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  • 1. PREGUNTAS QUE NO DEBERÍAS FALLAR
  • 2. PREGUNTAS MENOS RESPONDIDAS Un caso clínico típico de Cardiología se cuela aquí; un fármaco con muchos efectos secundarios o un tumor pediátrico os han complicado la vida. Especial mención para una pregunta de Reumatología que podríais haber respondido con el repaso al simulacro 25.
  • 3. PREGUNTAS MENOS RESPONDIDAS CARDIOLOGÍA 56. Un joven de 18 años presenta un cuadro de fiebre y taquicardia que se acompaña de un eritema rosado, transitorio y migratorio, que no es pruriginoso ni está indurado y que desaparece con la presión. La placa de tórax muestra un aumento del corazón. La auscultación revela un soplo mesodiastólico de tono bajo, que con frecuencia aparece después de un tercer ruido aumentando. La analítica demuestra un aumento de la VSG y de la proteína C reactiva. Señalar la afirmación CORRECTA respecto a su enfermedad: 1. Suele producir acortamiento del intervalo PR. 2. El aumento de la incidencia de la enfermedad se asocia con mucha frecuencia al hacinamiento. 3. La válvula aórtica es la que con más frecuencia se afecta. 4. La alteración del pericardio produce constricción pericárdica. 5. En la biopsia pulmonar son típicos los cuerpos de Aschoff. 30% en blanco
  • 4. PREGUNTAS MENOS RESPONDIDAS CARDIOLOGÍA 30% en blanco 56. Un joven de 18 años presenta un cuadro de fiebre y taquicardia que se acompaña de un eritema rosado, transitorio y migratorio, que no es pruriginoso ni está indurado y que desaparece con la presión. La placa de tórax muestra un aumento del corazón. La auscultación revela un soplo mesodiastólico de tono bajo, que con frecuencia aparece después de un tercer ruido aumentando. La analítica demuestra un aumento de la VSG y de la proteína C reactiva. Señalar la afirmación CORRECTA respecto a su enfermedad: 1. Suele producir acortamiento del intervalo PR. 2. El aumento de la incidencia de la enfermedad se asocia con mucha frecuencia al hacinamiento. 3. La válvula aórtica es la que con más frecuencia se afecta. 4. La alteración del pericardio produce constricción pericárdica. 5. En la biopsia pulmonar son típicos los cuerpos de Aschoff. La pregunta plantea un caso de un proceso inflamatorio agudo sistémico con afectación cardiaca, carditis, que se supone dados los hallazgos semiológicos como un 3R que sugiere dilatación miocárdica y un soplo diastólico que no estaba presente previamente. Si además consideramos el eritema de la pregunta, la fiebre y la edad del paciente lo más probable es sospechar carditis reumática aguda. Recuerda que los criterios mayores son la carditis, la artritis, el corea, los nódulos subcutáneos y el eritema marginado. La Fiebre Reumática sólo se produce por FaRingitis, a diferencia de la glomerulonefritis que se puede producir tras una infección faríngea o cutánea
  • 5. PREGUNTAS MENOS RESPONDIDAS CARDIOLOGÍA 30% en blanco La fiebre reumática es una enfermedad inflamatoria aguda de mecanismo inmunitario y que afecta a muchos órganos y aparatos, con frecuencia al corazón, y que aparece unas semanas después de un episodio de faringitis por estreptococos del grupo A (beta-hemolíticos). En los países del tercer mundo y en muchas zonas urbanas económicamente deprimidas y muy hacinadas del mundo occidental, la FR sigue siendo un importante problema de salud. Los cuerpos de Aschoff son lesiones inflamatorias focales caracterizados por degeneración fibrinoide rodeada de linfocitos T que aparecen en el corazón de la carditis reumática. Recuerda: el nodo auriculoventricular también recibe el nombre de Aschoff-Tawara.
  • 6. PREGUNTAS MENOS RESPONDIDAS CARDIOLOGÍA 30% en blanco La causa más frecuente de valvulopatía en general es la fiebre reumática, excepto en la estenosis aórtica (típica de ancianos), donde la causa más frecuente es la degenerativa, y la estenosis pulmonar, típicamente infantil, donde la causa congénita es la principal. Estenosis Mitral  Fiebre ReuMática Estenosis Aórtica Ancianos Estenosis pulmonar Pequeños, al Poco de nacer La fiebre reumática puede afectar a todas las válvulas: frecuentemente es plurivalvular.
  • 7. PREGUNTAS MENOS RESPONDIDAS MISCELÁNEA 218. La fenitoína (difenilhidantoína), pese a ser uno de los primeros fármacos antiepilépticos descubiertos (se descubrió en 1938), sigue siendo hoy en día uno de los tratamientos de elección en determinadas situaciones. Sin embargo, presenta una toxicidad no desdeñable y un amplio rango de efectos adversos, tanto idiosincrásicos como dosisdependiente. ¿Cuál de los siguientes efectos adversos no depende de la concentración plasmática de fenitoína?: 1. Nistagmus. 2. Ataxia. 3. Encefalopatía aguda. 4. Vómitos. 5. Hiperplasia gingival. 25% en blanco
  • 8. PREGUNTAS MENOS RESPONDIDAS MISCELÁNEA 25% en blanco 218. La fenitoína (difenilhidantoína), pese a ser uno de los primeros fármacos antiepilépticos descubiertos (se descubrió en 1938), sigue siendo hoy en día uno de los tratamientos de elección en determinadas situaciones. Sin embargo, presenta una toxicidad no desdeñable y un amplio rango de efectos adversos, tanto idiosincrásicos como dosisdependiente. ¿Cuál de los siguientes efectos adversos no depende de la concentración plasmática de fenitoína?: 1. Nistagmus. 2. Ataxia. 3. Encefalopatía aguda. 4. Vómitos. 5. Hiperplasia gingival. Los efectos adversos de la fenitoína o difenilhidantoína se pueden clasificar en función de la vía de administración, la dosis dependencia y los de carácter idiosincrásico: En el empleo de la vía intravenosa, puede producirse una reacción hipotensora y bradicardizante, con la aparición, incluso, de arritmias. Asimismo puede originar una flebitis, con dolor y eritema a nivel local. Las náuseas y vómitos, así como sus efectos neurotóxicos (entre ellos, las respuestas 1-4: verdaderas), se producen en función de su concentración plasmática.
