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Tromboembolismo pulmonar. actitud en el paciente sin factores de riesgo conocidos
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Tromboembolismo pulmonar. actitud en el paciente sin factores de riesgo conocidos

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  • 1. Tromboembolismo pulmonar: actitud en el paciente sin factores de riesgo conocidos Javier Camiña Muñiz R1 Neurología Hospital Universitari Son Espases Tromboembolismo pulmonar: actitud en el paciente sin factores de riesgo conocidos
  • 2. CASO CLÍNICO Varón, 50 años. MOTIVO DE CONSULTA: Disnea progresiva de moderados esfuerzos (5 días de evolución) ANTECEDENTES PERSONALES: - NAMC - No hábitos tóxicos ni tratamientos habituales - No antecedentes médicos ni quirúrgicos de interés - No factores de riesgo cardiovascular SITUACIÓN BASAL Origen nigeriano. Casado, en paro. Musulmán. Empleos previos: construcción, granja, chatarra. Último viaje a su país: Ene/12. Tromboembolismo pulmonar: actitud en el paciente sin factores de riesgo conocidos
  • 3. CASO CLÍNICO ANAMNESIS 25/05: empieza disnea a moderados esfuerzos ortopnea ni DPN edemas en MMII. tos, fiebre, sudoración nocturna síndrome constitucional palpitaciones ni dolor torácico dolor abdominal, cambio deposic 29/05: 4 vómitos y mareo leve ! Primperan im 30/05 URG DISNEA + insuf. respiratoria +sudoración + frialdad Tromboembolismo pulmonar: actitud en el paciente sin factores de riesgo conocidos
  • 4. CASO CLÍNICO EXPLORACIÓN FÍSICA: anodina CONSTANTES Afebril, Sat 99%, 76lpm, TA: 131/90 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: - Analítica general: plaq: 122000; Crea: 1,42 - ECG : S profunda, r pequeña en V1 - Rx tórax: hilios prominentes. - GSA: pH 7,48; pO2 56.6; pCO2 31,7; HCO3 23 Tromboembolismo pulmonar: actitud en el paciente sin factores de riesgo conocidos
  • 5. CASO CLÍNICO 30/05: [decúbito] Condensaciones perihiliares 31/05 [PA] Tromboembolismo pulmonar: actitud en el paciente sin factores de riesgo conocidos
  • 6. CASO CLÍNICO PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: - angioTAC: embolia bilateral masiva - Serologías: VIH, VHB, VHC, Trep. Pallidum: (-) - Mantoux: (+) Ø esputo ! Baciloscopia orina (-) - Cultivos de esputo: Ø esputo. - Ecografía abdominal: sin hallazgos relevantes - Ecocardiograma: HVI, función sistólica normal - Inmunología: FR, ANA, ACL, aPL, ANCA, aCPG(-) - Estudio de trombofilias: AgFvW↑, FVIII↑ Tromboembolismo pulmonar: actitud en el paciente sin factores de riesgo conocidos
  • 7. CASO CLÍNICO PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Se solicita: - hemocultivos (si fiebre) - cultivos de esputo - serologías VIH + atípicas, - antígenos orina. - Mantoux Se realiza ingreso en MED. INTERNAINFECCIOSAS Tromboembolismo pulmonar: actitud en el paciente sin factores de riesgo conocidos
  • 8. CASO CLÍNICO Al ingreso en INFECCIOSAS: - Enoxaparina ante sospecha de TEP. - No ATB (espera de resultados de pruebas). Solicitamos Rx de tórax urgente Solicitamos AngioTAC urgente Pendiente serologías respiratorias + VIH Pendiente Ag de neumococo en orina Pendiente cultivo de esputo Pendiente hemocultivos si fiebre Pendiente de lectura de mantoux Tromboembolismo pulmonar: actitud en el paciente sin factores de riesgo conocidos
  • 9. CASO CLÍNICO Tromboembolismo pulmonar: actitud en el paciente sin factores de riesgo conocidos
  • 10. CASO CLÍNICO DIAGNÓSTICO: TEP masivo bilateral EVOLUCIÓN CLÍNICA: Favorable. Alta 6/6/12. Al alta: –  Acenocumarol según pauta de banco de sangre –  isoniacida 300mg/día durante 6 meses (5/12/12). –  Paracetamol si precisa. Seguimiento en CCEE M.INT: cita 19.07.12 Completar estudio hipercoagulabilidad Tromboembolismo pulmonar: actitud en el paciente sin factores de riesgo conocidos
