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Bochornos en la menopausia
 

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    Bochornos en la menopausia Bochornos en la menopausia Document Transcript

    • GINECOLOGÍA BOCHORNOS 2011 INTRODUCCIÓNLos sofocos o bochornos ocurren en aproximadamente el 75 por ciento de las mujeresmenopáusicas en los Estados Unidos. Los destellos más a menudo comienzan en elperíodo de la perimenopausia, aunque en algunas mujeres no comienzan sino hastadespués de la menopausia. Los sofocos son casi siempre son debido a la menopausia,otras causas como el síndrome carcinoide son poco frecuentes ( tabla 1 ).JAVIER ANTONIO MIRANDA CHIGNE 1
    • GINECOLOGÍA BOCHORNOS 2011DEFINICIÓNEl rubor o bochorno es una sensación de calor acompañada de eritema transitorio queocurre más comúnmente en la cara, pero también puede implicar el cuello, las orejas, elpecho, epigastrio, brazos u otras áreas.La predilección por áreas anatómicas específicas es probable que se relacionan con elvolumen de los vasos superficiales visibles, y las diferencias en la cantidad relativa del flujosanguíneo cutáneo en comparación con otras áreas del cuerpo.PREVALENCIAUna revisión sistemática de los síntomas menopáusicos estima que los síntomasvasomotores ocurren en 14 a 51 por ciento de las mujeres antes de la transiciónperimenopáusica, de 35 a 50 por ciento en la perimenopausia, y 30 por ciento a 80después de la menopausia.Se cree generalmente que los sofocos no se producen en las mujeres premenopáusicasporque las concentraciones séricas de estrógenos no son muy bajas, incluso durante elperíodo menstrual. Sin embargo, el gran estudio SWAN observacional encontró que el 20por ciento de las mujeres premenopáusicas reportaron sofocos.En un estudio longitudinal de las mujeres que atraviesan la transición perimenopáusica,las concentraciones anuales de FSH en suero, pero las otras hormonas (estradiol,testosterona, la DHEA-S), cuando se conglomeraron colectivamente en un modelolongitudinal, se asoció con la prevalencia y la frecuencia de los síntomas vasomotores.JAVIER ANTONIO MIRANDA CHIGNE 2
    • GINECOLOGÍA BOCHORNOS 2011Más del 80 por ciento de las mujeres que tienen sofocos (bochornos) continuará con ellosmás de un año. Bochornos no se tratan, detienen espontáneamente en unos pocos añosde aparición en la mayoría de las mujeres. Sin embargo, algunas mujeres tienen sofocosque persisten por muchos años. La prevalencia de mujeres con la persistencia de lossofocos es de 12 a 15 por ciento de las mujeres de sesenta años, y un 9 por ciento despuésde los 70 años.FACTORES DE RIESGO DE SÍNTOMASEn el Estudio de Salud de la Mujer en todo el país (SWAN), los síntomas vasomotores seinformó con menos frecuencia por las mujeres japonesas y chinas (odds ratio = 0,47 a0,67), pero más a menudo por las mujeres afroamericanas (odds ratio = 1,17 a 1,63) encomparación con las mujeres caucásicas.  Aunque las mujeres obesas tienen mayores niveles endógenos de estrona circulante debido al aumento de la conversión periférica de androstenediona a estrona en el tejido adiposo, las mujeres con un índice de masa corporal elevadoJAVIER ANTONIO MIRANDA CHIGNE 3
    • GINECOLOGÍA BOCHORNOS 2011 son más, no menos, probable que sufren de sofocos.  El tabaquismo se asocia con un mayor riesgo de los sofocos.  En el estudio SWAN, otros factores de riesgo incluyen una menor actividad física, factores sociodemográficos como la obtención de una educación inferior a la secundaria, y la dificultad que tiene para pagar los servicios básicos.ALTERACIONES DEL SUEÑOUna característica inquietante de los sofocos es que pueden estar asociados con eldespertar del sueño, y el insomnio crónico. En un estudio de mujeres de mediana edad (43años a 53 años, incluyendo pre-y las mujeres perimenopáusicas), los que fueronperimenopáusicas fueron más propensas a reportar problemas para dormir. Además, losproblemas para dormir variaban según la fase del ciclo menstrual (máximo en foliculartemprana y fase lútea tardia, cuando las concentraciones séricas de estrógeno son másbajos). No es sorprendente que los síntomas vasomotores y el estado de ánimo hancontribuido a alteraciones del sueño. Eszopiclona puede mejorar el sueño y el estado deánimo en las mujeres posmenopáusicas y perimenopáusicas.Estudios de polisomnografía nocturna sugieren que los sofocos son más frecuentesdurante las primeras cuatro horas de sueño, mientras que el sueño REM en los siguientescuatro horas suprime los sofocos, microdespertares y despertares. Un cambio de estilo devida simple, bajar la temperatura ambiente, reduce el número de los sofocos en lasmujeres sintomáticas.Trastornos psiquiátricos también pueden contribuir a alteraciones del sueño en estapoblación. En el estudio anterior se señaló, los síntomas de la ansiedad y la depresión sonfactores pronósticos de trastornos del sueño subjetivos. Además, las mujeresperimenopáusicas con oleadas de calor son más propensas a estar deprimidas.JAVIER ANTONIO MIRANDA CHIGNE 4
    • GINECOLOGÍA BOCHORNOS 2011Los trastornos primarios del sueño también son comunes en esta población. En uninforme de 102 mujeres de entre 44 a 56 años de edad que reportó trastornos del sueño,de 54 años (53 por ciento) tenían apnea del sueño, síndrome de piernas inquietas, oambos.En las peri o posmenopáusicas que informaron trastornos del sueño, el tratamiento de lossíntomas vasomotores por sí sola no puede restaurar el sueño normal, como lostrastornos primarios del sueño, ansiedad y depresión también que también pueden estarpresentes.PATOGENIAFlushing (Bochorno) es una consecuencia de un aumento del flujo sanguíneo cutáneosecundario a la vasodilatación, y representa parte de una respuesta fisiológicasincronizado del músculo liso vascular cutáneo a una variedad de estímulos autonómicoso vasodilatadores. El bochorno puede ser episódico, transitorio o permanente,dependiendo de la etiología.La aparición de un paciente con flushing varía, dependiendo del color de la piel, latemperatura, la visibilidad de los vasos sanguíneos debajo de la piel, y la capacidad de losvasos para los eritrocitos. Un grado fijo de eritema facial y telangiectasias se puedeobservar en pacientes que han experimentado sofocos durante muchos años.Músculo liso vascular responde tanto a la inervación autónoma y a los agentes vasoactivoscirculantes, cambios en cualquiera de estos factores puede conducir a una respuesta deenrojecimiento. Los nervios autónomos también inervan las glándulas sudoríparas ecrinas.JAVIER ANTONIO MIRANDA CHIGNE 5
