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Rinitis Alérgica en Pediatría.

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Revisión Bibliográfica sobre Rinitis Alérgica en pediatría

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  • 1. ¿Cuál es la evidencia actual, en pediatría, acerca del uso de corticoides tópicos en la Rinitis Alérgica?|1- Introducción ¿Cuál es la evidencia actual, en pediatría, acerca del uso de corticoides tópicosen la Rinitis Alérgica? La pregunta anteriormente formulada surgió de la práctica en consultorio con unaserie de pacientes ambulatorios con las siguientes características: Generalmente acudían ajardín de infantes, colegio primario o secundario y presentaban síntomas crónicos de RinitisAlérgica (RA). La mayoría de las veces los padres de los pacientes no consultaron pordichos síntomas, sino que surgían durante el interrogatorio, en el contexto de otros, talescomo: cefaleas, tos nocturna, asma, disnea durante el ejercicio, anginas a repetición,patología rinosinusal, urticaria, etc. En estos casos el paciente o su progenitor tenían tanincorporado la sintomatología que su umbral de percepción aumentaba hasta el punto enque convivía con la enfermedad si darse cuenta de su existencia. En otras oportunidades, la minoría, consultaron específicamente por síntomascaracterísticos de RA, generalmente venían de interconsultas previas, donde habíanrecibido tratamientos múltiples, con esquemas tales como: antihistamínicos, vacunas,corticoides orales y tópicos, antagonistas de los receptores de leucotrienos, descongestivos,etc. Otras veces los síntomas fueron desestimados en consultas previas. Generalmente elpaciente se reconforta mucho al recibir el diagnóstico de RA, ya que de esta manera puedenominar que es lo que le pasa. Es importante que el pediatra comprenda que aunque seauna patología sin mortalidad, se trata de una enfermedad con mucha morbilidad bio-psico-socio-económica. Formulada la pregunta clínica nos dimos cuenta de la magnitud del problema y lanecesidad de realizar una revisión sistemática basada evidencia actual para poder brindarlos tratamientos mas efectivos, eficaces, y con mejor costo-beneficio para nuestrospacientes. También nos parece importante recalcar la importancia de tener en cuenta estapatología ya que muchas veces es subestimada tantos por los pediatras como los pacientes.2- Marco TeóricoEpidemiología La RA es una enfermedad crónica muy común que afecta alrededor del 10 al 40 %de la población pediátrica mundial.1 El pico de incidencia es a los 10 años, y oscila entre los13 a 19 años. Esto se acompaña de ausentismo escolar, 1,5 millón de días al año en USA 18,y disminución en el rendimiento intelectual.1 En las últimas dos décadas se ha visto unaumento en la prevalencia acompañado de un incremento en la incidencia del asma, seestima entre un 19 a 38 % de coexistencia.2 En el 2000, en los EE.UU. se calculó que lospacientes con RA gastaron mas de 6 billones de dólares en prescripciones médicas paraaliviar los síntomas.3Definición La RA se define como un desorden sintomático de la membrana nasal y tejidoscircundantes, inducido por una inflamación mediada por IgE posterior a la exposición a unalergeno. Es una reacción alérgica de la mucosa que ocurre en personas genéticamentepredispuestas cuyas células fueron previamente sensibilizadas por un antígeno.Clasificación1 La RA alérgica se puede clasificar de varias formas. La primera se basa en los tipos dealergenos que la desencadena, entonces se habla de RA estacional cuando prevalece enprimavera y verano como la fiebre del heno (Hay Fever); y RA perenne cuando dura todo elaño. Las guías ARIA 2001 la clasifican en: Intermitente si los síntomas se presentan menosde cuatro veces a la semana o por menos de cuatro semanas al año. Los síntomas que I
  • 2. ¿Cuál es la evidencia actual, en pediatría, acerca del uso de corticoides tópicos en la Rinitis Alérgica?exceden los rangos anteriormente dichos entran en la categoría de RA persistente. Tambiénse la puede clasificar de acuerdo a la severidad de los síntomas. En la RA leve los síntomasno alteran la calidad de vida del paciente o grupo familiar. En cambio, en la RA moderada asevera los síntomas afectan el sueño, la actividad diaria, escolar, laboral, recreativa ydeportiva. El síndrome de rinitis no alérgica con eosinófilos (NARES) forma parte del grupo de lasrinitis idiomáticas. Se caracteriza por eosinofilia nasal y clínica típica de RA, se asocia apólipos nasales; algunos sugieren que es un estadío temprano de la rinitis e intolerancia a laaspirina.16Fisiopatología1 La primera respuesta frente a la exposición a un antígeno conocido se llama fasetemprana de la reacción alérgica, en este proceso ocurre la degranulación de histamina yotros mediadores de la inflamación, por parte de los mastocitos a nivel local. Estosmediadores al entrar en contacto con las terminaciones nerviosas de la mucosa nasalgeneran la clínica característica de RA con: estornudos en salva, rinorrea, prurito nasal ycongestión nasal. Posteriormente sobreviene la fase tardía de la reacción alérgica, 4 a 12horas luego, en la cual la congestión nasal es el síntoma predominante.Signos y síntomas1 Con respecto a la clínica de la RA, como se mencionó anteriormente, lo característicoson: estornudos en salva, rinorrea, prurito nasal, congestión nasal y finalmente el bloqueonasal con la insuficiencia ventilatoria alta. En los niños puede observarse el saludo alérgicoo “allergic salute” que es el roce de la mano contra la nariz en respuesta al prurito y larinorrea; también el “allergic shiner” que una coloración violácea en los párpados; y el“wrinkle across” que es una arruga o surco en el puente de la nariz por la repetición delsaludo alérgico.Diagnóstico 1 El diagnóstico es clínico y se basa en el interrogatorio y en la confección dela historia clínica. Muchas veces, durante la consulta, podemos encontrar algunos de lossíntomas y signos explicados anteriormente, pero la mayoría de las veces el paciente estaasintomático en el consultorio. La confirmación puede realizarse con evaluación de la inmunidad celular y humoral.Con respecto a los primeros se basan en la detección de anticuerpos IgE libres en suero ounidos a células, mediante los métodos: EAST (test enzimático-alergeno-adsorvente) yRAST (test radio-alergeno-adsorvente). Con respecto a la evaluación de la inmunidadcelular se utilizan test intradérmicos con la aplicación de alergenos conocidos; en estoscasos se demuestra la inmunidad celular mediada por IgE.Enfermedades asociadas 6 Por lo general la RA suele darse en el marco de niños con estigmas de atopía. Puedeacompañarse pero no es excluyente de otras enfermedades del espectro alérgico talescomo: Conjuntivitis alérgica, urticaria, dermatitis o eccema atópico, pólipos nasales,reacciones a picaduras, alergias alimentarias; hipertrofia amigdalina, adenoidea y del anillode Waldeyer, alergia a la aspirina y asma. También se asocia a infecciones de la vía aérea superior tales como CVAS, OMA,faringitis. Se ha descripto la asociación de RA y alteraciones del lenguaje; o RA y retardo delcrecimiento16, probablemente por la insuficiencia ventilatoria alta y la hipoxia asociada. II
