CEFALEAS SECUNDARIAS de origen vascular
Javier Camiña Muñiz
R1 Neurología

Hospital Universitari Son Espases
Cefalea primaria vs. secundaria
Cefalea primaria vs. secundaria
CLASIFICACIÓN DE LAS CEFALEAS
CEFALEAS PRIMARIAS

CEFALEAS SECUNDARIAS

No alteración estr...
Cefaleas: clasificación ICDH-II
Cefaleas primarias
1. Migraña
2. Cefalea tensional
3. Cefalea en racimos y otras cefaleas ...
Cefaleas: clasificación ICDH-II
Cefaleas secundarias
5. Cefalea atribuida a trauma craneal o cervical
6. Cefalea atribuida...
Cefaleas: clasificación ICDH-II
Neuralgias, dolor central y facial primario y otras cefaleas
13. Neuralgias craneales y ce...
Cefaleas secundarias
Cuando una cefalea aparece por primera vez en relación temporal con
un trastorno causante de dolor de...
Cefaleas secundarias
Criterios ICDH-II para diagnóstico de cefaleas secundarias
La cefalea cumple una o más de las caracte...
Cefaleas secundarias
Siempre que una cefalea no cumpla las características típicas de una
cefalea primaria es preciso desc...
Cefaleas: criterios de alarma
Cefalea: criterios de alarma
Hemorragia
subaracnoidea

Hemorragia
cerebral

Infarto
cerebral

Disección
arterial

Trombosis
venosa

CEFALEA VASCULAR
An...
Cefalea vascular
Criterios diagnósticos de las cefaleas atribuidas a enfermedad vascular
A. Cefalea con 1 (o más) de las c...
Cefalea vascular
 CEFALEA ATRIBUIDA A ICTUS ISQUÉMICO (17-36%) O AIT (15-65%)
Suele ser hemicraneal e ipsilateral a la le...
Cefalea vascular
AURA MIGRAÑOSA

ACCIDENTE ISQUÉMICO TRANSITORIO

Jóvenes

Adultos/ancianos

Historia familiar migraña (pa...
Migraña e ictus
 CONTROVERSIAS EN SU DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
1. ¿Ocurre el ictus en el curso de una crisis migrañosa?
2. ...
Migraña e ictus
Infarto migrañoso

Ictus con sintomatología migrañosa

1/+ síntomas de aura migrañosa
Lesión estructural n...
Migraña e ictus
 RELACIÓN MIGRAÑA-ICTUS
Migraña con aura como FR de ictus isquémico en M <45a (RR:3.8-8.4)
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Migraña e ictus
 RELACIÓN MIGRAÑA-ICTUS
1. La migraña puede remedar ictus isquémico, y viceversa.
2. El bajo flujo vascul...
Migraña e ictus
PREVENCIÓN DEL ICTUS
Aspirina tiene débil efecto protector, pero clopidogrel puede empeorar
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Cefalea vascular
 CEFALEA ATRIBUIDA A HEMORRAGIA INTRACRANEAL
Síntoma predominante (60-80%), cerebelosa y lobar.
Hemorrag...
Cefalea vascular
 CEFALEA ATRIBUIDA A MALFORMACIÓN VASCULAR (SIN ROTURA)