    • GINECOLOGÍA BOCHORNOS 2011Así, los trastornos del sistema nervioso autónomo tienden a provocar una vasodilataciónacompañada de sudoración, mientras que las sustancias vasoactivas, ya sea endógena oexógena, tienden a causar solo reacciones de enrojecimiento.Inervación vasomotora de los vasos cutáneos específicos se debe ya sea a fibrasvasoconstrictoras o vasodilatadoras, en la mayoría de las áreas del cuerpo, uno va apredominar sobre el otro. Vasos cutáneos en la cara son principalmente inervados porfibras vasodilatadoras que se originan en el tronco del encéfalo y de salida con el nerviotrigémino.FISIOPATOLOGÍA DURANTE EL CLIMATERIOLa causa de los sofocos se desconoce. Se cree que se debe a una disfunción de latermorregulación, que se inicia a nivel del hipotálamo por supresión de estrógenos. Latemperatura corporal es normal en el inicio de los bochornos, y después cae por debajode lo normal, lo que indica rápida disipación del calor.La evidencia de la mediación central de los cambios en la temperatura proviene deestudios que demuestran que los sofocos se producen simultáneamente con pulsos de lahormona luteinizante. La proximidad de la zona preóptica media (el área determorregulación importante en los mamíferos) y una alta densidad de hormonaliberadora de gonadotropina (GnRH), las neuronas que contienen sugieren la posibilidadde la activación simultánea de una explosión de la liberación de GnRH y los cambios determorregulación.Una serie de estudios sugieren que la neutralidad térmica se reduce en las mujeres consofocos. Mientras que las mujeres premenopáusicas ponen en marcha mecanismos paradisipar el calor cuando la temperatura corporal se incrementa en 0,4 grados centígrados,esto ocurre con el aumento de la temperatura mucho más baja en mujeresmenopáusicas. La administración de estrógenos restablece la "neutralidad térmica", puespermite volver a la normalidad. Estas observaciones proporcionan una base fisiológicaJAVIER ANTONIO MIRANDA CHIGNE 6
    • GINECOLOGÍA BOCHORNOS 2011para las recomendaciones clínicas que las mujeres reduzcan sus capas de ropa parareducir la gravedad de los sofocos.Se ha sugerido que los sofocos no se correlacionan con la etapa del sueño. Sin embargo,como se señaló anteriormente, los estudios indican que REM suprime los sofocos,mientras que los calores más graves se producen durante las primeras cuatro horas desueño, y durante la etapa III y IV del sueño.Un mecanismo de especulación para el inicio de los sofocos es la retirada de péptidosopioides endógenos. El estrógeno aumenta la actividad central de péptidos opioides, y ladeficiencia de estrógenos puede estar asociado con disminución o ausencia de opioidesendógenos actividad central. Un modelo animal de los sofocos utiliza la abstinencia deopiáceos para inducir cambios bruscos de temperatura que se eliminan con laadministración de estrógenos. Más apoyo para este tipo de síndrome de abstinencia sederiva de las mujeres con el síndrome de Turner; sofocos no se producen en las mujerescon este trastorno que nunca recibieron tratamiento con estrógenos. Sin embargo, unavez que son tratadas con estrógeno, tienen bochornos cuando el estrógeno se interrumpe.MANIFESTACIONES CLÍNICASLos sofocos suelen comenzar como una sensación repentina de calor en la cara y partesuperior del pecho, que rápidamente se generaliza. La sensación de calor dura entre dos ycuatro minutos, se asocia a menudo con sudoración profusa y palpitaciones de vez encuando, y es a menudo seguida de escalofríos y temblores.Los estudios fisiológicos han determinado que los sofocos representan la disfunción determorregulación, hay vasodilatación periférica inadecuado con aumento del flujosanguíneo digital y cutáneo, y la transpiración producida en la rápida pérdida de calor y undescenso en la temperatura corporal central por debajo de lo normal. El temblor seJAVIER ANTONIO MIRANDA CHIGNE 7
    • GINECOLOGÍA BOCHORNOS 2011produce entonces como un mecanismo normal para restaurar la temperatura del cuerpo ala normalidad.Los sofocos suelen presentarse varias veces al día, aunque el rango puede ser de sólo unoo dos cada día a un máximo de uno por hora durante el día y la noche. Causa el despertardel sueño, lo que lleva a alteraciones del sueño.TRATAMIENTOLa terapia con estrógenoLa terapia hormonal posmenopáusica se recomienda actualmente a corto plazo para elmanejo de los sofocos vasomotores moderados a severos. Uso a largo plazo para laprevención de la enfermedad ya no se recomienda. Las mujeres con sofocos leves nosuelen requerir la intervención farmacológica.Para las mujeres con bochornos moderados a severos, el tratamiento más eficaz es elestrógeno. La eficacia de la dosis equivalentes son:  1 mg micronizado 17-beta-estradiol  50 mcg / día transdérmica de 17 beta-estradiol  0,625 mg de estrógenos equinos conjugados  1,25 mg de sulfato de estrona piperacinaEstas dosis que se administran diariamente son suficientes para detener por completo lossofocos en un 80 por ciento de las mujeres, y reducir su frecuencia y gravedad en elresto. Las dosis más bajas también pueden ser eficaz en pacientes seleccionados.En una revisión sistemática y meta-análisis de ensayos de los estrógenos para losbochornos, los estrógenos conjugados y 17-beta estradiol (oral o transdérmica) parecenJAVIER ANTONIO MIRANDA CHIGNE 8
    • GINECOLOGÍA BOCHORNOS 2011ser igualmente eficaces para el tratamiento de los sofocos.Dosis bajas - Las dosis bajas de estrógeno, como los estrógenos conjugados (0,3 mg), oral17-beta estradiol (0,5 mg), y transdérmica de 17 beta estradiol (25 mcg de parches),también fueron efectivos en algunos estudios [ 31 ]. Una dosis aún más bajas deestrógenos (estradiol transdérmico [0.014 mg / día, es decir, 14 mcg / día]) fue más eficazque el placebo en otro ensayo.Los estrógenos orales tienen una eficacia similar, ya que son absorbidos por el tractogastrointestinal principalmente como sulfato de estrona, que es continuamentedesulfatada y se convierte en estradiol. Por lo tanto, a pesar de administrar estrógeno porvía oral, se administra en una dosis única diaria, las concentraciones de estradiol en sueroresultante varían muy poco entre las dosis.Para el tratamiento de los sofocos, los estrógenos se debe administrar continuamente envez de en un programa cíclico. Cuando se administra durante 25 días de cada mes, o detres de cada cuatro semanas, los sofocos se repiten a menudo durante los periodos libresde estrógeno.En mujeres que no han tenido una histerectomía, los estrógenos se debe dar siempre encombinación con un progestágeno, para evitar la aparición de la hiperplasia endometrial.La progestina también aumenta la actividad central de péptidos opioides, y por lo tanto,se podría postular que la terapia de estrógeno-progestina pueden ser ligeramente másefectivo que el estrógeno solo en el mejoramiento de los sofocos. Sin embargo, el impactode la adición de una progestina con el estrógeno no puedo ser evaluada en el meta-análisis que se ha señalado.Las mujeres peri y posmenopáusicas se les debe asegurar que la toma de estrógenos (yasea solo o combinado con progestina) para el tratamiento de los síntomas de lamenopausia es una intervención terapéutica segura para la mayoría de las mujeres.Bochornos IntratablesJAVIER ANTONIO MIRANDA CHIGNE 9