  • 9. PREGUNTAS MENOS RESPONDIDAS MISCELÁNEA 25% en blanco Por último, algunos de sus efectos adversos idiosincrásicos son: hiperplasia gingival (respuesta 5: correcta), el acné, la hipertricosis, la inducción de lupus o fenómeno de Dupuytren, etc. Asimismo, cabe recordar que es un fármaco antiepiléptico (de escasa o nula actividad en las crisis de ausencia), que tiene efecto inductor sobre el sistema del citocromo P-450 hepático. La clave en esta pregunta era separar los efectos neurotóxicos e intentar intuir si los vómitos (un efecto secundario muy común) o la hiperplasia gingival (muy característico) eran la respuesta buscada. Por técnica de examen, podríamos haber arriesgado (y acertado) esta pregunta.
  • 10. PREGUNTAS MENOS RESPONDIDAS PEDIATRÍA 192. María tiene 3 años, su madre está preocupada porque, desde hace unos 2 meses presenta dolor abdominal ocasional, cefaleas, hipoxia e intensa astenia con palidez cutáneo-mucosa. En la exploración física destaca: aspecto de enfermedad importante con proptosis ocular, se palpa una hepatomegalia de tres traveses de dedo y un bultoma en la extremidad inferior derecha dolorosa a la palpación. Analítica: Hb 9 g/dl, leucocitos 10.000/mm3, plaquetas 107.000/mm3, creatinina 1.7 mg/dl, hierro 113 microg/dl, ferritina 783 microg/dl (alta), LDH 5.500 UI/dl, fosfatasa alcalina 200UI/dl. Ante este cuadro, la opción FALSA de las siguientes es: 1. Es probable que en la anatomía patológica de una biopsia tomada de masa tumoral se observen las llamadas peudorosetas de Homer Wright 2. Este tumor procede de células de la cresta neural 3. La tinción PAS es positiva 4. La cirugía es el tratamiento de elección 5. Es indispensable realizar un aspirado de médula ósea para descartar su afectación 19% en blanco
  • 11. PREGUNTAS MENOS RESPONDIDAS PEDIATRÍA 192. María tiene 3 años, su madre está preocupada porque, desde hace unos 2 meses presenta dolor abdominal ocasional, cefaleas, hipoxia e intensa astenia con palidez cutáneomucosa. En la exploración física destaca: aspecto de enfermedad importante con proptosis ocular, se palpa una hepatomegalia de tres traveses de dedo y un bultoma en la extremidad inferior derecha dolorosa a la palpación. Analítica: Hb 9 g/dl, leucocitos 10.000/mm3, plaquetas 107.000/mm3, creatinina 1.7 mg/dl, hierro 113 microg/dl, ferritina 783 microg/dl (alta), LDH 5.500 UI/dl, fosfatasa alcalina 200UI/dl. Ante este cuadro, la opción FALSA de las siguientes es: 19% en blanco Pregunta compleja. Lo primero es saber que tiene la paciente. Se trata de una escolar con mal estado general, tumoración el hueso, proptosis ocular y afectación sanguínea (leucopenia, anemia y plaquetopenia). Esto cuadra con un neuroblastoma con metástasis ósea, en médula ósea(por eso las manifestaciones sanguíneas), en hígado ( por eso la hepatomegalia) y quédate con el dato característico de la proptosis ocular, porque así lo preguntaron en el MIR. Recuerda respecto al neuroblastoma:  Manifestación como masa abdominal (también otros tumores: Wilms)  Es un tumor del sistema nervioso simpático  Tumor sólido pediátrico más frecuente fuera del SNC.  Neoplasia que se diagnostica más frecuentemente en lactantes (edad media: 2 años, 90% <5años). 4. La cirugía es el tratamiento de elección  Tumor neonatal maligno más frecuente. 5. Es indispensable realizar un aspirado de médula ósea para descartar su afectación  Se asocia a delección del brazo corto del cromosoma 1 1. Es probable que en la anatomía patológica de una biopsia tomada de masa tumoral se observen las llamadas peudorosetas de Homer Wright 2. Este tumor procede de células de la cresta neural 3. La tinción PAS es positiva
  • 12. PREGUNTAS MENOS RESPONDIDAS PEDIATRÍA 192. María tiene 3 años, su madre está preocupada porque, desde hace unos 2 meses presenta dolor abdominal ocasional, cefaleas, hipoxia e intensa astenia con palidez cutáneomucosa. En la exploración física destaca: aspecto de enfermedad importante con proptosis ocular, se palpa una hepatomegalia de tres traveses de dedo y un bultoma en la extremidad inferior derecha dolorosa a la palpación. Analítica: Hb 9 g/dl, leucocitos 10.000/mm3, plaquetas 107.000/mm3, creatinina 1.7 mg/dl, hierro 113 microg/dl, ferritina 783 microg/dl (alta), LDH 5.500 UI/dl, fosfatasa alcalina 200UI/dl. Ante este cuadro, la opción FALSA de las siguientes es: 1. Es probable que en la anatomía patológica de una biopsia tomada de masa tumoral se observen las llamadas peudorosetas de Homer Wright 19% en blanco Ahora analicemos las opciones: - opción 1 correcta, es un tumor derivado del SNsimpático y en la biopsia entre otras características histológicas puede verse esta, aunque no es exclusiva de él, aparece también por ejemplo en el estesioneuroblastoma. - opción 2 también es correcta; es un tumor derivado de células de la cresta neural por eso la localización primaria del tumor es la glándula suprarrenal y ganglios del sistema nervioso simpático de distintas localizaciones - opción 4 es correcta; el pilar fundamental del tratamiento es quitar el tumor originario y luego dependiendo del estadio se acompaña de quimio y/o radioterapia 2. Este tumor procede de células de la cresta neural - opción 5 correcta, en toda valoración de un neuroblastoma se ha de hacer una médula ósea para descartar su afectación y una gammagrafía ósea para descartar metástasis óseas. 3. La tinción PAS es positiva Por tanto por eliminación la opción incorrecta es la 3. 4. La cirugía es el tratamiento de elección 5. Es indispensable realizar un aspirado de médula ósea para descartar su afectación
  • 13. PREGUNTAS MENOS RESPONDIDAS PEDIATRÍA 19% en blanco Asumamos que no tenemos ni idea de cuál es el diagnóstico. Podemos simplificar las opciones entre las que responder dando por correctas de antemano las opciones 4 (la cirugía suele ser el tratamiento gold standard en muchos tumores infantiles) y la 5 (suena razonable realizar un aspirado de médula ósea en una paciente con anemia, plaquetopenia y leucopenia, con otros marcadores como niveles altos de ferritina o de LDH). 1. Es probable que en la anatomía patológica de una biopsia tomada de masa tumoral se observen las llamadas peudorosetas de Homer Wright 2. Este tumor procede de células de la cresta neural 3. La tinción PAS es positiva 4. La cirugía es el tratamiento de elección 5. Es indispensable realizar un aspirado de médula ósea para descartar su afectación Las tres primeras opciones hacen referencia a la histología o a la embriología, por lo que son puramente teóricas. Por técnica de examen, podríamos arriesgarnos a dar por válida la opción 2 (asumiendo que provoca síntomas neurológicos – cefalea, proptosis), y jugárnosla entre la 1 y la 3.
