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Trastornos afectivos en enfermedad cerebrovascular
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Trastornos afectivos en enfermedad cerebrovascular

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  • 1. Trastornos afectivos en la enfermedad cerebrovascular Javier Camiña Muñiz R2 Neurología Hospital Universitari Son Espases
  • 2. ICTUS ansiedad ancianos depresión
  • 3. Enfermedades psiquiátricas e ictus
  • 4. Permanente solapamiento entre condición previa, secuela y adaptación. ¿Casualidad? ¿Causalidad? ¿Consecuencia?
  • 5. ¿Existe alguna relación entre la región afectada y los síntomas afectivos?
  • 6. ¿Existe alguna relación entre la región afectada y los síntomas afectivos? No exactamente
  • 7. RELACIÓN ENTRE DEPRESIÓN POST-ICTUS Y LESIÓN EN HEMISFERIO IZQUIERDO DESAPARECE 3 MESES DESPUÉS COEXISTENCIA ANSIEDAD Y DEPRESIÓN POST-ICTUS SE RELACIONA CON LESIONES EN HEMISFERIO IZQUIERDO Localización infarto y trastornos afectivos ANSIEDAD POST-ICTUS SE RELACIONA CON LESIONES EN HEMISFERIO DERECHO (SOBRE TODO A NIVEL POSTERIOR Y FRONTAL), Y CON LESIONES A NIVEL CORTICAL
  • 8. RELACIÓN ENTRE DEPRESIÓN POST-ICTUS Y LESIÓN EN HEMISFERIO IZQUIERDO DESAPARECE 3 MESES DESPUÉS COEXISTENCIA ANSIEDAD Y DEPRESIÓN POST-ICTUS SE RELACIONA CON LESIONES EN HEMISFERIO IZQUIERDO RR depresión infarto izquierdo vs derecho: 0.95 RR depresión infarto izquierdo anterior vs otros: 1.17 Tras ictus, no mayor prevalencia femenina en depresión ANSIEDAD POST-ICTUS SE RELACIONA CON LESIONES EN HEMISFERIO DERECHO (SOBRE TODO A NIVEL POSTERIOR Y FRONTAL), Y CON LESIONES A NIVEL CORTICAL
  • 9. ¿Existe alguna diferencia en la prevalencia de trastornos afectivos si se ha realizado fibrinolisis?
  • 10. ¿Existe alguna diferencia en la prevalencia de trastornos afectivos si se ha realizado fibrinolisis? No significativamente.
  • 11. ¿Influye la fibrinolisis en la prevalencia de trastornos afectivos? Los pacientes que reciben fibrinolisis suelen ser en pacientes más jóvenes y a tener ictus más graves (con mayor NIHSS). Suelen tener menor discapacidad un año después. Gran heterogeneidad en pacientes que no reciben fibrinolisis (diversidad de causas: hemorrágicos, lacunares, establecios, contraindicaciones médicas)
  • 12. ¿Influye la fibrinolisis en la prevalencia de trastornos afectivos? 1 año después Previamente Probable Posible DEPRESIÓN Fibrinolisis No fibrinolisis 3% 3.6% 9.1% 5.3% 6.1% 7% ANSIEDAD Fibrinolisis No fibrinolisis 6.1% 12.1% 5.3% 3.5%
  • 13. ¿Existe relación entre la aterotrombosis y la depresión, y ésta con la demencia (vascular)?
  • 14. ¿Existe relación entre la aterotrombosis y la depresión, y ésta con la demencia (vascular)? Probablemente.
