Laringoespasmo en Anestesia Pediátrica

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Revisión Bibliográfica.

Laringoespasmo en Anestesia Pediátrica

  1. 1. 13/06/2011Laringoespasmo enAnestesia PediátricaRevisión BibliográficaDr. Javier Angel MoriconiHospital Nacional de Pediatría J. P. GarrahanDr. Javier Angel MoriconiResidente de Anestesiología de 4to año. AAARBA. Hospital T. Alvarez. Bs As. República Argentina.javiermoriconi@hotmail.com/javimoriconi@yahoo.esskype: javier.angel.moriconiCelular: 1153192388
  2. 2. Laringoespasmo en Anestesia Pediátrica. Revisión Bibliográfica. Hospital J. P. Garrahan. 2011.IntroducciónEl laringoespasmo es la causa más común de obstrucción de las vías aéreas después dela extubación traqueal. Si bien causa alarma entre los colegas, en la mayoría de los casosse autolimita. Sin embargo otros persisten, y si no son tratados presentan altamorbimortalidad.5Los eventos respiratorios son una de las mayores causas de morbidez y mortalidaddurante los procedimientos anestésico-quirúrgicos, especialmente en anestesia pediátrica,ya que los niños son más susceptibles a la hipoxemia por tener una menor capacidadresidual funcional y una mayor tendencia al colapso de las vías aéreas. Además los niñosposeen un alto nivel de tono vagal, y pueden rápidamente desarrollar apnea ylaringoespasmo después de la irritación de los receptores de las vías aéreas porsecreción, intubación traqueal o aspiración. De manera general, el laringoespasmo seconsidera una exageración fisiológica del reflejo de cierre glótico protectivo de la víaaérea. A pesar de los avances en el monitoreo el fracaso en la ventilación como resultadode complicaciones en las vías aéreas superiores, continúa siendo una causa común yevitable de parada cardiaca.1Materiales y MétodosPara la confección de la presente revisión bibliográfica, se realizó un búsquedasistemática en las principales bases de datos de habla hispana e inglesa. Se utilizaronpalabras clave del diccionario Mesh de PubMed. También se utilizó la herramienta delímites para acotar la búsqueda a aquellos artículos mas representativos. Se realizó unabúsqueda en la biblioteca de la AAARBA. Finalmente se realizó una interconsulta con unespecialista nacional del tema. A continuación se detallaran las palabras clave y las basesde datos consultadas.Palabras ClaveEn Inglés (Mesh)  Laryngospasm.  Laryngospasms.  Laryngeal Spasm.  Laryngeal Spasms.  Spasm, Laryngeal.  Spasms, Laryngeal.  Laryngismus.En castellano.  Espasmo laríngeo.  Laringoespasmo.Se realizó una búsqueda bibliográfica en:Ovid.Pubmed.The Internet Journal of Anesthesiology.Sedar. Revista Española de Anestesiología. 2
  3. 3. Laringoespasmo en Anestesia Pediátrica. Revisión Bibliográfica. Hospital J. P. Garrahan. 2011.Revista Argentina de Anestesiología.Revistas de la CLASA de 1995 a 1999.Mediline.Lilacs.Cochrane Plus.Wikipedia. (Aspectos Históricos).Marco HistóricoEl aparecimiento de laringoespasmo probablemente debe haber sido verificada casi quesimultáneamente con el descubrimiento de la Anestesiología. En 1937, Guedel incluyó enla descripción de los planos de anestesia, el aparecimiento del laringoespasmo, que formaparte de las señales de la Etapa II, caracterizada por la excitación.3DefinicionEl laringoespasmo es el cierre glótico debido a una constricción refleja de los músculoslaríngeos en forma parcial o completa, Sumner y Hatch lo definen como cierre glóticocompleto por estímulo externo, donde las cuerdas falsas (cuerdas ventriculares), la parteintralaríngea de la epiglotis (paraglotis) la contracción de los aritenoepiglóticos, con losaritenoides que se aproximan por la acción del interaritenoideos y los cricoaritenoideoslaterales que juntan las apófisis vocales producen un sellado hermético de la laringe queno permite el paso de aire. Estos autores describen al espasmo glótico como un cuadrodiferenciable del laringoespasmo, lo que correspondería al laringoespasmo parcial dondehay una pequeña filtración de aire en la parte posterior glótica (glotis intercartilaginosa)que permite algo de ventilación. 