  • 3. ¿Cuál es la evidencia actual, en pediatría, acerca del uso de corticoides tópicos en la Rinitis Alérgica? Con respecto a la RA y asma coexistentes se realizó un metaanálisis (N=477) en unarevisión cochrane para determinar el mejoramiento de los corticoesteroides intranasales(CEIN) en el asma. Se demostró que si bien los CEIN tendieron a mejorar los síntomas delasma y del volumen espiratorio forzado en el primer segundo (VEF1), los resultados noalcanzaron significación. En un estudio retrospectivo se ha visto un aumento de riesgo deincidencia de asma en adultos con antedentes de RN. 5 Se concluye que la recomendaciónactual es la combinación de corticoides intranasales e intrabronquiales en el asma y RAcoexistentes.11Complicaciones 8 La RN no es una enfermedad que encarna un riesgo para la vida, pero conllevanumerosas co-morbilidades bio-psico-socio-económicas. Hemos mencionado la disminuciónen el rendimiento escolar, el ausentismo escolar y laboral de los padres, los gastoseconómicos que genera en la familia, la dificultad para dormir, somnolencia diurna, etc.Factores de Riesgo 4Se han postulado los siguiente factores de riesgo para el desarrollo de RN: • Historia familiar de atopía. • IgE > 100 UI/ml en menores de 6 años. • Clase socioeconómica alta. • Exposición a alergenos dentro del hogar. • Test intradérmicos positivos para diferentes alergenos.Factores Protectores 7 • Lactancia materna en aquellos sin antecedentes familiares.Tratamientos Actuales El objetivo del tratamiento el aliviar la sintomatología y el mejoramiento de la calidadde vida, por lo cual la magnitud de la terapéutica tiene un impacto muy subjetivo en cadapaciente. La RA persistente se debe principalmente a los componentes del polvo ambiental,fundamentalmente a los ácaros que habitan el mismo. En este caso la primera línea deltratamiento sería combatirlo con medidas de higiene ambiental que incluyen: mejorar laventilación, métodos de barrera en las aberturas, usar trapos húmedos en vez del barrido,filtros de aires acondicionadores, calefacción central, acaricidas, filtros de partículas del airede alta eficiencia (HEPA en inglés). Con respecto a este punto se realizó una revisióncochrane sobre medidas para evitar los ácaros del polvo doméstico en la rinitis alérgicaperenne o persistente. Actualmente solo se cuentan trabajos sobre acaricidas, filtros de aireHEPA; y un programa de control ambiental del dormitorio que incluye forro para el colchón,lavado quincenal de la ropa de cama, limpieza diaria y retirada de accesorios de tela ysimilares. Se concluyó que si bien las medidas pueden ser efectivas para reducir algunossíntomas de la rinitis, no es posible proporcionar una estimación resumida confiable sobre lamagnitud de dicha intervención.12 III
  • 4. ¿Cuál es la evidencia actual, en pediatría, acerca del uso de corticoides tópicos en la Rinitis Alérgica? Con respectos a los fármacos actuales se cuenta con los siguientes: 13 • Antihistamínicos orales: se utilizan en la etapa inicial de contacto con el alergeno. En los mayores de 2 años se prefieren a los de segunda generación por tener menor efecto sedativo (efecto H1) sobre el sistema nervioso central. Primera generación: Difenhidramina, hidroxicina, etc. Segunda Generación: cetirizine, loratadina, etc. • Cromoglicato disódico intranasal. Es un estabilizador de los mastocitos. Es menos efectivo que los CIEN como preventivo pero suele utilizarse cuando éstos estas contraindicados por otras causas. • Bromuro de ipatropio intranasal. Es un anticolinérgico. Se utiliza poco en RA. • Descongestivos orales y locales. Pseudoefedrina, oxymetazolina, etc. Su uso es controvertido en pediatría por el riesgo de intoxicación. • CEIN que se utilizan fundamentalmente para la prevención y para la etapa tardía de inflamación de la mucosa nasal. Podemos citar a los siguientes: Beclometasona, budesonide, mometasona, triamcinolona acetato, fluticasona, flunisolide. Con respecto al uso crónico de los CEIN y sus efectos adversos en pediatría, actualmente se sabe que hay ausencia del retardo del crecimiento o supresión eje hipotalamo- hipofiso-gonadal con las dosis habitualmente recomendadas. 14 y 15 • Antagonistas de los receptores de los Leucotrienos como el Montelukast actualmente en estudio para RA.Tratamiento Alternativos En Oriente se utiliza la acupuntura activa (Ki) con muy buenos resultados y escasosefectos adversos. Demuestra eso un trabajo realizado en Hong Kong en 2004, en el cual seconcluyó que la acupuntura activa mejora los scores de síntomas de RA persistente eincrementa los días libres de síntomas.(p<0.001).9 En adultos se utiliza la capsaína, que es componente irritante de los pimientospicantes. Se utiliza en dosis repetidas en forma tópica con el fin de desensibilizar la mucosanasal y así lograr un efecto terapéutico. Sin embargo una revisión cochrane desestimó talefecto terapéutico.103-Materiales y Métodos El objetivo de de la búsqueda es evaluar la efectividad y los efectos adversos del usode CEIN en el tratamiento de la RA persistente e intermitente. Para la realización de la búsqueda se utilizaron las siguientes bases de datos.Medline, PUBMED, The Cochrane Library, Cochrane y LILACS. También se consultó a labibioteca del Hospital J. P. Garrahan para acceder a la mayoría de los full text, luego dehaber arribado a la cita original por medio de la búsqueda descripta. Se utilizaron los siguientes términos MeSH:# 1 steroids# 2 glucocorticoids# 3 corticoid# 4 Rhinitis-allergic-perennial# 5 Hay-fever# 6 Rhiniti*# 7 Budesonid*# 8 Fluticasona*# 9 Mometason*# 10 Beclomethason*# 11 Triamcinolon*# 12 Children# 13 Child IV
