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  • JAVIER PACHECO PATERNINA SADY ROA VALDELAMAR IX Semestre PEDIATRIA Facultad de Medicina Universidad de Cartagena 2º - 2013
  • CONTENIDO • Definición • Epidemiología • Virus del dengue • Vector GENERALIDADES • Fase Febril • Fase Crítica • Fase de recuperación CURSO DE LA ENFERMEDAD- MANIFESTACIONES CLINICAS • Dengue sin signos de alarma • Dengue con signos de alarma • Dengue grave CLASIFICACIÓN DEL DENGUE • Evaluación general • Diagnóstico, evaluación de la fase y de la gravedad de la enfermedad ATENCIÓN MEDICA Y MANEJO DE LOS PACIENTES • Abordaje de pacientes con sospecha de dengue • Tratamiento según la gravedad de la enfermedad TRATAMIENTO PREVENCIÓN
  • GENERALIDADES Problema salud pública - pandemia Carga económica Eficiente dispersión del vector Globalización Rápida urbanización Falla en el control de vectores Diversidad antigénica del virus Diagnósticos diferenciales Clave: Reconocimiento temprano ¿Por qué es importante hablar de DENGUE?
  • a). Definición Enfermedad viral sistémica, autolimitada transmitida entre humanos por mosquitos. Enfermedad febril aguda, arboviral, importante, endémica de países trópicos y subtrópicos Principal enfermedad tropical transmitida por artrópodos Caracteriza por fiebre bifásica, mialgia o artralgia, exantema, leucopenia y linfadenopatías, que puede incluir además shock que amenaza la vida
  • b). EPIDEMIOLOGÍA N Engl J Med 2012;366:1423-32. 50 millones de personas infectadas al año Es un problema de salud pública en los trópicos. Más de 25.000 muertes al año >2.5 Billones de personas en riesgo de infección
  • OPS. Programa regional de Dengue y ministerios de salud de los países.
  • Casos Año SE Clínico Conf. Lab Serotipo DS Muertes 2012 51 29164 22560 1, 2, 3, 4 1417 62 2011 52 33207 8941 1, 2, 3, 4 1388 42 2010 52 157152 74763 1, 2, 3, 4 9482 217 2009 52 51543 28503 1, 2, 3, 4 7131 44 Dengue Cases, Americas, 2012 INS. Boletín epidemiológico dengue semana 51 del 2012 COLOMBIA
  • Principal vector mundial del dengue Ocupa áreas urbanas con/sin vegetación Preferencia por alimentarse de humanos 1200 metros sobre el nivel del mar Principal sitio de replicación contenedores de agua Aedes aegypti Aedes albopictus WHO. Dengue: guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. New edition Geneva: World Health Organization; 2009. c). VECTOR: Hembra mosquito Aedes aegypti
  • Aedes aegypti Aedes aegypti Fase acuática Huevo Larva Pupa Fase aérea adulto 7 días 2 días - 1 año 4-14 días WHO. Dengue: guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. New edition Geneva: World Health Organization; 2009.
  • CICLO DE TRANSMISIÓN http://retomemoslaciencia.jimdo.com/normas-de-laboratorio-proyectos-y-notas-importantes/prevengamos-el-dengue/
  • AGENTE ETIOLOGICO Género Flavivirus, de la familia Flaviviridae Arbovirus ARN, monocatenario Tres genes estructurales (gen E, PrM y gen C) Proteínas no estructurales: NS1, NS2A, NS2B, NS3, NS4A, NS4B y NS5 Hay cuatro serotipos identificados: DENV-1 al DENV-4 La trasmisión vertical 1.6 y 64% en mujeres embarazadas. Cell. Mol. Life Sci. (2010) 67:2773–2786 d). Virus del Dengue
  • CICLO VITAL VIRAL Infectio. 2011; 15(1): 33-43
  • CARACTERISTICAS VIROLOGICAS Kyle, JL et al JID 2007;195:1808 Cada serotipo proporciona una inmunidad específica para toda la vida, así como inmunidad cruzada a corto plazo Todos los serotipos pueden causar enfermedad grave y mortal Hay variación genética dentro de los serotipos Virus del dengue: urbano y endémico N Engl J Med 2012;366:1423-32
  • N Engl J Med 2012;366:1423-32. INMUNOPATOGENESIS DEL DENGUE GRAVE Y DISFUNCION ENDOTELIAL
  • Febril inicial Crítica Recuperación CURSO DE LA ENFERMEDAD GUÍA PARA LA ATENCIÓN CLÍNICA INTEGRAL DEL PACIENTE CON DENGUE. Organización Panamericana de la Salud OPS/OMS. Colombia. 2010
  • • Fiebre alta abrupta, dura 2 – 7 días • Difícil distinción clínica de otras enfermedades febriles • ↑ probabilidad de ser dengue si la prueba del torniquete es positiva • Puede haber manifestaciones hemorrágicas leves • Hígado aumentado de tamaño y blando • Anormalidad más temprana del cuadro hemático: Reducción progresiva de los leucocitos FASE FEBRIL INICIAL WHO. Dengue: guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. New edition Geneva: World Health Organization; 2009.