2EpidemiologíaLa incidencia global de laringoespasmo es de 0,87 %. La incidencia en los niños en losprimeros 9 años es de 1,74 %, con una incidencia mayor de 2,82 % entre el primer mes ylos 3 meses de vida. 7 Existe una incidencia del 9,6 % en pacientes con infecciones deltracto respiratorio superior hasta las 6 semanas posteriores de la etapa aguda. 2La incidencia de la morbimortalidad resultante del laringoespasmo puede variar desde:paro cardíaco 0,5 %, edema pulmonar postobstructivo por presión negativa 4 %,aspiración pulmonar 3 %, bradicardia 6 %, desaturación 61 %. 5Finalmente es importante destacar que el 81 % ocurre fuera del quirófano, en lugarespoco equipados y con personal inexperimentado.15 y 18Fisiopatología 5La mayoría de los reflejos laríngeos comienzan con la estimulación da las aferecias de larama interna del nervio laríngeo superior. Este reflejo controla la musculatura laríngeadurante la deglución. Existe una teoría de pérdida de inhibición del reflejo por unaexcitación anómala del mismo. 3
  4. 4. Laringoespasmo en Anestesia Pediátrica. Revisión Bibliográfica. Hospital J. P. Garrahan. 2011.Clasificación 2A. Laringoespasmo parcial, que tiene algún grado de pasaje de aire y que puede serdifícil de distinguir de otras causas de obstrucción de vía aérea superior, y suele ocurrir enrespuesta a la estimulación sensitiva somática como aspiración o presencia de una víaaérea en planos superficiales de anestesia y recuperación. Puede evolucionar allaringoespasmo total y ser clasificado en cuatro estadios en función del grado y duraciónde la oclusión:1. Estadio I: Es una reacción de protección normal con la aposición de las cuerdasvocales. Es el grado más común, menos riesgoso y generalmente no requiere tratamiento.2. Estadío II: Es una reacción de protección mas extensa y duradera. Los recesosaritenoepiglóticos están en tensión y bloquean la visión de las cuerdas vocales.Generalmente cede llevando la mandíbula hacia delante.3. Estadío III: Todos los músculos de la laringe y faringe están en tensión, traccionando lalaringe hacia el hioides. Hiperextender la cabeza puede liberar la tensión y puede dar laposibilidad de ventilar aunque parcialmente al paciente.4. Estadío IV: La epiglotis está atrapada en la porción superior de la laringe. Se asociacon estridor inspiratorio y se resuelve retirando el estímulo, profundizando el planoanestésico, adecuando la posición o espontáneamente al deprimirse la actividad reflejapor la presencia de hipoxia o hipercapnia.B. Laringoespasmo completo (espasmo glótico) es aquel que no permite ningunaentrada de aire y que generalmente ocurre en respuesta a estimulación sensitiva visceraly como respuesta exagerada a la estimulación del nervio laríngeo superior. También seha asociado al laringoespasmo con estimulación de las terminaciones nerviosas a nivelpélvico, abdominal y torácico.Signos y Síntomas 19El laringoespasmo parcial se caracteriza por un sonido alto característico de estridorinspiratorio, jadeo, uso de músculos intercostales, respiración paradojal en balancín,aleteo nasal, cianosis, pero cuando la oclusión es total hay ausencia de sonidos, porqueno existe movimiento de aire.Diagnóstico Diferenciales 5Se pueden enumerar los siguientes diagnósticos diferenciales: Obstruccion supraglótica,Broncoespasmo, Claudicación respiratoria inminente aguda (CRIA), Psicógenos entrastornos de ansiedad, crisis de conversión y adolescentes, relajación residual, etc.Causas y Factores de Riesgo 5Con respecto a los pacientes: Edad (inversamente proporcional), secreciones en víaaérea, Infecciones respiratorias altas y bajas (sobre todo el catarro de vías aéreassuperior o CVAS), hiperreactividad bronquial, Sindrome de apneas obstructivas del sueño(SAOS), tratamiento crónico con clorpromazina, ECNE y lago laríngeo, Enfermedad porreflujo gastroesofágico (ERGE) 2y 21, el tabaquismo pasivo aumenta 10 veces el riesgo 6 y 16 4