  • 5. ¿Cuál es la evidencia actual, en pediatría, acerca del uso de corticoides tópicos en la Rinitis Alérgica? Los criterios de selección de los trabajos existentes para la realizar de la presentemonografía son:1- Estudios controlados y randomizados.2- Pacientes menores de 18 años.3- Ambos géneros.4- Sin restricción en los años de publicación.5 -Idioma Español o Inglés.6- Antecedentes de RA, con o sin asma o conjuntivitis.7- El diagnostico de RA debe ser clínico, por identificación del alergeno por testintradérmicos o detección de Anticuerpos Ig E específicos por RAST.8- Intervenciones activas: Cualquier tipo de CEIN, a cualquier dosis, sin especificar tiempode tratamiento.9- Control: Placebo. Como comentario es importante destacar que no se excluyeron aquellostrabajos que incluían antihistamínicos orales como medicación de rescate, pues labúsqueda quedaba reducida a 3 trabajos: Neuman 1978, Hill 1979 y Sarsfield 1979, delos cuales solo se tenía acceso a full text en el último caso.4-Resultados Con los parámetros de búsqueda especificados el resultado de la búsqueda fue de11 trabajos. A continuación se los ordena cronológicamente:1-Neuman I, Toshner D.Beclomethasone dipropionate in pediatric perennial extrinsic rhinitis.Ann Allergy. 1978 May;40(5):346-8. PMID: 347992 [PubMed - indexed for MEDLINE]2-Hill D, Connelly D, Vorath J.Beclomethasone dipropionate aerosol in the treatment of children with severe perennialrhinitis.Med J Aust. 1978 Dec 16;2(13):603-4. PMID: 366350 [PubMed - indexed for MEDLINE]3-Sarsfield JK, Thomson GE.Flunisolide nasal spray for perennial rhinitis in children.Br Med J. 1979 Jul 14;2(6182):95-7. PMID: 380773 [PubMed - indexed for MEDLINE]4-Dolovich J, Anderson M, Chodirker W, Drouin M, Hargreave FE, Hebert J, Knight A,OConner M, Small P, Yang W.Fluticasone propionate: a large multicentre trial.Respir Med. 1990 Nov;84 Suppl A:31-2. No abstract available. PMID: 2287794 [PubMedindexed for MEDLINE]5-Grossman J, Banov C, Bronsky EA, Nathan RA, Pearlman D, Winder JA, Ratner PH,Mendelson L, Findlay SR, Kral KM, et al.Fluticasone propionate aqueous nasal spray is safe and effective for children with seasonalallergic rhinitis.Pediatrics. 1993 Oct;92(4):594-9. PMID: 8414833 [PubMed - indexed for MEDLINE]6-Galant SP, Ahrens RC, Dockhorn RJ, lumry W, martin B, Meltzer EO, etal.Treatment of seasonal allergic rhinitis with once-daily intranasal fluticasona propionatetherapy in children.Journal of Pediatrics 1994;125(4):628-34. V
  • 6. ¿Cuál es la evidencia actual, en pediatría, acerca del uso de corticoides tópicos en la Rinitis Alérgica?7-Boner A, Sette L, Martinati L, Sharma RK, Richards DH.The efficacy and tolerability of fluticasone propionate aqueous nasal spray in children withseasonal allergic rhinitis.Allergy. 1995 Jun;50(6):498-505. PMID: 7573843 [PubMed - indexed for MEDLINE]8- Banov CH, Silvers WS, Green AW, van Bavel JH, Winder JA, Feiss G, Simpson B, FurstJA, Smith JA.Placebo-controlled, double-blind study of the efficacy and safety of triamcinolone acetonideaerosol nasal inhaler in pediatric patients with seasonal allergic rhinitis.Clin Ther. 1996 Mar-Apr;18(2):265-72. PMID: 8733987 [PubMed - indexed for MEDLINE]9-Ngamphaiboon J, Thepchatri A, Chatchatee P, Chumdermpadetsuk S.Fluticasone propionate aqueous nasal spray treatment for perennial allergic rhinitis inchildren.Ann Allergy Asthma Immunol. 1997 May;78(5):479-84. PMID: 9164361 [PubMed - indexedfor MEDLINE]10-Meltzer EO, Berger WE, Berkowitz RB, Bronsky EA, Dvorin DJ, Finn AF, Galant SP,Grossman J, Hampel FC, Ratner PH, Ruff ME, Schenkel EJ, Segal AT, Segall N, Stewart GE2nd, Tripathy I, Skoner DP, Anolik R, Dockhorn RJ, van Bavel J, Mesarina-Wicki B, Nolop K.A dose-ranging study of mometasone furoate aqueous nasal spray in children withseasonal allergic rhinitis.J Allergy Clin Immunol. 1999 Jul;104(1):107-14. PMID: 10400847 [PubMed - indexed forMEDLINE]11-Fokkens WJ, Cserhati E, Dos Santos JM, Praca F, Van Zanten M, Schade A, Simon G.Budesonide aqueous nasal spray is an effective treatment in children with perennial allergicrhinitis, with an onset of action within 12 hours.Ann Allergy Asthma Immunol. 2002 Sep;89(3):279-84. PMID: 12269648 [PubMed - indexedfor MEDLINE].Características de los estudios incluídos El objetivo será realizar un breve resumen de cada trabajo y analizarlo en base a lasguías para usuarios de la literatura médica publicados por la revista JAMA.17. Según lasGuías JAMA los artículos se evalúan con las siguientes 3 preguntas:1) ¿Son válidos los resultados del estudio?a) Criterios primarios-¿Se ha realizado de manera aleatoria la asignación de los tratamientos a los pacientes?-¿Se han tenido en cuenta adecuadamente a todos los pacientes incluidos en el ensayo y selos ha considerado a la conclusión del mismo?-¿Se ha realizado el seguimiento completo?-¿Se han analizado los pacientes en los grupos a los que fueron asignados aleatoriamente?b) Criterios secundarios-¿Se han mantenido un diseño “ciego” respecto al tratamiento aplicado, en cuanto a lospacientes, los clínicos y al personal del estudio?-¿Eran similares los grupos al inicio de ensayo?-Aparte de la intervención experimental, ¿se ha tratado a los grupos de la misma forma?2) ¿Cuáles han sido los resultados?-¿Cuál ha sido la magnitud del efecto del tratamiento?-¿Con qué precisión se ha estimado el efecto del mismo?3) ¿Me resultarán útiles los resultados para atender a mis pacientes?-¿Pueden aplicarse los resultados a la asistencia de mi paciente?-¿Se han considerado todos los posibles resultados clínicamente importantes? VI
  • 7. ¿Cuál es la evidencia actual, en pediatría, acerca del uso de corticoides tópicos en la Rinitis Alérgica?-¿Compensan los probables beneficios del tratamiento los posibles efectos nocivos y costosdel mismo?1- Sarsfield JK. 1979.-Método: Estudio doble ciego controlado.-País: Reino Unido. Harrogate General Hospital.-Participantes: 27 (21 niños y 6 niñas). Edad de 7 a 16 años (media 12,3 años) con RAperenne.-Financiamiento: No especifica quien financió el estudio.-Intervenciones: Flunizolide intranasal como glicol propileno al 0.025 %, en una botella devidrio, que disparaba un puff de 0.1 ml de la solución o de placebo (solo el vehículo) en cadanarina 3 veces al día, cada 8 hs. Dosis Diaria 150 mcg. Duración 4 semanas consecutivascon cada una de las intervenciones (2 meses en total).-Mediciones: Se evaluaron por tres métodos:1) Tarjetas diarias: Los pacientes o sus padres llenaron fichas en forma diaria y serecolectaron semanalmente.2) Control clínico al inicio del tratamiento y al finalizar el mismo. Se evaluó la severidad delos síntomas: estornudos, obstrucción nasal, rinorrea anterior, limpieza nasal, goteo nasalposterior, epistaxis, prurito de garganta en una escala de 4 puntos: 0 = ninguno, 1 = medio,2 = moderado, 4 = severo. En el mes previo al enrolamiento se había realizado y puntuadola clínica de los pacientes con el mismo sistema. Cualquier efecto adverso documentado enlas evaluaciones que se realizaron al final de cada semana. En este control también seinterrogó sobre los síntomas y se les asignaba la siguiente escala: Sin síntomas, mejorado,menos síntomas o empeorado.3) Preferencia del tratamiento dada por pediatras y pacientes al finalizar los dos ciclos de 8semanas.-Resultados: Al finalizar el ensayo 20 pacientes optaron por flunuzolide, 4 por el placebo ydos no notaron diferencias entre ambos períodos. De los 20 que optaron por el período conflunizolide, 16 continuaron por un período de 6 meses. No se observó alteraciones en el ejehipotalamo-hipofisario en mediciones de cortisol a las 9 a.m. realizadas en 7 pacientes cada2 meses durante este período.Validez del estudio Sarsfield JK. 1979. Analizado según guías JAMA-Criterios Primarios. No explica como se tomo la muestra. Refiere que los grupos fueron al azar. Todoslos pacientes recibieron un ciclo de tratamiento y uno de placebo. Solo un pacienteabandono el estudio durante la fase de placebo por irritación nasal (que fue el efectoadverso mas frecuente) y no aclara si fue tenido en cuenta al finalizar los estudios.