    • GINECOLOGÍA BOCHORNOS 2011Los Bochornos intratables se refieren a la continua aparición de los sofocos, a pesar de laadministración de lo que debería ser una dosis efectiva de estrógenos.El primer paso en la evaluación de estas mujeres es determinar si están tomandomedicamentos que pueden disminuir la absorción de estrógeno (por ejemplo, antibióticosde amplio espectro) o medicamentos que pueden aumentar la actividad de las enzimashepáticas y por lo tanto, aumentar el metabolismo de los estrógenos (por ejemplo,barbitúricos, anticonvulsivantes o tranquilizantes). La suspensión o sustitución de estosfármacos pueden ser útiles.Por otra parte, cambiar la ruta de la administración de estrógenos de vía oral atransdérmico puede resultar en un control mejor de los sofocos. La titulación del tamañodel parche hasta que los niveles plasmáticos de estradiol llegar a 120 pg / mL puede serútil. Sin embargo, no existen datos de ensayos clínicos para apoyar este enfoque.También es esencial que otras posibles causas de los sofocos o sudores nocturnos(hipertiroidismo, enfermedad maligna subyacente infección, ISRS) se considerará cuandolos sofocos persisten a pesar de suponer las dosis adecuadas de estrógenos.Por último, para las mujeres que están recibiendo dosis muy altas de estrógeno en unintento fallido de detener los sofocos, detener por completo el estrógeno de una a dossemanas, y luego reiniciar a las dosis habituales pueden ser eficaces. Esto le dará a lamujer la oportunidad de comparar la gravedad de los sofocos cuando esta con estrógenosy sin estrógenos. Ella puede decidir que, a pesar de los flashes no han desaparecido porcompleto, el estrógeno es beneficioso, y que pueden tolerar los flashes residuales de unamejor manera.Cese de la terapia hormonal posmenopáusicaMuchas mujeres no tienen problemas para dejar los estrógenos. Los estudiosobservacionales informan que del 40 al 50 por ciento de las mujeres que comienzan laterapia hormonal posmenopáusica paran el tratamiento dentro de un año, y dejan de 65 a75 por ciento dentro de dos años, a menudo sin la ayuda de su proveedor de atenciónJAVIER ANTONIO MIRANDA CHIGNE 10
    • GINECOLOGÍA BOCHORNOS 2011médica.Sin embargo, una retirada brusca de estrógenos exógenos a cualquier edad puede resultaren el retorno de los sofocos y otros síntomas menopáusicos. Esto fue ilustrado en unaencuesta transversal de 8.405 mujeres que habían participado en el estudio WHI deestrógenos-progestágenos, todos los cuales fueron instruidos para interrumpirabruptamente la terapia hormonal posmenopáusica, cuando el ensayo se detuvo. Encomparación con los pacientes del grupo placebo, las mujeres que se interrumpebruscamente la hormona fueron significativamente más propensos a desarrollar síntomasmoderados a graves si tenían sofocos al inicio del estudio (56 frente a 22 por ciento) o notienen sofocos al inicio del estudio (21 frente a 5 por ciento ).Las mujeres utilizan posteriormente una serie de estrategias no-estrógeno para controlarsus síntomas con grados variables de éxito. Sólo el 5 por ciento de los sujetos reanudó laterapia hormonal posmenopáusica, ya que estaban desalentados por sus médicos dehacerlo.Se ha asumido que disminuyendo la terapia hormonal posmenopáusica reduce el riesgode recurrencia de los síntomas, y una encuesta a 377 mujeres que reciben apoyo a esteenfoque.Sin embargo, en un ensayo aleatorizado, 91 mujeres posmenopáusicas que tomabanterapia hormonal posmenopáusica durante al menos tres años (sobre todo para lossofocos) fueron asignados al azar a una interrupción abrupta o gradual (más de seismeses) de la terapia hormonal posmenopáusica. Los síntomas vasomotores fueron peoresen el grupo de cese abrupto durante los primeros tres meses, pero peor en el grupo dereducción de seis meses, sin diferencias entre los grupos de 9 a 12 meses. Después deinterrumpir el tratamiento, un porcentaje similar reanudó la terapia en los dos grupos (42y 36 por ciento en los grupos de abrupta y cónica, respectivamente). En un segundoensayo, una reducción rápida de más de dos semanas no parece ser mejor que pararabruptamente.JAVIER ANTONIO MIRANDA CHIGNE 11
    • GINECOLOGÍA BOCHORNOS 2011La relevancia clínica de estos hallazgos no está clara, el segundo juicio fue cegado, y por lotanto, los pacientes estaban conscientes cuando ya no estaban en el estrógeno, y elporcentaje de pacientes con la reanudación de la terapia hormonal posmenopáusica fuesuperior a lo que se ha informado anteriormente. A modo de ejemplo, en un estudioobservacional, el 26 por ciento de 377 mujeres que habían sido tratados durante al menosun año reanudó la terapia con estrógenos a causa de los molestos síntomas. Además,como se señaló anteriormente, sólo el 5 por ciento de las mujeres en el WHI reanudó elestrógeno, probablemente debido al fuerte mensaje que recibieron de los profesionalesde la salud.En resumen, los síntomas de la menopausia son las principales indicaciones de la terapiahormonal posmenopáusica. Muchas mujeres no tienen dificultad con la recurrencia de lossíntomas cuando dejan la terapia hormonal posmenopáusica, mientras que otras tienensíntomas lo suficientemente graves como para requerir la reanudación de la terapia. Conbase en los resultados del WHI, se puede anticipar que aproximadamente el 55 por cientotendrán algunos síntomas vasomotores recurrentes si la terapia hormonalposmenopáusica se interrumpe repentinamente.Cono sugeridoAunque la terapia hormonal disminuyendo progresivamente las dosis no ha sidodemostrado ser más eficaz que parar abruptamente, tomamos este enfoque pragmático,particularmente en mujeres con antecedentes de síntomas vasomotores severos.Primero disminuyendo, por lo general disminuye el estrógeno por una pastilla a la semana(es decir, seis pastillas por semana, luego cinco pastillas a la semana, etc) hasta que la velase ha completado. La progestina es cónico en el mismo horario. En nuestra experiencia,las mujeres que son incapaces de tolerar una inclinación de seis semanas temporalmentereanudar sus estrógenos, y que luego intente la puesta a punto mucho más lento, a vecesmás de un año (seis pastillas por semana durante dos meses, cinco pastillas a la semanadurante un mes, etc.)JAVIER ANTONIO MIRANDA CHIGNE 12