Aneurisma
sacular

Más frecuentes en sistema ca...
Cefalea vascular
CEFALEA ATRIBUIDA A MALFORMACIÓN VASCULAR (SIN ROTURA)
Fístual dural
arteriovenosa
Angioma
cavernoso
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Cefalea vascular
 CEFALEA ATRIBUIDA A ARTERITIS DE CÉLULAS GIGANTES
Vasculitis granulomatosa sistémica de mediano y gran ...
Cefalea vascular
 CEFALEA ATRIBUIDA A ARTERITIS DE CÉLULAS GIGANTES
Astenia, anorexia, pérdida de peso, depresión
Cefalea...
Cefalea vascular
CEFALEA ATRIBUIDA A ARTERITIS DE CÉLULAS GIGANTES
Cefalea vascular
 CEFALEA ASOCIADA A DISECCIÓN ARTERIAL CAROTÍDEA O VERTEBRAL
Causa de ictus en adultos jóvenes, sea espo...
Cefalea vascular
 CEFALEA ATRIBUIDA A TROMBOSIS VENOSA CEREBRAL
Cefalea (80-90%), papiledema (45%), focalidad neurológica...
Cefalea vascular
 CEFALEA ASOCIADA A PROCEDIMIENTOS VASCULARES
1. Cefalea asociada a endarterectomía carotídea
2. Cefalea...
Cefalea vascular
CEFALEA ASOCIADA A PROCEDIMIENTOS ENDOVASCULARES
Tras embolizaciones de malformaciones vasculares o aneur...
Cefalea vascular
 CEFALEA ASOCIADA A OTRAS ENFERMEDADES VASCULARES
1. CADASIL: Arteriopatía Cerebral Autonómica Dominante...
Cefalea vascular
 CADASIL: Arteriopatía Cerebral Autonómica Dominante con Infartos
Subcorticales y Leucoencefalopatía
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Cefalea vascular
 Angiopatía benigna SNC [vasoconstricción segmentaria reversible]
Cefalea intensa y difusa de inicio bru...
Cefalea vascular
 APOPLEJÍA HIPOFISARIA
Infarto isquémico/hemorrágico  expansión brusca de la hipófisis.
Causas:
Hemorrá...
Cefalea vascular
 APOPLEJÍA HIPOFISARIA
Criterios diagnósticos
1. Cefalea retroorbitaria intensa y aguda, con síntomas ac...
En resumen
Cefalea vascular
 CONCLUSIONES
1. La migraña es un factor de riesgo independiente para ictus
isquémico (y relación dudosa...
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Cefaleas secundarias vasculares