-Criterios Secundarios Se mantuvo un diseño doble ciego hasta finalizar el estudio. Luego a los pacientesque eligieron Flunizolide, 20 de 26, se les ofreció continuar con el tratamiento por 6 mesesmas, de los cuales 17 aceptaron y uno abandono durante este período. No explica comoeran los grupos, solo da las características de la muestra inicial: Participantes: 27 (21 niñosy 6 niñas). Edad de 7 a 16 años (media 12,3 años). Todos los pacientes fueron tratados deigual modo. No se aceptaron co-intervenciones, salvo los tratamientos indicados por otrasintercurrencias: Cromoglicato disódico inhalado 1 paciente, beclometasona inhalada 4pacientes y corticoides en crema 3 pacientes.-Resultados del estudio En la siguiente tabla de control clínico al inicio del tratamiento y al finalizar el mismo.Se evaluó la severidad de los síntomas en una escala de 4 puntos: 0 = ninguno, 1 = medio,2 = moderado, 4 = severo. VII
  • 8. ¿Cuál es la evidencia actual, en pediatría, acerca del uso de corticoides tópicos en la Rinitis Alérgica?Tabla de control clínico Sarsfield JK. 1979 Admisión Primeras Segundas Admisión Primeras SegundasSíntomas 1er grupo 4 con 4 con 2do grupo 4 con 4 con Flunisolide Placebo Placebo FlunisolideEstornudos 1.86 ± 0.86 -1.57 ± 0.85 *** -0.64 ± 1.22 1.85 ± 0.90 - 0.42 ± 1.00 -0.83 ± 1.27 *Obstrucción Nasal 2.14 ± 1.10 -1.36 ± 1.45 ** -0.64 ± 1.39 2.08 ± 0.76 - 0.42 ± 1.00 -0.92 ± 1.50Rinorrea 0.71 ± 0.73 -0.07 ± 1.02 -0.57 ± 1.02 1.46 ± 1.27 - 0.25 ± 1.29 -0.50 ± 1.51AnteriorLimpieza Nasal 1.14 ± 1.10 0.14 ± 1.51 0.43 ± 1.28 2.15 ± 1.07 - 0.33 ± 0.98 -0.75 ± 1.21Goteo Nasal 1.64 ± 1.01 -1.00 ± 1.24 * -0.79 ± 1.31 1.31 ± 1.03 - 0.25 ± 1.05 -0.25 ± 0.87PosteriorEpistaxis 0.43 ± 0.76 -0.43 ± 0.76 -0.36 ± 0.84 0.51 ± 0.77 -.0.42 ± 1.00 -0.50 ± 1.00Prurito 0.21 ± 0.43 0.00 ± 0.78 0.00 ± 0.68 0.69 ± 0.75 - 0.50 ± 0.67 -0.58 ± 0.51 *FaringeoSignificancia estaditica de los cambios producidos en DS (Wilcoxon Tests):* p < 0.05, ** p < 0.01, *** p < 0.001 Los resultados son aplicables a mis pacientes. Con respecto a los efectos adversosse detectaron en 8 pacientes con flunisolide y 10 usando placebo, la irritación nasal fue elmas frecuente e importante (15 casos totales), probablemente se debió al vehículo ya quese observó mas frecuentemente con el placebo. De los 17 pacientes que continuaron elperíodo de 6 meses de tratamiento, 1 abandonó sin detectarse efectos adversos. En estegrupo 7 se sometieron a evaluaciones bimestrales de cortisol a las 9 a.m. Se encontraronvalores normales en todos ellos (entre 138-497 nmol/l o 5-18 µg/100 ml), excepto en uno deellos en quien se detectó 95 nmol/l pues había ingerido 0.5 mg de betametasona en las 48hs previas.2- Grossman J. 1993.-Método: Estudio multicéntrico (10 centros en USA), randomizado, doble ciego, controlado,con placebo y grupos paralelos.-País: USA.-Participantes: 250 pacientes, entre 4 y 11 años, con síntomas nasales de moderados aseveros, test intradérmico positivo para algún alergeno de verano u otoño, historia de RAestacional y documentación de insatisfactoria respuesta a tratamientos convencionales.Aclara que sólo se admitieron niñas en etapa pre-menarca.-Financiamiento: Beca del Instituto de Investigaciones Glaxo.-Intervenciones: Fluticasona propinato spray intranasal entre 100 y 200 µg/día, o placebo;aplicado una vez al día en la mañana por 14 días.-Mediciones: El estudio incluyó los siguientes 3 períodos: 1) Screening de 4 a 14 días, 2)Intervención de 14 días y 3) Seguimiento a partir del día 22. La severidad de los síntomas nasales (obstrucción, rinorrea, prurito y estornudos)fueron documentados en escalas visuales (desde 0 = asintomático, hasta 100 = síntomasseveros) por los investigadores en visitas semanales (días 1, 8, 15 y 22) y por los padres oadulto a cargo todas las noches. Solo los pacientes que alcanzaron un score de 200/400 enlos últimos 4 días del Screening fueron incluídos en el estudio. Cada paciente se controlócon el pediatra los días 1, 8, 15 y 22. Se evaluaron: 1) Síntomas nasales y ocularesregistrados en las tarjetas diarias, 2) Un repaso clínico del último día de tratamiento y 3)Rescate con clorfeniramina. Además, el día 22 cada paciente y su padre debieron asignarla respuesta al tratamiento como: Significativa, moderada, media, sin cambios,medianamente empeorada, moderadamente empeorada, significativamente empeorada osin cambios. VIII
  • 9. ¿Cuál es la evidencia actual, en pediatría, acerca del uso de corticoides tópicos en la Rinitis Alérgica?-Resultados: De acuerdo con lo investigado ambas dosis de fluticasona 100 o 200 µg/díadisminuyen los scores de síntomas nasales con respecto al placebo. Se constató unamejoría significativa demostrada en 21 a 29 % del grupo con Fluticasona vs 9 % en elplacebo. No se hallaron diferencias significativas entre ambas dosis de fluticasona 100 vs200 µg/día. Las mediciones de cortisol plasmático matutino el día 15 y la frecuencia deefectos adversos fueron similares en ambos grupos. Ningún paciente presentó candidiasis.Validez del estudio Grossman J. 1993. Analizado según guías JAMA-Criterios Primarios. Luego de recibir una explicación del estudio los padres y de ser posible el pacientefirmaron un consentimiento escrito. Los pacientes fueron divididos aleatoriamente en 3grupos: Fluticasone 25 µg por dosis (100 µg/día), 50 µg por dosis (200 µg/día) y placebo.Se aplicaron 2 disparos en cada narina en la mañana.-Criterios Secundarios Con respecto a la muestra, de los 250 pacientes incluídos en el estudio, 245 lofinalizaron, 193 fueron excluídos en el período de screening principalmente por no cumplircon criterios de test positivos para alergenos intradérmicos. Los grupos eran similares alcomienzo del estudio, excepto que el porcentaje de hombres era mayor en el grupo defluticasone 100 µg/día (80 %) con respecto al de fluticasone 200 µg/día (58 %) con unap=0,003. De los pacientes que abandonaron el estudio, 4 presentaron efectos adversos norelacionados con el tratamiento: n=2 exacerbación del asma, n=1 sinusitis, n=1 cvas.Finalmente un paciente del grupo placebo, n=1, presentó pobre adhesión. Como Co-intervención en el período de screening y de tratamiento, se administró elantihistamínico clorfeniramina maleato para control de síntomas intolerables en tabletas de 4mg o gotas de 2 mg / 5 ml a 1 o 2 mg en pacientes de 2-5 años y 6-11 respectivamentecada 4 a 6 hs; y se documentaba en las tarjetas diarias.