Revision General de Colitis Ulcerativa

1. Javier Humberto Riveros Vega
Fellow Gastroenterología
Universidad Nacional de Colombia
COLITIS
ULCERATIVA

2. INTRODUCCIÓN
• Inflamación de la superficie mucosa
• Comienza en el recto
• Se extiende proximalmente por todo el
colon
Lancet 2012; 380: 1606–19

3. EPIDEMIOLOGÍA
• Incidencia entre 9 y 20 casos por 100.000 personas
año
• Prevalencia 156 a 291 casos por 100.000 personas
• Incidencia primer pico entre 15 y los 30 años
• Segundo pico entre 50 y 70 años
• No hay preferencia en género
Lancet 2012; 380: 1606–19

4. Lancet 2012; 380: 1606–19

5. Inflamm Bowel Dis ! Volume 16, Number 9, September 2010

6. FACTORES GENÉTICOS
• Familiares de primer grado riesgo 5,7 –
15,5%
• Judios Asquenazì tasa de CU 3 a 5 veces
mayor que otros grupos étnicos
• Gemelos monocigotos tienen un riesgo 6 –
18%
Lancet 2012; 380: 1606–19

7. • HLA DRB1*0103 0R 84 IC 9 – 785
para enfermedad extensa y riesgo de
colectomia
• Factor nuclear del hapatocito 4 alfa
• Mutación E cadherina
FACTORES GENÉTICOS
Inflamm Bowel Dis ! Volume 16, Number 9, September 2010

8. Inflamm Bowel Dis ! Volume 16, Number 9, September 2010

9. FACTORES AMBIENTALES
• La incidencia es mayor en países desarrollados
• Mayor en áreas urbanas que en rurales
• Incremento del acceso a la salud y mejor registro
clínico
• Mejores condiciones sanitarias pueden reducir la
exposición a infecciones entéricas
• Restringiendo la maduración del sistema inmune de la
mucosa
Lancet 2012; 380: 1606–19

10. • Tabaquismo es un factor protector OR 0,58 IC 0,45 –
0,75
• Infección por Salmonella spp, Shigella spp y
Campylobacter spp duplican el riesgo
• Apendiectomía antes de los 20 años es un factor
protector 0R 0,31 IC 0,25 – 0,38
• Lactancia materna por mas de 3 meses OR 0,56 IC
0,38 – 0,81
FACTORES AMBIENTALES
Lancet 2012; 380: 1606–19

11. INMUNOLÓGICOS
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12. DIAGNÓSTICO
Síntomas clínicos
Hallazgos endoscópicos
Confirmación histológica
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13. SÍNTOMAS CLÍNICOS
• Rectorragia
• Diarrea
• Urgencia
• Tenesmo
• Dolor abdominal
• Fiebre
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14. CARÁCTERÍSTICAS ENDOSCÓPICAS
• Alteración del patrón vascular
• Eritema
• Friabilidad
• Erosiones
• Ulceraciones
• Hemorragia espontanea
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15. SCORE DE MAYO 0
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16. SCORE DE MAYO 1
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17. SCORE DE MAYO 2
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18. SCORE DE MAYO 3
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19. Lancet 2012; 380: 1606–19

20. CONFIRMACIÓN HISTOLÓGICA
• Distorsión de la arquitectura criptica
• Abscesos crípticos
• Infiltrados de la lamina propia
• Depleción de mucina
• Agregados linfoides
• Erosiones y ulceraciones
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23. HISTORIA NATURAL DE LA
ENFERMEDAD
• Periodos alternantes de remisión y recaida
• Al diagnóstico
• La mayoria de pacientes tienen síntomas leves
• 30 a 50% tienen enfermedad distal
• 20 – 30% enfermedad autolimitada
• 20% pancolitis
Lancet 2012; 380: 1606–19