  5. 5. Laringoespasmo en Anestesia Pediátrica. Revisión Bibliográfica. Hospital J. P. Garrahan. 2011.Entre las causas quirúrgicas podemos mencionar: Cirugías bucofaríngeas yotorrinolarigológicas, adenoides y amígdalas tienen la mayor incidencia; broncoscopíarespiratoria, Granulomas laríngeos, endoscopia digestiva alta por dilatación esofágica, ybaja por dilatación anal; tiroidectomía por lesión del nervio laríngeo superior, movimientodel paciente por cirujano o circulante 21Como causas anestesiológicas se podría decir que la principal causa es la falta deexperiencia en anestesia pediátrica. Luego le siguen la falta de plano anestésico (tanto enla inducción como en el despertar), falla del equipo 21, mezcla de gases frescos fría,inducción con desfluorane e isofluorane, manipulación de vía aérea inadecuada al planoanestésico, extubación temprana sin reflejos de defensa, extubación tardía con rechazodel tubo endotraqueal, aspirado intempestuoso de hipofaringe, Ciertos inductores como eltiopental o la ketamina,PrevenciónActualmente no se recomienda la atropinización de rutina previo a la intubación paradisminuir el laringoespasmo, las secreciones y la bradicardia. Además se vieron arritmiasjunto con el halotano. 20El empleo de relajantes musculares no despolarizantes (RMND) en la inducción se asociacon un menor porcentaje de laringoespasmos postextubación. 2En 1983 Lee describe 2 casos de edema pulmonar post laringoespasmo y describe latécnica de “no tocar” que consistía en aspirar las secreciones y colocar de costado alpaciente, discontinuar los anestésicos y esperar a la apertura ocular espontánea luego dela cual se extubaba.9 En 2004 Ban realiza un trabajo con 20 pacientes sometidos aamigdalectomía y adenoidectomía, donde implementa la técnica con una incidencia deningún laringoespasmo. 8Con respecto al momento de la extubación vinculada al tiempo respiratorio Lee sugierarealizarla al final de la inspiración, acompañado de presión positiva creando una “tosartificial” 9En cuanto a las drogas la descripción original de lidocaína 2 mg/kg/dosis ev previo a laextubación, la realizó Baraka en 1978 con 40 pacientes. Sin embargo en Leich 1985 con100 pacientes desestimó el trabajo de Baraka y lo adjudicó al plano profundo.También se describe magnesio 15 mg/kg/dosis en 30 ml de fisiológico 20 minutos antesdel despertar, topicación con lidocaína al 4 %, acupuntura y bloqueo del nervio laríngeosuperior con lidocaína punzando en forma bilateral a nivel de la membrana tirohioidea(figura 1) 5Tratamientos Actuales 2 y 5Un algoritmo simplificado sería una vez identificado el laringoespasmo lo mas importantees pedir ayuda, luego:1-Oxígeno al 100 % por máscara. Si no ventila dar presión positiva evitando la insuflacióngástrica. 5
  6. 6. Laringoespasmo en Anestesia Pediátrica. Revisión Bibliográfica. Hospital J. P. Garrahan. 2011.2-Remover secreciones, sangre o moco suavemente (controvertido, algunos piensan queaumenta el reflejo).3-Estimular el punto gatillo de interrupción del laringoespasmo. Intentar con presiónretroaricular (mastoidea) bimanual. (Figura 2) 12,13 y 144- Propofol 0,25-0,8 mg/kg/dosis ev5- Succinilcolina 0,1-3 mg/kg/dosis ev o 3-4 mg/kg/dosis im. Algunos usan rocuronio 0,5mg/kg/dosis. 196- Intubación traqueal.7-Si hay imposibilidad de intubación, ventilar a presión positiva con máscara o dispositivosupraglótico.8-Frente a la imposibilidad de ventilar, realizar acceso cervical para ventilación jet.Cricotiroidotomía (mayores de 6 años). Traquoestomía (menores de 6 años, pues silesiono en cartílago cricoides la vía área se torna instable).9- Ante el fracaso de las maniobras iniciar reanimación cardiopulmonar cuandocorresponda.10- Unidad de cuidados intensivos pediátrico o neonatal según rango etario.Complicaciones InmediatasBroncoespasmo.Hipoxia.Hipercapnia.Arritmias.Paro cardiorrespiratorio.Complicaciones Mediatas-Encefalopatía Crónica no evolutiva por Hipoxia.-Edema pulmonar por presión negativa post obstructivo (figura 3)-Hemorragia pulmonar 17-Recuerdo traumático del evento 21Imágenes complementariasFigura 1. Bloqueo bilateral del nervio laríngeo superior. 5 6