-Resultados del estudio Los resultados son aplicables a mis pacientes. Todos los pacientes que recibieronfluticasone y placebo fueron incluídos en el análisis demográfico, de eficacia y de seguridad.Se consideró una diferencia significativa con una P < o = 0.05. Las diferencias entre losgrupos fueron analizadas con el F test y el Cochan-Mantel-Haensztel test. La evaluaciónclínica y el uso de medicación de rescate fue analizada con el Cochan-Mantel-Haenszteltest. Los efectos adversos se analizaron con el Fisher´s Exact test. Se constató unamejoría significativa (P < o = 0.05) demostrada en 21 a 29 % del grupo con Fluticasona vs9% en el placebo. Esta mejoría con placebo se atribuyó al efecto de arrastre del placebosobre la mucosa nasal No se hallaron diferencias significativas entre ambas dosis defluticasona 100 vs 200 µg/día. No especifica los datos estadísticos con respecto a cada intervención, efectoadverso, mejoría de los síntomas, ni ofrece las tablas habituales de los estudiosactuales.3- Galant SP. 1994.-Método: Estudio doble ciego, randomizado, placebo-control, multicéntrico en paralelo en 10centros pediátricos ambulatorios en USA.-País: San Francisco, California. USA.-Participantes: 249 niños entre 4 y 11 años (al menos un tercio tenían menos de 8 años encada grupo) con RA estacional de moderada a severa de 1 año de evolución como mínimo.-Financiamiento: Instituto de investigaciones Glaxo.-Intervenciones: Fluticasone propinado acuoso intranasal 100 o 200 µg/día, cada disparo de25 o 50 µg/dosis respectivamente, administrado una vez al día, a las 8 a.m; por 4 semanas. IX
  • 10. ¿Cuál es la evidencia actual, en pediatría, acerca del uso de corticoides tópicos en la Rinitis Alérgica?-Mediciones: Se puntaron los síntomas nasales (obstrucción, rinorrea, estornudos y pruritonasal) en un score con tarjetas de escalas de análogos visuales, los síntomas iban de 0 a100. Los pacientes o sus padres lo hicieron al despertar, antes de recibir el tratamiento, y alfinal de cada día. Los pediatras y pacientes lo hicieron a su vez en cada visita semanal.También se documentó el uso de medicación de rescate. En la última visita los pediatrasresumieron la respuesta al tratamiento en función de la frecuencia y severidad de lossíntomas según las siguientes categorías: Mejoría significativa, mejoría moderada, mejoríamedia, sin cambio, empeoramiento medio, empeoramiento moderado, empeoramientosignificativo y no evaluable. Los efectos adversos se documentaban en cada visita. El día 29se realizaron estudios de laboratorio de rutina, cortisol plasmático y medición en orina de 24hs de cortisol libre, 17-esteroides y creatinina. Se realizo un seguimiento durante 1 semanaposterior al finalizar el protocolo.-Resultados: La intervención con fluticasone fue significativamente mas efectiva que elplacebo. Los scores de síntomas tanto de pacientes como de los pediatras indicaron unagran mejoría en los síntomas nasales. Los dos grupos de fluticasone (200 y 100 µg/día) nomostraron diferencias significativas.Validez del estudio Galant SP. 1994. Analizado según guías JAMA-Criterios Primarios En cada centro el protocolo fue aprobado por un grupo institucional revisor. Todoslos pacientes o sus guardianes dieron consentimiento por escrito. Como criterios de inclusión los pacientes debían tener una concentración de cortisolplasmático matutino = o < 193 nmol/l (7µg/dl). También debían tener un score total de200/400 puntos en al menos 4 de los 7 días previos al enrolamiento. Fueron excluidosaquellos pacientes que recibieron: corticoides intanasales, inhalatorios o sistémicos 1 mesprevio al enrolamiento; y cromoglicato disódico inhalatorio 2 semanas previas alenrolamiento. Los pacientes fueron divididos al azar, los grupos no tuvieron diferenciasdemográficas significativas, y aclara que el análisis estadístico incluyó a todos lospacientes expuestos. Se definió como significativa una p < 0.05. Se utilizó el F Test paraedad, peso, talla; y el Cochrane-Mantel-Haeszel test para las demás variables demográficas.Para detectar diferencias en el tratamiento se utilizó el Cochrane-Mantel-Haeszel test, paralos síntomas de rinitis el Test estadístico Van Elteren, para efectos adversos el Fisher ExactTest, y el F test para las mediciones de laboratorio. Se analizaron a los pacientes en los grupos en los que fueron asignadosaleatoriamente.-Criterios Secundarios Se mantuvo un diseño doble ciego durante todo el estudio. Los grupos eransimilares, con n = 249, 83 pacientes fueron randomizados en cada grupo. 7 pacientes aabandonaron antes del día 28, 1 del grupo placebo y 3 de cada uno de los grupos confluticasone. De los 7 pacientes, 4 presentaron efectos adversos no relacionados con laintervención (1 sinusitis y asma en los 3 restantes; 2 pacientes violaron el protocolo y 1no dio explicaciones. Como cointervención se permitió el uso de clorfeniramina maleato en comprimidosde 4 mg o gotas de 2 mg / 5 ml, como medicación de rescate-Resultados del estudio Los resultados son aplicables a mis pacientes. En los scores realizados por lospediatras en forma semanal ambos grupos con fluticasone presentaron reduccionessignificativas en los scores de síntomas nasales; con una reducción del 40 % en la primerasemana y de 45 a 50 % luego de 2 semanas, en comparación con la reducción con placebode 26 a 36 % respectivamente. En la última visita los pediatras resumieron la respuesta al tratamiento en función dela frecuencia y severidad de los síntomas según las siguientes categorías: Mejoríasignificativa, mejoría moderada, mejoría media, sin cambio, empeoramiento medio, X
  • 11. ¿Cuál es la evidencia actual, en pediatría, acerca del uso de corticoides tópicos en la Rinitis Alérgica?empeoramiento moderado, empeoramiento significativo y no evaluable. Es este punto larespuesta fue significativa en ambos grupos p<0.01. Con respecto a los efectos adversos: epistaxis y calor nasal fueron los masfrecuentes, ambos aumentan al aumentar la dosis de fluticasone.Respuesta clínica en la última visita otorgada por los pediatras 60 50 40 Mejoría Siginificativa 30 Media o Moderada Mejoría 20 Empeoramiento o sin cambios 10 0 Placebo Flu 100 Flu 200Tabla con score realizado por los pediatras en cada visita semanal Obstrucción Rinorrea Estornudos PruritoDía Pla 100 200 Pla 100 200 Pla 100 200 Pla 100 2001 78.3 77.8 75.8 65.6 60.8 62.0 45.2 39.2 44.2 63.7 59.0 59.58 58.7 47.5* 45.1* 49.6 37.5 38.1 31.9 26.4 23.3 48.1 34.9 35.715 52.1 39.2* 40.0* 39.5 34.9 35.2 29.2 25.1 19.1 40.6 33.7 26.222 52.2 34.7* 36.2* 43.7 29.5 29.2* 23.4 22.6 17.0 42.5 31.0 26.9*29 46.1 35.2* 36.3 39.9 27.6 31.5 22.9 19.4 17.3 33.6 28.1 24.336+ 52.8 48.3 46.3 41.0 40.9 36.8 30.7 29.5 27.9 41.7 35.2 40.3Pla. Grupo Placebo.100. Grupo Fluticasone 100 µg/día.200. Grupo Fluticasone 200µg/día.* p<0.05 vs placebo.+ Día 36 1 semana post intervención. XI