    • GINECOLOGÍA BOCHORNOS 2011Otro tipo de puesta a punto se puede intentar es con estradiol transdérmico,disminuyendo gradualmente la dosis en el tiempo (la preparación transdérmica vienen envariedad de dosis: 0,1, 0,075, 0,05, 0,0375, 0,025, 0,0114 mg parches).Por desgracia, en las mujeres que tienen síntomas vasomotores recurrentes después deinterrumpir el tratamiento, actualmente no hay manera de determinar si los síntomas seresuelven rápidamente o persistir durante un tiempo prolongado. En las mujeres quedesarrollan oleadas de calor recurrentes, lo primero que animar a hacer un seguimientode sus síntomas durante los meses posteriores para ver si se resuelven o mejoran. Si nohay mejoría, o si los rubores recurrentes durante o inmediatamente después de la puestaa punto son difíciles de tolerar, tratamos de una alternativa no-estrógeno, como un ISRSo gabapentina . Si ineficaz, a continuación, reinicie los estrógenos en la dosis más bajaposible (si el valor del alivio de los síntomas mayor que el riesgo potencial), y hacer planespara un futuro intento de detener el estrógeno.Uso prolongadoPara las mujeres que consideran un uso prolongado, una declaración científica de laSociedad de Endocrinología ofrece los riesgos atribuibles y los beneficios de la terapiahormonal por un período de cinco años en las mujeres de 50 a 59. Estos datos pueden serutilizados para las pruebas basadas en la toma de decisiones.Bazedoxifeno / estrógenos conjugados - Una combinación de bazedoxifeno, unmodulador selectivo del receptor de estrógenos y estrógenos conjugados (BZA / CE) seencuentra bajo investigación para el tratamiento de los síntomas vasomotores y laprevención de la osteoporosis posmenopáusica. Bazedoxifeno tiene efectos agonistas deestrógeno en el hueso, y los efectos antagonistas sobre el tejido uterino.Sus efectos sobreel tejido mamario parece ser neutral, pero están bajo investigación. Una ventaja teóricade esta combinación sería la de aliviar los síntomas de deficiencia de estrógeno, mientrasque, posiblemente, evitar el aumento del riesgo de cáncer de mama y cáncer deendometrio.JAVIER ANTONIO MIRANDA CHIGNE 13
    • GINECOLOGÍA BOCHORNOS 2011La terapia de combinación con la dosis más baja (10 o 20 mg) de bazedoxifeno, ya sea con0,45 o 0,625 mg de CE mejoró significativamente los índices de la atrofia vaginal y lareducción de la cantidad diaria de sofocos en comparación con el placebo (cambio -9frente a -2,4, respectivamente ). La incidencia de eventos tromboembólicos venosos fuebaja y similar entre los grupos. Bazedoxifeno se revisa con más detalle por separado.OTROS TRATAMIENTOSLas mujeres con sofocos leves por lo general no buscan o no requieren una intervenciónfarmacológica. Sin embargo, las mujeres suelen tratar (North American MenopauseSociety [NAMS] recomienda) cambios en el estilo de vida (incluyendo el mantenimiento dela temperatura central, del cuerpo fresco y el ejercicio regular), ya sea solos o combinadoscon terapias de venta libre, como los alimentos de soja, los suplementos de isoflavonas (ya sea de soja o el trébol rojo, el cohosh negro, o la vitamina E). Sin embargo, ni elejercicio ni tratamientos sin receta han demostrado los beneficios, como se verá en estasección.Para las mujeres con bochornos moderado a severo, varios tratamientos farmacológicosestán disponibles cuando el estrógeno no es bien tolerado, cuando está contraindicada, opara las mujeres que han dejado de estrógeno y está experimentando los síntomasrecurrentes, pero que desean evitar la reanudación de los estrógenos.Cualquier terapia potencial para los síntomas vasomotores debe ser probado contra unplacebo, ya que aproximadamente el 30 por ciento de las mujeres reciben algún grado dealivio del placebo por sí sola.Las intervenciones conductuales - Una serie de intervenciones conductuales se hanestudiado para los sofocos. Su eficacia ha sido variable. Un método de relajación basado,conocida como la respiración de ritmo, se ha demostrado en estudios pequeños parareducir significativamente los sofocos. Sin embargo, esta terapia no está ampliamentedisponible.Como se señaló anteriormente, la obesidad es un factor de riesgo para los sofocos. LaJAVIER ANTONIO MIRANDA CHIGNE 14
    • GINECOLOGÍA BOCHORNOS 2011pérdida de peso puede ayudar a reducir los sofocos, como se ilustra en un ensayo de seismeses en las mujeres pre y posmenopáusicas con sobrepeso y obesos asignados al azar aun programa intensivo de intervención conductual de pérdida de peso o un programaestructurado de educación para la salud. Entre las mujeres con sofocos molestos al iniciodel estudio, la intervención intensiva dio lugar a una mejora cualitativa de los sofocos encomparación con la intervención de control.La terapia de relajación y las intervenciones de gestión del estrés no parecen ser eficaces.Varios ensayos clínicos y un meta-análisis no han encontrado un efecto beneficioso delejercicio sobre los sofocos, posiblemente debido a que el ejercicio aumenta latemperatura central del cuerpo, iniciando así los sofocos. La terapia hormonal es máseficaz que el ejercicio en un ensayo.Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina - Los inhibidores selectivos dela recaptación de serotonina (ISRS) y los inhibidores selectivos de recaptación denorepinefrina (IRSN) también alivian los síntomas de inestabilidad vasomotora y son unade nuestras primeras opciones en las mujeres que no están tomando estrógeno. Sueficacia ha sido demostrada en varios ensayos clínicos aleatorizados, y los análisisagrupados.  En un ensayo, 221 mujeres con antecedentes de cáncer de mama y los síntomas vasomotores fueron asignados aleatoriamente para recibir placebo o venlafaxina (un fármaco que inhibe selectivamente la serotonina y la norepinefrina, es decir, un IRSN) en dosis de 37,5 mg al día, 75 mg al día, o 150 mg al día. Después de cuatro semanas de tratamiento, la mediana de las puntuaciones de los sofocos se redujeron respecto al valor basal en un 27, 37, 61 y 61 por ciento en los cuatro grupos, respectivamente. Sequedad de boca, anorexia, náuseas y estreñimiento fueron significativamente más frecuentes en los grupos de altas dosis de venlafaxina que en el grupo placebo. Resultados similares se observaron en un segundo ensayo de liberación prolongada de venlafaxina 75 mg / día.JAVIER ANTONIO MIRANDA CHIGNE 15