24. • Mas jóvenes (15 – 30 años) y con colangitis
esclerosante tienen enfermedad más extensa
• Enfermedad extensa es un predictor de
colectomia (riesgo 4 veces mayor)
• Tasas de colectomia son de 20 – 30% a 10
años
HISTORIA NATURAL DE LA
ENFERMEDAD
Lancet 2012; 380: 1606–19

25. ÍNDICES DE ACTIVIDAD CLÍNICA
• Índice de Truelove y Witts
• Forma leve: menos de 4 deposiciones al día, con o sin
sangre, sin repercusión sistémica y VSG normal
• Forma moderada: mas de 4 deposiciones al día, con
repercusión sistémica mínima
• Forma severa: mas de 6 deposiciones día, con sangre, y con
repercusión sistémica, fiebre, taquicardia, anemia o VSG
elevada
• Remisión: 1 a 2 deposiciones al día, sin sangre, ausencia de
fiebre y taquicardia
World J Gastroenterol 2012 March 7; 18(9): 872-881

26. BIOMARCADORES EN EII
• PCR: OR 4,5
• VSG
• Conteo de plaquetas
• Glóbulos blancos
• Albumina sérica
• Orosomucoide
Translational Research 2012;159:313–325

27. ANCA Y ASCA
• ANCA: 20 – 85% pacientes con CU y 2
a 28% con EC
• ASCA 39 – 76% pacientes con EC Y
15% con CU
Translational Research 2012;159:313–325

28. ANTICUERPOS A PORINA DE
MEMBRANA EXTERNA
• Anti OmpC
• Anticuerpo antimemebrana de E. Coli
• 50% de pacientes con EC
• 5 – 11% en pacientes con CU
Translational Research 2012;159:313–325

29. ANTICUERPOS
ANTICARBOHIDRATOS
• ALCA, ACCA y AMCA
• Similares a los ASCA
• Anticuerpos anti superficie de microorganismos
• ALCA y ACCA se encuentran en 17 – 28% de
pacientes con EC
Translational Research 2012;159:313–325

30. MARCADORES PARA DIFERENCIAR
EII
• Metanálisis de 60 estudios
• ANCA y ASCA sensibilidad del 63% y
especificidad 93%
• Al adicionar anti OmpsC sensiblidad
67% y especificidad 76%
Translational Research 2012;159:313–325

31. PRUEBAS EN MATERIA FECAL
• Se relacionan con la inflamación de la mucosa
• Son mas sensibles que los séricos
• Sangre oculta en materia fecal
• Alfa – 1 antitripsina
• Lactoferrina
• Elastasa polimorfonuclear
• Proteína eosinofílica catiónica
World J Gastroenterol 2012 March 7; 18(9): 872-881

32. Biochemia Medica 2013;23(l):28-42

33. Biochemia Medica 2013;23(l):28-42

34. Translational Research 2012;159:313–325

35. TRATAMIENTO MÉDICO
• Control de síntomas
• Mantenimiento de remisión libre de
esteroides
• Prevención de la admisión hospitalaria y
cirugía
• Mejoría de la calidad de vida
Lancet 2012; 380: 1606–19

36. Mesalazina esteroides
inmunosupre
sores
Anti TNF alfa
Lancet 2012; 380: 1606–19
TRATAMIENTO MÉDICO
Cambia de acuerdo a la
severidad de la
enfermedad

37. • Se absorbe menos del 12%
• Vida media de 5 a 10 horas
• Azoreductasa bacteriana lo
convierte en 5 – ASA
AMINOSALICILATOS
C. Campregher, C. Gasche / Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 25 (2011) 535–546

38. AMINOSALICILATOS
Lancet 2012; 380: 1606–19

39. AMINOSALICILATOS
• Sales de ácido para aminosalicilico
• Alteran los perfiles de la flora fecal
• Previenen el daño mitocondrial por inhibición de la
formación de ácido fosfatidico y fosfatidiletalonamina
• Interfiere con la vía del TNF alfa, TGT beta y FN
kappaB
• Suprimen la proliferación de células de cáncer de colon
• Inhibición de las metaloproteinasas 6 y 9
C. Campregher, C. Gasche / Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 25 (2011) 535–546