  • 12. ¿Cuál es la evidencia actual, en pediatría, acerca del uso de corticoides tópicos en la Rinitis Alérgica?4-Fokkens WJ, 2002.-Método: Estudio doble ciego, randomizado, control-placebo, grupos paralelos, multicéntrico(35 centros) e internacional.-Países: Holanda, Hungría y Portugal.-Participantes: 202 pacientes entre 6 a 16 años con RA perenne de al menos 1 año deevolución.-Financiamiento: Astra Zeneca R&D Luna, Suiza.-Intervenciones: Budesonide acuoso spray intranasal 128 µg/día por 6 semanas.-Mediciones: A continuación se detallara como se evaluó la eficacia:1) Score de síntomas nasales (método subjetivo), bloqueo nasal, rinorrea, y estornudos enlas 12 hs previas a recibir la intervención. Se registró en tarjetas diarias. La evaluación sebasó en una escala de 0 a 3: 0 = asintomático, 1 = síntomas medios, 2 = síntomasmoderados, 3 = síntomas que interfieren con la vida diaria o el sueño.2) Pico flujo inspiratorio nasal (PNIF en inglés, e un método objetivo). Las mediciones serealizaron con el paciente de pie, en la mañana y en la noche y se documentaba el mejor de3 registros.3) Después de primera y sexta semana los pacientes contestaban la siguiente pregunta:“¿Cómo le parece que la medicación que ha tomado funcionó en usted?”; la respuesta sepuntuó de la siguiente manera: 0 = no para nada, 1 = no tan bien, 2 = mas o menos bien, 3 =bien y 4 = muy bien.4) Aparte en diferentes subgrupos de Holanda (n = 76) se utilizó el Cuestionario de Calidadde Vida Juniper.5) También se midió la eosinofilia nasal en subgrupos de Holanda, por medio de uncepillado nasal que se introducía 5 cm.-Resultados: Budesonide acuoso spray intranasal a 128 µg/día es efectivo y seguro enniños con RA perenne, con resultados positivos en las primeras 12 horas en los síntomasnasales y en las primeras 48 en el PNIF. Se mejoraron los scores de calidad de vida perosin significancia estadistica.Validez del estudio Fokkens WJ, 2002. Analizado según guías JAMA.-Criterios Primarios Todos los pacientes o sus representantes legales dieron consentimiento informadoverbal o por escrito. El protocolo fue aprobado en cada centro por el Comité de Ética. Elprotocolo fue realizado en base a los principios de la Declaración de Helsinki y la buenapractica clínica (good clinical practise). La randomización fue hecha por un sistema decomputación. Es importante la aclaración con respecto a los criterios de exclusión que son lossiguientes:-Alergia estacional al polen.-CVAS en las últimas 2 semanas.-Rinitis medicamentosa.-Anomalías nasales estructurales.-Asma severa con corticoides inhalatorios >a 800 µg/día.-Corticoides sistémicos en en los 2 meses previos.-Antihistamínicos en los últimos 3 días.-Cromoglicato en los últimas 2 semanas.-Astemizol en el último mes. Como metodología estadística aclara que: con un n = 85 pacientes en cadagrupo se tienen un poder del 80 % para detectar una diferencia de 0.6 en el score desíntomas entre los grupos tratados con una p < = 0.05. Se utilizó el software SAS 6.11(SAS Institute, Cary, NC). XII
  • 13. ¿Cuál es la evidencia actual, en pediatría, acerca del uso de corticoides tópicos en la Rinitis Alérgica?-Criterios Secundarios Durante todo en ensayo se mantuvo un diseño doble ciego. No menciona haberseviolado este punto en ningún momento. Con respecto a las características de los grupos, en la siguiente tabla sedemuestra que los mismos eran similares al inicio del ensayo.Grupo Budesonide PlaceboMuestra N = 100 N = 102Masculino/Femenino 72/28 67/35Edad 10.5 (6-16) 10.7 (6-16)Talla en cm 147 (110-182) 148 (106-183)Peso en Kg 41 (17-82) 42 (15-89)Síntomas nasales 4.62 4.61en la noche (combinados)PNIF nocturno 88.9 91.2Asmáticos 57 42Asma con CIEN 36 26 Como cointervención se permitió el uso de cetirizine 10 mg/día (Zyrtec, UCB,Bélgica) como medicación rescate.-Resultados del estudio Con respecto a la magnitud del efecto del tratamiento podemos decir que luego de 6semanas de tratamiento se constató una reducción significativa (p < 0.001) en los scores desíntomas nasales aislados y combinados en los pacientes que recibieron budesonide 128µg/día, comparado con placebo. Se observó una reducción significativa en el score desíntomas nasales combinados de menos de 12 hs en el tiempo de espera entre la aplicacióndel tratamiento y los resultados del mismo. Este resultado se observó en la primer dosis y semantuvo las primeras 48 hs. PNIF se incrementó en forma significativa (p<0.009) en el grupo con budesonidecomparado con placebo. El Score de Síntomas nasales y PNIF luego de 6 semanasmostró los siguientes resultados: Budesonide Placebo Cambios con respecto a la línea de base Noche Mañana Noche Mañana Síntomas nasales combinados -1.86** -1.57** -0.93 -0.67 Bloqueo nasal -0.67** -0.71** -0.25 -0.34 Rinorrea -0.51* -0.41* -0.27 -0.12 Estornudos -0.67* -0.45* -0.41 -0.21 PNIF 35.8** 37.0** 11.4 17.1* p < 0.01 vs placebo.** p < 0.001 vs placebo. Luego de la primera y sexta semana de tratamiento los pacientes evaluaron eltratamiento contestando la siguiente pregunta: ”¿Cómo le parece que la medicación que hatomado funcionó en usted?”, los resultados fueron los siguientes: XIII
  • 14. ¿Cuál es la evidencia actual, en pediatría, acerca del uso de corticoides tópicos en la Rinitis Alérgica?Tabla: ” ¿Cómo le parece que la medicación que ha tomado funcionó en usted?” Budesonide PlaceboRespuesta 1 sem 6 sem 1 sem 6 semNo para nada 12* 11* 30 26No tan bien 16* 9* 29 21Mas o menos bien 30* 24* 21 22Bien 28* 33* 20 25Muy bien 13* 22* 1 7* p <0.001 vs placebo. El consumo de medicación de rescate (cetirizine) fue mas alto en el grupo placebocomparado con budesonide (1.34 vs 0.75 con una p<0.008). Los cuestionarios de calidad de vida (n=76) utilizados en los subgrupos de Holanda,si bien hubo una reducción la misma no fue significativa (budesonide 0.73 vs placebo 0.46;con una p=0.19). El recuento de eosinófilos nasales se midió en un subgrupo de Holanda (n=20), seconstató un descenso de -11.5 % de la línea de base (rango -2 a 56%) en el grupo conbudesonide vs la reducción de 1.5 % (rango -17 a 68%) en el placebo. Sin embargo ladiferencia entre ambos fue significativa (p<0.011). En cuanto a los efectos adversos el número, la intensidad y naturaleza de losmismos fue similar en ambos grupos.Efectos Adversos Budesonide n=100 Placebo n=102Presencia de EA 75 73Ausencia de EA 44 47Faringitis 9 7Infección Respiratoria 7 7Virosis 7 6Tos 7 4Epistaxis 4 6 Como comentario resulta importante aclara que el artículo no habla de la precisiónde de la estimación del efecto del tratamiento, no incluye Intervalos de Confianza ni valorestales como Riesgo relativo y Absoluto, Reducción del riesgo relativo y absoluto, Odd Ratio,ni el Número Necesario Tratar. Me impresiona que el estudio me resultará útil en el tratamiento de mis pacientes.Características de los Estudios Excluídos Estudio Criterio de Exclusión1 Neuman 1978 No acceso a full text2 Hill 1978 No acceso a full text3 Dolovich 1990 Incluye adultos4 Boner 1995 Incluye cromoglicato disódico como colirio5 Banov 1996 No acceso a full text6 Ngamphaiboon 1997 No acceso a full text7 Meltzer 1999 No acceso a full text XIV