  • 14. PREGUNTAS MENOS RESPONDIDAS INMUNOLOGÍA 224. Un componente importante de la convertasa de la vía alternativa de activación del complemento es: 1. Cl 2. C2 3. C3b 4. C3a 5. C5a 19% en blanco
  • 15. PREGUNTAS MENOS RESPONDIDAS INMUNOLOGÍA 224. Un componente importante de la convertasa de la vía alternativa de activación del complemento es: 1. Cl 2. C2 3. C3b 4. C3a 5. C5a 19% en blanco La pregunta es algo confusa, ya que se debería especificar el tipo de convertasa, puesto que existes dos: la convertasa C3 y la convertasa C5. La convertasa C3 quizá sea el elemento más relevante de toda la cascada ya que en él confluyen las tres vías del complemento (la clásica, la alternativa y la de las manosas). Sin embargo, aunque su función es la misma para las tres, que es escindir el factor C3 en C3a y C3b, su composición varía; así, en la vía clásica y en la de las manosas se compone de C4b2a y en la vía alterna (la de la pregunta) de C3bBb. La otra es la convertasa C5 que serviría para dar el C5a que es el primer paso de la formación final del CAM (C5-C9). No es nada rentable que memorices toda la tabla de factores de complemento de las tres vías. Sí que es útil saber que el déficit de C1-C3 da susceptibilidad a enfermedades autoinmunes, y que el déficit de C4-C9 a enfermedades infecciosas típicamente por Neisseria [9 = Nueve + seis neisseria*].
  • 16. PREGUNTAS MENOS RESPONDIDAS REUMATOLOGÍA 103. La amiloidosis engloba un grupo de entidades clínicas de etiología desconocida producidas por el depósito extracelular de proteínas de estructura fibrilar que provoca alteraciones diversas según la cuantía del depósito y el órgano afecto. Existe una amiloidosis primaria o AL y una amiloidosis secundaria o AA. En todos los casos el riñón es el órgano más frecuentemente afectado, siendo la primera causa de muerte en las formas secundarias, mientras que en las primarias lo es la afectación cardiaca. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones respecto a esta patología?: 1. La polineuropatía periférica es frecuente en las formas hereditarias 2. La amiloidosis en el contexto de la hemodiálisis se manifiesta como infiltración digestiva y miocárdica. 3. En la Fiebre mediterránea familiar el uso de colchicina previene las crisis, pero no el desarrollo de amiloidosis 4. La forma AA presenta disminución del tamaño renal 5. La inflamación crónica produce amiloidosis primaria. 18% en blanco
  • 17. PREGUNTAS MENOS RESPONDIDAS REUMATOLOGÍA 18% en blanco 103. La amiloidosis engloba un grupo de entidades clínicas de etiología desconocida producidas por el depósito extracelular de proteínas de estructura fibrilar que provoca alteraciones diversas según la cuantía del depósito y el órgano afecto. Existe una amiloidosis primaria o AL y una amiloidosis secundaria o AA. En todos los casos el riñón es el órgano más frecuentemente afectado, siendo la primera causa de muerte en las formas secundarias, mientras que en las primarias lo es la afectación cardiaca. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones respecto a esta patología?: 1. La polineuropatía periférica es frecuente en las formas hereditarias La polineuropatía periférica que se ve asociada a la amiloidosis es de tipo sensitivo-motora y supone una manifestación frecuente en las amiloidosis familiares (o hereditarias y a menudo se acompaña de neuropatía autonómica que puede provocar hipotensión arterial ortostática, anhidrosis, diarrea e incontinencia esfinteriana. (OPCION 1 CORRECTA) La amiloidosis por depósito de beta 2-microglobulina constituye una complicación frecuente en los pacientes con insuficiencia renal crónica tratados con hemodiálisis durante largos períodos de tiempo. Se caracteriza por una alta incidencia de afectación poliarticular, desarrollando una espondiloartropatíadestructiva que afecta predominantemente a la columna cervical, y que en casos graves puede provocar una subluxación atloaxoidea. No es por tanto típico que se manifieste como infiltración digestiva y miocárdica. (OPCIÓN 2 INCORRECTA) 2. La amiloidosis en el contexto de la hemodiálisis se manifiesta como infiltración digestiva y miocárdica. 3. En la Fiebre mediterránea familiar el uso de colchicina previene las crisis, pero no el desarrollo de amiloidosis 4. La forma AA presenta disminución del tamaño renal 5. La inflamación crónica produce amiloidosis primaria.
  • 18. PREGUNTAS MENOS RESPONDIDAS REUMATOLOGÍA 103. La amiloidosis engloba un grupo de entidades clínicas de etiología desconocida producidas por el depósito extracelular de proteínas de estructura fibrilar que provoca alteraciones diversas según la cuantía del depósito y el órgano afecto. Existe una amiloidosis primaria o AL y una amiloidosis secundaria o AA. En todos los casos el riñón es el órgano más frecuentemente afectado, siendo la primera causa de muerte en las formas secundarias, mientras que en las primarias lo es la afectación cardiaca. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones respecto a esta patología?: 1. La polineuropatía periférica es frecuente en las formas hereditarias 2. La amiloidosis en el contexto de la hemodiálisis se manifiesta como infiltración digestiva y miocárdica. 3. En la Fiebre mediterránea familiar el uso de colchicina previene las crisis, pero no el desarrollo de amiloidosis 4. La forma AA presenta disminución del tamaño renal 5. La inflamación crónica produce amiloidosis primaria. 18% en blanco El tratamiento de la FMF es sencillo y consiste en la administración de colchicina, un medicamento barato y desprovisto de efectos secundarios significativos. Una vez que se hace el diagnóstico el paciente tiene que recibir esta medicación prácticamente de por vida. Si el tratamiento se realiza correctamente el 60% de los pacientes deja de tener episodios, el 30% tiene una mejoría parcial, y el 5-10% no tiene respuesta. Este tratamiento no sólo controla los brotes de FMF sino que también elimina el riesgo de amiloidosis. (OPCIÓN 3 INCORRECTA) La forma AA de la amiloidosis cursa con depósito de amiloide en diversas estructuras del organismo, entre las que se encuentran los riñones, por lo que es de esperar que estos se encuentren aumentados de tamaño o "hinchados". OPCION 4 INCORRECTA. La causa de la amiloidosis primaria se desconoce, pero esta afección está relacionada con una producción anormal de anticuerpos por parte de un tipo de células inmunitarias llamadas células plasmáticas. La opción 5 es incorrecta porque no se puede asegurar con certeza que la inflamación sea causa de este tipo de amiloidosis.