    • GINECOLOGÍA BOCHORNOS 2011  En un ensayo de 165 pacientes posmenopáusicas (sólo el 7,3 por ciento, con un historial de cáncer de mama) que fueron asignados al azar a la paroxetina de liberación controlada (CR, 12,5 o 25 mg / día) o placebo, la reducción de la mediana de las puntuaciones de flash caliente fueron 62,2, 64,6 y 37,8 por ciento en la de 12,5 mg y 25 mg de paroxetina CR, y el grupo placebo, respectivamente. Paroxetina debe evitarse en mujeres que reciben tamoxifeno , ya que reduce la formación de uno de los principales metabolitos activos tamoxifeno.  En dos ensayos, la sertralina no fue más eficaz que el placebo para los sofocos.  Fluoxetina (20 mg / día) puede reducir el grado de los sofocos en un grado significativamente mayor en un ensayo, pero no un segundo juicio. Sin embargo, en el segundo juicio, los datos de referencia de los sofocos se recogieron en el primer día de terapia en lugar de pre-tratamiento. Esto podría subestimar el efecto de la fluoxetina, como los ISRS pueden tener un efecto sobre los sofocos ya desde el primer día.  En el mismo juicio, sin datos de referencia de los sofocos se señaló anteriormente, los investigadores concluyeron que el citalopram no fue más eficaz que el placebo. Sin embargo, en un ensayo de 254 mujeres que recibieron placebo o citalopram 10, 20, o 30 mg durante seis semanas, las reducciones en las puntuaciones medias de los sofocos fueron 23, 49, 50, y 55 por ciento, respectivamente. El fármaco fue bien tolerado, y 20 mg que parecía ser la dosis óptima. Aunque las reducciones en las puntuaciones de los sofocos eran similares a las dosis de 10 mg, hubo un incremento de los efectos beneficiosos en las actividades diarias de 20 mg, incluyendo mejoras en el sueño, el humor y el disfrute de la vida.  Escitalopram también parece ser más eficaz que el placebo. Esto fue ilustrado en un ensayo de ocho semanas de 205 mujeres con síntomas menopáusicos asignados aleatoriamente para recibir escitalopram (10 a 20 mg / día) o placebo. El escitalopram fue ligeramente mejor para reducir la frecuencia de bochornos en comparación con placebo (47 frente al 33 por ciento de reducción,JAVIER ANTONIO MIRANDA CHIGNE 16
    • GINECOLOGÍA BOCHORNOS 2011 respectivamente). Los resultados fueron similares para los sujetos afro-americanos y blancos. Aunque el efecto parece ser modesto, satisfacción con el tratamiento fue mayor en el grupo de escitalopram que en el grupo placebo (70 frente a 43 por ciento, respectivamente).  Desvenlafaxina , un IRSN nuevo aprobado para el tratamiento de la depresión, también parece ser eficaz para los sofocos. En un ensayo de 707 mujeres sintomáticas, tanto desvenlafaxina 100 mg y el placebo redujo el número de sofocos al día, la diferencia media en comparación con el placebo fue de aproximadamente 1,5 sofocos al día, similar a la de ISRS / IRSN como un grupo en el meta-análisis se describe a continuación. Los efectos secundarios incluyen estreñimiento, boca seca, náuseas, mareos, insomnio y somnolencia.Cáncer de mama y los ISRS - ISRS se deben utilizar con precaución en mujeres con cáncerde mama que recibieron quimioterapia adyuvante con tamoxifeno terapia, ya que losISRS reducen el metabolismo del tamoxifeno a su metabolito más activo endoxifen, por lainhibición de la enzima citocromo P450, CYP2D6. En orden de potencia, de mayor a menorinhibición del CYP2D6, es la paroxetina , fluoxetina , sertralina ,citalopram y venlafaxina .El impacto de este efecto sobre la recurrencia del cáncer de mama o la supervivencia esdesconocido. Los efectos adversos parecen ser mayores en los pacientes con variantesgenéticas del CYP2D6. Nos reservamos el tratamiento con ISRS de los sofocos en mujerescon cáncer de mama que reciben inhibidores de la aromatasa o ningún tratamientoadyuvante. Esta cuestión se analiza con mayor detalle por separado.Gabapentina - El mecanismo de acción preciso de gabapentina no se conoce. Fuediseñado para cruzar la barrera sangre-cerebro y simular los efectos fisiológicos delneurotransmisor ácido gamma-aminobutírico (GABA), pero se une a un receptordesconocido en lugar de cualquiera de los receptores GABA conocido. Está aprobado parael tratamiento de convulsiones y la neuralgia post-herpética, pero ha sido utilizado fuerade la etiqueta para otras indicaciones.JAVIER ANTONIO MIRANDA CHIGNE 17
    • GINECOLOGÍA BOCHORNOS 2011La gabapentina parece ser eficaz en la reducción de la frecuencia de los sofocos. En unestudio aleatorizado, controlado con placebo en 59 mujeres posmenopáusicas, lagabapentina (900 mg / día durante 12 semanas) fue más eficaz que el placebo parareducir los bochornos (45 versus 29 por ciento para la gabapentina y placebo,respectivamente).En el mayor estudio de gabapentina hasta la fecha, 420 mujeres con cáncer de mama (lamayoría de los cuales estaban tomando tamoxifeno ) fueron asignados aleatoriamentepara recibir la gabapentina (300 mg / día o 900 mg / día en tres dosis divididas) o placebodurante ocho semanas. Un total de 347 mujeres completaron el estudio. El porcentajedisminuye en la puntuación de la gravedad en caliente de secado entre basal y la semanaocho de los 15 y 46 por ciento para el placebo y la gabapentina 900 mg / día,respectivamente. Gabapentina 300 mg / día disminuyó la puntuación de la gravedad deflash caliente un 31 por ciento, pero esto no fue significativamente diferente del placebo.En otro ensayo, no las mujeres que toman tamoxifeno u otras terapias hormonalesfueron asignados aleatoriamente para recibir la gabapentina (con ajuste de dosis de hasta2400 mg durante 12 días), estrógenos conjugados (0,625 mg) o placebo durante 12semanas. Tanto la gabapentina y el estrógeno redujo el promedio de la gravedad calienteflash a un grado similar en comparación con placebo (72, 71 y 54 por ciento,respectivamente). Sin embargo, a esta dosis, la gabapentina causó efectos secundariossignificativos como dolor de cabeza, mareos y desorientación.La terapia combinada con gabapentina y antidepresivos (ISRS o venlafaxina ) no pareceser más eficaz para los sofocos de la gabapentina sola.Con respecto a la utilización de gabapentina , hemos encontrado que la gabapentina endosis de 300 a 600 mg al acostarse, es muy útil para el alivio de los sofocos que despiertanlos pacientes de un sueño. Si los sudores nocturnos ocurren, muchas mujeres encuentranque volver a dormir más fácilmente de lo que se pre-tratamiento. El efecto soporífero dela gabapentina y sus efectos para reducir la inestabilidad vasomotora trabajar juntos. EnJAVIER ANTONIO MIRANDA CHIGNE 18
    • GINECOLOGÍA BOCHORNOS 2011general, los sofocos durante el día no son tan molestos para el paciente y la gabapentinasólo puede ser necesaria por la noche. Este régimen también minimiza los efectossecundarios de la gabapentina encontrados durante el día.Como se señaló anteriormente, los sofocos nocturnos parece darse principalmente en lasprimeras cuatro horas de sueño, mientras que el sueño REM en los siguientes cuatrohoras suprime los sofocos. Esta observación sugiere la razón fisiológica gabapentina a unadosis más alta (es decir, hasta 600 mg como dosis única) se puede usar eficazmente antesde la aparición del sueño. Sería de suponer que los niveles de gabapentina entonces sereduciría el tiempo de despertar, con el fin de disminuir los efectos secundarios por lamañana.Un estudio multicéntrico comparó directamente venlafaxina con gabapentina (tres vecesal día en lugar de como una dosis antes de acostarse) en un ensayo cruzado. Ambosagentes redujo el promedio de los sofocos en un 66 por ciento, pero los pacientesprefieren la venlafaxina sobre la gabapentina. Para aquellos que prefieren la venlafaxina,su puntuación media de los sofocos fue del 41 por ciento menos que en el venlafaxinagabapentina. En aquellos que prefieren la gabapentina, la puntuación media de lossofocos fue del 47 por ciento menor que la venlafaxina. Estos resultados sugieren que lospacientes individuales podría responder mejor a un agente que otro, y que una pruebaempírica de ambos agentes para determinar cuál es más eficaz es razonable.Progestágenos - la administración de progestina sola puede inhibir la secreción degonadotropinas endógenas y aumentar la actividad del hipotálamo péptidos opioides. Lasaltas dosis de progestinas (en comparación con los que se utilizan para el reemplazo de lahormona) parece ser eficaz para los sofocos.El acetato de megestrol (Megace) es un progestágeno sintético utilizado principalmenteen el tratamiento del cáncer de mama. A dosis orales de 20 a 80 mg al día, disminuye lafrecuencia de los sofocos en un 85 por ciento (frente al 21 por ciento con placebo). En unJAVIER ANTONIO MIRANDA CHIGNE 19