  • FASE FEBRIL INICIAL WHO. Dengue: guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. New edition Geneva: World Health Organization; 2009.WHO. Dengue: guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. New edition Geneva: World Health Organization; 2009. Rubor facial Eritema cutáneo Dolor corporal generalizado mialgias Cefalea Faringodinia Inyección conjuntival o faríngea Anorexia Nauseas y vómitos
  • FASE FEBRIL INICIAL WHO. Dengue: guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. New edition Geneva: World Health Organization; 2009.WHO. Dengue: guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. New edition Geneva: World Health Organization; 2009.
  • FASE CRITICA Cuando cae la fiebre (37,5º C – 38º C) en 3 – 7 día Dura de 24 – 48h Aumento de la permeabilidad capilar Aumento del HTO – Trombocitopenia – Leucopenia progresiva Derrame pleural y ascitis se detectarán dependiendo del grado de extravasación y del volumen de reemplazo Rx de tórax – Ultrasonido abdominal WHO. Dengue: guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. New edition Geneva: World Health Organization; 2009.WHO. Dengue: guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. New edition Geneva: World Health Organization; 2009.
  • FASE CRITICA  CONSIDERACIONES DEL CHOQUE POR DENGUE:  Choque a menudo lo preceden los signos de alerta  Hipoperfusión  Hipotermia  Si es grave, disminuye el HTO  Aumento del número total de leucos si el sangrado es grave  Complicación con: Miocarditis, hepatitis, encefalitis WHO. Dengue: guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. New edition Geneva: World Health Organization; 2009.WHO. Dengue: guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. New edition Geneva: World Health Organization; 2009.
  • FASE DE RECUPERACION • Si sobrevive a fase crítica, reabsorbe los líquidos extravasados en 24 - 48h • Mejora el bienestar general, apetito • Pocos síntomas GI • Hay diuresis • “Islas blancas en mar rojo” • Si hubo exceso de líquidos IV, la falla respiratoria y la ascitis pueden ocurrir en cualquier momento WHO. Dengue: guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. New edition Geneva: World Health Organization; 2009.WHO. Dengue: guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. New edition Geneva: World Health Organization; 2009.
  • COMPLICACIONES DURANTE LAS FASES DE DENGUE WHO. Dengue: guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. New edition Geneva: World Health Organization; 2009.WHO. Dengue: guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. New edition Geneva: World Health Organization; 2009.
  • CLASIFICACION DEL DENGUE WHO. Dengue: guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. New edition Geneva: World Health Organization; 2009.WHO. Dengue: guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. New edition Geneva: World Health Organization; 2009.
  • WHO. Dengue: guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. New edition Geneva: World Health Organization; 2009.WHO. Dengue: guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. New edition Geneva: World Health Organization; 2009.
  • DIAGNÓSTICO DE DENGUE • El antígeno NS1 es encontrado a partir del primer día y hasta nueve días después del ataque de fiebre en la muestra de pacientes infectados por primera o segunda vez por dengue. • Anticuerpo IgM en sangre, a partir del 5to día del inicio de la fiebre. • IgG en pacientes NS1 (+), e IgM (+). N Engl J Med 2012;366:1423-32.
  • N Engl J Med 2012;366:1423-32.
  • NO BROTE EPIDEMICO
  • Guía para manejo del paciente. Ministerio de Salud pública y bienestar social. Paraguay. 2010
  • ATENCIÓN MEDICA Y MANEJO DE LOS PACIENTES WHO. Dengue: guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. New edition Geneva: World Health Organization; 2009.WHO. Dengue: guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. New edition Geneva: World Health Organization; 2009.