  • 15. ‘RIGIDEZ ARTERIAL’ SE HA ASOCIADO A DEPRESIÓN TARDÍA. LOS PACIENTES CON ESTENOSIS CAROTÍDEA PRESENTAN UNA PREVALENCIA MÁS ELEVADA DE DEPRESIÓN (33.6% > 16.7%) aterotrombosis y depresión LA COLOCACIÓN DE STENT CAROTÍDEO HA DEMOSTRADO MEJORÍA DE SINTOMATOLOGÍA DEPRESIVA EN PACIENTES CON DEPRESIÓN VASCULAR
  • 16. DEPRESIÓN VASCULAR MÚLTIPLES FACTORES DE RIESGO CEREBROVASCULAR LESIONES SUSTANCIA BLANCA PERIVENTRICULARES aterotrombosis y depresión SÍNDROME APÁTICO ALTERACIÓN DE FUNCIONES EJECUTIVAS RESISTENCIA HABITUAL A TRATAMIENTO CON ISRS
  • 17. DEPRESIÓN VASCULAR MÚLTIPLES FACTORES DE RIESGO CEREBROVASCULAR LESIONES SUSTANCIA BLANCA PERIVENTRICULARES DEMENCIA MULTIINFARTO LA ANSIEDAD Y LA DEPRESIÓN SON MÁS FRECUENTES QUE EN OTRAS DEMENCIAS aterotrombosis y depresión SÍNDROME APÁTICO ALTERACIÓN DE FUNCIONES EJECUTIVAS RESISTENCIA HABITUAL A TRATAMIENTO CON ISRS
  • 18. Ansiedad Temor a lo peor (63%) Asustado (60%) Miedo a morirse (59%) Desequilibrio (53%) TIENDE A CRONICIDAD; ESCASA RECUPERACIÓN Y BASTANTES RECAÍDAS
  • 19. Depresión Desesperanza (73%) Castigado (67%) Autocrítica (63%) Fatigado (52%) SUELE SER EPISÓDICA; ALGUNAS RECUPERACIONES Y MUCHAS RECAÍDAS
  • 20. Impacto de los trastornos afectivos en la rehabilitación Identificación precoz: depresión y ansiedad suelen aparecer en etapas precoces post-ictus, cuando la rehabilitación está en su etapa más intensa. “Rehabilitación cognitiva” es trascendental: factores cognitivos como la velocidad de procesamiento y la memoria verbal se relacionan más con el estado de ánimo que la autonomía física.
  • 21. DEPRESIÓN en paciente con enfermedad cerebrovascular
  • 22. VULNERABILIDAD
  • 23. Depresión tras ictus Prevalencia tras ictus: 20-50% (2x) Predictores: Incapacidad Depresión previa Disfunción cognitiva Gravedad del ictus Ansiedad
  • 24. Depresión tras ictus Se asocia con: aumento de mortalidad, disminución de la calidad de vida, peor desarrollo funcional estrés del cuidador.
  • 25. Depresión tras ictus ! Entorpece el curso habitual de la convalecencia y rehabilitación funcional tras el evento agudo, disminuye autocuidado. Relación bidireccional entre depresión y manifestaciones de enfermedades crónicas debilitantes (como la cerebrovascular). Debut depresión tras un ictus tienen 3.4x mayor riesgo de muerte a los 10 años.
  • 26. Depresión tras ictus ¿QUÉ HACEMOS MAL? Identificación tardía e infradiagnóstico Resistencia a prescribir antidepresivos Mal seguimiento --> abandono (ineficacia o efectos secundarios). DEPRESIÓN EN EDAD ANCIANA
  • 27. Depresión tras ictus DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Emocionalismo o risa y llanto patológico Fatiga post-ictus Reacción catastrófica Apatía
  • 28. Depresión tras ictus EMOCIONALISMO O RISA Y LLANTO PATOLÓGICO Llanto y risa de intensidad desmedida, al margen del control voluntario y provocado por estímulos menores. Responde bien a ISRS mucho antes que depresión.
  • 29. Depresión tras ictus FATIGA POST-ICTUS Cansancio intenso ante mínimos esfuerzos mentales o físicos. Se solapa con déficit atencionales y se acompaña de agotamiento y dificultad para iniciar tareas que implican esfuerzo.
  • 30. Depresión tras ictus REACCIÓN CATASTRÓFICA Reacciones súbitas de llanto, enfado y temor ante la vivencia de fracaso al afrontar una tarea. Presentación como episodio agudo // depresión
  • 31. Depresión tras ictus APATÍA Ausencia de iniciativa y actividad Ausencia de emociones y cogniciones espontáneas Indiferencia emocional Ausencia de repertorio conductual habitual
  • 32. Depresión tras ictus APATÍA
  • 33. ¿Te sientes a menudo triste o deprimido? SENSIBILIDAD: 86%, ESPECIFICIDAD: 78%
  • 34. Depresión edad anciana No es consecuencia normal del envejecimiento. No depresión reactiva / trastorno adaptativo. Gran impacto socioeconómico (directo, indirecto) Comorbilidad psiquiátrica: ansiedad, insomnio, abuso de sustancias, psicosis, suicidio.