  • 15. ¿Cuál es la evidencia actual, en pediatría, acerca del uso de corticoides tópicos en la Rinitis Alérgica?5-Discusión En este punto se realizará un comparación entre los distintos trabajos seleccionadosanteriormente. Para tal fin se confeccionó un cuadro comparativo que se detalla acontinuación.Estudio Sarsfield Grossman Galant FokkensAño 1979 1993 1994 2002País Reino Unido USA USA. Holanda (Multicéntrico) Hungría PotugalIntervención Fluinizolide 150 Fluticasona 100 o Fluticasona 100 o Budesonidevs mcg/dia por 4 200 µg/día por 2 200 µg/día por 4 128 µg/día porplacebo semanas. Los 2 semanas semanas. 6 semanas. grupos recibieron ambas intervenciones.Muestra al 27 250 249 202InicioMuestra al 26 245 242 202finalizar 1 abandono pero 4 abandonaron Abandono 1 del Aclara que todos sin EA. por EA sin placebo y 3 de cada los pacientes relación al grupo. De los 7 fueron incluidos tratamiento y el pacientes 4 en el análisis otro por pobre presentaron EA no estadístico. adhesión. relacionados con el tratamiento, 2 violaron el protocolo y 1 no dio explicaciones.Evaluación -Tarjetas diarias. -Tarjetas diarias -Tarjetas de -Score deSubjetiva -Preferencia dada nocturnas. análogos visuales. Síntomas por pediatras y nasales. pacientes. -categorización por los pacientes 1 y 6ta semanaEvaluación Control al inicio y al Control semanal -Control semanal. -No especifica elObjetiva final. -Categorización al control cllinico. finalizar el -PNIF. tratamiento por los -Cuestionario de pediatras. calidad de Vida. -Eosinofilia Nasal.Cointervención No se aceptaron. Clorfeniramina Clorfeniramina Cetirizinede rescate.Cortisol No alteraciones. No alteraciones. No alteraciones. No alteraciones.PlasmáticoEfectos -Irritación nasal -Aclara no -Epistaxis -FaringitisAdversos (mas frecuente) candidiasis. -Calor nasal al (mas frecuente) aumentar la dosisResultados 20 de 26 pacientes -Mejoría en 21 a -Reducción del 40 % Resultados optaron por la 29% del grupo en la primera positivos sobre droga. tratamiento vs semana y de 45 a todo en las placebo 9% 50 % luego de 2 primeras 12 hs y (p<=0.05). semanas, en 48 hs para para -No diferencias comparación con la síntomas nasales entre dosis. reducción con y PNIF placebo de 26 a 36 respectivamente. % respectivamente. XV
  • 16. ¿Cuál es la evidencia actual, en pediatría, acerca del uso de corticoides tópicos en la Rinitis Alérgica? -No diferencias entre dosis.Magnitud -Prurito faringeo y -No datos -Obstrucción nasal -Síntomas y Goteo nasal Post. estadísticos (p<0.05). nasalesPrecisión de la (p<0.05) precisos, ni -Categorización al reducciónestimación -Obstrucción nasal tablas. finalizar (p<0.01) significativa (p<0.01) (p<0.001) -Estornudos (p<0.001)Laboratorios No especifica. Glaxo. Glaxo. Astra Zeneca R&D Luna6-Conclusión Al comenzar la presente monografía nos planteamos la siguiente pregunta: ¿Cuál esla evidencia actual, en pediatría, acerca del uso de corticoides tópicos en la RinitisAlérgica? Finalizando la misma creo que podemos sacar las siguientes conclusiones quedetallaremos a continuación. Con respecto a la calidad de los trabajos incluidos se intentó que sean los de mayorvalidez interna y externa encontrados hasta la actualidad. Estos estudios brindanresultados ambiguos, lo que significa que la pregunta queda abierta a futuras revisionesbibliográficas que se apoyarán en trabajos que actualmente están en progreso y de lostodavía no se gestaron. En la selección de los trabajos se vislumbra una brecha generacional entre losmismos. En el más antiguo Sarsfield 1979 se nota: una muestra pequeña, la falta de datosen cuanto a la randomización y la particularidad que ambos grupos recibieron el placebo yel tratamiento en distintos momentos. Como crítica solo utiliza la p como valor estadístico,no incluye gráficos, ni aclara quien financió el estudio. Sin embargo este trabajo a pesar deser el mas antiguo es el único que no incluye cointervenciones como antihistamínicosde rescate. Posteriormente se realizaron nuevos estudios por Grossman 1993, Galant1994 y Fokkens 2002 entre otros. A medida que transcurieron los años se publicarontrabajos cada vez mas completos, multicéntricos, y con mas validez estadística. Conrespecto a este punto se ven muestras mas grandes, grupos correctamente randomizados,con seguimientos de todos los integrantes de los mismos a lo largo del estudio, con inclusiónde todos los pacientes en los resultados finales. También es llamativa la brecha en añosentre el último trabajo y la actualidad. Con respecto a la magnitud y precisión de laestimación es importante destacar como crítica que ninguno de los trabajosencontrados incluye datos estadísticos tales como: Riesgo relativo, riesgo absoluto,Reducción del riesgo absoluto y relativo, Odds ratio y Número necesario a tratar. Es importante destacar que existen muchos trabajos actuales y en proceso sobre eluso de nuevos corticoides como el GW685698X, y de Antagonistas de los receptores de losleucotrienos como el Montelukast. Estas alternativas terapéuticas quedan sujetas a lasfuturas investigaciones. También se realizó una búsqueda en www.clinicaltrials.gov sobre los trabajos encurso y los recientemente terminados que aún no han sido indexados en las bases de datosmas usadas. El objetivo es alertar a los lectores de la presente monografía acerca de lasnuevas líneas de investigación que seguramente orientarán a futuras indicacionesterapéuticas. Esto abre la perspectiva, pues nos habla del dinamismo continuo de lainvestigación clínica, la que modifica en forma constante nuestras conductas médicas. Seencontraron más de 82 trabajos en distintos estados de desarrollo, en la tabla se citan losmás representativos. Nombre del Estudio Intervención Estado XVI
  • 17. ¿Cuál es la evidencia actual, en pediatría, acerca del uso de corticoides tópicos en la Rinitis Alérgica?A Study Of GW685698X For The Treatment Of Perennial GW685698X ActivoAllergic Rhinitis In PediatricsSafety and Effectiveness of Ciclesonide Nasal Spray in Ciclesonide CompletoChildren (6 to 11 Years) With Perennial Allergic Rhinitis(BY9010/M1-403)Seasonal Allergic Rhinitis In Pediatric Subjects GW685698X CompletoPerennial Allergic Rhinitis Study In Pediatric Subjects GW685698X ActivoSafety and Efficacy of Ciclesonide in Pediatric Patients (6 to 11 Ciclesonide CompletoYears of Age) With Seasonal Allergic Rhinitis (BY9010/M1-417)Safety and Tolerability of Ciclesonide Nasal Spray in Patients Ciclesonide CompletoWith Perennial Allergic Rhinitis (2-5 Years Old)(BY9010/M1-416)Nasal Budesonide in Children With Rhinitis and/or Mild Budesonide ActivoObstructive Sleep Apnea Syndrome Finalmente me parece importante valorar los costos de los tratamientos analizadosanteriormente. Para tal fin se elaboró un cuadro comparativo con los productos masrepresentativos del grupo y precios actualizados a la fecha.Tabla de Productos en la Ciudad de Buenos Aires 19Genérico Producto Laboratorio Presentación Precio UnitarioFlunizolide No se comercializa en ArgentinaFluticasona19 Fluti-K Raffo 50 mcg. 120 dosis $ 35Fluticasona 20 Lidil Cort Roemmers 50 mcg/dosis 60 dosis $ 19.57 120 dosis $ 37.46Fluticasona19 Rinosona Phoenix 50 mcg. 120 dosis $ 39.49Budesonide 20 Spirocort AstraZeneca 64 mcg. $ 51.06 Nasal Aqua 100 dosis. 100 mcg. $ 57.04 200 dosis 20Budesonide Budesonida Denver Farma 100 mcg. $ 47.68 DF Nasal 100 dosis 100Budesonide19 Airbude Northia 100 mcg/dosis $ 50 200 dosis Dr. Javier Angel Moriconi DNI 27.934.544 MN 113.7337-Opinión de un Especialista XVII