  • PASO I. EVALUACIÓN DE LA ENFERMEDAD •Fecha de inicio de la fiebre •Cantidad de ingestión por v.o •Búsqueda de signos de alarma •Evacuaciones liquidas •Cambios en el estado de conciencia • Diuresis (frecuencia, volumen y hora de la última micción) •¿Vive en áreas endémicas de dengue? •Entre otras ANAMNESIS •Evaluar el estado mental (Escala de Glasgow) •Evaluar el estado de Hidratación • Evaluar el estado hemodinámico •Evaluar la presencia de derrames pleurales o taquipnea • Comprobar existencia de dolor abdominal, ascitis, hepatomegalia •Buscar la presencia de exantema, petequias o signo de Herman. •Buscar manifestaciones Hemorrágicas EXAMEN FISICO GUÍA PARA LA ATENCIÓN CLÍNICA INTEGRAL DEL PACIENTE CON DENGUE. Organización Panamericana de la Salud OPS/OMS. Colombia. 2010
  • • Cuadro Hemático determinado en la fase febril inicial representa el valor basal del paciente • Un descenso en el número de Leucocitos hace más probable el diagnóstico de dengue • Una disminución rápida en el número de plaquetas, concurrente con un hematocrito que aumenta en relación con el basal, es sugestiva de progresión a la fase critica. • Adicionales: Función hepática, Glucemia, Albúmina, Electrolitos séricos, Urea y creatinina séricos, Enzimas cardiacas, Examen parcial de orina, etc. LABORATORIO WHO. Dengue: guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. New edition Geneva: World Health Organization; 2009.WHO. Dengue: guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. New edition Geneva: World Health Organization; 2009.
  • 1- ¿Tiene dengue?¿En qué fase se encuentra? 2- ¿Hay signos de alarma? 3- ¿Cuál es el estado hemodinámico y de hidratación del paciente? ¿Está en choque? ¿Tiene alguna complicación orgánica? 4- ¿Requiere hospitalización? LaboratoriosExamen físicoAnamnesis EVALUAR GUÍA PARA LA ATENCIÓN CLÍNICA INTEGRAL DEL PACIENTE CON DENGUE. Organización Panamericana de la Salud OPS/OMS. Colombia. 2010
  • GUÍA PARA LA ATENCIÓN CLÍNICA INTEGRAL DEL PACIENTE CON DENGUE. Organización Panamericana de la Salud OPS/OMS. Colombia. 2010
  •  Criterios para decidir cuándo transferir a Unidad de cuidados especiales: Presentación temprana de choque (en el día 2 o 3 de la enfermedad); Extravasación de plasma, choque o ambas; Pulso y presión arterial no detectables Sangrado masivo Sobrecarga de líquidos Deterioro de órganos (como daño hepático, cardiomiopatía, encefalopatía, encefalitis y otras complicaciones inusuales). WHO. Dengue: guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. New edition Geneva: World Health Organization; 2009.WHO. Dengue: guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. New edition Geneva: World Health Organization; 2009.
  • TRATAMIENTO Notificación Obligatoria e inmediata Determinar Valor IgM a partir del sexto día Decisiones de tratamiento clínico • Grupo A • Grupo B • Grupo C GUÍA PARA LA ATENCIÓN CLÍNICA INTEGRAL DEL PACIENTE CON DENGUE. Organización Panamericana de la Salud OPS/OMS. Colombia. 2010
  • TRATAMIENTO GRUPO A Paciente que se manejará en casa * Pueden tolerar volúmenes adecuados de líquidos orales. * Pueden orinar, por lo menos, una vez cada seis horas. * No tienen ningún signo de alarma, especialmente cuando la fiebre cede. • Serán controlados diariamente hasta estar fuera de fase crítica • Enseñar signos de alerta • Advertir el regreso al hospital en caso de existir WHO. Dengue: guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. New edition Geneva: World Health Organization; 2009.WHO. Dengue: guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. New edition Geneva: World Health Organization; 2009.
  •  Estimular la ingestión de solución de rehidratación oral (SRO), y líquidos que contengan electrolitos y azúcar.  Administrar paracetamol para la fiebre alta si el paciente se siente incómodo.  No ASA, ibuprofeno ni otros AINE´s.  Instruir a quienes los cuiden que el paciente debe ser llevado inmediatamente al hospital si aparecen signos de alarma Lo que debe procurar el paciente y su cuidador: WHO. Dengue: guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. New edition Geneva: World Health Organization; 2009.WHO. Dengue: guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. New edition Geneva: World Health Organization; 2009.