  • 35. Depresión edad anciana EL TRATAMIENTO ANTIDEPRESIVO DEBE PRESTAR ATENCIÓN A: ideación, conducta y estrategia suicida síntomas psicóticos, desesperanza e insomnio cumplimiento terapéutico y seguimiento de síntomas o efectos secundarios abuso de medicación o de alcohol. convivencia familiar.
  • 36. Depresión edad anciana EL TRATAMIENTO ANTIDEPRESIVO DEBE PRESTAR ATENCIÓN A: cambios farmacodinámicos: menor número y cambios funcionales receptores cambios farmacocinéticos: disminución absorción digestiva. hipoproteinemia aumenta [ ] plasmática. menor metabolización hepática y renal
  • 37. Depresión edad anciana No se recomienda el cribado de depresión mayor: dudas sobre su efectividad a la hora de modificar el curso de la enfermedad si no se acompaña de medidas de seguimiento o de un tratamiento accesible. ! Los test de más de una pregunta son apropiados para la realización de cribado de depresión.
  • 38. Depresión edad anciana Factores de riesgo de suicidio en depresión mayor Antecedentes de intentos de suicidio previos Antecedentes de suicidio en la familia Comorbilidad eje II (antisocial, límite, histriónico, narcisista) Impulsividad Desesperanza Eventos vitales tempranos traumáticos Estrés vital Bajo apoyo social / ausencia de pareja Sexo masculino Abuso o dependencia de alcohol
  • 39. Depresión edad anciana En todo paciente con trastorno depresivo mayor se recomienda explorar las ideas de muerte e ideación autolítica. El anciano depresivo con ideas suicidas es menos previsible y, por tanto más difícil de prevenir. Las enfermedades neurológicas incapacitantes son un factor de riesgo añadido.
  • 40. Depresión vascular Pese a escasa evidencia de que está causada por lesiones vasculares de pequeño vaso, la aparición de nuevos síndromes (depresión isquémica subcortical) mantiene el foco en la coexistencia de sintomatología (síndrome disejecutivo) y neuroimagen (lesiones de sustancia blanca).
  • 41. Depresión vascular Se debe sospechar cuando confluyen: Síndrome disejecutivo (apatía, dificultad de planificación y abstracción). Resistencia a tratamiento con ISRS. Factores de riesgo cerebrovascular. Lesiones de sustancia blanca periventriculares.
  • 42. Depresión vascular Sospecha clínica + resistencia ISRS (dosis adecuadas): 1. Switching: ISRNS (venlafaxina, duloxetina), bupropion. 2. Combinaciones: + mirtazapina, trazodona, nortriptilina. 3. Potenciación: eutimizantes, metilfenidato, antipsicóticos atípicos (olanzapina, quetiapina, risperidona, aripiprazol), inhibidores acetilcolinesterasa. 4. No farmacológicas: TEC, estimulación transcraneal
  • 43. Antidepresivos ISRS ISRNS Sertralina Trazodona Reboxetina Venlafaxina Mirtazapina Nortriptilina Citalopram Nefazodona Duloxetina Amitriptilina Fenelcina Escitalopram Imipramina Moclobemida Fluoxetina Desimipramina Paroxetina Clomipramina Fluvoxamina ISRN ISRSN Dual Bupropión Tricíclico Melatonina IMAOs Agomelatina Tranilcipromina
  • 44. Antidepresivos Antidepresivos tricíclicos (efectos anticolinérgicos), sólo cuando no haya otra alternativa. Sedante: trazodona, mirtazapina. Bupropion. Extrapiramidalismo: mirtazapina, agomelatina, bupropion. ISRS [paroxetina, fluoxetina].
  • 45. Antidepresivos Hipotensión ortostática: ADT, mirtazapina, trazodona Arritmias: ADT >> trazodona, mirtazapina, citalopram Aumento peso: mirtazapina, paroxetina. Fluoxetina Hiponatremia: fluoxetina, citalopram, escitalopram. Antiagregación: ISRS, venlafaxina.
  • 46. Ansiolíticos e hipnóticos Benzodiacepinas Antiepilépticos Otros ansiolíticos Hipnóticos no BZD Otros hipnóticos Antidepresivos Loracepam Pregabalina Buspirona Zolpidem Clometiazol Trazodona Oxacepam Gabapentina Alprazolam Lormetacepam Zopiclona Zaleplón
  • 47. Ansiolíticos e hipnóticos Los fármacos más utilizados: benzodiacepinas. Ideal: periodos limitados y dosis mínima eficaz. Ancianos y patología neurodegenerativa de base: techo de dosis y fenómenos paradójicos.