  • 11. CASO CLÍNICO PRUEBAS COMPLEMENTARIAS –  Ecocardiograma, –  Ecografía abdominal. –  inmunología, –  estudio de trombofilia, –  serologías, –  cultivo de esputo/baciloscopia –  micobacterias en orina Tromboembolismo pulmonar: actitud en el paciente sin factores de riesgo conocidos
  • 12. EPIDEMIOLOGÍA •  Manifestación más grave de la ETEV •  3ª causa morbilidad cardiovascular (< ECVA < IAM) •  Población hospitalaria: 1% •  Potencialmente FATAL ; mortalidad: 30% (Mediana: 36 meses) •  Incidencia: –  1/1000 [TVP] personas/año –  1/500 [TEP] personas/año –  1/100 personas/año en >85años. Tromboembolismo pulmonar: actitud en el paciente sin factores de riesgo conocidos
  • 13. IMPORTANCIA HOSPITALARIA •  Frecuente: 2/3 ETEV son intrahospitalarios •  Grave •  Alta mortalidad •  Secuelas: HTP crónica ! disnea en reposo •  Recidivas de ETEV: TEP > TVP •  Interrelación con otras especialidades: •  Médicas: NML, HMT, REU, NRL, MEDICINA INTERNA •  Quirúrgicas >50% de las complicaciones tromboembólicas sintomáticas y >70% de los TEP fatales se dan en pacientes no quirúrgicos. Tromboembolismo pulmonar: actitud en el paciente sin factores de riesgo conocidos
  • 14. El TEP es una enfermedad •  •  •  •  •  Frecuente Grave Supra e infradiagnosticada Recurrente Mortal Tromboembolismo pulmonar: actitud en el paciente sin factores de riesgo conocidos
  • 15. SUPRA E INFRADIAGNOSTICADA •  Sólo 1/3 se diagnostica premortem correctamente •  <50% sospechas clínicas de TEP se confirman Amplio rango de presentaciones clínicas: desde la inestabilidad hemodinámica hasta una forma silente •  Síntomas/signos TVP: <50% ETEV que debutan con TEP “La gran simuladora” “Inespecíficamente anormal”: muchas manifestaciones sensibles, pocas que sean específicas Tromboembolismo pulmonar: actitud en el paciente sin factores de riesgo conocidos
  • 16. RECURRENTE Recurrencia: 7% a 6 meses, 25% a 5 años. TEP sintomático: > riesgo de recidiva TEP idiopático: factor riesgo independiente Marcadores de recidiva: •  cáncer •  comorbilidad cardiovascular o respiratoria •  Trombofilia •  Trombosis residual y elevación de dímero D Tromboembolismo pulmonar: actitud en el paciente sin factores de riesgo conocidos
  • 17. MORTAL Mortalidad: •  12% en el 1er mes, •  21.6% en 1er año, asociada a cáncer, edad avanzada o comorbilidades. SIN tratamiento: 30%. CON, mortalidad "75%. •  De las muertes: •  7% como TVP •  34% como embolia pulmonar súbita •  59% como embolia pulmonar no detectada Tromboembolismo pulmonar: actitud en el paciente sin factores de riesgo conocidos
  • 18. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL No toda disnea se debe a TEP •  Neumonía, asma, neumonía obstructiva crónica •  Neumotórax •  Insuficiencia cardíaca congestiva •  Síndrome coronario agudo •  Pericarditis •  Pleuresía: traumatismo, asbestosis, AR, LES •  Ansiedad Tromboembolismo pulmonar: actitud en el paciente sin factores de riesgo conocidos
  • 19. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL •  Embolia pulmonar oculta + concomitancia (neumonía, insuficiencia cardíaca) ! NO mejoría clínica pese a tratamiento •  EMBOLIA PULMONAR NO TROMBÓTICA •  Embolia grasa: traumatismo contuso, fracturas de huesos largos •  Embolia tumoral •  Embolia gaseosa •  Embolia por parásitos: quiste hidatídico, eschistosomiasis •  Embolia de cemento: PTC, PTR •  Embolia de líquido amniótico Tromboembolismo pulmonar: actitud en el paciente sin factores de riesgo conocidos