  • 19. PREGUNTAS MENOS RESPONDIDAS REUMATOLOGÍA 18% en blanco Con este cuadro, de una patología ya reseñada en el anterior “Las preguntas que no deberías fallar”, podríais haber resuelto la pregunta sin problema. En cualquier caso, también podríamos eliminar opciones fácilmente para decidir luego la opción elegida. La opción 5 chirría (pinta claramente a secundaria), igual que la 4 (una enfermedad por depósito se reflejará en órganos aumentados de tamaño). A continuación, la opción 3 también resulta incoherente en su planteamiento (un fármaco que evite las crisis disminuirá el componente inflamatorio de forma mantenida, por lo que es lógico que disminuya el componente de amiloidosis. Finalmente, para elegir entre las opciones 1 y 2 deberíais recurrir a vuestros conceptos… o al enunciado de la pregunta. Os dice que la afectación cardíaca es la primera causa de muerte entre las primarias, por lo que podríamos asumir la opción 2 como improbable, y elegir la opción 1.
  • 20. PREGUNTAS CON MÁS FALLOS Aparte de dos preguntas de Digestivo, entran en juego una pregunta que también se podría responder con el repaso al simu 25 y otra que nos sirve de excusa para repasar las enfermedades intersticiales pulmonares.
  • 21. PREGUNTAS CON MÁS FALLOS INFECCIOSAS 152. Le consulta un paciente diagnosticado hace un año de Brucelosis con los siguientes resultados en la aglutinación con Rosa de Bengala: títulos elevados de Ig M, títulos de Ig G <1:160. ¿Qué debe pensar usted?: 1. Infección pasada. 2. Recaída de la enfermedad brucelósica. 3. Brucelosis crónica. 4. Estado de portador crónico. 5. Infección activa. 92% errores
  • 22. PREGUNTAS CON MÁS FALLOS INFECCIOSAS 92% errores 152. Le consulta un paciente diagnosticado hace un año de Brucelosis con los siguientes resultados en la aglutinación con Rosa de Bengala: títulos elevados de Ig M, títulos de Ig G <1:160. ¿Qué debe pensar usted?: 1. Infección pasada. 2. Recaída de la enfermedad brucelósica. 3. Brucelosis crónica. 4. Estado de portador crónico. 5. Infección activa. Pregunta de dificultad media-alta en la que nos piden diferenciar las diferentes formas evolutivas de la brucelosis en función de la serología. Las aglutinaciones en tubo son IgG + IgM. Son positivas si el título >100 UI/ml. (>1/80) se considera altamente indicativo de enfermedad activa (aunque nunca tiene valor diagnóstico absoluto). En áreas endémicas títulos 2-3x, es decir > 300 UI /ml (1/340), pueden indicar infección pasada y no enfermedad actual. Suele persistir 6-24 meses después de curada la infección aunque el título generalmente decrece. Como dice en el enunciado de la pregunta. (Respuesta 1 correcta). La prueba puede tener falsos positivos: infección por Yersinia, F. tularensis cólera y tuberculosis. La prueba rápida, (Ac aglutinantes) se hace con rosa de bengala, es poco específica y es positiva en el 97% (IgM + IgG).
  • 23. PREGUNTAS CON MÁS FALLOS INFECCIOSAS 92% errores 152. Le consulta un paciente diagnosticado hace un año de Brucelosis con los siguientes resultados en la aglutinación con Rosa de Bengala: títulos elevados de Ig M, títulos de Ig G <1:160. ¿Qué debe pensar usted?: 1. Infección pasada. 2. Recaída de la enfermedad brucelósica. 3. Brucelosis crónica. 4. Estado de portador crónico. 5. Infección activa. Las especies de Brucella crecen bien en mediosespecíficos (Ruiz-Castañeda) y en 50-70% casos se rescata la bacteria desde diversos tejidos (sangre, médula ósea). Ante un alto índice de sospecha se puede hacer un screening con el test de Rosa de Bengala (altísima especifidad y sensibilidad). Si es (+), debe confirmarse con test de aglutinación de suero o aislamiento directo, aunque si cuadro clínico compatible, es suficiente para iniciar tratamiento [estreptomicina (2-3semanas) + doxiciclina (6semanas)].