  • WHO. Dengue: guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. New edition Geneva: World Health Organization; 2009.WHO. Dengue: guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. New edition Geneva: World Health Organization; 2009. Lo que debe procurar el médico: • Comprobar el patrón de temperatura • Comprobar el volumen de ingestión y pérdida de líquidos • Comprobar la producción de orina (volumen y frecuencia) • Evaluar presencia de signos de alarma • Evaluar señales extravasación de plasma o sangrado • Evaluar valores del hematocrito, conteo de leucocitos y plaquetas.
  • GUÍA PARA LA ATENCIÓN CLÍNICA INTEGRAL DEL PACIENTE CON DENGUE. Organización Panamericana de la Salud OPS/OMS. Colombia. 2010
  • TRATAMIENTO GRUPO B Paciente que debe remitirse para manejo hospitalario  Pacientes con signos de alarma  Aquellos con condiciones coexistentes que pueden complicar el dengue o su manejo  Aquellos con ciertas condiciones sociales Paciente con dengue CON signos de alarma Paciente con dengue SIN signos de alarma WHO. Dengue: guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. New edition Geneva: World Health Organization; 2009.WHO. Dengue: guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. New edition Geneva: World Health Organization; 2009. Niños menores de 5 años Paciente con riesgo social
  • Paciente con dengue con signos de alarma 1. Obtener un hematocrito de referencia antes de la terapia de líquidos. 2. Si sube rápidamente proporcionar solamente soluciones isotónicas (SSN 0.9%, LR, Hatmann).  Pasar a 5 a 7 ml/kg/h/1-2h  Luego reducir a 3–5 ml/kg/h/2-4h  Reducir a 2–3 ml/kg/h o menos según sea la respuesta clínica • Comenzar con 10ml/kg/hr, mantener la dosis o disminuirla de acuerdo a la respuesta clínica del paciente. • Si hay empeoramiento clínico o elevación del hematocrito, aumentar la dosis de cristaloides I.V a 10 mg/kg/peso/hora hasta su estabilización o remisión a UCI. GUÍA PARA LA ATENCIÓN CLÍNICA INTEGRAL DEL PACIENTE CON DENGUE. Organización Panamericana de la Salud OPS/OMS. Colombia. 2010
  • Guía para la atención de los enfermos en la región de las Américas. Organización Panamericana de Salud. Bolivia. 2012 Guía para la atención de Dengue. Región de las Américas. Organización Panamericana de Salud. COLOMBIA. 2010
  • 1. Estimular la ingestión de líquidos orales. 2. Si no los tolera, iniciar terapia de LEV con SSN 0,9% o LR con dextrosa o sin ella, a la tasa de mantenimiento. 5. El médico controlará: • Patrón de temperatura • Volumen de ingestión y pérdida de líquidos • Producción de orina (volumen y frecuencia) • Signos de alerta • HTO, leucocitos, plaquetas • Otras pruebas de laboratorio WHO. Dengue: guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. New edition Geneva: World Health Organization; 2009.WHO. Dengue: guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. New edition Geneva: World Health Organization; 2009. Paciente con dengue sin signos de alarma Reiniciar vía oral tan pronto sea posible
  • Paciente que requieren TTO de emergencia y remisión urgente por dengue grave  Extravasación importante de plasma que conduce a choque por dengue  Acumulación de líquidos con insuficiencia respiratoria, o ambas  Hemorragias masivas  Deterioro orgánico grave (daño hepático, insuficiencia renal, cardiomiopatía, encefalopatía o encefalitis).  UCI – Transfusiones sanguíneas  Cristaloides isotónicos a volumen suficiente para mantener una circulación efectiva en fase crítica  HTO pre y pos reanimación hídrica  Transfusiones en caso de sangrado masivo sospechosos WHO. Dengue: guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. New edition Geneva: World Health Organization; 2009.WHO. Dengue: guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. New edition Geneva: World Health Organization; 2009. TRATAMIENTO GRUPO C
  • Signos de mal pronóstico
  • Guía para la atención de los enfermos en la región de las Américas. Organización Panamericana de Salud. Bolivia. 2012
  • Criterios de Egreso  Ausencia de fiebre de 24 – 48 horas  Mejoría del estado clínico (estado general, apetito, gasto urinario, estabilidad hemodinámica, no signos de dificutad respitaroria).  Aumento en el recuento plaquetario, usualmente precedido de aumento en los leucocitos.  Hematocrito estable aún sin Líquido endovenosos. GUÍA PARA LA ATENCIÓN CLÍNICA INTEGRAL DEL PACIENTE CON DENGUE. Organización Panamericana de la Salud OPS/OMS. Colombia. 2010
  • PREVENCIÓN
  • VACUNA • ChimeriVax (Sanofi Pasteur) • Formulación tetravalente de cepas 17D atenuadas de fiebre amarilla que expresan proteínas prM y E del virus del dengue • Difícil control de los cuatro serotipos • Fase 2-3 N Engl J Med 2012;366:1423-32.