  • 20. FACTORES CLAVE: clínica CLAVES DIAGNÓSTICAS Factores de riesgo Dolor torácico ± pleurítico Disnea Taquipnea Hipotensión “Síncope” Son sugerentes: -  Tos -  Hemoptisis -  Taquicardia -  Fiebre -  Opresión torácica -  Edema unilateral de pantorrilla Disnea de aparición brusca e inexplicable, a veces junto con taquipnea y taquicardia. Puede ser asintomático. Tromboembolismo pulmonar: actitud en el paciente sin factores de riesgo conocidos
  • 21. TEP Guardiola Tromboembolismo pulmonar: actitud en el paciente sin factores de riesgo conocidos
  • 22. FACTORES CLAVE: diagnóstico PRUEBAS A SOLICITAR PRUEBAS A CONSIDERAR -  Pretest: Wells, Geneva Ecocardiografía (TT, TE) -  ECG Ecografía venosa MMII -  Rx tórax INR y TTPA BNP -  Gasometría arterial Troponinas I, T -  Dímero D (ELISA) Screening trombofilia AngioRM -  Gammagrafía V/P Importancia de pruebas normales e -  AngioTC con inespecíficamente anormales: excluyen contraste otras causas o explican indirectamente -  Angiografía pulmonar mecanismos fisiopatológicos. Tromboembolismo pulmonar: actitud en el paciente sin factores de riesgo conocidos
  • 23. ACTITUD ANTE ETEV Exploración básica Ante sospecha ETEV Según los hallazgos Y factores de riesgo Signos sugestivos Riesgo elevado Algún examen suplementario Sin signos sugestivos Riesgo leve Riesgo elevado Riesgo leve Prueba dirigida Algún examen suplementario Ecografía o TC abdominal Tromboembolismo pulmonar: actitud en el paciente sin factores de riesgo conocidos
  • 24. ACTITUD ANTE ETEV ¿Qué enfermedades debemos descartar? •  •  •  •  Cáncer (4-24%) Trombofilias (10%) Autoinmunidad Otras: CID, cirrosis, TBC, EPOC,… Aunque en el cáncer colorrectal y de mama conocidos la ETEV es frecuente, ante una ETEV idiopática las neoplasias de nuevo diagnóstico: más frecuente: adenocarcinoma de pulmón más característica: páncreas. El descubrimiento de una neoplasia oculta guarda más relación con la ETEV idiopática que con la franja etaria del paciente. Las anormalidades en la hemostasia afectan a pacientes más jóvenes (57.5años). Formas homocigotas: alto riesgo; heterocigotas: ¿? Tromboembolismo pulmonar: actitud en el paciente sin factores de riesgo conocidos
  • 25. ACTITUD ANTE ETEV ¿Qué condiciones apremian ampliar el estudio? 1.- Idiopática (31.7%) no existe otro FR que no sea la edad 2.- Recurrente - localización proximal de la TVP ! iatrogenia - existencia de cáncer (>3x) ! Búsqueda activa - antecedentes personales ETEV ! Trombofilia (<65a) 3.- Que ocurre en lugares poco habituales Una neoplasia oculta o una trombofilia desconocida son más frecuentes si la ETEV es idiopática (y sintomática). _________________________________________________________________________________________________________________ _ L’enquête étiologique dans la maladie thromboembolique veineuse. Quels examens pour quels patients? Presse Med 2003; 32: 1310-16. Tromboembolismo pulmonar: actitud en el paciente sin factores de riesgo conocidos
  • 26. ACTITUD ANTE ETEV ¿Qué pruebas debemos hacer? ¿A quién? Búsqueda exhaustiva etiológica no es aconsejable de forma universal. EXPLORACIÓN BÁSICA. anamnesis, exploración clínica, AG, Rx tórax. Ecografía abdómino-pélvica (ETEV idiopática o FR menor). TC abdómino-pélvico: si hallazgos en ecografía y clínica. Pruebas invasivas: si hallazgos sugestivos. Individualizadas. Pruebas de hemostasia: en jóvenes, ETEV de repetición, lugares inusuales. Si sintomático + idiopático. Marcadores tumorales: escasa relevancia. Marcadores autoinmunidad: mujeres < 40años La presencia de factores predisponentes no excluye una anomalía subyacente, debido al carácter multifactorial de la ETEV. Tromboembolismo pulmonar: actitud en el paciente sin factores de riesgo conocidos