  1. 1. CEFALEAS SECUNDARIAS de origen vascular Javier Camiña Muñiz R1 Neurología Hospital Universitari Son Espases
  2. 2. Cefalea primaria vs. secundaria
  3. 3. Cefalea primaria vs. secundaria CLASIFICACIÓN DE LAS CEFALEAS CEFALEAS PRIMARIAS CEFALEAS SECUNDARIAS No alteración estructural subyacente Alteración estructural, tóxica o metabólica Migraña Traumatismo craneoencefálico Cefalea tensional Trastornos vasculares Cefalea en racimos Trastornos intracraneales no vasculares Hemicránea paroxística Infección Cefalea primaria punzante Ingesta o supresión de sustancias Cefalea primaria de la tos Trastornos metabólicos o de homeostasis Cefalea asociada a ejercicio físico Alteración estructural facial o craneal Cefalea asociada a actividad sexual Trastorno psiquiátrico Cefalea crónica diaria CEFALEA COMO ENFERMEDAD CEFALEA COMO SÍNTOMA
  4. 4. Cefaleas: clasificación ICDH-II Cefaleas primarias 1. Migraña 2. Cefalea tensional 3. Cefalea en racimos y otras cefaleas trigeminoautonómicas 4. Otras cefaleas primarias
  5. 5. Cefaleas: clasificación ICDH-II Cefaleas secundarias 5. Cefalea atribuida a trauma craneal o cervical 6. Cefalea atribuida a trastornos vasculares cerebrales o cervicales 7. Cefalea atribuida a trastorno intracraneal no vascular 8. Cefalea atribuida al uso o deprivación de sustancias 9. Cefalea atribuida a infección 10. Cefalea atribuida a trastornos de la homeostasis 11. Cefalea atribuida a alteraciones del cráneo, cuello, ojos, oídos, nariz, senos, dientes, boca u otras estructuras faciales o craneales 12. Cefalea atribuida a trastornos psiquiátricos
  6. 6. Cefaleas: clasificación ICDH-II Neuralgias, dolor central y facial primario y otras cefaleas 13. Neuralgias craneales y cefaleas de origen central 14. Otras cefaleas, neuralgias craneales, dolor central o facial primario
  7. 7. Cefaleas secundarias Cuando una cefalea aparece por primera vez en relación temporal con un trastorno causante de dolor de cabeza, se codifica como cefalea secundaria atribuida a dicho trastorno aunque tenga características de cefalea primaria. Ej: cefalea relacinada con el uso de una sustancia, incluso si es “migrañosa” Cuando una cefalea primaria preexistente empeora en relación con otro trastorno, el clínico asigna solamente el diagnóstico de cefalea primaria o asigna dos diagnósticos, siendo el segundo una cefalea secundaria atribuida al trastorno.
  8. 8. Cefaleas secundarias Criterios ICDH-II para diagnóstico de cefaleas secundarias La cefalea cumple una o más de las características y, también, criterios C y D. Existe una evidencia de trastorno capaz de causar dolor de cabeza. La cefalea ocurre en estrecha relación temporal con el otro trastorno o hay evidencia de una relación causal. La cefalea disminuye significativamente o desaparece en los 3 meses siguientes a la resolución del trastorno causal.
  9. 9. Cefaleas secundarias Siempre que una cefalea no cumpla las características típicas de una cefalea primaria es preciso descartar una cefalea secundaria. La respuesta al tratamiento no descarta una cefalea secundaria. CARACTERÍSTICAS SUGERENTES DE CEFALEA SECUNDARIA  Inicio reciente sin antecedentes de cefalea  De intensidad progresiva  Intensas de claro inicio brusco  Desencadenadas por maniobra de Valsalva o por esfuerzo  Aparecen en bipedestación/sedestación y mejoran con decúbito  Asocian fiebre, meningismo, papiledema, alteración del nivel de conciencia o alteraciones en la exploración neurológica.
  10. 10. Cefaleas: criterios de alarma
  11. 11. Cefalea: criterios de alarma
  12. 12. Hemorragia subaracnoidea Hemorragia cerebral Infarto cerebral Disección arterial Trombosis venosa CEFALEA VASCULAR Aneurisma cerebral Malformación arteriovenosa Vasculitis SNC Arteritis de células gigantes Angioplastia Incidencia de cefalea en las diversas enfermedades cerebrovasculares Hemorragia subaracnoidea [100%] Hemorragia intracerebral [60%] Trombosis venosa [60%] Ictus Ictus lacunar isquémico [10%] [20-40%]
  13. 13. Cefalea vascular Criterios diagnósticos de las cefaleas atribuidas a enfermedad vascular A. Cefalea con 1 (o más) de las características señaladas y que cumplen C+D B. Criterios diagnósticos mayores de enfermedades vasculares. C. Relación temporal de la cefalea con la enfermedad vascular y/u otra evidencia de que esté causada por ella. D. Mejoría o desaparición de la cefalea en un periodo definido de tiempo después de su comienzo, o después de que la enfermedad vascular haya remitido o tras pasar su fase aguda.