  • 24. PREGUNTAS CON MÁS FALLOS NEUMOLOGÍA 14. Pregunta vinculada a la imagen nº 7. Con respecto a la enfermedad que usted sospecha, NO es cierto: 1. Asociación frecuente a infección por micobacterias 2. Asociación frecuente a tabaquismo y bronquitis crónica 3. Asociación frecuente a adenopatías calcificadas en cáscara de huevo 4. Asociación frecuente a exposición a polvo de sílice 5. Ausencia de respuesta habitualmente a corticoides 88% errores
  • 25. PREGUNTAS CON MÁS FALLOS NEUMOLOGÍA 14. Pregunta vinculada a la imagen nº 7. Con respecto a la enfermedad que usted sospecha, NO es cierto: 1. Asociación frecuente a infección por micobacterias 2. Asociación frecuente a tabaquismo y bronquitis crónica 3. Asociación frecuente a adenopatías calcificadas en cáscara de huevo 4. Asociación frecuente a exposición a polvo de sílice 5. Ausencia de respuesta habitualmente a corticoides 88% errores
  • 26. PREGUNTAS CON MÁS FALLOS NEUMOLOGÍA La silicosis es una enfermedad intersticial producida por la exposición al polvo de sílice, típica de trabajadores en canteras, tunelizadores, cortadores de piedra y fundiciones. Existe una forma aguda, que aparece tras exposiciones masivas, incluso en el plazo de meses, y cursa con afectación intersticial nodular de predominio basal. El resto de formas se consideran crónicas y afectan de forma nodular a los vértices. La forma clásica aparece con una latencia de más de 10 años, con afectación nodular en vértices, de tipo granulomatoso. En la silicosis complicada, la latencia es similar, pero los nódulos apicales coalescen y ocasionan importante retracción parenquimatosa y mayor restricción ventilatoria. En la forma acelerada, la afectación es similar a la crónica simple o complicada, pero con latencia de unos 5-10 años tras exposiciones de mayor intensidad. 88% errores
  • 27. PREGUNTAS CON MÁS FALLOS NEUMOLOGÍA La silicosis cursa con afectación restrictiva, y puede tener un componente obstructivo asociado, explicable al menos en parte por la alta asociación a bronquitis crónica: el polvo de sílice favorece la bronquitis incluso en ausencia de lesión intersticial, por lo que hay pacientes con afectación exclusivamente obstructiva. Aparte de la asociación a bronquitis crónica, es importante recordar la predisposición a infección y enfermedad tuberculosa, por lo que a estos pacientes se les debe realizar screening con Mantoux, y quimioprofilaxis con independencia de si la conversión es reciente o no. En estos pacientes puede aparecer, aunque no es frecuente, una imagen de calcificación de las adenopatías mediastínicas “en cascara de huevo”, típica de sarcoidosis, silicosis y tuberculosis. Aunque no es frecuente que la silicosis provoque cáscaras de huevo (es más frecuente en la sarcoidosis), dada su relativamente alta prevalencia es la principal causa a nivel poblacional de adenopatías en cáscara de huevo. Aprovecha para repasar enfermedades Intersticiales Pulmonares en BLOGAMIR 88% errores
  • 28. PREGUNTAS CON MÁS FALLOS NEUMOLOGÍA Es posible que en esta pregunta os jugase una mala pasada recordar la asociación de “cáscara de huevo” con silicosis, que si bien debéis recordar, es incorrecta en el planteamiento de esta pregunta o, al menos, menos correcta que las demás, que son incuestionables. Adenopatías hiliares bilaterales, en ocasiones calcificadas “en cáscara de huevo” Cáscara de huevosilicosis, sarcoidosis, tuberculosis  Enfermedad con mayor riesgo relativo de cáscara de huevo: sarcoidosis (>silicosis > TBC)  Enfermedad más prevalente de las tres: TBC > silicosis >sarcoidosis  Enfermedad que más cáscaras de huevo produce (riesgo atribuible poblacional: producto del RR por la prevalencia de la enfermedad): silicosis 88% errores
  • 29. PREGUNTAS CON MÁS FALLOS INFECCIOSAS 158. La afectación neurológica en el paciente VIH es muy frecuente. Alguna de esas patologías puede cursar en su evolución con un cuadro de convulsiones. ¿Cuál de los siguientes cuadros pensaría en último lugar ante un cuadro de convulsiones en el contexto de un paciente VIH?: 1. Complejo de demencia del SIDA. 2. Linfoma cerebral primario 3. Toxoplasmosis cerebral. 4. Meningitis criptocócica. 5. Leucoencefalopatíamultifocal progresiva. 82% errores
  • 30. PREGUNTAS CON MÁS FALLOS INFECCIOSAS 82% errores 158. La afectación neurológica en el paciente VIH es muy frecuente. Alguna de esas patologías puede cursar en su evolución con un cuadro de convulsiones. ¿Cuál de los siguientes cuadros pensaría en último lugar ante un cuadro de convulsiones en el contexto de un paciente VIH?: 1. Complejo de demencia del SIDA. 2. Linfoma cerebral primario 3. Toxoplasmosis cerebral. 4. Meningitis criptocócica. 5. Leucoencefalopatíamultifocal progresiva. Pregunta de dificultad media en la que es importante mantener la cabeza fría y no empezar a elucubrar acerca de hipótesis inverosímiles sobre el potencial epileptógeno de las diferentes opciones de esta pregunta. La Leucoencefalopatíamultifocal progresiva se presenta con cifras de CD4 menores de 50. Produce lesiones múltiples que no captan contraste NI PRODUCEN EFECTO DE MASA (clave para acertar la pregunta). Está causada por un papovavirus (virus JC). Produce pérdida de la coordinación, la torpeza, memoria, la debilidad que empeora progresivamente en las piernas y en un menor grado en los brazos. Otros signos son afasia, defectos del campo visual y cefaleas. NO tiene tratamiento efectivo más que el propio tratamiento antirretroviral y en ocasiones el ARA-C.