  • 48. Ansiolíticos e hipnóticos Ansiedad no responde a tratamientos habituales: antipsicóticos perfil sedativo (quetiapina, olanzapina, ziprasidona, amisulpirida). Iniciar antidepresivos con efecto hipnótico [trazodona, mirtazapina] nos puede permitir ahorrar el nº de fármacos (y de efectos secundarios)
  • 49. Antipsicóticos TÍPICOS ATÍPICOS Haloperidol Clozapina Olanzapina Quetiapina Zuclopentixol Clorpormacina Risperidona Ziprasidona Amisulpiride Aripiprazol Paliperidona
  • 50. Antipsicóticos Efecto sedativo: clozapina > quetiapina > olanzapina > amisulpirida > risperidona = paliperidona > ziprasidona > aripiprazol
  • 51. Antipsicóticos Neurológico: Anticolinérgicos: risperidona, paliperidona, quetiapina. Extrapiramidal: convencionales. ! Metabólico: olanzapina, quetiapina, risperidona.
  • 52. Antipsicóticos Controversia: ¿aumentan los antipsicóticos en pacientes con demencia el riesgo cerebrovascular? Riesgo asociado a la demencia y no a las enfermedades psiquiátricas. Fármacos más seguros: quetiapina, aripiprazol.
  • 53. Antipsicóticos Cardiovascular Hipotensión: quetiapina, risperidona. aripiprazol Insuficiencia cardíaca: evitar bloqueo adrenérgico. risperidona, quetiapina. aripiprazol Arritmias: haloperidol, paliperidona. ziprasidona, amisulpirida, risperidona* (riesgo trombogénico FA)
  • 54. Eutimizantes Carbonato de litio Ácido valproico Lamotrigina ABSOLUTAS RELATIVAS Precaución Insuficiencia Renal Miastenia gravis Diuréticos Manitol* Nefropatía Leucemia IECAs, ARA-II Tetraciclinas Embarazo Disfunción nodo sinusal Dieta hiposódica Carbamacepina
  • 55. ANSIEDAD TRAS ICTUS Globalmente, trastorno mental más frecuente Prevalencia tras ictus: 20-25% Frecuentes síntomas fóbicos respecto a recurrencia del ictus o a afrontar vida previa. Insomnio debe tratarse como problema separado: predictor de distimia, depresión mayor; responsable de abuso de sustancias (BZD), fragmentación del sueño, irritabilidad.
  • 56. ANSIEDAD TRAS ICTUS • Trastorno de ansiedad generalizada • Fobias • Crisis (*social) de angustia/pánico • Trastorno obsesivo-compulsivo • Trastorno por estrés postraumático • Ansiedad secundaria a enfermedad médica
  • 57. ANSIEDAD TRAS ICTUS • Miedo irracional y excesivo, tensión y aprehensión, dificultad y angustia ante actividades cotidianas. • ¿Cómo • ¿Es identificarla en pacientes con afasia? la familia un apoyo o un desencadenante? • ¿Disminuida en fases precoces de la Rehabilitación disminuida por apoyo estructurado alrededor del paciente?
  • 58. Comorbilidad ansiedaddepresión Peor calidad de vida Peor evolución Peor respuesta Mayor disfunción Más cronicidad.
  • 59. Depresión síntomas comunes Ansiedad Desesperanza Irritabilidad Preocupación excesiva Pérdida de interés Agitación Exceso autonómico Cambio de peso No concentración Sobresalto excesivo Apetito menor Insomnio Tensión muscular Retraso motor Fatiga Inutilidad Ideas de muerte Depresión Ansiedad Anhedonia Disforia Imagen negativa Angustia Pensamientos amenazantes Tensión y preocupación
  • 60. Depresión síntomas comunes Ansiedad Desesperanza Irritabilidad Preocupación excesiva Pérdida de interés Agitación Exceso autonómico Cambio de peso No concentración Sobresalto excesivo Apetito menor Insomnio Tensión muscular Retraso motor Fatiga Inutilidad Ideas de muerte La mayoría de síntomas de nuestros pacientes se solapan en el síndrome ansioso-depresivo.