  • 27. ETIOLOGÍA INMOVILIDAD ESTASIS VENOSA PROCOAGULANTES Postcirugía Postparto Reposo prolongado Fractura de extremidades Insufic. Venosa Crónica Embarazo Obesidad Viajes prolongados TROMBOSIS VENA RENAL: - Amiloidosis - Lupus - Vasculitis - DM - Glomerulonefritis: membranosa, mesangiocapilar HEMORRAGIA PULMONAR Síndrome Goodpasture Hemorragia alveolar difusa Tuberculosis EPOC Cáncer Hiperestrogenismo Anticonceptivos orales Antifosfolípidos Anticoagulante lúpico Déficit de antitrombina III Protrombina 20210A Factor V de Leiden Déficit de proteínas C y S Disfibrinogenemias Displasminogenemias Policitemia Anemia hemolítica Trombocitosis Anemia drepanocítica CID Cirrosis HPN Tromboembolismo pulmonar: actitud en el paciente sin factores de riesgo conocidos
  • 28. Jóvenes Aunque Sobradamente Patológicos Tromboembolismo pulmonar: actitud en el paciente sin factores de riesgo conocidos
  • 29. SCREENING ETIOLÓGICO: Cáncer •  ETEV es indicador de neoplasia oculta •  Seguimiento de 2 años: incidencia aumentada de cáncer en TEP idiopático (8%) vs secundario (2%). Si idiopático + recurrente (17%) •  Estrategia de screening moderado identifica, con una S: 48%, la mayoría de enfermedades neoplásicas: Laboratorio básico + Rx tórax + ecografía abdominal •  Si ETEV idiopática: •  Mayor prevalencia de metástasis a distancia •  Peor pronóstico _________________________________________ _____ [Occult malignancy in patients with venous thromboembolism: risk indicators and a diagnostic screening strategy. Phlebology. 2007; 22 (2): 75-9] Tromboembolismo pulmonar: actitud en el paciente sin factores de riesgo conocidos
  • 30. SCREENING ETIOLÓGICO: Cáncer Relación cáncer – TEP •  Hipercoagulabilidad: actividad procoagulante •  Mayor riesgo de ETEV: hospitalización inicial, inicio de QMT > progresión neoplásica. ASOCIACIÓN DE CÁNCER Con TROMBOEBOLISMOS MÁS FRECUENTES Menos habituales (y jóvenes) • Pulmón (17%) • Páncreas (10%) • Colon y recto (8%) • Riñón (8%) • Próstata (7%) • Cáncer testicular • Linfoma • Carcinoma renal • Tumor de Wilms Tromboembolismo pulmonar: actitud en el paciente sin factores de riesgo conocidos
  • 31. SCREENING ETIOLÓGICO: Cáncer Estrategia de screening completo: –  –  –  –  Permite menor retraso diagnóstico Estudio más precoz Mayor sensibilidad (93%) La reducción de la mortalidad debida al cáncer por la detección precoz no supone una ventaja estadísticamente significativa. ¿Cuándo realizarlo? –  pacientes con sospecha previa de cáncer –  ETEV recurrente o bilateral –  si asociación con trombosis en localizaciones inusuales _______________________________________ [Do we need a cancer screening in patients with idiopathic deep vein thrombosis? – Ultraschall Med. 2008 Dec; 29 Suppl 5: 220-5] Tromboembolismo pulmonar: actitud en el paciente sin factores de riesgo conocidos
  • 32. SCREENING ETIOLÓGICO: Cáncer CONCLUSIONES •  Las indicaciones del screening con TC son las del TEP: alta probabilidad clínica •  En pacientes hospitalizados, un angioTC tiene una mayor probabilidad pretest de ser positivo •  TC con contraste es más resolutivo que sin él. •  En <40 años, se prefiere la ecografía abdominal [un TC en edad reproductiva no ofrece un balance riesgo-beneficio adecuado] __________________________________________________________________________________________________________ Venous thromboembolism and Occult Malignancy: simultaneous Detection during pulmonary CT angiography with CT Venography. AJR Am J 2008 Sept; 191 (3): 885-9 Tromboembolismo pulmonar: actitud en el paciente sin factores de riesgo conocidos
  • 33. SCREENING ETIOLÓGICO: Trombofilia •  >50% pacientes con trombosis idiopática tienen una. •  10% de TEP idiopático y sintomático: trombofilia •  El riesgo de recurrencia se debe a otros factores: - Factor precipitante persistente o no diagnosticado - Recanalización incompleta - niveles elevados de dímero D •  La prevención a largo plazo universal en portadores asintomáticos no está indicada •  Mujeres: pueden sobreañadir: •  embarazo (con complicaciones de la circulación placentaria) •  anticoncepción Tromboembolismo pulmonar: actitud en el paciente sin factores de riesgo conocidos