  14. 14. Cefalea vascular  CEFALEA ATRIBUIDA A ICTUS ISQUÉMICO (17-36%) O AIT (15-65%) Suele ser hemicraneal e ipsilateral a la lesión isquémica. Más frecuente en infartos vertebrobasilares, sobre todo cerebelosos. No relación causal [aterotrombóticos > cardioembólicos >> lacunares] Los infartos corticales originan cefalea (acompañante, aunque también puede precederlos: “cefalea centinela” [6%]) con mayor frecuencia que los lacunares. Los de territorio frontera (watershed infarct) no suelen acompañarse de cefalea. [Corticales > lacunares > frontera] La cefalea generalizada en la fase aguda del ictus isquémico se ha relacionado con un mayor deterioro clínico: marcador predictivo de infarto progresivo.
  15. 15. Cefalea vascular AURA MIGRAÑOSA ACCIDENTE ISQUÉMICO TRANSITORIO Jóvenes Adultos/ancianos Historia familiar migraña (padres) No historia familiar Factores de riesgo vascular (-) Factores de riesgo vascular (+) Comienzo progresivo Comienzo brusco Síntomas visuales Otros: motores, disfasia Síntomas positivos Síntomas negativos
  16. 16. Migraña e ictus  CONTROVERSIAS EN SU DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 1. ¿Ocurre el ictus en el curso de una crisis migrañosa? 2. ¿Causa la migraña el ictus porque otros factores de riesgo están presentes e intervienen en la patogénesis? 3. ¿Puede el ictus provocar sintomatología migrañosa? 4. ¿Son las lesiones en sustancia blanca que se encuentran en mujeres con frecuentes migrañas con aura “infartos silentes”? ¿Tienen riesgo aumentado de infartos cerebrales o de demencia vascular?
  17. 17. Migraña e ictus Infarto migrañoso Ictus con sintomatología migrañosa 1/+ síntomas de aura migrañosa Lesión estructural no relacionada con asociados con una lesión isquémica. clínica migrañosa. 1.- Aura tipica pero > 60min. 2.- Neuroimagen demuestra ictus isquémico en área relevante. 3.- Exclusión de otras causas Migraña que remeda el ictus Ictus y migraña coexistentes Migraña hemipléjica (MHF) Aunque franja etaria diferente (jóvenes  migraña, ancianos  ictus), cuando ambas coexisten es difícil identificar la causa. Migraña basilar AITs basilares vs CADASIL, MELAS Migraña con aura: FRCV independiente Mujeres jóvenes, migraña con aura, crisis muy frecuentes, consumidoras de anticonceptivos orales, tabaquismo o coexistencia con otros factores de riesgo vascular: mayor riesgo de complicaciones, tanto cerebrovasculares como cardiovasculares.
  18. 18. Migraña e ictus  RELACIÓN MIGRAÑA-ICTUS Migraña con aura como FR de ictus isquémico en M <45a (RR:3.8-8.4) Factores que potencialmente aumentan el riesgo:  Anticonceptivos orales (RR: 2.0-5.9)  Factores de riesgo cardiovascular: GEM. Los migrañosos son más propensos a asociarse con tabaco, antecedentes familiares IAM precoz, peores perfil lipídico y cifras tensionales.  Gen metilentetrahidrofolato reductasa: genotipo TT eleva niveles de homocisteína y se asocia más con migraña.
  19. 19. Migraña e ictus  RELACIÓN MIGRAÑA-ICTUS 1. La migraña puede remedar ictus isquémico, y viceversa. 2. El bajo flujo vascular cerebral y el flujo lento en los grandes vasos intracerebrales durante el aura, cuando se combinan con factores procoagulantes, pueden conducir a trombosis. 3. La respuesta inflamatoria neurovascular propia de la trombosis explica la cefalea.
  20. 20. Migraña e ictus PREVENCIÓN DEL ICTUS Aspirina tiene débil efecto protector, pero clopidogrel puede empeorar migraña Anticoagulación no interactúa con migraña. El intervencionismo carotídeo (stents, endarterectomía, angiografía) puede provocar crisis migrañosoas. HTA & migrañosos: βbloqueantes: propranolol, metoprolol, bisoprolol, atenolol Los IECA no tienen, aparentemente, efecto profiláctico para la migraña. Estatinas y antidiabéticos no interfieren en la migraña. Las mujeres migrañosas con FRCV deben tratarlo y ser advertidas de ACHO. TRATAMIENTO DE MIGRAÑA EN PACIENTES CON RIESGO DE ICTUS O AIT Los triptanes tienen efecto vasoconstrictor. Los antagonistas serotoninérgicos (metisergida) están contraindicados. El ejercicio aeróbico es preventivo para migraña y disminuye el riesgo de ictus. Si hemorragia cerebral/HSA previa, NO AAS o AINEs como profilaxis migraña. Los triptanes están contraindicados tras HSA.
