Medicina Basada en la Evidencia
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Medicina Basada en la Evidencia

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Una visión general de como plantear una pregunta de investigación, que estudios pueden responderla, como buscar en las bases de datos y como calificar los diferentes estudios clínicos

Una visión general de como plantear una pregunta de investigación, que estudios pueden responderla, como buscar en las bases de datos y como calificar los diferentes estudios clínicos

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Medicina Basada en la Evidencia Presentation Transcript

  • 1. Javier Humberto Riveros Vega Fellow Gastroenterología Universidad Nacional de Colombia BÚSQUEDA Y ANÁLISIS DE LA LITERATURA CIENTÍFICA
  • 2. Tipo de Evidencia Concepto Medicina basada en la Eminencia Experiencia triunfa sobre las pruebas Medicina basada en Vehemencia Pruebas son sustituidas por volumen y estridencia Medicina basada en la Elocuencia Elocuencia al hablar sin evidencia Medicina basada en la providencia En manos del Todopoderoso Medicina basada en el miedo A ser denunciado y juzgado. “sobreinvestigación y sobretratamiento”
  • 3. HISTORIA Era antigua SigloXVII renacimiento 1900 - 1970 transición 1970 moderna World J. Surg. Vol. 29, No. 5, May 2005
  • 4. Br Med J 1955;2:1041 La cortisona es más efectiva que el placebo en tratar la colitis ulcerativa
  • 5. 1972 1993
  • 6. 1967 1994
  • 7. Medicina Basada en la Evidencia Definición “El uso consciente, explícito y juicioso de la mejor evidencia actual para tomar decisiones sobre el cuidado de pacientes individuales” Prasad K. J Clin Epidemiol. 2013;66:6-9
  • 8. Mejor Conducta Clínica “Integración” Experiencia clínica Mejor evidencia científica disponible Competencia y Juicio Clinico Causalidad, pronóstico, pruebas de diagnóstico y tratamiento, etc Prasad K. J Clin Epidemiol. 2013;66:6-9 Valores del paciente Circunstancias del paciente
  • 9. Medicina Basada en la Evidencia Mejor evidencia científica: 1. Investigación relevante y valida 2. Exactitud de las pruebas diagnosticas 3. Poder de marcadores pronostico 4. Eficacia y seguridad de conductas terapéuticas, rehabilitadoras y preventivas. Strauss S. Elsevier. 2006; 3 Ed:1-12
  • 10. INFORMACIÓN EN LA PRÁCTICA CLÍNICA Necesidad de información para la toma de decisiones Excesiva información
  • 11. ¿COMO HACER UNA PREGUNTA?
  • 12. PREGUNTA Generales Específicas
  • 13. PREGUNTAS GENERALES ¿Que? ¿Cuál? ¿Cómo? ¿Dónde?
  • 14. PREGUNTAS GENERALES • ¿Cuando es necesario hospitalizar un paciente con NAC? • ¿Cuales son los gérmenes más comunes de las ISO? • ¿Cual es la etiología más frecuente de dolor torácico en un varón joven? • ¿Cómo se diagnostica la apendicitis aguda?
  • 15. PREGUNTAS ESPECÍFICAS • En una mujer de 34 años, con antecedente de tiroiditis autoinmune, quien cursa con mialgias, artralgias generalizadas, e ictericia, con elevación de transaminasas, FA normal, hiperbilirrubinemia directa, ANAS y anticuerpos anti musculo liso positivos, con biopsia hepática con infiltración linfocítica de la placa limitante, en quien se decide inicio de budesonida. ¿cuál es la mejor terapia inmunsupresora para el tratamiento de mantenimiento y cual de ellas tiene menores efectos adversos, si se quiere comparar azatioprina y ciclosporina?
  • 16. PREGUNTAS • Dependen del escenario de práctica, el conocimiento y la experiencia • 5 preguntas por paciente • 77% de las preguntas no fueron buscadas
  • 17. ENSAYOS CLÍNICOS • Estudio experimental • Intervención a un grupo de pacientes • Resultado se compara con grupo idéntico de pacientes • Asignación aleatoria del grupo experimental
  • 18. ENSAYOS CLÍNICOS Variables de resultado Aleatorización Seguimiento Enmascaramiento
  • 19. PRUEBAS DIAGNÓSTICAS • Valorar el impacto de una o varias estrategias diagnósticas • Conocer la capacidad diagnóstica de una prueba • Comparación con el Gold Standard • Sensiblidad, especificidad, valores predictivos o cocientes de probabilidad
  • 20. PRUEBAS DIAGNÓSTICAS Selección de preguntas Independencia Enmascaramiento
  • 21. ESTUDIOS DE COHORTES • Estudio observacional • Seguimiento a un grupo de personas durante un periodo de tiempo • Frecuencia de un desenlace de acuerdo a una exposición • Evolución de una enfermedad • Pueden ser prospectivos o retrospectivos
  • 22. Descripción de la población Criterios de selección Periodo de seguimiento Exposición ESTUDIOS DE COHORTES
  • 23. ESTUDIOS DE CASOS Y CONTROLES • Estudio observacional • Se identifica un grupo de pacientes con una enfermedad • Se compara con un grupo de paciente que carecen de ella • Análisis retrospectivo en búsqueda de la exposición • Etiología • Enfermedades poco frecuentes o con largos periodos de latencia