    • GINECOLOGÍA BOCHORNOS 2011estudio de pacientes con cáncer de mama en el tamoxifeno , el acetato de megestrol 20mg es la dosis óptima, ningún beneficio adicional fue visto con una dosis de 40 mg.Puede haber un aumento transitorio de los sofocos durante una o dos semanas despuésdel inicio de la terapia. El aumento de peso (sobre todo grasa) es el principal efectosecundario de la terapia prolongada, y una posible preocupación es que el acetato demegestrol ha glucocorticoides como la actividad, de modo que la insuficiencia suprarrenalpuede ocurrir después de que se suspendió.Altas dosis de depósito de acetato de medroxiprogesterona terapia también parece sereficaz. En un ensayo que comparó el acetato de medroxiprogesterona intramuscular(MPA) en un régimen de dosis única de 400 mg, y la venlafaxina 37,5 mg al día durantesiete días seguidos de 75 mg diarios, la dosis única de MPA régimen y la venlafaxina puedereducir el grado de los sofocos en un 80 y un 55 por ciento, respectivamente. Durante laprimera semana de tratamiento, la venlafaxina se asoció con efectos secundarios muchomás, incluyendo la pérdida de apetito, náuseas, mareos, estreñimiento, sequedad de bocay somnolencia. Esta es la primera comparación directa entre los ISRS o IRSN de los agentesy una progestina, y sugiere una mayor eficacia de la progestina con menos efectossecundarios. Datos más completos serán necesarios antes de la superioridad de la AMP esmás definitivamente demostrada.Otros progestágenos como el acetato de noretindrona (10 mg al día) también parecen sereficaces para los sofocos vasomotores.Clonidina: La clonidina , un centro activo alfa-2 adrenérgico, alivia eficazmente lossofocos en algunos pero no todos los ensayos clínicos. En general se da por víatransdérmica, a partir de un parche que libera 0,1 mg / día que se deja en su lugar por unasemana. La clonidina también se puede administrar por vía oral en dosis de 0,1 a 0,4 mgtres veces al día. Las combinaciones de clonidina por vía oral (0,1 a 0,2 mg por la noche) yel parche se usa a veces para reducir aún más los sofocos que las mujeres despertó de susueño.JAVIER ANTONIO MIRANDA CHIGNE 20
    • GINECOLOGÍA BOCHORNOS 2011En un estudio controlado con placebo, la frecuencia de los sofocos se redujo en 80 porciento de las mujeres tratadas con clonidina versus 36 por ciento con el placebo. En otrosestudios, el medicamento fue menos eficaz. Además, sus efectos secundarios, que son laboca seca, mareos, estreñimiento, y la sedación, el límite de su valor. Clonidina por víaoral (0,1 mg por día) también puede reducir el tamoxifeno inducida por los sofocos (38 porciento versus 20 por ciento, respectivamente).Clonidina se utiliza actualmente con poca frecuencia, dado su perfil de efectossecundarios, y la disponibilidad de otros medicamentos efectivos no hormonales para lossofocos.Veraliprida - La veraliprida es un antagonista de la dopamina disponible sólo enEuropa. Fue muy eficaz en un ensayo controlado con placebo. Cese total de los sofocos enel 63 al 80 por ciento de las mujeres frente al 30 por ciento en el grupo placebo. Efectossecundarios extrapiramidales puede ocurrir con este agente.Terapias complementarias y alternativas - Muchas mujeres posmenopáusicas el uso deproductos de soja, las terapias a base de hierbas (hierba de San Cristóbal en particular,negro), así como otros tratamientos alternativos, incluyendo la vitamina E y la acupunturapara el tratamiento de los síntomas vasomotores. Se estima que entre el 50 al 75 porciento de las mujeres posmenopáusicas el uso terapias alternativas para el manejo de lossíntomas de la menopausia, y la prevalencia puede ser aún mayor en pacientes con cáncerde mama.Para la mayoría de estas terapias, seguridad y eficacia no están bienestablecidos. Interpretación de los datos disponibles ha sido difícil dado el pequeñotamaño, corta duración, y la falta de placebo en muchos estudios. Además, el tipo y ladosis de soja o suplementos de hierbas han sido variables entre los estudios. Sin embargo,como se explica en la siguiente sección, la mayoría de la evidencia sugiere que las terapiasalternativas como la soja y el cohosh negro no son más efectivos que el placebo para lareducción de los sofocos.JAVIER ANTONIO MIRANDA CHIGNE 21
    • GINECOLOGÍA BOCHORNOS 2011Los fitoestrógenos - Los fitoestrógenos, compuestos no esteroides que se producen deforma natural en muchas plantas, frutas y verduras, parecen no ser más eficaz que elplacebo para los sofocos. Los fitoestrógenos tienen propiedades estrogénicas yantiestrogénicas, y se clasifican en isoflavonas, coumestans, o los lignanos.Hay dos tipos de isoflavonas, genisteína y daidzeína, se encuentran en la soya, garbanzos ylentejas, y se cree que son los estrógenos más potentes de los fitoestrógenos (aunque sonmucho más débiles que los estrógenos humanos).Los lignanos (por ejemplo, enterolactona y enterodiol) se encuentran en la linaza, lentejas,granos, frutas y verduras.Diferentes a base de soja (isoflavonas) compuestos y los lignanos han sido promovidoscomo agentes farmacológicos para el tratamiento de los síntomas vasomotores, sinembargo, los resultados de los ensayos clínicos sugieren que estos no son eficaces.  Isoflavonas - En una revisión de 11 ensayos clínicos aleatorizados de suplementos de isoflavona de soja o, sólo tres de los ocho ensayos con al menos seis semanas de seguimiento demostró un efecto beneficioso. Sin embargo, seis semanas probablemente no es tiempo suficiente para evaluar de forma fiable el efecto de una intervención sobre los síntomas vasomotores. Un estudio a largo plazo en la revisión (seis meses) informó que no hubo beneficio de los suplementos de isoflavonas. Además, el meta-análisis han informado de que los alimentos de soja, extractos de soja, y los extractos de trébol rojo no son eficaces para los sofocos y otros síntomas de la menopausia.  Linaza - En un estudio aleatorizado, controlado con placebo de 199 mujeres posmenopáusicas sintomáticas, la linaza (lignanos una), no fue más eficaz que el placebo para el alivio de los síntomas vasomotores.  El trébol rojo - El trébol rojo es otra fuente de isoflavonas. En un ensayo de 252 mujeres posmenopáusicas asignadas aleatoriamente para recibir suplementosJAVIER ANTONIO MIRANDA CHIGNE 22