  • 18. ¿Cuál es la evidencia actual, en pediatría, acerca del uso de corticoides tópicos en la Rinitis Alérgica? En general la RA en pediatría, tanto estacional como perenne, se asocia a otrossíntomas de atopía como la conjuntivitis alérgica, el eccema atópico y el asma. Muchasveces el diagnostico es tardío ya que se confunden los síntomas de la RA con los resfríosrecurrentes. Diagnosticar y tratar la RA es muy importante en niños asmáticos, porque laefectividad del tratamiento del asma suele estar asociada a la resolución de los síntomas dela RA. A su vez muchos chicos se ven expuestos a padecer sinusitis reiteradas al sufrirepisodios de RA. La RA también favorece la otopatía serosa en los niños pequeños por sercausa de disfunción tubaria. El tratamiento farmacológico intenta evitar síntomas molestoscomo los estornudos matinales reiterados, edema facial, picazón ocular, nasal y la tospersistente. Múltiples drogas esteroides inhalatorias existen en la actualidad. Según miexperiencia los resultados son clínicamente variables y el tratamiento resultafrecuentemente engorroso y requiere constancia terapéutica por parte del paciente y sufamilia. El Montelukast es un tratamiento que me ha resultado efectivo clínicamente.Presenta pocos efectos adversos, es de fácil administración y es útil para el tratamiento dela RA y la conjuntivitis alérgica cuando se administra en una sola toma diaria, en polvogranulado o caramelo masticable. Además tiene efecto coadyuvante para el tratamiento delasma. Quiero resaltar la importancia del tratamiento ambiental tendiente a reducir laexposición a los alérgenos y a irritantes, entre ellos el humo del cigarrillo, como indicaciónfundamental en el tratamiento de esta enfermedad.Dr. Marcelo Andrade Vigo.Médico Pediatra.Jefe de Clínica del Sector de Consultorios Externos de Clínica.Hospital Nacional de Pediatría Juan P. Garrahan.8-Referencias Bibliográficas XVIII
  • 19. ¿Cuál es la evidencia actual, en pediatría, acerca del uso de corticoides tópicos en la Rinitis Alérgica?1-Topical nasal steroids for intermittent and persistent allergic rhinitis in children. Al Sayyad.JJ, Fedorowicz Z, Alhashimi D, Jamal A. Cochrane Review. The Cochrane Library.November 2006. ISSN 1464-780X .2-Mashall P; Valentine M D. Allergic Rhinitis. Clinical Practise. New England Journal ofMedicine. Nov 2005. 353. 1934-44.3-Comparison of Once-Daily Intranasal Corticosterids for the Treatment of allergic Rhinitis.Are they all the Same?. Yawn B. Mescape General Medicine. 2006. 8(1):23.4-Diagnosis and Management of Rhinitis: Complete Guidelines of the Joint Task Force onPractise Parameters in Allergy, asthma and Inmunology. Dykewicz MS, Fineman S, SckonerDP. Annals Allergy Asthma Inmunology 1998. 81:478-518.5-Greater risk of incident asthma cases in adults with Allergic Rhinitis and Effect of Allergeninmunotherapy: A Retrospective Cohort Study. Polosa R, Al Delaimy WK, Russo C, piccilloG, Sava M. Respiratory Rserch December 2005, 6:153.6- Nelson Textbook of Pediatrics17 th Ed. Philadelphia. Saunders. 2003. Behrman RE,Kliegman RM, Jenson HB. Chapter 132. 743-760.7-The association of prolonged breastfeedenig and allergic disease in poor urban children.Obihara CC, Marais BJ, Gie RP, Potter P, Bateman ED, Lombard CJ, Beyers N, Kimpen JL.European Respiratory Journal. June 2005; 25(6):970-7.8-Efficacy of the Topical Nasal Steroid Budesonide on Improving Sleep And DaytimeSonmolence in patients with perennial allergic rhinitis. Perry TT, Wood RA. Pediatrics 2004;114;525.9- A double-blind, randomized, placebo, controlled trial of acupuncture for the treatment ofchildhood persistente allergic rhinitis. Daniel K. Ng; Pok-yu Chow. Pediatrics. November2004; 114:1242-1247.10-Casaína para la rhinitis alérgica en adultos. Revisión cochrane traducida al español.Cheng J, Yang XN, Liu X, Zhang SP. Biblioteca Cochrane Plus. Número 1, 2007 (ISSN1745-9990).11-Corticoides intranasales para el control del asma en pacientes con asma y rinitis alérgicacoexistentes. Revisión cochrane traducidla español. Taramarcaz P, Gibson PG. BibliotecaCochrane Plus. Número 1. 2007. Issue 1.12- Medidas para evitar los ácaros del polvo doméstico para la rinitis alérgica perenne.Revisión cochrane traducida al español. Sheik A, Hurwitz B. Biblioteca Cochrane Plus.Número 1. 2007. Issue 1.13- Allergic Rhinitis. Guidelines for practical care. Orlandi R, Baker J, Andrea M, Dubay D,Erickson S. University of Michigan. Health System. July, 2002.14- Absence of growth retardation in children with perennial allergic rhinitis after one year oftreatment with mometasona furoate aqueous nasal spray. Schenkel E, Skoner D, Bronsky E,Miller D. Pediatrics 2000; 105; 22.15- Lack of effect of fluticasone propionate aqueous nasal spray on the hypothalamic-pituitary-adrenal axis in 2 and 3 year old patients. Gallant S, Melamed I, Nayak A. Pediatrics2003; 112; 96-100.16- Guías de pediatría práctica basada en la evidencia. Capítulo 5. Rinitis Alérgica.Ed Panamericana. 2004.17- Guías para usuarios de la literatura médica. ¿Cómo utilizar un artículo sobre tratamientoo prevención. JAMA 1993; 270:2.258-2.601.18- Grossman J, Banov C, Bronsky EA, Nathan RA, Pearlman D, Winder JA, Ratner PH,Mendelson L, Findlay SR, Kral KM, et al. Fluticasone propionate aqueous nasal spray is safeand effective for children with seasonal allergic rhinitis. Pediatrics. 1993 Oct;92(4):594-9.PMID: 8414833.19- Sitio web del Gobierno de la ciudad de Buenos Aires.http://www.buenosaires.gov.ar/areas/salud/genericos/20- Alfa Beta. Manual de Medicamentos on-line.http://www alfabeta.net/ XIX
  • 20. ¿Cuál es la evidencia actual, en pediatría, acerca del uso de corticoides tópicos en la Rinitis Alérgica?Comentario: Los artículos full text se encuentran en poder del autor. Para contactarse conel fin realizar alguna consulta, critica, profundizar sobre el tema, solicitar copia del trabajo ode los originales enviar un mail a: javiermoriconi@hotmail.com / javimoriconi@yahoo.es XX