  • 34. SCREENING ETIOLÓGICO: Trombofilia Alteraciones genéticas que predisponen a ETEV. •  Congénitas > adquiridas •  La mayoría se transmite AD. Debemos sospecharla en caso de: •  Jóvenes (<45 años) y TVP/TEP sin factor riesgo •  Trombosis recurrentes o en lugares inusuales •  Historia familiar de ETEV. •  Suelen ser resistentes a tratamientos habituales. Tromboembolismo pulmonar: actitud en el paciente sin factores de riesgo conocidos
  • 35. SCREENING ETIOLÓGICO: Trombofilia Causas más frecuentes de Trombofilia Mutación factor V Leiden: la más frecuente Occidente (5-10%) Mutación 20210A del gen de protrombina Hiperhomocisteinemia Disfibrinogenemias Displasminogenemias Déficit de antitrombina III (ATIII) Déficit de proteína C y S Síndromes mieloproliferativos: PV, LMC, TE, MI
  • 36. SCREENING ETIOLÓGICO Autoinmunidad •  Síndrome antifosfolípido (SAFO) •  Trombosis + trombocitopenia •  “Individuos sanos”: SAF Primario •  Anticardiolipina IgG e IgM •  Pruebas inmunológicas + Laboratorio básico: •  F+ VDRL, prolongación TTPA no corregible con plasma fresco # anticoagulante lúpico Mujeres (80%): 0-40 años Tromboembolismo pulmonar: actitud en el paciente sin factores de riesgo conocidos
  • 37. SCREENING ETIOLÓGICO Autoinmunidad Síndrome antifosfolípido & Cáncer •  Prevalencia aumentada de algunos cánceres en pacientes aPL(+). •  Mayor prevalencia de aPL en pacientes con tumores sólidos en comparación con controles •  Los niveles de aPL no reflejan su patogenicidad Se necesita una búsqueda de neoplasia oculta •  SEGÚN EL PACIENTE –  En neoplásicos: aPL ↑ riesgo tromboembólico –  En portadores sanos : ↑posibilidad de desarrollar una neoplasia. ____________________________________________________________________________________________________________________________ Antiphospholipid syndrome and cancer ; [Clin Rev Allergy Immunol. 2007 Apr;32(2):184-7.] Antiphospholipid antibodies and malignancies. [Autoimmun Rev. 2010 Feb;9(4):200-2. Epub 2009 Apr 19. ] Tromboembolismo pulmonar: actitud en el paciente sin factores de riesgo conocidos
  • 38. SCREENING ETIOLÓGICO Autoinmunidad •  Lupus eritematoso sistémico (LES) –  (30-50% de anticuerpos antifosfolípidos) LES con anticoagulante lúpico: probabilidad 50% de TEP/TVP en los próximos 20 años. •  Anticoagulante lúpico: fuertemente asociado con trombosis arterial y venosa, y el único con IAM. •  No están asociados con aterosclerosis. _________________________________________________________________________________________________ Update on antiphospholipid antibodies in SLE: Hopkins' Lupus Cohort. [Lupus. 2010 Apr;19(4):419-23.] Tromboembolismo pulmonar: actitud en el paciente sin factores de riesgo conocidos
  • 39. SCREENING ETIOLÓGICO: CID •  TEP Masivo + RCP # CID –  Activación local masiva de la coagulación ! Deplección sistémica de factores de coagulación + plaquetas ! Expansión de factores de coagulación activados en la circulación sistémica –  TEP masivo es indicación de fibrinolisis / CID: contraindicación ! heparina •  CID/coagulopatía masiva # TEP –  –  –  –  –  CID, como síndrome, tiene causa subyacente. Fuerte correlación CID-score y mortalidad intrahospitalaria CID ≠ trombo masivo: monitorización marcadores laboratorio DD paro cardíaco: disección aórtica, acidosis, hipotermia. Marcadores CID no son específicos ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Massive pulmonary embolism and cardio-pulmonary resuscitation leading to disseminated intravascular coagulation. [Asian J Transfus Sci. 2011 Jul;5(2):188-9. / Massive pulmonary embolism leading to cardiac arrest is associated with consumptive coagulopathy presenting as disseminated intravascular coagulation. [J Thromb Haemost. 