  • 31. PREGUNTAS CON MÁS FALLOS INFECCIOSAS 158. La afectación neurológica en el paciente VIH es muy frecuente. Alguna de esas patologías puede cursar en su evolución con un cuadro de convulsiones. ¿Cuál de los siguientes cuadros pensaría en último lugar ante un cuadro de convulsiones en el contexto de un paciente VIH?: 1. Complejo de demencia del SIDA. 2. Linfoma cerebral primario 3. Toxoplasmosis cerebral. 4. Meningitis criptocócica. 5. Leucoencefalopatíamultifocal progresiva. Otra pregunta que podríais haber acertado recordando este cuadro presentado en el “Las preguntas que no deberías fallar” del simulacro 25. 82% errores
  • 32. PREGUNTAS CON MÁS FALLOS DIGESTIVO 38. Una paciente que tiene un valor de gastrina en ayunas de 300 pg/ml y tras la administración de secretina IV no hay cambios en la gastrinemia, pero con los alimentos la gastrinemia se eleva a 900 pg/ml. ¿Qué patología sospecharía usted?: 1. Antro retenido 2. Hiperplasia de células G 3. Sujeto normal 4. Úlcera duodenal 5. Zollinger-Ellison (gastrinoma) 82% errores
  • 33. PREGUNTAS CON MÁS FALLOS DIGESTIVO 82% errores 38. Una paciente que tiene un valor de gastrina en ayunas de 300 pg/ml y tras la administración de secretina IV no hay cambios en la gastrinemia, pero con los alimentos la gastrinemia se eleva a 900 pg/ml. ¿Qué patología sospecharía usted?: 1. Antro retenido 2. Hiperplasia de células G 3. Sujeto normal 4. Úlcera duodenal 5. Zollinger-Ellison (gastrinoma) Esta pregunta es difícil ya que hay que saberse datos muy específicos y no es lo más conocido. Lo más conocido es que tras el test de secretina aumenta mucho en el Zollinger-Ellison. Esa respuesta por tanto la descartamos, además, suelen tener valores mayores de gastrina basal. Lo que no tiene los normales es esa elevación con los alimentos. Es característico de la hiperplasia de las células G que no tenga una elevación tan grande como el ZollingerEllison, que no aumente mucho con la secretina pero si con los alimentos
  • 34. PREGUNTAS CON MÁS FALLOS DIGESTIVO 38. Una paciente que tiene un valor de gastrina en ayunas de 300 pg/ml y tras la administración de secretina IV no hay cambios en la gastrinemia, pero con los alimentos la gastrinemia se eleva a 900 pg/ml. ¿Qué patología sospecharía usted?: 1. Antro retenido 2. Hiperplasia de células G 3. Sujeto normal 4. Úlcera duodenal 5. Zollinger-Ellison (gastrinoma) 82% errores
  • 35. PREGUNTAS CON MÁS FALLOS DIGESTIVO Síndrome del antro retenido (típica complicación postgastrectomía): las células G de la mucosa antral liberan más gastrina de la habitual al no estar en contacto con un medio ácido. 82% errores
  • 36. PREGUNTAS CON MÁS FALLOS DIGESTIVO 31. La EII es una patología en la que se utilizan actualmente un gran número de fármacos para su tratamiento. ¿ Cuál de las siguientes afirmaciones acerca del tratamiento inmunosupresor empleado en la EII (Enfermedad Inflamatoria Crónica Intestinal) es FALSO?: 1. La ciclosporina tiene una actuación rápida 2. La azatioprina es una antagonista del metabolismo de las purinas 3. El metrotexato está indicado en la corticodependencia refractaria a azatioprina 4. La ciclosporina no ha demostrado hasta el momento ser útil para mantener la remisión 5. La azatioprina es un fármaco inmunosupresor que actúa, aproximadamente, en 7 días 81% errores
  • 37. PREGUNTAS CON MÁS FALLOS DIGESTIVO 81% errores 31. La EII es una patología en la que se utilizan actualmente un gran número de fármacos para su tratamiento. ¿ Cuál de las siguientes afirmaciones acerca del tratamiento inmunosupresor empleado en la EII (Enfermedad Inflamatoria Crónica Intestinal) es FALSO?: 1. La ciclosporina tiene una actuación rápida 2. La azatioprina es una antagonista del metabolismo de las purinas 3. El metotrexato está indicado en la corticodependencia refractaria a azatioprina 4. La ciclosporina no ha demostrado hasta el momento ser útil para mantener la remisión 5. La azatioprina es un fármaco inmunosupresor que actúa, aproximadamente, en 7 días La ciclosporina tiene una actuación rápida, pero como indica la respuesta, no ha demostrado hasta el momento ser útil para mantener la remisión. El metrotexatosíque está indicado en la corticodependencia refractaria a azatioprina, la cual es una antagonista del metabolismo de las purinas, sin embargo, puede tardar entre 1 y 3 meses en actuar. Pregunta meramente teórica pero muy importante. Si analizamos las opciones, las referidas a la ciclosporina (1 y 4) son coherentes entre ellas (algo que actúa rápido no suele ser efectivo como terapia de mantenimiento); la 2 explica el mecanismo de acción del medicamento y la opción 3 expone una máxima del metotrexato (“ahorrador de corticoides”) [útil en Reumatología]
  • 38. PREGUNTAS CON MÁS FALLOS DIGESTIVO 81% errores
  • 39. PREGUNTAS MÁS ACERTADAS Dos preguntas de Neumología, y otros tres temas básicos (vacuna antigripal, estudios clínicos y tratamiento antidiabético) copan aquellas que más fácil os resultaron.
  • 40. PREGUNTAS MÁS ACERTADAS INFECCIOSAS 145. El influenzavirus es un virus RNA monocatenario de la familia orthomixovirus.Existen tres grupos,A, B y C pero el que produce los brotes tanto más frecuentes como más graves es el A. Los 2 antígenos de superficie más importantes son el H(hemaglutinina), que permite la entrada del virus en la célula huésped, confiere la infecciosidad y los anticuerpos antiH que producimos determinan la inmunidad frente a este virus, y el N (neuraminidasa) que es el responsable de la salida del virus de la célula previamente infectada. Las cepas más frecuentes son H1N1 y H3N2. La profilaxis se realiza mediante compañas de vacunación iniciadas cada otoño ¿En cual de las siguientes aseveraciones radica la necesidad de renovar año tras año la vacuna de la gripe debido a su pérdida de eficacia?: 1. Dificultad para la obtención de anticuerpos frente al virus 2. Hipersensibilidad de la vacuna 3. Dificultad en la inactivación del virus sin pérdida de su antigenicidad 4. Variabilidad antigénica del virus 5. Corta duración de los anticuerpos específicos producidos 98% aciertos
  • 41. PREGUNTAS MÁS ACERTADAS INFECCIOSAS 98% aciertos 145. El influenzavirus es un virus RNA monocatenario de la familia orthomixovirus.Existen tres grupos,A, B y C pero el que produce los brotes tanto más frecuentes como más graves es el A. Los 2 antígenos de superficie más importantes son el H(hemaglutinina), que permite la entrada del virus en la célula huésped, confiere la infecciosidad y los anticuerpos antiH que producimos determinan la inmunidad frente a este virus, y el N (neuraminidasa) que es el responsable de la salida del virus de la célula previamente infectada. Las cepas más frecuentes son H1N1 y H3N2. La profilaxis se realiza mediante compañas de vacunación iniciadas cada otoño ¿En cual de las siguientes aseveraciones radica la necesidad de renovar año tras año la vacuna de la gripe debido a su pérdida de eficacia?: 1. Dificultad para la obtención de anticuerpos frente al virus 2. Hipersensibilidad de la vacuna 3. Dificultad en la inactivación del virus sin pérdida de su antigenicidad 4. Variabilidad antigénica del virus 5. Corta duración de los anticuerpos específicos producidos Pregunta de dificultad media sobre un aspecto poco preguntado acerca del virus de la gripe como es la vacunación. El virus presenta una amplia variabilidad antigénica (respuesta 4 correcta) por lo que la vacuna se prepara anualmente según las modificaciones antigénicas previstas para el invierno en curso. Recordad que la vacuna se realiza con virus inactivados y que las personas alérgicas al huevo deben ser desensibilizadas o no recibir esta vacuna.