  7. 7. Laringoespasmo en Anestesia Pediátrica. Revisión Bibliográfica. Hospital J. P. Garrahan. 2011.Figura 2. Punto gatillo para abolir el laringoespasmo decripto por Guadagni en la décadadel 60 y publicado por Larson en 1998. 5 2Figura 3. Fisiopatología del edema pulmonar por presión negativa post obstructivo.Consideraciones FinalesEl espasmo de la laringe es una complicación potencialmente grave cuya etiología esmultifactorial, sin embargo, en la gran mayoría de los casos, es proveniente de lamanipulación inadecuada de las vías aéreas. La mesura y la paciencia son la regla.Frente al diagnóstico pedir ayuda. Muchas son las recomendaciones para la prevención yel tratamiento del laringoespasmo y entre las complicaciones más graves están lahipoxemia, edema agudo pulmonar por vacío y óbito. Por tanto, es fundamental el rápidodiagnóstico y el tratamiento para una buena evolución del cuadro de laringoespasmo.1Actualmente los simuladores electrónicos para el entrenamiento en complicaciones 7
  8. 8. Laringoespasmo en Anestesia Pediátrica. Revisión Bibliográfica. Hospital J. P. Garrahan. 2011.anestésicas incluyen el abordaje del laringoespasmo como parte de los módulos deentrenamientos de residentes y especialistas en anestesiologia.4Consulta con un Especialista 2Se realizo una interconsulta via mail con el Dr Luis Moggi, Anestesiólogo del Hospital deNinos Ricardo Gutierrez, quien dicta clases en la AAARBA y me facilito una monografíadel presente tópico y me envio variados artículos que se incluyen en la presentemonografía.Referencias Bibliográficas1- Bechara de Souza Hobaika Adriano, Laringoespasmo. Articulo de Revision. Rev BrasAnestesiol 2009; 59: 4: 278-283.2- Moggi Luis. Manual de via area.Subcomisión de via area. HNRG. AAARBA. 2010.3- Guedel. A. E. Inhalation Anesthesia, Ed 2, New York, 1951, Macmillan.4- Black Ann. E. Laryngospasm in pediatric practice. Editorial. Pediatric Anesthesia. 200818: 279–280.5- Alalami Achir A. Laryngospasm: review of different prevention and treatment modalities.Review Article. Pediatric Anesthesia 2008 18: 281–288.6-Lakshmipathy Naren. Environmental Tobacco Smoke: A Risk Factor for PediatricLaryngospasm. Anesthesia & Analgesia 1996; 82:724-7.7- Olsson GL, Hallen B. Laryngospasm during anaesthesia. A computer-aided incidencestudy in 136,929 patients. Acta Anaesthesiol Scand 1984; 28: 567–575.8- Ban C. H. Tsui. The Incidence of Laryngospasm with a “No Touch”ExtubationTechnique After Tonsillectomy and Adenoidectomy. Anesth & Analg 2004;98:327–99- Lee Kwt. Pulmonary edema secondary to laryngospasm in children. Anesthesiology1983; 59: 347–349.10- Baraka A. Intravenous lidocaine controls extubation laryngospasm in children. Anesth& Analg 1978; 57: 506–507.11- Leicht P, Wisborg T, Chraemmer-Jorgensen B. Does intravenous lidocaine preventlaryngospasm after extubation in children? Anesth Analg 1985; 64: 1193–1196.12- Reis Soares Raquel.Tratamento do Laringoespasmo em Anestesia Pediátrica porDigitopressão Retroauricular. Relato de Casos. Rev Bras Anestesiol 2008; 58: 6: 631-63613- Larson PC. Laryngospasm. The best treatment. Anesthesiology. 1998; 89: 1293–1294.14- Miller RD. Miller’s Anesthesia, 6th edn. Philadelphia: Elsevier Churchill Livingstone,2005: 2373.15-Burgoyne. LL. Intervention steps for treating laryngospasm in pediatric patients.Paediatr Anaesth. 2008 Apr;18(4):297-302.16-Environmental Tobacco Smoke: A Hazard to Children Committee on EnvironmentalHealth. Pediatrics. 1997;99;639.17- Dolinski Sylvia. Pulmonary Hemorrhage Associated with Negative-pressure PulmonaryEdema Anesthesiology, V 93, No 3, Sep 2000.18- Cravero, Joseph P. Sedation Research Consortium for Procedures Outside theOperating Room: Report From the Pediatric Incidence and Nature of Adverse EventsDuring Pediatric Sedation/Anesthesia. Pediatrics 2006;118;1087.19- De la Parte Pérez Lincoln. Laringoespasmo durante la anestesia. Artículos de revisión.Rev Cubana Pediatr 2003;76(2) 8
  9. 9. Laringoespasmo en Anestesia Pediátrica. Revisión Bibliográfica. Hospital J. P. Garrahan. 2011.20- D Souza Nita. Perioperative laryngospams. Review. The Internet Journal ofAnesthesiology. 2000. Vol 20. N1.21- Visvanathan T. Crisis management during anaesthesia: laryngospasm. Original Article.Qual Saf Health Care 2005;14:e3Comentario: La mayoría de artículos referidos se encuentran en posesión del autor y seestán a disposición para consulta. Enviar un mail a: javiermoriconi@hotmail.com 9

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