    • GINECOLOGÍA BOCHORNOS 2011 dietéticos derivados del trébol rojo (que contiene isoflavonas de soja que no se encuentran en los productos derivados, pero carece de otros que se encuentran en productos de soja), o placebo durante 12 semanas, los suplementos de trébol rojo no tuvo ningún efecto clínicamente importante sobre los sofocos u otros síntomas de la menopausia. Meta-análisis de ensayos trébol rojo no reportan beneficio consistente de trébol rojo.Una preocupación importante es que los fitoestrógenos son SERMs, por lo que tienentanto estrógeno agonista y antagonista de los efectos. Aunque los datos disponibles soncontradictorios, los fitoestrógenos pueden estimular el crecimiento del cáncer de mama, yantagonizar el efecto antitumoral del tamoxifeno.Cohosh negro - Entre las terapias alternativas disponibles para el manejo de los sofocos,el cohosh negro (racemosa Actaea o Cimicifuga racemosa) es uno de los másutilizados. Aunque individuales pequeños, a corto plazo, los ensayos controladosaleatorios sugiere beneficios de cohosh negro, la mayoría no tienen.La mejor evidencia hasta la fecha sobre el cohosh negro proviene de las alternativas abase de plantas para el juicio Menopausia (HALT), una prueba de un año en 351 peri-omujeres posmenopáusicas sintomáticas que fueron asignados aleatoriamente para recibiruno de los cinco intervenciones: el cohosh negro solo, un multibotanical régimen queincluía el cohosh negro (y otros ingredientes a base de hierbas como el ginseng y el dongquai), la consejería de soja multibotanical además de la dieta, los estrógenos conjugados0,625 mg (con o sin acetato de medroxiprogesterona), o placebo. Después de un año deterapia, los siguientes resultados se observaron:  Como era de esperar, el estrógeno conjugado reduce los síntomas vasomotores más que el placebo (un promedio de cuatro síntomas vasomotores por día).  En contraste, no hubo una reducción significativa en la frecuencia o la severidad de los síntomas vasomotores con ninguna de las intervenciones a base de hierbas, en comparación con placebo en cualquiera de los períodos de seguimiento (3, 6 y 12JAVIER ANTONIO MIRANDA CHIGNE 23
    • GINECOLOGÍA BOCHORNOS 2011 meses).  El efecto de una mayor ingesta de soja en la dieta, además de la multibotanical no se pudo evaluar porque la mayoría de los sujetos no aumentaron su consumo de soja al nivel objetivo.Por lo tanto, el cohosh negro solo o como parte de un régimen multibotanical, no pareceser más eficaz que el placebo para la reducción de los síntomas vasomotores.Una de las preocupaciones potenciales de seguridad sobre el cohosh negro es su posibleefecto estrogénico en la mama. Como resultado de ello, no debe considerarse como untratamiento seguro para pacientes con cáncer de mama o las mujeres con alto riesgo decáncer de mama.El aceite de onagra - El aceite de onagra (EPO), una rica fuente de ácido gamma-linolénico, es ampliamente utilizado por las mujeres postmenopáusicas para eltratamiento de los sofocos. Sin embargo, los datos disponibles sugieren que no es máseficaz que el placebo. En el único ensayo aleatorizado para abordar esta cuestión, 56mujeres posmenopáusicas sintomáticas fueron asignados al azar a la EPO (4 g / día más 80mg de vitamina E) en comparación con placebo durante seis meses. Entre las 35 mujeresque completaron el ensayo, todos mostraron una mejoría en sus síntomas, pero no seencontraron diferencias significativas entre los dos grupos.Acupuntura - la acupuntura ha sido estudiada como un tratamiento potencial para lossofocos, pero los resultados hasta la fecha no son prometedores. Mientras que losensayos individuales han reportado beneficios, un meta-análisis de cinco ensayos quecompararon la acupuntura con la acupuntura simulada reportó una reducción en laseveridad y frecuencia de los sofocos con ambos tratamientos. No hubo diferenciassignificativas entre los dos grupos. Sin embargo, es posible que un régimen de acupunturamás tiempo y / o más intensos pueden ser efectivos. En una revisión sistemática deensayos de acupuntura en mujeres con cáncer de mama, la acupuntura no parece ser unaterapia eficaz para los sofocos.JAVIER ANTONIO MIRANDA CHIGNE 24
    • GINECOLOGÍA BOCHORNOS 2011Otros - Un número de otras terapias a base de hierbas y complementarios se hanestudiado con resultados muy negativos. En una revisión sistemática de los diez ensayosclínicos se ha señalado, no hay reducción en la frecuencia de sofocos fue visto conginseng, dong quai, o el aceite de onagra. Cremas de ñame silvestre, y la progesteronatambién parecen ser eficaces.La vitamina E se asoció con una disminución estadísticamente, pero no clínicamentesignificativa en los sofocos en un ensayo. Las hierbas medicinales tradicionales chinas, lareflexología, y dispositivos magnéticos han sido estudiados y no tienen ningún efectobeneficioso. Una medida de estilo de vida simple, bajar la temperatura ambiente, reducirel número de los sofocos en las mujeres sintomáticas.Tibolona - La tibolona, un fármaco que ha sido ampliamente utilizado en Europa y otrospaíses durante casi 20 años, es un esteroide sintético con propiedades cuyos metabolitosestrogénicos, androgénicos y progestágenos. Reduce los síntomas vasomotores, encomparación con placebo, y tiene un efecto beneficioso sobre la densidad mineralósea. Los datos limitados sugieren que también puede tener un efecto modesto para lossíntomas de la disfunción sexual. Sin embargo, la tibolona se ha asociado con un mayorriesgo de accidente cerebrovascular, y, posiblemente, la recurrencia del cáncer de mama,y por lo tanto, no se recomienda su uso rutinario para el manejo de los síntomasmenopáusicos. Resultados de los ensayos tibolona en mujeres posmenopáusicas se revisóde manera separada.Los análisis combinados - La mejor evidencia disponible sobre la eficacia de los ISRS /IRSN y la gabapentina como las alternativas no hormonales para los sofocos proviene deun análisis combinado de pacientes individuales de siete ensayos de antidepresivos y tresensayos de gabapentina. La reducción media en la puntuación de los sofocos con elplacebo fue de 24 por ciento. La puntuación de reducciones adicionales de calor Flashversus placebo para la paroxetina , venlafaxina , la fluoxetina y la sertralina (a una dosisóptima) fueron 41, 33, 13, y de 3 a 18 por ciento. Gabapentina disminuye los sofocos un35 a 38 por ciento en comparación con placebo. Aunque estos agentes no parecen ser tanJAVIER ANTONIO MIRANDA CHIGNE 25
    • GINECOLOGÍA BOCHORNOS 2011efectivos como los estrógenos para los sofocos, que son significativamente mejores que elplacebo. Los resultados de algunos de los ensayos individuales de los ISRS / IRSN semuestra en la siguiente figura:JAVIER ANTONIO MIRANDA CHIGNE 26