  • 42. PREGUNTAS MÁS ACERTADAS Durante una epidemia, la quimioprofilaxis (con amantadina, rimantidina, oseltamivir o zanamivir) puede ser administrada junto con la vacuna inactivada, pero podría interferir con la respuesta inmune a la vacuna inactivada.
  • 43. PREGUNTAS MÁS ACERTADAS NEUMOLOGÍA 74. Paciente de 50 años, exfumador desde hace dos, sin antecedentes patológicos de interés, que consulta por tos no productiva de 3 meses de evolución, sin otra sintomatología acompañante. En la radiografía simple de tórax se objetiva atelectasia del lóbulo superior izquierdo y en la analítica rutinaria, un sodio sérico de 125 mEq/L. ¿Cuál de entre los siguientes es el diagnóstico más probable?: 1. Carcinoma epidermoide con metástasis suprarrenales. 2. Adenocarcinomametastásico. 3. Carcinoma de células gigantes. 4. Carcinoma microcítico con Síndrome de secreción inadecuada de ADH (SIADH). 5. Tumor carcinoide con metástasis hepáticas. 97% aciertos
  • 44. PREGUNTAS MÁS ACERTADAS NEUMOLOGÍA 97% aciertos 74. Paciente de 50 años, exfumador desde hace dos, sin antecedentes patológicos de interés, que consulta por tos no productiva de 3 meses de evolución, sin otra sintomatología acompañante. En la radiografía simple de tórax se objetiva atelectasia del lóbulo superior izquierdo y en la analítica rutinaria, un sodio sérico de 125 mEq/L. ¿Cuál de entre los siguientes es el diagnóstico más probable?: 1. Carcinoma epidermoide con metástasis suprarrenales. 2. Adenocarcinomametastásico. 3. Carcinoma de células gigantes. 4. Carcinoma microcítico con Síndrome de secreción inadecuada de ADH (SIADH). 5. Tumor carcinoide con metástasis hepáticas. Los antecedentes de hábito tabáquico, junto con el cuadro de atelectasia (localización central) más hiponatremia sugieren fuertemente un carcinoma de células pequeñas con SIADH. Recordad que el microcítico es el tipo histológico que produce más síndromes paraneoplásicos. Caso clínico muy típico de SIADH por la parte endocrinológica de la pregunta, que, por los hallazgos radiológicos que nos aporta la pregunta, sólo deberíamos dudar con la opción 1 (el carcinoma epidermoide también es de localización central). Recuerda que el CCP o microcítico produce hiponatremia por SIADH e hipopotasemia por secreción ectópica de ACTH. Además, causa más frecuente de síndrome de vena cava superior, síndrome de EatonLambert, ceguera retiniana, degeneración cerebelosa subaguda y disfunción cortical paraneoplásica.
  • 45. PREGUNTAS MÁS ACERTADAS NEUMOLOGÍA 65. Un varón de 60 años, bronquítico crónico, fumador activo de 15 cigarrillos al día, en tratamiento con salbutamol y teofilina; refiere el paciente un episodio de tos paroxística durante las últimas 24 horas, sin fiebre, presentando de forma brusca dolor pleurítico en hemitórax anterior izquierdo con sensación de ahogo. En la exploración física destaca la presencia de taquipnea y timpanismo en el hemitórax izquierdo. ¿Qué prueba se debe practicar en primer lugar?: 1. CT torácico. 2. Broncografía. 3. Punción torácica con aguja fina. 4. Radiografía de tórax en inspiración y espiración máximas. 5. Espirometría. 96% aciertos
  • 46. PREGUNTAS MÁS ACERTADAS NEUMOLOGÍA 96% aciertos 65. Un varón de 60 años, bronquítico crónico, fumador activo de 15 cigarrillos al día, en tratamiento con salbutamol y teofilina; refiere el paciente un episodio de tos paroxística durante las últimas 24 horas, sin fiebre, presentando de forma brusca dolor pleurítico en hemitórax anterior izquierdo con sensación de ahogo. En la exploración física destaca la presencia de taquipnea y timpanismo en el hemitórax izquierdo. ¿Qué prueba se debe practicar en primer lugar?: 1. CT torácico. 2. Broncografía. 3. Punción torácica con aguja fina. 4. Radiografía de tórax en inspiración y espiración máximas. 5. Espirometría. El neumotórax es la presencia de aire en la cavidad pleural. Provoca un colapso pulmonar que condiciona alteración ventilatoria restrictiva, lo que genera disnea de mayor o menor gravedad. Cursa con dolor torácico de características pleuríticas e inicio súbito, y disnea. Para su diagnóstico es fundamental la radiografía de tórax, en la que se evidencia el colapso pulmonar. Es útil la realización de radiografías en espiración máxima para el diagnóstico de neumotórax de muy pequeño volumen.
  • 47. PREGUNTAS MÁS ACERTADAS NEUMOLOGÍA 96% aciertos 65. Un varón de 60 años, bronquítico crónico, fumador activo de 15 cigarrillos al día, en tratamiento con salbutamol y teofilina; refiere el paciente un episodio de tos paroxística durante las últimas 24 horas, sin fiebre, presentando de forma brusca dolor pleurítico en hemitórax anterior izquierdo con sensación de ahogo. En la exploración física destaca la presencia de taquipnea y timpanismo en el hemitórax izquierdo. ¿Qué prueba se debe practicar en primer lugar?: 1. CT torácico. 2. Broncografía. 3. Punción torácica con aguja fina. 4. Radiografía de tórax en inspiración y espiración máximas. 5. Espirometría. El neumotórax, según su mecanismo de producción: - traumático - espontáneo (un subgrupo especial sería el neumotórax catamenial, neumotórax espontáneo de aparición cíclica coincidiendo con la menstruación). Según su mecanismo fisiopatológico: en abierto (comunica cavidad pleural con atmósfera), cerrado (no comunica con atmósfera) a tensión (existe un mecanismo valvular con atrapamiento de mayor volumen aereo en cada ciclo respiratorio). Un neumotórax abierto se maneja transformándolo en cerrado (permite que el pulmón pueda acoplarse a la mecánica ventilatoria en mayor o menor grado), y un neumotórax a tensión es una emergencia con riesgo vital, que requiere un pronta actuación, sin esperar a la confirmación radiológica.