40. AMINOSALICILATOS
C. Campregher, C. Gasche / Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 25 (2011) 535–546

41. C. Campregher, C. Gasche / Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 25 (2011) 535–546
AMINOSALICILATOS

42. ENFERMEDAD LEVE A MODERADA
• Mesalazina es el tratamiento de primera línea
• Proctitis leve a moderada 1 g día de mesalazina
tópica
• Proctosigmoiditis mesalazina oral o tópica
• Dosis inducción 2,4 g día
• Se puede llegar a 4,8 g dia
• Actúa en 2 a 4 semanas
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43. • Corticosteroides
• 70% responden con el primer curso
• 22% desarrollan dependencia
• Dosis de 40 mg dia
• Deben ser mantenidos hasta lograr mejoría
ENFERMEDAD LEVE A MODERADA
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44. • Azatioprina 2,5 mg/Kg
• Mercaptopurina 1 – 1,5 mg/Kg
• Infliximab 5 mg/kg semana 0, 2 y 6
semanas
• Adalimumab 160 mg semana 0, 80 mg
semana 2, 40 mg semana 4
ENFERMEDAD LEVE A MODERADA
Lancet 2012; 380: 1606–19

45. Lancet 2012; 380: 1606–19

46. CU SEVERA PACIENTE HOSPITALIZADO
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012;10:1315–1325

47. • Enfermedad severa
• Megacolon tóxico
• Falla de la terapia médica ambulatoria
• Complicaciones de la enfermedad o de la
terapia
• Manifestaciones extraintestinales severas
CU SEVERA PACIENTE HOSPITALIZADO
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48. METAS DE LA HOSPITALIZACIÓN
• Evaluar la actividad de la enfermedad
• Monitorizar las complicaciones
• Administrar tratamiento médico y / o quirúrgico
• Alivio de los síntomas
• Evaluar factores que podrían exacerbar la
severidad de la enfermedad
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012;10:1315–1325

49. HISTORIA Y EXAMEN FÍSICO
• Extensión anatómica
• Historia de tratamientos previos
• Habito intestinal: número, consistencia, presencia de
sangre y urgencia
• Dolor abdominal
• Fiebre
• Examen abdominal: ruidos intestinales, localización del
dolor
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50. PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
• Hemograma
• PCR, VSG
• Niveles de albúmina
• Cultivo en heces y pruebas para C. Difficile
• Genotipo o actividad de tiopurina metiltransferasa
• PPD, Rx torax
• AgSHB, anti core
• Colesterol, magnesio
• TAC de abdomen
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51. COLONOSCOPIA
• Evalúa extensión de la enfermedad
• Identifica infección por C. Difficile
• Recolecta muestras para análisis de
CMV
• En las primeras 48 horas
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52. 5 - ASA
• Su utilidad en pacientes hospitalizados
es limitada
• Prueba de parar 5 ASA
• No hay beneficio demostrado
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53. CORTICOSTEROIDES
• Cuando ha fallado la inducción oral con 40 a 60 mg de
prednisolona
• Metilprednisolona 40 mg o 1 mg/Kg
• Luego reiniciar prednisolona 40 mg dia por 2 a 4
semanas
• Reducir 5 mg cada semana hasta 20 mg
• Luego 2,5 semana hasta suspender
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54. TIOPURINAS
• Vida media de 3 a 5 días
• Requieren 2 a 4 semanas para iniciar su efecto
• Efecto máximo a las 8 a 10 semanas
• Pocos efectos en el escenario hospitalario
• Útiles en el mantenimiento
• Genotipo TPMT
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55. CICLOSPORINA
• Contraindicaciones: hipocolesterolemia (riesgo de covulsiones), infección e
insuficiencia renal
• 82% de efectividad en hospitalizados
• Seguimiento a los 6 meses solo 45% mantuvo la mejoría
• Infusión continua 2 mg/kg en 24 horas
• Concentración sérica de 200 a 250 ng/ml
• Respuesta a los 7 días
• Rotar a ciclosporina oral por 2 a 3 meses
• Luego pasar a AZA
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56. INFLIXIMAB
• Anticuerpo monoclonar tipo
Inmunoglobulina Ig G Contra TNF alfa
• Efectividad similar a ciclosporina y
esteroides
• 5 mg/kg semanas 0, 2 y 6
• Luego cada 8 semanas hasta la remisión
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57. REGLAS DE PREDICCIÓN CLÍNICA
• Que pacientes no responderán a la terapia con
esteroides?
• Mas de 8 deposiciones / día después de 3 días de
terapia
• Mas de dos deposiciones / día mas PCR > 45 mg/L
• Índice de Travis > 4
• Indice de Ho (dilatación colónica, albúmina y habito
intestinal)
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58. CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012;10:1315–1325