  21. 21. Cefalea vascular  CEFALEA ATRIBUIDA A HEMORRAGIA INTRACRANEAL Síntoma predominante (60-80%), cerebelosa y lobar. Hemorragia Características: ipsilateral e intensidad gradual. intraparenquimatosa Factor predictivo mayor volumen residual de hematoma Síntoma principal (100%): “la peor cefalea de mi vida” Inicio brusco y máxima intensidad en minutos. “CEFALEA CENTINELA”: warning leak de HSA secundaria a rotura aneurismática: 80% como cefalea Hemorragia subaracnoidea Dolor unilateral frontal, frontoparietal o retroorbitario Arteria comunicante posterior o cerebral media ipsilateral Localización difusa Arteria comunicante anterior DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: “Cefaleas en trueno” •Trombosis venosa •Disección arterial •Vasoconstricción cerebral reversible
  22. 22. Cefalea vascular  CEFALEA ATRIBUIDA A MALFORMACIÓN VASCULAR (SIN ROTURA) Aneurisma sacular Más frecuentes en sistema carotídeo (85-95%): a. Arteria carótida interna (nivel salida ACoP) b. Arteria cerebral anterior (zona unión con ACoA) c. Bi/trifurcación ACM d. Bifurcación carotídea Sistema vertebrobasilar (5-15%): bifurcación basilar o salida de PICA desde arteria vertebral. Rotura anual: 1% (mayor riesgo si >10mm) Cefalea centinela Ocasionalmente, “localiza”: parálisis III par con dolor retroocular y midriasis arreactiva  aneurisma ACoP Malformación arteriovenosa Supratentoriales (85%). Asintomáticas hasta 3ª década, riesgo sangrado anual 2-4% Cefaleas atípicas respecto a las primarias: mayor duración, refractariedad, síntomas acompañantes. Posible asociación con cefalea Horton, hemicránea paroxística crónica, SUNCT.
  23. 23. Cefalea vascular CEFALEA ATRIBUIDA A MALFORMACIÓN VASCULAR (SIN ROTURA) Fístual dural arteriovenosa Angioma cavernoso Angiomatosis encefalotrige minal: Sturge-Weber 10-15% MAVs intracraneales. Seno cavernoso (50%). Pulsátil/HTIC. Oftalmoplejía dolorosa (cavernoso). HAD >> RDT. Localización intracerebral supratentorial. Crisis epilépticas, hemorragias o focalidad neurológica. Cefalea suele relacionarse con sangrado en el cavernoma. No es visualizable en angiografía; diagnóstico por RM. Malformación capilar facial + malformación vascular leptomeníngea + alteraciones oculares (ipsilaterales): glaucoma* Aumento de vascularización de la coroides  fondo de ojo “Calcificaciones cerebrales en vía de tren”
  24. 24. Cefalea vascular  CEFALEA ATRIBUIDA A ARTERITIS DE CÉLULAS GIGANTES Vasculitis granulomatosa sistémica de mediano y gran calibre. Arteritis de la temporal ± polimialgia reumática. Cefalea subaguda en >50 años (máx incidencia: 8ª década, M 2:1 V)
  25. 25. Cefalea vascular  CEFALEA ATRIBUIDA A ARTERITIS DE CÉLULAS GIGANTES Astenia, anorexia, pérdida de peso, depresión Cefalea hemicraneal (> bilateral/difusa) opresivo-pulsátil de instauración rápida que empeora con contacto cutáneo o presión y, de forma característica, por la noche y con el frío), ± algias faciales atípicas occipital/cervical, mandíbula, lengua. Alteraciones oculares: pérdida de visión por NOIA CLÍNICA Claudicación mandibular Polimialgia reumática (50%) Afectación de otros territorios vasculares: •Claudicación intermitente •Fenómenos isquémicos: ECVA, cardiopatía isquémica •Aneurisma aórtico DGTCO VSG (>100mm/h) y/o PCR + anemia + trombocitosis +  GGT/FA Biopsia arteria temporal superficial: confirmación pero segmentaria EcoDoppler: 93% S
  26. 26. Cefalea vascular CEFALEA ATRIBUIDA A ARTERITIS DE CÉLULAS GIGANTES
  27. 27. Cefalea vascular  CEFALEA ASOCIADA A DISECCIÓN ARTERIAL CAROTÍDEA O VERTEBRAL Causa de ictus en adultos jóvenes, sea espontánea o traumática. Patrones: 1. Cefalea hemicraneal + oftalmoparesia (Horner) / amaurosis fugax 2. Cefalea hemicraneal con posterior déficit neurológico La cefalea suele ser el síntoma inicial, y se caracteriza por ser abrupta, ipsilateral, intensa y persistente, aunque fluctuante. Asociación (>50%) con dolor cervical, de predominio lateral y superior.