  • 48. PREGUNTAS MÁS ACERTADAS NEUMOLOGÍA 96% aciertos
  • 49. PREGUNTAS MÁS ACERTADAS ENDOCRINOLOGÍA 94. Un paciente de 70 años con obesidad moderada, es diagnosticado recientemente de Diabetes mellitus tipo 2. Su función renal conservada. Al cabo de tres meses de tratamiento mediante dieta y medidas higiénico dietéticas, el paciente no consigue un control adecuado de los valores de glucemia pre y postpandrial (glucemias capilares de 200 a 250 mg/dl). De las siguientes opciones de tratamiento, señale cuál considera más adecuada en este momento: 1. Metformina. 2. Dieta estricta hipocalórica e inhibidores de la alfaglucosidasa. 3. Tiazolidinadionas. 4. Insulinoterapia. 5. Empleo de dos antidiabéticos orales o un antidiabético oral cualquier asociado a insulina. 96% aciertos
  • 50. PREGUNTAS MÁS ACERTADAS ENDOCRINOLOGÍA 94. Un paciente de 70 años con obesidad moderada, es diagnosticado recientemente de Diabetes mellitus tipo 2. Su función renal conservada. Al cabo de tres meses de tratamiento mediante dieta y medidas higiénico dietéticas, el paciente no consigue un control adecuado de los valores de glucemia pre y postpandrial (glucemias capilares de 200 a 250 mg/dl). De las siguientes opciones de tratamiento, señale cuál considera más adecuada en este momento: 1. Metformina. 2. Dieta estricta hipocalórica e inhibidores de la alfaglucosidasa. 3. Tiazolidinadionas. 4. Insulinoterapia. 5. Empleo de dos antidiabéticos orales o un antidiabético oral cualquier asociado a insulina. 96% aciertos Pregunta fácil. Debéis dominar los antidiabéticos orales y la insulina para el MIR (todos los años hay preguntas). En el paciente diabético tipo 2 en el que no se consigue un correcto control glucémico (el objetivo es < 130 de glucemia basal, y < 180 de glucemia postpandrial) pese a las medidas higiénico-dietéticas, se deben iniciar antidiabéticos orales, y el fármaco de primera elección en cualquier paciente (y especialmente si es obeso) es la METFORMINA (respuesta 1 correcta).
  • 51. PREGUNTAS MÁS ACERTADAS ENDOCRINOLOGÍA 94. Un paciente de 70 años con obesidad moderada, es diagnosticado recientemente de Diabetes mellitus tipo 2. Su función renal conservada. Al cabo de tres meses de tratamiento mediante dieta y medidas higiénico dietéticas, el paciente no consigue un control adecuado de los valores de glucemia pre y postpandrial (glucemias capilares de 200 a 250 mg/dl). De las siguientes opciones de tratamiento, señale cuál considera más adecuada en este momento: 1. Metformina. 2. Dieta estricta hipocalórica e inhibidores de la alfaglucosidasa. 3. Tiazolidinadionas. 4. Insulinoterapia. 5. Empleo de dos antidiabéticos orales o un antidiabético oral cualquier asociado a insulina. 96% aciertos En cuanto a la metformina, actúa mejorando la sensibilidad hepática a la insulina (las glitazonas mejoran la sensibilidad periférica músculo y grasa- pero no la hepática), y es especialmente efectiva en pacientes obesos. Su efecto adverso más frecuente son las molestias digestivas, pero el más típico (y raro) es la acidosis láctica. ¡OJO! En la diabetes tipo 2 el tratamiento se inicia siempre con medidas higiénicodietéticas, pero si al momento del diagnóstico la glucemia basal es > 250 está indicada además la insulina hasta estabilizar al paciente.
  • 52. PREGUNTAS MÁS ACERTADAS ESTADÍSTICA 200. En investigación clínica el diseño que mejor evalúa el efecto de los fármacos en el ser humano es: 1. Estudio observacional prospectivo. 2. Estudio observacional retrospectivo. 3. Ensayo clínico aleatorizado controlado prospectivo. 4. Ensayo clínico aleatorizado controlado retrospectivo. 5. Ensayo clínico con control histórico. 96% aciertos
  • 53. PREGUNTAS MÁS ACERTADAS ESTADÍSTICA 96% aciertos 200. En investigación clínica el diseño que mejor evalúa el efecto de los fármacos en el ser humano es: 1. Estudio observacional prospectivo. 2. Estudio observacional retrospectivo. 3. Ensayo clínico aleatorizado controlado prospectivo. 4. Ensayo clínico aleatorizado controlado retrospectivo. 5. Ensayo clínico con control histórico. Pregunta repetida constantemente en el examen MIR. El ensayo clínico aleatorio es la evidencia más sólida para estudiar relaciones causa-efecto, porque existe asignación aleatoria de los individuos a los diferentes grupos de tratamiento. El ensayo clínico debe ser concurrente, es decir, que los dos grupos se seleccionan, tratan y siguen durante el mismo periodo de tiempo, simultáneamente. Si no es concurrente el grupo control puede ser histórico, pero la validez de las conclusiones exigiría presumir que las características de la población y todas las circustancias implicadas fueron similares en el pasado, y esto es muy dificil de probar. Por tanto, no podemos utilizar un grupo control histórico (no concurrente) en la comparación de ensayos clínicos. Del mismo modo debe ser prospectivo y no retrospectivo.
  • 54. Composición del examen
  • 55. Composición del examen
  • 56. Composición del examen En comparación con el simulacro 25, destaca el menor peso relativo de asignaturas rentables (Estadística [6], Psiquiatría [4]), aprovechando asignaturas médicas “difíciles” para ganar importancia en el examen (Infecciosas, Neumología y Hematologíaaumentan 3 preguntas cada una). Éste es uno de los motivos por el que, en conjunto, el número de netas disminuye al del simulacro 24.
  • 57. Rentabilidad por asignaturas
  • 58. Rentabilidad por asignaturas
  • 59. Rentabilidad por asignaturas En este simulacro la rentabilidad de las preguntas se homogeiniza, pero destaca el ascenso al pódium de dos asignaturas poco rentables en el anterior simulacro (Neurología, Neumología), junto con la tendencia alcista de Psiquiatría.
  • 60. Rentabilidad por asignaturas Por otro lado, se descalabran Urología y ORL (con coeficientes muy variables debido a las pocas preguntas que aportan), e Infecciosas continúa entre las menos rentables, aunque también siendo conscientes de que, por su capital importancia, su repaso será de los últimos en la última Fase.

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