  • 24. Los controles deben representar la población Criterios de selección y exclusión Describir fuentes utilizadas Ajuste de factores de confusión ESTUDIOS DE CASOS Y CONTROLES
  • 25. SERIES DE CASOS • Diseño observacional • Identificación y descripción de un conjunto de casos clínicos en un intervalo de tiempo • Prospectivo o retrospectivo • Observación de pacientes con un diagnóstico similar • Características de la enfermedad, evolución y características del tratamiento • Resultados carecen de comparación o control • Baja calidad
  • 26. SERIES DE CASOS Descripción de la enfermedad Fuente de obtención de datos Resultados bien obtenidos Prospectivos Relación temporal
  • 27. REVISIONES SISTEMÁTICAS • Revisión acerca de una pregunta específica • Utiliza métodos sistemáticos • Si se utilizan métodos estadísticos se llaman meta análisis
  • 28. REVISIONES SISTEMÁTICAS Búsqueda y selección de la literatura Sesgo de publicación Heterogeneidad
  • 29. BUSQUEDA DE LA LITERATURA
  • 30. TRES SOLUCIONES Aprender a aplicar la MBE por nosotros mismos Aplicar resúmenes basados en la evidencia realizados por otros Aplicando guías de práctica clínica
  • 31. BÚSQUEDA •Bases de datos •Años •Palabras clave •Operadores Booleanos •Otros limitadores
  • 32. BASES DE DATOS • Medline • EMBASE • Psyclit • Healthstat • Eric • Cancerlit • AIDS • TOXLINE • GPO
  • 33. BASES DE DATOS •Cochrane •ACPJCOD •EBM journals •Banco CATS
  • 34. BASES DE DATOS MEDLINE: •CD – ROM •PubMed •Gateway •BIOMEDNET •MEDSCAPE
  • 35. PUBMED • National Library of Medicine • Más de 15 millones de referencias bibliográficas • Revistas desde 1960 • 4800 revistas internacionales de ciencias de la salud • Busqueda por términos, frases, autores • 1996 PREMEDLINE
  • 36. • Introducir el término o frase a buscar • Es un término compuesto AND • Escribir una frase se hace entre comillas
  • 37. OPERADORES BOOLERIANOS • AND: combinar • OR: sumar • NOT • Se deben escribir en mayúscula
  • 38. ¿CÓMO TRUNCAR UN TÉRMINO? • Recuperar los términos que poseen la misma raíz • (*) al final de un término • Pubmed busca todas las palabras con la misma raíz • Nerol* • Neurology, neuroleptic, neurolekin, etc • El truncado anula el mapeo automático de términos
  • 39. • Autor • Revista • Texto completo • Fecha • Humanos o animales • Género • Idioma
  • 40. TERMINOS MESH • Medical Subject Headings • Vocabulario controlado de términos biomédicos • Identifican el contenido de cada artículo • 33000 términos que se revisan anualmente • Reflejan los cambios en la práctica médica • Subheadings
  • 41. ¿EN LOS PACIENTES CON COLITIS ULCERATIVA CUAL ES LA UTILIDAD TERAPÉUTICA DEL INFLIXIMAB VS LA TERAPIA MÉDICA CONVENCIONAL EN LOGRAR LA REMISIÓN
  • 42. 664.000
  • 43. 21.500
  • 44. 959
  • 45. 933
  • 46. 55
  • 47. 32
  • 48. 29
  • 49. ANÁLISIS CRÍTICO DE LA LITERATURA CIENTÍFICA
  • 50. Evidence-Based Gastroenterology and Hepatology, Third Edition
  • 51. a b c d APLICACIÓN A UNA PRUEBA DIAGNÓSTICA PRUEBA A ESTUDIAR GOLD STANDARD Evidence-Based Gastroenterology and Hepatology, Third Edition
  • 52. SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD •Sensibilidad= a / (a + c) •Especificidad= d / (b + d) Evidence-Based Gastroenterology and Hepatology, Third Edition
  • 53. LR POSITIVO Y NEGATIVO •LR(+) = sensiblidad / (1 – especificidad) •LR (-) = (1 – sensiblidad) / especificidad Evidence-Based Gastroenterology and Hepatology, Third Edition
  • 54. VALOR PREDICIVO POSITIVO Y NEGATIVO •VPP = a / (a + b) •VPN = d / (c + d) Evidence-Based Gastroenterology and Hepatology, Third Edition
  • 55. APLICACIÓN A UNA PRUEBA DIAGNÓSTICA Evidence-Based Gastroenterology and Hepatology, Third Edition
  • 56. PRONÓSTICO Evidence-Based Gastroenterology and Hepatology, Third Edition
  • 57. ESTUDIO DE TERAPIA JAMA. (1993;270(21):2598-2601) • La asignación fue aleatoria? • El seguimiento fue completo? • Los pacientes se analizaron en los grupos a los que fueron aleatorizados? • Los investigadores y los pacientes fueron cegados? • Los grupos fueron similares al inicio del estudio? • Que tan grande fue el efecto del tratamiento? • Que tan preciso fue estimado el efecto del tratamiento? • Los resultados pueden ser aplicados a mi paciente?
  • 58. • Estudio clínico • 20% de pacientes sin terapia murieron del grupo control • 15% de los que recibieron el nuevo tratamiento murieron ESTUDIO DE TERAPIA JAMA. (1993;270(21):2598-2601)
  • 59. ESTUDIOS DE TERAPIA JAMA. (1993;270(21):2598-2601)
  • 60. ¿QUÉ TAN PRECISO SON LOS RESULTADOS? • Intervalo de confianza del 95% JAMA. (1993;270(21):2598-2601)
  • 61. El riesgo de presentar fractura al tomar el medicamento se redujo en un 62%
  • 62. METANÁLISIS Evidence-Based Gastroenterology and Hepatology, Third Edition
  • 63. METANÁLISIS Evidence-Based Gastroenterology and Hepatology, Third Edition
  • 64. GASTROENTEROLOGY 2013
  • 65. GRACIAS