  • 61. Comorbilidad ansiedad-depresión A lo largo de la vida, 75% de pacientes con depresión presentan criterios de trastorno de ansiedad, y el 79% de los pacientes con ansiedad, criterios de depresión.
  • 62. Comorbilidad ansiedad-depresión Factores comunes: mujeres, antecedentes psiquiátricos, aislamiento social, desamparo, bajo nivel educativo y socioeconómico. Factores neuropsicológicos comunes: Déficits atencionales y memoria de trabajo. Mayor neuroticismo y evitación de daño.
  • 63. Comorbilidad ansiedad-depresión
  • 64. ANSIEDAD TRAS ICTUS • Tratamiento • Como durante larga duración: TAD [12meses] primera línea, ISRSs > ISRNs. • Cuando comorbilidad con depresión, cualquiera.
  • 65. ANSIEDAD TRAS ICTUS • Medicaciones de primera línea • SSRIs • SNRIs • Medicaciones (es)citalopram, paroxetina, sertralina venlafaxina, duloxetina de segunda línea • Antidepresivos tricíclicos: imipramina • Benzodiazepinas: clonazepam, diazepam, lorazepam • Otras: buspirona, pregabalina, mirtazapina, quetiapina
  • 66. ANSIEDAD TRAS ICTUS SSRIs: inhibidores selectivos recaptación serotonina Citalopram, escitalopram, paroxetina, sertralina, fluoxetina • • Buen perfil: escasos efectos secundarios e interacciones, inocuidad en caso de intoxicación -->1ª ELECCIÓN • Asociar BZD durante primeras 4-6 semanas. • Si respuesta parcial: aumento paulatino. Si no, switching.
  • 67. ANSIEDAD TRAS ICTUS SSRIs: inhibidores selectivos recaptación serotonina EFECTOS SECUNDARIOS Gastrointestinales: náuseas, diarrea. Disfunción sexual. Neurológico: leve acción antidopaminérgica. Temblor, acatisia. SÍNDROME SEROTONINÉRGICO Náuseas Temblor Hipertermia Agitación, confusión, coma.
  • 68. ANSIEDAD TRAS ICTUS SNRIs: inhibidores recaptación serotonina y noradrenalina • Venlafaxina, duloxetina, mirtazapina* • Noradrenalina: hipertensión, broncoconstricción, sudoración. • Mirtazapina -> si ansiedad + insomnio. Antihistamínico.
  • 69. ANSIEDAD TRAS ICTUS FÁRMACOS DE SEGUNDA LÍNEA • Antidepresivos tricíclicos: [imipramina]. Cardiotoxicidad. Cuando se asocia con depresión. • Benzodiazepinas: amnesia, dependencia, lentitud • Antipsicóticos: [quetiapina] motora. Sedación, discinesia tardía, extrapiramidalismo, aumento de peso, hiperglucemia y dislipemia.
  • 70. CONCLUSIONES
  • 71. Aunque tras un ictus los trastornos afectivos (ansiedad y depresión) son muy frecuentes, los síntomas relacionados lo son mucho más, y deben tratarse cuando alcanzan repercusión funcional.
  • 72. Depresión post-ictus: los antidepresivos han demostrado ser eficaces en el tratamiento y la psicoterapia en la prevención, pero no hay evidencia de que ocurra en la situación inversa.
  • 73. No obstante, los estudios no tienen toda la validez deseada:! ! ! ! - angostamiento de criterios de inclusión (deterioro cognitivo, problemas de comunicación como criterios de exclusión)! ! ! ! - excesiva heterogeneidad de tratamientos psicoterapéuticos! ! ! ! - díficil de valorar en exclusiva el efecto de los psicofármacos Depresión post-ictus: los antidepresivos han demostrado ser eficaces en el tratamiento y la psicoterapia en la prevención, pero no hay evidencia de que ocurra en la situación inversa.
  • 74. Aunque la depresión vascular sea una entidad “provisional”, nos puede orientar en el manejo farmacológico de depresiones refractarias.
  • 75. Debe tratarse farmacológicamente toda patología susceptible, aunque el uso de psicofármacos en el anciano exige un mayor cuidado en la prescripción.
  • 76. Debido a que la mayoría de pacientes con enfermedad cerebrovascular aguda son ancianos, pluripatológicos y polimedicados, debemos ser flexibles en la prescripción, intentando seleccionar el de un perfil más favorable (efectos secundarios, posibles interacciones) al paciente.