2010 Jul;8(7):1477-82. Epub 2010 Mar 19.] // Disseminated intravascular coagulation or extended intravascular coagulation in massivepulmonary embolism. [J Thromb Haemost. 2010 Jul;8(7):1475-6. Epub 2010 Apr 20.] // DIC score predicts mortality in massive clot coagulopathy as a result of extensive pulmonary embolism: a rebuttal. [J Thromb Haemost. 2010 Jul;8(7):1657-8; author reply 1658-9. Epub 2010 Apr 30.] Tromboembolismo pulmonar: actitud en el paciente sin factores de riesgo conocidos
  • 40. SCREENING ETIOLÓGICO: Cirrosis Trombocitopenia + "niveles fact coagulación 1.- Asociada con un mayor riesgo de TEP/TVP o trombosis vena portal 2.- Hipercoagulabilidad asociada a cirrosis implica progresión de la enfermedad (ej: progresión de la fibrosis) 3.- Se recomienda usar ACO en cirrosis •  Las complicaciones de la cirrosis (encefalopatía hepática, sangrado de varices esofágicas, ascitis), a pesar de ocurrir en pacientes con mayor edad y comorbilidad, son menos frecuentes en ETEV que en controles •  Ni TVP ni TEP se asociaron con mayor mortalidad, pero deben ser prevenidas activamente. ____________________________________________________________________________________ Hypercoagulability in cirrhosis: causes and consequences. [J Thromb Haemost. 2011 Sep;9(9):1713-23.] Deep vein thrombosis and pulmonary embolism in hospitalized patients with cirrhosis: a nationwide analysis. [Dig Dis Sci. 2011 Jul;56(7):2152-9. Epub 2011 Jan 30.] Tromboembolismo pulmonar: actitud en el paciente sin factores de riesgo conocidos
  • 41. SCREENING ETIOLÓGICO: EPOC •  TEP supone el 25% de exacerbaciones graves de EPOC de origen desconocido. •  Factores clínicos relacionados con el riesgo de TEP: •  Historia de TEP •  Neoplasia maligna •  ↓PaCO2 al menos 5 mmHg. •  Se recomienda la evaluación de Geneva. _______________________________________________________________________________________ Pulmonary Embolism in Patients with Unexplained Exacerbation of Chronic Obstructive Pulmonary Disease: Prevalence and Risk Factors Ann Intern Med. 21 March 2006;144(6):390-396 Tromboembolismo pulmonar: actitud en el paciente sin factores de riesgo conocidos
  • 42. SCREENING ETIOLÓGICO: Tuberculosis Presentación atípica: ni disnea ni hipoxemia. Hombres ≈ 40años - ETEV en 20 días siguientes al diagnóstico de TBC - ¿Hipercoagulabilidad? No,… aPL; hipoprotrombinemia (33%) Fisiopatología: tos ! inspiración profunda ! ↑P intratorácica (-) ! flujo de sangre periferia -> corazón ¿Participación TNF? ¿Otros mediadores? -  Interferencia antituberculostáticos & anticoagulantes orales (inducción enzimática de rifampicina) ! díficil ajuste ACO y hospitalización prolongada ! > riesgo TEP. ______________________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________ Tromboembolismo pulmonar: actitud en [Pulmonary thromboembolism with pulmonary tuberculosis] [Kekkaku. 2011 Jul;86(7):717-22.] el paciente sin factores J Tuberc. 2011 Apr;58(2):84-7.] Pulmonary embolism in cases of pulmonary tuberculosis: a unique entity. [Indiande riesgo conocidos ASSOCIATION DEEP VEINOUS THROMBOSIS WITH PULMONARY TUBERCULOSIS [Tunis Med. 2009 May;87(5):328-9.]
  • 43. Dudas, preguntas, sugerencias Tromboembolismo pulmonar: actitud en el paciente sin factores de riesgo conocidos
  • 44. Espero que haya sido de interés Tromboembolismo pulmonar: actitud en el paciente sin factores de riesgo conocidos
  • 45. Gracias por vuestra atención Tromboembolismo pulmonar: actitud en el paciente sin factores de riesgo conocidos