  28. 28. Cefalea vascular  CEFALEA ATRIBUIDA A TROMBOSIS VENOSA CEREBRAL Cefalea (80-90%), papiledema (45%), focalidad neurológica (35-50%), convulsiones, alteración del nivel de conciencia, hipertensión intracraneal (más frecuente si obstrucción de seno venoso que trombosis de vena cerebral). Patrones de cefalea atribuida a trombosis venosa cerebral Difusa de intensidad creciente, refractaria Hipertensión intracraneal Si asocia a papiledema, parálisis VI par o tinnitus trombosis seno longitudinal superior Brusca y focalidad neurológica infartos cerebrales venosos Insidiosa y progresiva con deterioro gradual del nivel de conciencia encefalopatía subaguda Instauración aguda frontal, con quemosis conjuntival, proptosis y oftalmoparesia Trombosis seno cavernoso Thunderclap headache Mujeres jóvenes fumadoras + anticonceptivos con cefalea progresiva.
  29. 29. Cefalea vascular  CEFALEA ASOCIADA A PROCEDIMIENTOS VASCULARES 1. Cefalea asociada a endarterectomía carotídea 2. Cefalea asociada a terapia endovascular CEFALEA ASOCIADA A ENDARTERECTOMÍA CAROTÍDEA Ipsilateral en 2días siguientes en ausencia de disección u obstrucción carotídea. Intensidad: moderada Localización: frontal (uni/bilateral) Autolimitado (4-5 días) Otras presentaciones: a. Cefalea trigémino-autonómica, corta y recurrente (2-3sem): b. Asociando quemosis, lagrimeo, rinorrea y Horner ipsilateral* c. Síndrome de reperfusión cerebral: isquemia cerebral crónica + alto grado de estenosis carotídea: cefalea + convulsiones + focalidad neurológica + alteración conciencia
  30. 30. Cefalea vascular CEFALEA ASOCIADA A PROCEDIMIENTOS ENDOVASCULARES Tras embolizaciones de malformaciones vasculares o aneurismas, por distensión de la pared arterial. Brusca e inmediata, con afectación ipsilateral. No se asocia con otros síntomas. En cambio, la angioplastia en estenosis arteriales no se asocia con cefalea.
  31. 31. Cefalea vascular  CEFALEA ASOCIADA A OTRAS ENFERMEDADES VASCULARES 1. CADASIL: Arteriopatía Cerebral Autonómica Dominante con Infartos Subcorticales y Leucoencefalopatía 2. MELAS: Encefalopatía Mitocondrial, Acidosis Láctica y episodios similares a ictus isquémicos. 3. Angiopatía benigna del SNC. 4. Apoplejía hipofisaria
  32. 32. Cefalea vascular  CADASIL: Arteriopatía Cerebral Autonómica Dominante con Infartos Subcorticales y Leucoencefalopatía Enfermedad arterial de pequeño vaso que produce infartos recurrentes y demencia subcortical. Asocia migraña con aura en 1/3 de los casos. Primer síntoma, 15 años antes de infartos cerebrales 20-30 años antes de deterioro cognitivo o muerte.  MELAS: Encefalopatía Mitocondrial, Acidosis Láctica y episodios similares a ictus isquémicos. Crisis de migraña frecuentes ¿causadas por las alteraciones mitocondriales?
  33. 33. Cefalea vascular  Angiopatía benigna SNC [vasoconstricción segmentaria reversible] Cefalea intensa y difusa de inicio brusco (thunderclap), asociando otros síntomas o no. Revierten de manera espontánea en dos meses. Confirmación diagnóstica: angiografía Etiología de la vasoconstricción cerebral reversible:  idiopática: síndrome de Call-Fleming  Secundaria a otras patologías:  Hemorragia subaracnoidea  Trombosis de senos veosos  Apoplejía hipofisaria  Disección arterial  Hipotensión intracraneal espontánea  Crisis hipertensivas agudas
  34. 34. Cefalea vascular  APOPLEJÍA HIPOFISARIA Infarto isquémico/hemorrágico  expansión brusca de la hipófisis. Causas: Hemorrágico: adenoma hipofisario Isquémico: Glándula normal Adenoma hipofisario Síndrome de Sheehan (hemorragia obstétrica)
  35. 35. Cefalea vascular  APOPLEJÍA HIPOFISARIA Criterios diagnósticos 1. Cefalea retroorbitaria intensa y aguda, con síntomas acompañantes (fiebre, náuseas, vómitos, signos de afectación meníngea, disminución del nivel de conciencia, hipotensión arterial, hipopituitarismo, alteración visual –disminución de la agudeza y/o campo visual- u oftalmoparesia. En ocasiones, también hipofunción hipofisaria). Excepcionalmente, convulsiones, hemiplejía por compresión del tronco cerebral y diabetes insípida. 2. Se desarrolla simultáneamente a la alteración vascular hipofisaria demostrable por neuroimagen.
  36. 36. En resumen
  37. 37. Cefalea vascular  CONCLUSIONES 1. La migraña es un factor de riesgo independiente para ictus isquémico (y relación dudosa con hemorragia cerebral). 2. La cefalea es un síntoma más en los procesos vasculares. 3. La cefalea vascular no tiene unas características específicas. 4. No se puede establecer una clara relación de causalidad (mecanismo fisiopatológico) entre proceso vascular y cefalea.
  38. 38. Muchas gracias por vuestra atención

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