  • Nuevos abordajes en el manejo del vector  Liberación de mosquitos machos geneticamente modificados capaces de esterilizar a la población hembra salvaje.  Introducción embriónica de bacterias intracelulares obligadas: wMel wolbachia en el A. aegypti, que busca hacer a los mosquitos resistentes a la infección por DENV N Engl J Med 2012;366:1423-32.
  • Posible guía para Colombia del diagnóstico diferencial de las fiebres hemorrágicas Ella Soto, Salim Mattar1 Fiebres hemorrágicas por Arenavirus en Latinoamérica . Salud Uninorte. Barranquilla (Col.) 2010; 26 (2): 298-310.
  • Guía para la atención de los enfermos en la región de las Américas. Organización Panamericana de Salud. Bolivia. 2012
  • ENFERMEDAD DENGUE LEPTOSPIROSIS VECTOR Aedes aegypti RATA EPIDEMIOLGÍA Asia Tropical, islas del pacifico sur, el caribe, centroamerica y sudamerica. Distribución mundial, países subdesarrollados y tropicales Agua o tierra contaminada con orina de rata ETIOLOGÍA Familia flaviviridae Leptospira interrogans PERÍODO DE INCUBACIÓN 1 a 7 días 7 a 12 días CLÍNICA Fiebre (39-41°C) acompañada de dolor frontal retroorbitario, Exantema macular generalizado, signo de islas blancas en mar rojo, FC baja, mialgias, artralgias, nauseas, vómitos, linfadenopatías desarrolladas y anorexia. Fiebre, letargo, cefalea intensa, malestar general, vómitos,mialgias incapacitantes MARCADORES BIOQUÍMICOS -Inhibición de Hemaglutinación (IHA) (Títulos > 4 veces -pareados-) -ELISA IgM. -Inmunoensayo Enzimático IgM–IgG (EIA)* (Títulos >40U confirma) TROMBOCITOPENIA. Prueba de aglutinación microscoópica, aglutininas y cultivo de leptospira DIFERENCIAL INCLINA MÁS HACIA NEUTROFILIA. PUEDE O NO HABER TROMBOCITOPENIA.
  • ENFERMEDAD FIEBRE MANCHADA DE LAS MONTAÑAS ROCOSAS (FMMR) VECTOR Garrata de perro (Rhipicephalus sanguineus) EPIDEMIOLGÍA 5-9 años Estacional: Abril a septiembre. Clima caliente, seco y con alta densidad. Incidencia universal. (Carolina y Oklahoma 35% al año) ETIOLOGÍA Especie: Rickettsia rickettsii Familia: Rickettsiaceae PERÍODO DE INCUBACIÓN 14 días (media de 7 días). CLÍNICA SISTÉMICAS: cefalea, artralgia, anorexia, mialgias, fiebre, escalofríos, dolor abdominal, náuseas, ictericia, vómitos, exantemas. CUTÁNEAS: Rash, exantema macular eritematoso de 1 a 5 mm que evoluciona a pápula y petequia o pápula-vesiculosa . CARDIACAS: miocarditis. PULMONARES: tos, pueden encontrarse infiltrados difusos alveolares o intersticiales en rx. RENALES: en casos severos P puede presentarse IRA. NEUROLÓGICAS: cefalea severa, letargo, fotofobia, meningismo. MARCADORES BIOQUÍMICOS Anticuerpos contra R. ricketsii . (7-10 días). Prueba de anticuerpos fluorescentes indirectos (GS) Los hallazgos por laboratorio de rutina son inespecíficos.