la biologie il
e
aurait fallu ajouter le glucose et faire un
rapport cortisol créatine urinaire puis un test
Dispensateur a
de freination à la dexaméthasone…
de données u
Jean-Loup Castaigne, octobre 2004

Les 11 étapes de l’ARC
1. Révélation du motif de consultation
2. Génération d’hypothèses précoces
3. Collecte orientée des données cliniques
4. Formulation du problème
5. Évaluation & hiérarchisation des hypothèses
6. Élaboration d’un plan d’exploration
7. Diagnostic probable
8. Plan de traitement
9. Synthèse
10.Bilan du groupe
11.Bilan des lacunes personnelles
Jean-Loup Castaigne, octobre 2004

Plan
• Historique
• Raisonnement : novice vs. expert
• Étapes de l’ARC
• Mise en place
Jean-Loup Castaigne, octobre 2004

Conclusion

ARC et Cliniques
Jean-Loup Castaigne, octobre 2004

ARC et Cliniques
“ La formation clinique prépare à l’exercice de la
médecine ”
Jean-Loup Castaigne, octobre 2004

ARC et Cliniques
“ La formation clinique prépare à l’exercice de la
médecine ”
• Les ARC ne remplacent pas les cliniques, ils en font
partie.
Jean-Loup Castaigne, octobre 2004

ARC et Cliniques
“ La formation clinique prépare à l’exercice de la
médecine ”
• Les ARC ne remplacent pas les cliniques, ils en font
partie.
• Ils permettent de faire réfléchir à des cas importants
sans tenir compte de l’imprévisibilité des
consultations.
Jean-Loup Castaigne, octobre 2004

ARC et Cliniques
“ La formation clinique prépare à l’exercice de la
médecine ”
• Les ARC ne remplacent pas les cliniques, ils en font
partie.
• Ils permettent de faire réfléchir à des cas importants
sans tenir compte de l’imprévisibilité des
consultations.
• Contrairement aux hospitalisés, le diagnostic n’est pas
connu à l’avance.
Jean-Loup Castaigne, octobre 2004

Merci de votre attention
Remerciements
• Dʳ E. Louis
• Bureau pédagogique de la Faculté de Médecine
• Dʳ J. Boniver, Dʳ D. Giet, Dʳ J.P. Bourguignon