    • GINECOLOGÍA BOCHORNOS 2011Previamente en un meta-análisis publicado de 43 ensayos de terapias nonestrogen paralos sofocos (10 ensayos con antidepresivos, 10 de clonidina , seis de otros medicamentosprescritos [tres metildopa , dos gabapentina y una belladonna/fenobarbital/ergotamina tartrato],y los ensayos de 17 de isoflavonas), la diferenciamedia en el número de sofocos por día para el fármaco en estudio en comparación conplacebo:  ISRS / IRSN (siete comparaciones en seis ensayos, la diferencia de medias - 1,13). Esto sugiere un efecto más modesto de los ISRS / IRSN que el análisis conjunto por encima (aunque los análisis estadísticos son diferentes). Sin embargo, este meta-análisis incluyó dos ensayos sin línea de base de datos real de los sofocos. Ambos ensayos fueron excluidos del análisis conjunto se ha descrito.  Clonidina (cuatro ensayos, la diferencia de medias -0,95).  La gabapentina (dos ensayos, la diferencia de medias -2,05).  Meta-análisis de extractos de isoflavona de trébol rojo no mostró una reducción significativa de los sofocos y los resultados de los extractos de isoflavona de soja se mezclaron.  Eficacia relativa de las terapias no se pudo establecer por falta de pruebas de cabeza a cabeza.DIRECTRICES - Para los síntomas vasomotores leves, la North American MenopauseSociety (NAMS) recomienda cambios en el estilo de vida (incluyendo el mantenimiento dela temperatura central del cuerpo fresco y el ejercicio regular), ya sea solos o combinadoscon terapias de venta libre, como los alimentos de soja, los suplementos de isoflavonas(ya sea de soja o trébol rojo), cohosh negro, o la vitamina E.Sin embargo, como semencionó anteriormente, los datos disponibles de ensayos clínicos no apoyan la eficaciade las terapias de ejercicio o de venta libre. Además, los alimentos de soja, lossuplementos de isoflavonas y el cohosh negro todos parecen tener un potencial efectoestrogénico en el pecho.JAVIER ANTONIO MIRANDA CHIGNE 27
    • GINECOLOGÍA BOCHORNOS 2011RECOMENDACIONESSofocos  Para las mujeres posmenopáusicas con síntomas vasomotores moderados a severos (y sin antecedentes de cáncer de mama o enfermedad cardiovascular), se sugiere a corto plazo la terapia de estrógeno como tratamiento de elección ( de grado 2b ).  Terapia a corto plazo se considera que dos o tres años y generalmente no más de cinco años.  Para las mujeres con moderada a severa sofocos, en los que el estrógeno está contraindicado, no se tolera bien, o para las mujeres que han dejado de estrógeno y está experimentando los síntomas recurrentes, pero que desean evitar la reanudación de los estrógenos, se aconseja el tratamiento con gabapentina , IRSN, o ISRS ( Grado 2B ).  Para las mujeres con síntomas predominantemente nocturnos que suelen utilizar una dosis antes de acostarse de la gabapentina , que aprovecha el efecto soporífero de la gabapentina y reducir al mínimo la sedación durante el día. Para las mujeres con síntomas predominantemente durante el día, por lo general intenta un IRSN / ISRS, ya que pueden ser menos sedante que la gabapentina. Estos medicamentos deben usarse con precaución en mujeres con cáncer de mama que están tomando tamoxifeno . Dado que los sofocos disminuyen gradualmente sin tratamiento en la mayoría de las mujeres posmenopáusicas, cualquier medicamento puede se disminuya gradualmente después de uno a dos años de gestión.  Para las mujeres con cáncer de mama y los sofocos, no sugerir el uso de los fitoestrógenos y el cohosh negro ( Grado 2C ).JAVIER ANTONIO MIRANDA CHIGNE 28
    • GINECOLOGÍA BOCHORNOS 2011Interrupción de la terapia hormonal posmenopáusica - Muchas mujeres no tienenproblemas para dejar de estrógeno, y son capaces de dejar sin la ayuda de su proveedorde atención médica. Sin embargo, para otros, en particular las mujeres con sofocos gravesantes de iniciar el tratamiento, el estrógeno puede dejar de ser bastante difícil.  En las mujeres cuyos síntomas vasomotores en el inicio del tratamiento fueron leves o moderados, le sugerimos que la interrupción abrupta intento de paciente ( Grado 2C ). Esto puede ser seguido por un segundo intento con una puesta a punto si el paciente experimenta síntomas molestos.  En pacientes con antecedentes de síntomas vasomotores severos al inicio del estudio, se sugiere una inclinación muy gradual (por lo general más de seis meses a un año) ( Grado 2C ).La Sociedad Norteamericana de Menopausia sugiere que después de un fallido intento deinterrumpir el tratamiento, el uso prolongado de la terapia hormonal posmenopáusicapuede ser razonable en las mujeres que sienten que los beneficios del alivio de lossíntomas superan los riesgos. En este contexto, hacemos intentos adicionales en unafecha posterior para detener la terapia hormonal posmenopáusica. Para las mujeres queconsideran un uso prolongado, una reciente declaración científica de la Sociedad deEndocrinología ofrece los riesgos atribuibles y los beneficios de la terapia hormonal por unperíodo de cinco años en las mujeres de 50 a 59. Estos datos pueden ser utilizados para laspruebas basadas en la toma de decisiones.JAVIER ANTONIO MIRANDA CHIGNE 29
    • GINECOLOGÍA BOCHORNOS 2011BIBLIOGRAFÍA 1. Casper, Santen. Menopausal hot flashes. Last literature review version 19.2: mayo 2011 | This topic last updated: febrero 14, 2011. Official reprint from UpToDate® www.uptodate.com 2. Fazio. Flushing. Last literature review version 19.2: mayo 2011 | This topic last updated: diciembre 31, 2010. Official reprint from UpToDate® www.uptodate.com 3. Martin, Barbieri. Treatment of menopausal symptoms with hormone therapy. Last literature review version 19.2: mayo 2011 | This topic last updated: febrero 17, 2011. Official reprint from UpToDate® www.uptodate.com 4. Smetana. Approach to the patient with night sweats. Last literature review version 19.2: mayo 2011 | This topic last updated: noviembre 15, 2010. Official reprint from UpToDate® www.uptodate.com 5. Kaplan et al. Putting Evidence Into Practice: Evidence-Based Interventions for Hot Flashes Resulting From Cancer Therapies. Clinical Journal of Oncology Nursing. April 2011 • Volume 15, Number 2 6. Freeman et al. Efficacy of Escitalopram for Hot Flashes in Healthy Menopausal Women: A Randomized Controlled Trial. JAMA. 2011 January 19; 305(3): 267–274 7. Alison et al. An Intensive Behavioral Weight Loss Intervention and Hot Flushes in Women. Arch Intern Med. 2010 July 12; 170(13): 1161–1167 8. Hubing et al. Nitric oxide synthase inhibition attenuates cutaneous vasodilation during the post-menopausal hot flash. Menopause. 2010 ; 17(5): 978–982 9. Kronenberg. Menopausal Hot Flashes: A Review of Physiology and Biosociocultural Perspective on Methods of Assessment. J. Nutr. 140: 1380S– 1385S, 2010.JAVIER ANTONIO MIRANDA CHIGNE 30