59. CIRUGÍA EN HOSPITALIZADO
• Enfermedad refractaria a la terapia médica
• Proctocolectomia
• Morbilidad 19 – 27%
• Mortalidad 0,2 a 0,4%
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60. CLOSTRIDIUM DIFFICILE
• Estudio en Japon 40% de pacientes
• Curso mas agresivo y aumento de mortalidad
• Tasa de colectomía del 20%
• Mortalidad OR 4,7
• Metronidazol primera línea
• Vancomicina oral segunda línea
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61. CITOMEGALOVIRUS
• Pacientes refractarios a esteroides prevalencia del 33 – 36%
• Aumento de mortalidad y tasa de colectomia
• Estudios endoscópicos, histológicos y serológicos
• Menos del 60% de pacientes tienen antigenemia
• PCR en tiempo real
• IgG e IgM tienen un alto valor predictivo negativo
• Suspender inmunosupresores
• Ganciclovir 5 mg/kg dos veces al dia por 14 dias seguido por
Valganciclovir oral 450 mg dos veces al dia por 28 días
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62. MEGACOLON TÓXICO
• Temperatura mayor a 38,6 grados centígrados
• FC > 120
• Hemograma con mas de 10.500 blancos y anemia
Mas uno de los siguientes:
• Deshidratación
• Estado mental alterado
• Alteraciones electrolíticas
• Hipotensión
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63. • 1 a 2% progresan a MT
• TAC de abdomen valora dilatación y perforación
• Enema de
bario, difenoxilato, loperamida, antidiarreicos
narcóticos aumentan el riesgo
• Medidas de soporte
• Antibióticos
MEGACOLON TÓXICO
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64. CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012;10:1315–1325

65. Lancet 2012; 380: 1606–19

66. TRATAMIENTO QUIRURGICO
• 20 a 30% de pacientes pueden reqUerir
cirugía
• Complicaciones agudas
• Refractariedad a la terapia médica
• Displasia de alto grado o CCR
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67. Lancet 2012; 380: 1606–19

68. COMPLICACIONES A LARGO PLAZO
• Obstrucción intestinal 30% a 10 años
• Estenosis de la anastomosis 8 a 14%
a 10 años
• Disfunción sexual
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69. CÁNCER COLORECTAL
• 2% a los 10 años
• 8% a los 20 años
• 18% luego de los 30 años
• Seguimiento endoscópico luego de los 8 años de enfermedad
• Pancolitis 14,8 riesgo mayor de CCR
• Displasia de alto grado colectomía
• Colangitis esclerosante seguimiento anual
• Mesalazina reduce el riesgo 0R 0,51 IC 0,37 – 0,69
Lancet 2012; 380: 1606–19

70. World J Gastroenterol 2011 July 21; 17(27): 3184-3191

71. Lancet 2012; 380: 1606–19

72. GRACIAS